A importância da qualidade dos exames de imagem em mama Dra Silvia Maria Prioli de Souza Sabino
Hospital de Amor (Hospital de Câncer de Barretos)
Endereço para correspondência: Hospital de Amor Barretos, Departamento de Prevenção, Rua Antenor Duarte Villela, 1331, Bairro Dr. Paulo Prata - CEP: 14784-400 - Barretos/SP, Brasil
E-mail: dra.silviasabino@gmail.com Conflitos de interesse: nada a declarar.
A incidência crescente e as altas taxas de mortalidade relacionadas ao câncer de mama no sexo feminino no mundo fazem com que este seja um tema frequente nas discussões entre gestores de saúde1-2.
Existe um nítido predomínio de incidência nos países desenvolvidos como Estados Unidos, Austrália e alguns países da Europa. Paralelamente, países em desenvolvimento, apresentam taxas de mortalidade crescentes em decorrência da carência de recursos para investimento em programas de rastreamento, seguidos de falta de diagnóstico preciso e de tratamento eficaz3.
Segundo Dershaw4, a mamografia é considerada o único exame radiológico em que é possível buscar, de modo sistemático, o tumor de mama em estágio inicial, passível de cura. No entanto a chance de detecção de uma alteração está diretamente relacionada à qualidade do exame mamográfico obtido. Enquanto um exame sem o adequado rigor de qualidade pode apresentar um valor preditivo positivo de 66%, um perfil mais criterioso em relação ao padrão de qualidade pode elevar a acurácia diagnóstica para 85% a 90% em mulheres com mais de 50 anos de idade, possibilitando a detecção do tumor até 02 anos antes de ocorrer acometimento linfonodal5-6.
Dentre as possíveis causas para um exame falso negativo em mamografia estão o parênquima denso ocultando a lesão, posicionamento ou técnica de exame falha, erro de percepção, interpretação incorreta de um achado suspeito, características sutis de malignidade ou crescimento lento da lesão5-6. Assim, o bom posicionamento e adequado contraste são absolutamente necessários na obtenção da imagem mamográfica e o técnico de Radiologia deve aderir aos padrões de posicionamento para maximizar a quantidade de tecido incluído na imagem. A avaliação de critérios clínicos de qualidade de imagem mamográfica envolve a revisão dos filmes produzidos considerando-se posicionamento mamográfico, compressão mamária, exposição, artefatos e definição de imagem. Esta avaliação é controversa, pois é considerada subjetiva, estando vinculada a variações de percepção individual dos observadores7. Na tentativa de criar um sistema padronizado rigoroso diversos modelos foram propostos, sendo que atualmente são preponderantes o do Colégio Americano de Radiologia (ACR)8 e o da Comissão Europeia (European Guidelines)9. Ambos incluem critérios de posicionamento e exposição, sendo que o da Comissão Europeia, mais antigo e responsável pela orientação dos protocolos de rastreamento na Europa, mostra-se mais criterioso em suas análises.
Os critérios de posicionamento utilizados pelo European Guidelines incluem itens de qualidade que devem ser atingidos nas incidências craniocaudais e mediolateral oblíquas. Para a incidência craniocaudal a demonstração dos tecidos mamários deve ser maximizada, devendo haver adequada visualização dos tecidos mamários nas bordas medial e lateral, papila mamária perfilada e, preferencialmente, que a musculatura peitoral seja identificada. A incidência mediolateral obliqua adequadamente posicionada requer que todo o tecido mamário seja claramente demonstrado, a musculatura peitoral seja identificada até no nível da papila mamária e o ângulo inframamário esteja adequadamente aberto. Itens comuns às duas incidências também são observados como aquisição de imagens simétricas com adequada compressão e exposição,
ausência de dobras de pele e inexistência de artefatos de pré ou pós-processamento, inclusive artefatos de movimento9.
Historicamente, a questão da qualidade das mamografias no Brasil passou a chamar a atenção a partir de 1990 quando se notou aumento da procura das mulheres pelo exame e do volume de equipamentos dedicados, e o Colégio Brasileiro de Radiologia (CBR) iniciou avaliação do número e da qualidade dos mamógrafos em funcionamento no país. Além da revelação de um número insuficiente de equipamentos, o maior problema detectado foi a baixa qualidades dos exames mamográficos obtidos, o que estimulou a criação da Comissão de Mamografia em 1992. Esta ação conjunta do CBR com o INCA e o Instituto de Radioproteção e Dosimetria da Comissão Nacional de Energia Nuclear visava à emissão de um selo de qualidade para as instituições que tivessem seus exames aprovados. Em 1997, foi atingida a meta histórica de 75% dos equipamentos de mamografia no Brasil certificados com o selo de qualidade do CBR. Infelizmente com o passar do tempo, a adesão ao Programa de Certificação da Qualidade em Mamografia do CBR sofreu progressiva redução.
