UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA FACULDADE DE ODONTOLOGIA
CENTRO DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA FACIAL PROF. JOSÉ ÉDIMO SOARES MARTINS ESPECIALIZAÇÃO EM ORTODONTIA E ORTOPEDIA FACIAL
Oclusopatias em Escolares da Etnia Negra
na Cidade de Salvador/BA-Brasil, 2004.
Aluno: Arthur Costa Rodrigues Farias Cirurgião-dentista
Dissertação apresentada ao Curso de Especialização em Ortodontia e Ortopedia Facial da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal da Bahia como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Ortodontia e Ortopedia Facial.
Salvador 2006
UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA FACULDADE DE ODONTOLOGIA
CENTRO DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA FACIAL PROF. JOSÉ ÉDIMO SOARES MARTINS ESPECIALIZAÇÃO EM ORTODONTIA E ORTOPEDIA FACIAL
Oclusopatias em Escolares da Etnia Negra
na Cidade de Salvador/BA-Brasil, 2004.
Aluno: Arthur Costa Rodrigues Farias Cirurgião-dentista
Orientador: Profº Marcelo de Castellucci e Barbosa Co-Orientadora: Profª Maria Cristina Teixeira Cangussu
Dissertação apresentada ao Curso de Especialização em Ortodontia e Ortopedia Facial da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal da Bahia como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Ortodontia e Ortopedia Facial.
Salvador 2006
F224 Farias, Arthur Costa Rodrigues.
Perfil oclusal de escolares da etnia negra na cidade de Salvador/ BA-Brasil, 2004 / Arthur Costa Rodrigues Farias. – Salvador, 2006. 86 p. : il. + anexos.
Orientador : Prof. Marcelo de Castellucci e Barbosa. Co-Orientadora : Profa. Maria Cristina Teixeira Cangussu. Dissertação (Especialização) – Ortodontia e Ortopedia Facial. Universidade Federal da Bahia. Faculdade de Odontologia, 2006.
1. Ortodontia. 2. Maloclusão – Negros – Salvador (Ba). 3. Epi- demiologia. I. Universidade Federal da Bahia. Faculdade de Odon- tologia. II. Barbosa, Marcelo de Castellucci e (Orientador). III.Can- gussu, Maria Cristina Teixeira (Co-Orientadora). IV. Título.
DEDICATÓRIA
Aos meus pais, Almira e Marcos, cujos atos perante a vida sempre me serviram de exemplo e incentivo, símbolos da humildade e do amor. Não foram apenas pais, mas amigos e companheiros, mesmo nas horas em que meus ideais pareciam distantes e inatingíveis. Agradecido eternamente pelos ensinamentos, pela vida e pelos inúmeros sacrifícios que tornaram possível minha educação.
Aos meus avós, Junrandyr, Arilda, Maria do Carmo e Consuelo, por todo o carinho, incentivo e amor.
Aos meus irmãos, Daniel e Beatriz, pela certeza de carinho e amizade, que desde sempre me deram força de seguir em frente em busca de novas conquistas.
A Lannisse, minha fonte de alegria, pelo seu amor e carinho, incentivo, paciência e compreensão.
Às Professoras Íris do Céu Clara Costa, Ângela de Paiva Pinto, Hallissa Simplício e ao Prof. Kenio Costa Lima, mestres e amigos, exemplos de dignidade pessoal, de amor e de dedicação ao ensino e pesquisa.
Àqueles que se esforçam para possuírem dentes bons e sadios. Com esperança de que um dia as necessidades básicas de sobrevivência sejam resolvidas, restando apenas, como maior preocupação, a saúde dos dentes.
AGRADECIMENTOS ESPECIAIS
Ninguém verdadeiramente trabalha sozinho. A realização deste trabalho só foi possível, graças à colaboração direta ou indireta de muitas pessoas. Manifesto minha gratidão a todas elas e de forma particular:
Ao Professor MARCELO DE CASTELLUCCI E BARBOSA, minha gratidão pelo incentivo, pela presença educadora, sempre motivadora e conselheira e pela valorização aos nossos ideais. Meu reconhecimento pelo seu desempenho e pela sua inquestionável postura profissional, pelo caráter simpático e de um autêntico educador; pela minha formação em Ortodontia e apoio, muito obrigado.
À Dra. MARIA CRISTINA CANGUSSÚ, que me proporcionou a possibilidade da edificação desta monografia, através do fornecimento completo do banco de dados e dos conhecimentos aplicados e a mim ensinados, principalmente em Estatística. Minha gratidão pela confiança, apoio, incentivo e atenção em todos os momentos.
À todo o grupo de alunos de iniciação científica (Saulo Oliveira, Érika Thomaz, Cristina Pinho e Laíra Sá Lopes) que realizou a coleta das informações, muito obrigado pela confiança.
AGRADECIMENTOS
A Deus, pela minha existência e pela força constante no dia a dia.
À Coordenação do Curso de Pós-Graduação em Ortodontia e Ortopedia Facial, na pessoa da Professora Telma Martins de Araújo.
Aos professores do Centro de Ortodontia e Ortopedia Facial Professor José Édimo Soares Martins da Faculdade de Odontologia - UFBA, pelos conhecimentos e incentivos passados, pela dedicação e amor com que exercem a árdua tarefa de professor. Minha gratidão e reconhecimento pela confiança e amizade.
À todos os colegas do curso de especialização, em particular a Taiana pela ajuda na edição e Cris Becher na revisão do Inglês; e especialmente aos da minha turma: Antonio, Cristina, Marina, Priscila e Thiago. Obrigado pelo respeito, carinho, atenção, amizade e paciência pelos meses de convivência, momentos de descontração, conversas ou de silêncio. A divisão das alegrias, dificuldades, vitórias e tristezas fazem de todos vocês, pessoas inesquecíveis. Por todos os momentos de enclausuramento - só quem passou pela Tweed que sabe!!! Vocês podem contar comigo sempre.
À secretária do curso, Dona Lúcia e a todos os demais funcionários (André, Damião, Dona Ginálva e André “da biblioteca”) pela eficiência e desempenho de suas funções, pela boa vontade, colaboração e pelo carinho dispensado.
Aos colegas e alunos de Cirurgia Buco-Maxilo-Facial da Especialização do Hospital Roberto Santos, pelo apoio, amizade e atenção durante as clínicas.
Aos diretores, pais e alunos das escolas que participaram deste estudo, sem os quais não teria sido possível sua realização.
Aos meus pacientes que, muitas vezes depositaram tantas esperanças em minhas mãos inexperientes e, com tamanho desprendimento, confiaram a mim a sua própria saúde... Mesmo percebendo minha insegurança tiveram paciência com os erros porventura cometidos e também vibraram de felicidade com os acertos... Com um singelo sorriso demonstraram tamanha satisfação perante o nosso trabalho, fazendo-me sentir vitorioso e orgulhoso por ter aprendido a lição. A todos eles o meu mais profundo agradecimento.
