Estudo da Topografia Corneana na Trissomia 21 em Idade Pediátricas

Estudo da Topografia Corneana

na Trissomia 21 em Idade Pediátricas

¹Interna do Internato Complementar ²Assistente Hospitalar ³Assistente Hospitalar Graduado Serviço de Oftalmologia do Centro Hospitalar de Lisboa Central

Serviço de Oftalmologia do Hospital Cuf Descobertas

Rua da Atalaia Sobral da Abelheira 2640-622 Sobral da Abelheira

anaf.duarte@hotmail.com

Trabalho apresentado em: 53º Congresso Português de Oftalmologia, a 2 de Dezembro de 2010 Vencedor do Prémio SPO/EDOL – Melhor apresentação na área de Oftalmologia Pediátrica Congresso da Sociedade Europeia de Oftalmologia e Academia Americana de Oftalmologia - SOE- AAO, a 4 de Junho de 2011

RESUMO

Introdução: A síndrome de Down é a causa mais frequente de atraso do desenvolvimento psi-comotor, estando em mais de 50% dos casos associado a algum tipo de alteração oftalmológica. No que respeita à população pediátrica, está documentada uma maior prevalência de erros refractivos, estrabismo, catarata e queratocone, entre outras.

Objectivo: Os autores realizaram um estudo prospectivo com o objectivo de caracterizar to-pograficamente as alterações corneanas existentes numa população de crianças e adolescentes com síndrome de Down.

Métodos: 18 crianças com síndrome de Down (grupo D, 10 do sexo masculino e 8 do sexo feminino, com idades entre 7 e 18 anos) e 18 crianças com desenvolvimento normal (grupo con-trolo, C, 8 do sexo masculino e 10 do sexo feminino, com idades entre 5 e 16 anos) foram selec-cionados da consulta de Oftalmologia Pediátrica e Estrabismo do Centro Hospitalar de Lisboa Central e do Hospital da CUF Descobertas, no período de Maio a Julho de 2010, e realizaram topografia corneana utilizando o aparelho Pentacam®_.

Os mapas topográficos obtidos foram analisados tendo em conta parâmetros como: espessura corneana central (ECC), queratometria (Q), astigmatismo (A), assimetria entre a curvatura in-ferior e superior (I-S).

Resultados: No grupo de doentes com síndrome de Down (idade média 12,9 ± 4,4 anos) face à população controlo (idade média 11,1 ± 2,4 anos), foi detectada uma menor espessura corne-ana (ECC média 505,22 ± 27,98 vs 544,42 ± 36,75 μm), sendo que dos olhos de crianças com síndrome de Down 17 em 36 (47,22%) apresentaram ECC inferiores a 500 μm, versus 4 em 36 (11,11%) na população controlo. Adicionalmente, foram encontrados valores mais elevados de queratometria e astigmatismo, bem como de assimetria entre o contorno inferior e superior da córnea.

Conclusões: Este estudo demonstrou que os portadores de síndrome de Down apresentam al-terações corneanas detectáveis através de topografia, e que a mesma pode ser um importante método auxiliar na avaliação oftalmológica dessa população.

Palavras-chave

Síndrome de Down, topografia corneana, queratometria, Pentacam®_{, erro refractivo.}

AbSTRACT

Introduction: Down’s syndrome is the most common cause of delayed psychomotor develop-ment. Ocular problems as refractive errors, strabismus, cataracts and keratoconus may be found in more than 50% of cases.

Purpose: To characterize corneal topographic changes in a paediatric population with Down’s Syndrome.

Methods: Prospective, controled, institutional, non-randomized study enrolled 18 children with Down’s syndrome (group D, 10 males/8 females, aged between 7 and 18 years) and 18 healthy children (control group C, 8 males/10 females, aged between 5 and 16 years), recruited from Centro Hospitalar de Lisboa Central, and from Hospital Cuf Descobertas from May to July 2010. Corneal topographic maps were obtained with Pentacam. Four parameters were analyzed: central corneal thickness (CCT), keratometry (K), astigmatism (A) and inferior-superior stee-pening asymmetry (I-S).