Em 2006, a imprensa nacional noticiou que 60% dos exames que chegavam ao INCA, vindos tanto do Sistema Único de Saúde (SUS) como de clínicas particulares apresentavam falhas que prejudicavam a interpretação da imagem como a dose da radiação e na calibragem dos equipamentos, erros no posicionamento das pacientes e de interpretação pelos radiologistas10.
Um novo estudo realizado pelo INCA, em parceria com o Colégio Brasileiro de Radiologia (CBR), a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) e o Instituto Avon, feito com 53 serviços do SUS que passaram por um projeto-piloto de qualidade em mamografia entre 2007 e 2008, mostrou que 30% apresentaram qualidade abaixo dos padrões satisfatórios - índice três vezes maior que o porcentual de falhas tolerado pela OMS.
A partir dessa constatação, em 2009 foi lançado o Programa Nacional de Qualidade em Mamografia que se amparava em três pilares: qualidade da dose de radiação, qualificação dos profissionais e avaliação da infraestrutura dos equipamentos.
O controle de qualidade técnico é frequentemente realizado no Brasil e inclui a avaliação dos equipamentos envolvidos na produção e leitura da mamografia (mamógrafos, processadoras, negatoscópios e estações de trabalho) através de testes periódicos bem estabelecidos.
A avaliação de dose e do funcionamento dos mamógrafos é realizada anualmente pelas Vigilâncias Sanitárias, que aceitam certificados emitidos por empresas terceirizadas, as quais não apresentam regulamentação específica, estando a critério das Vigilâncias Sanitárias regionais aceitarem ou não a participação das mesmas.
Um dos maiores problemas nos países em desenvolvimento é a capacitação profissional pois geração de mão de obra qualificada e especializada requer tempo e investimento financeiro. A capacitação dos técnicos brasileiros de Radiologia envolvidos na realização das mamografias através de formação generalista em curto espaço de tempo, muitas vezes 18 meses de um curso técnico sem qualificação específica para a área de mamografia contra até 4 anos de graduação com especialização em mamografia de certos países desenvolvidos, parece ser um fator determinante para a qualificação profissional.
O selo de certificação de qualidade dos serviços de mamografia fornecido CBR, onde exames e relatórios médicos passam por criteriosa avaliação, apesar da extrema importância, não se tornou obrigatório no país e, segundo dados de maio de 2017, apenas 3,5% (113) dos cerca de 3.200 serviços de mamografia no Brasil apresentam o selo11.
Em 26 de março de 2012 o Ministério da Saúde publicou a Portaria 531 que regulamentou o Programa Nacional de Qualidade em Mamografia (PNQM)12 quando, pela primeira vez se tornava obrigatória a análise técnica (adequado funcionamento dos equipamentos) e clínica (qualidade final
da mamografia obtida), bem como dos laudos de mamografia produzidos nos serviços públicos e privados no Brasil, participantes ou não do SUS.
A Portaria 531 foi atualizada em 28 de novembro de 2013 através da Portaria 2.898 e dita que todos os serviços de diagnóstico por imagem que realizam mamografia deverão:
I – Participar do PNQM;
II – Inserir as informações sobre os exames mamográficos realizados mensalmente no sistema de informação SISCAN para os participantes do SUS ou no sistema simplificado do SISCAN para aqueles não participantes;
III – Enviar anualmente ao órgão de vigilância sanitária competente o relatório do PGQ definido pela Portaria nº 453/SVS/MS, de 1º de junho de 1998, contemplando todos os testes de aceitação, constância e desempenho realizados no período; e
IV – Enviar trienalmente, para o INCA/SAS/MS, uma amostra de 5 (cinco) exames completos (imagem radiográfica e laudo) realizados em sistema digital ou 5 (cinco) incidências para os sistemas convencionais, sendo 2 (duas) incidências em craniocaudal e 3 (três) incidências em médio-lateral-oblíqua, para que se procedam às respectivas avaliações.
O Ministério da Saúde publicará anualmente a listagem dos serviços de diagnóstico por imagem que realizam mamografia que estão em conformidade com PNQM.
Todos os serviços de diagnóstico por imagem que realizam mamografia deverão atender aos seguintes requisitos de qualidade das imagens radiográficas:
I. IDENTIFICAÇÃO
Adequada identificação do exame, do serviço de diagnóstico por imagem e do paciente, incluindo a data do exame, incidência radiográfica e lateralidade da mama, não se sobrepondo às estruturas anatômicas;
A identificação deve ser feita por uma legenda posicionada nos quadrantes laterais da imagem, quando se tratar de uma incidência axial, e nos quadrantes superiores da imagem, quando se tratar de uma incidência lateral ou oblíqua;
A abreviatura da incidência radiográfica deve sempre estar acompanhada da indicação da lateralidade da mama, sendo D ou R para a mama direita e E ou L para a mama esquerda, conforme as abreviaturas detalhadas na Tabela 1.
