ARTIGO 1

Características Oclusais e Necessidade de Tratamento Ortodôntico em Escolares da Etnia Negra de 12 a 15 Anos de Idade de Salvador/BA-Brasil, 2004.

Arthur Costa Rodrigues Farias ¹ Marcelo de Castellucci e Barbosa 2 Maria Cristina Teixeira Cangussú ³

1 Aluno do Curso de Especialização em Ortodontia e Ortopedia Facial da Faculdade de Odontologia da UFBA.

2 Mestre em Odontologia pela UFBA, Especialista em Ortodontia e Ortopedia Facial PUC/Minas e Professor do Curso de Especialização em Ortodontia e Ortopedia Facial da Faculdade de Odontologia da UFBA.

3Doutora em Saúde Pública FSP/USP e Professora Adjunta do Departamento de Odontologia Social e Pediátrica da UFBA.

Correspondência: Dr. Arthur Costa Rodrigues Farias, Centro de Ortodontia e Ortopedia Facial Professor José Édimo Soares Martins, Faculdade de Odontologia da Universidade Federal da Bahia, Avenida Araújo Pinho, 62, Canela, CEP.: 40110-060, Salvador/BA – Brasil. Telefone: (71) 3336-6973. Fax: (71) 3336-6973. E-mail:

Características Oclusais e Necessidade de Tratamento Ortodôntico em Escolares da Etnia Negra de 12 a 15 Anos de Idade de Salvador/BA-Brasil, 2004.

Oclusal Traits and Need of Orthodontic Treatment in Black Scholars Aged 12 to 15 Years Old of Salvador/BA-Brazil, 2004.

RESUMO: Esse estudo foi realizado para averiguar a prevalência e severidade das

oclusopatias e necessidade de tratamento ortodôntico de indivíduos negros numa amostra representativa de escolares da cidade de Salvador/BA, Brasil, além de determinar se as oclusopatias eram afetadas por condições sócio-demográficas como idade e sexo. Participaram do estudo um total de 486 escolares negros, com idades variando de 12 a 15 anos, sorteados em amostra probabilistica em múltiplo estágio. A cada participante foi aplicado um questionário registrando características demográficas. Utilizou-se do Índice de Estética Dental (IED) segundo critérios da Organização Mundial de Saúde. Os resultados demonstram que a maioria dos indivíduos (76%) observados nesse estudo possuía pouca ou nenhuma necessidade de tratamento ortodôntico. Cerca de 24% apresentaram uma condição de oclusopatia severa, acarretando em uma imprescindível necessidade de tratamento ortodôntico. As principais características oclusais encontradas no grupo com maior necessidade de tratamento ortodôntico foram apinhamento dentário e overjet maxilar acentuado. A idade foi positivamente relacionada com a melhora do quadro do overjet maxilar e com a presença de apinhamento dentário anterior.

Palavras-chave: maloclusão, ortodontia, prevalência, estética dentária, oclusão dentária, levantamentos de saúde bucal e grupos étnicos.

ABSTRACT: This study was accomplished to determine the need of orthodontic

treatment, and also the distribution, prevalence and severity of the malocclusion in a representative sample of black scholars of the city of Salvador/BA, Brazil, as well as verify if the malocclusion was affected by social-demographic conditions such as age and gender. The malocclusion was evaluated in 486 black students, with ages varying from 12 to 15 years, selected in random sample in multiple stages. A form registering demographic characteristics was administered to each. The Dental Aesthetics Index (DAI) was used according to criteria of the World Health Organization. The results have demonstrated that most of the individuals (76%) had little or any need of orthodontic treatment. About 24% presented a condition of severe malocclusion, culminating in an indispensable need of orthodontic treatment. The main oclusal characteristics found in the group with high need of orthodontic treatment were dental crowding and accentuated overjet. The age was positively related with the improvement of the maxillary overjet and with the presence of crowding.

Key words: malocclusion, orthodontics, prevalence, dental aesthetic, dental occlusion, dental health surveys e ethnic groups.

INTRODUÇÃO

O Brasil, diferentemente de vários outros países, apresenta uma população caracterizada por uma grande miscigenação étnica, cujas características oclusais têm sido epidemiologicamente consideradas por alguns estudos ^{12, 26, 29}. No que concerne às pesquisas morfológicas, parece haver consenso entre os ortodontistas de que alguns dados indicativos de normalidade podem variar nas populações das diferentes regiões geográficas, ou nos diferentes grupos étnicos.

