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daGuarda
Poly[echnic of Guarda
RELATÓRIO DE ESTÁGIO PROFISSIONAL 1
Licenciatura em Farmácia
Sara Filipa Pereira de Almeida
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RELATÓRIO DE ESTÁGIO
PROFISSIONAL I
SARA FILIPA PEREIRA DE ALMEIDA
CURSO FARMÁCIA – 1º CICLO
fevereiro|2016
Escola Superior de Saúde
Instituto Politécnico da Guarda
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CURSO FARMÁCIA - 1º CICLO
4º ANO / 1º SEMESTRE
RELATÓRIO DE ESTÁGIO
PROFISSIONAL I
ESTÁGIO EM FARMÁCIA HOSPITALAR
SARA FILIPA PEREIRA DE ALMEIDA SUPERVISOR(A): ISABEL FIGUEIREDO ORIENTADOR(A): SARA FLORES
fevereiro|2016
Escola Superior de Saúde
Instituto Politécnico da Guarda
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LISTA DE SIGLAS
AO – Assistente (s) operacional (is) AT – Assistente (s) Técnico (s)
CAUL – Certificado de Autorização de Utilização de Lote CED – Circuito Especial de Distribuição
CFLH – Câmara de Fluxo Laminar Horizontal CFLV – Câmara de Fluxo Laminar Vertical CFT – Comissão de Farmácia e Terapêutica CHSJ – Centro Hospitalar de São João DC – Distribuição Clássica
DCI – Denominação Comum Internacional
DIDDU – Distribuição Individual Diária em Dose Unitária DMRN - Distribuição de Medicamentos por Reposição de Níveis FDS – Fast Dispensing System
FEFO – “First Expired, First Out” FF – Forma Farmacêutica
FH – Farmácia Hospitalar
FHNM – Formulário Hospitalar Nacional do Medicamento HEPA – High Eficiency Particulate Air
IV – Intravenosa
LIFO – “Last In, First Out” PS – Produtos de Saúde SF – Serviços Farmacêuticos TF – Técnico (s) de Farmácia
UCPC – Unidade Centralizada de Preparação de Citotóxicos UEC – Unidade de Ensaios Clínicos
UFA – Unidade de Farmácia de Ambulatório UR – Unidade de Reembalagem
UMCM – Unidade de Manipulação Clínica de Medicamentos
UMCME – Unidade de Manipulação Clínica de Medicamentos Estéreis UMCMNE – Unidade de Manipulação Clínica de Medicamentos Não Estéreis ZIRS – Zona de Individualização de Reposição de Stocks
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DEDICATÓRIA
Dedico este estágio a todas as pessoas que sempre me incentivaram na realização dos meus sonhos e pela ajuda, que as mesmas deram nesta etapa da minha vida.
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AGRADECIMENTOS
Gostaria de dirigir os meus sinceros agradecimentos, aos Técnicos de Farmácia do Centro Hospitalar de São João que me ajudaram ao longo desta etapa e em muito contribuíram para o meu crescimento a todos os níveis, seja como pessoa, seja como profissional, proporcionando sempre um ambiente de trabalho salutar, esclarecendo incertezas e/ou curiosidades e pela competência de ensino demonstradas.
Não posso deixar de mencionar a minha gratidão tanto à docente orientadora deste estágio profissional, Profª. Sara Flores como à minha supervisora, de estágio, Isabel Martins Figueiredo, pela amabilidade e disponibilidade.
É igualmente essencial reconhecer todo o companheirismo, pela partilha e com amizade que fui agraciada pelas minhas colegas estagiárias de farmácia. A minha gratidão vai também para os meus pais e irmãos, que mesmo nоs momentos da minha ausência dedicados а esta etapa da minha vida, sеmprе me fizeram entender qυе о futuro é feito а partir dа constante dedicação nо presente!
E finalmente, um sincero agradecimento a todos/as os que com a sua ajuda grande ou pequena, segundo as suas possibilidades me ajudaram de alguma forma nesta fase da minha vida!
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PENSAMENTO
“Não basta adquirir sabedoria; é preciso, além disso, saber utilizá-la.”
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ÍNDICE DE FIGURAS
Figura 1 – Estrutura física dos Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar de São João. ... 12
Figura 2 – Circuito do medicamento nos serviços farmacêuticos. ... 14
Figura 3 – Classificação do setor farmacotecnia nos Serviços Farmacêuticos do Hospital São João. ... 18
Figura 4 - Medicamento reembalado na AutoPrint® Grifols do CHSJ. ... 21
Figura 5 – Sistemas de distribuição do Hospital de São João. ... 27
Figura 6 – Divisão da gaveta na dispensa do serviço Psiquiatria. ... 29
Figura 7 – Circuito do medicamento na distribuição de medicamentos em dose individual e unitária. ... 30
Figura 8- Informação fornecido pelo Kardex Pharmatrivier®. ... 30
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ÍNDICE GERAL
INTRODUÇÃO ... 10
1 - CARATERIZAÇÃO DO CENTRO HOSPITALAR DE SÃO JOÃO, E.P.E ... 11
2- CARATERIZAÇÃO DOS SERVIÇOS FARMACÊUTICOS ... 12
3- CIRCUITO DE MEDICAMENTOS, PRODUTOS FARMACÊUTICOS E DISPOSITIVOS MÉDICOS ... 14
3.1- SELEÇÃO E AQUISIÇÃO DE MEDICAMENTOS, PRODUTOS FARMACÊUTICOS E DISPOSITIVOS MÉDICOS ... 14
3.2- RECEÇÃO DE MEDICAMENTOS, PRODUTOS FARMACÊUTICOS E DISPOSITIVOS MÉDICOS ... 15
3.2.1- Guias de Transferências ... 16
3.3- ARMAZENAMENTO DE MEDICAMENTOS, PRODUTOS DE SAÚDE E DISPOSITIVOS MÉDICOS ... 16
3.3.1- Armazenamento Geral ... 16
3.3.2- Armazenamento Especial ... 17
3.4- FARMACOTECNIA ... 18
3.4.1- Unidade de Manipulação Clínica de Medicamentos Não Estéreis ... 18
3.4.2- Unidade de Manipulação Clínica de Medicamentos Estéreis ... 24
3.5- DISTRIBUIÇÃO DE MEDICAMENTOS ... 27
3.5.1- Distribuição Clássica de Medicamentos ... 28
3.5.2- Distribuição Individual Diária em Dose Unitária ... 29
3.5.3- Distribuição de medicamentos por reposição de níveis ... 32
3.5.4 - Circuitos Especiais de Distribuição ... 34
3.5.5 - Distribuição de Medicamentos a Doentes em Regime de Ambulatório ... 35
4- APRECIAÇÃO CRÍTICA E CONCLUSÃO ... 37
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ... 39
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APÊNDICE A – ESPECIALIDADES MÉDICAS E CIRÚRGICAS E MEIOS
COMPLEMENTARES DE DIAGNÓTICO E TERAPÊUTICA ... 40
ANEXOS ... 41
ANEXO A – GUIA DE REMESSA... 41
ANEXO B – FATURA ... 42
ANEXO C – CERTIFICADO DE APROVAÇÃO EMITIDO PELO INFARMED ... 43
ANEXO D – DOCUMENTO DE RECEÇÃO DE MERCADORIAS ... 44
ANEXO E – GUIA DE TRANSFERÊNCIA ... 45
ANEXO F – FICHA TÉCNICA DE PREPARAÇÃO ... 46
ANEXO G – EXEMPLO DE RÓTULO ... 48
ANEXO H – MEDICAMENTO REEMBALADO NO FDS® ... 49
ANEXO I – SATISFAÇÃO DE PEDIDO ... 50
ANEXO J – PRODUTOS EXTERNOS ... 51
ANEXO K – INCIDÊNCIAS ... 52
ANEXO L – MAPA DE DISTRIBUIÇÃO DE MEDICAMENTOS (AGRUPADO POR CAMA) ... 53
ANEXO M – MAPA DISTRIBUIÇÃO ALTERADOS (AGRUPADO POR CAMA) ... 54
ANEXO N - PYXIS® (REPOSIÇÃO DE STOCK) ... 55
ANEXO O – REQUISIÇÃO ESTUPEFACIENTES (PYXIS®) ... 56
ANEXO P – REQUISIÇÃO DE ANTIMICROBIANOS ... 57
ANEXO Q – DOCUMENTO DE REQUISIÇÃO/DISTRIBUIÇÃO/ADMINITRAÇÃO DE MEDICAMENTOS HEMODERIVADOS ... 58
ANEXO R – DOCUMENTO PARA REQUISIÇÃO DE ESTUPEFACIENTES E PSICOTRÓPICOS ... 59
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INTRODUÇÃO
Este relatório surge no âmbito do plano curricular do 4.º ano/1.º semestre do Curso de Farmácia – 1.º ciclo da Escola Superior de Saúde do Instituto Politécnico da Guarda, com início em 21 de setembro de 2015 a 15 de janeiro de 2016, com um total, mínimo, de 490 horas. O Estágio Profissional I foi realizado em Farmácia Hospitalar (FH), nos serviços farmacêuticos (SF) do Hospital de São João no Porto.
