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Intercâmbio Nacional. Principais projetos em curso

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Academic year: 2021

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Intercâmbio Nacional

Principais projetos em curso

• Gestão de Rede

• Gestão da Transparência • Gestão de Pacotes

• WhatsApp Nacional

• Novos indicadores do Ranking

• Compartilhamento de Risco – RN 430

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(4)

➢ Estabelecer modelo de classificação da rede nacional de Intercâmbio

➢ Estabelecer critérios de avaliação de qualidade para rede nacional de Intercâmbio com foco em estrutura, segurança, efetividade e centralidade no paciente (requisitos do programa Qualiss – ANS)

➢ Impedir a discriminação no atendimento dos clientes em intercâmbio, pela rede prestadora credenciada das Unimeds

➢ Construir modelo de gestão de rede, com regulamentação, informações de valores, indicadores, estrutura e qualidade

Gestão de Rede

(5)

➢Rede hospitalar classificada de acordo com os novos critérios ➢Elaboração dos critérios para qualificação de rede hospitalar ➢Vigência do capítulo 4 – 01/10/2019

Gestão de Rede

(6)

➢ Conclusão do questionário de qualificação hospitalar

➢ Qualificação da rede própria hospitalar

➢ Internalizar o controle e validações da rede nacional (PTU A400).

Gestão de Rede

(7)

Gestão de Rede

Classificação Hospitalar em 31.07.2019

➢ Sistema Unimed tem 2603 Hospitais (credenciados e próprios) ➢ 2.500 Hospitais Classificados (96,04%)

(8)

Rede Hospitalar classificada no Software de Gestão de Rede

Posição até 31.07.2019: 96,04% dos prestadores hospitalares classificados na nova metodologia.

100,00% 95,40% 96,94% 94,99% 96,96% NORTE

ESTADO BÁSICO ESPECIAL MASTER

AC 3 AM 6 AP 1 PA 62 RO 26 RR 1 TO 10 109 0 0 CENTRO OESTE

ESTADO BÁSICO ESPECIAL MASTER

DF 16 GO 177 MS 49 MT 69 311 0 0 SUL

ESTADO BÁSICO ESPECIAL MASTER

PR 223

RS 243 2

SC 202

668 0 2

NORDESTE

ESTADO BÁSICO ESPECIAL MASTER

AL 21 BA 77 3 2 CE 73 MA 7 PB 45 PE 59 3 PI 25 RN 19 SE 15 341 6 2 SUDESTE

ESTADO BÁSICO ESPECIAL MASTER

ES 66 MG 395

RJ 156 3 2 SP 430 4 5 1047 7 7

(9)
(10)

Gestão

da Transparência

Deliberações do Fórum Transformar para Avançar

• Criar “portal da transparência” com segurança tecnológica (...) e iniba práticas

irregulares. Contratos e tabelas de prestadores hospitalares devem ser inseridos nesse portal para evitar manipulação de contas.

• Criar estrutura operacional para implementação do “Sistema Olho Vivo” e de

mecanismo de controle da prática abusiva de refaturamento e utilização de tabelas diferentes da prática local para o intercâmbio.

(11)

Gestão da Transparência

OBJETIVOS

Tornar transparente as relações de intercâmbio por meio dos pilares da Governança (Transparência, equidade, prestação de contas, responsabilidade cooperativa) para que todo o Sistema Unimed tenha acesso e simetria da informação com segurança tecnológica incorporando as melhores práticas e inibindo as eventuais práticas irregulares.

(12)

Gestão da Transparência

Do Monitoramento

• O processo de monitoramento será realizado com base nos dados dos arquivos

TISS/ANS, PTU’s utilizados nos processos de intercâmbio;

• O monitoramento ou notificação de não conformidade, abrangerá o período máximo de 01 (um) ano a contar da data de postagem do PTU A500.

• A cada ciclo de aferição, se identificada não conformidade, a Unimed Executora deverá fazer a devolução à(s) Unimed(s) Origem do valor cobrado fora das regras estabelecidas, acrescido de juros e correção monetária.

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Gestão da Transparência

Das Notificações de Não Conformidades

• As Unimeds que detectarem evidências que indiquem possível não conformidade às normas estabelecidas pelo Sistema Unimed, devem informar à Unimed envolvida sobre o fato e esta, terá o prazo de 15 (quinze) dias corridos após o recebimento do comunicado, para esclarecer o fato apresentado.

• Caso a justificativa apresentada não esclareça objetivamente os fatos, a Unimed deverá notificar a sua Federação, quando fizerem parte da mesma, e, como última instância à Unimed do Brasil.

• A notificação de não conformidade deverá ser encaminhada à Diretoria de Intercâmbio da Unimed do Brasil, por meio do formulário específico, disponível no Portal Unimed, acompanhado de dados, fatos e fundamentos.