Deve ser ressaltada também a importância da associação da severidade das oclusopatias com diversos fatores como cáries dentárias, perdas precoces e doenças periodontais.

Associado aos aspectos étnicos, os fatores sócio-econômicos também devem ser considerados, pois segundo alguns autores ^{15, 18, 22}, a oclusão deve ser estudada em seu contexto social, dando importância não somente às conseqüências físicas do seu mau desenvolvimento, mas também ao impacto negativo no bem estar social.

No Brasil, a variável etnia está relacionada com alguns problemas de saúde, inclusive de saúde bucal, os quais são muitas vezes influenciados diferenças nas condições sócio-econômicas ^{12, 25}. Uma das cidades que mais se enquadra nessa situação de miscelânea étnica e disparidade sócio-econômica é a de Salvador, na Bahia, onde a etnia negra é a mais acometida pelos problemas provenientes dessa situação, fato este que pode ser constatado principalmente nas zonas mais carentes ou de privação social da cidade.

Na concepção de Perin21, com a evolução da Odontologia, a Ortodontia ficou numa situação de desafio, considerando-se que cada vez mais torna-se maior a preocupação no sentido da extensão de serviços à comunidade. Assim, faz-se necessário conhecer a situação epidemiológica das oclusopatias para o planejamento e racionamento dos recursos (humanos e financeiros) necessários para o fornecimento eficiente de tratamento ortodôntico para a população mais necessitada.

O diagnóstico em Ortodontia é baseado primariamente na classificação de desvios a partir da normalidade; e a medida de alterações e afastamentos em relação a ela dependem dos métodos utilizados e do julgamento dos examinadores²³. Ou seja, o diagnóstico ortodôntico tradicional é qualitativo, não sendo apropriado para utilização em saúde pública, visto que a quantificação dos problemas é a solução mais apropriada para conhecer o problema em uma perspectiva coletiva, identificar os fatores determinantes e subsidiar o planejamento e a avaliação de ações assim como o emprego e distribuição dos recursos. Como resultado disso, têm sido desenvolvidos, nos últimos 50 anos, inúmeros métodos quantitativos capazes de classificar ou avaliar os desvios da normalidade da oclusão, permitindo um atendimento prioritário para os indivíduos que apresentam as oclusopatias mais severas.

A diversidade de índices oclusais na literatura é muito vasta, existindo desde aqueles que fazem a classificação por diagnóstico das oclusopatias até os que estabelecem a necessidade e complexidade do tratamento ortodôntico, tais como: o Índice de Prioridade de Tratamento (TPI), Índice Oclusal de Summers (OI), Índice de Desvios Labiolinguais Incapacitantes de Draker (HLD), Registro da Avaliação da Má

Oclusão Incapacitante (HMAR), Índice de Necessidade de Tratamento Ortodôntico (IOTN) e o Índice de Estética Dental (IED) ^{6, 7, 10, 13, 23, 27}. Todos esses índices compilam um conjunto de dados a respeito da oclusopatia e expõem um valor numérico ou alfanumérico final que pode classificar a situação oclusal em nível de severidade e indicação de tratamento.

O Índice de Estética Dental (IED) foi preconizado pela OMS, em 1997 ³⁰, para aferir a severidade e necessidade de tratamento das oclusopatias. O IED foi desenvolvido em 1986, na Universidade de Iowa (EUA), baseado em percepções da estética dental nos Estados Unidos. Ele identifica dez alterações oclusais, observando ausência dentária, espaço e oclusão, que resultam matematicamente em escores, com pesos baseados em suas relativas importâncias de acordo com padrões estéticos socialmente definidos. Portanto, fundamentado nas pontuações dos casos fornecidos pelo IED, pode-se, de um modo geral, considerá-lo como um dos critérios mais adequados para se priorizar necessidades de tratamento ortodôntico, possuindo uma abordagem clínica de caráter epidemiológico ⁸.

Perante o exposto, o objetivo desse estudo foi o de identificar as principais características oclusais da etnia negra a partir de uma amostra representativa de escolares da população da cidade de Salvador/BA-Brasil, além de determinar a necessidade de tratamento ortodôntico deste grupo, a fim de fornecer uma base sólida para as estimativas das condições atuais de saúde bucal da população e com isso produzir dados básicos confiáveis que possam ser utilizados para o desenvolvimento de programas de saúde bucal.

