LAÍS RENATA ALMEIDA CEZÁRIO SANTOS
ANÁLISE IN SITU DO EFEITO DO FOSFOPEPTÍDEO DE CASEÍNA
FOSFATO DE CÁLCIO AMORFO NO ESMALTE DENTAL SOB
CONDIÇÕES DE REFLUXO GASTROESOFÁGICO
Maceió-Alagoas 2019.01
REDE DE BIBLIOTECAS CESMAC SETOR DE TRATAMENTO TÉCNICO
S237a Santos, Laís Renata Almeida Cezário
Análise in situ do efeito do fosfopeptídeo de caseína fosfato de cálcio amorfo no esmalte dental sob condições de refluxo gastroesofágico / Laís Renata Almeida Cezário Santos .— Maceió:2019
92 f.: il.
Dissertação(Mestrado Profissional Pesquisa em Saúde)- Centro Universitário CESMAC, Maceió, AL 2019
Orientador: Natanael Barbosa dos Santos 1. Caseína. 2. Refluxo gastroesofágico.
3. Erosão dentária. 4. Remineralização dentária. I. Santos, Natanael Barbosa dos. II. Título.
CDU:616.314:612.31
CENTRO UNIVERSITÁRIO CESMAC
PRÓ-REITORIA ADJUNTA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO PESQUISA EM SAÚDE
LAÍS RENATA ALMEIDA CEZÁRIO SANTOS
ANÁLISE IN SITU DO EFEITO DO FOSFOPEPTÍDEO DE CASEÍNA
FOSFATO DE CÁLCIO AMORFO NO ESMALTE DENTAL SOB
CONDIÇÕES DE REFLUXO GASTROESOFÁGICO
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação Pesquisa em Saúde do Centro Universitário CESMAC, na modalidade Profissional, como requisito para obtenção do título de Mestra, sob a orientação do Prof. Dr. Natanael Barbosa dos Santos.
Maceió-Alagoas 2019.01
LAÍS RENATA ALMEIDA CEZÁRIO SANTOS
ANÁLISE IN SITU DO EFEITO DO FOSFOPEPTÍDEO DE CASEÍNA
FOSFATO DE CÁLCIO AMORFO NO ESMALTE DENTAL SOB
CONDIÇÕES DE REFLUXO GASTROESOFÁGICO
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação Pesquisa em Saúde do Centro Universitário CESMAC, na modalidade Profissional, como requisito para obtenção do título de Mestra, sob a orientação do Prof. Dr. Natanael Barbosa dos Santos.
Data da defesa: 26 de Abril de 2019
BANCA EXAMINADORA
Prof. Dr. Natanael Barbosa dos Santos _____________________________ Orientador
Profa. Dra. Dayse Andrade Romão ________________________________ Examinadora externa
Profa. Dr. Diego Figueiredo Nóbrega _______________________________ Examinador interno
Prof. Dr. Rodrigo Neves Silva______________________________________ Examinador Interno
Aos meus pais pelo apoio incondicional, por estar ao meu lado nos momentos bons e ruins e me incentivar a buscar meus objetivos e a dar o meu melhor, enfrentando os obstáculos que surgem no caminho.
Agradeço primeiramente a Deus pela família maravilhosa que me concedeu, pela orientação, sustento e pela força que para enfrentar os desafios.
Agradeço aos meus pais Rosângela e Renilson pelo carinho e amor incondicional e que sempre me incentivaram a buscar conhecimento e me encorajaram a continuar em busca de meus objetivos.
As minhas irmãs Layanne e Laylla pela amizade e carinho.
Ao Prof. Dr. Natanael Barbosa dos Santos que desde a graduação me ensinou e orientou nesta jornada. Obrigado pelo incentivo, apoio e paciência durante os altos e baixos que este caminho possuiu, além do grande conhecimento e sabedoria que me transmitiu. Agradeço pelas oportunidades, ensinamentos, inspiração e pelo exemplo de dedicação a pesquisa e a docência que procurarei seguir pelos caminhos que virão.
Ao Centro Universitário CESMAC representado pelo Magnífico Reitor Dr. João Sampaio Filho e Vice-Reitor Dr. Douglas Apratto Tenório, que desde a graduação foi minha casa durante meu desenvolvimento científico e me concedeu a oportunidade de aprender com os melhores.
A coordenação de Pós-Graduação do mestrado profissional pesquisa em Saúde representado pela Profa. Dra. Sonia Maria Soares Ferreira, pela oportunidade de desenvolver amor à pesquisa.
Aos professores do curso Mestrado Profissional Pesquisa em Saúde do Centro Univrsitário Cesmac que me acompanharam durante o mestrado, pelo amor e empenho em transmitir conhecimento.
Aos colegas que me acompanharam, durante este período, e que tornaram essa busca pelo conhecimento agradável em todos os momentos.
Ao Prof. Dr. Diego Figueiredo Nóbrega pela receptividade e com a contribuição para a realização das análises laboratoriais e parte da estatística deste trabalho.
Ao Departamento de Cariologia e Laboratório de Bioquímica da Faculdade de Odontologia - FOP/UNICAMP na pessoa da Profa. Dra. Cínthia Pereira Machado Tabchoury, pela disponibilidade e acesso aos equipamentos do laboratório para a realização das análises desse estudo.
Figura 01 – Ilustração representando o evento de refluxo gastroesofágico... 18 Figura 02 – Dispositivo intraoral para uso na etapa in situ... 29 Figura 03 – Organograma das estapas da pesquisa... 34 Figura 04 – Valores médios de microdureza do esmalte dental bovino submetido à etapa experimental in situ... 38 Figura 05 – Microdureza do esmalte dental bovino submetido aos produtos
analisados... 39 Figura 06 – Valores médios de rugosidade (Ra) do esmalte dental bovino
submetido à etapa experimental in situ... 41 Figura 07 – Rugosidade do esmalte dental bovino submetido aos produtos
analisados... 42 Figura 08 – Imagens A (MEV 2.000X) e B (EDS) representativas da superfície
do esmalte dental bovino exposto ao Fluoreto de sódio 14500pmF (Controle
ativo)... 44 Figura 09 – Imagens A (MEV 2.000X) e B (EDS) representativas da superfície
do esmalte dental bovino exposto ao Sensodyne Pró-esmalte®... 45 Figura 10 - Imagens A (MEV 2.000X) e B (EDS) representativas da superfície
do esmalte dental bovino exposto ao Regenerate®... 46 Figura 11 - Imagens A (MEV 2.000X) e B (EDS) representativas da superfície
do esmalte dental bovino exposto ao MI Paste One®... 47 Figura 12 - Imagens A (MEV 2.000X) e B (EDS) representativas da superfície
Quadro 1 – Escores e características clínicas utilizados para a aplicação do
índice BEWE... 30
Quadro 2 – Parâmetros e classificação de fluxo salivar... 30
Quadro 3 – Parâmetros e classificação da capacidade tampão... 30
Quadro 4 – Produtos utilizados durante a etapa experimental in situ... 31
Tabela 1– Características sócio-demográficas dos voluntários selecionados com diagnóstico de DRGE... 36 Tabela 2 – Características dos voluntários em relação ao gênero, parâmetros salivares e prevalência de erosão dental... 36 Tabela 3 – Características dos voluntários quanto aos hábitos de higiene bucal, alimentares e condições bucais relacionados ao risco de erosão dental... 37
ACP – Fosfato de Cálcio Amorfo AFM- Microscópio de Força Atômica BEWE- Basic Erosive Wear Examination Ca- Cálcio
CEP- Comitê de Ética em Pesquisa CPP- Fosfopeptídeo de Caseína
CPP-ACP- Fosfopeptídeo de Caseína Fosfato de Cálcio Amorfo DRGE - Doença do Refluxo Gastroesofágico
EDS- Espectroscopia de Energia Dispersiva
HUPPA- Hospital Universitário Professor Alberto Antunes MEV- Microscópio Eletrônico de Varredura
P- Fósforo
pH- Capacidade Tampão PPM- Partícula Por Milhão
A Doença do Refluxo gástrico-esofágico (DRGE) é uma doença crônica e recorrente muito frequente na população mundial que pode afetar a qualidade de vida. Dentre os diversos sintomas da DRGE pode-se destacar o aparecimento de alterações na cavidade oral como a erosão dental, lesão não cariosa onde há dissolução da estrutura dental causados por ácidos provenientes de fatores intrínsecos e extrínsecos. O fosfopeptideo de caseína fosfato de cálcio amorfo (CPPACP) tem mostrado auxiliar o processo de remineralização do esmalte dental em estudos in vitro. Este estudo in
situ, randomizado, duplo-cego e cruzado teve como objetivo analisar o potencial remineralizador do
CPPACP no esmalte dental sob condições de refluxo gastroesofágico. A amostra foi composta de seis voluntários com diagnostico de DRGE que reponderam um questionário validado sobre hábitos de higiene oral e dieta. Foi aplicado o indice de erosão dental - BEWE, testes de fluxo salivar estimulado e capacidade tampão. Os voluntários escovaram seus dentes e os blocos de esmalte dental bovino, contidos em um dipositivo intra-oral palatino, durante 5 fases de 1 semana cada com períodos de washout, de 7 dias, entre o uso dos seguintes produtos: Dentifrício MI Paste One, Dentifrício Colgate Sensitive, Dentifrício Regenerate, Dentifrício Sensodyne Pró-esmalte e Pasta manipulada contendo 1.450ppm de flúor(Controle Ativo). Os blocos de esmalte dental foram analisados quanto a sua microdureza (dureza Knoop), rugosidade superficial (Ra) e concentração de cálcio e fósforo (EDX). Foram aplicados os testes de análise de variância (ANOVA) e pós-teste de Tukey (p<0,05) mediante uso de programa estatístico SPSS 22.0. A micodureza de superfície do esmalte dentário exposto aos diferentes tratamentos foi semelhante(p>0,05). O dentifrício MI Paste
One®, não foi capaz de aumentar a dureza superficial do esmalte dental bovino, alcançando
resultados semelhantes aos demais dentifrícios. MI Paste One® não proporcionou diferença de rugosidade do esmalte dental quando comparado ao controle ativo, Sensodyne Pró-esmalte® e Colgate Sensitive®, no entanto mostrou promover maior rugosidade que o grupo Regenerate®.Os grupos Colgate Sensitive® e MI Paste One® apresentaram respectivamente maiores percentuais de Cálcio (Ca) e Fósforo(P). Conclui-se que o CPPACP proporcionou remineralização do esmalte dental semelhante aos demais dentifrícios sob condições de refluxo gastroesofágico.