O estágio teve como orientadora a Professora Sara Flores e como supervisora a Técnica de Farmácia (TF) Isabel Martins Figueiredo.
Este estágio é uma importante vertente de formação, pois, é relevante no processo de aprendizagem e permite uma ligação com base nos conhecimentos e competências adquiridas, possibilitando uma melhoria nas tarefas desenvolvidas e propostas, uma melhor capacidade de intercomunicação e um aperfeiçoamento na autonomia.
Os objetivos gerais deste estágio, de acordo com o Plano de Estágio Profissional I, são:
Favorecer, em contexto real, a integração das aprendizagens que vão sendo desenvolvidas ao longo do curso, de modo que o perfil do estudante vá ao encontro das competências necessárias no âmbito da sua formação;
Preparar o estudante para dar resposta às exigências da sociedade, promovendo a socialização e integração profissional;
Demonstrar capacidade científica e técnica na realização de atividades subjacentes à profissão do TF, no enquadramento das várias áreas de intervenção profissional;
Aplicar os princípios éticos e deontológicos subjacentes à profissão;
Desenvolver e avaliar planos de intervenção adequadamente integrados numa equipa multidisciplinar;
Responder aos desafios profissionais com inovação, criatividade e flexibilidade.1
No que concerne ao desenvolvimento deste relatório, este está dividido em três partes primordiais. Uma primeira parte, destinada a uma breve referência ao CHSJ, uma segunda parte alusiva à caraterização, resumida, dos SF do Centro Hospitalar de São João (CHSJ). Por fim, uma abordagem aos processos do circuito do medicamento, que inclui a seleção e aquisição, receção, armazenamento, distribuição de medicamentos e o setor de farmacotecnia.
1
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1 - CARATERIZAÇÃO DO CENTRO HOSPITALAR DE SÃO JOÃO,
E.P.E
O CHSJ, E.P.E, é um hospital universitário, que fica localizado na cidade do Porto, sendo o maior hospital do Norte e o segundo maior de Portugal. Foi assim, estruturado a partir do Decreto-Lei n.º 30/2011 de 2 de março e engloba as seguintes unidades hospitalares: Hospital de São João e Hospital Nossa Senhora da Conceição de Valongo. No hospital está ainda integrada a Faculdade de Medicina da Universidade do Porto.
O CHSJ é uma entidade pública empresarial, “dotada de personalidade jurídica, autonomia administrativa, financeira e patrimonial e natureza empresarial.” (Decreto-Lei n.º 93/2005 de 7 de junho) [1]. Este é, também, uma unidade centralizada que abrange a região de saúde do Norte. O CHSJ tem como missão:
Prestar os melhores cuidados de saúde, com elevados níveis de competência, excelência e rigor, fomentando a formação pré e pós-graduada e a investigação, respeitando sempre o princípio da humanização e promovendo o orgulho e sentimento de pertença de todos os profissionais. 2
O hospital São João dispõe, atualmente, de trinta e seis especialidades médicas e cirúrgicas e oito meios complementares de diagnóstico e terapêutica (APÊNDICE A). O serviço de Urgência do CHSJ é diferenciado em Pediátrico e de Adultos e de Ginecologia e Obstetrícia.
2
Centro Hospitalar de São João. Acedido em 7 de janeiro de 2016 em São João: Missão e Valores. http://portal-chsj.min-saude.pt/
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2- CARATERIZAÇÃO DOS SERVIÇOS FARMACÊUTICOS
Na farmácia hospitalar (FH) são elaboradas diversas atividades farmacêuticas relacionadas com o circuito de medicamento. As atividades de FH exercem-se através de serviços farmacêuticos (SF).
Os SF hospitalares constituem departamentos com autonomia técnica, assegurando “a terapêutica medicamentosa aos doentes, a qualidade, eficácia e segurança dos medicamentos, integra as equipas de cuidados de saúde e promove ações de investigação científica e de ensino” (Manual da Farmácia Hospitalar, 2005: 10) [2]
.
No que diz respeito à estrutura física e organizacional do CHSJ, os SF, como demonstra a Figura 1, estão divididos por pisos, devido a limitações estruturais.
Durante o estágio, no CHSJ, a Unidade de Farmácia de Ambulatório (UFA) mudou o seu espaço físico, estando anteriormente no Piso 2, sendo, posteriormente, transferido para um local exterior.
Piso 02
Receção e conferência de encomendas;
Armazém de grandes volumes (corretivos de volémia e soluções eletrolíticas);
Balcão de atendimento; Distribuição clássica (DC);
Circuito especial de medicamentos (CED); Centro de validação farmacêutica;
Unidade de ensaios clínicos (UEC);
Unidade de reembalagem e zona de individualização de reposição de stocks (UR/ZIRS);
Pyxis;
Distribuição individual diária em dose unitária (DIDDU); Serviços administrativos.
Piso 01
Unidade de manipulação clínica de medicamentos estéreis e não estéreis (UMCME/UMCMNE);
Piso 1
Unidade Centralizada de Preparação de Citotóxicos (UCPC); Piso 2
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Os recursos humanos dos SF englobam vários profissionais de saúde, como Farmacêuticos, Técnicos de Farmácia (TF), Assistentes Técnicos (AT) e Assistentes Operacionais (AO), garantindo, assim, uma melhor qualidade na prestação dos serviços, de modo a assegurar uma terapêutica segura, eficaz e racional. Estes serviços estão em funcionamento durante 24 horas por dia, setes dias por semana. Não obstante durante a tarde e noite os SF têm um número reduzido de profissionais de saúde de forma assegurar os serviços mínimos ao hospital. Assim, a farmácia está permanentemente disponível, nomeadamente em situações de alteração da terapêutica ou outra situação urgente.
Em suma, os recursos humanos dos SF envolvem, uma vasta equipa que serve a instituição para que todos os medicamentos e produtos farmacêuticos sejam distribuídos e orientados da forma mais correta, e fundamentalmente para possibilitar a terapêutica mais apropriada a todos os doentes.
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Seleção e aquisição Receção e
conferência Armazenamento: -Geral -Especial
Distribuição de
medicamentos Farmacotecnia Farmacocinética e
Farmacovigilância
3- CIRCUITO DE MEDICAMENTOS, PRODUTOS FARMACÊUTICOS
E DISPOSITIVOS MÉDICOS
As diversas áreas funcionais dos SF do CHSJ (Figura 2) respeitam o circuito de medicamentos, produtos farmacêuticos e dispositivos médicos, desde a sua entrada na FH, até à sua chegada ao doente.
3.1- SELEÇÃO E AQUISIÇÃO DE MEDICAMENTOS, PRODUTOS FARMACÊUTICOS E DISPOSITIVOS MÉDICOS
A seleção de medicamentos, para um hospital, deve estar em conformidade com o Formulário Hospitalar Nacional de Medicamentos (FHNM) e segundo as necessidades dos doentes. Os medicamentos que são incorporados na Adenda do FHNM são selecionados pela Comissão de Farmácia e Terapêutica (CFT), conforme as necessidades terapêuticas dos doentes.
É fundamental que exista uma boa gestão de stocks para que não ocorram ruturas. O processo de aquisição de medicamentos, produtos farmacêuticos e dispositivos médicos é da responsabilidade do farmacêutico hospitalar, devendo ser este efetuado pelos SF e pelo serviço de aprovisionamento.