MATERIAL E MÉTODO

A amostra para esta pesquisa foi extraída de um estudo conduzido pelo Instituto de Saúde Coletiva e pela Faculdade de Odontologia da Universidade Federal da Bahia, sob coordenação da professora Dra. Maria Cristina Teixeira Cangussú.

O desenho epidemiológico foi o transversal, e a população de referência se constituiu de escolares com idade entre 12 e 15 anos (N=220300), matriculados em escolas de 1^o e 2^o graus, públicas e privadas, de Salvador-BA, no ano de 2004.

A população deste estudo se constituiu de 2100 escolares soteropolitanos (42,5% meninos e 57,5% meninas), sorteados através de uma amostra probabilística em múltiplo estágio, cujas unidades amostrais primárias representam o cadastro de escolas públicas e particulares da cidade, fornecida pelo MEC (BRASILMEC 2003). Para o cálculo da mesma foram utilizados dados populacionais da proporção de oclusopatias aos 12 anos de idade com uma prevalência estimada de 10% na maior severidade. O nível de significância adotado foi de 1% e o poder do teste foi de 90%. O número de indivíduos classificados como pertencentes ao grupo étnico negro foi de 486.

O responsável por cada aluno selecionado assinou o termo de consentimento para a realização do estudo, que foi aprovado pelo comitê de Ética em pesquisa do ISC/UFBA.

A pesquisa adotou, para a categorização dos indivíduos na etnia negra, a classificação utilizada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (1996), levando em consideração os traços físicos predominantes.

Os indivíduos foram avaliados utilizando o Índice de Estética Dental (IED) de acordo com a metodologia proposta pela Organização Mundial da Saúde ³⁰.

Utilizaram-se sondas periodontais da OMS e espátulas de madeira descartáveis para o afastamento das bochechas e lábios.

Todos os dados das oclusopatias foram coletados por seis examinadores previamente calibrados (kappa 0,89), tendo como critérios de exclusão:

9 Aqueles estudantes que estavam sob tratamento ortodôntico e

9 Estudantes que já tinham sido submetidos a algum tratamento ortodôntico.

Cada componente registrado foi multiplicado por seu coeficiente correspondente. Os produtos foram somados e adicionados à constante para se obter o valor final do IED (Quadro 1).

Os níveis de severidade e necessidade de tratamento ortodôntico podem ser classificados de acordo com o escore final em: a) Sem anormalidade ou oclusopatia leve com Nenhuma ou pouca necessidade de tratamento (≤25); b) Oclusopatia definida com Necessidade eletiva de tratamento(26 a 30); c) Oclusopatia severa com indicação de tratamento altamente desejável(31 a 35) e; d) Oclusopatia muito severa ou incapacitante com imprescindível necessidade de tratamento (>36).

Os dados foram digitados na planilha eletrônica Microsoft Excel® 2003 e posteriormente exportados e analisados através do programa SPSS 10.0 for

Windows. Para efeito de análise, a severidade da oclusopatia e a necessidade de

tratamento ortodôntico foram dicotomizadas em oclusopatia leve e pouca necessidade de tratamento; e oclusopatia severa e tratamento desejável, com o

ponto de corte definido no escore 30. O nível de significância estabelecido para todas as análises foi p<0,05.

RESULTADO

Dos 486 indivíduos negros, 236 (48,6%) eram do sexo masculino e 250 (51,4%) do sexo feminino. A média da idade dos indivíduos examinados foi de 13,5 anos (DP=1,1), com mediana de 14. A maioria dos indivíduos (26,5%) tinha idade de 15 anos.

Pode ser aferido estatisticamente que os indivíduos da idade de 15 anos do sexo masculino possuem uma menor necessidade de tratamento ortodôntico que os demais (p<0,05). A distribuição dos dados segundo a idade, sexo e necessidade de tratamento encontra-se disposta na Tabela 1.

Com relação ao grau de severidade da condição oclusal, dois indivíduos tiveram a condição mais aceitável socialmente, cada um com um escore de 13. Apenas um indivíduo obteve o maior escore de severidade (69). A média do valor final do IED para toda a amostra foi de 26,28 (DP = 7,87); 26,01 (DP = 7,78) para o sexo masculino e 26,52 (DP = 7,96) para o feminino. Do total da amostra, 61% apresentou um escore final igual ou menor que a média.

Observou-se, em 76% (n=369), uma baixa necessidade de tratamento ortodôntico, com escore máximo de 30, o que pode ser observado na Figura 1. Em contrapartida, 24% (n=117) do grupo estudado apresentou oclusopatia severa, com uma alta necessidade de tratamento ortodôntico, onde os escores foram superiores a 31 (Figura 1).