Tabela 1
Incidência Abreviatura
Craniocaudal CC-D e CC-E
Mediolateral oblíqua MLO-D e MLO-E
Craniocaudal exagerada XCC-D e XCC-E
Cleavage CV-D e CV-E
Perfil ou mediolateral ML-D e ML-E
Perfil medial ou lateromedial LM-D e LM-E
Caudocranial RCC-D e RCC-E
Ampliação AMP
Axila AXI-D e AXI-E
Incidência com utilização da manobra de Eklund
EKL
O exame deve ser composto, no mínimo, pelas incidências craniocaudal e amediolateral oblíqua de cada mama, ressaltando-se que se as imagens forem analógicas devem ser
documentadas em filmes separados e específicos, e se forem digitais, impressas em filme sem redução ou gravadas em mídia magnética.
Incidências radiográficas complementares ou manobras devem ser realizadas, por orientação do médico radiologista, sempre que forem detectadas alterações nas incidências básicas que mereçam melhor avaliação.
Nas mulheres com implantes mamários devem ser realizadas, para cada mama, as duas incidências básicas e duas incidências com a manobra de deslocamento posterior do implante (manobra de Eklund), salvo quando impossível a manobra, caso em que fica recomendada a realização de incidências em perfil complementares bilaterais.
A compressão e exposição mamárias devem ser adequadas no intuito de promover imagens com definição e contraste, não podendo ser observado artefato, ruído ou dobra de tecido cutâneo.
II. POSICIONAMENTO
Em ambas as incidências os corpos mamários devem estar simétricos, apresentando visualização da gordura retromamária, demonstrando assim que a porção glandular da mama foi completamente radiografada. As estruturas vasculares devem ser vistas em regiões de parênquima denso.
A incidência craniocaudal deve contemplar os seguintes critérios:
- O músculo peitoral deve ser visto em cerca de 30% (trinta por cento) dos exames;
- A papila deve estar paralela ao filme e posicionada no raio de 12 (doze) horas, como demonstrado na figura 1.
A incidência mediolateral oblíqua deve observar os seguintes requisitos: - As mamas devem estar simétricas;
- O músculo peitoral maior deve ser visto, no mínimo, até a altura da papila, com borda anterior convexa;
- O sulco inframamário deve ser visto aberto na borda inferior da imagem;
- A papila deve estar paralela à base do filme e a mama não deve estar pêndula, como observado na figura 2.
III. LAUDO RADIOGRÁFICO
A leitura dos exames em filmes fica reservada aos exames analógicos e deve ser realizada em negatoscópios com luminescência apropriada.
A leitura dos exames realizados em equipamentos com tecnologia digital deve ser feita, obrigatoriamente, em monitores de 3 a 5 megapixel, específicos para interpretação das imagens das mamas.
O laudo radiográfico deve conter a identificação do serviço, da idade do examinado e data do exame, se exame de rastreamento ou de diagnóstico e o número de filmes ou imagens. As informações referentes ao exame deverão ser seguidas pela descrição do padrão de densidade mamária, achados radiográficos, classificação BI-RADS®, recomendação de conduta, bem como nome e assinatura do médico interpretador do exame.
Vale a pena ressaltar que compete à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) deliberar acerca da obrigatoriedade das operadoras de planos de saúde de somente contratar ou manter contratados serviços de diagnóstico por imagem que realizam mamografia que cumpram integralmente o PNQM.
Finalmente, a adesão ao PNQM apesar de compulsória, tem um propósito nobre, visando garantir a oferta de exames mamográficos de qualidade à população, favorecendo o diagnóstico precoce do câncer de mama, e minimizar o risco inerente à exposição à radiação. O caminho será árduo visto o elevado número de equipamentos de mamografia em funcionamento no país e a importante variação de qualidade observada nos exames produzidos, mas merece o apoio e respeito de todos os segmentos envolvidos.
FIGURAS E LEGENDAS
Figura 1: Mamografia em incidência craniocaudal demonstrando (a) músculo peitoral maior evidente e (b)
Figura 2: Mamografia em incidência mediolateral oblíqua demonstrando (a) músculo peitoral maior exposto
até o nível da papila mamária (b), a qual encontra-se paralela à base do filme permitindo que a mama permaneça elevada, evidenciando o ângulo inframamário (c) aberto na borda inferior da imagem.
Referências
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[Internet] 2012 [cited 02/01/2014];Available from:
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[updated 06/11/2006; cited 2011]; Available from:
http://www1.folha.uol.com.br/fsp/cotidian/ff1106200601.htm.
11. Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem (CBR). Departamento de Diagnóstico por Imagem e Radioterapia da Associação Médica Brasileira. Programa de certificação de qualidade do CBR – especialidade Mamografia; Available from:http://www.unimagem-net.com.br/cbrportal/upload/2017_05_28_mm.pdf.
12. Brasil. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer (INCA). INCA propõem criação de Programa Nacional de Garantia de Qualidade em Mamografia. Rio de Janeiro: Instituto Nacional
do Câncer (INCA); 2008; Available from:
