Quedas, cochilo e custos associados : um estudo de base populacional - ISACAMP 2013/2014

YARA DEL ANTONIO TAVEIRA

QUEDAS, COCHILO E CUSTOS ASSOCIADOS:

2013/2014

CAMPINAS 2017

YARA DEL ANTONIO TAVEIRA

QUEDAS, COCHILO E CUSTOS ASSOCIADOS:

Dissertação apresentada à Faculdade de Enfermagem da Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para obtenção do título de Mestra em Ciências da Saúde, na Área de Concentração: Enfermagem e Trabalho.

ORIENTADOR: Prof.a Dra. Maria Filomena Ceolim

ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO FINAL DA DISSERTAÇÃO DEFENDIDA PELA

ALUNA YARA DEL ANTONIO TAVEIRA, E ORIENTADA PELA PROF.a _{DRA. MARIA FILOMENA CEOLIM.}

CAMPINAS 2017

Ficha catalográfica

Universidade Estadual de Campinas Biblioteca da Faculdade de Ciências Médicas Ana Paula de Morais e Oliveira - CRB 8/8985

Taveira, Yara Del Antonio,

1979-T198q TavQuedas, cochilo e custos associados : um estudo de base populacional ISACAMP 2013 / Yara Del Antonio Taveira. – Campinas, SP : [s.n.], 2017. TavOrientador: Maria Filomena Ceolim.

TavDissertação (mestrado) – Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Enfermagem.

Tav1. Sono. 2. Acidentes por quedas. 3. Custos hospitalares. I. Ceolim, Maria Filomena,1962-. II. Universidade Estadual de Campinas. Faculdade de Enfermagem. III. Título.

Informações para Biblioteca Digital

Título em outro idioma: Falls, napping and associated costs : a population based study -ISACAMP 2013

Palavras-chave em inglês: Sleep

Accidental falls Hospital costs

Área de concentração: Enfermagem e Trabalho Titulação: Mestra em Ciências da Saúde

Banca examinadora:

Maria Filomena Ceolim [Orientador]

Tania Aparecida Marchiori de Oliveira Cardoso Sofia Cristina Iosti Pavarini

Data de defesa: 25-07-2017

Programa de Pós-Graduação: Enfermagem

BANCA EXAMINADORA DA DEFESA DE MESTRADO

Programa  de  Pós‐Graduação  em  ENFERMAGEM  da  Faculdade  de  Enfermagem  da  Universidade Estadual de Campinas. 

A ata de defesa com as respectivas assinaturas dos membros da banca examinadora  encontra‐se no processo de vida acadêmica do aluno. 

Dedico este trabalho aos meus pais, Romilda e João, por sempre, sempre e sempre me apoiarem. Ao meu amado irmão, Fabio, meu primeiro e eterno amigo. Ao meu companheiro de todas as horas, Carlos, que sempre esteve por perto.

AGRADECIMENTOS

À minha orientadora, Prof.ª Dra. Maria Filomena Ceolim, por confiar totalmente em mim, desde o tempo em que eu era uma menina na graduação. Obrigada por ser essa pessoa tão querida.

Fundamento: As quedas representam um dos mais relevantes problemas de

saúde pública em todo mundo, causando inúmeros tipos de lesões e até mortes. No Brasil, onera de forma impactante o Sistema Único de Saúde (SUS). Recentemente, houve um aumento do interesse em buscar associações entre cochilos diurnos e quedas. Objetivo Geral: Analisar a associação entre cochilos diurnos e quedas em uma população de 40 anos ou mais, bem como a estimativa do custo das quedas para o SUS. Métodos: Estudo descritivo, transversal, com dados extraídos do estudo Inquérito Domiciliar de Saúde de Base Populacional no Município de Campinas (ISACAMP) – 2013. A amostra do presente estudo compreendeu 1450 pessoas com 40 anos ou mais; destas, uma subamostra com 177 participantes referiu a ocorrência de quedas únicas ou recorrentes nos doze meses anteriores. Utilizaram-se dados do ISACAMP referentes ao hábito de cochilar, à ocorrência de quedas e ao uso de serviços de saúde, bem como à caracterização sociodemográfica dos participantes. Utilizou-se estatística descritiva e o teste do Qui-quadrado, com nível de significância de 5%. Para a análise dos custos, multiplicou-se cada ocorrência de uso do serviço de saúde pela valoração demonstrada pelo Sistema de Gerenciamento Tabela de Procedimentos, Medicamentos e Órteses Próteses e Materiais do Sistema Único de Saúde na competência do mês de maio de 2017. Resultados: A média de idade encontrada para a subamostra que sofreu quedas foi de 57,89 anos (erro padrão de 1,54); houve predomínio de pessoas do sexo feminino (62,45%), de cor branca (71,41%), que não trabalhavam (54,65%) e que tinham companheiro (62,45%). A maioria teve queda única (69,28%), predominantemente devido a escorregões ou tropeços (88,60%). Os cochilos diurnos foram relatados por 56,34%. Ao todo, seis participantes referiram ter feito algum tipo de exame e/ou consulta médica e outros seis relataram terem sido hospitalizados por mais de um dia devido à queda, totalizando R$447,48 de gastos estimados para o SUS. Não foi possível fazer inferências estatísticas pelos custos estimados devido ao baixo número de indivíduos que utilizaram o SUS para esse atendimento. Encontrou-se proporção significativamente maior de pessoas que caíram entre aquelas que relataram cochilo diurno não intencional. Não houve associação entre o fato de relatar queda única ou recorrente e o cochilo diurno; na faixa etária de 80 anos e mais, houve proporção significativamente maior de pessoas que cochilaram entre os que caíram após escorregar ou tropeçar. A maioria das pessoas que caíram não precisou modificar suas atividades de vida diária em decorrência das quedas, contudo houve aumento da necessidade de cuidados de saúde com o avançar da idade para os indivíduos que apresentaram episódios quedas. Conclusão: O cochilo diurno, com destaque para o cochilo não intencional, está associado à ocorrência de quedas em uma população com 40 anos ou mais. Estes achados podem contribuir para o desenvolvimento, por parte de enfermeiros e profissionais de saúde em geral, de novas tecnologias em saúde por meio de ações educativas e preventivas na comunidade. É necessário melhor compreensão da associação entre cochilos e quedas, com identificação de fatores tratáveis e passíveis de medidas preventivas. Nesse sentido, conhecer a realidade local e a comunidade é condição imperativa para traçar planos de ação que possam ter melhores resultados.

worldwide, being responsible for several kinds of injuries and even deaths. In Brazil, they burden significatively the public health care system (Sistema Único de Saúde - SUS). There has been a growing interest of understanding the associations between falls and daily napping. Objectives: to verify if there is an association between daily napping and falls among adults aged 40 years old and order and to estimate the cost of those falls for the Brazil's publicly funded health care system. Methods: Descriptive cross-sectional study that used data from ISACAMP 2013 according to napping habits, accidentals falls occurence and use of the health services, as well as the sociodemografic characterization of the subjects. The sample was 1450 subjects who were 40 years or more; from this sample a sub sample of 177 subjects, who answered questions related to the occurrence of falls, napping habits and the use of

SUS in last 12 months For the analysis of association of falls and napping, a

chi-squared test was used, with a significance level of 5%. Subjects were also characterized by socio-demographic characteristics through a qualitative analysis. For the cost analysis, every occurrence was multiplied by the use of the health service through the valuation described by SIGTAP on May, 2017. Results: The mean age of the sample was 57.89 years old (SD ±1.54), with predominance of the feminine gender (62.45%), Caucasian ethnicity (71.41%), non-working (54.65%) and who lived with a partner (62.45%). Most of the population fell only once (69.28%), mostly due to slipping and stumble (88.60%). 56.34% of the sample informed usual naps and, when the association of napping and falls was analyzed, it was found statistically significant association for cause in the age range of 80 years old and older. It was not possible to perform any statistical inference by estimated costs, mostly due to the small sample size. Overall, six subjects referred having done any kind of exam and/or medical consultation and another six related having been hospitalized more than one day long. The majority of the subjects that felt did not have to modify their daily activities, however, there were an increase of the need of health care with againg. Conclusion: Daytime napping, with enphasis on the unintentional one, is associated with the occurence of in a population aged 40 or more. These findings may contribute to the development, by nurses and health professionals in general, of new technologies in health through educational and preventive actions in the community. It is necessary to better understand the assotiation between napping and falls, with identification of treatble factors and possible preventive measures. In this way, knowing the local community is an imperative condition to devising actions plans that may lead to better results.

