FERNANDO KLEINÜBING RHODEN
Avaliação Das Inclinações Dentárias De Casos
Tratados Com Braquetes Autoligáveis Por Meio Da
Tomografia Computadorizada De Feixe Cônico
(TCFC)
BAURU
2015
FERNANDO KLEINÜBING RHODEN
Avaliação Das Inclinações Dentárias De Casos
Tratados Com Braquetes Autoligáveis Por Meio Da
Tomografia Computadorizada De Feixe Cônico
(TCFC)
Dissertação apresentada à Pró-Reitoria de Pesquisa e Pós-Graduação como parte dos requisitos para obtenção do título de Mestre em Odontologia, área de Concentração: Ortodontia, sob a orientação do Prof. Dr. Mauricio de Almeida Cardoso.
BAURU
2015
Rhoden, Fernando Kleinübing. R4759a
Avaliação das inclinações dentárias de casos tratados com braquetes autoligáveis por meio da tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC) / Fernando Kleinübing Rhoden. -- 2015.
88f. : il.
Orientador: Prof. Dr. Mauricio de Almeida Cardoso.
Dissertação (Mestrado em Odontologia) - Universidade do Sagrado Coração - Bauru - SP
1. Ortodontia corretiva. 2. Braquetes ortodônticos. 3. Tomografia computadorizada de feixe cônico. I. Cardoso. Mauricio de Almeida. II. Título.
FERNANDO KLEINÜBING RHODEN
Avaliação Das Inclinações Dentárias De Casos Tratados Com
Braquetes Autoligáveis Por Meio Da Tomografia Computadorizada
De Feixe Cônico (TCFC)
Dissertação apresentada à Pró-Reitoria de Pesquisa e Pós-Graduação como parte dos requisitos para obtenção do título de Mestre em Odontologia, área de Concentração: Ortodontia, sob a orientação do Prof. Dr. Maurício de Almeida Cardoso.
Banca examinadora
Bauru, 26 de Fevereiro de 2015.
Prof. Dr. Mauricio de Almeida Cardoso Universidade do Sagrado Coração
Prof. Dr. Danilo Pinelli Valarelli Universidade do Sagrado Coração
Prof. Dr. Antonio David Corrêa Normando Universidade Federal do Pará – UFPA/Belém
DEDICATÓRIA
Aos meus pais, ROQUE e GEMA,
pelo incentivo a educação, pelo respeito e carinho.
O amor e dedicação de vocês foi fundamental para a conclusão deste projeto.
A
GRADECIMENTOSÀ DEUS,
por todas as coisas boas e más que me aconteceram. Cada uma delas, ao seu modo, me fez chegar aonde Eu cheguei, e me fizeram ser quem Eu sou.
Obrigado por tantas pessoas boas de corações aberto que pôs em meu caminho!
À ISABELA, minha namorada,
Obrigado por todo carinho, amor, atenção e compreensão durante o curso. Você foi fundamental para que eu pudesse concluir este trabalho, dividindo emoções e esforços, só nós sabemos o quanto é difícil ficar longe. Não esquecerei isso jamais! Muito obrigado por sempre estar ao meu lado, Te amo muito!
À minha irmã, RAFAELA,
pelo carinho, força e incentivo. Você também foi essencial para a realização deste trabalho. Amo muito você maninha!
Em especial aos pais de minha namorada, PAULO E ISABEL,
por sempre me receberem de braços abertos, pelos conselhos, carinho e atenção. Vocês são maravilhosos, serei eternamente grato!
Ao meu querido orientador, Prof. Dr. MAURICIO DE ALMEIDA CARDOSO,
pela confiança, amizade, carinho e oportunidades dadas durante todos esses anos que estou em Bauru. A sua disposição foi determinante para a realização deste estudo e de todos os trabalhos que pudemos realizar juntos. Disponha da minha amizade sincera, sempre terás meu eterno agradecimento! Também à sua esposa, filho e futura filha, GLEISIELI, LEONARDO E ISABELA, e seus pais Dr. JOÃO e Dona SALETE. Muito obrigado
pelo carinho durante todos esses anos! Ao Prof. Dr. LEOPOLDINO CAPELOZZA FILHO,
por me permitir uma maior noção da prática clínica e pelas oportunidades que me concedeu durante esses anos que permaneci em Bauru. Há pessoas que têm o poder de transformar as nossas vidas, e você é uma destas pessoas
.
Mais do que um professor, você é um mestre, uma pessoa que nos inspira aquerermos ser a melhor versão de nós mesmos. Tenho Orgulho em dizer que fui e que sempre serei seu aluno. Obrigado pela amizade!
Ao Prof. JOSÉ ANTÔNIO ZUEGA CAPPELLOZZA,
por ser mais que um professor, ser um grande amigo! Obrigado por todos os conselhos dados durante esses anos, sua presença alegra o ambiente em que estamos, obrigado por todas as oportunidades dadas. À sua esposa e filha, CLÁUDIA e LUÍZA, pelo carinho!
Ao Prof. Dr. OMAR GABRIEL DA SILVA FILHO,
um exemplo de devoção e amor à prática e a docência na Ortodontia, Um grande professor que consegue despertar em nós alunos a curiosidade e a vontade de aprender sempre mais! Obrigado pela amizade e oportunidade de ter sido seu estagiário.
Ao Prof. Dr. HUGO NARY FILHO,
pela amizade e ensinamentos. Ao Prof. Dr. RODRIGO VIVAN, pela amizade e ensinamentos.
À Profa. Dra. PATRÍCIA PINTO SARAIVA, pela amizade e ensinamentos transmitidos. À Profa. Dra. SARA NADER MARTA,
pela amizade e ensinamentos transmitidos. À Profa. Dra. DANIELA GAMBA GARIB CARREIRA, pelos ensinamentos transmitidos.
À Profa. Dra. LILIANA ÁVILA MALTAGLIATI,
pela amizade e ensinamentos.
Ao Professor Jose Roberto P LAURIS,
pela ajuda na realização da estatística deste trabalho. Muito obrigado pela paciência e disponibilidade!
RIBEIRO DE CASTRO, Prof. Dr. DANILO FURQUIM SIQUEIRA, Profa. Dra. RENATA
RODRIGUES DE ALMEIDA PEDRIM e Prof. Dr. DANILO PINELLI VALARELLI, pela amizade e ensinamentos transmitidos.
Em especial, aos meus cunhados ANDRÉ,PAULO E SUA NOIVA MARINA,
pelo companheirismo, carinho e receptividade. Vocês tornaram as minhas idas a Bauru, sem dúvida alguma, mais alegres. Obrigado por tudo!
Aos amigos de turma, RENATA,ALDIR e ANDERSON.
por ser o mais novo desta turma aprendi muito com vocês, tenho orgulho desta turma! Obrigado pela amizade e companheirismo.
Em especial, ao amigo FABIO GUEDES PINTO,
pelo companheirismo, carinho, amizade! Do início ao término deste trabalho você foi muito importante, obrigado pelos ensinamentos e correções! Muito obrigado por todos esses anos Fabinn!
Ao amigo Vicente Dias Piccoli,
pelo companheirismo, carinho, amizade e incentivo. Um grande amigo desde o primeiro dia de Bateau! Obrigado por tudo Vi, tua dedicação me inspirou muito!
Ao amigo GUILHERME MILANESE CAPELOZZA,
pelo companheirismo, carinho e atenção. Um grande amigo. Muito obrigado por todos esses anos Guizin!
À equipe da Pós-Orto e da Maggna, RAFAELA, FABRÍCIO e OTÁVIO, pela amizade, e por toda ajuda e disponibilidade .Obrigado! À equipe de colaboradores da USC,
em especial, às amigas D.VANILSA, D.CIDA E SOLANGE, pela amizade e
carinho.
Às amigas, ALINE,MAURA e MARTA,
pela amizade durante esses anos de curso. Obrigado pela recepção! Aos funcionários da Biblioteca do HRAC, em especial, à ANA REGINA.
Muitas vezes no exercício da ciência, a
descoberta consiste em ver o que todos viram e em
pensar no que ninguém pensou.
