Intercâmbio Nacional
Principais projetos em curso
• Gestão de Rede
• Gestão da Transparência • Gestão de Pacotes
• WhatsApp Nacional
• Novos indicadores do Ranking
• Compartilhamento de Risco – RN 430
➢ Estabelecer modelo de classificação da rede nacional de Intercâmbio
➢ Estabelecer critérios de avaliação de qualidade para rede nacional de Intercâmbio com foco em estrutura, segurança, efetividade e centralidade no paciente (requisitos do programa Qualiss – ANS)
➢ Impedir a discriminação no atendimento dos clientes em intercâmbio, pela rede prestadora credenciada das Unimeds
➢ Construir modelo de gestão de rede, com regulamentação, informações de valores, indicadores, estrutura e qualidade
•
Gestão de Rede
➢Rede hospitalar classificada de acordo com os novos critérios ➢Elaboração dos critérios para qualificação de rede hospitalar ➢Vigência do capítulo 4 – 01/10/2019
Gestão de Rede
➢ Conclusão do questionário de qualificação hospitalar
➢ Qualificação da rede própria hospitalar
➢ Internalizar o controle e validações da rede nacional (PTU A400).
Gestão de Rede
Gestão de Rede
Classificação Hospitalar em 31.07.2019
➢ Sistema Unimed tem 2603 Hospitais (credenciados e próprios) ➢ 2.500 Hospitais Classificados (96,04%)
Rede Hospitalar classificada no Software de Gestão de Rede
Posição até 31.07.2019: 96,04% dos prestadores hospitalares classificados na nova metodologia.
100,00% 95,40% 96,94% 94,99% 96,96% NORTE
ESTADO BÁSICO ESPECIAL MASTER
AC 3 AM 6 AP 1 PA 62 RO 26 RR 1 TO 10 109 0 0 CENTRO OESTE
ESTADO BÁSICO ESPECIAL MASTER
DF 16 GO 177 MS 49 MT 69 311 0 0 SUL
ESTADO BÁSICO ESPECIAL MASTER
PR 223
RS 243 2
SC 202
668 0 2
NORDESTE
ESTADO BÁSICO ESPECIAL MASTER
AL 21 BA 77 3 2 CE 73 MA 7 PB 45 PE 59 3 PI 25 RN 19 SE 15 341 6 2 SUDESTE
ESTADO BÁSICO ESPECIAL MASTER
ES 66 MG 395
RJ 156 3 2 SP 430 4 5 1047 7 7
Gestão
da Transparência
Deliberações do Fórum Transformar para Avançar
• Criar “portal da transparência” com segurança tecnológica (...) e iniba práticas
irregulares. Contratos e tabelas de prestadores hospitalares devem ser inseridos nesse portal para evitar manipulação de contas.
• Criar estrutura operacional para implementação do “Sistema Olho Vivo” e de
mecanismo de controle da prática abusiva de refaturamento e utilização de tabelas diferentes da prática local para o intercâmbio.
Gestão da Transparência
OBJETIVOS
Tornar transparente as relações de intercâmbio por meio dos pilares da Governança (Transparência, equidade, prestação de contas, responsabilidade cooperativa) para que todo o Sistema Unimed tenha acesso e simetria da informação com segurança tecnológica incorporando as melhores práticas e inibindo as eventuais práticas irregulares.
Gestão da Transparência
Do Monitoramento
• O processo de monitoramento será realizado com base nos dados dos arquivos
TISS/ANS, PTU’s utilizados nos processos de intercâmbio;
• O monitoramento ou notificação de não conformidade, abrangerá o período máximo de 01 (um) ano a contar da data de postagem do PTU A500.
• A cada ciclo de aferição, se identificada não conformidade, a Unimed Executora deverá fazer a devolução à(s) Unimed(s) Origem do valor cobrado fora das regras estabelecidas, acrescido de juros e correção monetária.
Gestão da Transparência
Das Notificações de Não Conformidades
• As Unimeds que detectarem evidências que indiquem possível não conformidade às normas estabelecidas pelo Sistema Unimed, devem informar à Unimed envolvida sobre o fato e esta, terá o prazo de 15 (quinze) dias corridos após o recebimento do comunicado, para esclarecer o fato apresentado.
• Caso a justificativa apresentada não esclareça objetivamente os fatos, a Unimed deverá notificar a sua Federação, quando fizerem parte da mesma, e, como última instância à Unimed do Brasil.
• A notificação de não conformidade deverá ser encaminhada à Diretoria de Intercâmbio da Unimed do Brasil, por meio do formulário específico, disponível no Portal Unimed, acompanhado de dados, fatos e fundamentos.