PALAVRAS-CHAVE: Caseína. Refluxo gastroesofágico. Erosão dentária. Remineralização dentária.
ABSTRACT
Gastric-esophageal reflux disease (GERD) is a very common chronic and recurrent disease in the world population that can affect quality of life. Among the various symptoms of GERD, it is possible to highlight the appearance of alterations in the oral cavity such as dental erosion, non-carious lesion where there is dissolution of dental structure caused by acids from intrinsic and extrinsic factors. The amorphous calcium phosphate casein phosphopeptide (CPPACP) has been shown to assist the dental enamel remineralization process in in vitro studies. This randomized, double-blind, cross-over study aimed to analyze the potential remineralization of CPPACP in dental enamel under conditions of gastroesophageal reflux. The sample consisted of six volunteers diagnosed with GERD who answered a validated questionnaire about oral hygiene habits and diet. The dental erosion index - BEWE, stimulated salivary flow tests and buffer capacity were applied. The volunteers brushed their teeth and the bovine dental enamel blocks contained in a palatal intraoral appliance for 5 weeks with the following products: MI Paste One Dentifrice, Colgate Sensitive Dentifrice, Regenerate Dentifrice, Sensodyne Pro-Enamel Dentifrice and Handled Paste containing 1,450 ppm of fluorine. The dental enamel blocks were analyzed for their microhardness (Knoop hardness), surface roughness (Ra) and calcium and phosphorus (EDX) concentration. The analysis of variance (ANOVA) and Tukey's post-test (p <0.05) were applied using statistical software SPSS 22.0.The analyzed products produced statistically similar microhardness. The MI Paste One® dentifrice was not able to increase the surface hardness of the bovine dental enamel, achieving results similar to the other dentifrices. MI Paste One® did not provide a difference in tooth enamel roughness when compared to the active control, Sensodyne Pro-enamel® and Colgate Sensitive®, although it showed a greater roughness than the Regenerate® group. The Colgate Sensitive® and MI Paste One® groups presented higher percentages of Calcium (Ca) and Phosphorus (P). It can be concluded that CPPACP provided remineralization of tooth enamel similar to other dentifrices under gastroesophageal reflux conditions.
KEYWORDS: CPPACP. Gastroesophageal reflux disease. Tooth erosion. Tooth
1 INTRODUÇÃO ... 13
2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA E METODOLÓGICA ... 18
3 MATERIAL E MÉTODO ... 26 4 RESULTADOS E DISCUSSÃO ... 35 5 CONCLUSÃO... 49 REFERÊNCIAS ... 50 APÊNDICES ... 59 ANEXOS ... 80
1 INTRODUÇÃO
A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) é uma enfermidade crônica e recorrente muito frequente na população mundial que pode afetar a qualidade de vida (PICOS et al., 2013; PICOS; BADEA; Lucian., 2018; MILANI et al., 2016; WHENHAO et al., 2017). Seus sintomas podem ser encontrados em aproximadamente 11% da população brasileira com uma prevalência que atinge de 20% a 40% da população dos países ocidentais e é um dos motivos de consulta mais frequentes da gastroenterologia (DERCELI, 2014; DEPPE et al., 2015; PAUWELS, 2015; MANTEROLA, 2016).
A DRGE possui uma etiologia multifatorial e aparece quando há um relaxamento involuntário do esfíncter gástrico inferior que resulta no retorno do conteúdo gástrico para o esôfago que, muitas vezes, afeta a cavidade oral (MACIEL et al., 2012; OLIVEIRA et al., 2015; DERCELI, et al., 2016; RAMACHANDRAN, KHAN, VAITHEESWARAN, 2017). Este relaxamento transitório do esfíncter é um fenômeno fisiológico que pode tornar-se patológico de acordo com sua duração, intensidade e frequência (MACIEL et al., 2012).
O ácido gástrico ou ácido hidroclorídrico possui um pH entre 1 e 3,8 que, ao entrar em contato com alguns tecidos, pode causar irritação, queimação e dissolução de algumas estruturas minerais (VARGAS, VARGAS, CÁRDENAS, 2012; ALAVI et al., 2014; ANDRADE, 2015; DERCELI et al., 2016). Fatores endógenos e exógenos podem influenciar o aparecimento da DRGE como: a alimentação, uso de tabaco, uso de álcool, estresse, hérnia de hiato e obesidade (SANTO et al., 2015; MANTEROLLA, 2016).
Os sintomas da DRGE podem ser classificados em típicos e atípicos. Os sintomas típicos são mais comumente encontrados: queimação e regurgitação ácida. Dentre os sintomas atípicos - pulmonares, otorrinolaringológicos e relacionados à cavidade oral, pode-se citar: rouquidão, pigarro, tosse crônica e crises de asma. Além destes, o aparecimento de alterações na cavidade oral também tem sido observado, como prurido, queimação da mucosa bucal, sensibilidade dental, aftas, halitose, sabor amargo e lesões não cariosas como a erosão dentária (HENRY, 2014).
Esses sintomas podem ocorrer por contato direto com o ácido gástrico e/ou por contato de vapor ácido com a cavidade oral, após exposições recorrentes,
durante um longo período (CORRÊA, LERCO, HENRY, 2008; RANJITKAR, SMALES, KAIDONIS, 2011; RANJITKAR et al., 2012; ALAVI et al., 2014; SCHLUETER e LUKA, 2018).
As alterações orais geralmente só são percebidas quando estão em estágio bem avançado (CORRÊA et al., 2012). Muitas vezes o cirurgião-dentista pode ser o primeiro a realizar um diagnóstico de DRGE, por meio da observação de alterações na cavidade bucal, visto que os sintomas típicos da DRGE nem sempre estão presentes ou demoram a aparecer em boa parte dos pacientes. Estudos apontam que cerca de 25% dos indivíduos com erosão dental e DRGE possuem regurgitação silenciosa (FIROUZEI et al., 2011; RANJITKAR, SMALES, KAIDONIS., 2011; PETRUZZI et al., 2012).
A erosão dental é uma lesão crônica não cariosa onde ocorre uma dissolução progressiva e irreversível da estrutura dentária (esmalte e dentina) por processos químicos decorrentes da ação repetida de ácidos de origem não bacteriana, provenientes de fatores extrínsecos e intrínsecos. Tal condição é resultante de faores extrínsecos, tais como a ingestão de alimentos e bebidas ácidas, medicamentos, fatores ocupacionais como: trabalho em fábricas de bateria e galvanização, degustadores de vinho e nadadores profissionais; e intrínsecos como: vômitos e regurgitação freqüentes (MESSIAS, SERRA, TURSI., 2011; PATIÑO et al., 2013; KITASAKO et al., 2015; MAHASWETA et al., 2016; WILDER-SMITH et al. 2017).
