Protocolo para avaliação do
paciente traqueostomizado
LICA ARAKAWA SUGUENO
II Encontro de Disfagia: A utilização de
protocolos na prática fonoaudiológica
Seleção do instrumento depende
do objetivo
A seleção do instrumento deve levar em consideração o perfil do indivíduo assistido.
Alguns centros especializados apresentam perfil de risco determinado para disfagia e já devem realizar o protocolo de avaliação clínica.
Não há consenso sobre o protocolo ideal para rastreio ou avaliação em internados críticos.
Scheep SK et al. 2012; Kertscher B et al. 2013.
Você quer saber se o paciente tem risco para disfagia, se apresenta disfagia ou se
apresenta penetração/aspiração??
Risco de aspiração
Revisão sistemática sobre os fatores fisiológicos relacionados com o risco de aspiração
Parâmetros relevantes para o risco de aspiração Medidas de força de língua
Movimento do osso hióideo
Tempo do trânsito do bolo na faringe enquanto a laringe permanece aberta
Taxa respiratória
Fase respiratória durante a deglutição
A culpa é da traqueostomia...
Aspiração em pacientes com traqueostomia
61 pacientes traqueostomizados por diferentes motivos Aplicação de 4 gotas de corante azul na língua do paciente
traqueostomizado – Evan’s Blue Dye (4/4h)
69% tiveram resultado positivo num período até 30 horas Três fatores foram relacionados ao grupo que apresentou aspiração
Presença de sonda nasogástrica Status de consciência alterado Presença de traqueostomia com balonete
Aspiração após a traqueostomia é uma causa freqüente de febre, atelectasia, broncopneumonia e, às vezes, a morte.
Cameron JL; Reynolds J; Zuidema GD. Plastic & Reconstructive Surgery.1973;52(2):206
Traqueostomia e Disfagia
Redução do movimento ântero-superior da laringe (Logemann 1993, Dikeman e Kazandjian 1995). Irritação traqueal em repouso e durante a deglutição. Fechamento da laringe reduzida
A compressão do esôfago pelo balonete do tubo de traqueostomia (Becker, Weitez, Dettenmeier 1994) O rompimento da pressão das vias aéreas de deglutição
(Gross et al, 1992)
A redução do fluxo de ar através da glote Eliminação de fluxo inspiratório quando manguito é
inflado
Embotamento do reflexo de tosse (Tippetts e Siebens, 1991)
Traqueostomia e Disfagia
Não coordenação da resposta fechamento glótico
Reduzida sensibilidade da laringe (Cameron et al 1973, Bone et al 1974, Bonnano 1971, Sasaki et al 1977)
Fonoaudiólogos estão envolvidos na avaliação e tratamento de pacientes com traqueostomia que apresentam dificuldades de deglutição. Estes pacientes necessitam de uma triagem antes do início da alimentação via oral, isto é reduzir o risco de aspiração, que pode levar a pneumonia de aspiração (Myers, 1995).
Recomenda-se uma abordagem multidisciplinar para garantir atendimento adequado e eficaz para o paciente individual.
Mecanismo da tosse – o papel da
laringe
• A tosse é um dos dois mecanismos de depuração para proteção das vias aéreas com relação à entrada de partículas procedentes do meio externo.
• O outro é o clearance mucociliar
• Os principais benefícios da tosse são
• eliminação das secreções das vias aéreas pelo aumento da pressão positiva pleural, o que determina compressão das vias aéreas de pequeno calibre, e através da produção de alta velocidade do fluxo nas vias aéreas
• proteção contra aspiração de alimentos, secreções e corpos estranhos • é o mais efetivo mecanismo quando existe lesão ou disfunção ciliar,
como acontece na mucoviscidose, asma e discinesia ciliar • proteção contra arritmias potencialmente fatais (ao originar aumento
de pressão intratorácica)
Fono
Mecanismo da tosse - laringe
• O ato de tossir está sob controle voluntário e involuntário
• fases inspiratória, compressiva e expiratória, seguindo-se a fase de relaxamento
• Quanto maior a fase inspiratória, maior será a eficácia da tosse
• Uma inspiração profunda permite um maior volume torácico e dilatação dos brônquios, o que torna mais eficiente a segunda fase • Na fase compressiva existe fechamento da glote por cerca de 0,2
segundos, e ativação do diafragma e dos músculos da parede torácica e abdominal que, aumentando a pressão intratorácica até 300 mmHg, comprimem as vias aéreas e os pulmões
• Na fase expiratória há uma abertura súbita da glote com saída do ar em alta velocidade, podendo atingir fluxos de até 12 L/s, ocasionando o som característico da tosse
Fono
Mecanismo da tosse - laringe
• O fluxo expiratório na última fase da tosse é gerado mesmo mediante pequenas variações de pressão positiva intratorácica.
• Assim, a realização da tosse efetiva pode se dar mesmo em situações nas quais sejam obtidas pressões bem abaixo das que podem ser produzidas pela musculatura expiratória. • Na fase de relaxamento, a musculatura relaxa e há retorno
das pressões aos níveis basais. Dependendo do estímulo, essas fases podem resultar em tosse de intensidade leve, moderada ou grave. Fono
Padrão?
expiração-apnéia-deglutição-expiração expiração-apnéia–deglutição-inspiração inspiração-apnéia–deglutição-expiração inspiração-apnéia–deglutição-inspiração Martin-Harris et al, 2003Mecanismo da tosse - laringe
• Mecanismos de diminuição da efetividade da tosse• a presença de anormalidades ou alterações no arco reflexo, que podem tornar os receptores ineficazes ou pouco efetivos, principalmente após estimulação repetitiva
• pode ser observado em crianças ou idosos que aspiraram corpos estranhos e apresentam muita tosse nos primeiros dias e depois diminuição ou cessação do ato de tossir
• crianças com retardo de desenvolvimento neuropsicomotor grave e que apresentam aspiração de líquidos podem apresentar pouca tosse depois de um tempo prolongado de aspiração
• uso de medicamentos sedativos e narcóticos
• dano decorrente de aumento de pressão sobre o centro da tosse (tumores de SNC e hipertensão intracraniana)
Fono
Mecanismo da tosse - laringe
• Mecanismos de diminuição da efetividade da tosse • Doenças neuromusculares, pela menor capacidade de
mobilizar o ar na fase inspiratória, e comprometimento da musculatura respiratória expiratória
• Cirurgia abdominal e torácica
• Anomalias da laringe com ineficácia de abertura da glote (paralisia de pregas vocais)
• Ineficácia de abertura da glote por procedimentos médicos (traqueostomia, tubo nasotraqueal)
Mecanismo da tosse - laringe
•
Mecanismos de diminuição da efetividade da tosse
• Redução na velocidade do fluxo aéreo produzido na fase expiratória. A remoção do muco depende também da obtenção de elevada velocidade do gás, que pode atingir aproximadamente 2.500 cm/s, o que favorece a suspensão de partículas do muco no lúmen da via aérea.
Fono
Intubação Orotraqueal - IOT
Tolep et al., 1996; Kunigk e Chehter, 2007; Padovani et al., 2008; Camargo, 2010 Há impacto da IOT eletiva prolongada ou por complicação na
deglutição
Alteração na relação inspiração-expiração no processo da deglutição
Laringoscopia alterada
Alteração na fase oral e faríngea da deglutição Risco aumentado para penetração e aspiração
A disfagia após IOT não pode ser associada apenas à IOT. Quase sempre associado a outros fatores.
Considerar também a presbilaringe
o 7 pacientes adultos traqueostomizados (46-82 anos)
o Sem história de CCP, cognição normal, deglutição normal e habilidade para tolerar decanulação
o Videofluoroscopia digital (30 frames)
oAnálise do máximo de movimento do osso hióide oAnálise da aproximação laringe x hióide o Critérios de randomização:
oTQ insuflado (5cc) oTQ desinsuflado oclúido
oEstoma presente, porém, decanulado
o Não houve diferença estatística significante nos dados analisados sob randomização.
o Não houve ocorrência de aspiração em 100%.
Traqueostomia e Disfagia
o 22 pacientes adultos com câncer de CP tratados cirurgicamente oAnálise prospectiva com FEES pela narina e posteriormente análise da
TQ até a carina oCondições
oTQ presente
oTQ removida e estoma coberto com gaze oTQ removida e estoma parcialmente descoberto o Análise dos resultados por 3 juízes
o100% concordância o59% deglutição funcional o41% aspiração
oCânula ou decanulação não afetaram o status da aspiração no pós-operatório recente de CP
Traqueostomia x Disfagia
Leder SB; Joe JK; Ross DA; Coelho DH; Mendes J Head Neck;27(9):757-61, 2005 Sep.
Disfagia e traqueostomia
Há impacto da traqueostomia na deglutição no período imediato (dia do procedimento) e recente por efeitos inflamatórios do procedimento
Traqueostomia realizada após insucesso na IOT deve considerar sequelas de tentativas de IOT
Há controvérsias sobre impacto do uso prolongado da traqueostomia na deglutição
Não há evidência de disfagia em pacientes traqueostomizados somente pelo uso da traqueostomia
Terk AR et al. Dysphagia;22(2):89-93, 2007 Brookes JT et al. J Otolaryngol;35(2):77-82, 2006
Disfagia e traqueostomia
Não há suporte na literatura embasada em estudos de evidência científica que a cânula traqueal aumenta o risco para aspiração.
Não há evidência de que a decanulação melhora a função da deglutição.
O que determina a necessidade da TQ (problemas respiratórios, trauma, etc) devem ser considerados os fatores determinantes para disfagia ou aspiração.
Excursão laríngea e movimento do osso hióide e
laringe x gravidade da disfagia
Steele et al., Clin Otolaryngol. 2011 Feb;36(1):30-6 o 28 indivíduos foram avaliados por meio da VF
o Avaliação de medidas de excursão laríngea e movimento do osso hióide
o Há variações para as medidas conforme altura do paciente
o Há relação entre aumento de risco para penetração-aspiração com movimento anterior de osso hióide o Reduções no movimento anterior da laringe e de
excursão vertical abaixo dos limites de primeiro quartil estão associadas com risco de penetração-aspiração.
Proposta de intervenção
Pacientes internados
Traqueostomia –eletiva ou emergência Doença de base
Estado
o Controle motor de OFA o Deglutição espontânea o Respiração o Via de alimentação o Comunicação o Complicações o Estado de alerta o Nível de consciência o Sinais vitais o Postura/posicionamento o Audição, compreensão
SPO2 – Saturação de oxigênio
Normalidade >95%
Investigar saturação de base
Investigar velocidade de retorno após queda
acima de 4%
Sinais vitais
Freqüência Respiratória - FR adulto 12 a 20rpm criança 30 a 40rpm Pressão arterialSinais vitais
Sistolica(mmHg) <130 130-139 140-159 160-179 >179 >140 Diastolica(mmHg) <85 85-89 90-99 100-109 >109 <90 Nível Normal Normal limítrofe Hipertensão leve Hipertensão moderada Hipertensão grave Hipertensão sistolica ou máxima Freqüência cardíacaadulto 60 a 100bpm RN 100 a 160bpm
crianças de 1 a 10 - 70 a 120bpm
Considerações – “síndromes” geriátricas
o
Delirium hipoativo
o
Doenças neuropsiquiátricas
o
Acidente vascular encefálico
o
Demências
o
Depressão
o
Parkinson PKS
o
Deficits motores – dependência?
o
Incapacidade financeira
o
Disfunções sociais
Cicerchia M et al. Surg Oncol 2009 I Consenso Brasileiro de Nutrição e Disfagia em idosos hospitalizados da SBGG
MINI
MENTAL
Dr. Salomon Rojas
J. Pediatr.79(4),2003
Escala de Richmond - Agitação e Sedação - RASS
Dr. Salomon Rojas
Via
Nutrição/absorção
Hidratação
Sintomas e sinais relacionados
Alimentação
Identificar nível de assistência
Presença de Cânula/cuff
Necessidade de ventilação mecânica
Característica da secreção
Competência para expectoração
Tipos de cânulas
Tipos de cânulas
Complicações da traqueostomia
Imediata Hemorragia Má colocação Pneumotórax Enfisema Perfuração esofágicaComplicações da traqueostomia
Tardio pós traqueostomia Obstrução por secreção Infecção do estoma traqueal Infecção brônquica Ulcera traqueal Necrose traquealMigração do tubo para espaço pre traqueal
Risco de oclusão da traqueostomia em obesos ou dificuldade na extensão cervical
Fístula traqueoesofágica Decanulação acidental Hemorragia
Tardio após decanulação Granuloma
Orifício persistente do estoma traqueal Dilatação traqueal
Estenose traqueal (balonete) Feridas
Traqueomalácia
Critérios de intervenção
Prescrição de avaliação fonoaudiológica
Paciente capaz de manter no mínimo 15 minutos de estado de alerta (SIGN Guideline, 2004)
Consegue manter uma postura adequada, mais vertical possível Ausência de dor ou dor suportável
Possibilidade de oxigenação menor ou igual a 40% Estabilidade de sinais vitais nas últimas 24h
Sinais vitais dentro dos limites de normalidade
FC, FR, saturação de O2 (95ª100%) ou saturação basal mínima 88% - contra indicação relativa
Nível de consciência – Escala de Glasgow acima de 8 – critério relativo
Seguimento de equipes médica e de Fisioterapia (especialmente em ventilação mecânica)
Materiais disponíveis para a
avaliação segura
Descartáveis (gaze, espátula, copo, luvas, soro, seringa de 20ml)
Lanterna Estetoscópio
Aspirador em funcionamento e sondas Oxímetro de pulso
Cuffômetro Corante azul Alimentos Espessante
Proposta de intervenção
Precauções:
Avaliação com alimento ou corante alimentício com restrições para hematopatas, ou pacientes com doença renal (Recomendações da ASHA, 2003)
Laringectomizados totais até 10 dias de pós-operatório (ausência do risco para aspiração, porém, ao mesmo tempo, a deglutição de alimentos precoce pode aumentar risco para fístulas de Pcomplicação)
Há restrição de teste de corantes e alimentos nas reconstruções microcirúrgicas até 15 dias de pós-operatório devido ao risco de perda de retalho por contaminação. Testes com saliva e água pura são frequentemente liberados. Cardiopatas tem restrição a uso de manobras de proteção de
via aérea com apneia prolongada
Seleção de alimentos a diabéticos, nefropatas, etc.
Proposta de intervenção
Precauções:
os pacientes são avaliados mesmo no período imediato, ou seja, no dia da traqueostomia, porém, na conclusão deve ficar clara a correspondência funcional pela avaliação precoce. Ideal esperar 24h, mas não é a realidade de encaminhamentos e de liberação de VO.
Avaliação pode ocorrer mesmo em jejum se há possibilidade de oferecer a maior quantidade de informações da biodinâmica da deglutição. A proposta não é só avaliar o risco para aspiração.
Triagem
OFA e controle motor Estímulos orais Audição/compreensão
Presença de deglutição espontânea Respiração, via de alimentação
Possibilidade de comunicação oral ou outra forma de comunicação Correlação entre qualidade de voz e deglutição
Proposta de intervenção inicial
para risco de aspiração
Cânula traqueal com balonete insuflado: observar inicialmente visualmente e manualmente a condição da pressão do balonete (semi-desinsuflada, hipoinsuflada, insuflada ou hiperinsuflada)
Ausculta torácica prévia para observação de ruídos sugestivos que impeçam desinsuflação de cuff
solicitar tentativa de expectoração de secreção traqueal observando valores de saturação e sinais de desconforto. Se houve queda de saturação acima de 4% apenas na
intenção de expectorar, é importante identificar se o retorno à saturação base é lenta ou rápida e registrar essa informação no protocolo de avaliação.