RESUMO
O presente estudo teve por objetivo avaliar as alterações nas inclinações dentárias em dentes anteriores, incluindo caninos, provenientes de tratamento ortodôntico com braquetes autoligáveis. A amostra constou de 20 pacientes com idade média de 16 anos e 5 meses (DP: 5a 11m), sendo 12 (60%) do sexo feminino e 8 (40%) do sexo masculino, portadores de padrão facial I35, brasileiros, com dentadura permanente e má oclusão de Classe I com apinhamento médio no arco superior de 7,38mm (DP: 3,94mm) e inferior de 6,76mm (DP: 2,36mm), tratados com braquetes autoligáveis passivos (Smart Clip, prescrição MBT - 3M, Monrovia, USA), sem desgastes e sem extrações. Foi adotado a seguinte sequência de fios de níquel titânio termoativado: 0.014”, seguido pelo 0.016”, 0.016” x 0.022”, 0.019” x 0.025” e finalizando com o fio 0.019” x 0.025” de aço inoxidável. Cada fio foi mantido por, no mínimo, 10 semanas. As TCFC e os modelos de estudo foram obtidos em dois momentos, anteriormente à instalação dos aparelhos ortodônticos corretivos (momento 1) e ao termino do alinhamento e nivelamento com o fio retangular 0.019” x 0.025” de aço (momento 2). As imagens DICON foram mensuradas com o software InVivoDental Aplication Version 5.3.1 (Anatomage, San Jose, CA) e os modelos de estudo mensurados com um paquímetro digital da marca Mitutoyo, com precisão de 0,01mm. A média de inclinação vestibular obtida pelos incisivos centrais superiores foi de 6,55o e 7,24 para os inferiores. Os incisivos laterais superiores e inferiores acompanharam o movimento dos incisivos centrais, variando entre 4,90o e 8,72o , respectivamente. Os caninos inferiores acompanharam a inclinação positiva dos incisivos centrais e laterais, com inclinação média de 3,88o, o que demonstrou um aumento médio de 1,96mm na distância intercaninos. Os caninos superiores apresentaram uma inclinação negativa, variando o lado direito e esquerdo entre -0,22o a -0,50o, respectivamente, com média de 0,82mm de alteração na distância intercaninos, guardando correlação negativa entre o apinhamento e a distância intercaninos inicial. O protocolo de tratamento ortodôntico com braquetes autoligáveis em pacientes com apinhamento tratados sem extração e/ou desgaste, imprime incrementos na inclinação vestibular dos incisivos superiores e inferiores em quantidades similares e de forma simétrica sem guardar correlação com a quantidade de apinhamento presente no inicio do tratamento. A TCFC, juntamente
com os modelos de estudo, mostraram de modo mais consistente que a distância intercaninos tende a aumentar muito pouco (superior = 0,82mm e inferior 1,96mm). A inclinação dos caninos foi diferente quando comparado o arco superior (Lado Direito: -0,22o; Lado Esquerdo -0,55o) com o inferior (3,88o). Portanto os caninos superiores assumem uma característica de dente “pilar” para o movimento dos demais dentes, guardando uma correlação negativa para com o apinhamento e a distância intercaninos.
PALAVRAS-CHAVE: Ortodontia Corretiva; Braquetes Ortodônticos; Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico.
ABSTRACT
This study was to evaluate the changes in dental inclinations in anterior teeth, including canines, from orthodontic treatment with self-ligating brackets. The sample consisted of 20 patients with a mean age of 16 years and 5 months (SD: 5y 11m), 12 (60%) were females and 8 (40%) were male, facial pattern I, Brazilians, with permanent dentition and malocclusion class I and medium crowding in the upper arch of 7,38mm (SD: 3,94mm) and lower 6,76mm (SD: 2,36mm), treated with self-ligating brackets passive (Smart Clip, MBT prescription - 3M, Monrovia, USA) without wear and without extractions. Was adopted the following sequence of nickel titanium wire termoativado: 0.014 ", followed by 0.016", 0.016 "x 0.022", 0.019 "x 0.025" and ending with the wire 0.019 "x 0.025" stainless steel. Each wire was maintained for at least 10 weeks. The CBCT and dental casts was obtained in two moments prior to the installation of corrective orthodontic appliances (moment 1) and the end of the aligning and leveling with rectangular wire 0.019 "x 0.025" steel (moment 2). The DICON images were measured with InVivoDental Aplication Version 5.3.1 software (Anatomage, San Jose, CA) and dental casts measured with a digital caliper Mitutoyo, 0.01mm precision. The average buccal inclination obtained by the upper central incisors was 6,55o and 7.24o for the lower. The upper and lower lateral incisors on the movement of the central incisors, ranging from 4,90o and 8,72o respectively. The lower canines accompanied the positive slope of the central and lateral incisors, with average inclination of 3,88o, which showed an average increase of 1,96mm in Intercanine distance. The upper canines showed a negative inclination, varying the right and left side between the -0,22o -0,50o, respectively, with a mean change in 0,82mm Intercanine distance, keeping negative correlation between crowding and Intercanine initial distance. Orthodontic treatment protocol with self-ligating brackets in patients with crowding treated without extraction and / or wear, prints increments on the buccal inclination of the upper and lower incisors in similar amounts and symmetrically without keeping correlation with the amount of crowding present at the beginning of treatment. The CBCT, together with the dental casts, more consistently showed that Intercanine distance tends to increase very little (upper and lower 1,96mm = 0,82mm). The inclination of the canines was different when compared to the upper arch (Right: -0,22o; Left -0,55o) with the lower (3,88o).
Therefore the upper canine tooth take on characteristic "pillar" to the movement of other teeth, keeping a negative correlation to with the crowding and the Intercanine distance.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Aparelho de tomografia computadorizada de feixe cônico (i-CAT; Imaging Sciences International, Hatfield, USA)...
33
Figura 2 - Posicionamento da paciente durante o exame tomográfico computadorizado de feixe cônico, no tomógrafo i-CAT (i-CAT; Imaging Sciences International, Hatfield, USA)... 34 Figura 3 - Visualização do corte tomográfico nos três sentidos do espaço:
para estabelecer o plano maxilar, a cabeça foi manipulada nos três sentidos, fazendo com que a linha de referencia horizontal ficasse sobreposta ao plano palatino no corte sagital (uma vez estabelecido este plano, os cortes de sentidos coronais e sagitais não deveriam ser
manipulados)... 35 Figura 4 - Visualização do plano maxilar na imagem 3D Volume... 35 Figura 5 - Visualização do corte tomográfico nos três sentidos do espaço:
para estabelecer o plano mandibular, a cabeça foi manipulada nos três sentidos, fazendo com que a linha de referencia horizontal ficasse sobreposta ao plano mandibular no corte sagital (uma vez estabelecido este plano, os cortes de sentidos coronais e sagitais não deveriam ser
manipulados)... 35 Figura 6 - Visualização do plano mandibular na imagem 3D Volume... 36 Figura 7 - Após a determinação do plano maxilar as linhas de referencias
são levadas ao centro de cada elemento a ser mensurado no
corte de sentido axial... 36 Figura 8 - Corte coronal, considerando o longo eixo do dente... 37 Figura 9 - Corte no sentido sagital, exemplificando a imagem final com a
mensuração do incisivo central - 11PP (os incisivos laterais
superiores foram mensurados da mesma forma)... 37 Figura 10 - Corte no sentido coronal, exemplificando a imagem final com a
mensuração do canino superior – 13PP... 37
Figura 11 - Corte no sentido sagital, exemplificando a imagem final com a mensuração do incisivo central inferior - 41PM (os incisivos laterais inferiores foram mensurados da mesma
forma)... 38
mensuração do canino inferior – 43PM... Figura 13 - A: Somatória do deslocamento de A+B+C+D+E = Índice de
irregularidade. B: Técnica de mensuração com o paquímetro posicionado paralelo ao plano oclusal, medindo apenas o apinhamento dos pontos de contato anatômicos. C: A distância intercaninos foi mensurada com o paquímetro paralelo ao plano oclusal e a referencia foi a ponta de cúspide dos
caninos... 39
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Média, desvio padrão das duas mensurações, teste “t” pareado e erro de Dahlberg com objetivo de avaliar o erro
sistemático e o erro casual... 39 Tabela 1 - Valores da prescrição MBT embutida nos braquetes
autoligáveis Smart Clip passivos (3M, Monrovia, USA)... 46 Tabela 2 - Comparação entre os valores Pré e Pós para todas variáveis
estudadas... 49 Tabela 3 - Média da diferença para os valores de inclinação dos dentes
superiores e inferiores, considerando os lados esquerdo e
direito... 49 Tabela 4 - Comparação entre Pré e Pós das medidas de inclinação dos
dentes sem separação de lado... 50
Tabela 5 - Correlação entre o apinhamento pré e distância intercaninos pré relacionadas com as variações de inclinação ocorridas
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS Ap - Apinhamento Dist - Distância Inf - Inferior Sup - Superior Ic - Incisivo Central Il - Incisivo Lateral C - Canino D - Dente
TCFC - Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico TC - Tomografia Computadorizada
FOV - Field of View
DICON - Digital Imaging and Communication in Medicine KVP - Quilovoltagem
mA - Miliamperagem µSv - Milisievert
ED - Dose Eficaz
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO... 16
2 DESENVOLVIMENTO... 18
2.1 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA... 18
2.1.1 Mensuração das inclinações... 18
2.1.2 Aplicação da Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico (TCFC) na Avaliação da Inclinação Dentária... 23 2.1.3 Braquetes Autoligáveis... 26
2.2 OBJETIVOS... 29
2.3 MATERIAL E MÉTODOS... 29
2.3.1 Seleção da amostra... 29
2.3.2 Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico (TCFC) ... 30
2.3.3 Seleção das imagens para mensuração... 32
2.3.4 Mensuração dos modelos de estudo... 36
2.3.5 Erro do Método... 37
3 ARTIGO CIENTÍFICO... 39
4 CONCLUSÃO... 57
5 REFERÊNCIAS... 58
APÊNDICE A - CARACTERÍSTICAS OCLUSAIS DO PRÉ-TRATAMENTO 62
ANEXO A - PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA 82
ANEXO B - NORMAS DA REVISTA 83
1 INTRODUÇÃO
O tratamento ortodôntico realizado na dentadura permanente em pacientes com atresia dentária associada a presença de apinhamento nas más oclusões de Classe I, sem a extração de pré-molares, requer um aumento no perímetro do arco1,2,3,4. Isto é obtido em ambas arcadas pela expansão transversal e vestibularização dos incisivos2,5.