Sugere-se que a localização das lesões erosivas depende do fator etiológico (ácidos de origem intrínseca ou extrínseca). Em pacientes com DRGE a superfície palatina dos dentes anteriores e oclusal dos posteriores superiores são as mais afetadas pelo ácido gástrico (KONTAXOPOULOU e ALAM, 2015). A desmineralização também pode ocorrer nas superfícies vestibulares e oclusais dos dentes inferiores, visto que a posição da língua pode conduzir o ácido a esses locais (ROESCH-RAMOS et al., 2014).
Clinicamente as lesões aparecem inicialmente como uma superfície rugosa, e com sua progressão e sinergia com outros processos de desgaste como abrasão, observa-se uma superfície lisa e opaca com perda do brilho original do esmalte e bordas das restaurações acima do nível das superfícies dos dentes. Além de cúspides arredondadas e concavidades, bordas incisais finas e fraturadas, hipersensibilidade ao frio, calor e pressão osmótica e em casos avançados
diastemas, perda da dimensão vertical e exposição pulpar (LUSSI., 2006; BARBOSA, et al., 2009; MESSIAS, SERRA, TURSSI., 2011; AMARAL et al., 2012; JAEGGI E LUSSI, 2014; DUNDAR e SENGUN, 2014).
É importante ressaltar que dependendo da frequência com que os dentes são expostos ao ácido, episódios de regurgitação e vômitos ocorre uma diminuição do pH salivar (<5,5) tornando o ambiente propício à dissolução do esmalte. Ao sofrer o efeito de ácidos intrínsecos, durante algum tempo, ocorre a dissolução de cálcio e fosfato da superfície dos dentes ou desmineralização da superfície (DERCELI et al., 2016; KENSCHE et al., 2016; RAMACHANDRAN, KHAN e VAITHEESWARAN, 2017).
Um ponto a se levar em consideração é que outros processos como abrasão e atrição, associados à má higiene oral, podem agravar a evolução da erosão e comprometer a função dos elementos dentais por meio da perda de dimensão vertical. Além disso, o hábito de escovar os dentes logo após a alimentação e/ou episódios de refluxo e vômito, situações em que há a iminuição de pH da cavidade oral, aceleram o processo de desmineralização (TRAEBERT, MOREIRA, 2001; LUSSI et al., 2011; WILDER-SMITH et al., 2017)
A erosão dentária tem uma prevalência que varia entre 17% e 68% em pacientes com algum sintoma de DRGE (WILDER-SMITH et al., 2017). Estes dados mostram que a exposição regular da cavidade oral ao suco gástrico torna o indivíduo com DRGE com alto risco de desenvolver erosão e que a severidade da DRGE está associada à severidade da erosão dental (BARLLETT, 2014; MOAZZEZ e BARLLETT, 2014; LI et al., 2017). Um outro fator de risco para a severidade da erosão dental é o baixo fluxo salivar, pois a saliva desempenha um papel importante na homeostase do ambiente bucal, regulando a capacidade tampão, diluindo e neutralizando ácidos responsáveis pela desmineralização da superfície dental (ALARAUDANJOKI et al., 2016). A saliva também atua como fator de proteção devido a formação da película adquirida, uma camada formada pela adsorção seletiva de proteínas, lipídeos e glicoproteínas salivares, que atua como barreira física contra a desmineralização por impedir o contato direto da superfície dental com ácidos potencialmente erosivos. Além disso, os peptídeos contidos na camada basal da película adquirida podem agir como um reservatório de cálcio permitindo a troca desses íons entre a saliva e a superfície dental auxiliando o processo de remineralização (VUKOSAVLJEVIC et al., 2014; BAUMANN et al., 2017).
Quando as lesões de erosão dentária são diagnosticadas precocemente é possível utilizar medidas preventivas para impedir o aparecimento de novos danos. Uma orientação quanto à higiene oral adequada, principalmente após vômito, refluxo e consumo de dieta ácida, é imprescindível. Pode-se indicar utilização de bochechos fluoretados ou bochechos com bicarbonato de sódio, para o aumento do pH salivar, aplicação tópica de gel fluoretado neutro e uso de dentifrício fluoretado não abrasivo (DUNDAR e SENGUN, 2014).
Estas medidas preventivas locais são importantes para auxiliar o processo de remineralização e melhorar a resistência ao ácido. Outra medida essencial é o encaminhamento ao gastroenterologista para o controle da DRGE, eliminando dessa forma o fator etiológico. Além disso, é importante incentivar possíveis mudanças na dieta, estimulação de fluxo salivar, uso de medicamentos tamponantes e/ou antiácidos. Porém, quando as lesões já estão estabelecidas são irreversíveis, havendo necessidade do tratamento restaurador (LUSSI, 2008; HENRY, 2014; GRYCHTOL et al., 2014).
O flúor em alta concentração aplicado de forma tópica, na forma de gel neutro ou verniz, tem sido indicado para o controle da erosão por seu efeito na remineralização dentária. No entanto, apesar de seu efeito remineralizante em lesões de cárie, o fluoreto de cálcio (CaF2) formado pela aplicação profissional de flúor, não tem sido eficaz no tratamento e prevenção da erosão dentária pois sua dissolução em ambientes ácidos ocorre facilmente (CARVALHO et al., 2014; DERCELI, 2014; KENSCHE et al., 2016).
Nas últimas décadas tem sido observadas pesquisas analisando potenciais agentes preventivos e/ou redutores da erosão dentária. Dentre estes pode-secitar o fosfopeptídeo de caseína fosfato de cálcio amorfo (CPP-ACP), um nanocomplexo formado de uma cápsula de fosfopéptideos de caseína (CPP), uma proteína derivada do leite, que envolve e estabiliza partículas de íons cálcio e fosfato. O CPP tem a capacidade de se ligar e estabilizar o fosfato de cálcio amorfo (ACP), atuando no fornecimento de uma fonte adicional de cálcio e fosfato na saliva, originando uma supersaturação destes compostos no biofilme dental, que ao serem dissolvidos, promovem o pocesso de remineralização da estrutura dentária, tornando os dentes mais resistentes aos ataques ácidos (REYNOLDS et al., 2008; WANG et al., 2010; DINIZ, 2011; COCHRANE, REYNOLDS, 2012; CARVALHO et al., 2013;
CARVALHO et al., 2014; PERIC et al., 2014; ALENCAR et al., 2017; ALEXANDRIA et al., 2017).
Estudos relatam que após um desafio ácido o cálcio e fosfato obtidos apartir da aplicação de CPP-ACP são dissolvidos primeiro, sugerindo um efeito protetor contra a erosão (KENSCHE et al., 2016). Além disso, o CPP-ACP também é capaz de auxiliar o tamponamento do pH salivar, suprimir a desmineralização e possui um
efeito sinérgico com o fluoreto (REYNOLDS et al., 2008; REYNOLDS, 2009;
NONGONIER e FITZGERALD, 2012).O CPP-ACP tem sido adicionado a produtos de saúde bucal como: dentifrícios, goma de mascar e outros (CORRÊA, 2008; SOMANI et al., 2014).
Devido ao efeito limitado do fluoreto de sódio em alta concentração na prevenção e controle da erosão e facilidade de dissolução do fluoreto de
cálcio(CaF2) para o meio bucal, em condições erosivas, conhecer o potencial
remineralizador de outros compostos como o CPPACP pode auxiliar no tratamento preventivo de lesões erosivas e minimizar danos a cavidade oral do paciente com DRGE. Diante disso, o objetivo da presente pesquisa é analisar, in situ, o potencial remineralizador do fosfopeptídeo de caseína fosfato de cálcio amorfo (CPP-ACP) no esmalte dental sob condições de refluxo gastroesofágico.
2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA E METODOLÓGICA
2.1 Doença do refluxo gastroesofágico
A DRGE é uma condição extremamente comum nas consultas de gastreoenterologia e possui um grande impacto na qualidade de vida, pois prejudica as atividades diárias, causa distúrbios do sono e diminui a produtividade no trabalho. Seus sintomas costumam ocorrer quando há falha no esfíncter esofágico inferior e ocorre movimento retrógrado do ácido estomacal para o esôfago e cavidade oral e causa complicações ao indivíduo (Figura 1) (MORAES-FILHO, 2012; ALAVI et al., 2014; MANTEROLLA, 2016; LEE et al., 2017).
Figura 1- Ilustração representando o evento de refluxo gastroesofágico.
