Centro de Medicina da Atividade Física e do Esporte (CEMAFE); Centro de Rea-bilitação Pulmonar da UNIFESP/EPM.
Correspondência: Marcelo de Castro Cesar. Universidade Metodista de Piracicaba -UNIMEP - Faculdade de Ciências da Saúde - FACIS: caixa postal 68, Rod. do Açucar Km 156 - Taquaral; Piracicaba - SP - CEP 13400-911 - e-mail: maccesar@unimep.br Recebido para publicação em 18/03/02
Aceito em 24/06/02
Arq Bras Cardiol, volume 80 (nº 5), 521-5, 2003
Marcelo de Castro Cesar, Aquiles Camelier, José Roberto Jardim, Fábio Tadeu Montesano,
Antonio Sérgio Tebexreni, Turíbio Leite de Barros
São Paulo, SP
Novos indicadores auxiliares no diagnóstico diferencial da
limitação funcional cardiorrespiratória de pacientes com
doença pulmonar obstrutiva crônica e insuficiência
cardíaca congestiva
A principal função dos sistemas cardiovascular e ven-tilatório consiste no transporte de gases entre as células e a atmosfera. Deficiências da função desses sistemas são me-lhor observadas durante o exercício, uma vez que a respira-ção celular é estimulada e os defeitos são amplificados. Como cada componente do sistema de transporte de gases liga o meio externo à respiração interna com uma função dife-rente, o modo de anormalidade de trocas gasosas difere de acordo com a fisiopatologia. Reconhecer essas diferenças permite ao examinador distinguir qual sistema do organismo do paciente é o fator mais importante para a limitação do exer-cício1.
Nery e cols2 compararam as repostas respiratórias e
cardiovasculares ao exercício de pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), doença da válvula mitral e indivíduos saudáveis. O consumo máximo de oxigê-nio (VO2max) foi maior nos indivíduos normais em relação aos pacientes e, apesar destes terem desenvolvido acidose ao término da avaliação, esta foi primariamente respiratória nos pacientes com DPOC e totalmente metabólica nos pa-cientes com valvulopatia mitral. A relação entre a ventilação pulmonar e o consumo de oxigênio, chamada de equivalente ventilatório para o oxigênio (VEO2), foi maior nos 2 grupos de pacientes em relação ao grupo controle, sendo a reserva ventilatória significativamente menor nos pacientes com DPOC (13%), em relação com os mitrais (49%) e grupo-con-trole (44%). Os achados desses autores indicam que os pa-cientes com doença da válvula mitral são limitados no exer-cício pela resposta cardiovascular do sistema de transporte de oxigênio, sendo este o fator primário de sua limitação funcional, ao passo que os pacientes com DPOC são limita-dos pela limitação ventilatória.
Segundo Weber e cols3, a determinação da causa da
dispnéia, se cardíaca ou ventilatória, pode ser determinada por meio do teste cardiopulmonar pelos critérios: nos car-Objetivo - Diferenciar a natureza da limitação
fun-cional cardiorrespiratória no exercício, de indivíduos com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) ou insuficiência cardíaca congestiva (ICC), e determinar indicadores que possam auxiliar na sua classificação.
Métodos - Avaliados 40 pacientes: 23 com DPOC e 17
com ICC, submetidos a um teste cardiopulmonar máximo, em esteira rolante.
Resultados - Os valores de razão de trocas gasosas
pico (R pico), produção de dióxido de carbono pico (VCO2 pico) e equivalente ventilatório para o oxigênio pico (VEO2 pico) foram maiores nos pacientes com ICC que nos com DPOC, sendo estas as variáveis que carac-terizam as diferenças entre os grupos. Para classificar os grupos, foram utilizadas funções discriminantes com as variáveis R pico, VCO2 pico (l/min) e VEO2 pico: grupo DPOC:- 44,886 + 78,832 x R pico + 5,442 x VCO2 pico + 0,336 x VEO2 pico; grupo ICC: - 69,251 + 89,740 x R pico + 8,461 x VCO2 pico + 0,574 x VEO2 pico. A função dis-criminante em que o resultado é maior classifica correta-mente em 90% o grupo ao qual pertence o paciente.
Conclusão - Os valores de R pico, VCO2 pico e VEO2 pico podem ser utilizados para diferenciar a etiologia da limitação funcional cardiorrespiratória de pacientes com DPOC e ICC.