Após a introdução dos braquetes autoligáveis, Damon6 alegou que uma expansão passiva das arcadas dentárias seria possível por meio de um movimento dentário em direção lateral com pouco movimento anterior, afirmando que fios termoativados com forças leves não seriam capazes de suportar a ação do músculo orbicular da boca. Como os braquetes autoligáveis passivos apresentam maior liberdade dos fios dentro da canaleta, os fios deslizariam em direção posterior conforme o apinhamento é dissolvido, reduzindo o movimento anterior7.
São inúmeros os trabalhos que não corroboram esta hipótese, mostrando que mesmo quando o apinhamento é mais suave e tratado com aparelho fixo, sem desgastes e/ou extrações, demanda um aumento no perímetro do arco1,2,3,4,8. Este aumento é gerado pela inclinação vestibular dos incisivos, uma vez que encontram-se diretamente envolvidos com o apinhamento, e suas características anatômicas, são mais susceptíveis a cederem ao movimento de inclinação5.
Maltagliati et al.5 procuraram identificar as alterações que ocorriam nas arcadas dentárias de pacientes tratados ortodonticamente sem a extração dentária com braquetes autoligáveis passivos. Foram avaliados 58 pares de modelos de gesso, 29 iniciais e 29 obtidos ao final do tratamento. Sua amostra foi composta por 29 indivíduos de 12 a 34 anos de idade, todos apresentando má oclusão de classe I com apinhamento mínimo de 4mm. As mensurações foram realizadas de caninos a segundos molares. Os resultados mostraram que a maior alteração ocorreu nos pré-molares em ambas as arcadas. A distância intercaninos teve um aumento médio de 0,75mm na arcada superior e 1,96mm na arcada inferior. Os molares também mostraram aumentos, porem em magnitude menor que os pré-molares. Os autores
ressaltaram a importância de novos trabalhos para avaliar a movimentação dos incisivos em modelos de gesso e tomografias computadorizadas, com objetivo de compreender o movimento dentário induzido pelo uso de ligas de níquel-titânio em sistemas de baixo atrito.
O emprego da telerradiografia traz alguns inconvenientes na mensuração das inclinações dentárias, como a imprecisão na demarcação dos pontos cefalométricos necessários para a delimitação do longo eixo de incisivos e caninos, além da sobreposição das imagens radiográficas impedindo a leitura de inclinação individual dos incisivos e, especialmente, dos caninos9. No que diz respeito à radiografia panorâmica, esta apresenta distorção e ampliação evidente das imagens, além da mesma limitação relacionada à imprecisão na demarcação dos pontos cefalométricos10. Por outro lado, a tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC) permite a realização de mensurações nos cortes tomográficos individuais, tornando as avaliações tridimensionais das alterações dentárias mais precisas1,10,11,12,13,14.
O presente estudo teve por objetivo avaliar, por meio da TCFC, as alterações nas inclinações dentárias em dentes anteriores, incluindo caninos, provenientes de tratamento ortodôntico com braquetes autoligáveis passivos e determinar o quanto o apinhamento – avaliado nos modelos de gesso – pode influenciar no movimento de inclinação e na distância intercaninos.
2 DESENVOLVIMENTO
2.1 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
2.1.1 Mensuração das inclinações
O ato de avaliar a inclinação e a angulação dentária antes e após o tratamento ortodôntico vem sendo objeto de estudo de vários pesquisadores. Andrews15 mensurou tais variáveis em modelos de gesso de 120 pacientes com oclusão normal não tratada. A partir de seus achados, o autor desenvolveu uma nova linha de braquetes, aos quais denominou “pré-programados” (Straight-wire), encaixando as características de inclinação e angulação encontradas nas oclusões normais. Uma nova era de ideologias surge na Ortodontia desde então, com novos estudos nessa linha de pesquisa, acarretando no desenvolvimento de outros braquetes pré-programados como, por exemplo as prescrições Roth16, Capelozza17, MBT18, entre outras.
Zanelato19 estudou valores de inclinação e angulação de sessenta indivíduos brasileiros da etnia branca, com oclusão normal natural (sem tratamento ortodôntico prévio), e comparou os resultados com os valores encontrados por Andrews20. Para a realização das mensurações, foi utilizado um dispositivo especialmente desenvolvido pelo Departamento de Ortodontia da Universidade Metodista de São Paulo. O objetivo foi prover maior confiabilidade às mensurações das inclinações e angulações dos dentes, uma vez que na tentativa de reproduzir o mesmo dispositivo utilizado por Andrews20, erros de mensuração de até 5° foram observados em alguns casos. Em outras palavras, a dificuldade da metodologia que permite a avaliação individual dos dentes é uma das responsáveis pela escassez de trabalhos com objetivo de determinar o posicionamento vestíbulolingual e mésiodistal dos dentes. A metodologia empregada por Andrews20 torna-se complicada e de difícil reprodução, já o dispositivo mencionado e utilizado por Zanelato19 é um método prático e confiável, mas igualmente de difícil reprodução.
irregularidade mandibular anterior, Little21 propôs um sistema de pontuação que envolve mensurar o deslocamento linear dos pontos de contato anatômicos de cada incisivo inferior com o seu adjacente, a soma destes deslocamentos representa o grau relativo da irregularidade anterior. Com um paquímetro calibrado para décimos de milímetro, 50 modelos de gesso foram mensurados por sete diferentes ortodontistas, após um mês cinco dos sete ortodontistas repetiram as mensurações em 50% da amostra. As mensurações foram realizadas posicionando o paquímetro paralelamente ao plano oclusal, para que o deslocamento linear dos cinco pontos de contato anatómicos fossem determinados. Cada modelo de estudo foi subjetivamente classificados em uma escala de 0 a 10, utilizando os seguintes critérios: 0 perfeito alinhamento, 1-3 irregularidade mínima, 4-6 irregularidade moderada, 7-9 irregularidade severa e 10 para irregularidades muito severas. A viabilidade de aplicabilidade deste índice foi confirmado pela relação preditiva entre os escores subjetivos e medidos manualmente demostrados por um coeficiente de correlação de r = 0,81. Mostrando uma tendência linear previsível entre a avaliação clínica e o índice de irregularidade.
Em um estudo sobre as alterações na distância intercaninos do arco inferior em 30 pacientes com má oclusão de Classe I tratados ortodonticamente, Araújo et al22 observaram possíveis alterações pós-tratamento na distância intercaninos, decorrentes da expansão do arco nessa região. A distância intercaninos inferior foi mensurada de duas maneiras, na ponta da cúspide e na face vestibular dos caninos, realizadas em três tempos: T1- pré tratamento, T2- pós-tratamento e T3- após um mínimo de um ano sem uso da contenção inferior. Os resultados mostraram um aumento significativo da distância intercaninos durante o tratamento ortodôntico e um decréscimo no período pós-contenção, tanto na ponta da cúspide quanto na face vestibular. Uma recidiva maior foi observada na medida obtida na ponta da cúspide quando comparada com a recidiva na face vestibular, indicando tendência de inclinação dos caninos para lingual.