As Tabelas 2 e 3 apresentam, respectivamente, a distribuição dos componentes do IED de acordo com a classificação quanto à necessidade de tratamento e com a faixa etária. A primeira subcategoria dentro de cada componente caracteriza uma condição de oclusão normal ⁷. O apinhamento dentário é uma das características oclusais que mais chamam a atenção (67,5%) no grupo com alta necessidade de tratamento ortodôntico, e sua presença aumenta com a idade. Entretanto, esta foi a única condição homogênea em diferentes graus de severidade. Em todos os outros componentes do IED, como overjet maxilar acentuado (65%), espaçamento (43,6%) e mordida aberta (40,2%), observou-se um aumento na presença e severidade, diferenças estas estatisticamente significantes.

Testando-se a diferença entre os valores dos diversos componentes do IED entre as duas faixas etárias (agrupadas para efeito de análise em 12-13 e 14-15), observou-se a existência de uma associação entre a idade, a presença de dentes ausentes e sobressaliência, quando a população de indivíduos mais jovens possuiu um maior número de dentes ausentes e maiores sobressaliências. Observou-se também um aumento significativo do apinhamento dentário com a idade.

DISCUSSÃO

Os índices que aferem necessidade de tratamento ortodôntico garantem que indivíduos com necessidades similares tenham o mesmo grau de prioridade. Além disso, funcionam como uma ferramenta de comunicação entre os ortodontistas, pacientes e responsáveis ^{2, 3, 11, 23}.

No entanto, nenhum índice é aceito universalmente como meio para mensuração de todos os aspectos da necessidade de tratamento ortodôntico de indivíduos ou populações. Torna-se muito complicado elaborar um índice que leve em consideração todas as condições das oclusopatias e que possa ser utilizado de forma consistente também por profissionais não especialistas em Ortodontia. Além disso, as percepções de oclusopatias podem diferir entre os países e culturas, assim como entre faixas etárias. Por isso eles talvez não sejam válidos para diferentes sociedades ^{20, 24}.

Apesar disso, o IED é o produto de extensivos testes estatísticos e pode ser considerado como um bom instrumento de avaliação para se aferir severidade e necessidade de tratamento ortodôntico também no Brasil, segundo estudos de análise de consistência de Cunha⁹. Ou seja, é considerado um índice trans-cultural, pois sintetiza padrões de estética dentária definidos socialmente nas características que ele avalia ⁷, além de fornecer mais informação clínica que outros índices, não subestimar a severidade da oclusopatia e permitir uma maior flexibilidade de categorias para classificação do indivíduo.

O presente estudo foi realizado na cidade de Salvador, no Nordeste Brasileiro. Trata-se de uma cidade desprovida de oferta de tratamento ortodôntico no setor público, onde os recursos são insuficientes para atender a população com necessidade de tratamento.

A população da região metropolitana de Salvador é de origem multiétnica, com predominância para os segmentos afro-mestiços, ou seja, existe uma maior quantidade de indivíduos de etnia negra ou parda (67,2% da população) ¹⁸. É

indiscutível também a problemática de privação que tece a vida desta população em particular, no que diz respeito aos aspectos econômicos e sociais, que se interligam com as questões raciais do país, onde a etnia contribui para a maior ou menor exposição a diferentes riscos à saúde. Isso gera a hipótese de que os indivíduos pertencentes à etnia negra teriam uma menor assistência médico-odontológica e sofreriam de maiores danos físicos no que diz respeito à presença de oclusopatias e, conseqüentemente, apresentariam um maior número de indivíduos com imprescindível necessidade de tratamento ortodôntico comparado com os outros grupos étnicos.

Entretanto, segundo os achados desta pesquisa, 24% da população estudada apresentou uma alta necessidade de tratamento, não diferindo de resultados de estudo sem restrição étnica, como os de Abdullah e Rock ¹, que encontraram 24,1% da população demandando tratamento ortodôntico. Resultados semelhantes foram também encontrados por estudos de Jenny et al ¹⁶ ao analisar em nativos americanos, por Estioko, Wright e Morgan 11 ao avaliar escolares australianos, de 11 a 16 anos – apesar da média do escore final do IED ter sido um pouco maior nesta pesquisa – e por Marques et al ¹⁸, ao avaliar em escolares de 10 a 14 anos em Belo Horizonte no Brasil. Comparando com os escores do IED obtidos por Cons et al ⁸, a proporção de indivíduos necessitando de tratamento ortodôntico foi semelhante nesse estudo.