Palavras-chave: exercício, pneumopatias obstrutivas,
foram de 37,8±4,5 mmHg, sendo que nenhum paciente apre-sentava hipoxemia ou hipercapnia. Os pacientes faziam uso de β2-agonista, anticolinérgico, corticóide oral ou inalatório e/ou metilxantina, em doses otimizadas.
O grupo II formado por 17 indivíduos com ICC, do am-bulatório de Miocardiopatias da Disciplina de Cardiologia da UNIFESP/EPM, candidatos a transplante cardíaco, sen-do 12 sen-do sexo masculino e 5 sen-do sexo feminino, com média de idade de 44,4 anos (29 a 67), em classe funcional I a IV pela New York Heart Association e fração de ejeção em média de 25,5±10,2%. Do ponto de vista etiológico, dos 17 pacientes, 6 foram classificados como portadores de miocardiopatia isquêmica, 6 como chagásica e 5 como idiopática. Estes pa-cientes com ICC realizaram espirometria para descartar obs-trução ventilatória, segundo exigência do protocolo de transplante cardíaco. Dois pacientes portavam marcapasso cardíaco. Os pacientes usavam inibidor da enzima de con-versão, diurético, droga digitálica, betabloqueador, amioda-rona e/ou nitrato, em doses otimizadas.
Este estudo foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo / Escola Paulista de Medicina – Hospital São Paulo. Os pa-cientes foram comunicados da existência do estudo e, após leitura da carta de informação, foi assinado o termo de con-sentimento formal.
Os dois grupos foram submetidos a um teste cardio-pulmonar máximo, em esteira rolante Lifestride – mod. 7500. O paciente inspirava ar ambiente e o ar expirado era analisado por um sistema metabólico Vista Mini CPX – Vacumed -USA, que realizava medidas de volume de ar, frações de oxi-gênio e dióxido de carbono, e calculava os valores de con-sumo de oxigênio, produção de dióxido de carbono e ventila-ção pulmonar, expressando os resultados a cada 30s. Todos os testes foram monitorizados por sistema computadoriza-do de ergometria ERGO-S, Dixtal – São Paulo – Brasil e foi determinada a saturação periférica de oxigênio (SpO2) por oxímetro de pulso Dixtal DX 2405 – São Paulo - Brasil.
Para os pneumopatas foi utilizado o protocolo de Harbor1, com velocidade constante, entre 1,6 e 4 km/h, de
acordo com a limitação funcional do paciente, determinada por testes anteriores, com um primeiro estágio com duração de três minutos, sem inclinação, seguido por estágios com duração de 1min e incrementos de inclinação de 1%. Para os cardiopatas o protocolo utilizado foi o proposto por Weber e cols3, com incrementos de carga a cada 2min.
A fase de esforço foi interrompida por exaustão do paciente em todos os testes.
O consumo de oxigênio de pico foi expresso em milili-tros por quilo de peso por minuto (ml/kg/min), em limilili-tros por minuto (l/min) e em percentual do consumo máximo de oxi-gênio previsto para o sexo e a idade, calculado por meio das equações propostas por Barros Neto e cols7: VO
2max =
52,727 – 0,3956 x idade (sexo masculino) e VO2max = 42,434 – 0,261 x idade (sexo feminino), equações estas obtidas por resultados de testes de indivíduos sedentários.
Foram determinadas médias e desvios-padrão das va-riáveis e, para testar a significância da diferença entre as diopatas, o consumo máximo de oxigênio e limiar anaeróbio
são atingidos, mas estão abaixo do normal, enquanto que nos pacientes com limitação ventilatória eles não são atingi-dos; os valores de ventilação máxima no exercício não exce-dem 50% da ventilação voluntária máxima nos pacientes com limitação cardíaca e excedem 70% nos pacientes com limitação ventilatória; a saturação periférica de oxigênio não cai abaixo de 90% nos cardiopatas, enquanto a hipoxe-mia freqüentemente aparece nos pneumopatas.
Entretanto, apesar de não haver um consenso de como quantificar a capacidade ventilatória máxima, existem indicadores que sugerem a presença de limitação ventilató-ria durante o exercício4: ventilação máxima no exercício
apro-xima-se de 100% da ventilação voluntária máxima ou da ven-tilação máxima sustentada por 4min; a determinação da alça fluxo-volume no exercício em relação à alça fluxo-volume em repouso pode indicar uma limitação do fluxo expiratório; ausência de limiar anaeróbio no exercício; limitação do aumento dos equivalentes ventilatórios para o oxigênio (VEO2) e para o dióxido de carbono (VECO2).