Gestão da Transparência
Ações já realizadas
✓ Apresentação do projeto no Workshop de Intercâmbio em novembro/2017; ✓ Aprovação do projeto pelo Conselho Confederativo em ago/2018;
✓ Envio de correspondência ao Sistema Unimed em out/2018;
✓ Apresentação do Capítulo da Gestão da Transparência no Workshop de Intercâmbio em nov/2018; ✓ Envio de correspondência ao Sistema Unimed em dez/2018 solicitando certificado digital ou login e
senha para acesso aos dados TISS.
✓ Consulta pública do Capítulo da Gestão da Transparência de 20 de dez/2018 a 18 de jan/2019 ✓ Aprovação do capítulo no Fórum Unimed no dia 26/06/2019
Gestão da Transparência
➢ Realizando piloto com algumas Unimeds
➢ Plantão de dúvidas em 04 de setembro de 2019
Gestão de Pacotes
• Revisão do capítulo 7 do MIN
• Implantação do software de pacotes • Treinamentos de nov/19 a fev/20 • Vigência: 01/03/2020
Projeto
Criação de um
número único
no
WhatsApp para atendimento dos clientes com
interação
Projeto
• Modelo estruturado de canais de relacionamento gerido pela Unimed do Brasil e padronizado para as singulares, iniciando pelo canal WhatsApp;
• Otimizar e simplificar o relacionamento do cliente com o Sistema Unimed por meio de número único de WhatsApp;
• Padronizar linguagem;
Benefícios
• Altíssima conveniência e aceitabilidade do cliente;
• Inovação: Primeiro piloto estruturado no segmento de saúde no Brasil;
• O modelo centralizado pode resolver um gap de “anos de comunicação” entre as singulares e o cliente final;
• Otimizar o atendimento do cliente (Autorização/boleto/guia médico por geolocalização/ cartão virtual/ campanhas direcionadas / etc...)
• Forte impacto de redução de custo para as empresas do sistema Unimed e aumento da conveniência e qualidade na percepção do cliente;
Novos indicadores do Ranking
Justificativa
• Revisado pela última vez em 01.01.2015
• Necessidade de novos estímulos para melhorar os processos; • Indicadores sem correspondência aos processos das Unimeds; Vigência:
• Monitoramento: janeiro a junho de 2020 • Produção: a partir de julho/2020
Novos indicadores do Ranking
OBRIGATORIEDADES INSTITUCIONAIS
Sem alterações. Mantido formato
Performance Eletrônica de Atendimento
Ranking Atual Novo Ranking
Performance do Processo de Cobrança e Contestação
Ranking Atual
4 Indicadores em monitoramento desde 01.01.2016
Performance do Processo de Cobrança e Contestação
Gestão da Marca
Unimed do Brasil passa a gerar A100
A B U B A P Cobrança loteGuia TISS Cobrança B2ºpasso: Operação / utilização
Aviso
1º. passo: Marcar beneficiários
➢ Sincronizar início/fim do compartilhamento de Risco ➢ Geração periódica (ex: mensal)
➢ Todos os beneficiários habituais (inclusive os seus) ➢ Webservice
RN 430 – Compartilhamento de Risco
➢ Envio do arquivo A100 pela Unimed do Brasil, via webservice, contendo os beneficiários com atendimento habitual (Origem e Destino).
➢ Identificação - Metodologia MIN - utilizando o CADBENEF e as utilizações conforme A500.
➢ Envio mensal – sempre primeiro dia do mês
➢ O início de compartilhamento será o primeiro dia do mês subsequente da identificação do beneficiário como habitual.
➢ O compartilhamento em pré-pagamento continua sendo de responsabilidades das Unimeds.
Revisão completa do MIN – versão 2021
Justificativa:
• Em 2018: atualização dos capítulos 5, 8 e 9 para atender a RN430; • Em 2019: atualização do capítulo de rede; publicação do capítulo de
transparência; novo processo de compartilhamento de risco em pós-pagamento;
• Em 2020: atualização do capítulo de pacotes;
Revisão completa do MIN – versão 2021
Cronograma
O Quê Quando
Revisão Equipe de Intercâmbio/ Federações e Singulares Segundo sem/2019
Revisão do Comitê Nacional de Intercâmbio Jan/20 a mar/20
Consulta Pública Sistema Unimed Abril/2020
Revisão do Comitê Nacional de Intercâmbio Maio/2020
Apreciação do Relator / Revisor Junho/2020
Fórum Unimed Agosto/2020
Treinamentos Singulares Set/20 a dez/2020