“Descobrir o que existe além da nossa própria percepção. Estar atento ao movimento mais suave da vida, que passa por nossos olhos como sombras num quarto escuro... iluminar o quarto, revelar as sombras. Nunca desviar os olhos dos caminhos que se embaraçam a nossa frente, para que um largo sorriso seja o destino de qualquer um deles”. Peter Bamm
ÍNDICE
RESUMO...9
ABSTRACT...10
1. INTRODUÇÃO...11
2. PROPOSIÇÃO...18
3. MATERIAL E MÉTODO...19
3.1. Delineamento da Análise...20
3.2. Avaliação do Grupo Étnico...22
3.3. Índice Utilizado...23
3.4. Avaliação dos dados...29
4. DESENVOLVIMENTO SEQÜENCIAL DA PESQUISA...31
4.1. ARTIGO 1...31
4.2. ARTIGO 2...53
5. CONCLUSÃO GERAL...73
-REFERÊNCIAS GERAIS...74
RESUMO
O objetivo deste estudo foi comparar a necessidade de tratamento ortodôntico, além da distribuição, prevalência e severidade das oclusopatias, de indivíduos pertencentes à etnia negra com a dos demais grupos étnicos, numa amostra representativa de escolares da cidade de Salvador/BA, Brasil, além de determinar se as oclusopatias eram afetadas por condições sócio-demográficas como idade e gênero, através da utilização do Índice de Estética Dental (IED) segundo critérios da Organização Mundial de Saúde. Participou do estudo um total de 2085 escolares, com idades variando de 12 a 15 anos, sorteados em amostra aleatória em múltiplo estágio. A cada participante foi administrado um formulário registrando características demográficas. Os resultados demonstraram que a maioria dos indivíduos (77%) observados nesse estudo possuía pouca ou nenhuma necessidade de tratamento ortodôntico. Cerca de 23% apresentou uma condição de oclusopatia severa, acarretando numa imprescindível necessidade de tratamento ortodôntico. Para maioria das condições avaliadas pelo IED não existiu diferença estatisticamente significativa entre os grupos étnicos, com exceção do apinhamento e mordida aberta anterior, que foram mais prevalentes em indivíduos de etnia negra (p<0,05).
Palavras-chave: maloclusão, ortodontia, prevalência, estética dentária, oclusão dentária, levantamentos de saúde bucal e grupos étnicos.
ABSTRACT
The aim of this study was to compare the need of orthodontic treatment, and also the distribution, prevalence and severity of the malocclusions, among the several ethnic groups, in a representative sample of scholars of the city of Salvador/BA, Brazil, as well as verify if the malocclusion was affected by social-demographic conditions such as age and sex, through the use of the Dental Aesthetic Index (DAI) according to criteria of the World Health Organization. The malocclusion was evaluated in 2085 students, with ages varying from 12 to 15 years, selected in random sample in multiple stages. A form registering demographic characteristics was administered to each participant. The results have demonstrated that most of the individuals (77%) had little or any need of orthodontic treatment. About 23% presented a condition of severe malocclusion, culminating in an indispensable need of orthodontic treatment. The characteristics of malocclusion in each ethnic group were also evaluated by analysis of each of the 10 DAI components scores. It was revealed common characteristics of malocclusion among the ethnic groups. The crowding and anterior open bite were more prevalent in the black ethnic group (p <0.05).
Key words: malocclusion, orthodontics, prevalence, dental aesthetic, dental occlusion, dental health surveys e ethnic groups.
1. INTRODUÇÃO
“Mas o que era mais marcante e continua sendo nas ruas da Bahia, a Boa Terra, é a extraordinária e alegre mistura, o convívio amigável de pessoas brancas e morenas, amarelas e negras que fazem a Bahia de todas as cores” Pierre Verger, Retratos da Bahia – 1946 a 1952
O Brasil, diferente de vários outros países, apresenta uma população caracterizada por uma grande miscigenação étnica, cujas características oclusais têm sido epidemiologicamente consideradas por estudos que relatam a identificação de diferenças existentes nas peculiaridades das oclusopatias de acordo com o grupo étnico, conforme determinadas interações ambientais e culturais com o patrimônio genético. Isto é, no que concerne às pesquisas morfológicas, parece haver consenso entre os ortodontistas de que alguns dados indicativos de normalidade podem variar nas populações das diferentes regiões geográficas, ou nos diferentes grupos étnicos (SILVA e ARAÚJO, 1983; TOMITA, 1996; FRAZÃO, 1999).
No Brasil, a variável etnia está relacionada com alguns problemas de saúde, inclusive de saúde bucal, os quais são muitas vezes influenciados por diferenças nas
condições sócio-econômicas (SILVA FILHO, 1989; FREEMAN, 1998; FRAZÃO, 1999). Uma das cidades que mais se enquadra nessa situação de miscelânea étnica e disparidade sócio-econômica é a de Salvador, na Bahia, onde a etnia negra é a mais acometida pelos problemas provenientes dessa situação, fato este que pode ser constatado principalmente nas zonas mais carentes ou de privação social da cidade.
Assim como os aspectos étnicos, os fatores sócio-econômicos também devem ser levados em consideração, pois segundo alguns autores (JENNY, 1975; PRAHL-ANDERSEN, 1978; MUIJS, 1997; BROWN et al, 1998;PROFFIT, 1998; MARQUES, 2005) a oclusão deve ser estudada em seu contexto social, valorizando-se não somente às conseqüências físicas do seu mau desenvolvimento, mas também ao impacto negativo no bem estar social.
Na concepção de Perin (2002), com a evolução da Odontologia, a Ortodontia ficou numa situação de desafio, considerando-se que, cada vez mais, torna-se maior a preocupação no sentido da extensão de serviços à comunidade. Assim, faz-se necessário também se conhecer a situação epidemiológica das oclusopatias para o planejamento e execução desses serviços.
Desta maneira, num contexto social onde os recursos em saúde pública são tão limitados como os de Salvador, principalmente no que diz respeito ao atendimento odontológico especializado, o conhecimento a respeito da prevalência, natureza e características dos diferentes tipos de oclusopatias é importante para que haja a racionalização na distribuição desses recursos, no sentido de um atendimento eficiente e de qualidade para os indivíduos com maior necessidade de tratamento.
Os recursos destinados aos programas odontológicos dificilmente serão suficientes para atender às ilimitadas demandas por procedimentos ortodônticos. No entanto, há uma necessidade de se assegurar que tais procedimentos sejam fornecidos (CUNHA, 2002).
Com o aumento do interesse no reconhecimento precoce das oclusopatias e a ênfase correspondente em relação aos procedimentos ortodônticos preventivos, mais informação e conhecimento acerca das oclusopatias, sua incidência étnica e necessidade de tratamento em escolares são de grande valia para a elaboração de um adequado planejamento dos recursos (humanos e financeiros) necessários para a oferta de tratamento ortodôntico para a população.
O diagnóstico em Ortodontia é baseado primariamente na classificação de desvios a partir da normalidade e a medida de alterações e afastamentos em relação a ela dependem grandemente dos métodos utilizados e do julgamento dos examinadores (SALZMANN, 1968). Ou seja, o diagnóstico ortodôntico tradicional é qualitativo, não sendo apropriado para utilização em saúde pública, visto que a quantificação dos problemas é a solução mais apropriada para o emprego e distribuição dos recursos. Como resultado disso, têm sido desenvolvidos, nos últimos 50 anos, inúmeros métodos quantitativos (Índices Oclusais) capazes de classificar ou avaliar os desvios da normalidade da oclusão, permitindo um atendimento prioritário para os indivíduos que apresentam as oclusopatias mais severas. Então, esses índices possibilitam a descrição da situação relativa de saúde bucal de uma determinada população, além de permitir comparações com outras populações classificadas pelos mesmos métodos e critérios, através de escores numéricos ou alfanuméricos.
A diversidade de índices oclusais na literatura é muito vasta, existindo desde aqueles que fazem a classificação por diagnóstico até os que estabelecem a necessidade e complexidade do tratamento ortodôntico, tais como: o Índice de Prioridade de Tratamento (TPI), Índice Oclusal de Summers (OI), Índice de Desvios Labiolinguais Incapacitantes de Draker (HLD), Registro da Avaliação da Má Oclusão Incapacitante (HMAR), Índice de Necessidade de Tratamento Ortodôntico (IOTN) e o Índice de Estética Dental (IED) (DRAKER, 1960; GRAINGER, 1967; SALTZMANN, 1968; SUMMERS, 1971; BROOK e SHAW, 1989; CONS et al, 1989).