Results: Down’s syndrome group (mean age 12,9 ± 4,4 years) has been found to have lower CCT (505,22 ± 27,98 vs 544,42 ± 36,75 μm), when compared to the control population (mean age 11,1 ± 2,4 years). Additionally, 17 in 36 in the Down’s syndrome group (47,22%) had a CCT less than 500 μm versus 4 in 36 (11,11%) in the control population. Also, higher levels of as-tigmatism and keratometry as well as the inferior-superior steepening asymmetry were found. Conclusions: This study demonstrates that eyes in children with Down’s syndrome have ab-normal topographic changes, when compared with healthy children. The Pentacam may be an important auxiliary method in the ophthalmological evaluation of this population.

Conclusions: This study demonstrates that patients with Down syndrome have abnormal to-pographic changes, when compared with healthy children. The pentacam can be an important auxiliary method in the ophthalmological evaluation of this population.

Key-words

Down syndrome, corneal topography, keratometry, Pentacam, refractive error.

INTRODUçãO

O primeiro relato sobre a síndrome de Down foi efec-tuado entre 1864 e 1866, pelo médico inglês John Lang-don Down. Com base na teoria da evolução de Charles Darwin, John Down explicou a síndrome como um “estado regressivo da evolução”1_{. Em 1959, quase cem anos após}

a descrição do Dr. Down, os cientistas Jerome LeJeune e Patricia Jacobs, trabalhando de forma independente, deter-minaram a causa do até então “mongolismo”, como sendo a trissomia do cromossoma 212_.

A trissomia 21 foi a primeira alteração cromossómica detectada na espécie humana, tendo sido, nos primeiros anos da década seguinte, renomeada para Síndrome de Down.

A descoberta da alteração cromossómica marca o segundo período da história da síndrome de Down, trazendo consigo uma fase repaginada de interesse científico.

Charles Oliver, em 1981, publica o primeiro artigo que descreve as diferentes manifestações oftalmológicas pre-sentes nesta síndrome3_{. Desde então, vários autores têm}

reportado estas características oftalmológicas em diferen-tes estudos, assim como a sua repercussão no compromisso visual destas crianças. Das patologias oftalmológicas pre-sentes, destacam-se, pela sua frequência, os erros refracti-vos, a catarata, o estrabismo e o queratocone. Cerca de 40% das crianças com síndrome de Down têm erros refractivos que necessitam de correcção óptica. A associação com mio-pia tem sido frequentemente referida, no entanto, os estu-dos mais recentes revelam que a hipermetropia surge numa percentagem maior. O astigmatismo é também mais pre-valente nas crianças com síndrome de Down relativamente a crianças com desenvolvimento normal. De referir ainda que poucos autores têm avaliado o poder corneano nesta síndrome4-6_.

O presente estudo avalia as seguintes alterações cornea-nas: espessura central da córnea (ECC), queratometria (Q), astigmatismo (A) e assimetria entre a curvatura inferior e superior (I-S), de uma população pediátrica com síndrome de Down comparando-as com uma população controlo.

MATERIAL E MéTODOS

Neste estudo foram incluídas 18 crianças com sín-drome de Down (grupo D - 10 do sexo masculino e 8 do sexo feminino, com idades entre 7 e 18 anos) e 18 crianças com desenvolvimento normal (grupo controlo C - 8 do sexo masculino e 10 do sexo feminino, com idades entre 5 e 16 anos) que foram seleccionados da consulta de Oftalmolo-gia Pediátrica e Estrabismo do Centro Hospitalar de Lisboa Central e do Hospital da CUF Descobertas, no período de Maio a Julho de 2010.

Foi obtido consentimento informado dos pais das crian-ças de ambos os grupos. Os critérios de exclusão foram existência de outra patologia ocular para além de erros refractivos, cirurgia incisional prévia, uso de medicação tópica e/ou de lentes de contacto. Quatro crianças foram excluídas por falta de colaboração, 3 com síndrome de Down e 1 do grupo controlo.

Todas as crianças foram submetidas a topografia corne-ana, pelo mesmo examinador, utilizando o aparelho Penta-cam® _{(de duas instituições diferentes).}

Os mapas topográficos obtidos foram analisados tendo em conta os seguintes parâmetros: espessura central

corneana (ECC), queratometria (Q), astigmatismo (A) e assimetria entre a curvatura inferior e superior da córnea (I-S).