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3.2- RECEÇÃO DE MEDICAMENTOS, PRODUTOS FARMACÊUTICOS E DISPOSITIVOS MÉDICOS
A zona de receção de encomendas da FH destina-se à receção e conferência dos medicamentos, produtos farmacêuticos e dispositivos médicos. Aquando da receção de uma encomenda, esta deve ser acompanhada por uma fatura, guia de remessa ou de transporte, incluindo o documento original e duplicado. Na guia de remessa (ANEXO A) ou fatura (ANEXO B) está presente a informação referente à encomenda, especificamente, o nome comercial ou substância ativa, dosagem, forma farmacêutica (FF), lote, prazo de validade, quantidade enviada e preço unitário e total. O transportador da encomenda apresenta inclusive, na receção, uma guia de transporte que serve, meramente, como comprovativo de entrega, pelo que não tem qualquer importância para a gestão económica dos SF.
Na receção de medicamentos, deve-se verificar se a encomenda vem para o destino correto e averiguar o estado geral da encomenda. Todas as encomendas têm de chegar à FH bem acondicionadas caso existam medicamentos de frio (termolábeis), estes devem vir, isoladamente, em recipientes diferenciados e apropriados.
Seguidamente, efetua-se uma análise quantitativa, escrevendo-se toda a informação relevante da encomenda, particularmente, a denominação comum internacional (DCI) da substância ativa, dosagem e FF e confirma-se o lote, o prazo de validade e quantidade unitária. Posteriormente procede-se a uma análise qualitativa, verificando-se se o produto está conforme ou não, como por exemplo, embalagens ou produtos danificados, produtos mal acondicionados ou prazos de validade muito reduzidos. Após todas as verificações, quantitativas e qualitativas, a guia de remessa (original ou duplicado) ou fatura (duplicado) deve ser rubricada e datada pelo TF que realizou a receção e a conferência.
No entanto, existem, determinados produtos que exigem procedimentos especiais na sua receção, como é o caso:
Termolábeis: Têm uma receção e conferência prioritárias e devem ser assinalados, dependendo das suas características de conservação, com etiqueta “Frigorífico” ou “Congelador” e colocados no devido local;
Medicamentos Citotóxicos: Devem ser rececionados e conferidos com cuidado e novamente, selados e transportados para a UCPC;
Medicamentos de Ensaios Clínicos: Caso o destinatário seja a UEC, a encomenda não é aberta e é entregue, o mais breve possível, ao farmacêutico responsável, realizando este a receção e conferência destes;
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Medicamentos Hemoderivados: A receção e conferência destes medicamentos exigem a confirmação dos certificados de autorização de utilização de lote (CAUL) emitidos pelo Infarmed (Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde I.P.) (ANEXO C). Posteriormente o documento original do certificado arquiva-se no centro de validação farmacêutica e uma cópia permanece no local de armazenamento destes.
Matérias-primas: Estes produtos são acompanhados com o respetivo boletim de análise do lote conforme a Deliberação n.º 1497/2004, de 7 de dezembro e posteriormente, transportados para a UMCM.
Durante o estágio, no CHSJ, tive oportunidade de efetuar a receção e conferência de vários medicamentos e produtos farmacêuticos, excetuando de matérias-primas.
3.2.1- Guias de Transferências
Após os procedimentos referidos anteriormente, os medicamentos são encaminhados para os devidos locais de armazenamento, nomeadamente, para a UFA, UCPC, unidade de manipulação clínica de medicamentos (UMCM) e para o armazém central. Todos os medicamentos que têm como destino as unidades mencionadas anteriormente, excetuando o armazém central, são acompanhadas com um documento de “receção de mercadoria” (ANEXO D), sendo estes sujeitos a uma segunda receção e conferência qualitativa e quantitativa dos medicamentos. Posteriormente efetua-se uma guia de transferência para cada um dos locais de armazenamento (ANEXO E).
3.3- ARMAZENAMENTO DE MEDICAMENTOS, PRODUTOS DE SAÚDE E DISPOSITIVOS MÉDICOS
3.3.1- Armazenamento Geral
Após a receção e conferência dos medicamentos e produtos de saúde (PS), estes são armazenados. O armazenamento “deve ser feito de modo a garantir as condições necessárias de espaço, luz, temperatura, humidade e segurança dos medicamentos, produtos farmacêuticos e dispositivos médicos” (Manual da Farmácia Hospitalar, 2005: 29) [2]
. Por isso, o armazém deve ter determinados requisitos, como por exemplo, ventilação adequada, temperatura abaixo dos 25ºC, a humidade inferior a 60% e deve haver uma proteção da luz solar direta.
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No CHSJ os medicamentos e PS que pertencerem ao armazém central ou ao armazém dos medicamentos corretivos da volémia e das alterações eletrolíticas são armazenados pelo AO disponível. Os produtos presentes no armazém central estão organizados, alfabeticamente, por DCI e por ordem crescente de dosagem. No armazenamento é utilizada a metodologia
First Expired, First Out (FEFO), todavia podem-se rececionar medicamentos com prazo de
validade inferior aos medicamentos que se encontram no armazém. Logo, os primeiros produtos adquiridos são os primeiros a serem dispensados, utilizando-se, assim, o método
Last In, First Out (LIFO). Alguns medicamentos encontram-se em armários independentes
como é o exemplo dos Antimicrobianos, Hemoderivados, medicamentos usados em Afeções Oculares, Dietas Lácteas e Entéricas, Material de Penso, Meios de Diagnóstico e os medicamentos que não fazem parte do FHNM (extra-formulário).
3.3.2- Armazenamento Especial
3.3.2.1- Estupefacientes e Psicotrópicos
Os medicamentos estupefacientes e psicotrópicos, como por exemplo a morfina e o metilfenidato, são medicamentos com características muito peculiares e precisam de estar num local seguro e de acesso restrito, devido ao facto de causarem tolerância e dependência, e por serem alvo de uso indevido e abusivo. Desta forma, os estupefacientes e psicotrópicos encontram-se armazenados no cofre conforme a legislação [7]. Subsiste, também, um controlo rigoroso tanto das suas entradas, como das suas saídas.
3.3.2.2- Corretivos da volémia e soluções eletrolíticas
Os corretivos de volémia e soluções eletrolíticas, como é o caso do cloreto de sódio 0,9%, encontram-se num local espaçoso, devido à sua dimensão, possibilitando, também, uma fácil entrada e saída de paletes. Estas soluções devem estar em condições adequadas e não devem estar em contacto direto com o chão.
3.3.2.3- Medicamentos que necessitam de refrigeração e congelação – Termolábeis
Os produtos que necessitam de refrigeração estão acondicionados no Kardex
Pharmatrivier® de frio, na câmara frigorífica ou em frigoríficos. A temperatura deve oscilar entre os 2ºC-8ºC e estes, equipamentos, têm um sistema de alarme automático, caso a temperatura não se mantenha nas condições estipuladas e, também, são compostos por um sistema de registo de temperatura.
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Por outro lado, os produtos que necessitam de uma temperatura abaixo dos 0ºC são armazenados nas arcas congeladoras com controlo e registo permanente de temperatura, como é o caso da dinoprostona.
3.4- FARMACOTECNIA
A farmacotecnia é um setor da farmácia hospitalar que inclui a preparação de formulações de medicamentos necessários ao hospital. A existência do setor de farmacotecnia (…) permite assegurar e garantir (…) uma maior qualidade e segurança na preparação de medicamentos (…); resposta às necessidades específicas de determinados doentes, colmatando situações onde não existe disponibilidade por parte do mercado fornecedor; redução significativa no desperdício relacionado com a preparação de medicamentos e uma gestão mais racional de recursos.3
No CHSJ a farmacotecnia é designada de Unidade de Manipulação Clínica de Medicamentos, estando esta dividida e classificada conforme a Figura 3.
3.4.1- Unidade de Manipulação Clínica de Medicamentos Não Estéreis
A existência deste setor deve-se à necessidade de adaptação de dosagens ou FF à inexistência de especialidades farmacêuticas com igual substância ativa na FF pretendida em
3
Programa do Medicamento Hospitalar: Farmacotecnia, p.11.