Considera-se que o indivíduo alcance o VO2max quan-do, em um exercício máximo, o aumento progressivo das cargas não aumenta o VO2 em mais de 150ml/min, obtendo-se, graficamente, um platô5; quando este critério de platô
não é alcançado, o ponto máximo do VO2 é denominado de consumo de oxigênio de pico (VO2 pico)1.
Embora o teste cardiopulmonar seja fundamental no diagnóstico diferencial da dispnéia, existe um reduzido nú-mero de estudos comparando as respostas metabólicas e cardiorrespiratórias no exercício em pacientes com pneumo-patias obstrutivas e insuficiência cardíaca congestiva (ICC). Este trabalho tem como objetivos diferenciar a natu-reza da limitação funcional, no exercício máximo, de indiví-duos com doença pulmonar obstrutiva crônica, em relação a indivíduos com insuficiência cardíaca congestiva, e identi-ficar indicadores que possam auxiliar na classificação destas duas condições clínicas descritas, por meio dos resultados obtidos nos testes cardiopulmonares.
Métodos
Foram avaliados 40 indivíduos, divididos em dois gru-pos. O grupo I formado por 23 indivíduos portadores de DPOC, do programa de Reabilitação Pulmonar do Centro de Reabilitação da UNIFESP/EPM - Lar Escola São Francisco, 18 do sexo masculino e 5 do sexo feminino, com média de idade de 65,5 anos (36 a 77), sendo o paciente de 36 anos portador de deficiência de α1-antitripsina. Os valores mé-dios de capacidade vital forçada (CVF), na prova de função pulmonar pós-broncodilatador, foram de 2,87±0,86 l (84±18,1% do previsto), volume expiratório forçado no 1o
segundo (VEF1) de 1,04±0,35 l (39,9±10,8% do teórico pre-visto) e relação VEF1/CVF de 37,5±9,2%. Os pacientes foram classificados como tendo obstrução moderada em 9 e grave em 14 pacientes6. O valor médio da pressão parcial de
oxigê-nio (PaO2) no sangue arterial foram de 68,3±6,7 mmHg, da pressão parcial de gás carbônico no sangue (PaCO2) arterial
médias dos dois grupos (pneumopatas e cardiopatas), den-tro da cada variável, foi aplicado o teste “t” para amostras independentes com variâncias iguais. Tendo o objetivo de estabelecer um critério de classificação dos pacientes, foi executada uma análise discriminante, com o critério de Fisher, e feita uma regressão múltipla, nas variáveis ergo-espirométricas, para verificar quais as informações impor-tantes na discriminação dos grupos8.
Resultados
O peso corporal, a altura e o índice de massa corporal dos pneumopatas foram muito semelhantes em relação ao grupo de cardiopatas (tab I).
Vinte dos pneumopatas apresentaram dessaturação da oxihemoglobina na oximetria de pulso, com valores abaixo de 90% no esforço (média de SpO2 em repouso de 95±1,3% e 84,7±4,6% no pico de esforço), enquanto que nenhum paciente do grupo de cardiopatas apresentou valores SpO2 abaixo de 90% no teste (média de SpO2 em repouso de 97,3±0,6% e 95,7±1,4% no pico de esforço).
Os pacientes com DPOC que apresentaram dessatura-ção da oxihemoglobina abaixo de 88% receberam suplemen-tação de oxigênio na recuperação. Apesar de muitos pacien-tes apresentarem arritmias cardíacas complexas (principal-mente os cardiopatas) não foi necessária a administração de medicamentos antiarrítmicos, pois todas cessaram com a interrupção do exercício.
Os maiores valores de consumo de oxigênio (VO2 pico) atingidos no exercício foram de 17,5±3,2 ml/kg/min (66,9± 13,3% do previsto para o sexo e a idade) para os pneumopa-tas e de 19,3±3,7 ml/kg/min (57,6±12,7% do previsto) para os cardiopatas, não havendo diferença significante entre os grupos. Os dois grupos de pacientes apresentavam um VO2 pico muito abaixo do previsto para o sexo e a idade, e os valores de consumo de oxigênio de pico, expresso em ml/kg/ min ou l/min, foram similares entre os grupos (tab II).