Para a análise estatística foi utilizado o software Gra-phPad. Os dados obtidos, expressos como médias e des-vio padrões, foram analisados através do teste t Student. Valores de p < 0,001 foram considerados estatisticamente significativos.

RESULTADOS

O grupo D incluiu 18 crianças com síndrome de Down (10 do sexo masculino e 8 do sexo feminino) com idade média de 12,9 ± 4,4 anos. No grupo C, grupo de controlo, foram incluídas 18 crianças saudáveis (8 do sexo mascu-lino e 10 do sexo feminino) com idade média de 11,1 ± 2,4 anos.

No grupo D os valores médios da ECC foram de 505,22 ± 27,98 μm, enquanto no grupo C foram de 544,42 ± 36,75 μm (figura 1). A diferença verificada foi estatisticamente significativa (p <0,01). De referir ainda que no grupo com crianças com síndrome de Down se constatou que 47,22% dos olhos analisados tinham ECC inferiores a 500 μm, ver-sus 11,11% do grupo controlo. Em relação aos restantes parâmetros analisados, queratometria, astigmatismo e assi-metria entre a curvatura inferior e superior, as diferenças entre os dois grupos foram também estatisticamente signi-ficativas (p <0,01). No grupo D o K médio foi de 45,72 ± 1,40 dioptrias (D) com o eixo mais curvo a 108 ± 43 º e o astigmatismo verificado (k1-K2) foi de 1,39 ± 0,91 D. Em relação ao grupo C obteve-se um K médio de 43,71 ± 1,28 D com o eixo mais curvo a 88 ± 24 e o astigmatismo médio foi de 0,93 ± 0,50 D (figura 2 e 3). Quanto ao valor I-S este foi de 0,79 ± 0,84 no grupo D e de -0,27 ± 0,58 na popula-ção controlo (figura 4).

DISCUSSãO E CONCLUSõES

Neste estudo verificámos existirem diferenças significa-tivas nos parâmetros topográficos analisados entre crianças com síndrome de Down e crianças com normal desenvol-vimento.

De facto, estes resultados foram de encontro a outros estudos já publicados sobre alterações corneanas em crian-ças com a referida anomalia cariotípica. Franzco et al detec-taram diferenças significativas ao analisar vários parâmetros

topográficos nas duas populações, nomeadamente na curva-tura corneana (46,7 D versus 42,6 D numa população sau-dável) e na assimetria da queratometria central entre os 2 olhos e entre a curvatura superior e inferior de um mesmo olho8. Anteriormente Cem Evereklioglu et al haviam

inci-dido o seu estudo na diferença entre a espessura corneana central (ECC) das duas populações, tendo de facto iden-tificado valores inferiores na população de crianças com síndrome de Down quando comparados com crianças sau-dáveis (488,4 versus 536,2 μm), acompanhados por valores queratométricos significativamente mais elevados (46,4 D versus 43,3 D na população controlo)9_{. Outros autores}

pro-curaram, por sua vez, relacionar a curvatura corneana com a existência de erros refractivos, sem contudo encontrar uma associação significativa10_{. Desta forma, tendo em conta a}

nossa própria experiência na avaliação de crianças com esta anomalia, nomeadamente a observação de erros refractivos frequentes, procurámos através do presente estudo corro-borar ou não os dados já publicados, de forma a obter uma fundamentação científica mais rigorosa sobre a necessidade de incluir este exame complementar no exame oftalmoló-gico desta população.

Analisando os resultados por nós obtidos, parâmetro a parâmetro, foi visível que a ECC entre os dois grupos apre-sentou uma diferença significativa, sendo que nas crianças com síndrome de Down este valor foi, em média, cerca de 39 μm mais baixo que no grupo controlo, com valores entre 487 e 550 μm. Ainda de referir que 47,22% destas crianças apresentaram ECC inferior a 500 μm versus 11% no grupo com normal desenvolvimento. Como acima citado este é aliás um resultado já descrito na literatura por C. Evereklio-glu que refere a importante implicação deste facto na avalia-ção clínica deste grupo, não só na interpretaavalia-ção dos valores da pressão intraocular, mas igualmente no planeamento de uma eventual cirurgia queratorefractiva9_{. A avaliação da}

ECC e a sua relação com o valor da pressão intraocular parece-nos particularmente pertinente pela frequência de glaucoma descrita neste grupo de doentes (1 a 7%)10_.