Unidade de Manipulação Clínica de Medicamentos (UMCM)
Unidade de Manipulação Clínica de Medicamentos Não Estéreis
(UMCMNE)
Fórmulas Magistrais e Preparados Oficinais
Unidade de Reembalagem (UR)
Unidade de Manipulação Clínica de Medicamentos Estéreis (UMCME) Unidade Centralizada de Preparações de Citotóxicos (UCPC) Nutrição Parentérica
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determinadas populações, especialmente, idosos, recém-nascidos, doentes pediátricos e doentes com patologias especiais.
3.4.1.1- Fórmulas Magistrais e Preparados Oficinais
Os medicamentos manipulados podem ser apresentados como fórmulas magistrais ou preparados oficinais. Uma fórmula magistral é um medicamento preparado nos SF hospitalares de acordo com uma receita médica que especifica, o doente, a quem se destina. Um preparado oficinal é um medicamento preparado consoante as indicações de uma Farmacopeia ou de um formulário preparado para vários doentes. Todas estas preparações, descritas anteriormente, devem seguir procedimentos precisos e de acordo com as “Boas Práticas a Observar na Preparação de Medicamentos Manipulados em Farmácia de Oficina e Hospitalar” e com o Decreto-Lei n.º95/2004, de 22 de abril.
As preparações dos medicamentos manipulados não estéreis são realizadas num espaço adequado, composto por um laboratório de produção geral e de FF orais sólidas, um armazém, uma sala de lavagem de material e por uma sala de pesagem. O laboratório de produção geral está equipado com armários para armazenamento de material de laboratório, de acondicionamento e de matérias-primas que estão organizadas, alfabeticamente, por composto. Esta unidade é também, constituída por três bancadas; duas para a execução das formulações e outra para a conferência e validação final e uma hotte química utilizada para a reconstituição de alguns pós, manuseio de compostos com evaporação rápida ou que possam libertar gases ou pós tóxicos.
O preparador deverá usar vestuário e calçado adequado e exclusivo, apenas, para esta unidade e deve calçar uma proteção de sapatos e colocar touca. Antes da preparação de um manipulado, desinfeta-se a bancada, a utilizar, com álcool a 70% e compressas. Seguidamente prepara-se o campo de trabalho com todo o material e matérias-primas necessárias. E por fim, efetua-se uma lavagem correta das mãos e, posteriormente, desinfeção das mesmas e procede-se à colocação da máscara e luvas.
As preparações são executadas, segundo uma ficha técnica de preparação (ANEXO F), e estas são, previamente, prescritas pelo médico, requisitadas para ambulatório ou medicação para stock e validadas pelo farmacêutico. Na ficha técnica é essencial referir todas as informações pertinentes sobre as matérias-primas, nomeadamente, o laboratório, o seu lote e prazo de validade. À medida que se realizam as formulações é importante o operador rubricar e datar, assim como, o supervisor. É fundamental, que a ficha refira as condições de conservação, o seu prazo de utilização e respetivo prazo de validade. No final, a verificação
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das propriedades organoléticas ou físico-químicas, se for o caso, são conferidas pelo farmacêutico e, consequentemente, o manipulado pode ser rejeitado ou aprovado.
O rótulo do manipulado fornece toda a informação necessária e deve explicitamente indicar: o nome do doente; fórmula do medicamento manipulado; número do lote atribuído; prazo de validade; condições de conservação e observações, como por exemplo, “agitar antes de usar”, “uso externo” ou “manter fora do alcance das crianças”; via de administração e posologia (ANEXO G).
No CHSJ realizam-se diversas preparações, especialmente, suspensões, soluções, pomadas, pérolas, cápsulas e papéis medicamentosos. Neste estágio, foi possível observar a preparação de alguns manipulados e executá-los, como por exemplo, a suspensão oral de nistatina com lidocaína a 2% e bicarbonato de sódio a 1,4% e nitrato de prata pérolas. A suspensão, citada anteriormente, destina-se para o tratamento da infecção fúngica de uma membrana mucosa, precisamente, para a mucosite, um efeito adverso resultante da terapia anti-neoplásica. Para o tratamento da mucosite não existe nenhum medicamento comercializado pela indústria farmacêutica, motivo pelo qual se realiza este manipulado. A nistatina tem uma ação antifúngica; a lidocaína a 2% atua como anestésico local e o bicarbonato de sódio a 1,4% como alcalinizante que não irrita a mucosa e tem a particularidade de não modificar o pH salivar. O prazo de validade é de 15 dias desde a data da sua preparação e necessita de uma proteção direta da luz solar e conserva-se no frigorífico. No que diz respeito às pérolas, estas são constituídas por nitrato de prata e desempenham um papel de relevo na cauterização química e cicatrização, tendo como prazo de validade 6 meses desde a data da sua preparação e necessita de uma proteção direta da luz solar.
3.4.1.2- Unidade de Reembalagem
A reembalagem é um conjunto de operações de reacondicionamento que devem ser efetuadas de forma a assegurar a qualidade do medicamento. A unidade de reembalagem tem como objetivo, proteger o medicamento reembalado de agentes ambientais de maneira a preservar a sua integridade e atividade farmacológica e minimizar os erros na administração.
Na UR, do CHSJ, existe uma zona de fracionamento e uma zona de individualização de reposição de stocks (ZIRS) e está equipada com dois aparelhos semiautomáticos denominados Auto Print® Grifols e Fast Dispensing System® (FDS).
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3.4.1.2.1- Zona de Fracionamento e AutoPrint® Grifols
O fracionamento de medicamentos permite adaptar as dosagens pretendidas às
características fisiopatológicas de certos grupos de doentes. Assim, esta técnica de manipulação é efetuada tendo em conta as condições de higiene e desinfeção de todo o material e do profissional de saúde que vai fraccionar, pelo que este deve estar devidamente equipado com touca, máscara e luvas. O fracionamento poderá ser realizado manualmente ou com material destinado para esse fim. Os comprimidos mal fracionados são rejeitados e são registados na tabela de inutilizações onde é apontado a DCI, a dosagem, a quantidade a inutilizar e o motivo.
Após a técnica de fracionamento os medicamentos são reembalados na AutoPrint®
Grifols. Este equipamento semiautomático destina-se, exclusivamente, para o reembalamento
de FF orais sólidas inteiras ou fracionadas; medicamentos que não apresentem ou não seja visível a DCI, dosagem, FF, lote e prazo de validade; medicamentos fotossensíveis, devido à presença de um invólucro fotoprotetor e, medicamentos que não tenham a sua embalagem original primária individualizada. A máquina AutoPrint® Grifols é controlada por um
computador que está conectado a um programa informático específico. Este apresenta uma base de dados que foi, previamente, parametrizada com os medicamentos para reembalar e respetivas dosagens. É necessário preencher todos os dados pertinentes sobre o medicamento que posteriormente são impressos no rótulo como demonstra a Figura 4.
É fundamental, referir, que todos os medicamentos que são retirados da sua embalagem original primária (blister) sofrem alterações, nomeadamente o seu prazo de validade. Assim, o prazo de validade atribuído é de 25% do prazo de validade original, sendo
5 4 6 3 2 1 Legenda: 1- DCI;
2- Forma Farmacêutica e Dosagem; 3- Prazo de validade;
4- Lote interno;
5- Laboratório original do medicamento;
6- Hospital onde foi reembalado.
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atribuído, no máximo, seis meses. Por fim, desinfeta-se o equipamento, bancadas e material utilizado.
3.4.1.2.2- Fast Dispensing System®
O FDS® é um sistema semiautomático de reembalagem e dispensa de FF orais sólidas, que visa melhorar a distribuição de medicamentos por dose individual diária unitária. Neste equipamento, normalmente, são apenas reembalados ou dispensados comprimidos inteiros ou cápsulas, excluindo medicamentos fotossensíveis, higroscópicos, citotóxicos, alguns antimicrobianos e termolábeis. O FDS inclui um sistema que permite a reembalagem de medicamentos fracionados todavia, no CHSJ, definiu-se que, somente, a AutoPrint® Grifols serviria para esse efeito, de modo a rentabilizar tempo. O FDS tem um computador conectado a um programa informático e é composto por várias cassetes, previamente, associadas apenas a um medicamento e respetiva dosagem. Aquando da transmissão da informação dos serviços para o FDS estes são processados e dispensados individualmente por serviço com a identificação do doente e número da cama. Diariamente, são registados os serviços, a hora de início e final, e o TF que executa a contagem dos medicamentos, bem como, as não conformidades e exceções que podem ocorrer durante o reembalamento neste sistema, nomeadamente cassetes encravadas, presença de um medicamento num saco diferente ao que lhe era destinado ou rótulo ilegível. Os medicamentos devem estar todos devidamente embalados e rotulados (ANEXO H) para garantir a conservação e identificação dos mesmos.