Como asseverado pela Organização Mundial de Saúde (OMS), um bom índice deve ser, além de reprodutível e válido, sensível às necessidades do paciente, ser aceitável tanto pelo público quanto pelos profissionais, como também ser simples de aplicar, ser sensível por toda extensão da escala, requerer o mínimo de julgamento, ser passível de análise estatística e ser capaz de detectar um desvio das condições do grupo.
O Índice de Estética Dental (IED) foi preconizado pela OMS, desde 1997 (WHO, 1997), para aferir a severidade e necessidade de tratamento das oclusopatias. O IED foi desenvolvido em 1986, na Universidade de Iowa (EUA), sob a coordenação do Prof. Naham C. Cons, baseado em percepções, de leigos e dentistas, da estética dental nos Estados Unidos. Identifica dez alterações oclusais divididos em três grupos de condições distintas: dentição, espaço e oclusão, que resultam matematicamente em escores, com pesos baseados em suas relativas importâncias de acordo com padrões estéticos socialmente definidos. Portanto, fundamentado nas pontuações dos casos fornecidos pelo IED, pode-se, de um modo geral, considerá-lo como um dos critérios mais adequados para se priorizar
necessidades de tratamento ortodôntico, possuindo uma abordagem clínica de caráter epidemiológico. Como enfatizou Cunha (2003), em seu estudo de avaliação de índices oclusais, através da aplicação de índices se passa a conhecer não só a prevalência das oclusopatias, como também quais são os principais problemas determinantes de tal prevalência, pois desta forma, os tratamentos poderão ser direcionados para os casos mais severos ou passíveis de serem tratados em serviços públicos.
Uma variedade de estudos que fornecem dados epidemiológicos sobre oclusopatias, através da utilização de índices oclusais, está disponível na literatura. Nouer (1966) observou uma prevalência de 55,59% de oclusopatias em escolares da cidade de Piracicaba. Almeida e et al (1960), em duas cidades do Estado de São Paulo, Marília e Bauru, encontraram 27,6% e 10,7% respectivamente. Rebello Jr. e Toledo (1975) observaram uma proporção de 50,8% nos escolares examinados na cidade de Araraquara, Estado de São Paulo. Mascarenhas (1977), estudando crianças de 11 a 15 anos, na cidade de Palhoça, Estado de Santa Catarina, obteve a prevalência de 53,87% de maloclusões. Silva e Araújo (1983), em pesquisa realizada na Ilha do Governador, Estado do Rio de Janeiro, consignaram uma prevalência de 30,8%.
Em estudos mais atuais, a mordida aberta anterior foi a característica oclusal mais observada, como mostram os achados de Bacon e Sonko (1997), Veas et al (1999), Siqueira et al (2002), Lopez et al (2001), Moraes et al (2001), Navarrete e Espinoza (1998), Watase, Mourino e Tipton (1998), Carvalho, Vinker e Declerck (1998), Tschill, Bittencourt et al (2000), Moraes et al (2001), Chevitarese, Della e Moreira (2002), Lopez et al (2001) e Keski-Nisula et al (2003), seguida de
sobressaliência acentuada, giroversões, sobremordida acentuada, mordida cruzada anterior e mordida cruzada posterior.
Os dados na literatura são decisivos ao mostrar que a prevalência e as características das oclusopatias não diferem segundo o sexo (masculino e feminino), provavelmente em virtude destes estarem submetidos aos mesmos fatores genéticos e ambientais.
A etnia, em várias pesquisas, não apresentou associação consistente estatisticamente com a presença de oclusopatia, mostrando que a probabilidade de ocorrência de oclusopatia não é diferente entre os grupos étnicos das referidas localidades (SILVA e ARAÚJO, 1983; TOMITA, 1996; FRAZÃO, 1999 e ABDULLAH e ROCK, 2002). No entanto, também existem estudos (TROTTMAN e ELSBACH, 1996; KATOH et al, 1998; PROFFIT et al, 1998) que expõem dados que apontam a condição étnica associada à ocorrência de oclusopatias.
Assim, observamos que a prevalência e as características das oclusopatias têm sido estudadas em diferentes populações e grupos étnicos (Kelly et al, 1979; Silva e Araújo, 1983; Trottman e Elsbach, 1996; Kerosuo e Laine, 1991; Estioko, Wright e Morgan, 1994; Galvão et al, 1994; Tomita, 1996; Proffit et al, 1998; Katoh et al, 1998; Takehara et al,1998; Frazão, 1999; Abdullah e Rock, 2002). No entanto, poucos dados representativos podem ser encontrados na literatura a respeito das características oclusais, de acordo com o grupo étnico da população soteropolitana.
Perante o exposto, existe a necessidade de se realizar um levantamento das principais características oclusais da etnia negra, a partir de uma amostra representativa de escolares da população da cidade de Salvador/BA-Brasil e compará-las com as características encontradas nos outros grupos étnicos,
utilizando o Índice de Estética Dentária, além de determinar a necessidade de tratamento ortodôntico na etnia negra, a fim de fornecer uma base sólida para as estimativas das condições atuais de saúde bucal da população e, com isso, produzir dados básicos confiáveis que possam ser utilizados para o desenvolvimento de programas de saúde bucal.
2. PROPOSIÇÃO
Diante do exposto, este estudo se propôs a:
2.1 Identificar as características oclusais mais comumente observadas nos escolares de etnia negra da cidade de Salvador/BA, além de sua severidade, segundo o IED; 2.2 Avaliar a necessidade de tratamento ortodôntico de escolares de etnia negra da cidade de Salvador/BA –Brasil, através da utilização do Índice de Estética Dental (IED);
2.3 Averiguar se há diferenças significativas nas características oclusais dos indivíduos de etnia negra em relação a outros grupos étnicos, através dos componentes do IED.;
3. MATERIAL E MÉTODO
A amostra para esta pesquisa foi obtida de um banco de dados construído, em 2004, pelo Instituto de Saúde Coletiva e Faculdade de Odontologia da Universidade Federal da Bahia, sob coordenação da professora Dra. Maria Cristina Teixeira Cangussú.
O desenho epidemiológico foi o transversal, e a população de referência se constituiu de escolares com idade entre 12 e 15 anos (N=220300), matriculados em escolas de 1o e 2o graus, públicas e privadas, da cidade de Salvador-BA, no ano de 2004.
A amostra, de natureza probabilística, foi constituída de 2100 escolares soteropolitanos (42,5% meninos e 57,5% meninas), sorteados através de uma amostra probabilística em múltiplo estágio. As unidades amostrais primárias representaram o cadastro de escolas públicas e particulares da cidade, fornecido pelo MEC (BRASILMEC 2003). Para o cálculo da amostra foram utilizados dados populacionais da proporção de oclusopatias aos 12 anos de idade (Narvai, 2003)
com uma prevalência estimada de 10% na maior severidade. O nível de significância adotado foi de 1% e o poder do teste foi de 90%.
Os indivíduos foram avaliados utilizando o Índice de Estética Dental de acordo com a metodologia proposta pela Organização Mundial da Saúde (OMS).
Os exames foram realizados por seis examinadores previamente calibrados quanto ao uso do índice, tendo como critérios de exclusão:
9 Aqueles estudantes que estavam sob tratamento ortodôntico e
9 Estudantes que já tinham sido submetidos a algum tratamento ortodôntico.
Para dar início ao levantamento dos dados, cartas explicativas foram entregues aos diretores das escolas com o intuito de pedir permissão para que o estudo fosse desenvolvido nas mesmas. Além disso, o responsável por cada aluno selecionado assinou o termo de consentimento (ANEXO 1) para a realização do estudo.
Os dados foram registrados em fichas específicas e o projeto da pesquisa foi enviado ao Comitê de Ética do Instituto de Saúde Coletiva da Universidade Federal da Bahia e aprovado em 07 de junho de 2004 (ANEXO 2).
3.1. Delineamento da Análise
Os dados foram digitados originalmente na planilha eletrônica Microsoft Excel 2003 e posteriormente exportados para formato DBF (Data Base Format), para poderem ser lidos pelo programa SPSS 10.0 for Windows e EPI-INFO 6.04, através dos quais foi realizado o teste do Qui-quadrado com nível de significância de 5%,
para avaliar a ocorrência de alterações oclusais de acordo com as variáveis de interesse.
Quadro 1. Distribuição e classificação das variáveis analisadas nos indivíduos avaliados. Salvador, BA. 2004.
Tipo Variável Classificação Categorias
Dependente Dentes ausentes Quantitativa discreta Números de dentes ausentes
Dependente Apinhamento no segmento incisal Qualitativa Nominal
Sem apinhamento Apinhamento em um
segmento Apinhamento em dois
segmentos
Dependente Espaçamento no segmento
incisal Qualitativa Nominal
Sem espaçamento Espaçamento em um
segmento Espaçamento em dois
segmentos Dependente Disatema incisal Quantitativa Contínua Milímetros Dependente Desalinhamento maxilar anterior Quantitativa Contínua Milímetros Dependente Desalinhamento mandibular
anterior Quantitativa Contínua Milímetros Dependente Overjet maxilar Quantitativa Contínua Milímetros Dependente Overjet Mandibular Quantitativa Contínua Milímetros Dependente Mordida aberta Quantitativa Contínua Milímetros
Dependente Relação de cúspide Qualitativa Nominal
Normal Meia cúspide Cúspide inteira
Dependente Necessidade de tratamento Qualitativa Nominal
Pouca necessidade Eletiva Altamente desejável
Imprescindível
Independente Idade Qualitativa Contínua Anos
Independente Sexo Qualitativa Nominal Masculino Feminino
Independente Etnia Qualitativa Nominal
Amarelo (excluído) Branco Indígena (excluído)
Negro Pardo
3.2. Avaliação do Grupo Étnico
A pesquisa adotou, para a categorização dos diferentes grupos étnicos, a classificação utilizada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), levando em consideração os traços predominantes descritos no quadro 2, a seguir.
GRUPO ÉTNICO CÓDIGO CARACTERÍSTICAS BIOLÓGICAS
Amarelo 1 pele branco-amarela; olhos oblíquos, repuxados. Compreende-se nesta categoria a pessoa que se declarou da raça amarela.
Branco 2
pele branca; cabelo liso ou ondulado fino (de louro a negro); nariz estreito e proeminente; lábios finos (ou de espessura mediana); gengiva cor rósea (com suas variações normais devidas à queratinização e vascularização). Compreende-se nesta categoria a pessoa que se declarou da raça branca. Indígena 3 Considera-se, nesta categoria, a pessoa que se declarou
indígena ou índia.
Negro 4
pele castanho-escura ou negra; cabelo ondulado, encarapinhado ou em anel, geralmente escuro; nariz largo ou achatado; gengiva pigmentada pelo acúmulo de melanina. Compreende-se nesta categoria a pessoa que se declarou da raça negra.
Pardo 5
pele de coloração entre branca e negra (“mulato”, “moreno”); traços evidenciando miscigenação; impossibilidade de incluir o indivíduo nas categorias “branco”, “negro” ou “amarelo”. Inclui-se nesta categoria a pessoa que Inclui-se declarou mulata, cabocla, cafuza, mameluca ou mestiça de preto com pessoa de outra cor ou raça.
Sem Registro 9
Quando não foi possível determinar o grupo étnico e/ou quando a pessoa não se declarou pertencente a nenhum dos grupos anteriores.
Fonte: USP/FSP, Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo, 1998. IBGE, 2000.
Não aconteceu registro algum de indivíduo na categoria Indígena; e os indivíduos pertencentes à categoria Amarelo, registrados na pesquisa foram excluídos devido ao pequeno número obtido (n=15).
3.3. Índice Utilizado
-Índice de Estética Dental (IED)O índice de Estética Dental é constituído por três grupos de condições distintas, os quais são: Dentição, Espaço e Oclusão. Estes são subdivididos em: - Dentição: Perda dentária superior e inferior;
- Espaço: Apinhamento, Espaçamento, Diastema (mm), Desalinhamento maxilar anterior (mm) e Desalinhamento mandibular anterior (mm);
- Oclusão: Overjet maxilar (mm), Overjet mandibular (mm), Mordida aberta anterior (mm) e Relação molar.
Desta forma, perfaz-se um total de dez medidas distintas, sendo seis delas quantificadas em milímetros e quatro medidas avaliadas com escores de 0 a 2 caracterizando a presença ou ausência da anormalidade em um ou dois segmentos.
Além da inspeção visual, a sonda periodontal da OMS (tipo “ball point” ou CPI - Community Periodontal Index) foi utilizada nos exames (ANEXO 3). O examinador utilizou palitos de madeira descartáveis para o afastamento das bochechas e lábios, luvas descartáveis e máscara durante os exames.
O índice é baseado nos seguintes códigos e critérios (WHO, 1997):
Dentição
As condições da dentição são expressas pelo número de incisivos, caninos e pré-molares permanentes ausentes, no arco superior e no arco inferior. O valor a ser registrado na respectiva casela, para superiores e para inferiores, corresponde ao número de dentes ausentes. Dentes ausentes não devem ser considerados quando
o seu respectivo espaço estiver fechado, o decíduo correspondente ainda estiver em posição, ou se prótese(s) estiver(em) instalada(s). Quando todos os dentes no segmento estiverem ausentes e não houver uma prótese presente, assinala-se, na casela correspondente, o código T.
Espaço
Apinhamento no Segmento Incisal – O segmento é definido de canino a canino. Considera-se apinhamento quando há dentes com giroversão ou mal posicionados no arco. Não se considera apinhamento quando os quatro incisivos estão adequadamente alinhados e um ou ambos os caninos estão deslocados.
0 - sem apinhamento;
1 - apinhamento em um segmento; 2 - apinhamento em dois segmentos.
Espaçamento no Segmento Incisal – São examinados os arcos superior e
inferior. Há espaçamento quando a distância intercaninos é suficiente para o adequado posicionamento de todos os incisivos e ainda sobra espaço e/ou um ou mais incisivos têm uma ou mais superfícies proximais sem estabelecimento de contato interdental.
0 - sem espaçamento;
1 - espaçamento em um segmento; 2 - espaçamento em dois segmentos.
Diastema Incisal – É definido como o espaço, em milímetros, entre os dois incisivos centrais superiores permanentes, quando estes perdem o ponto de contato. Diastemas em outras localizações ou no arco inferior não são considerados. O valor a ser registrado corresponde ao tamanho em milímetros medido com a sonda CPI (Figura 1). Nos casos de ausência de incisivos centrais, assinalar código "x".
Figura 1. Medição do diastema incisal em milímetros. Considerar o número inteiro
mais próximo.
Desalinhamento Maxilar Anterior– Podem ser giroversões ou deslocamentos em relação ao alinhamento normal. Os quatro incisivos superiores são examinados, registrando-se a maior irregularidade entre dentes adjacentes. A medida é feita, em milímetros, com a sonda CPI, cuja ponta é posicionada sobre a superfície vestibular do dente posicionado mais para lingual, num plano paralelo ao plano oclusal e formando um ângulo reto com a linha do arco (Figura 2). Desalinhamento pode ocorrer com ou sem apinhamento.
Desalinhamento Mandibular Anterior – O conceito de desalinhamento e os
Figura 2. Medição do desalinhamento anterior com a sonda CPI.