Num outro estudo¹⁴ abrangendo apenas escolares de etnia negra da Província de Limpopo, na África do Sul, observou-se que 26% dos indivíduos possuíam maloclusões definidas e severas, segundo a aplicação do IED.

As características oclusais mais observadas no grupo com imprescindível necessidade de tratamento ortodôntico foram o apinhamento dentário, seguido do overjet maxilar acentuado, corroborando os achados de PIRES ²² ao examinar 141 escolares também em Salvador/BA; além de outros ^{4, 18, 26}.

Oclusopatias caracterizadas pelo apinhamento e overjet maxilar acentuado podem interferir nas relações sociais, uma vez que a estética facial é considerada um determinante significativo quanto às percepções e às atribuições da sociedade e dos indivíduos em relação a si mesmos, sendo a insatisfação com a aparência a principal razão da busca pelo tratamento ortodôntico ¹⁸.

Com relação à idade, a média do IED caiu muito pouco dos 12 aos 15 anos. No entanto, temos que os indivíduos mais velhos tiveram uma aparência dentária um pouco mais aceitável que os indivíduos mais jovens. Observou-se uma diminuição da freqüência da ausência dentária e do overjet maxilar. Fato este que provavelmente ocorreu uma vez que alguns indivíduos mais jovens apresentavam ausência clínica de alguns dentes por estarem no 2º período transicional, e ao surto de crescimento puberal, harmonizando a discrepância horizontal das bases ósseas maxilares ⁵.

Foi observado um aumento do apinhamento dentário com a idade. A presença de doença periodontal, cárie e perda precoce de elementos decíduos são fatos de freqüente ocorrência em populações mais carentes que vivem numa situação de ausência de tratamento odontológico básico. Assim, o desenvolvimento oclusal é negativamente influenciado pela migração mesial dos dentes resultando em apinhamento dentário. Como assevera Thilander et al ²⁹, não se deve excluir a

hipótese de que a falta de uma adequada higiene bucal explique, pelo menos parcialmente, a alta prevalência de apinhamento.

No padrão facial do indivíduo negro brasileiro, observa-se a predominância da biprotrusão maxilar caracterizada muitas vezes pelo apinhamento dentário anterior e conseqüente biprotrusão com incompetência labial. A tendência atual é a extração dos quatro primeiros pré-molares e retração máxima dos dentes anteriores. Esse tratamento tende a retrair os lábios e reduzir a convexidade facial.

No entanto, a idéia de se corrigir a convexidade facial dos indivíduos negros é um pouco incerta na perspectiva de muitos profissionais. Quais serão as metas estéticas para esses pacientes? Será que os valores estéticos atuais permitem uma leve convexidade facial ou essa opinião tem sido modificada pela influência da sociedade? Na essência, qual seria a preferência do grupo étnico negro, um perfil reto ou convexo? Talvez uma situação de meio termo? Como a sociedade se torna cada vez mais preocupada com a condição estética, os ortodontistas devem considerar a opinião do paciente. O profissional deve considerar as características do padrão étnico visto que o conceito de beleza é subjetivo, tratando-se de uma questão individual, onde uma única pesquisa geral não pode ser aplicável a todas as pessoas de todos os grupos étnicos, de diferentes culturas.

É impossível deixar de considerar alguns limites do estudo, fundamentados principalmente no indicador utilizado. O IED não mensura certas condições como sobremordida acentuada, desvio de linha média e mordida cruzada e aberta posterior, achados clínicos que também poderiam estar presentes nos indivíduos analisados e muitas vezes significantes na severidade e complexidade do caso.

Como o delineamento proposto seguiu rigorosamente os pressupostos para se alcançar um estudo representativo dos escolares da cidade de Salvador, ao se extrapolarem esses dados para os 220300 estudantes da faixa etária entre 12 e 15 anos, estima-se que, pelo menos, 52872 escolares necessitavam de tratamento ortodôntico. Em Salvador, os serviços de saúde pública prestados à população não oferecem este tratamento. É evidente a ausência de infra-estrutura quanto aos aspectos políticos, sociais e operacionais face ao problema. Assim, torna-se fundamental o desenvolvimento de políticas públicas que objetivem a inserção do tratamento ortodôntico entre os procedimentos dos programas de saúde, com a