Foi possível determinar o limiar anaeróbio pelo méto-do ventilatório em apenas 6 méto-dos 23 pacientes com DPOC (26%), não sendo determinável nos demais pacientes por apresentarem um padrão ventilatório irregular; nos tes com ICC, foi possível determiná-lo em todos os pacien-tes (tab II). Não houve diferença na freqüência cardíaca pico (FC pico) e no pulso de oxigênio pico entre os grupos (tab II).
Embora os valores da ventilação pulmonar pico, volu-me corrente pico e freqüência respiratória pico nos cardio-patas sejam maiores que nos pacientes com DPOC, eles não foram importantes na discriminação dos grupos (tabela II). Os valores da razão de trocas gasosas pico (R pico), produção de dióxido de carbono pico (VCO2 pico) e equiva-lente ventilatório para o oxigênio pico (VEO2 pico) foram maiores nos pacientes com insuficiência cardíaca do que nos pacientes com pneumopatia obstrutiva, sendo estas as variáveis que caracterizaram as diferenças entre os grupos (tab III). Para classificar os grupos podem ser utilizadas fun-ções discriminantes com as variáveis R pico, VCO2 pico
(l/min) e VEO2 pico: grupo DPOC: - 44,886 + 78,832 x R pico + 5,442 x VCO2 pico + 0,336 x VEO2 pico; grupo ICC: - 69,251 + 89,74 x R pico + 8,461 x VCO2 pico + 0,574 x VEO2 pico.
Aplicando-se os valores de R pico, VCO2 pico e VEO2 pico nas duas funções discriminantes, o resultado que for maior classifica, corretamente (em 90% dos casos), o grupo ao qual pertence o paciente.
O valor médio do equivalente ventilatório para o dióxi-do de carbono pico (VECO2 pico), embora maior nos cardio-patas do que nos pneumocardio-patas, não foi importante na discriminação dos grupos (tab III).
Discussão
O consumo máximo de oxigênio é a medida fisiológica mais importante para definição da capacidade funcional car-diorrespiratória, sendo a coleta direta dos gases expirados durante o exercício necessária para situações clínicas ou de investigação, como na insuficiência cardíaca congestiva e,
Tabela I - Valores do peso, altura e índice de massa corporal (IMC), dos pacientes pneumopatas e cardiopatas, expressos em média e
desvio-padrão
Variável Pneumopatas Cardiopatas P Peso (kg) 65,1 ± 13,7 64 ±15,2 0,81 Altura (cm) 162,7 ± 9 163,7 ±10,9 0,75 IMC (kg/m2) 24,4 ± 4,3 23,7 ± 4,2 0,58
Tabela II - Valores médios e desvios-padrão do consumo de oxigênio de pico (VO2 pico), limiar anaeróbio (LA), freqüência cardíaca pico
(FC pico), pulso de oxigênio pico (pulso O2 pico), ventilação pulmonar
pico (VE pico), volume corrente pico (VC pico) e freqüência respiratória
pico (f pico), dos 23 pacientes pneumopatas e 17 cardiopatas
Variável Pneumopatas Cardiopatas P VO2 pico (ml/kg/min) 17,5 ± 3,2 19,3 ± 3,7 0,10
VO2 pico (l/min) 1,16 ± 0,39 1,24 ± 0,4 0,54 LA* (ml/kg/min) 14,6 ± 1,7 13,8 ± 3 0,51 FC pico (bpm) 133,2 ± 16 137,1 ± 20,8 0,51 Pulso O2 pico (ml/bat) 8,7 ± 2,8 9,1 ± 3 0,64
VE pico (l/min) 37,3 ± 12,3 58,7 ± 18,4 <0,001 VC pico (l) 1,12 ± 0,33 1,57 ± 0,5 0,002
f pico (respirações/min) 34,3 ± 6 39,1 ± 6,9 0,02 * 6 pacientes pneumopatas e 17 pacientes cardiopatas
Tabela III - Medidas descritivas da razão de trocas gasosas pico (R pico), da produção de dióxido de carbono pico (VCO2 pico), dos equivalentes ventilatório pico para o oxigênio (VEO2 pico) e para o dióxido de carbono
(VECO2 pico) dos 23 pacientes pneumopatas e 17 cardiopatas
Variável Pneumopatas Cardiopatas P R pico* 0,91± 0,09 1,08± 0,11 <0,001 VCO2 pico* (l/min) 1,05± 0,38 1,31± 0,41 0,04
VEO2 pico* 33,2 ± 6,7 50,4 ±11,4 <0,001 VECO2 pico 37,2 ± 7,6 46,2 ± 9,9 0,002
no treinamento desportivo, para determinação direta do VO2max e do limiar anaeróbio9. Nos pacientes com DPOC, as
variáveis obtidas nos testes cardiopulmonares também consistem no melhor indicador da potência aeróbia6 e,
como já dito, é um exame fundamental para o diagnóstico diferencial da etiologia da dispnéia.