Oclusão
A oclusão é avaliada com base nas medidas do overjet maxilar anterior, do overjet mandibular anterior, da mordida aberta anterior e da relação molar. São os seguintes os códigos e as respectivas condições:
Overjet Maxilar Anterior – A relação horizontal entre os incisivos é medida com os dentes em oclusão cêntrica, utilizando-se a sonda CPI, posicionada em plano paralelo ao plano oclusal. O overjet é a distância, em milímetros, entre as superfícies vestibulares do incisivo superior mais proeminente e do incisivo inferior correspondente (Figura 3). O overjet maxilar não é registrado se todos os incisivos (superiores) foram perdidos ou se apresentam mordida cruzada lingual. Quando a mordida é do tipo “topo-a-topo” o valor é “0” (zero).
Figura 3. Medição do overjet maxilar e mandibular anterior com a sonda CPI. Overjet Mandibular Anterior – O overjet mandibular é caracterizado quando algum incisivo inferior se posiciona anteriormente ou por vestibular em relação ao seu correspondente superior. A protrusão mandibular, ou mordida cruzada, é medida com a sonda CPI e registrada em milímetros. Os procedimentos para mensuração são os mesmos descritos para o overjet maxilar (Figura 3). Não são levadas em conta as situações em que há giroversão de incisivo inferior, com apenas parte do bordo incisal em cruzamento.
Mordida Aberta Anterior – Se há falta de ultrapassagem vertical entre
incisivos opostos caracteriza-se uma situação de mordida aberta. O tamanho da distância entre os bordos incisais é medido com a sonda CPI e o valor, em milímetros, registrado no campo correspondente.
Relação Molar Antero-Posterior – A avaliação é feita com base na relação
entre os primeiros molares permanentes, superior e inferior. Se isso não é possível porque um ou ambos estão ausentes, não completamente erupcionados, ou alterados em virtude de cárie ou restaurações, então os caninos e pré-molares são utilizados. Os lados direito e esquerdo são avaliados com os dentes em oclusão e apenas o maior desvio da relação molar normal é registrado. Os seguintes códigos são empregados (Figura 4):
0–Normal. Relação de chave de caninos e molares.
1–Meia Cúspide. O primeiro molar inferior está deslocado meia cúspide
para mesial ou distal, em relação à posição normal.
2–Cúspide Inteira. O primeiro molar inferior está deslocado uma cúspide
para mesial ou distal, em relação à posição normal.
3.4. Avaliação dos dados
Para cada um dos componentes estudados pelo IED foi atribuído um valor absoluto. Desta forma, os escores finais do índice IED foram obtidos matematicamente, por meio do qual alguns dos seus componentes foram multiplicados por seus respectivos pesos, sendo o produto, então, adicionado à constante de uma equação. A soma resultante representou o escore IED.
A equação matemática é a seguinte:
(dentes ausentes visíveis x 6) + (apinhamento) + (espaçamento) + (diastema x 3) + (desalinhamento maxilar anterior) + (desalinhamento mandibular anterior) + (overjet maxilar anterior x 2) + (overjet mandibular anterior x 4) + (mordida aberta anterior x 4) + (relação molar x 3) + 13.
A severidade da oclusopatia dentro da população foi classificada com base no escore IED como apresentado no quadro 3:
Quadro 3: Escores do IED distribuídos de acordo com a severidade da oclusopatia.
SEVERIDADE DA OCLUSOPATIA INDICAÇÃO DE TRATAMENTO ESCORE
Sem anormalidade ou oclusopatia leve Nenhuma ou pouca necessidade < 25
Oclusopatia definida Eletivo 26 a 30
Oclusopatia severa Altamente desejável 31 a 35
Oclusopatia muito severa ou incapacitante Imprescindível >36
Para efeito de análise, as duas primeiras classificações (oclusopatia leve/pouca necessidade de tratamento e oclusopatia definida/eletiva necessidade de tratamento) foram agrupadas numa só situação (oclusopatia ausente ou
leve/nenhuma ou eletiva necessidade de tratamento), abrangendo valores de escore até 30. O mesmo foi feito para as outras duas, ficando com a escala de pontuação a partir de 31 (Oclusopatia severa/ tratamento desejável). Com o ponto de corte em 30, pudemos comparar os indivíduos com maior necessidade com os de menor necessidade de tratamento.
4. DESENVOLVIMENTO SEQÜENCIAL DA PESQUISA
4.1. ARTIGO 1 (A ser enviado para revista Dental Press)
Características Oclusais e Necessidade de Tratamento Ortodôntico em Escolares da Etnia Negra de 12 a 15 Anos de Idade de Salvador/BA-Brasil, 2004.
Arthur Costa Rodrigues Farias 1 Marcelo de Castellucci e Barbosa 2 Maria Cristina Teixeira Cangussú 3
1 Aluno do Curso de Especialização em Ortodontia e Ortopedia Facial da Faculdade de Odontologia da UFBA.
2 Mestre em Odontologia pela UFBA, Especialista em Ortodontia e Ortopedia Facial PUC/Minas e Professor do Curso de Especialização em Ortodontia e Ortopedia Facial da Faculdade de Odontologia da UFBA.
3Doutora em Saúde Pública FSP/USP e Professora Adjunta do Departamento de Odontologia Social e Pediátrica da UFBA.
Correspondência: Dr. Arthur Costa Rodrigues Farias, Centro de Ortodontia e Ortopedia Facial Professor José Édimo Soares Martins, Faculdade de Odontologia da Universidade Federal da Bahia, Avenida Araújo Pinho, 62, Canela, CEP.: 40110-060, Salvador/BA – Brasil. Telefone: (71) 3336-6973. Fax: (71) 3336-6973. E-mail:
Características Oclusais e Necessidade de Tratamento Ortodôntico em Escolares da Etnia Negra de 12 a 15 Anos de Idade de Salvador/BA-Brasil, 2004.
Oclusal Traits and Need of Orthodontic Treatment in Black Scholars Aged 12 to 15 Years Old of Salvador/BA-Brazil, 2004.
RESUMO: Esse estudo foi realizado para averiguar a prevalência e severidade das
oclusopatias e necessidade de tratamento ortodôntico de indivíduos negros numa amostra representativa de escolares da cidade de Salvador/BA, Brasil, além de determinar se as oclusopatias eram afetadas por condições sócio-demográficas como idade e sexo. Participaram do estudo um total de 486 escolares negros, com idades variando de 12 a 15 anos, sorteados em amostra probabilistica em múltiplo estágio. A cada participante foi aplicado um questionário registrando características demográficas. Utilizou-se do Índice de Estética Dental (IED) segundo critérios da Organização Mundial de Saúde. Os resultados demonstram que a maioria dos indivíduos (76%) observados nesse estudo possuía pouca ou nenhuma necessidade de tratamento ortodôntico. Cerca de 24% apresentaram uma condição de oclusopatia severa, acarretando em uma imprescindível necessidade de tratamento ortodôntico. As principais características oclusais encontradas no grupo com maior necessidade de tratamento ortodôntico foram apinhamento dentário e overjet maxilar acentuado. A idade foi positivamente relacionada com a melhora do quadro do overjet maxilar e com a presença de apinhamento dentário anterior.
Palavras-chave: maloclusão, ortodontia, prevalência, estética dentária, oclusão dentária, levantamentos de saúde bucal e grupos étnicos.
ABSTRACT: This study was accomplished to determine the need of orthodontic
treatment, and also the distribution, prevalence and severity of the malocclusion in a representative sample of black scholars of the city of Salvador/BA, Brazil, as well as verify if the malocclusion was affected by social-demographic conditions such as age and gender. The malocclusion was evaluated in 486 black students, with ages varying from 12 to 15 years, selected in random sample in multiple stages. A form registering demographic characteristics was administered to each. The Dental Aesthetics Index (DAI) was used according to criteria of the World Health Organization. The results have demonstrated that most of the individuals (76%) had little or any need of orthodontic treatment. About 24% presented a condition of severe malocclusion, culminating in an indispensable need of orthodontic treatment. The main oclusal characteristics found in the group with high need of orthodontic treatment were dental crowding and accentuated overjet. The age was positively related with the improvement of the maxillary overjet and with the presence of crowding.