C. Evereklioglu tentou correlacionar a diminuição da ECC com alterações já comprovadas na secreção de hor-mona de crescimento nestas crianças, que estarão igual-mente na génese de outras anomalias estruturais. A sua estatura baixa, parcialmente reversível com terapêutica com hormona de crescimento, e a libertação anómala de factores de crescimento implicada na patogénese da microftalmia, corroboram esta sua hipótese9_.

No que respeita à queratometria, verificámos que o K médio, no grupo com síndrome de Down, foi cerca de 2 D superior em relação ao grupo controlo (45,72 e 43,71, respectivamente), o que reforça dados anteriormente

Fig. 2 | K médio (D) nos grupos D e C.

Fig. 3 | K1-K2 nos grupos D e C.

publicados8,9,11_{. Relativamente ao astigmatismo corneano,}

existiu entre as nossas populações uma diferença de cerca de 0,6 D, com maior magnitude encontrada na população com síndrome de Down, onde foi também mais frequen-temente oblíquo (108 ± 43 º versus 88 ± 24 º na população controlo).

Finalmente um parâmetro a ter em atenção nesta popu-lação é o índice I-S, ou seja, a assimetria entre a curvatura corneana superior e inferior, anormal quando superior a 1,2. Juntamente com o valor queratométrico do eixo mais curvo, este parâmetro faz parte dos critérios topográficos de Rabinowitz para o queratocone, uma patologia cuja pre-valência aumentada se encontra por demais demonstrada na síndrome de Down (2-15% versus 0.05% na população geral)12,13_{. De facto, a génese do queratocone é ainda}

con-troversa, tendo sido implicados factores como desregulação na cascata inflamatória, atopia, anomalias no metabolismo do colagéneo, entre outros. Sabe-se que o gene que codi-fica a cadeia alfa-1 do colagénio tipo VI (um dos principais constituintes do estroma corneano) se encontra no cromos-soma 21, pelo que, a associação queratocone-S.Down com base nessa particularidade tem sido várias vezes especu-lada14_{. Contudo, tal não foi ainda comprovado e}

aguardam--se resultados de futuros estudos. É ainda de salientar que, apesar do índice I-S se ter apresentado mais elevado neste grupo, nenhuma das crianças preencheu os critérios topo-gráficos de queratocone, o que não é surpreendente dado ser uma patologia com manifestação predominante após a puberdade. Contudo, em 6 crianças (8 olhos) este índice apresentou-se superior a 1,2 e pensamos que seria acon-selhável o follow-up destes casos com observações peri-ódicas, sobretudo na presença de outros factores de risco. Stephen J Doyle propõe, inclusivé, que indivíduos porta-dores de trissomia 21 e determinadas características (ato-pia, hábito de esfregar os olhos, shift miópico) realizem, de forma sistemática, uma topografia corneana no final da 2ª década para detecção de eventual queratocone precoce13_{. Já}

Franzco et al tentaram correlacionar a frequência com que estas crianças esfregam os olhos e a existência de alterações topográficas da córnea mas sem encontrar qualquer relação estatisticamente significativa. De referir ainda que neste seu estudo os autores incluíram os pais destas crianças e verifi-caram que em 38,9% dos casos existiam alterações em pelo menos um dos parâmetros analisados. Estas particularida-des ultrapassam, no entanto, o objectivo do presente estudo. Possíveis limitações ao nosso estudo poderão ser a uti-lização de dois diferentes aparelhos de Pentacam®_{, o baixo}

número de elementos nas amostras estudadas e a impossibi-lidade de inclusão de crianças com síndrome de Down com idade inferior a 7 anos, por falta de colaboração.

Concluindo, este estudo demonstra que os portadores de síndrome de Down apresentam alterações corneanas, detectáveis através de topografia, quando comparadas com crianças saudáveis, e que a mesma pode ser um importante método auxiliar na avaliação oftalmológica dessa popu-lação. Aguardam-se mais estudos sobre o tema, inclusive sobre o benefício em rastrear esta população para a pre-sença de queratocone precoce, sobretudo na prepre-sença de outros factores de risco. Será também importante o segui-mento das crianças com alterações precoces na topografia corneana para avaliar a possibilidade de virem a desenvol-ver este ou outro tipo de ectasia corneana, durante o seu crescimento.

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