Auscultar novamente a região torácica para observar se houve redução de ruído. Identificar características da secreção pulmonar (coloração, consistência e volume)
Proposta de intervenção para
risco de aspiração
Solicitar deglutição de saliva ainda com balonete insuflado para observar se o paciente
Compreende a ordem
Tem presença de tosse reflexa mesmo com balonete insuflado (pode sugerir edema faríngeo)
Apresenta escape oral ou estase oral e faríngea Tem refluxo nasal
Tem dor (local e se suporta)
Qualidade e auto administração da saliva (fluida, espessa ou ausente) e quantidade de saliva ou secreção
Traqueostomia eletiva e de urgência (corada com 0,1ml de anilina-verificar contra-indicações)
Solicitar expectoração de secreção pulmonar e observar se houve saída de secreção azulada e volume, que pode um sinal de eventual perda de pressão de balonete por dano do material. Neste caso, observar tolerância do paciente à aspiração e sinais de oximetria de pulso.
Critérios para desinsuflar balonete
Necessidade de oxigênio suplementar inferior a 40% Estabilidade hemodinâmica
Capacidade de tosse para limpar as secreções no peito usando pregas vocais
Capacidade de manter posição vertical sentado ou em cama
O paciente requer aspiração ocasional
Contra-indicações para desinsuflar balonete
Desconforto respiratório Aumento da freqüência respiratória Taquicardia
Hipotensão
Instabilidade hemodinâmica Mudança no nível de consciência
Dificuldade de remover secreções de sucção / expectoração Questões em andamento ou não resolvidas relacionadas com
a via aérea
Proposta de intervenção para
risco de aspiração
Ausculta torácica deve identificar necessidade de aspiração endotraqueal mecânica (com cateter) antes de desinsuflar balonete. Observar necessidade pelos traumas na parede traqueal.
Higienizar a boca com gaze eliminando o máximo de secreção oral e desinsuflar balonete lentamente com seringa informando o paciente previamente sobre o desconforto possível.
Solicitar tosse ocluindo levemente a cânula para expectoração de secreção faringolaríngea por boca. Caso ocorra a queda da secreção supratraqueal, solicita-se a expectoração para estimular saída pelo traqueostomia. Caso o paciente apresente queda de saturação acima de 4% com retorno lento, deve-se reinsuflar o balonete e imediatamente iniciar a aspiração endotraqueal com cateter.
Caso paciente tolere a retirada de pressão do balonete, dar continuidade ao teste
Proposta de intervenção para
risco de aspiração
Cânula traqueal com balonete desinsuflado ou cânula plástica sem balonete ou cânula metálica (sem êmbolo): certificar-se de que o balonete está realmente desinsuflado.
Ausculta cervical e torácica prévia para observação de ruídos – na presença dos mesmos, solicitação de tosse voluntária com leve oclusão traqueal e tentativa de expectoração oral.
Em seguida nova ausculta para observar resultado de tentativa de higiene alta; posteriormente, solicita-se tentativa de expectoração de secreções baixas e condições voluntárias de higienização de baixa observando valores de saturação e sinais de desconforto. Se houver queda de saturação acima de 4% apenas na intenção
de expectorar, é importante identificar se o retorno à saturação base é lenta ou rápida e registrar essa informação no protocolo de avaliação.
Auscultar novamente a região torácica para observar se houve redução de ruído. Identificar características da secreção pulmonar (coloração, consistência e volume)
Proposta de intervenção para
risco de aspiração
Solicitar deglutição de saliva (corada com 0,1ml de anilina-verificar contra-indicações) mantendo oxímetro de pulso e uso de estetoscópio.
Observar se o paciente compreende a ordem, se apresenta escape oral ou estase oral e faríngea, refluxo nasal, se tem dor (local e se suporta) e qualidade da saliva (fluida, espessa ou ausente). Identificar ruído de deglutição sugestivo de penetração ou aspiração.