Key words: malocclusion, orthodontics, prevalence, dental aesthetic, dental occlusion, dental health surveys e ethnic groups.
INTRODUÇÃO
O Brasil, diferentemente de vários outros países, apresenta uma população caracterizada por uma grande miscigenação étnica, cujas características oclusais têm sido epidemiologicamente consideradas por alguns estudos 12, 26, 29. No que concerne às pesquisas morfológicas, parece haver consenso entre os ortodontistas de que alguns dados indicativos de normalidade podem variar nas populações das diferentes regiões geográficas, ou nos diferentes grupos étnicos.
Deve ser ressaltada também a importância da associação da severidade das oclusopatias com diversos fatores como cáries dentárias, perdas precoces e doenças periodontais.
Associado aos aspectos étnicos, os fatores sócio-econômicos também devem ser considerados, pois segundo alguns autores 15, 18, 22, a oclusão deve ser estudada em seu contexto social, dando importância não somente às conseqüências físicas do seu mau desenvolvimento, mas também ao impacto negativo no bem estar social.
No Brasil, a variável etnia está relacionada com alguns problemas de saúde, inclusive de saúde bucal, os quais são muitas vezes influenciados diferenças nas condições sócio-econômicas 12, 25. Uma das cidades que mais se enquadra nessa situação de miscelânea étnica e disparidade sócio-econômica é a de Salvador, na Bahia, onde a etnia negra é a mais acometida pelos problemas provenientes dessa situação, fato este que pode ser constatado principalmente nas zonas mais carentes ou de privação social da cidade.
Na concepção de Perin21, com a evolução da Odontologia, a Ortodontia ficou numa situação de desafio, considerando-se que cada vez mais torna-se maior a preocupação no sentido da extensão de serviços à comunidade. Assim, faz-se necessário conhecer a situação epidemiológica das oclusopatias para o planejamento e racionamento dos recursos (humanos e financeiros) necessários para o fornecimento eficiente de tratamento ortodôntico para a população mais necessitada.
O diagnóstico em Ortodontia é baseado primariamente na classificação de desvios a partir da normalidade; e a medida de alterações e afastamentos em relação a ela dependem dos métodos utilizados e do julgamento dos examinadores23. Ou seja, o diagnóstico ortodôntico tradicional é qualitativo, não sendo apropriado para utilização em saúde pública, visto que a quantificação dos problemas é a solução mais apropriada para conhecer o problema em uma perspectiva coletiva, identificar os fatores determinantes e subsidiar o planejamento e a avaliação de ações assim como o emprego e distribuição dos recursos. Como resultado disso, têm sido desenvolvidos, nos últimos 50 anos, inúmeros métodos quantitativos capazes de classificar ou avaliar os desvios da normalidade da oclusão, permitindo um atendimento prioritário para os indivíduos que apresentam as oclusopatias mais severas.
A diversidade de índices oclusais na literatura é muito vasta, existindo desde aqueles que fazem a classificação por diagnóstico das oclusopatias até os que estabelecem a necessidade e complexidade do tratamento ortodôntico, tais como: o Índice de Prioridade de Tratamento (TPI), Índice Oclusal de Summers (OI), Índice de Desvios Labiolinguais Incapacitantes de Draker (HLD), Registro da Avaliação da Má
Oclusão Incapacitante (HMAR), Índice de Necessidade de Tratamento Ortodôntico (IOTN) e o Índice de Estética Dental (IED) 6, 7, 10, 13, 23, 27. Todos esses índices compilam um conjunto de dados a respeito da oclusopatia e expõem um valor numérico ou alfanumérico final que pode classificar a situação oclusal em nível de severidade e indicação de tratamento.
O Índice de Estética Dental (IED) foi preconizado pela OMS, em 1997 30, para aferir a severidade e necessidade de tratamento das oclusopatias. O IED foi desenvolvido em 1986, na Universidade de Iowa (EUA), baseado em percepções da estética dental nos Estados Unidos. Ele identifica dez alterações oclusais, observando ausência dentária, espaço e oclusão, que resultam matematicamente em escores, com pesos baseados em suas relativas importâncias de acordo com padrões estéticos socialmente definidos. Portanto, fundamentado nas pontuações dos casos fornecidos pelo IED, pode-se, de um modo geral, considerá-lo como um dos critérios mais adequados para se priorizar necessidades de tratamento ortodôntico, possuindo uma abordagem clínica de caráter epidemiológico 8.
Perante o exposto, o objetivo desse estudo foi o de identificar as principais características oclusais da etnia negra a partir de uma amostra representativa de escolares da população da cidade de Salvador/BA-Brasil, além de determinar a necessidade de tratamento ortodôntico deste grupo, a fim de fornecer uma base sólida para as estimativas das condições atuais de saúde bucal da população e com isso produzir dados básicos confiáveis que possam ser utilizados para o desenvolvimento de programas de saúde bucal.
MATERIAL E MÉTODO
A amostra para esta pesquisa foi extraída de um estudo conduzido pelo Instituto de Saúde Coletiva e pela Faculdade de Odontologia da Universidade Federal da Bahia, sob coordenação da professora Dra. Maria Cristina Teixeira Cangussú.
O desenho epidemiológico foi o transversal, e a população de referência se constituiu de escolares com idade entre 12 e 15 anos (N=220300), matriculados em escolas de 1o e 2o graus, públicas e privadas, de Salvador-BA, no ano de 2004.
A população deste estudo se constituiu de 2100 escolares soteropolitanos (42,5% meninos e 57,5% meninas), sorteados através de uma amostra probabilística em múltiplo estágio, cujas unidades amostrais primárias representam o cadastro de escolas públicas e particulares da cidade, fornecida pelo MEC (BRASILMEC 2003). Para o cálculo da mesma foram utilizados dados populacionais da proporção de oclusopatias aos 12 anos de idade com uma prevalência estimada de 10% na maior severidade. O nível de significância adotado foi de 1% e o poder do teste foi de 90%. O número de indivíduos classificados como pertencentes ao grupo étnico negro foi de 486.
O responsável por cada aluno selecionado assinou o termo de consentimento para a realização do estudo, que foi aprovado pelo comitê de Ética em pesquisa do ISC/UFBA.
A pesquisa adotou, para a categorização dos indivíduos na etnia negra, a classificação utilizada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (1996), levando em consideração os traços físicos predominantes.
Os indivíduos foram avaliados utilizando o Índice de Estética Dental (IED) de acordo com a metodologia proposta pela Organização Mundial da Saúde 30.
Utilizaram-se sondas periodontais da OMS e espátulas de madeira descartáveis para o afastamento das bochechas e lábios.
Todos os dados das oclusopatias foram coletados por seis examinadores previamente calibrados (kappa 0,89), tendo como critérios de exclusão:
9 Aqueles estudantes que estavam sob tratamento ortodôntico e
9 Estudantes que já tinham sido submetidos a algum tratamento ortodôntico.
Cada componente registrado foi multiplicado por seu coeficiente correspondente. Os produtos foram somados e adicionados à constante para se obter o valor final do IED (Quadro 1).
Os níveis de severidade e necessidade de tratamento ortodôntico podem ser classificados de acordo com o escore final em: a) Sem anormalidade ou oclusopatia leve com Nenhuma ou pouca necessidade de tratamento (≤25); b) Oclusopatia definida com Necessidade eletiva de tratamento(26 a 30); c) Oclusopatia severa com indicação de tratamento altamente desejável(31 a 35) e; d) Oclusopatia muito severa ou incapacitante com imprescindível necessidade de tratamento (>36).