A incidência da DRGE aumenta com a idade principalmente após os 40 anos e sua prevalência não apresenta diferença significativa entre homens e mulheres. Essa doença crônica pode começar de forma leve e se desenvolver causando danos na mucosa esofágica como a esofagite de refluxo. Seus sintomas mais comuns são a pirose e a regurgitação ácida. A pirose comumente chamada de azia ocorre de 30 a 60 minutos após as refeições ricas em gorduras ou acido e reclinação (ANTUNES e CURTIS, 2017).
Outros sintomas considerados atípicos ou extraesofágicos costumam aparecer em boa parte dos indivíduos com DRGE como rouquidão, pigarro, tosse crônica, crises de asma e alterações na cavidade bucal envolvendo tecidos moles e dentes (CORRÊA, LERCO e HENRY, 2008).
O diagnóstico da DRGE pode ser realizado por meio da análise da história clínica e identificação dos sintomas realizada durante a anamnese. Quando o indivíduo apresenta os sintomas considerados típicos, no mínimo duas vezes por semana, durante quatro a oito semanas, há sugestão de DRGE (HENRY, 2014). Os sintomas clássicos da DRGE podem estar ausentes em mais da metade dos pacientes com DRGE silenciosa, que podem apresentar sintomas atípicos. Assim, alterações na cavidade bucal como erosão dentária, xerostomia e aftas podem ser observadas por um cirurgião dentista que deve suspeitar de DRGE e encaminhar o paciente ao gastroenterologista (PETRUZZI et al., 2012). Outros métodos utilizados para diagnóstico são exames auxiliares para confirmação da DRGE como a endoscopia digestiva alta e a pHmetria esofágica prolongada (HENRY, 2014, ABRAAO JUNIOR, 2014).
O tratamento da DRGE pode ser clínico e cirúrgico dependendo da idade do paciente, da presença de comorbidades e de outras complicações. A terapia clínica, também conhecida como conservadora ou não farmacológica, atua através de orientações e recomendações quanto às medidas comportamentais como: mudanças de hábitos (fumo, evitar se deitar até duas horas após as refeições, elevar a cabeceira da cama) e dieta (redução do peso corporal, moderar a ingestão de alimentos que provoquem os sintomas). A terapia farmacológica ocorre principalmente por meio da supressão ácida utilizando fármacos como os inibidores da bomba de prótons, os antagonistas de receptores H2, os procinéticos e os antiácidos. O tratamento cirúrgico deve ser indicado aos indivídios intolerantes ao tratamento clínico prolongado e que apresentam alguma complicação da doença como hérnia de hiato e esôfago de Barret (MORAES-FILHO, 2012; FERREIRA et al., 2013; HENRY, 2014; MANTEROLA , 2016).
É importante ressaltar que a DRGE possui sintomas extraesofágicos que devem ser prevenidos e tratados. Diversos autores relacionam a DRGE com alterações na cavidade bucal como manifestações na mucosa e erosão dentária que é considerada o maior sintoma oral causado pela DRGE (CORRÊA, LERCO e HENRY, 2008; PACE et al., 2008; FIROUZEI et al., 2011; LUSSI, LUSSI e JAEGI,
2011; ROCHA et al., 2011; PETRUZZI et al., 2012;TANTBIROJN et al., 2012; VARGAS, VARGAS, CÁRDENAS, 2012; FARAHMAND et al., 2013; PICOS et al., 2013; PICOS, CHISNOIU, DUMITRASCU, 2013; ALAVI et al., 2014; DUNDAR E SENGUN, 2014; ROESCH - RAMOS et al., 2014; OLIVEIRA et al., 2015; PAWELS, 2015; WILDER- SMITH et al., 2015; LI et al., 2017; WATANABE et al., 2017).
2.2 Erosão dentária
A erosão dentária é uma alteração crônica, localizada e irreversível de etiologia multifatorial onde ocorre dissolução química do tecido dental mineralizado. Pode ter como causas a exposição contínua e gradual a ácidos de origem não bacteriana e pode ser influenciada por fatores físico-químicos como: capacidade tampão salivar, pH, fluxo salivar e concentração de cálcio – fosfato – flúor; além de fatores ambientais como: consumo excessivo de bebidas e alimentos ácidos, práticas inadequadas de higiene oral, alcoolismo, estilo de vida inadequado (LUSSI et al., 2006; VASCONCELOS, VIEIRA e COLARES., 2010).
Os ácidos que causam a erosão podem ter origem extrínseca ou intrínseca. Os ácidos de origem extrínseca são encontrados na dieta através da ingestão de bebidas e alimentos ácidos, além de medicamentos e do meio ambiente. Os de origem intrínseca são provenientes do estômago, como o ácido gástrico, que entra em contato com os dentes através de episódios recorrentes de refluxo, nos casos de DRGE e vômitos frequentes. A erosão dentária também está ligada a outros processos que provocam o aumento do desgaste da superfície dental como abrasão e atrição (ALAVI et al., 2014; ROESCH-RAMOS et al., 2014; DERCELI et al., 2016; WILDER-SMITH et al., 2017).
O suco gástrico contém ácido hidroclorídrico produzido no estômago pelas células parietais e possui um pH de 1,0 a 3,0, que ao entrar em contato com os dentes se propaga pela película adquirida e atinge o esmalte dental, que possui um pH crítico para dissolução <5,5. Após se difundir pela película adquirida o íon hidrogênio presente no ácido dissolve íons cálcio, fosfato e flúor, causa o “amolecimento” da superfície e, com o tempo, elimina camada por camada dos cristais de hidroxiapatita [Ca10(PO4)6(OH)2]n, que é o principal cristal formador do tecido mineral dentário (SCHLUETER, JAEGGI e LUSSI, 2012; DERCELI et al., 2016).
Inicialmente há a dissolução da camada superficial e do núcleo dos prismas de esmalte que ficam com aparência de “favo de mel”. Com a continuidade do desafio ácido, uma grande perda mineral ocorre, tornando o esmalte vulnerável a impactos mecânicos. O ácido se propaga pelas camadas interprismáticas e dissolve a região abaixo da superfície, chegando à dentina. A ação desmineralizante do ácido é retardada na dentina devido à quantidade de material orgânico e a capacidade tamponante da matriz dentinária, porém, com um tempo há a exposição dentinária e, consequentemente, a sensibilidade dental (LUSSI et al., 2006; GANSS et al., 2012; PARYAG e RAFEEK, 2014; DERCELI et al., 2016).
A severidade da erosão dentária em pacientes com DRGE vai depender da duração e frequência do refluxo, do pH e tipo de ácido, a quantidade e qualidade da saliva (DUNDAR, 2014). A saliva possui um papel importante na prevenção da erosão dentária atuando antes, durante e após o desafio erosivo. Tem a função de diluir, neutralizar, e tamponar ácidos, formar a película adquirida (camada protetora da superfície do esmalte), reduzir a desmineralização, promover a remineralização e auxiliar a deposição de cálcio e fosfato no esmalte dental (FIROUZEI et al., 2011; HARA e ZERO., 2014; SOSA-PUENTE et al., 2014).
Em indivíduos com DRGE pode ocorrer a redução do fluxo salivar, redução da função de secreção das glândulas salivares e deficiência qualitativa da saliva como redução na produção de citocinas e fatores de crescimento contidos na saliva, permitindo que o ácido gástrico permaneça por um maior período na boca, aumentando a chance de se desenvolver erosão dentária (MARSICANO et al, 2013; WATANABE et al., 2017).
O diagnóstico da erosão dentária se dá através da observação clínica das alterações morfológicas dos dentes acompanhado de informações, colhidas durante a anamnese, como a história do paciente sobre saúde geral, dieta, hábitos e avaliação do fluxo salivar. Conhecer o fator etiológico é importante para redução da exposição dos dentes ao ácido (SOSA-PUENTE et al., 2014).
Clinicamente a erosão dentária pode se apresentar com perda de brilho e textura original do esmalte, concavidades, superfície oclusal em forma de taça, restaurações altamente polidas e acima da superfície do esmalte, chamadas de “ilhas de restaurações”; bordas incisais finas, diastemas, hipersensibilidade dentinária (LUSSI et al., 2006; DUNDAR e SENGUN, 2014; RAPÔSO, CRUZ e LOPES, 2014).
A erosão de origem intrínseca ou perimólise, associada frequentemente a DRGE, afeta as superfícies vestibulares dos dentes superiores e ocorre principalmente na superfície palatina dos dentes superiores, vestibular e oclusal dos dentes posteriores inferiores. As superfícies dos dentes inferiores geralmente não entram em contato com o ácido e não apresentam alteração, visto que encontram - se protegidas pela língua e pela presença constante da saliva produzida pelas glândulas submandibulares e sublingual (VASCONCELOS, VIEIRA e COLARES, 2010; DUNDAR e SENGUN, 2014; PARYAG e RAFEEK, 2014).