Todos os testes incluídos neste estudo foram máxi-mos, pois excluímos da amostra os testes interrompidos por critérios clínicos antes do paciente atingir a exaustão, mas preferimos adotar a nomenclatura de consumo de oxigênio de pico, ao invés de consumo máximo de oxigênio, pois o platô de VO2 nem sempre ocorreu.
O grupo de pacientes com pneumopatia obstrutiva apresentou uma idade média superior à dos cardiopatas. Este fato ocorreu devido a incidência da doença pulmonar obstrutiva crônica aumentar acentuadamente com a idade6,
enquanto os miocardiopatas eram mais jovens pois estes têm prioridade para a cirurgia de transplante cardíaco. O consumo máximo de oxigênio diminui com o aumento da idade, após os 25 anos10. Entretanto, o VO
2 pico medido foi
muito inferior ao previsto para o sexo e a idade nos dois gru-pos, e os valores de VO2 pico medidos foram muito seme-lhantes entre os grupos. Acreditamos que, apesar da dife-rença de idade entre os grupos, a limitação cardiorrespirató-ria ao exercício era causada pela doença, nos dois grupos.
A etiologia da miocardiopatia, nos pacientes com ICC, foi variada, entretanto, Yazbek Jr e cols11, compararam as
modificações das variáveis obtidas por ergoespirometria em grupos de portadores de miocardiopatia de etiologia isquêmica, por doença de Chagas e idiopática e não encon-traram diferença significativa na comparação entre esses três grupos, assim, o fato de estudarmos pacientes com mio-cardiopatias de diferentes etiologias não deve ter influen-ciado os resultados deste trabalho.
Reconhecemos que a falta de um grupo controle nor-mal, o pequeno número de pacientes estudados em ambos os grupos, e a utilização de um protocolo diferente para cada grupo consistem em limitações deste estudo, que podem ter influenciado os resultados.
Entretanto, os resultados de VO2 pico obtidos neste trabalho são semelhantes aos encontrados na literatura, tanto para pneumopatas2,12,13, quanto para cardiopatas14-17.
Como era esperado em pacientes com DPOC, a grande maioria (87%) apresentou dessaturação da oxihemoglobina abaixo de 90% no exercício, o que sugere uma piora da troca gasosa no esforço máximo, neste grupo de pacientes3.
Ne-nhum paciente com ICC apresentou dessaturação da oxihe-moglobina abaixo de 90% no exercício.
O limiar anaeróbio foi determinado, por método venti-latório, em apenas 26% dos pacientes com DPOC, o que era esperado, pois a não determinação deste índice é conside-rado um dos critérios de limitação ventilatória3,4. Por outro
lado, o fato de o limiar anaeróbio ventilatório ser determina-do em todetermina-dos os cardiopatas também era esperadetermina-do, pois este índice foi inicialmente descrito em cardiopatas18 sendo,
como o VO2max, utilizado para classificação funcional dos pacientes3.
Os valores de freqüência cardíaca pico e pulso de oxi-gênio pico foram semelhantes entre os grupos, de modo que estas variáveis não são importantes na discriminação de pacientes com DPOC e ICC. Embora os valores das médias de ventilação pico, volume corrente pico e freqüência respi-ratória pico tenham sido maiores no grupo de cardiopatas que nos pneumopatas, as diferenças não foram importantes para classificar os grupos.