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Gestão da Transparência

Ações já realizadas

✓ Apresentação do projeto no Workshop de Intercâmbio em novembro/2017; ✓ Aprovação do projeto pelo Conselho Confederativo em ago/2018;

✓ Envio de correspondência ao Sistema Unimed em out/2018;

✓ Apresentação do Capítulo da Gestão da Transparência no Workshop de Intercâmbio em nov/2018; ✓ Envio de correspondência ao Sistema Unimed em dez/2018 solicitando certificado digital ou login e

senha para acesso aos dados TISS.

✓ Consulta pública do Capítulo da Gestão da Transparência de 20 de dez/2018 a 18 de jan/2019 ✓ Aprovação do capítulo no Fórum Unimed no dia 26/06/2019

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Gestão da Transparência

➢ Realizando piloto com algumas Unimeds

➢ Plantão de dúvidas em 04 de setembro de 2019

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Gestão de Pacotes

• Revisão do capítulo 7 do MIN

• Implantação do software de pacotes • Treinamentos de nov/19 a fev/20 • Vigência: 01/03/2020

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Projeto

Criação de um

número único

no

WhatsApp para atendimento dos clientes com

interação

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Projeto

• Modelo estruturado de canais de relacionamento gerido pela Unimed do Brasil e padronizado para as singulares, iniciando pelo canal WhatsApp;

• Otimizar e simplificar o relacionamento do cliente com o Sistema Unimed por meio de número único de WhatsApp;

• Padronizar linguagem;

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Benefícios

• Altíssima conveniência e aceitabilidade do cliente;

• Inovação: Primeiro piloto estruturado no segmento de saúde no Brasil;

• O modelo centralizado pode resolver um gap de “anos de comunicação” entre as singulares e o cliente final;

• Otimizar o atendimento do cliente (Autorização/boleto/guia médico por geolocalização/ cartão virtual/ campanhas direcionadas / etc...)

• Forte impacto de redução de custo para as empresas do sistema Unimed e aumento da conveniência e qualidade na percepção do cliente;

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Novos indicadores do Ranking

Justificativa

• Revisado pela última vez em 01.01.2015

• Necessidade de novos estímulos para melhorar os processos; • Indicadores sem correspondência aos processos das Unimeds; Vigência:

• Monitoramento: janeiro a junho de 2020 • Produção: a partir de julho/2020

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Novos indicadores do Ranking

OBRIGATORIEDADES INSTITUCIONAIS

Sem alterações. Mantido formato

(25)

Performance Eletrônica de Atendimento

Ranking Atual Novo Ranking

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Performance do Processo de Cobrança e Contestação

Ranking Atual

4 Indicadores em monitoramento desde 01.01.2016

(27)

Performance do Processo de Cobrança e Contestação

(28)

Gestão da Marca

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(30)

Unimed do Brasil passa a gerar A100

A B U B A P Cobrança loteGuia TISS Cobrança B

2ºpasso: Operação / utilização

Aviso

1º. passo: Marcar beneficiários

➢ Sincronizar início/fim do compartilhamento de Risco ➢ Geração periódica (ex: mensal)

➢ Todos os beneficiários habituais (inclusive os seus) ➢ Webservice

(31)

RN 430 – Compartilhamento de Risco

➢ Envio do arquivo A100 pela Unimed do Brasil, via webservice, contendo os beneficiários com atendimento habitual (Origem e Destino).

➢ Identificação - Metodologia MIN - utilizando o CADBENEF e as utilizações conforme A500.

➢ Envio mensal – sempre primeiro dia do mês

➢ O início de compartilhamento será o primeiro dia do mês subsequente da identificação do beneficiário como habitual.

➢ O compartilhamento em pré-pagamento continua sendo de responsabilidades das Unimeds.

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(33)

Revisão completa do MIN – versão 2021

Justificativa:

• Em 2018: atualização dos capítulos 5, 8 e 9 para atender a RN430; • Em 2019: atualização do capítulo de rede; publicação do capítulo de

transparência; novo processo de compartilhamento de risco em pós-pagamento;

• Em 2020: atualização do capítulo de pacotes;

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Revisão completa do MIN – versão 2021

Cronograma

O Quê Quando

Revisão Equipe de Intercâmbio/ Federações e Singulares Segundo sem/2019

Revisão do Comitê Nacional de Intercâmbio Jan/20 a mar/20

Consulta Pública Sistema Unimed Abril/2020

Revisão do Comitê Nacional de Intercâmbio Maio/2020

Apreciação do Relator / Revisor Junho/2020

Fórum Unimed Agosto/2020

Treinamentos Singulares Set/20 a dez/2020

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Dr. Marcelo Mergh Monteiro

Diretoria de Intercâmbio

Oudair Jardim

Gestão de Intercâmbio

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Referências

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