Com objetivo de avaliar as alterações dimensionais transversais das arcadas dentárias em modelos de gesso decorrentes do tratamento ortodôntico sem extração, com braquetes autoligáveis, Maltagliati et al.5 utilizaram 58 pares de modelos de gesso - sendo 29 iniciais e 29 obtidos ao final do nivelamento com fio de 0,019" x 0,025" de aço inoxidável - de 29 pacientes, de 12 a 34 anos de idade, com
má oclusão de Classe I e apinhamento superior e inferior mínimo de 4mm. Todos os pacientes utilizaram os braquetes Damon 2, tendo como referência para colagem o ponto EV, no centro da coroa clínica, e receberam protocolo de tratamento com sequência de fios conforme preconizado por Damon, iniciando com fio 0,014" CuNiTi, seguido do fio 0,016" x 0,025" CuNiTi e finalizando com fio 0,019" x 0,025" de aço inoxidável. Nenhum procedimento para obtenção de espaço foi realizado; desgaste, extração, distalização ou qualquer procedimento que não fosse a sequência de troca dos fios. As mensurações foram realizadas transversalmente, de caninos a segundos molares, em ambas as arcadas. Com o paquímetro posicionado paralelamente ao plano oclusal, foram mensuradas as distâncias entre as pontas de cúspide dos caninos, seguidas das pontas de cúspides vestibulares dos primeiros e segundos pré-molares e mesiovestibulares dos primeiros e segundos molares. Os resultados indicaram que as maiores alterações transversais ocorreram na região dos pré-molares, tanto dos primeiros como dos segundos, em ambos os arcos. A distância intercaninos teve aumento, em média, de 0,75mm na arcada superior e 1,96mm na inferior. Os molares também demonstraram tendência de aumento das dimensões transversais, porém em menor intensidade quando comparado aos pré-molares. Todas as medidas denotaram diferença estatisticamente significante, com exceção dos segundos molares superiores.
Por meio de um trabalho de metanálise, Burke et al.23 utilizando o banco de dados Medline avaliaram 26 artigos que tinham como objetivo pesquisar a estabilidade longitudinal da distância intercaninos. Um total de 1,233 indivíduos foram analisados em 3 tempos: durante o tratamento (T1), imediatamente após o tratamento (T2) e após a remoção das contenções (T3). A variação líquida foi definida como a diferença entre as médias em T3 e T1, as alterações dimensionais foram mensuradas com base na classificação de Angle apresentada no pré-tratamento, casos trados com e sem extração para cada grupo. Os estudos selecionados por eles apresentaram diferentes classificações dentárias de Angle (Classe I, Classe II, Classe II divisão 1, Classe II divisão 2), esses dados foram cruzados para verificar a relação com a estabilidade na dimensão intercaninos. Os resultados mostraram que a distância intercaninos tende a aumentar de 1 a 2mm, independente do tratamento adotado e da má oclusão inicial, e que este aumento tende a se perder no período pós-contenção.
Em outro trabalho, utilizando exames de tomografia computadorizada, Fattori et al.13 analisaram 17 indivíduos adultos de padrão facial II, má oclusão Classe II, indicados para tratamento ortodôntico compensatório utilizando braquetes com prescrição II Capelozza, e canaletas 0.022” x 0.028” (Abzil, São José do Rio Preto/SP). Para a colagem o centro da coroa clínica foi utilizado como referência, foi adotada a seguinte sequência de fios: 0.014” NiTi, 0.016” NiTi, 0.016” aço, 0.018” aço, 0.020” aço, 0.019” x 0.025” aço, terminando com o 0.021” x 0.025” aço. A aquisição da tomografia foi realizada em três tempos clínicos, após o uso dos fios ortodônticos de diâmetros 0.020” (T1); 0.019” x 0.025” (T2) e 0.021” x 0.025” (T3). Observou-se que as inclinações medianas nos tempos T1, T2 e T3 se apresentaram semelhantes, com significância estatística apenas para os incisivos laterais inferiores, com o emprego do fio 0.021” x 0.025” as variação das inclinações foram reduzidas, principalmente na região dos incisivos superiores, aproximando os dentes ao valor da prescrição embutida no braquete.
ATIK, E.; CIGER2 avaliaram braquetes convencionais e autoligáveis no tratamento de 33 indivíduos com idade média entre 13 e 17 anos com má-oclusão de classe I, com constrição dentoalveolar e apinhamento moderado superior e inferior (2.3 - 6.0). Alocados de maneira randomizada, dois grupos foram criados pareados pelo apinhamento inicial, sendo o primeiro tratado com braquetes convencionais (Roth - Forestadent, Pforzheim, Germany) e expansão previa com quadrihélice e o segundo grupo apenas com o uso do sistema autoligado (Damon 3MX appliance system Ormco/A Company, San Diego, Calif). Os resultados mostraram que os braquetes convencionais e os autoligáveis foram semelhantes no que se diz respeito à posição dos incisivos e as mudanças nas dimensões transversais do arco superior, sendo a única diferença significativa entre os dois grupos a maior inclinação vestibular dos molares superiores com o sistema Damon.
Com o objetivo de avaliar as alterações transversais e a posição dos incisivos, Vajaria et al.3 compararam casos tratados com braquetes Damon e braquetes convencionais. Dentre os 43 participantes que compuseram a amostra, 27 foram tratados com braquetes autoligados (canaleta 0.022”) na seguinte sequencia de fios: 0.012” CuNiTi ou 0.014” CuNiTi; 0.016” CuNiTi; 0.014” x 0.025” CuNiTi; 0.018” x 0.025” CuNiTi; e 0.019” x 0.025” titanium molybdenum alloy (TMA) ou 0.019” x
0.025” de aço. Os 16 pacientes tratados com braquetes convencionais (canaleta de 0.018”) foram conduzidos com a seguinte sequencia de fios: 0.013” NiTi ou 0.014” CuNiTi; 0.016” CuNiTi; 0.016” de aço; e 0.016” x 0.022” de aço. Telerradiografias foram obtidas no pré e no pós-tratamento, assim como modelos de estudo. Os resultados mostraram que as distâncias inter-caninos, inter-pré e inter-molares superiores e inferiores aumentaram significativamente após o tratamento com o sistema Damon. Os incisivos inferiores foram significativamente protruídos após o tratamento com o sistema autoligável, contradizendo a teoria “Lip Bumper“. Os Autores Concluíram que as inclinações dos incisivos inferiores no pós-tratamento não diferiram significativamente entre o grupo tratado com braquetes Damon e o grupo tratado com braquetes convencionais.
Cattaneo et al.1 avaliaram por meios de TCFC as alterações em incisivos e caninos mandibulares em casos tratados com braquetes autoligáveis em uma amostra parcial de um projeto de estudo randomizado controlado, onde 26 indivíduos foram tratados com braquetes autoligáveis passivos (Damon 3MX Ormco Corporation, Orange, Calif, com torque de: 10 para incisivos, 00 para caninos) e 20 com autoligáveis ativos (In-Ovation R, GAC International Inc, Bohemia, NY, prescrição Roth: +10 para incisivos, -110 para caninos), tendo as mesmas características de slot 0,022” x 0,028”. Duas tomografias foram realizadas, sendo T0 (inicio do tratamento) e T1 (termino do tratamento). Após a obtenção das imagens DICON, um software (Mimics 13.1, Materialise, Belgium) foi utilizado para demarcar os pontos de referência, PT (pulp-crown point, ponto mais elevado do canal pulpar); AP (pulp-apex point, ponto mais caudal do canal pulpar); e MC (mid-crown point, ponto na superfície facial da coroa de forma equidistante, respeitando as direções mesiodistal e oclusogengival). A união desses pontos geraram uma linha, formando um ângulo com o plano oclusal. Os resultados mostraram que o apinhamento anterior foi dissolvido predominantemente pela inclinação dos incisivos, independente do tipo de braquete utilizado, sendo as maiores inclinações observadas no grupo tratado com braquetes autoligáveis passivos.