Os dados foram digitados na planilha eletrônica Microsoft Excel® 2003 e posteriormente exportados e analisados através do programa SPSS 10.0 for
Windows. Para efeito de análise, a severidade da oclusopatia e a necessidade de
tratamento ortodôntico foram dicotomizadas em oclusopatia leve e pouca necessidade de tratamento; e oclusopatia severa e tratamento desejável, com o
ponto de corte definido no escore 30. O nível de significância estabelecido para todas as análises foi p<0,05.
RESULTADO
Dos 486 indivíduos negros, 236 (48,6%) eram do sexo masculino e 250 (51,4%) do sexo feminino. A média da idade dos indivíduos examinados foi de 13,5 anos (DP=1,1), com mediana de 14. A maioria dos indivíduos (26,5%) tinha idade de 15 anos.
Pode ser aferido estatisticamente que os indivíduos da idade de 15 anos do sexo masculino possuem uma menor necessidade de tratamento ortodôntico que os demais (p<0,05). A distribuição dos dados segundo a idade, sexo e necessidade de tratamento encontra-se disposta na Tabela 1.
Com relação ao grau de severidade da condição oclusal, dois indivíduos tiveram a condição mais aceitável socialmente, cada um com um escore de 13. Apenas um indivíduo obteve o maior escore de severidade (69). A média do valor final do IED para toda a amostra foi de 26,28 (DP = 7,87); 26,01 (DP = 7,78) para o sexo masculino e 26,52 (DP = 7,96) para o feminino. Do total da amostra, 61% apresentou um escore final igual ou menor que a média.
Observou-se, em 76% (n=369), uma baixa necessidade de tratamento ortodôntico, com escore máximo de 30, o que pode ser observado na Figura 1. Em contrapartida, 24% (n=117) do grupo estudado apresentou oclusopatia severa, com uma alta necessidade de tratamento ortodôntico, onde os escores foram superiores a 31 (Figura 1).
As Tabelas 2 e 3 apresentam, respectivamente, a distribuição dos componentes do IED de acordo com a classificação quanto à necessidade de tratamento e com a faixa etária. A primeira subcategoria dentro de cada componente caracteriza uma condição de oclusão normal 7. O apinhamento dentário é uma das características oclusais que mais chamam a atenção (67,5%) no grupo com alta necessidade de tratamento ortodôntico, e sua presença aumenta com a idade. Entretanto, esta foi a única condição homogênea em diferentes graus de severidade. Em todos os outros componentes do IED, como overjet maxilar acentuado (65%), espaçamento (43,6%) e mordida aberta (40,2%), observou-se um aumento na presença e severidade, diferenças estas estatisticamente significantes.
Testando-se a diferença entre os valores dos diversos componentes do IED entre as duas faixas etárias (agrupadas para efeito de análise em 12-13 e 14-15), observou-se a existência de uma associação entre a idade, a presença de dentes ausentes e sobressaliência, quando a população de indivíduos mais jovens possuiu um maior número de dentes ausentes e maiores sobressaliências. Observou-se também um aumento significativo do apinhamento dentário com a idade.
DISCUSSÃO
Os índices que aferem necessidade de tratamento ortodôntico garantem que indivíduos com necessidades similares tenham o mesmo grau de prioridade. Além disso, funcionam como uma ferramenta de comunicação entre os ortodontistas, pacientes e responsáveis 2, 3, 11, 23.
No entanto, nenhum índice é aceito universalmente como meio para mensuração de todos os aspectos da necessidade de tratamento ortodôntico de indivíduos ou populações. Torna-se muito complicado elaborar um índice que leve em consideração todas as condições das oclusopatias e que possa ser utilizado de forma consistente também por profissionais não especialistas em Ortodontia. Além disso, as percepções de oclusopatias podem diferir entre os países e culturas, assim como entre faixas etárias. Por isso eles talvez não sejam válidos para diferentes sociedades 20, 24.
Apesar disso, o IED é o produto de extensivos testes estatísticos e pode ser considerado como um bom instrumento de avaliação para se aferir severidade e necessidade de tratamento ortodôntico também no Brasil, segundo estudos de análise de consistência de Cunha9. Ou seja, é considerado um índice trans-cultural, pois sintetiza padrões de estética dentária definidos socialmente nas características que ele avalia 7, além de fornecer mais informação clínica que outros índices, não subestimar a severidade da oclusopatia e permitir uma maior flexibilidade de categorias para classificação do indivíduo.
O presente estudo foi realizado na cidade de Salvador, no Nordeste Brasileiro. Trata-se de uma cidade desprovida de oferta de tratamento ortodôntico no setor público, onde os recursos são insuficientes para atender a população com necessidade de tratamento.
A população da região metropolitana de Salvador é de origem multiétnica, com predominância para os segmentos afro-mestiços, ou seja, existe uma maior quantidade de indivíduos de etnia negra ou parda (67,2% da população) 18. É
indiscutível também a problemática de privação que tece a vida desta população em particular, no que diz respeito aos aspectos econômicos e sociais, que se interligam com as questões raciais do país, onde a etnia contribui para a maior ou menor exposição a diferentes riscos à saúde. Isso gera a hipótese de que os indivíduos pertencentes à etnia negra teriam uma menor assistência médico-odontológica e sofreriam de maiores danos físicos no que diz respeito à presença de oclusopatias e, conseqüentemente, apresentariam um maior número de indivíduos com imprescindível necessidade de tratamento ortodôntico comparado com os outros grupos étnicos.
Entretanto, segundo os achados desta pesquisa, 24% da população estudada apresentou uma alta necessidade de tratamento, não diferindo de resultados de estudo sem restrição étnica, como os de Abdullah e Rock 1, que encontraram 24,1% da população demandando tratamento ortodôntico. Resultados semelhantes foram também encontrados por estudos de Jenny et al 16 ao analisar em nativos americanos, por Estioko, Wright e Morgan 11 ao avaliar escolares australianos, de 11 a 16 anos – apesar da média do escore final do IED ter sido um pouco maior nesta pesquisa – e por Marques et al 18, ao avaliar em escolares de 10 a 14 anos em Belo Horizonte no Brasil. Comparando com os escores do IED obtidos por Cons et al 8, a proporção de indivíduos necessitando de tratamento ortodôntico foi semelhante nesse estudo.
Num outro estudo14 abrangendo apenas escolares de etnia negra da Província de Limpopo, na África do Sul, observou-se que 26% dos indivíduos possuíam maloclusões definidas e severas, segundo a aplicação do IED.
As características oclusais mais observadas no grupo com imprescindível necessidade de tratamento ortodôntico foram o apinhamento dentário, seguido do overjet maxilar acentuado, corroborando os achados de PIRES 22 ao examinar 141 escolares também em Salvador/BA; além de outros 4, 18, 26.
Oclusopatias caracterizadas pelo apinhamento e overjet maxilar acentuado podem interferir nas relações sociais, uma vez que a estética facial é considerada um determinante significativo quanto às percepções e às atribuições da sociedade e dos indivíduos em relação a si mesmos, sendo a insatisfação com a aparência a principal razão da busca pelo tratamento ortodôntico 18.
Com relação à idade, a média do IED caiu muito pouco dos 12 aos 15 anos. No entanto, temos que os indivíduos mais velhos tiveram uma aparência dentária um pouco mais aceitável que os indivíduos mais jovens. Observou-se uma diminuição da freqüência da ausência dentária e do overjet maxilar. Fato este que provavelmente ocorreu uma vez que alguns indivíduos mais jovens apresentavam ausência clínica de alguns dentes por estarem no 2º período transicional, e ao surto de crescimento puberal, harmonizando a discrepância horizontal das bases ósseas maxilares 5.