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 – Distribuição dos participantes de 40 anos ou mais do ISACAMP 2013 segundo características sociodemográficas (n= 1450)...33 Tabela 2 - Análise de associação entre ocorrência de quedas e os relatos de não

cochilar, cochilar intencionalmente e cochilar não intencionalmente (n=1257). ISACAMP, 2013...34 Tabela 3 - Análise de associação entre ocorrência de quedas e o relato de não cochilar, cochilar intencionalmente e cochilar não intencionalmente para a faixa etária de 40 a 59 anos (n=418). ISACAMP, 2013...34 Tabela 4 - Análise de associação entre ocorrência de quedas e o relato de não cochilar, cochilar intencionalmente e cochilar não intencionalmente para a faixa etária de 60 a 79 anos (697). ISACAMP, 2013...35 Tabela 5 - Análise de associação entre quedas e a presença ou ausência de cochilos para a faixa etária de 80 anos ou mais (n=142). ISACAMP, 2013 ...35 Tabela 6 - Dados sociodemográficos dos participantes que apresentaram pelo menos um episódio de queda, divididos por faixa etária (n=177). ISACAMP,2013..36 Tabela 7 - Distribuição das quedas, suas causas e consequências na amostra dividida por faixas etárias (n=177). ISACAMP, 2013 ...37 Tabela 8 - Análise de associação entre ocorrência de quedas, suas causas e

consequências e o relato de cochilo. ISACAMP, 2013...38 Tabela 9 - Análise de associação entre ocorrência de quedas, suas causas e

consequências e o relato de cochilo na faixa etária de 40 a 59 anos (n=41). ISACAMP, 2013...38 Tabela 10 - Análise de associação entre ocorrência de quedas, suas causas e

consequências e o relato de cochilo na faixa etária de 60 a 79 anos (n=101). ISACAMP, 2013...39 Tabela 11 - Análise de associação entre ocorrência de quedas, suas causas e

consequências e o relato de cochilo na faixa etária de 80 anos ou mais (n=35). ISACAMP, 2013 ...40 Tabela 12 - Análise de razão de prevalência de cochilo por Regressão de Poisson (n= 1256). ISACAMP 2013 ...40

1 INTRODUÇÃO _...13 1.1 Cochilo..._....13 1.2 Quedas..._...18 1.3 Custos _...21 2 JUSTIFICATIVA ...24 3 OBJETIVOS ...25 3.1 Geral...25 3.2 Específicos ...25 4 MATERIAS E MÉTODOS...26 4.1 Tipo de estudo...26 4.2 ISACAMP 2013 ...26

4.3 Origem dos dados ...27

4.4 Participantes ...28

4.4.1 Critérios de Inclusão...28

4.5 Variáveis ...28

4.5.1 Bloco D2 - Quedas ...28

4.5.2 Bloco G - Usos de serviços de saúde ...29

4.5.3 Bloco K4 - Sono ...30

4.5.4 Bloco L - Características sociodemográficas ...30

4.6 Valores Unitários ...31

4.6.1 Valores encontrados ...31

4.7 Análise Estatística ...32

4.8 Considerações éticas ..._...33

5 RESULTADOS _...34

5.1 Características da amostra acima de 40 anos do ISACAMP 2013, quanto às variáveis sociodemográficas, ocorrência de quedas e relato de cochilos ...34

5.2 Análise da associação da ocorrência de quedas com os relatos de não cochilar, cochilar intencionalmente e cochilar não intencionalmente ...34 5.3 Características da amostra que apresentou pelo menos um episódio de queda com relaçao às variáveis sociodemográficas quedas e relato de cochilo ...36

5.4 Análise de associação entre ocorrência de pelo menos um episódio e queda e relato de cochilos por faixa etária ...38

5.5 Custos dos que sofreram quedas e utilizaram os serviços de saúde do SUS ...42

6 DISCUSSÃO ...43

6.1 O ISACAMP e relato de cochilos e ocorrência de quedas ...43

6.2 Os cochilos e a população que apresentou episódio de queda ...44

6.3 Custos estimados ...46

7 CONCLUSÃO...48 7.1 Limitações e pontos fortes do estudo ...49

8 REFERÊNCIAS _...50

9 ANEXOS...6₂ Anexo 1 - Parecer de Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa ..._....62

1 INTRODUÇÃO

1.1 Cochilo

Em termos fisiológicos, o cochilo é um curto período de repouso em que as reações a estímulos exteriores se tornam mais lentas e reduzidas(1). Trata-se de um sono que, na maioria das vezes, fica nos estágios iniciais devido à sua curta duração, podendo, contudo, variar de acordo com a necessidade de repouso do indivíduo, de seu estado de saúde e até das circunstâncias sociais em que está inserido(2, 3).

Sob a óptica epidemiológica, os cochilos são culturalmente mais praticados em países do Mediterrâneo e da América Latina(4)_{, sendo que na América Latina}

estima-se que haja uma prevalência de quase 30% de cochilos diurnos entre adultos de 40 anos ou mais(5) _{e pesquisadores buscam entender o tema por meio de}

grandes estudos de base populacional(6-8).

Para Faraut e colaboradores, o cochilo é um tema de grande importância. Os mesmos denominam o hábito como uma questão de saúde pública, uma vez que o cochilo está cada vez mais sendo associado à qualidade e à diminuição da quantidade do sono tão frequente nos dias atuais(9-12).

O cochilo está presente durante toda a vida de uma pessoa, sofrendo variações com o passar dos anos. Há mais relatos de necessidade de cochilar entre os idosos do que entre os adultos e adolescentes; contudo, mesmo entre os idosos, a taxa de prevalência pode variar sobremaneira dependendo do sexo, raça, comorbidades apresentadas, condições socioeconômicas, dentre outros fatores(7,

13-15)_.

Estudo realizado no Japão em 2007 coletou dados de 7664 pessoas, entre 20 e 99 anos, que responderam a um questionário sobre frequência e duração do cochilo. Os resultados demonstraram que 21,2% dos homens entrevistados tinham hábito de cochilar quatro ou mais dias por semana contra 17,1% das mulheres. Da mesma maneira, mais homens reportaram cochilos de 2h ou mais de duração (2,9%) do que mulheres (2,6%)(6). Santos-Orlandi e colaboradores estudaram apenas idosos de 65 anos ou mais, residentes no Brasil, e reportaram, no ano de 2016, que a duração do cochilo tende a ser maior entre idosos do sexo masculino e frágeis(16).

14

Cheng e colaboradores acrescentam que, além destas variáveis, ser fumante, obeso e ter piores condições cognitivas, também são fatores associados à maior duração dos cochilos(17).

Shoji e colaboradores, após estudarem adultos e idosos da Flórida, por meio de questionário sobre hábitos de sono e cochilo, concluíram que, entre os idosos, o cochilo que ocorre mais no final do dia parece estar associado de maneira positiva à qualidade do sono e ao número de despertares noturnos, ao contrário do que ocorre com adultos mais jovens. Os autores encerram o artigo sugerindo que existe uma relação de idade e efeitos do cochilo sobre o sono(18).

No Brasil, foram realizados alguns estudos importantes de base populacional que abordaram a questão do sono e seus derivados como os cochilos diurnos, por exemplo. Na cidade de Campinas, recentemente houve o Rede de Estudos sobre Fragilidade em Idosos Brasileiros (Rede FIBRA) que produziu vasta gama de dados significativos para o entendimento do cochilo em idosos da comunidade(4, 16, 19, 20) . Outro estudo é o Inquérito de Saúde de Campinas (ISACAMP), cujas particularidades serão abordadas mais à frente no presente trabalho.

Os cochilos podem ser categorizados em intencional (planejados) ou não intencionais (não planejados) e, embora não haja muitos estudos publicados a respeito destas categorias, é importante deixar claro que cada uma delas possui causas e consequências diferentes. Um estudo publicado por Vitiello e Foley, no ano de 2003, foi baseado em pesquisa realizada pela National Sleep Foundation com 1506 indivíduos, dos quais 35% relataram cochilar entre uma e sete vezes por semana, relatando também cochilo planejado(21). Em 2016, Wu e colaboradores apresentaram os resultados de um estudo realizado na China, país onde o cochilo programado é frequente e até estimulado. O estudo concluiu que os homens que dormiam entre seis e oito horas e cochilavam uma hora no período de 24 horas, tinham risco muito mais baixo de desenvolver hipertensão. Não houve nenhum tipo de associação estatisticamente significativa para o gênero feminino(22).

O cochilo intencional figura bastante entre os adultos, sendo algumas vezes também conhecido como a sesta. Já o cochilo não intencional é mais frequente em idosos, pois muitas vezes o idoso precisa reparar a má qualidade do sono que tende a aparecer com o passar da idade(23)_{. Estudiosos também confirmam que o cochilo}

não intencional está intimamente relacionado a problemas do sono independente da idade, como por exemplo síndrome da apneia do sono, insônia, sono fragmentado,

distúrbio de ritmos circadianos, uso habitual de medicamentos, comorbidades, dentre outros.