Após o diagnóstico da erosão dentária, o primeiro passo para impedir sua progressão é a eliminação do fator etiológico. No caso da erosão dentária presente em indivíduos com DRGE os episódios de refluxo devem ser tratados para eliminar a exposição dos dentes ao ácido e impedir a desmineralização dental. Assim, a cooperação entre o cirurgião-dentista e o gastroenterologista é importante para tratamento da DRGE, adequado aconselhamento e mudança de hábitos e dieta (LUSSI, 2006).
O tratamento da erosão dentária depende da progressão da doença, pois quando há perda avançada da estrutura dentária há a necessidade de tratamento restaurador. Por isso, é de extrema importância associar a orientação, para mudança de hábitos, e aplicação de produtos que minimizem a desmineralização e promovam a remineralização da estrutura dental impedindo a progressão das lesões (CARVALHO et al., 2014).
2.3 Relação entre abrasão do esmalte e erosão dentária
O desgaste da superfície de esmalte dentário pode ocorrer através de vários processos como abrasão, atrição, erosão e abfração. Estes, podem atuar isoladamente e/ou interagir entre si e exarcerbar ou acelerar o desgaste da superfície dentária, principalmente quando erosão e abrasão ocorrem de forma simultânea (SHELLIS e ADDY, 2014).
Abrasão dentária pode ser deifinida como um processo de desmineralização ou perda patológica, progressiva e irreversível da camada mais externa de esmalte, livre de biofilme dental, que ocorre de forma lenta, gradual e progressiva devido a hábitos nocivos (AMARAL et al., 2012).
A resistência à abrasão do esmalte e dentina é siginificativamente reduzida quando a superfície dentária é exposta a ácidos (tanto de origem intrínseca quanto extrínseca) que provocam desmineralização como ocorre após um desafio erosivo muito comum em indivíduos com DRGE que estão constantemente expostos a episódios de refluxo gastroesofágico (SHLUETER et al., 2012; WIEGAND e SCHLUETER, 2014).
Após a exposição da superfície dentária ao ácido a dissolução mineral provoca a formação de uma camada superficial amolecida com profundidade de 0,2 e 3,0 lm com redução da dureza superficial que é mais suscetível a efeitos deletérios como a fricção mecânica causada pela escovação (GANSS et al., 2007; LUSSI et al., 2014). Assim, embora sob condições normais de escovação dentária o esmalte dificilmente sofre desgaste, após um desafio erosivo o esmalte “amolecido” torna-se vulnerável as forças mecânicas provenientes de dentifrícios e da escovação. É importante destacar que o desgaste causado pela escovação dentária depende de fatores como frequência, duração e força ao escovar (SHELLIS e ADDY, 2014).
O desgaste da superfície dentária aumenta quando a escovação é realizada imediatamente após o processo erosivo. Por isso, é importante orientar os indivíduos com DRGE que evitem realizar escovação dental imediatamente após episódios de refluxo ou vômito prevenindo a ocorrência de abrasão dental (GANSS et al., 2007).
2.4 Recursos preventivos e terapêuticos da erosão dentária
Diversos produtos já foram testados como auxiliares no controle da erosão dental como: vernizes fluoretados concentrados, uso de soluções neutralizantes de ácidos (para aumentar o pH após episódios de refluxo) e fluoreto na forma de dentifrício, mousse, verniz e gel. O flúor é conhecido como produto que auxilia a remineralização dental por meio da precipitação mineral e deposição de fluoreto na superfície do esmalte e, em casos de lesões de cárie, sua eficácia é bem estabelecida. Para a prevenção de cárie, a aplicação tópica de flúor é muito indicada, porém em casos de erosão o meio bucal fica exposto a um pH muito baixo, e dependendo da frequência e intensidade dos desafios erosivos, o efeito do fluoreto é instável, ocorrendo a dissolução da camada protetora de superfície formada pelo flúor (GANSS, LUSSI e SCHLUETER, 2012; FERNANDES et al., 2017).
Com o propósito de encontrar substâncias que atuem com mais eficácia na prevenção e tratamento da erosão dentária de etiologia intrínseca, diversos estudos estão sendo realizados para avaliar o potencial remineralizador de novos compostos bioativos, dentre estes o fosfopeptídeo fosfato de cálcio amorfo - CPP-ACP (JORDÃO et al., 2016).
O CPP-ACP também conhecido como Recaldent™ é um nanocomplexo formado de fosfopeptídeos produzidos pela proteína caseína encontrada no leite. O fosfopeptídeo de caseína (CPP) formado pela sequência de peptídeos: Ser(P)-Ser(P)-Ser(P)-Glu-Glu em forma de cápsula; transforma o fosfato de cálcio amorfo (ACP) em uma solução estável, disponibilizando cálcio e fosfato na cavidade oral, promovendo a precipitação mineral reduzindo a desmineralização da superfície dentária. Ao longo do tempo o CPP-ACP vem sendo estudado como meio de prevenção de cárie e erosão dentária (SHEN et al., 2001; REYNOLDS et al., 2008; COCHRANE e REYNOLDS, 2012).
Os peptídeos que formam esse complexo interagem com proteínas salivares se difundindo pela película adquirida que forma uma camada protetora do esmalte contra a desmineralização provocada por desafios erosivos (HUQ et al., 2016).
O CPP-ACP é uma possível alternativa ao fluoreto na prevenção e controle da erosão dentária e age como veículo de cálcio e fosfato aumentando a concentração destes minerais na saliva e superfície do esmalte. A supersaturação desses íons facilita a formação de uma camada de cristais que previne o ataque ácido por inibir a dissolução de minerais e intensificar o processo de remineralização (WANG et al., 2014; LUSSI, CARVALHO, 2015; FERNANDES et al., 2017). Outra ação do CPP-ACP é a capacidade de se difundir no biofilme dental e tamponar ácidos produzidos por bactérias, além de biodisponiblizar cálcio no biofilme, prevenir a desmineralização e facilitar a remineralização de lesões (NONGONIERMA e FITZGERALD, 2012).
Esse composto à base de caseína e fosfato de cálcio está disponível em bebidas, goma de mascar, mousse dental, dentifrícios, verniz e incorporado ao cimento de ionômero de vidro. Os mousses denominados Mi Paste™ (GC
Corporation, Tóquio, Japão), e Mi Paste Plus™, com adição de 900ppm de flúor (GC Corporation, Tóquio, Japão)(CORRÊA, 2008; SOMANI et al., 2014) e, mais recentemente, o dentifrício MI Paste™ One com componentes de dentifrício
adicionados ao CPP-ACP e 1100ppm de flúor, tem sido disponibilizados do mercado mundial.
Diversos estudos (RANJITKAR et al., 2009; HEURICH et al., 2010; WHITE, GRACIA e BARBOUR, 2011; CARVALHO et al., 2013; RALLAN et al., 2013; PERIC et al., 2014; SOMANI et al., 2014; DERCELI et al., 2016) nos últimos dez anos foram realizados para avaliar a ação de prevenção e controle do CPP-ACP em lesões erosivas. Os desenhos in vitro realizaram desafios erosivos no esmalte dental utilizando bebida ácida (refrigerante a base de cola) para simular erosão causada por ácido extrínseco e o ácido clorídrico para simular erosão dentária em inidvíduos com DRGE. As superfícies do esmalte após o desafio ácido e uso de pastas com CPP-ACP e produtos fluoretados foram avaliadas para analisar possíveis mudanças da rugosidade e microdureza por meio de AFM (Microscopio de Força Atômica) e MEV (Microscópio Eletrônico de Varredura).
Os estudos in situ diferentemente das pesquisas in vitro, oferecem a vantagem de ter uma parte dos experimentos realizado na cavidade oral, o que permite simular a situação clínica a ser estudada o mais próximo possível da realidade, principalmente com relação ao efeito do fluxo salivar, desenvolvimento da película adquirida e processos físicos no ambiente oral como: escovação dos dentes, mastigação e outros. O modelo de pesquisa in situ padronizado, quanto ao ambiente, tempo de exposição e tipo de ácido, torna possível mensurar com precisão a perda de tecido causado pela erosão dentária. As pesquisas apresentadas na literatura tiveram como objetivo principal desenvolver métodos de previnir ou controlar a perda de tecido mineral dental (WEST, DAVIES e AMAECHI., 2011; SANTOS, AGUIAR e CAVALCANTI, 2013; SANTOS et al., 2018).
Algumas pesquisas in situ mostraram a ação do CPP-ACP em lesões erosivas. Um estudo in situ e ex vivo, randomizado, controlado, duplo cego, cruzado realizado com vinte adultos e crianças avaliou o efeito na prevenção da erosão do esmalte do CPP-ACP quando comparado a um dentifrício com fluoreto de sódio e nitrato de potássio. Os voluntários utilizaram um dispositivo removível palatino contendo duas amostras de esmalte humano permante e decíduo e utilizaram o dentifrício correspondente duas vezes ao dia durante 10 dias. Após esse período as amostras de esmalte foram montadas em uma base acrílica e passaram por desafio ácido em solução desmineralizante para posterior avaliação da microdureza. Como resultado, o CPP-ACP forneceu um melhor grau de proteção e se mostrou eficaz
contra exposição ao ácido desmineralizante em dentes permanentes e decíduos quando comprado ao nitrato de potássio (ZAWAIDEH, OWAIS e MUSHTAHA, 2017). Prestes et al., em 2012, realizaram um estudo in situ que analisou o efeito da goma de mascar contendo CPP-ACP na precipitação de mineral em lesões erosivas iniciais no esmalte bovino. Uma amostra de vinte adultos utilizou um dispositivo palatino, com dois blocos de esmalte dental, submetido a desafio erosivo, produzido por imersão em 1.0% de ácido cítrico (pH 2.5) por 7 min. Os sujeitos mascaram gomas com e sem CPP-ACP e um produto controle, 3 vezes durante 30 minutos. Após a mensuração da microdureza foi constatado que a goma de mascar com CPP-ACP aumentou a preciptação mineral do esmalte erodido.
A pesquisa realizada por Wiegand e Attin (2014), com desenho randomizado
in situ, avaliou o efeito do leite e das pastas de CPP-ACP na erosão dentária. Uma
amostra de 15 voluntários utilizou um dispositivo intraoral com blocos de esmalte e dentina. Os blocos passaram por erosão ácida extraoralmente e foram escovados utilizando um dentifrício não fluoretado. Após cada desafio erosivo os voluntários utilizaram o dispostivo e os produtos sugeridos na pesquisa. Os espécimes dentais foram analisados através da perfilometria. Os resultados não mostraram ação remineralizadora do CPP-ACP no esmalte e na dentina, independente da presença de flúor.
Nenhum estudo encontrado, até o presente momento, analisou o potencial de remineralização do CPP-ACP em lesões erosivas causadas pela DRGE.
3 MATERIAL E MÉTODO
3.1 Tipo de estudo
A presente pesquisa trata-se de um estudo experimental in situ, randomizado, duplo-cego e cruzado, sendo realizado em cinco etapas de uma semana cada, com intervalo de uma semana para washout entre cada etapa experimental (10 semanas).
A presente pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Centro Universitário Cesmac, sendo aprovado sob o processo nº 2.658.268 (Anexo 1).
3.3 Local da coleta de dados
A pesquisa foi realizada no Centro Universitário Cesmac e Laboratório de Cariologia da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Alagoas (FOUFAL). Os pacientes foram recrutados no setor de Gastrenterologia do Hospital Universitário Professor Alberto Antunes (HUPPA) em Maceió - AL.
3.3 Amostra
3.3.1 Tamanho e amostragem
A amostra foi composta por 6 voluntários, de ambos os gêneros, com laudo médico diagnosticando a Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE), resultante de amostragem não probabilística e por conveniência. A pesquisadora visitou o setor de Gastroenterologia do Hospital Universitário Professor Alberto Antunes durante os meses de maio, junho, julho e agosto de 2018 para a obtenção da amostra proposta pela pesquisa.
Em cada etapa experimental, os voluntários utilizaram um dispositivo intraoral, confeccionado em resina acrílica, contendo 4 blocos de esmalte dental bovino. Cada voluntário utilizou um total de 20 blocos de esmalte dental bovino durante a pesquisa, resultando num total de 120 blocos.
3.3.2 Recrutamento dos sujeitos e aquisição do consentimento livre e esclarecido Após a aprovação do projeto de pesquisa pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP), os voluntários foram recrutados durante os meses de maio, junho, julho e agosto de 2018, nas salas de espera do ambulatório de Gastroenterologia do Hospital Universitário Professor Alberto Antunes na cidade de Maceió- AL.
Os voluntários foram levados para uma sala separada onde receberam da pesquisadora todas as informações necessárias (objetivo da pesquisa, procedimentos que seriam realizados, riscos e benefícios), em linguagem simples e acessível para a realização da pesquisa, dada a ciência de que a sua participação seria de acordo com a sua vontade, podendo desistir quando assim desejasse. A
pesquisadora informou sobre o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), com base nas diretrizes da Resolução CNS/MS 466/12 que foi entregue aos participantes para as suas devidas assinaturas, sendo em duas vias, uma via para a pesquisadora e outra para o sujeito.
3.3.3 Critérios de inclusão
Pacientes maiores de 18 anos que receberam o diagnóstico de DRGE e que estavam sendo acompanhados pelo gastroenterologista na HUPPA.
3.3.4 Critérios de exclusão
Foram excluídos da pesquisa os participantes portadores de alguma doença sistêmica incapacitante, de forma física ou psíquica, que o impedisse de realizar alguma etapa da pesquisa, bem como aqueles participantes intolerantes a qualquer componente a base de cálcio ou caseína, visto que o fosfopeptídeo de caseína fosfato de cálcio amorfo (CPP–ACP), um dos produtos utilizados na presente pesquisa, possui a presença de caseína extraída do leite.
Condições clínicas como: voluntários com menos de 20 dentes na cavidade bucal e portadores de prótese superior e aparelho ortodôntico também foram excluídos visto que nestes dois casos não sería possível a utilização do dispositivo.
3.4 Procedimentos
3.4.1 Fase Laboratorial
3.4.1.1 Preparo dos espécimes bovinos
Foram utilizados blocos de esmalte de dentes bovinos, resultantes de dentes extraídos no frigorífico de Maceió-AL (MAFRIAL). Os mesmos foram limpos, desinfectados e mantidos em solução de timol a 1%. Posteriormente foram seccionados no sentido transversal, para a separação coroa-raiz com o auxílio de um disco de carborundum (DENTORIUM, SÃO PAULO, BRASIL), montado em peça de mão em baixa rotação (BELTEC – LB 100, SÃO PAULO, BRASIL), sob irrigação constante. As coroas foram selecionadas por meio de estereomicroscópio (EMZ – TR, MEIJI, JAPAN) e foram excluídas as que apresentaram rachaduras, hipoplasias ou outras alterações no esmalte dentário.
Foram confeccionados blocos de esmalte dental bovino nas dimensões 3x3x2mm em máquina de corte (MODEL 650 LOW SPEED DIAMOND WHEEL SAW, SOUTH BAY TECHNOLOGY, CALIFORNIA, USA) e depois os mesmos foram fixados com cera em base de resina acrílica e submetidos ao acabamento e polimento. Para o acabamento dos blocos de esmalte foram utilizados discos de gramaturas 400, 600, 1200 e polimento com pano de feltro embebido em alúmina 1µm (AROTEC APL-4, SÃO PAULO, BRASIL).
Os espécimes de esmalte dental foram submetidos à limpeza com um aparelho de ultrassom, em água deionizada, por 2 minutos e posteriormente foram analisados através de um estereomicroscópio e os que apresentaram rachaduras, hipoplasias e manchamentos foram excluídos da amostra. A amostra total foi constituída de 120 espécimes de esmalte dental bovino, que permaneceram armazenados, sob refrigeração, com gaze úmida até a montagem dos aparelhos intraorais para a realização da fase experimental in situ.
Dispositivos intra-orais palatinos foram confeccionados, em resina acrílica ativada quimicamente, contendo quatro espécimes de esmalte dental bovino, bilateralmente, fixados no mesmo nível da resina acrílica do dispossitivo, para o uso de cada voluntário durante a etapa experimental (Figura 2).
Figura 2- Dispositivo intraoral para uso na etapa in situ.
3.4.2 Fase Pré-Experimental
Antes da realização da etapa experimental os voluntários responderam um questionário validado contendo informações sobre dieta, higiene oral, utilização de medicamentos e perfil sociodemográfico (LOPES JUNIOR, 2010; ZANELLA, 2016).
Posteriormente foram realizados testes de fluxo salivar estimulado e capacidade tampão, pela técnica de Ericson modificada (1959), bem como aplicado o índice de erosão dentária – BEWE (BARTLLETT, GANSS e LUSSI, 2008). Cada voluntário foi submetido à moldagem do arco dental superior com alginato e confeccionado um modelo de gesso para construção do dispositivo intraoral.