Foi observado um aumento do apinhamento dentário com a idade. A presença de doença periodontal, cárie e perda precoce de elementos decíduos são fatos de freqüente ocorrência em populações mais carentes que vivem numa situação de ausência de tratamento odontológico básico. Assim, o desenvolvimento oclusal é negativamente influenciado pela migração mesial dos dentes resultando em apinhamento dentário. Como assevera Thilander et al 29, não se deve excluir a
hipótese de que a falta de uma adequada higiene bucal explique, pelo menos parcialmente, a alta prevalência de apinhamento.
No padrão facial do indivíduo negro brasileiro, observa-se a predominância da biprotrusão maxilar caracterizada muitas vezes pelo apinhamento dentário anterior e conseqüente biprotrusão com incompetência labial. A tendência atual é a extração dos quatro primeiros pré-molares e retração máxima dos dentes anteriores. Esse tratamento tende a retrair os lábios e reduzir a convexidade facial.
No entanto, a idéia de se corrigir a convexidade facial dos indivíduos negros é um pouco incerta na perspectiva de muitos profissionais. Quais serão as metas estéticas para esses pacientes? Será que os valores estéticos atuais permitem uma leve convexidade facial ou essa opinião tem sido modificada pela influência da sociedade? Na essência, qual seria a preferência do grupo étnico negro, um perfil reto ou convexo? Talvez uma situação de meio termo? Como a sociedade se torna cada vez mais preocupada com a condição estética, os ortodontistas devem considerar a opinião do paciente. O profissional deve considerar as características do padrão étnico visto que o conceito de beleza é subjetivo, tratando-se de uma questão individual, onde uma única pesquisa geral não pode ser aplicável a todas as pessoas de todos os grupos étnicos, de diferentes culturas.
É impossível deixar de considerar alguns limites do estudo, fundamentados principalmente no indicador utilizado. O IED não mensura certas condições como sobremordida acentuada, desvio de linha média e mordida cruzada e aberta posterior, achados clínicos que também poderiam estar presentes nos indivíduos analisados e muitas vezes significantes na severidade e complexidade do caso.
Como o delineamento proposto seguiu rigorosamente os pressupostos para se alcançar um estudo representativo dos escolares da cidade de Salvador, ao se extrapolarem esses dados para os 220300 estudantes da faixa etária entre 12 e 15 anos, estima-se que, pelo menos, 52872 escolares necessitavam de tratamento ortodôntico. Em Salvador, os serviços de saúde pública prestados à população não oferecem este tratamento. É evidente a ausência de infra-estrutura quanto aos aspectos políticos, sociais e operacionais face ao problema. Assim, torna-se fundamental o desenvolvimento de políticas públicas que objetivem a inserção do tratamento ortodôntico entre os procedimentos dos programas de saúde, com a implementação e desenvolvimento de centros especializados.
CONCLUSÃO
• A maioria dos indivíduos (76%) observados nesse estudo possuía pouca ou nenhuma necessidade de tratamento ortodôntico. Cerca de 24% apresentou uma condição de oclusopatia severa, acarretando numa imprescindível necessidade de tratamento ortodôntico.
• As principais características oclusais encontradas no grupo com maior necessidade de tratamento ortodôntico foram apinhamento dentário e sobressaliência acentuada;
• A idade foi positivamente relacionada com a melhora do quadro do overjet maxilar e com a presença de apinhamento dentário anterior.
ILUSTRAÇÕES
Condições Componentes do IED Pesos
1 Número de dentes ausentes visíveis 6
2
Apinhamento nos segmentos incisais: 0 = nenhum segmento apinhado, 1 = 1 segmento apinhado, 2 = 2
segmentos apinhados
1
3
Espaçamento nos segmentos incisais: 0 = nenhum espaçamento, 1 = 1 segmento com espaço, 2 = 2
segmentos com espaço
1
4 Diastema mediano em milímetros 3
5 Maior desalinhamento anterior na maxila em milímetros 1 6 Maior desalinhamento anterior na mandíbula em milímetros 1
7 Sobressaliência maxilar em milímetros 2
8 Sobressaliência mandibular em milímetros 4
9 Mordida aberta anterior em milímetros 4
10
Relação molar; maior desvio do normal para mesial ou para distal: 0 = normal, 1 = ½ cúspide para mesial ou para distal,
2 = 1 cúspide ou mais para mesial ou para distal
3
11 CONSTANTE 13
Total Escore IED
Quadro.1. Valores e dados da equação padrão de regressão do IED (Cons et al., 1986).
IDADES
12 13 14 15
SEXO de Tratamento Necessidade
n % n % n % n % Baixa 36 70,5 37 64,9 42 71,2 64 92,7 Masculino Alta 15 29,5 20 35,1 17 28,8 5 7,3 Baixa 49 80,3 51 72,8 44 74,6 46 76,6 Feminino Alta 12 19,7 19 27,2 15 25,4 14 23,3 *p>0,05, sendo p=0,001 para os 15 anos.
Tab.1. Distribuição numérica e percentual dos indivíduos segundo a idade, necessidade de tratamento e sexo. Salvador, BA. 2004.
Figura 1. Distribuição numérica e percentual dos indivíduos de Etnia Negra, segundo a necessidade de tratamento. Salvador, BA. 2004.
76% 24% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Nenhuma/ Eletiva Alt. Desejável/ Impresc.
NECESSIDADE DE TRATAMENTO
Nenhuma/Eletiva Imprescindível Alt. Desej/
CONDIÇÃO n % n % p valor 0 362 98,1 100 85,5 Dentes ausentes ≥1 7 1,9 17 14,5 0,000 0 202 54,7 38 32,5 Apinhamento em segmentos 1-2 167 45,3 79 67,5 0,785 0 240 65 66 56,4 Espaçamento em segmentos 1-2 129 35 51 43,6 0,000 0 291 78,9 80 68,4 Diastema em mm >0 78 21,1 37 31,6 0,000 0-1 292 79,1 61 52,1 Desalinhamento maxilar anterior em mm
>1 77 20,9 56 47,9 0,000 0-1 328 88,9 81 69,2
Desalinhamento mandibular anterior em
mm >1 41 11,1 36 30,8 0,000 0-2 210 56,9 41 35 Overjet Maxilar em mm >2 159 43,1 76 65 0,000 0 358 97 104 88,9 Overjet Mandibular em mm >0 11 3 13 11,1 0,000 0 351 95,1 70 59,8 Mordida aberta em mm >0 18 4,9 47 40,2 0,000 Normal 236 64 33 28,2
Relação molar de cúspide
Anormal 133 36 84 71,8 0,018 Tab.2. Distribuição numérica e percentual das variáveis segundo a necessidade de tratamento. Salvador, BA. 2004.
IDADES 12-13 anos 14-15 anos CONDIÇÃO n % n % p valor 0 221 92,5 241 97,6 Dentes ausentes ≥1 18 7,5 6 2,4 0,008 0 124 51,9 116 47 Apinhamento em segmentos 1-2 115 48,1 131 53 0,160 0 149 62,3 157 63,6 Espaçamento em segmentos 1-2 90 37,7 90 36,4 0,427 0 180 75,3 191 77,3 Diastema em mm >0 59 24,7 56 22,7 0,339 0-1 172 72 181 73,3 Desalinhamento maxilar anterior em mm
>1 67 28 66 26,7 0,412 0-1 197 82,4 212 85,8
Desalinhamento mandibular anterior em mm
>1 42 17,6 35 14,2 0,183 0-2 115 48,1 136 55,1 Overjet Maxilar em mm ≥2 124 51,9 111 44,9 0,075 0 225 94,1 237 96 Overjet Mandibular em mm >0 14 5,9 10 4 0,232 0 209 87,4 212 85,8 Mordida aberta em mm >0 30 12,6 35 14,2 0,348 Normal 130 54,4 139 56,3
Relação molar de cúspide
Anormal 109 45,6 108 43,7 0,372
Tab.3. Distribuição numérica e percentual das variáveis segundo a faixa etária. Salvador, BA. 2004.
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