O FDS® é um sistema vantajoso porque permite uma preparação mais rápida e eficaz dos serviços da DIDDU e diminui os erros relacionados com o processo de reembalagem. Tal facto deve-se à presença de um código de barras associado a cada cassete e de ter a capacidade de determinar o prazo de validade, automaticamente, conforme o prazo de validade original de cada medicamento colocado nas cassetes.
3.4.1.2.3- Zona de Individualização de Reposição de Stocks
A ZIRS é um setor dos SF que se destina à individualização de medicamentos que não exigem fracionamento ou reembalamento, abrangendo vários processos, tais como, rotulagem, proteção da luz, elastificar (pó e solvente para solução injectável), descartonar e cortar. Estas tarefas são efetuadas por AO e posteriormente, conferidas pelo TF responsável por este setor. Todos os medicamentos, que sofram os processos supramencionados, vão ser repostos, diariamente, nos locais onde o stock exija a sua reposição, nomeadamente:
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Kardex Pharmatriever®: quotidianamente, é retirada uma lista de reposição de mínimos, pelo que esta apresenta o stock mínimo, máximo, atual e aquele a repôr. Quando o stock atual está abaixo do stock mínimo é necessário colocar esse produto de modo a que esteja entre os limites do stock mínimo e máximo;
Stock Geral da Dose Unitária: as gavetas de maior tamanho têm na sua lateral uma marca vermelha, quando o produto está abaixo desta, quer dizer que atingiu o stock mínimo, assim é necessário repôr o mesmo, verificando se existe o produto na DC. No caso das gavetas de menor tamanho, constantemente averigua-se o que falta e repõe-se. Sempre, que possível, deve-se indicar no quadro de reposição os produtos que estão em falta nas gavetas para posterior reposição pelo TF da ZIRS;
DC: a reposição é efetuado por um AO, sob a supervisão do TF responsável.
Nutrição entérica: diariamente procede-se a um pedido pré-definido ao armazém de receção de encomendas. O AO prepara o pedido e este é transportado para o armazém central e depois é conferido pelo TF responsável;
Kardex Pharmatriever® de frio, câmara frigorífica e congelador: os produtos de frio e sua respetiva guia de remessa ou fatura, que se destinam ao armazém central, são transportados pelo AO armazenados e repostos, verificando-se, sempre, a DCI, dosagem, FF, lote, prazo de validade e quantidade unitária. Ainda no Kardex
Pharmatriever® de frio, diariamente, o TF da ZIRS é responsável pelo inventário de alguns medicamentos.
Na ZIRS faz-se, também, um controlo mensal dos prazos de validade e confirma-se todos os produtos que expiram nos três meses subsequentes, sendo atribuído uma cor a cada um deles. E assim, sinalizam-se todos os medicamentos e seus locais de armazenamento com a respetiva marca colorida, consoante o término do seu prazo de validade, e com etiqueta “atenção prazo de validade”.
Caso seja identificado algum produto com prazo de validade expirado deve ser retirado do local de armazenamento para posterior, inutilização ou devolução ao fornecedor. Um medicamento dá-se como inutilizado, somente, quando está reembalado, em condições inadequadas, partido/rachado e fora da embalagem original primária. Este é colocado em local próprio das inutilizações para depois ser registado informaticamente, colocando todas as informações pertinentes. E por fim, é colocado nos contentores de resíduos hospitalares do grupo IV ou biobox.
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Contrariamente, para se efetuar uma devolução ao fornecedor o medicamento tem de estar na embalagem original primária, efetuando-se o registo, também, informaticamente. E, posteriormente, o AT entra em contacto com os respetivos laboratórios.
3.4.2- Unidade de Manipulação Clínica de Medicamentos Estéreis
Segundo a Decreto-Lei n.º 92/2005,de 7 de Junho, a preparação de medicamentos estéreis precisam de cuidados específicos e adicionais, de forma a minimizar os riscos de contaminação. A garantia da qualidade é primordial nesta unidade e as operações devem seguir minuciosamente métodos de preparação, normas e procedimentos previamente estipulados e aprovados. [3]
3.4.2.1- Unidade Centralizada de Preparação de Citotóxicos
Os medicamentos citotóxicos ou citostáticos são utilizados no tratamento de neoplasias malignas quando a cirurgia ou radioterapia não são possíveis ou se mostram ineficazes, ou ainda como adjuvantes da cirurgia ou da radioterapia como tratamento inicial.
No CHSJ a UCPC, situa-se no Hospital de Dia Oncológico fica adjacente à sala de tratamentos de quimioterapia, assegurando a estabilidade e segurança dos medicamentos manipulados. Esta unidade é constituída por três zonas diferenciadas, nomeadamente, a zona suja, semi-limpa e limpa.
Zona Suja: local que se destina à receção das prescrições médicas e à validação destas pelo farmacêutico. É nesta zona que o TF se equipa com vestuário e calçado adequado e próprio. A delimitar a zona suja da zona semi-limpa existe um banco corrido, onde são colocadas as proteções dos sapatos;
Zona Semi-limpa: nesta zona o TF procede à lavagem correta e desinfeção das mãos até ao cotovelo, seguidamente, coloca a máscara com válvula de exalação, veste a bata esterilizada e o primeiro par de luvas que deve cobrir na totalidade o pulso e deve abranger o punho da bata. Por fim, coloca-se o segundo par de luvas;
Zona Limpa: contrariamente, à estrutura física das preparações estéreis, esta zona, apresenta uma pressão de ar negativa. Esta zona possui duas Câmaras de Fluxo Laminar Vertical (CFLV), Classe II, tipo B2, com filtro HEPA (High Eficiency
Particulate Air), não havendo recirculação do fluxo de ar interno, de modo a proteger
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sala, estas não funcionam concomitantemente para não ocorrerem diferenças na pressão de ar. A sala tem um stock de apoio com material necessário à manipulação e um transfer que permite a comunicabilidade com o exterior. No interior da zona limpa estão sempre dois TF, um a manipular e outro a dar apoio, pelo que este último supervisiona o que o manipulador efetua.
A CFLV é accionada, sempre, 15 a 30 minutos antes e após a manipulação e também, desinfetada com álcool a 70% e compressas, não se devendo passar duas vezes pela mesma zona e fazendo-se a desinfeção da zona menos contaminada para a mais contaminada.
Estes medicamentos têm um elevado impacto no crescimento e nas funções das células saudáveis e cancerígenas. Devido a esta ação não selectiva dos citotóxicos podem resultar efeitos colaterais tóxicos tanto para o doente como para os profissionais de saúde expostos. [4] Para o doente, o potencial benéfico destes medicamentos poderá ultrapassar o possível risco dos seus efeitos negativos, contudo o profissional de saúde corre um elevado risco de sofrer as mesmas reações, sem qualquer benefício positivo ou terapêutico para si.[4] Por este motivo, é importante haver um controlo da assepsia, formação prévia dos profissionais de saúde que estão em contacto direto com estes medicamentos e cumprimento das normas e procedimentos que garantem que os padrões de qualidade, higiene, desinfeção e segurança sejam cumpridos, incluindo, vigilância médica regular.
Não é permitida a manipulação de citotóxicos a mulheres grávidas ou a amamentar, profissionais que já tenham efetuado tratamentos de quimioterapia ou que apresentem alguma hipersensibilidade aos medicamentos citotóxicos.
Durante o tempo de estágio, no CHSJ, nesta unidade, o estágio, foi exclusivamente observacional e explicativo, tendo sido apenas possível a passagem para a zona suja e semi-limpa.
3.4.2.2- Nutrição Parentérica
No CHSJ a preparação de bolsas para nutrição parenteral predomina nas preparações estéreis.