Um estudo realizado na Alemanha por Kowall e colaboradores, revelou que dentre a população analisada, os participantes com problemas de sono tendiam a ser mais velhos, do gênero feminino, com baixa escolaridade e maiores sintomas de depressão. Em adição, 18% da população estudada com problemas de sono relatou manter cochilos regulares, porém os autores não fazem menção se os cochilos são intencionais ou não(24). Outro estudo analisou os efeitos dos cochilos programados entre diferentes faixas etárias chegando à curiosa conclusão de que os jovens se beneficiaram mais do cochilo do que os idosos quando avaliados subjetivamente. Porém os autores revelam que este achado, que contraria algumas literaturas, pode estar relacionado à duração do cochilo(3)_.

O cochilo diurno se mostrou associado à presença de fragmentação do sono entre idosos estudados por Goldman e colaboradores. De acordo com os autores, maiores taxas de cochilo estavam associadas ao sono mais fragmentado, apesar de a duração dos cochilos não ter apresentado significância estatística(25). Já para adultos de meia idade, um estudo comprovou que o cochilo levou à diminuição do tempo de sono durante a noite e diminuição da eficiência do sono(26).

Sabe-se que doenças psiquiátricas e do sistema nervoso influenciam sobremaneira na qualidade do sono e, por consequência, no hábito de cochilo não intencional. Cross e colaboradores estudaram 133 adultos com 55 anos ou mais para avaliar a qualidade do sono, depressão e cognição por meios objetivos (actigrafia) e subjetivos (diários do sono e entrevistas). Os resultados demonstraram que houve diferença significativa na qualidade do sono entre indivíduos que cochilam quando comparados aos indivíduos que não cochilam através de actígrafia, apesar desta diferença não ter sido encontrada por meio das medidas subjetivas. Além disso, os indivíduos que possuíam sintomas depressivos apresentavam cochilos mais longos que os indivíduos sem os sintomas. Também, longos cochilos estavam associados à pior qualidade no desempenho de memória oral(27).

Alguns autores relatam que os cochilos diurnos, principalmente os não intencionais podem estar associados com a sonolência diurna excessiva, seja ela fisiológica ou patológica. Segundo os autores, a relação entre cochilos e má qualidade do sono, patologias do sono, sono insuficiente e sonolência diurna excessiva podem ser causa indireta de cochilos e quedas(28, 29).

16

Outro fator desencadeante de um sono de má qualidade com o passar da idade é a desregulação dos ritmos circadianos. Ritmos circadianos são processos biológicos cíclicos com duração em torno de 24 horas, incluindo atividades do sistema nervoso e produção hormonal. Estes ritmos são regulados por relógios endógenos e podem ser modulados por variações no meio ambiente, como por exemplo, luz e temperatura(30). Em condições naturais, os relógios endógenos estão adaptados ao ciclo claro/escuro, de maneira que permitam à fisiologia e ao comportamento do organismo anteciparem e, consequentemente, adaptarem-se ao sistema de dia e noite solar. Em humanos, o principal marcador circadiano no cérebro é o núcleo supraquiasmático (NSQ), o qual recebe inervação direta de células da retina que têm a capacidade de traduzir a diferença entre claro e escuro(31)_.

O NSQ é arquitetado para converter os sinais luminosos que recebe das células retinianas fotorreceptoras em gatilhos de disparo de outros sistemas internos(32). O núcleo hipotalâmico paraventricular (NHP) é um dos principais pontos de distribuição dos sinais recebidos pelo NSQ para todos os outros sistemas internos, tornando-se um dos mais importantes centros integradores entre estímulos recebidos e controle de liberação de hormônios na hipófise. O NHP também tem conexões neurais com o sistema nervoso autônomo, permitindo que o NSQ regule o tônus simpatomimético do corpo ao longo do dia(33).

Ao que tudo indica, os ritmos circadianos vão se tornando desregulados com o passar da idade, à medida que os indivíduos tendem a desenvolver uma deterioração do organismo e das funções que os levam a perceber os sinais que indicam mudanças temporais como, por exemplo, a visão que se torna menos sensível e transmite sinais de baixa qualidade para o NSQ(34). Em idosos é comum que haja um avanço nos ritmos circadianos(35), o que pode desencadear a sonolência no início da noite e o despertar mais cedo pela manhã, consequentemente, essa faixa da população pode se valer de cochilos diurnos para compensar o sono que se torna não reparador.

Os cochilos também são estudados de acordo com sua duração, pois ela é uma boa maneira de mensurar as consequências dessa prática para a saúde. Autores relatam que os cochilos diurnos de 30 minutos ou menos favorecem o desempenho geral de um indivíduo, a percepção de fadiga e melhoram o humor. Já cochilos mais longos e frequentes podem prejudicar a saúde de indivíduos, em

especial idosos(36-39). Meta-análise realizada por Yamada e colaboradores em 2015, avaliaram estudos sobre cochilo e mortes por todas as causas e por doenças cardiovasculares. A análise estratificada por tempo de cochilo (≥ 60 ou < 60 min/ dia versus não cochila) mostrou que cochilos mais longos (≥ 60 min/dia) estavam associados com maior risco de mortalidade por todas as causas, enquanto que cochilos curtos (< 60 min/dia) não. O resultado também mostrou que cochilos mais longos (≥ 60 min/dia) têm associação com maior risco de doenças cardiovasculares(40).

Outros pesquisadores buscaram associação entre a duração de cochilos e doenças metabólicas como o diabetes. Em 2016, Sun e colaboradores publicaram um artigo no qual expuseram os resultados de uma pesquisa de base populacional e de maneira resumida constataram que cochilos longos estavam positivamente associados a parâmetros de glicometabolismo nas mulheres e a prevalência de diabetes no grupo que cochilava mais de 60 minutos/dia era de 20.8%, enquanto que no grupo que cochilava por período menor a taxa caiu para 14.5%(41). Sayon- Orea e colaboradores estudaram sobre a obesidade em indivíduos que cochilam e concluíram que aqueles que cochilam por períodos menores que 30min tem 33% menos chances de desenvolver obesidade em comparação com aqueles que não cochilam(42).

O refluxo gastresofágico, doença comum nos dias atuais, também foi estudado à luz do cochilo diurno. Nasrollah e colaboradores avaliaram 15 pacientes com refluxo gastresofágico com média de idade de 58 anos. O estudo concluiu que os indivíduos que cochilavam tinham número e duração maiores de exposição ao ácido esofágico e sintomas, o que os levou a considerar que o cochilo tem importante papel na severidade da doença(43).

Em 2014, estudiosos chineses verificaram a associação entre a duração do sono, duração do cochilo diurno e osteoporose. Concluíram que pessoas com sono que duram de 7 a 8 horas/dia; 9 a 10 horas/dia ou 10 horas/dia ou mais; bem como cochilos de longa duração, tendem a apresentar mais riscos de ter osteoporose, sendo esta tendência mais óbvia em mulheres em fase pós-menopausa e que relataram boa qualidade do sono(44)_.

À luz do cochilo, também deve ser analisada a inércia do sono. Estudiosos definem a inércia do sono como sendo um estado fisiológico de prejuízo cognitivo e motor que se faz presente logo após o despertar. A inércia do sono costuma persistir

18

durante a transição do sono até o despertar completo. Neste período, o indivíduo costuma se sentir sonolento, desorientado e tem a coordenação motora prejudicada. A inércia do sono pode demorar de poucos minutos até horas para finalizar, dependendo da duração do sono a que está relacionada(39, 45). Embora a inércia do sono seja mais estudada sob a óptica de hábitos de cochilo entre profissionais que trabalham em diferentes turnos ou somente no turno noturno(46-48), ela merece atenção quando se trata de avaliar pessoas que já apresentam alguns tipos de dificuldades funcionais devido à idade.

Estudo realizado por Brooks e Lack, avaliou diferentes durações de cochilos para verificar qual seria o mais recuperativo. Os resultados apontaram que curtos cochilos de 10 e 20 minutos produziram maiores benefícios para os indivíduos estudados com duração de até 155 minutos após o término do cochilo. Já os cochilos de 30 minutos ou mais tiveram resultados indicativos de inércia do sono (prejuízo do estado de alerta e no desempenho) logo após o despertar, apesar de terem benefícios posteriores que também duraram por até 155 minutos após o despertar(49). Mais tarde, em 2008, Silva e colaboradores compararam a inércia do sono entre adultos jovens e idosos e concluíram que idosos tendem a sofrer mais de inércia do sono, uma vez que são sujeitos que possuem avanço de fase com maior frequência(50).