Solicitar expectoração de secreção pulmonar e observar se houve saída de secreção azulada e volume. Neste caso, observar tolerância do paciente à aspiração e sinais de oximetria de pulso. Ausculta torácica posterior deve identificar necessidade de
aspiração endotraqueal mecânica (com cateter). Observar necessidade pelos traumas na parede traqueal. Testar manobras (postural, proteção, facilitador) durante a
deglutição de saliva de acordo com a patologia de base.
Proposta de intervenção para
risco de aspiração
Caso a deglutição de saliva tenha ocorrido com moderada ou franca aspiração e/ou desconforto respiratório com queda de saturação sem rápida elevação à saturação base, a avaliação será interrompida
Caso a deglutição de saliva tenha ocorrido sem aspiração ou discreta a moderada, sem desconforto respiratório e rápida elevação à saturação base, ou seja, paciente com tolerância (controle dos sinais vitais), terá seguimento com alimento (checando possibilidade no item de contra-indicações) Deglutição de 2ml néctar na colher (proporção 100ml + 1 colher
de chá de espessante + 2 gotas de corante azul) com uso da manobra mais segura no teste com saliva - observar tolerância ao desconforto, capacidade de expectoração, queda e retorno da saturação (tempo).
Proposta de intervenção para
risco de aspiração
Repetir com outra manobra indicada. Caso a deglutição de néctar tenha ocorrido com moderada ou franca aspiração e/ou desconforto respiratório com queda de saturação sem rápida elevação à saturação base, a avaliação será interrompida. Caso haja tolerância, será realizada a aspiração endotraqueal. Observar fadiga e questionar conforto do paciente e se o paciente quer continuar.
Conclusão: Escala de gravidade e FCMs ASHA Swallowing Conduta: Aspiração endotraqueal tardia para eventual aspiração
laringotraqueal tardia; novas avaliações com outras consistências; terapia, encaminhamento, outras avaliações específicas, discussão com outras equipes
Consistência Thick&Easy® Thicken up Clear®
Néctar 4,5g 1 colher medida (padrão)
Mel 6g 2 colheres medida
Creme, pudim 7,5g 3 colheres medida
Preparo das consistências líquidas
para 100ml de líquido fino
Algoritmo de avaliação clínica
Functional Communication Measures
Nível Functional Communication Measures - Deglutition
1 Indivíduo não é capaz de deglutir nada com segurança pela boca. Toda nutrição e hidratação é recebida por meio de via alternativa (SNE, PEG, etc)
2 O indivíduo não é capaz de deglutir nada com segurança pela boca para nutrição e hidratação, mas pode ingerir alguma consistência com uso máximo e consistente de pistas, somente em terapia. Método alternativo de alimentação é necessário. 3 Método alternativo de alimentação é necessário se o indivíduo ingere menos de 50%
da nutrição e hidratação e/ou deglutição é segura com uso moderado e consistente de pistas para utilizar estratégias compensatórias e/ou necessita de restrição máxima da dieta.
4 A deglutição é segura, mas frequentemente requer uso moderado de pistas para utilizar as estratégias compensatórias e/ou o indivíduo tem restrições moderadas da dieta e/ou ainda necessita de alimentação por tubo e/ou suplemento oral. 5 A deglutição é segura com restrições mínimas da dieta e/ou ocasionalmente requer
mínimas pistas para utilizar estratégias compensatórias. Pode ocasionalmente se auto monitorar. Toda nutrição e hidratação necessária são recebidas pela boca durante a refeição.
6 A deglutição é segura e o indivíduo come e bebe independentemente e pode raramente necessitar de mínimas pistas. Frequentemente se auto monitora quando ocorrem dificuldades. Pode necessitar evitar itens de alimentos específicos (ex.: pipoca e amendoim) ou requerer tempo adicional (devido à disfagia). 7 A habilidade do individuo de se alimentar independentemente não é limitada pela
função de deglutição. A deglutição seria segura e eficiente para todas as consistências. Estratégias compensatórias são efetivamente utilizadas quando necessárias.
Nunes et al, Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº1, p. 29-34,2014