O questionário foi aplicado de forma individual, numa sala separada e disponibilizada previamente pela instituição. Após a aplicação do questionário os participantes foram encaminhados para uma sala específica para coleta de saliva e exame intraoral aplicado pelos pesquisadores, calibrados previamente (Kappa>0,8) com um examinador experiente. Os exames bucais foram realizados em uma cadeira odontológica portátil, com o auxílio de um espelho iluminado (DenLITE®, WELCH ALLYN, USA) e espátula de madeira, sendo todo o procedimento de acordo com normas adequadas de biossegurança.
O índice de erosão dentária - BEWE (Basic Erosive Wear Examination) avalia o nível de desgaste dental erosivo em todos os dentes, divididos em sextantes, considerando-se a soma dos escores para a classificação do nível de erosão dentária (BARTLLETT, GANSS e LUSSI, 2008).
Quadro 01 – Códigos e características utilizados pelo Índice de Erosão Dentária – BEWE (BARTLLETT, GANSS e LUSSI, 2008).
Códigos Características clínicas
0 Nenhum desgaste erosivo
1 Perda inicial de textura da superfície
2 Perda de tecido duro < 50% da superfície dentária
3 Perda de tecido duro > 50% da superfície dentária Obs: Os escores 2 e 3 apresentam envolvimento de dentina.
O fluxo salivar e capacidade tampão de cada voluntário foram mensurados pela coleta de saliva estimulada, por cinco minutos, através da mastigação de uma lâmina de parafina. A saliva foi expelida em um copo descartável e mensurada, em mL, por uma seringa descartável de 10 mL. Em seguida, 1mL da saliva foi pipetado em um tubo de ensaio contendo 3 mL de HCl a 0,005N e a mistura homogeneizada sob agitação em um agitador magnético. Após 10 minutos o pH final da solução,
representativo da capacidade tampão, foi determinado utilizando-se um eletrodo de pH portátil (PHMETRO K39-0014P, KASVI, CURITIBA, BRASIL), previamente calibrado com as soluções-tampão de pH 4,0 e 7,0 (ERICSON, 1959). A classificação do fluxo salivar e capacidade tampão de cada voluntário foi baseada nos parâmetros definidos por Axelsson (2000).
3.4.3 Grupos experimentais
Foram utilizados os seguintes produtos: Dentifrício MI Paste® One (GC AMERICA INC., USA), Dentifrício Colgate Sensitive® (COLGATE PALMOLIVE COMPANY, USA), Dentifrício Regenerate® (UNILEVER, FRANÇA), Dentifrício Sensodyne Pró-esmalte® (SENSODYNE, USA) e Pasta contendo 1.450ppm de flúor (Controle ativo). Os produtos e seus respectivos componentes estão descritos no Quadro 4 abaixo.
Quadro 4 – Produtos utilizados durante a etapa experimental in situ e sua composição. PRODUTOS MARCA COMERCIAL COMPONENTES Dentifrício MI Paste® One
GC America Inc.,USA Nitrato de potássio 5%, fluoreto de sódio 1100ppm,
Água, glicerol, recaldent (CPP-ACP), sorbitol, CMC-Na, propileno glicol, dióxido de titânio, Xilitol, ácido fosfórico, flavorizante, sacarina sódica, etil p-hidroxibenzoato, butil p-hidroxibezoato, Lauril sulfato de sódio.
Dentifrício Colgate
Sensitive®
Colgate Palmolive Company, USA
Nitrato de potássio 5%, monofluorfosfato de sódio 1,1% (1450 ppm de flúor), carbonato de cálcio, água,
Sorbitol, bicarbonato de arginina, lauril sulfato de sódio, monofluorfosfato de sódio, aroma, sabor, goma de Fonte: Axelsson (2000).
Fonte: Axelsson (2000).
CLASSIFICAÇÃO FLUXO SALIVAR (mL/min)
Normal 1 a 3 Hipossalivação < 0,7 Xerostomia < 0,1 CAPACIDADE TAMPÃO pH Normal Entre 5 e 7 Baixa < 4
Quadro 02. Valores e classificação de fluxo salivar
.
celulosa, bicarbonato de sódio, pirofosfato tetrasódio, sacarina sódica, álcool benzílico, Goma xantán, Dióxido de titânio, Limonene/dipenteno
Dentifrício
Regenerate®
Unilever, França Tecnologia NR5, monofluorfosfto de sódio 1450ppmF,
Glicerina, Silicato de cálcio, PEG-8, sílica hidratada, fosfato trisódium, fosfato de sódio, água, lauil sulfato de sódio, PEG-60,aroma, sacarina sódica, ácido poliacrílico, limonene.
Dentifrício Sensodyne Pró-esmalte®
Sensodyne, USA Fluoreto de sódio (1425 ppm de íon flúor), nitrato de potássio 5%, água, sorbitol, sílica hidratada, glicerina,
PEG-60, goma de xantan, sacarina sódica, dióxido de titânio, hidróxido de sódio.
Pasta contendo 1.450ppm de flúor
Farmaderm, Brasil Fluoreto de sódio 1450ppm de flúor, Gel de natrosol,
flavorizante.
Cada produto foi colocado em embalagens idênticas e recebeu um código, cegamento definido pelo orientador da pesquisa, e foi realizada uma randomização para definir a sequência de utilização pelos voluntários, que também não sabiam que produto estavam utilizando em cada semana de exprimento, identificavam apenas os códigos (A, B, C, D, E). Descrição apresentada no quadro 5.
Quadro 5- Amostragem aleatória de voluntários e dentifrícios utilizados na pesquisa.
VOLUNTÁRIOS 1º SEMANA 2º SEMANA 3° SEMANA 4º SEMANA 5º SEMANA
1 A D B C E 2 B A C D E 3 A B C E D 4 B C D E A 5 C D E B A 6 D C E A B
* Códigos e dentifrícios: A=Fluoreto de sódio 1.450ppmF (Controle ativo); B=Sensodyne Pró-esmalte®; C=Regenerate®; D=MI Paste® One; E=Colgate Sensitive®.
3.4.4 Fase Experimental in situ
Os voluntários utilizaram os produtos em análise em 5 fases de 5 dias cada, com períodos de washout, de uma semana, antes de iniciado o uso dos produtos e entre as semanas de utilização dos mesmos (10 semanas), para eliminar o efeito residual. O dispositivo intraoral palatino, contendo dois espécimes de esmalte dental bovino, de cada lado, foi instalado e usado durante todo o dia, retirado apenas durante as refeições, higiene bucal e antes de dormir.
Para padronização da etapa experimental os voluntários receberam informações sobre a utilização do dispositivo e produtos analisados, oriundas de um guia ilustrado com gravuras desenvolvido para a pesquisa (Apêndice B). Além disso,
foi criado um grupo, em aplicativo da internet, para lembretes diários das etapas do protocolo a ser seguido e acompanhamento dos voluntários. Foi solicitado que os participantes da pesquisa realizassem escovação dental, como realizado normalmente por ele. O dispositivo intraoral deveria ser escovado, durante 1 minuto de cada lado, sobre os blocos de esmlate dental, na frequência de 2 vezes ao dia. Após as orientações, os participantes receberam, semanalmente, um kit contendo escova dental, o produto a ser utilizado durante a semana e o aparelho intraoral palatino. Também foi entregue gaze estéril, um squeze com água destilada e uma caixa para armazenar o dispositivo, sempre úmido, quando não estivesse em uso.
A cada semana novos blocos de esmalte dental bovino foram instalados em cada dispositivo intraoral para a realização das etapas seguintes da pesquisa.
3.4.5 Análise de microdureza, rugosidade, MEV e concentração de cálcio e fósforo
Os espécimes bovinos foram removidos e realizadas as leituras de microdureza Knoop dos mesmos com o aparelho Microdurômetro HMV-2000 (SHIMADZU, JAPÃO). Três identações, distantes 100µm uma da outra, foram realizadas usando uma força de 50 gramas aplicada durante 10 segundos. A média dessas identações foi utilizada como a microdureza da superfície de cada bloco de esmalte.
Foi realizada a análise de rugosidade superficial do esmalte através de um rugosímetro de contato (PROPHYLOMETER MITUTOYO SURFTESTER SJ 401, MITUTOYO CORP, JAPAN), tendo como parâmetro o Ra que foi calculado pela média aritmética das alturas de picos e vales encontrados dentro de uma linha central ao longo da área avaliada, em cinco diferentes posições para a obtenção do
Ra médio.
A análise qualitativa da superfície do esmalte dental bovino foi realizada através da Microscopia Eletrônica de Varredura (SEM, VEGA LM, TESCAN ORSAY HOLDIN, LJUBLJANA, CZECH REPUBLIC) que foi aplicada em uma amostra de cada grupo experimental, mediante valores representativos de rugosidade média,
para avaliação da superfície do esmalte dental nos aumentos de 2000x/5000x/7000x.