Diante dos estudos que hoje temos na literatura, os dados parecem indicar que os cochilos podem ser benéficos para a saúde quando são curtos. Também, pesquisas mostram que cochilos curtos tendem a não influenciar de maneira negativa o sono noturno, ao contrário de cochilos longos de 60 minutos ou mais(51).

1.2 Quedas

De acordo com a Organização Mundial da Saúde, as quedas são consideradas um problema de saúde pública, uma vez que são estimadas por volta de 424.000 quedas fatais ao ano ao redor do mundo. A organização considera ainda que, devido a este alto índice, as quedas fatais tornam-se a segunda maior causa de mortes não intencionais, ficando atrás apenas de acidentes de trânsito(52). Dados de literatura indicam que países em desenvolvimento são os que apresentam mais

casos de quedas fatais e, dentre a população afetada, estão adultos maiores de 60 anos(52).

As quedas são consideradas como um fenômeno multifatorial com complexa interação entre causas intrínsecas ao próprio indivíduo e do meio ambiente ao qual ele faz parte (extrínsecas)(53). As causas intrínsecas são decorrentes de três fatores principais: a senescência, processos patológicos e uso de medicamentos. Já as causas extrínsecas são aquelas representativas do meio social e ambiental onde o indivíduo está inserido.

Com o processo de senescência, o corpo tende a ficar mais frágil e debilitado, o que pode levar o indivíduo a estar mais propenso a sofrer quedas com o passar dos anos de vida (54-57)_.

Dentre os processos patológicos, os mais comumente encontrados são as doenças neurológicas e musculoesqueléticas. Pesquisadores norte-americanos reportaram os resultados de um estudo de base populacional que indicavam que indivíduos com múltiplas patologias tinham 2,24 vezes mais chances de sofrer quedas de maneira recorrente(58). Sintomas de depressão também se mostraram fatores preditivos para quedas. No Brasil, Lourenço e colaboradores analisaram 97 indivíduos com artrite reumatoide entre 2012 e 2013. Os resultados demonstraram que 37,1% dos indivíduos estudados apresentaram uma ou mais quedas dentro de um ano(59).

As quedas também podem ser decorrentes de uso de medicamentos e ainda assim serem consideradas de causa intrínseca ao indivíduo. Adultos e idosos tendem a fazer uso de medicamentos cardiovasculares, por exemplo, que podem causar hipotensão postural e levar a quedas. Outros medicamentos bastante consumidos por essa fatia da população são os antidepressivos, os sedativos e também os hipnóticos. Estes podem levar o indivíduo a ficar com os reflexos mais lentos e ter dificuldades para se localizar no espaço onde está, também aumentando as chances de quedas. Revisão sistemática realizada por Díaz-Gutiérrez e colaboradores em 2017 analisaram 12 artigos sobre a relação entre uso de benzodiazepínicos por idosos e a ocorrência de quedas. De acordo com os autores, idosos que fazem uso de benzodiazepínicos têm maior chance de apresentar quedas, seja pelo uso monoterápico ou combinado(60)_.

Em 2007, Yoshida publicou que, analisando uma população de 65 anos ou mais, os homens tendem a cair com maior frequência fora de casa ao contrário das

20 mulheres que, além de apresentarem maior prevalência de quedas, tendem a sofrê-las mais dentro de casa(61). Pouca iluminação, pisos escorregadios, sapatos inadequados, mobiliário mal posicionado, banheiros sem itens de acessibilidade, dentre outros, são as razões mais comuns para a ocorrência de quedas.

O Ministério da Saúde do Brasil considera as causas intrínsecas e extrínsecas ao indivíduo supracitadas as mais importantes para serem avaliadas para traçar planos de prevenção, principalmente entre idosos(62). Em 2013, o próprio Ministério da Saúde publicou um manual de prevenção de quedas, seguindo o que fez a Organização Mundial da Saúde. Nestes dois manuais, há uma explanação bastante didática sobre prevalência das quedas nas faixas etárias mais idosas, bem como meios de evitá-las.

O número de estudos sobre as quedas em idosos é grande, contudo, sabe-se que outras faixas etárias também são atingidas pelo problema. Gupta e colaboradores(63) realizaram um estudo de base populacional no Nepal em que puderam constatar que 45,1% dos participantes que possuíam lesões por quedas estavam entre a faixa etária de 25 a 54 anos, seguido por crianças de 0 a 14 anos que representavam 21,4%.

Outros dados fornecidos por Heijen e Rietdyk, no ano de 2016, revelaram que houve uma média de uma queda ou tropeço por semana, relatados por cada participante da pesquisa que realizaram com 94 indivíduos entre 18 e 35 anos. Os autores descreveram que a maior causa de quedas foram escorregões (48%) e tropeços (25%) e a maioria delas ocorreu enquanto os indivíduos caminhavam (58%). Não obstante, não se pode negar o fato de que com o avançar da idade, o risco de quedas torna-se maior e, consequentemente, as lesões decorrentes de quedas mais graves(64).

Estudos sobre a ocorrência de quedas recorrentes têm sido bastante frequentes. As quedas podem ser consideradas como recorrentes a partir do momento em que o indivíduo relata ter tido duas ou mais ocorrências em um período de 12 meses(65).

As quedas recorrentes tendem a ser mais comuns entre os idosos, principalmente entre aqueles que sofreram a primeira queda cuja consequência foi uma lesão grave(66, 67)_{. Indivíduos que apresentam quedas recorrentes têm mais}

chance de sofrerem lesões permanentes e terem seus hábitos de vida modificados. Maia e colaboradores publicaram resultados de uma análise na qual encontrou-se

que 30% dos idosos estudados caíram pelo menos uma vez nos 12 meses anteriores e 15% desses apresentavam quedas recorrentes. Ainda, os autores apontaram que as consequências mais comuns foram as fraturas e o medo de cair novamente(68).

Após a primeira queda, os idosos, por medo de cair novamente, muitas vezes restringem suas atividades diárias como maneira de evitar outros episódios. Vitorino e colaboradores publicaram um estudo que realizaram com 170 idosos da comunidade dentre os quais 66,5% relataram medo de cair(69). Utida e colaboradores também estudaram o medo de cair em idosos da comunidade brasileira, obtendo resultados que confirmam os encontrados por Vitorino e colaboradores(69, 70)_.

Um outro possível fator de risco tem sido investigado nos últimos anos. Autores têm se voltado ao estudo da associação entre cochilos diurnos e quedas(4)

sem, contudo, chegar a dados definitivos sobre a hipótese de que o cochilo diurno pode ser um fator de risco para a ocorrência de quedas entre adultos da comunidade(71). Para a fatia idosa da população, a literatura brasileira apresenta, alguns poucos dados sobre prevalência e fatores associados a quedas. Porém, não há dados específicos sobre a relação entre cochilo diurno intencional ou não e quedas nessa população.

1.3 Custos

Dados de avaliação de mundo real são todos aqueles que não são provenientes de estudos clínicos randomizados. Existem três tipos de dados de mundo real: os de desfecho clínico, os de desfecho econômico e os de desfecho de relato de pacientes / qualidade de vida; e eles podem ser obtidos de diversas fontes, como por exemplo, registros médicos (prontuários), banco de dados eletrônicos, dados administrativos, estudos epidemiológicos, dentre outros(72).

Dados de desfecho clínico incluem medidas biológicas e morbimortalidade, tais como nível de colesterol, pressão arterial, exames de laboratório, sintomas, reações adversas a medicamentos ou procedimentos, etc.; e incluem medidas tanto de médio quanto de longo prazo. Dados de desfechos clínicos também podem ser derivados de estudos clínicos randomizados(72)_.

Dados provenientes diretamente de pacientes, ou Patient Reported Outcomes (PRO), são dados reportados diretamente pelo sujeito sobre uma condição de

22

saúde, satisfação com tratamento, aderência a tratamentos, qualidade de vida, entre outros. São dados considerados como fonte rica de informação, pois se trata da única forma de obter informações sem haver nenhum intermediário e caracteriza o melhor meio que existe para que um indivíduo possa participar de processos de decisão no âmbito da saúde. Nos Estados Unidos, os PROs já são utilizados desde os anos 1950, sendo aos poucos incorporados em outros países(72). Os PROs são bastante utilizados por indústrias farmacêuticas e avaliadores de tecnologias de saúde para entender de maneira global as necessidades dos indivíduos a fim de fornecer melhores serviços de saúde, sejam eles preventivos ou assistenciais(73).

Já os dados de desfecho econômico são aqueles utilizados para avaliação de custo/benefício ou custo/efetividade de um serviço ou uma tecnologia de saúde. Assim, tecnologia em saúde pode ser definida como conhecimento aplicado na área da saúde, ou seja, que proporciona diagnóstico, tratamento, prevenção de doenças e reabilitação(74).