A alimentação parentérica previne ou trata a desnutrição, fornecendo por via intravenosa (IV) os nutrientes necessários ao organismo de cada doente quando a alimentação oral ou enteral não é realizável, intolerada ou insuficiente. A partir de dados clínicos e laboratoriais é realizada a monitorização do suporte nutricional, ou seja, valores electrolíticos;
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sódio, magnésio, potássio, cálcio e fósforo e vitaminas. Os macronutrientes orgânicos incluem a glicose, lípidos e aminoácidos. [5]
Semelhantemente, à UCPC esta unidade também, abrange três zonas distintas:
Zona Suja: previamente o manipulador equipa-se com vestuário e calçado adequado e deve calçar uma proteção de sapatos e touca.
Zona Semi-limpa: Esta zona tem duas salas distintas dividida por uma porta com um sistema de segurança. Numa das salas efetua-se a lavagem e desinfeção correta das mãos e a outra serve de apoio. Nesta última está um TF a prestar apoio à zona limpa e é onde se prepara os tabuleiros com os materiais e matérias-primas necessárias a cada bolsa. Ainda dispõe de dois transfers, que permitem o acesso às duas outras zonas.
Zona Limpa: área onde se realiza a manipulação e é constituída por duas Câmaras de Fluxo Laminar Horizontal (CFLH). O ar nesta sala é condicionado e filtrado e há uma pressão positiva no interior da mesma, sendo que o produto é protegido, enquanto que o manipulador e o ambiente não, pois não provocam qualquer risco para o profissional de saúde. Na câmara estão dois manipuladores, um farmacêutico e um TF. Assim como outro TF a dar apoio nesta zona.
Na manipulação de bolsas parentéricas, no que diz respeito à desinfeção e procedimentos a ter com a CFLH, estes são semelhantes aos da manipulação de produtos citotóxicos, referidos anteriormente, no início e no final das preparações.
A preparação das bolsas são efetuadas de acordo com uma “Ficha Técnica de Preparação”, emitida pelo farmacêutico responsável, que previamente interpretou e validou a partir da prescrição médica. As matérias-primas e materiais necessários são preparados na zona semi-limpa em tabuleiros pelo TF e posteriormente, desinfectados com álcool a 70% para serem colocados no transfer. Na zona limpa o TF que está a dar apoio, aos dois manipuladores, retira o que necessita do transfer e desinfeta tudo de novo.
As bolsas têm como destino a Pediatria, Neonatologia e alguns serviços clínicos de adultos. No caso da Neonatologia, as bolsas são preparadas conforme um padrão, isto é, conforme as características do recém-nascido, contudo existem bolsas que são personalizadas, conforme as necessidades nutricionais de cada doente. As bolsas de nutrição parentérica possuem um prazo de validade de 4 dias com lípidos e 5 dias sem lípidos. O enchimento das bolsas pode ser efetuado por um sistema semi-automático ou manualmente, sendo os macronutrientes adicionados pelo farmacêutico e os micronutrientes pelo TF. Esta prática realiza-se para haver uma dupla confirmação.
27 Distribuição de medicamentos Distribuição Clássica (DC) Distribuição de Medicamentos por Reposição de Níveis (DMRN) Distribuição Individual Diária em Dose Unitária (DIDDU) Circuitos Especiais de Distribuição (CED) Distribuição Personalizada
Após a preparação das bolsas, as mesmas são colocadas, novamente, no transfer, da zona limpa para a semi-limpa, para serem devidamente rotuladas.
Para que haja um controlo rigoroso das preparações, retira-se de cinco em cinco bolsas uma amostra para testes de controlo microbiológico.
Assim como na UCPC esta unidade também foi apenas observacional, contudo foi possível fazer um exercício fictício de preparação de um tabuleiro para a preparação de uma bolsa.
3.5- DISTRIBUIÇÃO DE MEDICAMENTOS
A distribuição é o denominador comum e a face mais visível da atividade farmacêutica hospitalar representando um processo fundamental no circuito do medicamento. A distribuição tem como (…) objetivos: assegurar a validação da prescrição, o cumprimento integral do plano terapêutico, uma utilização segura, eficaz e racional do medicamento, a diminuição dos erros associados à dispensa e administração, uma melhor adesão do doente à terapêutica e o cumprimento dos procedimentos e normativos legais relativos a recursos humanos, instalações e equipamento, processos organizacionais e técnicos.4
No CHSJ a distribuição de medicamentos está dividida e classificada conforme a Figura 5.
4
Programa do Medicamento Hospitalar: Distribuição, p.9
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3.5.1- Distribuição Clássica de Medicamentos
A DC é a dispensa de medicamentos a partir de uma requisição efetuada pelo enfermeiro responsável de cada serviço clínico, podendo este recorrer aos armários de urgência fora do período normal de entrega de medicação pelos SF. Os armários de urgência de cada serviço possuem um stock pré-definido pela enfermagem conforme os consumos habituais no respetivo serviço. Para um funcionamento mais eficaz os SF e os serviços de enfermagem organizaram uma tabela com os serviços e os respetivos dias, nos quais podem efetuar uma requisição com os medicamentos que necessitam semanalmente.
Este sistema está-se a tornar menos usual, devido ao facto de não haver um controlo de
stocks que poderá originar um armazenamento inadequado e exagerado de medicamentos; de
não haver um controlo dos prazos de validade e maximiza os erros de medicação. Por outro lado este sistema tem como vantagens o baixo investimento em recursos humanos para a sua implementação e engloba serviços que não dispõem da DIDDU e da DMRN, como por exemplo, consultas externas, blocos operatórios centrais e meios de diagnósticos e terapêutica.
A requisição é efetuada, informaticamente, e validada pelo farmacêutico responsável que gera uma guia de “Satisfação de Pedido” (ANEXO I). Este documento apresenta-se em original e duplicado, pelo que este último vai juntamente com os medicamentos solicitados e o original é arquivado nos SF. Este, ainda, indica o serviço requisitante, o medicamento; DCI, dosagem, FF e respetivo código; a quantidade pedida e a fornecida.
Posteriormente, o TF prepara a medicação conforme o pedido e estes são armazenados em caixas devidamente identificadas com etiqueta “Medicamentos” e em anexo vai o original do pedido. No caso da existência produtos de frio estes são armazenados em sacos térmicos com termoacumulador, devendo-se colocar no documento requisitante (duplicado) e no saco uma etiqueta “Frigorífico”. De seguida, os estafetas asseguram o transporte dos medicamentos para cada serviço clínico.
Ainda nesta distribuição há o balcão de atendimento dos SF que se destina, principalmente, aos profissionais de saúde dos diferentes serviços clínicos existentes. É habitual auxiliares de ação médica dirigirem-se aos SF para uma situação urgente ou para satisfação de um pedido que não pertença ao stock habitual do serviço. No balcão de atendimento também se efetuam devoluções de medicação dos serviços clínicos, confirmando-se a DCI, dosagem, FF, quantidade, lote e prazo de validade. Seguidamente a
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devolução é efetuada, informaticamente, e enviada ao armazém central. Finalmente armazenam-se os medicamentos nos devidos locais.
3.5.2- Distribuição Individual Diária em Dose Unitária
A distribuição de medicamentos em sistema de dose unitária garante segurança e eficiência, pelo que há um acompanhamento do perfil farmacoterapêutico do doente, diminui os riscos de interações e racionaliza melhor a terapêutica, havendo minimização nos erros associados. Este sistema de distribuição realiza-se, unicamente, para doentes que permanecem por um período de tempo igual ou superior a 24 horas, de forma individualizada.
Neste tipo de distribuição a dispensa de medicamentos é cedida em dose individualizada e em dose unitária. A dose individualizada diz respeito à quantidade de medicamento que se encontra numa embalagem individual, adequadamente identificado, como, DCI, dosagem, prazo de validade e lote. Enquanto a dose unitária corresponde à dose de medicamento prescrita para um determinado doente, para ser administrada a uma hora estipulada.
No CHSJ, atualmente, não existem divisórias nas gavetas devido ao facto de se tratar de um processo muito demorado e meticuloso. Assim, apenas no serviço de Psiquiatria as gavetas estão divididas por horário de tomas como demonstra a Figura 6.