2.1.2 Aplicação da Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico (TCFC) na Avaliação da Inclinação Dentária
Os trabalhos encontrados na literatura baseiam a metodologia de mensuração de angulação e inclinação em telerradiografiasem norma lateral e/ou frontal2,3,4 e, em menor quantidade, em radiografias panorâmicas10,24. O método radiográfico baseado na radiografia lateral de face permite determinar o posicionamento dentário manualmente ou por meio de digitalização das imagens e uso de programas de cefalometria computadorizada, o que possibilita analisar apenas a inclinação dos incisivos centrais e a angulação dos dentes posteriores, ainda com sobreposição de estruturas adjacentes e de outros dentes9. Já o método radiográfico baseado em radiografias panorâmicas - apesar da distorção - permite analisar, com certa clareza, apenas as angulações dos dentes anteriores24.
Embora o uso de radiografias convencionais possa ser adequado em várias situações clínicas, elas são imagens bidimensionais que apresentam limitações como sobreposição de estruturas anatômicas e distorções. As imagens multiplanares geradas pela tomografia computadorizada facilitaram a avaliação radiográfica por permitirem a reconstrução de áreas anatômicas nas três dimensões do espaço e por trazerem informações sobre textura1,10,11,12, forma e tamanho, sendo um importante instrumento auxiliar de diagnóstico em todas as áreas da Odontologia14,25.
Sabendo das distorções que ocorrem nas radiografias convencionais, Peck et al.10 realizaram um estudo comparando dois métodos de aquisição de imagens para a avaliação da angulação dentária: a radiografia panorâmica e a tomografia computadorizada de feixe cônico. Os autores utilizaram modelos de gesso de cinco pacientes e realizaram radiografia panorâmica e tomografia computadorizada de cada paciente, após a aquisição das imagens três indivíduos compararam as angulações dentárias. Os resultados foram submetidos ao teste estatístico com comparação padrão-ouro, mostrando que a tomografia computadorizada produziu medidas muito precisas da angulação dentária, enquanto que a panorâmica não forneceu um resultado confiável nesses mesmos termos.
Schilling e Geibel26 avaliaram a dose eficaz para campos de visão (FOVs) entre 4,1X6,1cm e 23X17cm, com resolução entre 0,125mm e 0,4mm, utilizando os
seguintes tomógrafos: KaVo 3D (tridimensional) eXam e KaVo Pan eXam Plus 3D (KaVo Dental, Biberach, Alemanha). As mensurações foram feitas em nove níveis diferentes de uma cabeça fantasma Alderson Rando ART-210. Cada nível tinha uma altura de 2,5cm e orifícios foram pré-perfurados com um diâmetro de 5mm e uma distância de 3,0cm no meio onde 24 dosímetros de termoluminescência (TLD) foram colocados. Fatores de correção foram aplicados para satisfazer as diferentes sensibilidades a exposição individual de cada chip TLD, considerando que a fonte de calibração foi de alta energia - 2000a Harshaw Sistemas Nuclear (Harshaw Nuclear Electronics, Inc., Cleveland, OH) - e os raios-X de energia relativamente baixa (90-120 kV), uma calibração foi realizada para normalizá-la. Os cálculos das doses eficazes foram baseadas nas recomendações da Comissão Internacional de Proteção Radiológica (ICRP 60 e 103). As doses efetivas calculadas para o 3D eXam variou entre 32.8µSV e 169.8µSV, e o Pan eXam Plus 3D mostrou valores entre 40µSV e 183.7µSV. A pré-digitalização produziu uma dose eficaz de 3.1µSV para o 3D eXam e 1.1µSV para o Pan eXam Plus 3D. Concluindo que as doses eficazes podem ser reduzidas de forma significativa com a escolha de baixas resoluções e configurações mAs, assim como a utilização FOVs menores, para evitar que tecidos sensíveis à radiação possam estar dentro do feixe.
Ao avaliar os diferentes níveis de dose de radiação emitidas em diferentes regiões bucais e maxilofaciais, com e sem o colar protetor da tireoide, por um aparelho A DCT PRO (VATECH, Yongin-Si, Coreia), QU et al. 27 analisaram os três FOVs permitidos pelo aparelho: 20x19cm, 16x10cm e 16x7cm (diâmetro x altura). O maior FOV incluiu toda a região oral e maxilofacial, enquanto o FOV médio incluiu a maxila e a mandíbula. O aparelho foi ajustado com as seguintes especificações: 90KvP, 7mA e tempo de exposição de 15 segundos. Assim, para cada configuração de FOVs, três varreduras foram concluídas: sem colar em volta do pescoço, com um colar e com dois colares em torno do pescoço, sendo um pela frente e outro por trás. Quando o protetor não foi utilizado, o total de doses eficazes para o FOV grande; médio e o pequeno foi de 254.3µSv, 249.0µSv e 180.3µSv, respectivamente. No entanto, quando um colar de tireoide estava em torno do pescoço pela frente, as doses eficazes foram reduzidas: 208.5µSv (redução de 18,0%), 149.1µSv (redução de 40,1%) e 110.5µSv (redução de 38,7%), respectivamente. Com a aplicação dos dois colares - um pela frente e outro por trás do pescoço - o total de doses eficazes
foi, respectivamente, reduzida para 219.1µSv (redução de 13,8%), 142.0µSv (redução de 43,0%) e 105.5µSv (redução de 41,5%). A aplicação do protetor de tireoide pode reduzir a dose de radiação durante a digitalização da CBCT, tornando-se mais significativa quando o FOV pequeno ou médio foi tornando-selecionado.
Com o objetivo de avaliar os efeitos da descompensação ortodôntica nas tábuas ósseas vestibular e lingual e no comprimento radicular de incisivos superiores e inferiores - por meio de tomografia computadorizada de feixe cônico – Guedes et al.11 selecionaram seis pacientes Padrão III tratados cirurgicamente, apresentando tomografias computadorizadas de feixe cônico pré e pós-descompensação ortodôntica. Na tela de reconstrução multiplanar do software InVivoDental 5 (Anatomage, San Jose, CA), os cortes (axiais, coronais e sagitais) foram realizados no longo eixo de cada incisivo. A partir dos cortes sagitais, foram calculados os níveis de inserção óssea vestibular e lingual e o comprimento radicular, pré e pós-descompensação ortodôntica. Resultados negativos importantes nos níveis de inserção óssea, especialmente na tábua óssea lingual dos incisivos inferiores foram observados. Os níveis de inserção óssea dos incisivos superiores e inferiores, antes e após a descompensação ortodôntica, permitiram reflexões sobre o protocolo de tratamento descompensatório em indivíduos portadores de discrepâncias dentoesqueléticas.
Na premissa de estudar as variações nas inclinações dos incisivos superiores e inferiores decorrentes da descompensação pré-cirúrgica em pacientes do Padrão III por meio de tomografia computadorizada de feixe cônico, CAPPELLOZZA et al.12, avaliaram uma amostra de seis indivíduos adultos (quatro do sexo masculino e dois do sexo feminino) com idade média de 27 anos e 6 meses (20.6 ± 40.1), com mesmo protocolo de descompensação adotado para todos. As imagens DICON foram mensuradas no software InVivoDental 5 (Anatomage, San Jose, CA), em cortes sagitais obtidos em 1mm de espessura. Os resultados mostraram de modo mais consistente e individualizado, que as inclinações sofreram alterações significativas especialmente nos incisivos inferiores, o que demandou necessidade de reavaliação de conduta e acompanhamento destes dentes em longo prazo.
Portanto, o desenvolvimento dos tomógrafos para uso odontológico permitiu a Ortodontia obter o acompanhamento do efeito do tratamento no osso alveolar, a
relação de cada raiz dentária com a tábua óssea que a mantem e a mensuração das inclinações e angulações dentárias impostas pelo tratamento ortodôntico em cada dente individualmente, algo de extrema relevância clínica no sucesso do tratamento, em longo prazo25.
2.1.3 Braquetes Autoligáveis
Na década de 80, Damon6 introduziu na Ortodontia um sistema de braquetes autoligáveis, que dispensa o uso de ligaduras para prender o fio na canaleta, com objetivo de atingir a força de movimentação próxima da ótima, possibilitando a condução dos dentes às suas posições finais no arco de forma mais eficiente.