Os valores pico da produção de dióxido de carbono pico, da razão de trocas gasosas e do equivalente ventilatório para o oxigênio foram superiores nos cardiopatas em relação aos pneumopatas, permitindo caracterizar as diferenças entre os grupos e utilizar as funções discriminantes para classificação do paciente em cada grupo. Os valores pico do equivalente ventilatório para o dióxido de carbono, embora superiores nos cardiopatas em relação aos pneumopatas, não foram importantes na classificação destes pacientes.
Estes resultados nos parecem coerentes com a litera-tura, pois normalmente o VEO2 diminui até seus valores mais baixos no limiar anaeróbio, passando então a aumentar, e o VECO2 diminui até seus valores mais baixos no ponto de compensação respiratória, quando a compensação ventila-tória inicia-se em resposta à acidose metabólica, passando, então, a aumentar continuamente1.
Pacientes com pneumopatia obstrutiva habitualmente têm a relação ventilação/perfusão alterada, de modo que seu VECO2 é alto. Entretanto, devido à sua mecânica respi-ratória limitada, a sua ventilação é limitada e estes pacientes usualmente não hiperventilam em resposta à acidose meta-bólica. Por isso, apesar da acidose metabólica, o VECO2 não aumenta em testes de carga crescente. A resposta normal do VEO2 é aumentar em cargas acima do limiar anaeróbio, sendo este aumento dependente da magnitude da acidose lática e da sensibilidade dos quimiorreceptores à acidose. O VEO2 não aumenta acima do limiar anaeróbio, se os quimiorrecep-tores para detecção do aumento de H+ são insensíveis.
Pa-cientes com DPOC podem nem chegar a atingir seus níveis inferiores de VEO2 no exercício máximo1, devido à
sensibili-dade dos quimiorreceptores.
Por outro lado, pacientes com insuficiência cardíaca têm uma exagerada resposta ventilatória em relação à neces-sidade energética1.
No nosso entendimento, os baixos valores de VCO2 pico e R pico podem ser explicados pelos mesmos fatores implícitos na explicação dos baixos valores de VEO2 pico e VECO2 pico encontrados nos testes de pacientes com DPOC. Estes pacientes não conseguem aumentar a sua remoção de dióxido de carbono devido à ventilação pulmo-nar não aumentar de forma eficaz, não aumentando também a razão de trocas gasosas como esperado. É importante res-saltar que valores de R pico menores que 1 indicam que o valor de VECO2 pico é obrigatoriamente maior que o VEO2 pico, e que o paciente não está eliminando o dióxido de car-bono como seria esperado.
Interessante que o valor de R pico nos testes de paci-entes com DPOC e ICC é pouco valorizado pela maioria dos autores. Embora esta variável altere muito com as manobras
respiratórias voluntárias, os resultados de outros trabalhos também sugerem que os valores de R pico são menores em pacientes com DPOC que apresentam maior obstrução na espirometria19,20. Ressaltamos que nossa amostra foi
com-posta por pneumopatas com obstrução moderada a grave na espirometria, ou seja, pacientes em que era realmente esperado menores valores de R (portanto, menor ventila-ção) no exercício máximo.
Por outro lado, pacientes cardiopatas não apresentam limitação para eliminar dióxido de carbono, de modo que valores de R pico superiores a 1 são esperados nos testes destes pacientes21-23.
Devido a estas considerações, acreditamos que nos-sos resultados de R pico e VCO2 pico, obtidos nos pacientes com pneumopatia obstrutiva e insuficiência cardíaca, encontram-se dentro do esperado.
Os valores do VECO2 pico foram maiores nos cardiopa-tas em relação aos pneumopacardiopa-tas, mas não foram impor-tantes na classificação destes pacientes, talvez devido ao pequeno número de pacientes estudados e a utilização de protocolos diferentes para cada grupo de pacientes.
Também acreditamos que as funções discriminantes não devam ser utilizadas de forma indiscriminada para dife-renciar a etiologia da limitação funcional de pacientes com DPOC e ICC, devido às limitações deste estudo já citadas.
Concluindo, os valores de R pico, VCO2 pico e VEO2 pico podem ser utilizados como auxiliares no diagnóstico diferencial da etiologia da limitação funcional cardiorrespi-ratória de pacientes com DPOC e ICC. Os resultados numé-ricos destas variáveis, aplicados nas respectivas funções discriminantes, podem ser úteis para classificar pacientes com DPOC ou ICC.
Referências
1. Wasserman K, Hansen JE, Sue DY, Casaburi R, Whipp BJ. Principles of Exercise Testing and Interpretation. Lippincott Williams & Wilkins, 3st ed.1999: 556 pp.