A prescrição médica é realizada online, e posteriormente, é validada pelo farmacêutico, que deve ter especial atenção na interpretação da prescrição, pois podem surgir vários erros, tais como, as interações medicamentosas. Após a validação, a distribuição é efetuada em módulos separados por nome de serviço e constituídos por diversas gavetas, onde é identificado o serviço, nome do doente, número da cama e número do processo deste. O
SOS 22h-6h
12h-18h 19h-21h
7h-11h
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método de dispensa pode ser executado manualmente ou com auxílio de sistemas semiautomáticos, nomeadamente com o Kardex Pharmatrivier®, Kardex Pharmatrivier® de frio e FDS®. Como já mencionado anteriormente o CHSJ inclui também, o Hospital Nossa Senhora da Conceição de Valongo e diariamente, é efetuada a distribuição de medicamentos em dose unitária para o serviço de Medicina e Medicina Física e Reabilitação e o serviço de Psiquiatria Idosos, Jovens e Transitórios, pelo que este último era conferido por um farmacêutico. Estes serviços pertencentes ao pólo de Valongo são executados a triplicar para o fim-de-semana.
A Figura 7 abaixo representada, resume todos os processos executados neste tipo de distribuição.
3.5.2.1- Distribuição de medicamentos em dose individual e unitária com sistemas semiautomáticos
O Kardex Pharmatrivier® e Kardex
Pharmatrivier® de refrigeração são sistemas semiautomáticos rotativos verticais. Ambos os sistemas permitem que a dispensa de medicação seja mais rápida, melhora a qualidade do trabalho
FDS®
Kardex Pharmatrivier® Kardex Pharmatrivier® de frio
Prescrição médica Prescrições validadas pelo farmacêutico Dispensa da medicação pelo TF Sistemas semiautomáticos Manual Alterações terapêuticas (TF) Saída do serviço ao internamento (AO)
Figura 7 – Circuito do medicamento na distribuição de medicamentos em dose individual e unitária.
Figura 8- Informação fornecido pelo Kardex
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executado e minimiza erros, devido ao facto de ser possível um maior controlo na gestão de
stocks e prazos de validade.
Quando o mapa terapêutico dos serviços é validado pelo farmacêutico, o TF transfere o mapa terapêutico para todos os sistemas semiautomáticos e processa-se o pedido. No caso do Kardex Pharmatrivier® quando o pedido é processado, é impressa uma lista de “Produtos externos” (ANEXO J), ou seja, de todos os produtos inexistentes no sistema. No final da distribuição é impressa uma lista de “Incidências” (ANEXO K), isto é, uma lista com os medicamentos cujo stock não existe em quantidade suficiente para completar o pedido.
O Kardex Pharmatrivier® tem um computador conectado e aquando da execução de um serviço, no ecrã aparecem as seguintes informações, como demonstra a Figura 8: serviço, nome do doente, o número da cama, DCI, FF, dosagem, stock existente na gaveta, a quantidade a colocar na gaveta do doente e a frequência de administração. A distribuição da terapêutica realizada pelo Kardex Pharmatrivier®, pode ser feita por cama ou por medicamento. No ecrã aparece um botão azul, que significa que aquele medicamento vai ser dispensado para mais doentes.
No Kardex Pharmatrivier® de refrigeração os medicamentos termolábeis vão ser dispensados por este sistema. O processo é semelhante ao sistema descrito anteriormente, contudo apenas fica um TF a retirar a medicação termolábil. A medicação é individualizada por doente e serviço, colocando-se em saco térmico com um termoacumulador e é colocado em local apropriado, de acordo com a hora de saída do serviço, dentro da câmara frigorífica.
O sistema FDS® contribui para este tipo de distribuição como já foi supramencionado anteriormente.
3.5.2.2- Distribuição de medicamentos em dose individual e unitária manual
Na dispensa de medicação manual, o TF orienta-se, exclusivamente, a partir do mapa terapêutico/de distribuição de medicamentos. Este apresenta o serviço, o nome do doente, o número da cama, a medicação total, a FF, a dose unitária, a frequência da administração, a via de administração e a quantidade total a colocar na gaveta (ANEXO L). Para facilitar a dispensa de medicamentos, o TF recorre ao stock geral da dose unitária.
3.5.2.3- Alterações Terapêuticas
Após a dispensa dos medicamentos para a distribuição por dose unitária, efetuam-se as alterações terapêuticas, isto é, as alterações que, entretanto, o médico efetua. Estas são
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retiradas através do sistema informático, escolhendo-se o serviço em questão, e selecionam-se apenas as camas “alteradas”. Estas podem ocorrer, em consequência da alta de um doente, transferências de serviço, alterações de cama dentro do mesmo serviço, em caso de falecimento e alteração da prescrição. Pelo que esta última pode ser para adicionar ou retirar medicamentos, aumentar ou reduzir a dosagem e alterar a FF. (ANEXO M)
3.5.2.4- Devoluções dos medicamentos
A devolução da medicação proveniente dos serviços clínicos é realizada quando os AO, diariamente, fazem uma troca dos módulos do dia atual pelo do dia anterior. Todos os medicamentos que não foram administrados vão ser reintroduzidos no stock da farmácia. Este procedimento é efetuado a partir do sistema informático selecionando-se, o serviço em questão. Por fim, armazenam-se os medicamentos e produtos nos locais correspondentes.
3.5.2.5- Armários de Urgência e Carros de Emergência
Os armários de urgência da DIDDU funcionam, identicamente, como os da DC, como já referido anteriormente.
Os carros de emergência contêm medicamentos e PS utilizados, usualmente, para a reanimação cardio-respiratória. É efetuado um pedido informático pelo enfermeiro responsável e validado pelo farmacêutico e gera uma “Satisfação de Pedido”, pelo que tem prioridade máxima de execução.
3.5.3- Distribuição de medicamentos por reposição de níveis
Neste tipo de distribuição de medicamentos, “há reposição de stocks nivelados de medicamentos previamente definidos pelos farmacêuticos, enfermeiros e médicos dos respetivos serviços clínicos” (Manual da Farmácia Hospitalar, 2005: 56)5
.
3.5.3.1- Pyxis®
O Pyxis® é um sistema semiautomático que apoia a reposição de stocks nivelados no
CHSJ. Este equipamento dispõe de um conjunto de armários controlados eletronicamente, geridos por um software em comunicação com as aplicações informáticas existentes. Atualmente existem 16 estações nos serviços clínicos com determinados medicamentos e
5
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stocks, havendo assim, a existência de um stock máximo e mínimo, conforme os consumos
médios anuais.
Este assegura um armazenamento seguro dos medicamentos, dada a existência de gavetas, diferenciadas e classificadas de acordo com o nível de segurança, como ilustra a Figura 9. Assim, existem gavetas com segurança máxima, que se destinam aos medicamentos que necessitam de um elevado controlo (estupefacientes, psicotrópicos e benzodiazepinas); segurança média e mínima. Inclusive, o Pyxis®, facilita a identificação dos medicamentos,
permite aceder a todos os movimentos dos medicamentos, há um controlo dos prazos de validade e uma gestão e controlo de stocks eficaz.
Todas as estações têm um horário pré-definido para as listas serem impressas na consola central que se encontra na DC dos SF. Estas listas são programadas para reposição de mínimos, pelo que esta apresenta o stock máximo, mínimo, atual e a quantidade a repôr (ANEXO N). Quando o stock atual está abaixo do mínimo é necessário recolocar esse produto de modo atingir o stock máximo ou, pelo menos, o necessário para que este esteja entre os
stocks máximos e mínimos.
Os TF são responsáveis por preparar a medicação necessária a repôr, conforme as listas impressas. É, fundamental referir que medicamentos com prazo de validade a terminar nos três meses subsequentes não podem ser repostos. No que diz respeito aos medicamentos estupefacientes, estes são identificados nas listas e registados na folha de “requisição
Acesso apenas ao medicamento e quantidade requisitada
Acesso apenas ao medicamento requisitado, tendo acesso a toda
a quantidade disponível
Acesso a todo tipo de medicação presente na gaveta
ou armário Gr au de s eg ur an ça Máxima Mínima Média
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estupefacientes Pyxis” (ANEXO O), colocando as informações referentes ao medicamento no horário do respetivo serviço. Posteriormente, a dispensa é efetuada por um farmacêutico.
Os profissionais de saúde são os únicos que utilizam o equipamento. Para aceder ao mesmo o TF introduz o seu número mecanográfico e prossegue-se à leitura da impressão digital. Posteriormente, selecionam-se, no ecrã, os medicamentos que se pretendem repôr, e o
Pyxis® indicará a prateleira ou gaveta, abrindo-se automaticamente e assim, sucessivamente. Para cada medicamento é necessário contabilizar a quantidade existente e verificar se está correta, assim como, atentar ao prazo de validade.