Na busca por evidências cientificas sobre a eficiência e estabilidade dos tratamentos com braquetes autoligáveis em comparação aos tratamentos realizados com braquetes convencionais, Chen et al.28 realizaram uma busca eletrônica em quatro bases de dados de 1966 à 2009, sendo 16 artigos selecionados. Os critérios de inclusão foram: estudos clínicos que compararam autoligáveis com aparelhos convencionais quanto à sua eficiência, a eficácia, ou estabilidade, todas as idades e sexos, e todas as línguas. Os critérios de exclusão foram: in-vitro, in-vivo ou estudos em animais, os estudos sem grupo de comparação, e editoriais, opiniões ou artigos de filosofia, sem temas ou design analítico. Quanto ao risco, foram classificados em dois estudos randomizados controlados com baixo risco, 10 estudos com risco moderado, e 4 estudos transversais com moderado a alto risco. Os resultados destes 7 estudos avaliados pela Metanálise indicaram que não foi observada diferença estatisticamente significativa entre os dois grupos, exceto para mudança de inclinação dos incisivos inferiores. Os sistemas de braquetes autoligáveis resultaram em menor inclinação dos incisivos inferiores de 1,5º em relação aos sistemas convencionais, além de reduzir o tempo de cadeira.
No intuito de testar a hipótese de que o modo como o fio é preso ao braquete afeta a inclinação vestíbulo-lingual dos incisivos superiores, em tratamentos com extração e sem extração, sessenta e nove pacientes do sexo feminino e 36 do sexo masculino, com idade média de 16 anos, foram selecionados por Pandis et al.4 Dos 105 pacientes incluídos no estudo, 54 foram tratados sem extrações e 51 com
extrações dos pré-molares superiores, os dois grupos foram subdivididos em duas amostras, dependendo do tipo de aparelho utilizado. O aparelho convencional utilizado tinha o slot de 0.022”, prescrição Roth (Microarch, GAC, Bohemia, Nova Iorque, EUA), enquanto o restante recebeu o aparelho autoligável Damon2 (Ormco, Glendora, CA, EUA), tratados por um único operador. A seguinte sequência de fios foi adotada para o grupo sem extração: arco inicial 0.014”, em sequencia 0.016” NiTi (Ormco), finalizando com 0.019” x 0.025” de aço inoxidável, para ambos os grupos de suporte. Para o grupo tratado com extrações, foi adicionado o fio 0.019” x 0.025” NiTi de curva reversa, finalizando com 0.019” x 0.025” de aço inoxidável. Radiografias cefalométricas foram obtidas antes do tratamento (T1) e ao final do tratamento (T2). As seguintes medidas angulares foram selecionados para a avaliação da inclinação vestíbulo-lingual do incisivo, antes e após o tratamento, entre os dois grupos de aparelhos: Násio-A (NA) e Sela Násio (SN). Não foram encontradas diferenças na média dos dois ângulos mensurados, concluindo que braquetes autoligáveis parecem ser igualmente eficientes na transmissão de torque dos incisivos superiores em relação aos braquetes convencionais em casos tratados com ou sem extrações.
Badawi et al.29 avaliaram in vitro o torque entre aparelhos autoligáveis ativos e passivos de quatro marcas diferentes (In-Ovation - GAC, Bohemia, NY, USA; Speed - Strike Industries, Cambridge, Ontario, Canada; Damon2 - Ormco, Orange, Calif; Smart Clip - 3M Unitek, Monrovia, Calif), utilizando 50 braquetes do incisivo central em um total de 200 peças. O diferencial deste estudo foi o mecanismo de reprodução da dobra de 3ª ordem (efetuada com uma volta completa) capaz de imitar a quantidade de força produzida no arco, bem como a inserção completa deste dentro da canaleta. As especificações dos fabricantes, para cargas máximas de 25 N de forças transversais, 35 N de força axial, e 0,25 nM foram respeitadas nos 3 eixos. As resoluções das medições são 1/1280 e 1/256 para as forças e os momentos, respectivamente. O teste foi repetido 10 vezes, e realizadas as mensurações de torque para quarto ângulos (12°, 24°, 36° e 48°). O dispositivo capaz de imprimir torque foi utilizado com um fio 0.019” x 0.025”, observando que o torque iniciou leitura a partir de 15° nos braquetes passivos e a partir de 7,5° nos braquetes ativos. A expressão do torque foi maior para os braquetes autoligáveis ativos (35o de torção), concluindo que os sistemas ativos são mais eficazes na
expressão de torque do que os sistemas passivos.
Em um estudo clinico prospectivo randomizado, Fleming et al.8 avaliaram as alterações nas inclinações dos incisivos inferiores durante a fase de alinhamento (tempo mínimo de 30 meses). A amostra foi composta por 66 indivíduos, 32 alocados no grupo dos braquetes autoligáveis (SmartClip, 3M Unitek, Monrovia, Calif) e 33 no grupo convencional (Victory, 3M Unitek). As mensurações foram realizadas em uma maquina específica (Merlin II, International Metrology Systems, Gloucester, United Kingdom) em modelos de estudo obtidos em dois tempos: ao inicio do tratamento e após o termino do tratamento, com fio 0.019” x 0.025” aço. Os resultados mostraram que a inclinação dos dentes anteriores inferiores teve correlação positiva com o grau de apinhamento inicial e negativa com o grau de inclinação inicial. Concluíram que o tipo de braquete não teve influência significante na quantidade de protrusão e inclinação. Quanto maior a inclinação vestibular do incisivo inferior antes do tratamento, menor foi a inclinação durante o tratamento, e quanto maior o apinhamento inicial, maior foi a inclinação durante o tratamento.
Na premissa de comparar o tempo necessário para o total alinhamento de canino a canino superior entre dois aparelhos autoligáveis, Pandis et al30 selecionaram setenta pacientes de forma randomizada, utilizando os seguintes critérios de inclusão: tratamento sem extrações, presença de todos os dentes permanentes superiores, arco superior sem espaços, índice de apinhamento superior a 4 mm, e nenhuma intervenção terapêutica planejada envolvendo aparelhos intra-orais ou extra-orais intermaxilares, incluindo elásticos e/ou aparelhos de expansão maxilar. Os pacientes foram randomizados em dois grupos: o primeiro tratado com braquetes Damon MX; o segundo tratado com braquetes Ovation R, ambos com canaleta 0.022” e mesma sequencia de fios – 0.014” Damon arch form copper-nickel-titanium 35oC (Ormco), seguido pelo fio 0.016” x 0.025” Damon arch form copper-nickel-titanium 35o C (Ormco). Não foi encontrada diferença na dissolução do apinhamento entre os dois sistemas, e os valores mais altos apresentados no índice de apinhamento levaram mais tempo para o alinhamento final. O uso de braquetes autoligáveis passivos ou ativos não afetou a duração do tratamento na dissolução do apinhamento inicial, o uso dos braquetes autoligáveis passivos mostrou uma suave diminuição da inclinação dos incisivos inferiores comparados ao braquetes autoligáveis ativos, porém esta diferença não foi
estatisticamente significativa.
2.2 OBJETIVOS
A proposta deste estudo foi avaliar os efeitos do tratamento ortodôntico com braquetes autoligáveis passivos (Smart Clip com prescrição MBT - 3M, Monrovia, USA) sobre a inclinação dos dentes anteriores, superiores e inferiores incluindo caninos, por meio da TCFC, e determinar o quanto o apinhamento – avaliado nos modelos de gesso – pode influenciar no movimento de inclinação e na distância intercaninos.
2.3 MATERIAL E MÉTODOS
O projeto de pesquisa (protocolo n° 236/11) que culminou no desenvolvimento deste estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Sagrado Coração (Anexo A).
2.3.1 Seleção da amostra
Para a seleção da amostra deste estudo, de característica prospectiva, 20 pacientes foram escolhidos dentre os que procuraram tratamento ortodôntico no departamento de pós-graduação em Ortodontia da Universidade do Sagrado Coração (USC-Bauru) e na Clínica de Pós Graduação em Ortodontia da PROFIS (Sociedade de Promoção Social do Fissurado Lábio-Palatal).
Os pacientes selecionados apresentaram idade média de 16 anos e 5 meses (DP: 5a 11m), sendo 12 (60%) do sexo feminino e 8 (40%) do sexo masculino, portadores de padrão facial I15, brasileiros, com dentadura permanente completa (com segundos molares irrompidos)e má oclusão de Classe I e apinhamento médio no arco superior de 7,38mm (DP: 3,94mm) e inferior de 6,76mm (DP: 2,36mm), de acordo com o índice de Little16 medindo no modelo inicial. Como critério de inclusão na amostra, o paciente não deveria apresentar tratamento ortodôntico prévio, ausências dentárias na região anterior, assim como ausência de discrepância
esquelética grave e/ou síndromes. Entre os indivíduos participantes deste estudo, mediante assinatura de termo de consentimento – já estabelecido pelo Comitê de Ética desta Universidade - a documentação convencional ortodôntica foi acrescida dos exames de TCFC, necessários para a realização desta pesquisa, substituindo as radiografias convencionais.
A mesma sequência de tratamento foi obedecida para todos os pacientes, sem nenhum procedimento de obtenção de espaço adicional ou acessório para modificar o alinhamento e nivelamento realizado pelos fios, como por exemplo, o uso de molas ou elásticos. Os braquetes autoligáveis Smart Clip (3M, Monrovia, USA) passivos com prescrição MBT (Tabela 2) foram colados utilizando como referência o ponto EV, no centro da coroa clínica, sendo que os primeiros e segundos molares receberam tubos para colagem. O protocolo de tratamento adotado foi com a seguinte sequência de fios de níquel titânio termoativado: 0.014”, seguido pelo 0.016”, 0.016” x 0.022”, 0.019” x 0.025” e finalizando com o fio 0.019” x 0.025” de aço inoxidável. Cada fio foi mantido por, no mínimo, 10 semanas ou até que o fio seguinte pudesse ser introduzido sem dificuldade. Assim como os outros o fio 0.019” x 0.025” de aço inoxidável foi mantido por, no mínimo, 10 semanas para possibilitar a liberação de torque, fase em que a tomografia final foi solicitada e a moldagem final dos arcos dentários realizada para obtenção dos modelos finais. Vale observar que todos os casos foram tratados com tubos colados em primeiros e segundos molares, no ato da colagem do aparelho inferior, em alguns pacientes houve a necessidade de utilizar levantes de mordida, realizados através da inserção de cimento de ionômero de vidro na oclusal dos primeiros molares.
2.3.2 Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico (TCFC)
Todos os pacientes da amostra foram submetidos ao exame tomográfico de feixe cônico em dois momentos, anteriormente à instalação dos aparelhos ortodônticos corretivos (momento 1) e ao termino do alinhamento e nivelamento, com no mínimo, 10 semanas após a instalação do fio retangular 0.019” x 0.025” de aço (momento 2). As TCFC foram realizadas com o aparelho i-CAT (Imaging Sciences International, Hatfield, USA) (Fig. 1), ajustado com as seguintes
especificações: 120KvP, 36mA e tempo de exposição de 40 segundos, gerando imagens com voxel de 0,2mm e FOV de 8 cm, sendo que, para esse protocolo, os valores de tempo e resolução de imagem não podem ser alterados, sendo pré-determinados de fábrica.
Figura 1 – Aparelho de tomografia computadorizada de feixe cônico (i-CAT; Imaging Sciences
International, Hatfield, USA).
Para padronizar a posição da cabeça nos três planos do espaço, os pacientes foram instruídos a permanecer sentados no aparelho, com a cabeça posicionada com o plano de Frankfurt paralelo ao solo, e plano sagital mediano perpendicular ao solo (Fig. 2). As imagens da tomografia computadorizada de feixe cônico são adquiridas em formato DICOM (Digital Imaging and Communication in Medicine). No formato DICOM, as imagens adquiridas em qualquer tomógrafo, independentemente do processo de aquisição (single, multislice, feixe cônico), podem ser lidas em softwares para imagens volumétricas. As imagens originais em formato DICOM apresentam uma chave de segurança, ou número associado, que impossibilita a sua modificação e lhe provê valor legal.
Figura 2 – Posicionamento da paciente durante o exame tomográfico computadorizado de feixe cônico, no tomógrafo i-CAT (i-CAT; Imaging Sciences International, Hatfield, USA).
2.3.3 Seleção das imagens para mensuração
Após a aquisição das imagens em formato DICON, foi utilizado o software InVivoDental Aplication Version 5.3.1 (Anatomage, San Jose, CA), o método de mensuração para inclinação de incisivos superiores e inferiores utilizado foi proposto inicialmente por Cappellozza et al.12, modificado para permitir a mensuração da inclinação dos caninos superiores e inferiores.
As mensurações foram realizadas mediante cortes sagitais de 2.5 mm de espessura, adquiridos de acordo com o seguinte protocolo:
1) Inicialmente, manipulou-se a cabeça do paciente para determinar os planos palatino e mandibular. Para isso, foi necessária a visualização do corte na tela de reconstrução multiplanar (section), nos três sentidos do espaço: axial, coronal e sagital. Nesta etapa, a imagem volumétrica em 3D é importante para melhor visualizar o plano palatino em relação a posição da cabeça (Figuras 3 a 6).
Figura 3 – Visualização do corte tomográfico nos três sentidos do espaço: para estabelecer o plano maxilar, a cabeça foi manipulada nos três sentidos, fazendo com que a linha de referencia horizontal ficasse sobreposta ao plano palatino no corte sagital (uma vez estabelecido este plano, os cortes de sentidos coronais e sagitais não deveriam ser manipulados).
Figura 4 – Visualização do plano maxilar na imagem 3D Volume.
Figura 5 – Visualização do corte tomográfico nos três sentidos do espaço: para estabelecer o plano mandibular, a cabeça foi manipulada nos três sentidos, fazendo com que a linha de referencia horizontal ficasse sobreposta ao plano mandibular no corte sagital (uma vez estabelecido este plano, os cortes de sentidos coronais e sagitais não deveriam ser manipulados).
Figura 6 – Visualização do plano mandibular na imagem 3D Volume.
2) No corte sagital, foram realizadas as mensurações das inclinações dos incisivos superiores e inferiores, e no corte coronal foram realizadas as mensurações das inclinações dos caninos superiores e inferiores. A referência para avaliar a inclinação dos dentes, como via de regra foi o longo eixo, tendo como pontos de referência o ápice e a ponta de cúspide ou incisal, em relação aos seus respectivos planos maxilar e mandibular. É importante ressaltar que se optou por um corte mais espesso (2.5mm) na premissa de evitar a manipulação nos cortes de sentidos axial e sagital, o que por sua vez alteraria a posição do paciente em relação aos planos palatino e/ou mandibulares estipulados (Figuras 7 a 12).
cada elemento a ser mensurado no corte de sentido axial.
Figura 8 – Corte coronal, considerando o longo eixo do dente.
Figura 9 – Corte no sentido sagital, exemplificando a imagem final com a mensuração do incisivo central - 11PP (os incisivos laterais superiores foram mensurados da mesma forma).
Figura 10 – Corte no sentido coronal, exemplificando a imagem final com a mensuração do canino superior – 13PP.
Figura 11 – Corte no sentido sagital, exemplificando a imagem final com a mensuração do incisivo central inferior - 41PM (os incisivos laterais inferiores foram mensurados da mesma forma).
Figura 12 – Corte no sentido coronal, exemplificando a imagem final com a mensuração do canino inferior – 43PM.
No arco superior, os cortes foram selecionados iniciando pelo canino direito (13), seguido pelo incisivo lateral (12), incisivos centrais (11 e 21), incisivo lateral (22) e finalizando com o canino esquerdo (23). No arco inferior, os cortes foram iniciados a partir do canino direito (43), seguido pelo incisivo lateral (42), incisivos centrais (41 e 31), incisivo lateral (32) e finalizando com o canino esquerdo (33).
2.3.4 Mensuração dos modelos de estudo
pares ao início e 20 pares obtidos, no mínimo, 10 semanas após instalação do fio 0.019” x 0.025’’ aço) - com um paquímetro digital da marca Mitutoyo, com precisão de 0,01mm. O paquímetro foi colocado paralelo ao plano oclusal, onde o índice de irregularidade de Little20 e a distância intercaninos32 puderam ser mensurados (Fig. 13 A - C).
Figura 13 – A: Somatória do deslocamento de A+B+C+D+E = Índice de irregularidade. B: Técnica de mensuração com o paquímetro posicionado paralelo ao plano oclusal, medindo apenas o apinhamento dos pontos de contato anatômicos. C: A distância intercaninos foi mensurada com o paquímetro paralelo ao plano oclusal e a referencia foi a ponta de cúspide dos caninos.
2.3.5 Erro do Método
Para verificar o erro sistemático intra examinador na diferença entre a primeira e a segunda mensuração (realizada 30 dias após), tanto para a mensuração das inclinações dentárias como para o apinhamento e distância intercaninos, foi utilizado o teste “t” pareado. Na determinação do erro casual, utilizou-se o cálculo de erro proposto por Dahlberg33. Em todos os testes estatísticos foi adotado nível de significância de 5% (p<0,05) demonstrados na tabela 1.
Tabela 1. Média, desvio padrão das duas mensurações, teste “t” pareado e erro de Dahlberg com objetivo de avaliar o erro sistemático e o erro casual.
Medida
1a. Medição 2a. Medição
t p Erro média dp média dp Incl. D 11 111,56 7,71 111,46 7,45 0,538 0,597ns 0,55 Incl. D 12 112,99 6,05 112,49 5,72 2,233 0,038* 0,78 Incl. D 13 106,15 7,35 106,60 7,18 0,831 0,416ns 1,70 Incl. D 21 110,14 6,95 109,86 6,60 0,468 0,645ns 1,86 Incl. D 22 113,15 6,38 112,89 6,13 1,109 0,281ns 0,75 Incl. D 23 105,77 6,98 106,33 7,78 0,801 0,433ns 2,17 Incl. D 31 98,57 7,83 98,63 8,00 0,126 0,901ns 1,47 Incl. D 32 97,53 7,57 97,09 7,32 0,841 0,411ns 1,66 Incl. D 33 96,97 5,40 97,37 5,07 1,381 0,183ns 0,95 Incl. D 41 97,29 8,16 97,43 7,77 0,481 0,636ns 0,87 Incl. D 42 96,14 7,48 96,40 7,23 0,929 0,365ns 0,88 Incl. D 43 94,75 6,57 94,96 6,05 0,836 0,414ns 0,79 Ap. Sup. 7,03 3,87 7,04 3,63 0,050 0,961ns 0,30 Ap. Inf. 6,68 2,00 6,78 2,06 1,458 0,179ns 0,15 Dist.IC Sup. 35,03 1,87 35,13 1,76 1,268 0,222ns 0,23 Dist. IC Inf. 26,38 1,72 26,36 1,65 0,281 0,782ns 0,28 ns – diferença estatisticamente não significativa
3 ARTIGO CIENTÍFICO1
Título: Avaliação das inclinações dentárias de casos tratados com braquetes autoligáveis por meio da Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico (TCFC)
Fernando Kleinübing Rhodena; Leopoldino Capelozza Filhob; Liliana Avila Maltagliatic; Mauricio de Almeida Cardosob
a
Graduate student (MSc degree) in Orthodontics at University of Sagrado Coração-USC, Bauru/SP.
b
PhD Professors of the Graduation and Post-Graduation program (Specialization and MSc degrees) in Orthodontics at University of Sagrado Coração-USC, Bauru/SP. c
Mst Professor of Post-Graduation program (Specialization) in Profis, Bauru/SP
Fernando Kleinübing Rhoden Rua Teixeira Soares, no 777 sala 10 CEP: 99010180
Passo Fundo, RS, Brazil
Fone: 55 54 3311-6544/Mobile: 55 54 9662-1987 fernandorhoden@icloud.com
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RESUMO
Objetivos: O presente estudo teve por objetivo avaliar as alterações nas inclinações dentárias em dentes anteriores, incluindo caninos, provenientes de tratamento ortodôntico com braquetes autoligáveis.
Materiais e métodos: A amostra constou de 20 pacientes com idade média de 16 anos e 5 meses (DP: 5a 11m), sendo 12 (60%) do sexo feminino e 8 (40%) do sexo masculino, portadores de padrão facial I35, brasileiros, com dentadura permanente e má oclusão de Classe I com apinhamento médio no arco superior de 7,38mm (DP: 3,94mm) e inferior de 6,76mm (DP: 2,36mm), tratados com braquetes autoligáveis passivos (Smart Clip, prescrição MBT - 3M, Monrovia, USA), sem desgastes e sem extrações. Foi adotado a seguinte sequência de fios de níquel titânio termoativado: 0.014”, seguido pelo 0.016”, 0.016” x 0.022”, 0.019” x 0.025” e finalizando com o fio 0.019” x 0.025” de aço inoxidável. Cada fio foi mantido por, no mínimo, 10 semanas. As TCFC e os modelos de estudo foram obtidos em dois momentos, anteriormente à instalação dos aparelhos ortodônticos corretivos (momento 1) e ao termino do alinhamento e nivelamento com o fio retangular 0.019” x 0.025” de aço (momento 2). As imagens DICON foram mensuradas com o software InVivoDental Aplication Version 5.3.1 (Anatomage, San Jose, CA) e os modelos de estudo mensurados com um paquímetro digital da marca Mitutoyo, com precisão de 0,01mm.
Resultados: A média de inclinação vestibular obtida pelos incisivos centrais superiores foi de 6,55o e 7,24 para os inferiores. Os incisivos laterais superiores e inferiores acompanharam o movimento dos incisivos centrais, variando entre 4,90o e 8,72o , respectivamente. Os caninos inferiores acompanharam a inclinação positiva dos incisivos centrais e laterais, com inclinação média de 3,88o, o que demonstrou um aumento médio de 1,96mm na distância intercaninos. Os caninos superiores apresentaram uma inclinação negativa, variando o lado direito e esquerdo entre -0,22o a -0,50o, respectivamente, com média de 0,82mm de alteração na distância intercaninos, guardando correlação negativa entre o apinhamento e a distância intercaninos inicial.
Conclusão: O protocolo de tratamento ortodôntico com braquetes autoligáveis em pacientes com apinhamento tratados sem extração e/ou desgaste, imprime incrementos na inclinação vestibular dos incisivos superiores e inferiores em quantidades similares e de forma simétrica sem guardar correlação com a
quantidade de apinhamento presente no inicio do tratamento. A TCFC, juntamente com os modelos de estudo, mostraram de modo mais consistente que a distância intercaninos tende a aumentar muito pouco (superior = 0,82mm e inferior 1,96mm). A inclinação dos caninos foi diferente quando comparado o arco superior (Lado Direito: -0,22o; Lado Esquerdo -0,55o) com o inferior (3,88o). Portanto os caninos superiores assumem uma característica de dente “pilar” para o movimento dos demais dentes, guardando uma correlação negativa para com o apinhamento e a distância intercaninos.
PALAVRAS-CHAVE: Ortodontia Corretiva; Braquetes Ortodônticos; Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico.
INTRODUÇÃO
O tratamento ortodôntico realizado na dentadura permanente em pacientes com atresia dentária associada a presença de apinhamento nas más oclusões de Classe I, sem a extração de pré-molares, requer um aumento no perímetro do arco1,2,3,4. Isto é obtido em ambas arcadas pela expansão transversal e vestibularização dos incisivos2,5.
Após a introdução dos braquetes autoligáveis, Damon6 alegou que uma expansão passiva das arcadas dentárias seria possível por meio de um movimento dentário em direção lateral com pouco movimento anterior, afirmando que fios termoativados com forças leves não seriam capazes de suportar a ação do músculo orbicular da boca. Como os braquetes autoligáveis passivos apresentam maior liberdade dos fios dentro da canaleta, os fios deslizariam em direção posterior conforme o apinhamento é dissolvido, reduzindo o movimento anterior7.
São inúmeros os trabalhos que não corroboram esta hipótese, mostrando que mesmo quando o apinhamento é mais suave e tratado com aparelho fixo, sem desgastes e/ou extrações, demanda um aumento no perímetro do arco1,2,3,4,8. Este aumento é gerado pela inclinação vestibular dos incisivos, uma vez que encontram-se diretamente envolvidos com o apinhamento, e suas características anatômicas, são mais susceptíveis a cederem ao movimento de inclinação5.
Maltagliati et al.5 procuraram identificar as alterações que ocorriam nas arcadas dentárias de pacientes tratados ortodonticamente sem a extração dentária com braquetes autoligáveis passivos. Foram avaliados 58 pares de modelos de gesso, 29 iniciais e 29 obtidos ao final do tratamento. Sua amostra foi composta por 29 indivíduos de 12 a 34 anos de idade, todos apresentando má oclusão de classe I com apinhamento mínimo de 4mm. As mensurações foram realizadas de caninos a segundos molares. Os resultados mostraram que a maior alteração ocorreu nos pré-molares em ambas as arcadas. A distância intercaninos teve um aumento médio de 0,75mm na arcada superior e 1,96mm na arcada inferior. Os molares também mostraram aumentos, porem em magnitude menor que os pré-molares. Os autores ressaltaram a importância de novos trabalhos para avaliar a movimentação dos