Os estudos de custos podem ter seus dados provenientes de fonte primária (PROs, estudos epidemiológicos, etc.) ou secundária (meta-análises, revisões sistemáticas, modelagem matemática, etc.). No ano de 2009, o Ministério da Saúde publicou o manual de avaliação de tecnologias em saúde no qual explicita que existem os seguintes tipos de estudos de custo(75): análise de custo da doença, análise de minimização de custo, análise de benefício, análise de custo-efetividade e análise de custo-utilidade. Neste mesmo manual, o Ministério da Saúde aponta que o método de análise de custos deve levar em consideração as consequências para a saúde.

Até onde vai nosso conhecimento, não existem dados na literatura brasileira que se utilizem de PROs para calcular os custos das quedas de adultos. Estudos publicados no Brasil sobre custos da doença, em sua maioria, são baseados em dados obtidos de fontes secundárias, ou seja, prontuários de pacientes, fichas de internação ou de atendimento de pronto socorro. Desta forma, alguns dados podem ficar mascarados por não serem de fonte primária(76-78).

Rodrigues e colaboradores publicaram em 2009 um artigo que versava sobre as dificuldades existentes para calcular os custos para o sistema de saúde brasileiro de eventos de saúde relacionados à violência, pois no DATASUS não há informações de gastos agrupadas por tipo causa/doença. Os autores propuseram

um modelo matemático para fazer uma estimativa dos custos de violências, acidentes e quedas.

Mais à frente, em 2014, Silva e Pereira expuseram os resultados do estudo de custos de internações hospitalares por acidentes de trabalho no sudeste da Bahia, entre 2005 e 2007. Dentre as conclusões, também estava a de que houve dificuldade para a coleta de dados do DATASUS, corroborando com a pesquisa de Silva e Pereira(79).

Em relação aos custos das quedas, a literatura norte americana aponta que, nos Estados Unidos da América, a estatística de gastos com tratamento para pessoas que sofreram algum tipo de queda chegou à enorme cifra de 34 bilhões de dólares no ano de 2015 e é considerada a vigésima condição médica mais cara (WISARS). No Brasil, apesar de todas as dificuldades para obter dados fidedignos à realidade das quedas, existem estudos importantes sobre os custos das quedas, principalmente no que diz respeitos aos idosos.

Barros e colaboradores publicaram um estudo no ano de 2015 no qual expuseram que, após análise de dados secundários do DATASUS relativos à morbidade devido a quedas entre os anos de 2005 e 2010, foram destinados R$ 464.874.275,91 para os custos do agravo à saúde. Deste valor, 58,66% foram designados para pessoas do sexo feminino(80).

No ano de 2010, a Organização Mundial da Saúde publicou o Relatório Global da OMS sobre Prevenção de Quedas na Velhice no qual estabeleceu que os custos da queda podem ser divididos em diretos e indiretos. Os custos diretos são aqueles que abrangem medicamentos, consultas médicas, internações e reabilitação. Já os indiretos dizem respeito às atividades nas quais os indivíduos ou cuidadores estariam desempenhando, caso não estivessem em recuperação ou incapazes, como por exemplo, aposentar por invalidez(75).

Como será descrito mais adiante, o questionário do ISACAMP não foi desenvolvido para avaliar custos relacionados a quedas e, por isso, o presente trabalho apresentará apenas um relatório simplificado dos custos diretos que as quedas acarretam ao SUS.

24

2 JUSTIFICATIVA

Existe farta literatura acerca do cochilo em adultos e idosos, contudo, não há um consenso sobre as causas e consequências(3, 25, 37, 40, 81)_{. Diferentes autores}

colocam o cochilo diurno como maléfico, enquanto outros como benéfico para vida saudável e, mesmo em países onde o cochilo é estimulado, estudos epidemiológicos têm sido feitos para comprovação do seu real benefício.

Estudos de base populacional são importante instrumento para se ter uma estimativa do que ocorre com a população em geral. Pereira, Ceolim e Neri, em 2013, encontraram interessante associação entre prática de cochilos diurnos e quedas nos idosos, estudados no projeto FIBRA(4).

Os resultados encontrados pelos estudiosos levantaram precedente para que fosse indagado se a associação entre cochilo diurno e quedas também ocorreria em adultos de outras faixas etárias. Sabe-se que existem vários estudos sendo realizados com adultos vistos sob a óptica ocupacional, ou seja, trabalhadores noturnos ou que fazem turnos alternados(38), mas poucos pesquisam a população de uma comunidade. Também, ao delinear o presente estudo, achou-se importante que fosse abordado o tema do ponto de vista do custo de um agravo à saúde gerado ao SUS.

Estudos como este devem ser realizados, visto que o cochilo pode ser um sinalizador de comorbidades e os resultados podem colaborar para a detecção de problemas precocemente ou iniciar processos de prevenção. A enfermagem pode se apropriar de resultados de estudos como o que foi desenvolvido e criar novas tecnologias em saúde, por meio de ações educativas e preventivas na comunidade. Não há dúvidas de que estudos realizados em diferentes países servem de apoio para tomadas de decisões, mas conhecer a realidade e comunidade locais é condição imperativa para traçar planos de ação que possam ter resultados mais efetivos.

3 OBJETIVOS

3.1 Geral

O objetivo geral desse estudo foi analisar a associação entre cochilos diurnos e quedas em uma população de 40 anos ou mais e a estimativa do custo das quedas para o SUS.

3.2 Específicos

Os objetivos específicos do estudo foram:

 Caracterizar os participantes do ISACAMP 2013 quanto às variáveis sociodemográficas, ocorrência de queda e cochilo diurno;

 Verificar a associação de ocorrência de quedas com o cochilo intencional, não intencional e a ausência de cochilo na população de 40 anos ou mais;

 Verificar a associação de ocorrência de quedas e relato de cochilos na população de 40 anos ou mais que apresentou pelo menos um episódio de queda nos últimos 12 meses;

 Caracterizar os participantes que sofreram queda única ou recorrente nos último 12 meses quanto às variáveis sociodemorgáficas, ocorrência de quedas e cochilo diurno;

 Verificar associação entre ocorrência de queda e relato de cochilos por faixas etárias;

2₆

4 MATERIAIS E MÉTODOS

4.1 Tipo de estudo

Trata-se de um estudo descritivo, de corte transversal, de base populacional.

4.2 ISACAMP 2013

O ISACAMP 2013 é o terceiro inquérito domiciliar de saúde desenvolvido em Campinas, sendo subsequente ao ISA-SP realizado em 2001-2002 e ao ISACAMP 2008. O objetivo do inquérito em questão foi obter informações sobre indicadores de natureza sociodemográfica, condições de saúde física e de saúde bucal, hábitos de vida, hábitos nutricionais, capacidade funcional, sintomas depressivos, cuidado e satisfação com a vida, dentre outros. A população alvo do ISACAMP 2013 foi indivíduos da comunidade da cidade de Campinas com 10 anos de idade ou mais.

A amostra do ISACAMP 2013 foi obtida por amostragem probabilística, por conglomerados e em dois estágios: setor censitário e domicílio. No primeiro estágio, foram sorteados 70 setores censitários ordenados pela renda média dos chefes de domicílios, produzindo uma estratificação social implícita, a fim de obter uma amostra que contemplasse de forma adequada os diferentes estratos socioeconômicos da população. O tamanho mínimo da amostra foi definido considerando a estimativa de uma proporção de 0,5 (que implica na máxima variabilidade para a frequência dos 7 eventos que serão estudados), com nível de confiança de 95% (z = 1,96), erro de amostragem entre 4 e 5 pontos percentuais e efeito de delineamento de 2, totalizando, a princípio, 1000 indivíduos em cada domínio de idade: adolescentes (10 a 19 anos), homens adultos e mulheres adultas (20 a 59 anos) e idosos (60 anos e mais).

Esperando-se uma taxa de 80% de resposta, o tamanho da amostra foi ampliado para 1250. Em cada setor amostrado foi sorteado um número de domicílios suficiente para proporcionar a amostra necessária a cada domínio. Em cada domicílio, foram entrevistados todos os moradores do domínio de idade para o qual o domicílio foi selecionado. Foram obtidas informações sobre variáveis

demográficas, socioeconômicas, de morbidade e uso de serviços por meio de questionário estruturado, submetido a estudo piloto e aplicado em entrevistas domiciliares, diretamente à pessoa selecionada, por entrevistadores treinados e supervisionados.

Os dados do ISACAMP 2013 foram obtidos por entrevista através de questionário contendo 13 blocos temáticos:

 Bloco A: Relação dos moradores dos domicílios sorteados  Bloco B: Folha de controle

 Bloco C: Morbidade e Deficiências  Bloco D: Acidentes e Violências  Bloco E: Saúde Emocional  Bloco F: Saúde e Bem Estar  Bloco G: Uso de Serviços  Bloco H: Práticas Preventivas  Bloco I: Imunização

 Bloco J: Uso de Medicamentos

 Bloco K: Comportamentos Relacionados à Saúde  Bloco L: Características Socioeconômicas

 Bloco M: Características da Família e do Domicílio

O questionário foi aplicado por entrevistadores treinados e supervisionados no domicílio de pessoas não institucionalizadas, residentes na área urbana do município de Campinas, com idades de 10 anos ou mais.

O ISACAMP 2013 teve o apoio financeiro da Fapesp (processo no 2012/23324-3).

4.3 Origem dos dados

Os dados de interesse do presente estudo foram retirados do banco de dados do ISACAMP 2013 com autorização de utilização dos mesmos pela coordenadora do projeto Prof.a _{Dra. Marilisa Berti de Azevedo Barros.}

Os dados dos seguintes blocos foram utilizados: bloco D, bloco G, bloco K e bloco L. O detalhamento de cada bloco está descrito no item 4.5 - Variáveis.

2₈

4.4 Participantes

Foram incluídos no estudo, dados de indivíduos participantes do ISACAMP 2013. Dentre dados coletados pelo ISACAMP 2013 dos sujeitos considerados adultos, ou seja, de 20 anos ou mais, o presente estudo selecionou os 1450 adultos que possuíam 40 anos ou mais.

4.4.1 Critérios de inclusão

Foram incluídos no estudo:

 Homens e mulheres;

 Indivíduos com idade de 40 anos ou mais;

 Indivíduos que apresentaram quedas nos 12 meses anteriores ao questionamento;

 Indivíduos que responderam a todas as perguntas relacionadas às variáveis de interesse do estudo.

Foram excluídos:

 Indivíduos que faziam uso de medicação para dormir;

4.5 Variáveis

Para atender aos objetivos deste estudo, foram utilizadas as seguintes variáveis do instrumento:

4.5.1 Bloco D2 - Quedas

Para a análise de associação entre a ocorrência de quedas e o relato de cochilos divididos por não cochila, cochila intencionalmente e cochila não intencionalmente, foram utilizados os dados dos participantes do ISACAMP 2013 que tinham 40 anos ou mais e que tivessem respondido a todas as perguntas das

variáveis de interesse, somando um total de 596 sujeitos.

Após essa análise de associação inicial, foram selecionados os dados dos indivíduos que apresentaram pelo menos uma queda nos últimos 12 meses, totalizando o número de 177 sujeitos, os quais preenchiam todos os critérios de inclusão e nenhum de exclusão. Para esse critério, utilizou-se a pergunta "O (a) senhor (a) sofreu alguma queda, seja leve ou grave, nos últimos 12 meses?". Além disso, o número de quedas e a causa da queda mais grave também foram analisados. Dentre as respostas possíveis para a causa das quedas estavam: desmaio/tontura ou escorregou/tropeçou.

As consequências das quedas foram analisadas, a saber: limitação das atividades diárias, necessidade de ficar acamado, precisou de assistência médica, precisou ficar internado e se houve alguma sequela ou incapacidade decorrente da queda.

4.5.2 Bloco G - Usos de serviços de saúde

Bloco G1 - Consultas médicas

Para ser inserido na análise, o indivíduo deveria obrigatoriamente responder à questão G106 "que tipo de acidente ou violência provocou essa lesão?" como “queda”. Também, não poderia ter respondido à questão G101 "quando foi a última vez que o (a) senhor (a) teve uma consulta com um médico?” como "mais de um ano", uma vez que o intuito do trabalho foi estudar quedas nos 12 meses anteriores à aplicação do questionário.

As seguintes perguntas do bloco também foram levadas em consideração para completar os objetivos secundários deste projeto:

 Quantas vezes o(a) Sr(a) foi ao serviço de saúde nos últimos 30 dias?

 Onde o(a) Sr(a) teve essa consulta médica? Pelo fato de o objetivo do trabalho ter sido avaliar custos para o Sistema de Saúde, as opções "consultório privado/particular", "outro" e "não sabe/não respondeu" não foram consideradas.  Quem cobriu ou complementou os gastos deste atendimento? A resposta a esta questão deveria ser de maneira obrigatória SUS. Apesar de na pergunta haver a

30 palavra "complementou", para facilitar as análises, somente foi considerada a palavra "cobriu".

 Nesse atendimento foi solicitado algum exame laboratorial?  Nesse atendimento foi solicitado exame radiológico?

 Nesse atendimento foi solicitado exame de imagem como tomografia, ultrassom, ressonância e outros?

 Nesse atendimento foi solicitado exame gráfico como eletrocardiograma ou eletroencefalograma?

Bloco G2 - Hospitalizações e cirurgias

O bloco G2 foi utilizado como um complemento do G1 para calcular os custos da queda para o Sistema Único de Saúde. Para ser incluída nesta análise, a resposta à questão G206 “Que tipo de acidente ou violência provocou essa lesão?” deveria obrigatoriamente ser "queda". Também como critério, a resposta à pergunta G209 “Quem cobriu os gastos com essa hospitalização?” deveria ser “SUS”.

4.5.3 Bloco K4 - Sono

Para ser selecionado para o estudo, o indivíduo deveria obrigatoriamente responder como "não" à pergunta "O(a) Sr(a) faz uso de algum remédio para dormir?", uma vez que procurou-se afastar este fator que poderia ser confundidor nos resultados.

A questão K14 - "O(a) Sr(a) dorme ou cochila durante o dia? Se sim, é intencional?" foi analisada sem agrupamento de respostas, ou seja, considerou-se separadamente: "não", "sim, de maneira intencional" e "sim, sem querer".

4.5.4 Bloco L - Características sociodemográficas

Neste bloco foram consideradas as questões relativas à raça (branca, negra, amarela, parda, indígena), onde nasceu (Campinas, outro município do estado de São Paulo, outro estado, outro país), estado conjugal (com companheiro, sem companheiro), trabalha (sim ou não). A idade foi analisada sem agrupamento e posteriormente foi agrupada em 40 a 59 anos, 60 a 79 anos e 80 anos ou mais para

detalhamento da análise.

4.6 Valores Unitários

O Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos, Medicamentos e Órteses, Próteses e Materiais (SIGTAP) do SUS contém todos os procedimentos, atributos e regras que possibilitam o processamento da produção ambulatorial e de internação. O SIGTAP é um sistema organizado pelo Ministério da Saúde em conjunto com outros órgãos do governo federal e desde sua implantação, no ano de 2008, funciona como ferramenta de gerenciamento de estabelecimentos públicos de saúde. Através dele, os procedimentos e internação podem ser agendados e os custos calculados de antemão, provendo informações estratégicas para os tomadores de decisão. O SIGTAP também pode fornecer estatísticas de quais são os procedimentos mais realizados nos hospitais, seus custos e quais são os maiores beneficiados por esses serviços.

O SIGTAP ainda possui inúmeras outras funções, porém para os fins do presente estudo, apenas a função de valoração de procedimentos foi utilizada. O acesso à plataforma foi realizado no mês de maio de 2017, ou seja, os valores encontrados referem-se a esta competência.

4.6.1 Valores encontrados

Os seguintes valores foram encontrados para cada um dos procedimentos estudados:

 Consulta médica: Definida como consulta clínica do profissional médico na atenção especializada. Valor unitário: R$10,00.

 Exame laboratorial: Para cada tipo de exame laboratorial, o SIGTAP estabelece um valor diferente, contudo, a grande parte dos exames mais comuns listados na tabela tem um valor aproximado de R$2,50. Levando-se em consideração que este é um estudo para cálculo estimado do custo, trabalhou-se com a aproximação, portanto, R$ 2,50.

3₂

 Exame radiológico: Da mesma forma que para exames laboratoriais, o SIGTAP fornece valores diferentes para subgrupos de exames radiológicos e o valor médio fica por volta dos R$9,00 a unidade. O estudo levou em consideração este valor médio.

 Exames de ultrassom, tomografia e ressonância: O ISACAMP 2013 não fez distinção entre os três grupos de exames de alta complexidade. Assim sendo, também foi realizada uma média de valores, levando-se em conta a média de valores de cada um dos exames. Chegou-se ao valor unitário de R$ 162,00.

 Eletrocardiograma e/ou eletroencefalograma: Assim como os demais exames, foi calculado no valor médio de R$7,00.

 Internação: No SIGTAP, a internação é considerada uma diária. Existem diferente valores de diárias, considerando não só a complexidade, mas também a quantidade de dias e de acompanhantes no hospital. Como o instrumento do ISACAMP 2013 não permite acesso a essas informações, o valor da diária escolhida é R$ 20,06. Trata-se de um valor estabelecido para a internação que ultrapassa o dobro da permanência prevista para algum procedimento realizado e é a somatória entre R$ 16,19 de serviços hospitalares e R$ 3,87 de honorários médicos.

4.7 Análise Estatística

Para estudar as associações entre as variáveis qualitativas, foi aplicado o teste Qui- quadrado(82). Esse teste é utilizado quando o objetivo é verificar se existe associação entre duas variáveis qualitativas. Em todas as análises foram consideradas ponderações de acordo com o desenho amostral e o processo de amostragem estabelecidos. O nível de significância adotado foi de 5%. As análises foram realizadas através de software Stata versão MP1.

Em uma segunda etapa foi construído um modelo de regressão Poisson múltiplo com variância robusta com o objetivo de verificar a relação de um conjunto de variáveis independentes e a variável dependente referente à ocorrência do cochilo. Nos resultados foram apresentadas as estimativas obtidas de razão de prevalência, assim como os seus respectivos intervalos de confiança e p-valores. Em todas as análises foram consideradas ponderações de acordo com o desenho amostral e o processo de amostragem estabelecido.

resposta dada às variáveis de interesse pelo valor unitário dos procedimentos. A conversão do tratamento em valores foi realizada utilizando o banco de dados do Ministério da Saúde do Brasil, SIGTAP.

4.8 Considerações éticas

Este estudo foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências Médicas/Universidade de Campinas – FCM/UNICAMP, para apreciação e aprovação, conforme definido na Resolução 466/2012. O projeto foi aprovado mediante o Parecer 2.045.793 em 04 de maio de 2017 (Anexo 1).

Devido ao fato de tratar-se de um estudo que utilizou dados do ISACAMP, não foi necessária a aplicação de Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, uma vez que os indivíduos já haviam realizado esse processo para a coleta de dados do próprio ISACAMP.

A pesquisadora coordenadora do ISACAMP 2013, Prof.a _{Dra. Marilia Berti de}

Azevedo Barros, concedeu permissão de acesso aos dados produzidos pelo inquérito populacional (Anexo 2).

3₄

5 RESULTADOS

5.1 Características da amostra acima de 40 anos do ISACAMP 2013, quanto às variáveis sociodemográficas, ocorrências de quedas e relatos de cochilo

A amostra da população de 40 anos ou mais do ISACAMP 2013 possui média de idade de 56,39 anos (erro padrão 0.50). O número amostral foi de 1450 participantes.

A Tabela 1 apresenta a caracterização sociodemográfica da amostra. Pode-se notar que o Pode-sexo feminino foi predominante (54,49%), assim como a cor branca (70,86%) e aqueles que não trabalham (46,88%).

Tabela 1 - Distribuição dos participantes de 40 anos ou mais do ISACAMP 2013 segundo características

sociodemográficas (n= 1450) Variável n % Sexo Feminino 857 54,49 Masculino 593 45,51 Cor/raça Branca 1017 70,86 Preta 118 7,77 Amarela 24 1,01 Parda 281 19,79 Indígena 9 0,53 Outra 1 0,04 Onde nasceu Campinas 364 27,59

Outro município estado SP 558 36,35

Outro estado 513 35,53 Outro país 15 0,54 Estado conjugal Com companheiro 840 65,59 Sem companheiro 609 34,41 Sem informação 1 - Trabalha Não 947 46,88 Sim 503 53,12

5.2 Análise da associação da ocorrência de quedas com os relatos de não cochilar, cochilar intencionalmente e cochilar não intencionalmente

total de indivíduos de 40 anos ou mais que relataram cochilar ou não cochilar (n=1257). Houve diferença entre cochilo e quedas (p=0,0416).

Tabela 2 - Análise de associação entre ocorrência de quedas e os relatos de não cochilar, cochilar intencionalmente e cochilar não intencionalmente (n=1257). ISACAMP, 2013

Cochilo

Não Intencional Não intencional p-valor* Variável

n % n % n %

Quedas 0,0416

Não 529 90,15 509 85,80 42 77,85

Sim 67 9,85 94 14,20 16 22,15

* p-valor obtido por meio do teste Qui-quadrado.

A Tabela 3 apresenta os resultados da análise da ocorrência de quedas entre os indivíduos que relataram não cochilar, cochilar intencionalmente ou cochilar não intencionalmente na faixa etária de 40 a 59 anos. Os resultados indicam que não existe diferença estatisticamente significativa entre os grupos.

Tabela 3 - Análise de associação entre ocorrência de quedas e o relato de não cochilar, cochilar intencionalmente e cochilar não intencionalmente para a faixa etária de 40 a 59 anos (n=418). ISACAMP, 2013.

Na Tabela 4 pode-se notar uma diferença significativa entre os grupos que fazem parte da faixa etária dos 60 a 79 anos.

Cochilo

Não Intencional Não intencional p-valor* Variável

n % n % n %

Quedas 0,5733

Não 226 91,19 138 87,90 13 85,74

Sim 20 8,81 19 12,10 2 14,26

3₆

Tabela 4 - Análise de associação entre ocorrência de quedas e o relato de não cochilar, cochilar intencionalmente e cochilar não intencionalmente para a faixa etária de 60 a 79 anos (697). ISACAMP, 2013.

Cochilo

Não Intencional Não intencional p-valor* Variável

n % n % n %

Quedas 0,0010

Não 266 87,96 307 85,19 23 64,51

Sim 37 12,04 52 14,81 12 35,49

* p-valor obtido por meio do teste Qui-quadrado.

A Tabela 5 mostra que não houve diferença significativa entre os grupos da faixa etária que compreende os 80 anos ou mais.

Tabela 5 - Análise de associação entre quedas e a presença ou ausência de

cochilos para a faixa etária de 80 anos ou mais (n=142). ISACAMP, 2013. Cochilo Não Intencional Não intencional Variável n % n % n % p-valor* Quedas 0,4278 Não 37 81,45 64 72,07 6 78,25 Sim 10 18,55 23 27,93 2 21,75

* p-valor obtido por meio do teste Qui-quadrado.

5.3 Características da amostra que apresentou pelo menos um episódio de queda com relaçao às variáveis sociodemográficas, quedas e relato de cochilo

A amostra que apresentou pelo menos um episódio de queda constituiu-se de 177 adultos, com 40 anos de idade ou mais, cuja média de idade foi de 57,89 anos (erro padrão 1,54).

Na Tabela 6 são apresentados os dados sociodemográficos dos participantes que apresentaram pelo menos um episódio de queda, divididos por faixa etária. A amostra da população que sofreu queda única ou quedas recorrentes entre 40 e 59 anos foi composta de 41 indivíduos, com idade média de 46,79 anos e erro padrão de 0,94. A maioria dos indivíduos desta faixa etária era branca (71,08%), com companheiro (73,19%), sendo o sexo feminino predominante (59,8%). A causa mais frequente das quedas foi escorregou/tropeçaram (85,49%), 18,92% precisou ficar

acamado e 33,86% necessitaram de assistência médica.

A amostra que possuía entre 60 e 79 anos foi composta de 101 indivíduos, com idade média de 68,31 anos e erro padrão de 0,57. Encontrou-se 63,81% de indivíduos que cochilam intencionalmente ou não. O sexo feminino predominou (66,06%) e a maioria dos indivíduos não trabalhava (80,97%).

A amostra que possuía idade entre 80 anos ou mais foi composta de 35 indivíduos, com idade média de 84,5 anos e erro padrão de 0,62. A ausência de companheiro é uma categoria que se sobressai neste grupo, sendo 77,69% da amostra.

Tabela 6 - Dados sociodemográficos dos participantes que apresentaram pelo menos um episódio de queda, divididos por faixa etária (n=177). ISACAMP, 2013. Faixa etária Variável 40-59 60-79 80 ou mais n % n % n % Sexo Feminino 27 59,08 70 66,06 24 69,10 Masculino 14 40,92 31 33,94 11 30,90 Cor/raça Branca 28 71,08 72 69,80 28 78,63 Preta 8 15,69 6 6,05 - - Amarela - - 2 1,88 1 2,40 Parda 5 13,23 20 21,36 6 18,97 Indígena - - 1 0,91 - - Onde nasceu Campinas 8 20,11 18 19,73 10 27,45

Outro município estado SP 14 36,30 45 43,69 12 40,03 Outro estado 19 43,59 37 35,95 12 30,12 Outro país - - 1 0,63 1 2,40 Estado conjugal Com companheiro 29 73,19 53 57,83 8 22,31 Sem companheiro 12 26,81 48 42,17 27 77,69 Trabalha Não 14 30,95 83 80,97 34 97,75 Sim 27 69,05 18 19,03 1 2,25

3₈

uma vez (72,12%), sendo a maior parte devido a escorregões/tropeços (85,49%). Além disso, a maioria não precisou de assistência médica (66,14%).

A maior parte da amostra de 60 a 79 anos caiu uma vez (67,41%) e a menor parte teve que buscar assistência média após a queda (43,83%). Na faixa etária de 80 anos ou mais se observou que 40,18% caíram mais de uma vez, sendo que dessa porcentagem, 84,34% foi devido a escorregões/tropeços e a maior parte precisou de assistência médica (61,26%).

Tabela 7 - Distribuição das quedas, suas causas e consequências na amostra dividida por faixas etárias (n=177). ISACAMP, 2013.

Faixa etária Variável 40-59 60-79 80 ou mais n % n % n % Nº quedas 1 29 72,12 66 67,41 23 59,82 2 ou mais 12 27,88 35 32,59 12 40,18 Causa da queda Desmaio/tontura 6 14,51 7 5,33 6 15,66 Escorregou/tropeçou 33 85,49 93 94,67 27 84,34 Sem informação 2 - - - -

-Queda limitou atividades habituais

Não 29 71,50 67 69,73 20 57,17

Sim 12 28,50 34 30,27 15 42,83

Precisou ficar acamado

Não 33 81,08 83 82,98 25 69,60

Sim 8 18,92 18 17,02 10 30,40

Precisou assistência médica

Não 27 66,14 57 56,17 13 38,74

Sim 14 33,86 44 43,83 22 61,26

5.4 Análise de associação entre ocorrência de pelo menos um episódio e queda e relato de cochilos por faixa etária

Da amostra que apresentou quedas, observou-se que 56,34% (n=110) dos participantes referiam cochilar. Ao dividir a população por faixas etárias, encontrou-se que 51,60% daqueles entre 40 e 59 anos relataram não cochilar. Entre os

participantes que tinham entre 60 e 79 anos, a maioria relatou cochilar (63,81%), assim como os que tinham 80 anos ou mais (75,31%).

Na Tabela 8 pode-se observar os resultados da análise de associação entre cochilos e quedas, suas causas e consequências. O p-valor não alcançou significância estatística para nenhuma das variáveis, indicando que não houve diferença entre os grupos estudados.

Tabela 8 - Análise de associação entre ocorrência de quedas, suas causas e consequências e o relato de cochilo. ISACAMP, 2013

Cochilo Não Sim Variável n % n % p-valor* Nº quedas 0,1887 1 47 75,61 71 64,37 2 ou mais 20 24,39 39 35,63 Causa da queda 0,9486 Desmaio/tontura 9 11,64 10 11,21 Escorregou/tropeçou 57 88,36 96 88,79 Queda limitou atividades habituais 0,9006

Não 42 68,85 74 69,91

Sim 25 31,15 36 30,09

Precisou ficar acamado 0,5514

Não 50 78,31 91 82,30

Sim 17 21,69 19 17,70

Precisou assistência médica 0,9352

Não 37 60,46 60 59,64

Sim 30 39,54 50 40,36

* p-valor obtido por meio do teste Qui- quadrado.

Na Tabela 9 há o estudo de associação entre cochilos e quedas para a faixa etária de 40 a 59 anos. O teste de qui-quadrado indicou que para nenhum dos grupos demonstrados na tabela houve associação estatisticamente significativa.

Tabela 9 - Análise de associação entre ocorrência de quedas, suas causas e consequências e o relato de cochilo na faixa etária de 40 a 59 anos (n=41). ISACAMP, 2013. Cochilo Não Sim Variável n % n % p-valor* Nº quedas 0,5577 1 14 76,12 15 67,84 2 ou mais 6 23,88 6 32,16 Causa da queda 0,7246 Desmaio/tontura 3 12,68 3 16,73 (continua)

40

(continuaçao)

Escorregou/tropeçou 17 87,32 16 83,27

Queda limitou atividades habituais 0,8870

Não 14 70,55 15 72,50

Sim 6 29,45 6 27,50

Precisou ficar acamado 0,9480

Não 16 80,77 17 81,40

Sim 4 19,23 4 18,60

Precisou assistência médica 0,8471

Não 13 64,59 14 67,80

Sim 7 35,41 7 32,20

* p-valor obtido por meio do teste Qui-quadrado.

Na Tabela 10 demonstra-se o estudo de associação entre ocorrência de quedas e o relato de cochilo para a faixa etária de 60 a 79 anos.

Tabela 10 - Análise de associação entre ocorrência de quedas, suas causas e consequências e o relato de cochilo na faixa etária de 60 a 79 anos (n=101). ISACAMP, 2013. Cochilo Não Sim Variável n % n % p-valor* Nº quedas 0,1138 1 27 77,55 39 61,66 2 ou mais 10 22,45 25 38,34 Causa da queda 0,4679 Desmaio/tontura 2 3,58 5 6,31 Escorregou/tropeçou 34 96,42 59 93,69 Queda limitou atividades

habituais 0,8106

Não 23 68,28 44 70,55

Sim 14 31,72 20 29,45

Precisou ficar acamado 0,0834

Não 27 74,05 56 88,04

Sim 10 25,95 8 11,96

Precisou assistência médica 0,8532

Não 20 55,05 37 56,81

Sim 17 44,95 27 43,19

* p-valor obtido por meio do teste Qui-quadrado.

Na Tabela 11 apresenta-se o estudo de associação entre cochilos e quedas para a faixa etária de 80 ou mais anos. Verifica-se que a proporção de participantes cuja queda foi causada por ter escorregado ou tropeçado é maior entre aqueles que referem cochilar do que entre os que não cochilam. Não houve associação significativa para as demais variáveis.

Tabela 11 - Análise de associação entre ocorrência de quedas, suas causas e consequências e o relato de cochilo na faixa etária de 80 anos ou mais (n=35). ISACAMP, 2013. Cochilo Não Sim Variável n % n % p-valor* Nº quedas 0,9789 1 6 60,21 17 59,69 2 ou mais 4 39,79 8 40,31 Causa da queda 0,0048 Desmaio/tontura 4 38,42 2 7,61 Escorregou/tropeçou 6 61,58 21 92,39 Queda limitou atividades

habituais 0,7171

Não 5 51,96 15 58,88

Sim 5 48,04 10 41,12

Precisou ficar acamado 0,9197

Não 7 70,77 18 69,22

Sim 3 29,23 7 30,78

Precisou assistência médica 0,9777

Não 4 39,12 9 38,62

Sim 6 60,88 16 61,38

* p-valor obtido por meio do teste Qui-quadrado.

A Tabela 12 apresenta a regressão de Poisson na qual foi estimada a prevalência de cochilar. Pode-se verificar que os cochilos são 9,4% mais prevalentes entre os que apresentam quedas recorrentes do que entre os que nao caem. Também, o cochilo é 11% mais prevalente entre os homens e 9,9% mais prevalente entre os que tem 80 anos ou mais.

Tabela 12 - Análise de razão de prevalência de cochilo por Regressão de Poisson (n= 1256). ISACAMP 2013

Intervalo de Confiança Variável independente Razão de

prevalência* L. I. L. S. p-valor Quedas (Uma) 1,053 0,967 1,146 0,232 Quedas (Duas ou mais) 1,094 1,005 1,192 0,039 Faixa etária (60 a 79 anos) 1,050 0,995 1,107 0,074 Faixa etária (80 anos ou mais) 1,099 1,017 1,188 0,018

Cor/raça (Outra) 1,046 0,986 1,109 0,132 Onde nasceu (Outro município

estado de SP) 1,094 1,024 1,169 0,009 Onde nasceu (Outro estado/país) 1,072 1,001 1,149 0,048 Estado conjugal (Sem companheiro) 1,034 0,969 1,104 0,310

Sexo (Masculino) 1,110 1,052 1,172 < 0,001 Trabalha (Sim) 0,913 0,860 0,970 0,004

4₂

5.5 Custos dos que sofreram quedas e utilizaram os serviços de saúde do SUS

Seis participantes do estudo relataram ter usado o SUS para algum tipo de consulta médica. Dois participantes relataram ter realizado duas consultas médicas e um exame radiológico, onerando o SUS em R$ 29,00 no total cada um. Um participante relatou ter tido necessidade de consultar um profissional médico por três vezes e realizou um exame de imagem não caracterizado (ultrassom, tomografia ou ressonância), onerando o SUS em R$192,00. Um participante relatou ter realizado uma consulta médica e um exame radiológico, totalizando R$19,00. Dois participantes relataram ter realizado um exame radiológico cada, no valor total de R$18,00.

Outros seis participantes que sofreram pelo menos uma queda nos últimos 12 meses, relataram ter sido necessário ficar internados. Quatro desses participantes utilizaram apenas uma diária no valor de R$ 20,06 cada, um ficou internado por dois dias (R$40,12) e outro por cinco dias (R$100,30).