No caso dos serviços clínicos necessitarem de medicação inexistente no Pyxis®, estes
denominam-se de medicamentos Extra-Pyxis®. Estes medicamentos são preparados,
semelhantemente, como na DIDDU a partir do mapa de distribuição de medicamentos. Contudo, a medicação não é colocada em módulos, mas sim, individualmente, por doente. Os Extra-Pyxis® são preparados para um período de 24h, excetuando no sábado, pelo que é preparada para 48h.
3.5.4 - Circuitos Especiais de Distribuição
Neste tipo de distribuição a requisição e dispensa é efetuada a partir de uma prescrição médica impressa em documento oficial fundamentado em despachos ou requisição própria do hospital. A prescrição médica é conferida e validada pelo farmacêutico responsável e posteriormente, preparada e debitada por doente. Pode-se dizer, então, que existe uma distribuição personalizada. Estes medicamentos ficam sujeitos a um circuito específico e são sujeitos a legislação restritiva e especial por diversos motivos.
Neste circuito inclui-se a distribuição de medicamentos antimicrobianos, hemoderivados, estupefacientes e psicotrópicos.
Antimicrobianos: A prescrição médica é efetuada em requisição própria criada pela Comissão de Antimicrobianos do CHSJ (ANEXO P). O TF prepara os medicamentos requisitados e estes, devem ir, devidamente identificados com etiqueta “Anti-Infeciosos” e vai em anexo o registo de consumos de serviços, pelo que os medicamentos são preparados por serviço mas posteriormente debitados por doente.
Hemoderivados: Neste caso a prescrição médica é efetuada com base no Despacho conjunto n.º 1051/2000 de 14 de setembro, onde devem ser registados todos os atos de requisição, distribuição e administração dos hemoderivados. Este documento tem duas vias: via farmácia que é arquivada nos SF e uma via serviço que é posteriormente,
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preenchida pelo serviço requisitante e anexada ao processo clínico do doente. No momento de dispensa é necessário ter em conta, a integridade, o prazo de validade, lote e quantidade do medicamento. Após o acondicionamento e rotulagem devida, o farmacêutico preenche o número de lote e o certificado de autorização de utilização do lote (ANEXO Q). [6]
Estupefacientes e psicotrópicos: A prescrição médica é efetuada segundo o Decreto-lei n.º 15/93 de 22 de janeiro, em que a requisição destes medicamentos é preenchida pelo diretor do serviço clínico. Seguidamente é preparado e selado o medicamento requisitante. O duplicado desta requisição permanece nos SF por ordem de saída (ANEXO R). [7]
3.5.5 - Distribuição de Medicamentos a Doentes em Regime de Ambulatório
A UFA destina-se a doentes que realizam determinadas terapêuticas que necessitam de um maior controlo e vigilância, em consequência de apresentarem margens terapêuticas estreitas e efeitos secundários graves, “necessidade de assegurar a adesão dos doentes à terapêutica e também pelo facto de a comparticipação de certos medicamentos só ser a 100% se forem dispensados pelos serviços farmacêuticos hospitalares.” (Manual da Farmácia Hospitalar, 2005: 57)6.
A UFA do CHSJ funciona todos os dias úteis entre as 9h às 17h e foi autorizado um horário alternativo de dispensa aos doentes do ambulatório que funciona nos dias úteis das 17h às 20h e aos sábados das 8h às 20h.
No CHSJ o TF é responsável pela receção, conferência qualitativa e quantitativa e armazenamento das encomendas para a UFA. Os medicamentos são rececionados e conferidos, primeiramente, na zona de receção de encomendas da FH, como já referido anteriormente. Todos os medicamentos que têm destino na UFA são acompanhados com um documento de “receção de mercadoria” (ANEXO). Assim, no CHSJ o TF, na UFA, é responsável pela segunda receção e conferência qualitativa e quantitativa dos medicamentos antes de se efetuar uma guia de transferência.
Após a receção e conferência, o TF, armazena os medicamentos nos respetivos locais respeitando a metodologia FEFO. Os locais de armazenamento na UFA estão sistematizados por patologias e grupos farmacoterapêuticos, estando organizados alfabeticamente por DCI e por ordem crescente de dosagem.
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Mensalmente, o TF emite uma lista com os medicamentos cujo prazo de validade termina nos próximos três meses subsequentes, identificando o produto de forma visível. Regularmente o TF efetua um inventário parcial, de modo a garantir o controlo adequado das existências em stock. Dependendo dos medicamentos, os inventários efetuam-se diariamente, nomeadamente, as Epoetinas e Filgrastim (Fatores estimulantes da hematopoiese), dietas entéricas, Sildenafil, Sofosbuvir e Ledipasvir + Sofosbuvir nas FF e dosagens existentes e inventários para fármacos de valor económico elevado.
A dispensa de medicamentos e produtos farmacêuticos em regime de ambulatório na UFA, no CHSJ, é efetuada pelos farmacêuticos e por diplomas legais que sustentam a sua dispensa, segundo o Decreto-Lei n.º 176/2006 de 30 de agosto, artigo 118.º, que regula a dispensa de medicamentos sujeitos a receita médica restrita. Para auxiliar a dispensa de medicamentos a UFA dispõe de um sistema automatizado de dispensa que permite a otimização do tempo de dispensa ao doente e minimiza a ocorrência de erros associados, designando-se de CONSIS®. O TF é responsável pela parametrização e reposição do sistema automatizado de dispensa.
É essencial, no ato de dispensa de medicamentos informar o doente, de forma a garantir que este tenha uma adesão eficaz ao tratamento, monitorizar, continuamente, a terapêutica, de modo a detetar e prevenir problemas relacionados com medicamentos.
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4- APRECIAÇÃO CRÍTICA E CONCLUSÃO
O período de estágio na FH do CHSJ permitiu-me adquirir inúmeros conhecimentos técnicos e científicos, além de permitir um grande amadurecimento enquanto pessoa, profissional e aprendiz.
Durante o período de estágio foi-me dada a possibilidade, de participar em praticamente todos os processos que abrangem o circuito do medicamento, produtos farmacêuticos e dispositivos médicos, nomeadamente, na receção, armazenamento, em todos os tipos de distribuição e no setor da farmacotecnia, particularmente na UMCMNE. No entanto, na UCPC e UMCME, o estágio foi meramente observacional e explicativo assim como, o circuito especial de medicamentos e o atendimento ao balcão.
As expectativas deste estágio foram superadas, pois para além da oportunidade de colocar em prática os conhecimentos teórico apercebi-me, no terreno, mesmo que por vezes numa perspectiva observacional, o quanto são importantes os SF numa unidade hospitalar, assim como, a relevância dos TF em toda a distribuição e gestão do medicamento, e sobretudo, no aperfeiçoamento do acesso dos doentes à medicação, contribuindo de forma ativa na saúde pública.
Na minha ótica, esta experiência revelou-se positiva e enriquecedora, em todos os aspetos. Se num primeiro momento estava apreensiva, com receio do desconhecido, por outro lado, senti um orgulho, enorme, de poder estagiar num Centro Hospitalar com tal dimensão.
A equipa de profissionais que me recebeu podia caracterizar-se pelo seu profissionalismo e dinamismo, sendo as equipas coesas e integradoras proporcionando-me, ao longo das catorze semanas de estágio, enumeras oportunidades de aprendizagem, a todos os níveis. Apercebi-me através da rotina diária com a equipa, que ser TF vai para além de dispensar medicamentos ou manipulá-los. Ser TF consiste em trabalhar em equipa, com o objetivo de permitir a terapêutica mais adequada ao doente, com a certeza que esta é feita com a qualidade, racionalidade e segurança dos serviços prestados.
Na minha perspectiva, a adaptação, ao Centro Hospitalar, foi positiva, seja no que concerne às equipas, às pessoas, assim como, às atividades desenvolvidas. Ocorreu, tudo, de forma bastante satisfatória, pelo que procurei de forma persistente e progressiva evoluir a todos os níveis.
Contudo, não posso deixar de fazer referência a algumas limitações com as quais me defrontei ao longo deste percurso. Os TF deveriam ir a alguns serviços clínicos para verificar a contagem de stocks nos armários de urgência e carros de emergência, possibilitando um