O conteúdo percentual dos minerais cálcio e fósforo foi analisado pela Espectroscopia por Energia Dispersiva – EDS (SEM, VEGA LM, TESCAN ORSAY HOLDIN, LJUBLJANA, CZECH REPUBLIC). Foram especificados, randomicamente, três pontos centrais, de cada imagem do esmalte dental capturada (X2000), e a média dessas leituras considerada para cada bloco de esmalte dental bovino analisado.
Todas as etapas deste estudo experimental estão especificadas no organograma abaixo (Figura 3).
3.5 Análise estatística
Para a análise de microdureza foi utilizado transformação do log 10, para
obedecer aos pressupostos de normalidade e homocedasticidade de ANOVA, e posteriormente aplicados os testes Kolmorogov Smirnov, Levene e ANOVA (one
way). Os mesmos critérios foram utilizados para a análise da rugosidade superficial
Desenho Experimental
Seleção dos voluntários
Seleção de
dentes bovinos Etapa in situ
Entrevista
Aplicação do índice BEWE
Análise Fluxo salivar e capacidade tampão Moldagem Modelo de gesso Confecção de dispositivo intraoral Aleatorização Dentifrício:voluntário/pesquisadora (Duplo-cego) Fase experimental 5 semanas Washout Antes do uso de cada dentifrício Dentifrícios (A,B,C,D,E) Confecçção dos blocos de esmalte Acabamento e Polimento
Montagem dos blocos no dispositivo intraoral
Análises
Microdureza Rugosidade EDS
(Ra), no entanto devido a ausência de normalidade dos dados foi utilizado o teste não-paramétrico Kruskal-Wallis e comparações múltiplas através do teste Mann-Whitney. As análises seguiram o nível de significância de 5% (p<0,05). Os dados foram analisados através do software estatístico SPSS® (versão 20.0).
4 RESULTADOS E DISCUSSÃO
A erosão dentária é uma alteração comumente encontrada atualmente, principalmente em indivíduos diagnosticados com DRGE onde há maior exposição dos elementos dentários a àcidos de origem intrínseca. Estes ácidos reduzem o pH salivar provocando danos irreversíveis a superfície do dente envolvendo principalmente as faces palatinas dos elementos anteriores e oclusal dos dentes posteriores (RAPÔSO, CRUZ e LOPES, 2010; ROESCH-RAMOS et al., 2014; CARVALHO et al., 2014; LI et al., 2017). Três revisões sistemáticas realizadas por Pace et al. (2009), Firouzei et al. (2011) e Picos, Badea e Lucian (2018) verificaram que há uma forte associação entre a erosão dentária e a DRGE. A prevalência em adultos variava entre 10,6% e 42% acomentendo mais homens que mulheres e que a gravidade das alterações erosivas está relacionada com a presença dos sintomas típicos e atípicos da DRGE. Estas revisões também enfatizaram a importância de os cirurgiões-dentistas conhecerem bem os sintomas da DRGE e que o gastroenterologista deve ter como rotina solicitar o exame bucal em pacientes com suspeita de DRGE para avaliar a presença de complicações extraesofágicas como a erosão dentária.
Neste estudo, pode-se observar na tabela 1 e 2 que os voluntários selecionados com diagnóstico de DRGE considerados adultos jovens apresentaram, em sua maioria, erosão dental de severidade baixa, baixa capacidade tampão (pH=4,7) e fluxo salivar normal (FSE=1,48 mL/min). Estes dados são relevantes, pois o pH salivar considerado crítico (abaixo de 5,5) pode dissolver os cristais de hidroxiapatita provocando erosão dentária (ALAVI et al., 2014).
Tabela 1- Características sóciodemográficas dos voluntários selecionados com diagnótico de DRGE.
VARIÁVEIS Amostra (n = 6) Gênero Feminino 3 Masculino 3 Idade Entre 20 e 50 anos 6 ≥ 60 anos 0 Escolaridade Analfabeto (a) 0 Ensino fundamental 0 Ensino médio 6 Ensino superior 0 Atividade ocupacional Estudante 5 Autônomo 1
Fonte: Dados da pesquisa.
Os dados referentes ao fluxo salivar, capacidade tampão e prevalência de erosão dentária estão listados na tabela 2.
Tabela 2 - Características dos voluntários em relação ao gênero, parâmetros salivares e prevalência de erosão dentária.
PARÂMETROS SALIVARES E PREVALÊNCIA DE EROSÃO DENTÁRIA Voluntários Gênero Fluxo Salivar
Estimulado (mL/min) Capacidade Tampão Salivar Prevalência de erosão dental 1 M 2 5,7 Baixa 2 M 2 4,7 Baixa 3 F 0,8 5,3 Baixa 4 F 1,6 3,6 Baixa 5 M 1,2 4,1 Baixa 6 F 1,3 4,6 Baixa
n=6 3 Homens e 3 mulheres 1,48 4,7 Baixa
Fonte: Dados da pesquisa.
Os hábitos de dieta e forma de ingestão de alimentos, bem como a presença de hábitos deletérios como o bruxismo, podem contribuir para a presença de lesões erosivas. De acordo com a tabela 3 os voluntários relataram frequência de consumo de alimentos e bebidas ácidas, que em sua maioria era consumida através de uso de copo, além de sintomas como a sensibilidade dentária encontrada na maior parte dos participantes desta pesquisa (RANJITKAR et al., 2009; ALAVI et al., 2013;
POGGIO et al., 2013; WILDER-SMITH et al., 2017).. Esta forma de ingestão facilita o contato do ácido extrínseco com superfícies já fragilizadas pelo ácido intrínseco que, com pH menor que 2,0 proveniente dos episódios de refluxo gastroesofágico, pode causar erosão dentária.
Tabela 3 - Características dos voluntários quanto aos hábitos de higiene bucal, alimentares e condições bucais relacionados ao risco de erosão dentária.
VARIÁVEIS AMOSTRA (n=6) HÁBITOS DE HIGIENE BUCAL
Frequência de escovação
< 3 vezes ao dia 0
≥ 3 vezes ao dia 2
4 vezes ou mais 4 Quanto tempo depois de cada refeição você escova os dentes?
Logo após refeição 3
Até 30 minutos 2
Depois de 30 minutos 1
Uso fio dental
Sim 4
Não 2
Uso de enxaguatório bucal
Sim 3
Não 3
HÁBITOS ALIMENTARES
Consumo de refrigerantes, sucos ou águas aromatizadas na semana
Nenhuma 0
1 a 2 vezes 3
3 a 4 vezes 1
5 a 6 vezes 1
Todos os dias 1
Forma de ingestão de líquido
Canudo 0
Copo 6
Consome bebidas alcoólicas?
Não 1
Sim, às vezes 5
Sim, todos os dias 0
CONDIÇÕES BUCAIS
Apresenta sensibilidade dental?
Sim 5
Não 1
Apresenta boca seca?
Sim 1
Não 1
Ás vezes 4
Apresenta bruxismo (range os dentes)?
Sim 2
Fonte: Dados da pesquisa.
A melhor forma de prevenir e controlar a erosão dentária é a remoção do fator etiológico, o que nem sempre é possível, por isso é importante o uso de um conjunto de estratégias que ajudem a diminuir a frequëncia da exposição ao ácido, e prover proteção a estrutura dentária (ALENCAR et al., 2017). Assim, diversos tratamentos tem sido estudados e o flúor por muitos anos tem sido utilizado como produto principal na prevenção e controle da erosão dentária. Porém, nos últimos anos, tem sido discutido na literatura compostos alternativos que sejam mais efetivos no controle da erosão dentária (WEGEHAUPT et al., 2012; CARVALHO et al., 2014).
Compostos bioativos como o nanocomplexo fosfopeptídeo de caseína fosfato de cálcio amorfo (CPPACP) tem sugerido ser eficaz na proteção dos dentes contra a erosão dentária, promovendo aumento salivar da concentração de cálcio e fosfato, levando a remineralização e inibindo a desmineralização do esmalte dental (JORDÃO et al., 2016).
Nesta pesquisa, após o uso dos dentifrícios, durante a etapa experimental in
situ, a microdureza dos blocos de esmalte foi analisada tendo seus valores médios
expressos nas figuras 04 e 05.
Os valores de mediana apresentados pelos grupos experimentais, visualizadas no box plot, mostraram que os produtos analisados produziram microdurezas semelhantes estatisticamente (p>0,05), inclusive quando comparados com o controle ativo que é o fluoreto de sódio com 1450ppmF.
Fonte: Dados da pesquisa.
Figura 04 - Valores médios e desvio padrão de microdureza do esmalte dental bovino submetido à etapa experimental in situ.