2. Nery LE, Wasserman K, French W, Oren A, Davis JA. Contrasting cardiovascular and respiratory responses to exercise in mitral valve and chronic obstructive pul-monary diseases. Chest 1983; 83:446-53.
3. Weber KT, Janicki JS, McElroy PA, Reddy HK. Concepts and applications of car-diopulmonary exercise testing. Chest 1988; 93:843-7.
4. Babb TG. Mechanical ventilatory constraints in aging, lung disease, and obe-sity: perspectves and brief review. Med. Sci. Sports Exerc 1991; Suppl.:S12-S22. 5. Taylor, Hl, Buskirk E, Henschel A. Maximal oxygen intake as an objective
measure of cardiorespiratory performance. J Appl Physiol 1955; 8:73-80. 6. I Consenso Brasileiro de Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC). J
Pneumol 2000; 26(Supl 1):S1-S52.
7. Barros Neto TL, Cesar MC, Tambeiro VL. Avaliação da aptidão física cardiorres-piratória. In: Ghorayeb N e Barros T, eds. O Exercício: Preparação Fisiológica, Avaliação Médica, Aspectos Especiais e Preventivos. Atheneu, 1999; 15-24. 8. Johnson RA, Wichern DW. Applied Multivariate Statistical Analyses. 1998;
629-723.
9. Consenso Nacional de Ergometria. Arq Bras Cardiol 1995; 65:189-211. 10. American College of Sports Medicine. Position on exercise and physical activity
for older adults. Med Sci Sports Exerc 1998; 30:992-1008.
11. Yazbek Jr P, Diament J, Haebisch H, et al. Ergoespirometria como método de predição do comportamento evolutivo da miocardiopatia isquêmica, chagásica e idiopática. Arq Bras Cardiol 1991; 57:451-8.
12. Punzal PA, Ries AL, Kaplan RM, Prewitt, LM. Maximum intensity exercise training in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Chest 1991; 100:618-23. 13. Mador MJ, Kufel TJ. Reproducibility of visual analog scale measurements of dys-pnea in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis 1992; 146:82-7.
14. Riley M, Stanford CF, Nicholls DP. Ventilatory and heart rate responses after exercise in chronic cardiac failure. Clin Sci 1994; 87:231-8.
15. Cohen-Solal A, Laperche T, Morvan D, Geneves M, Caviezel B, Gourgon R. Pro-longed kinetics of recovery of oxygen consumption after maximal graded exercise in patients with chronic heart failure: analysis with gas exchange measurements and NMR spectroscopy. Circulation 1995; 91:2924-32.
16. Daida H, Allison TG, Johnson BD, Squires RW, Gau GT. Further increase in oxy-gen uptake during early active recovery following maximal exercise in chronic heart failure. Chest 1996; 109:47-51.
17. Brunner La Rocca HPB, Weilenmann D, et al. Oxygen uptake kinects during low level exercise in patients with heart failure: relation to neurohomones, peak oxy-gen consumption, and clinical findings. Heart 1999; 81:121-7.
18. Wasserman K, Mc Ilroy MB. Detecting the threshold of anaerobic metabolism in cardiac patients during exercise. Am J Cardiol 1964; 14:844-52.
19. LoRusso TJ, Belman MJ, Elashoff JD, Koerner SK. Predictor of maximal exercise capacity in obstructive and restrictive pulmonary disease. Chest 1993; 104: 1748-54.
20. Carter R, Nicotra B, Huber G. Differing effects of airway obstruction on physical work capacity and ventilation in men and women with COPD. Chest 1994; 106:1730-9.
21. Weber KT, Kinasewitz GT, Janicki JS, Fishman AP. Oxygen utilization and ven-tilation during exercise in patients with chronic cardiac failure. Circulation 1982; 65:1213-23.
22. Mady C, Yazbek Jr P, Barretto ACP, et al. Estudo da capacidade funcional máxima pela ergoespirometria em pacientes portadores da doença de Chagas. Arq Bras Cardiol 1986; 47:201-5.
23. Cohen-Solal A, Czitrom D, Geneves M., Gourgon R. Delayed attainment of peak oxygen consumption after the end of exercise in patients with chronic heart failure. Int J Cardiol 1997;60:23-9.
