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Curso de Tecnologia em Radiologia Artigo Revisão
CÂNCER DIFERENCIADO DE TIREOIDE, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO COM IODO-131 CANCER DIFFERENTIATED THYROID, DIAGNOSIS AND TREATMENT 131 IODINE
Rafael Antônio de Oliveira1, Glêicio Oliveira Valgas2 1 Aluno do Curso de Tecnologia em Radiologia
2 Professor do Curso de Tecnologia em Radiologia
Resumo
Introdução: Os nódulos tireoidianos são a principais manifestações clínicas de uma cadeia de enfermidades da tireoide com uma dominância de cerca de 10% na população adulta. Quando detectados, devem ser realizados uma história clínica completa e um exame clínico criterioso. Radioisótopos iodados são captados pela tireoide, sendo preferidos, pois 3% a 8% dos nódulos aparentemente hipercaptantes quando mapeados com 99mTc são hipocaptantes com iodo radioativo. O tratamento é relativamente seguro, todavia, riscos existem. Justificativa: O tema escolhido para o trabalho se traduz em uma necessidade primordial para a demonstração da relevância da radioiodoterapia para tratamento de câncer diferenciado da tireoide. Considerando o câncer de tireoide, o diagnóstico precoce incorporado ao tratamento adequado aumenta significativamente as chances de cura com cirurgia e complementação terapêutica com o iodo radioativo. Objetivo: Abordar de forma geral o câncer de tireoide e a terapia com Iodo-131 (131I). Materiais e Métodos: Para realização deste artigo foi feito um estudo metodológico com ampla pesquisa bibliográfica a respeito do assunto a que se refere, seguida por um estudo teórico das aplicações da iodoterapia em casos de câncer diferenciado da tireoide. Considerações finais: São notáveis os avanços das técnicas em medicina nuclear. As descobertas que conduzem os profissionais da medicina e da radiologia são a essência necessária para alavancar a importância dos radiofármacos para promoção de saúde, mais especificamente tratando dos nódulos tireoidianos, o 131I que é sem dúvida o grande responsável por proporcionar sobrevida aos pacientes. É certa a evidência de lacunas nos procedimentos, nas normas de radioproteção, tão certas como o são os efeitos negativos das radiações ionizantes cuja atividade é administrada, contudo, mais firme deve ser a visão de que muito ainda falta para que aquilo que é desvantajoso ou até mesmo vago seja convertido em resultados positivos de maneira tal que os pontos considerados negativos sejam ao menos diminuídos ou senão extintos.
Palavras-Chave: câncer; tireoide; iodo;
Abstract
Introduction: Thyroid nodules are the main clinical manifestations of a chain of thyroid diseases with a dominance about 10% in the adult population. When detected, a complete medical history and a careful examination should be performed. Iodinated Radioisotopes are captured by thyroid, being preferred, since 3% to 8% of apparently hipercaptantes when nodes are mapped 99mTc hipocaptantes with radioactive iodine. The treatment is relatively safe, however, there are risks. Justification: The theme chosen for the job translates into a primal need to demonstrate the relevance of radioiodine for treatment of differentiated thyroid cancer. Considering thyroid cancer, early diagnosis incorporated into the appropriate treatment significantly increases the chances of cure with surgery and treatment with radioactive iodine supplementation. Objective: generally Addressing the thyroid cancer and therapy with iodine (131I). Materials and Methodology: To perform this article was made a methodological study with extensive literature on the subject referred to, followed by a theoretical study of the applications of radioiodine therapy in cases of differentiated thyroid cancer. Final thoughts: Are notable advances in techniques in nuclear medicine. The
discoveries leading practitioners of medicine and radiology are the essence required to leverage the importance of radiopharmaceuticals for health promotion, specifically dealing with thyroid nodules, the 131 whitch is undoubtedly largely responsible for providing survival for patients. It is certain evidence of gaps in the procedures , the rules of radiation protection , as certain as are the negative effects of ionizing radiation in those whose dose or activity is managed , however , firmer must be the view that much remains to be discovered for what is disadvantageous or even vague to be converted to positive results in such a way that the points are considered negative when less than diminished or extinguished..
____________________________________________________________________________ Contato:rafael.antonioliveira@gmail.com;
O iodo 131 e o câncer diferenciado de tireoide
Introdução
Os nódulos tireoidianos apresentam-se como a principal manifestação clínica de uma cadeia de enfermidades da tireoide com uma dominância de cerca de 10% na população adulta [1].
Os casos atuais do câncer de tireoide não excedem 24 eventos por 100.000 habitantes, porém, essa taxa vem crescendo nos últimos anos, já se posicionando como a quarta neoplasia maligna mais ocorrente em mulheres brasileiras [2].
Quando detectado, um nódulo tireoidiano, entre os procedimentos para determinar sua definição, características e avaliação de adenomegalia cervical estão uma história clínica mais completa possível e um exame clínico criterioso [1].
Radioisótopos iodados são colhidos e organificados pela glândula, sendo preferidos, já que 3% a 8% dos nódulos visivelmente hipercaptantes quando scaneados com 99mTc
são hipocaptantes, tratando-se iodo radioativo. A cintilografia também está assinalada em nódulo em que a citologia indica neoplasia folicular em paciente com TSH normal baixo ou atenuado, se não obtida anteriormente [1].
O tratamento é relativamente seguro, todavia, os riscos precoces e tardios existem. O 131I captado e concentrado nas glândulas
salivares é secretado na saliva e os prejuízos ao parênquima salivar estão ligados à atividade do 131I [1].
Justificativa
O tema escolhido para o trabalho se traduz em uma necessidade primordial para a demonstração da importância e relevância da radioiodoterapia para tratamento de câncer diferenciado da tireoide [3]. Justifica-se ainda este estudo as considerações de que as técnicas atuais de tratamento do câncer decorrem na cura de mais de 60% dos pacientes. Avaliando que o diagnóstico precoce incorporado ao tratamento adequado aumenta expressivamente as chances de cura do câncer diferenciado de tireoide e que o iodo radiativo é responsável pelo sucesso do tratamento de grande parte dos pacientes em períodos pré e pós-operatório ressalta-se a importância deste trabalho [5].
Objetivo
Neste trabalho os aspectos gerais do câncer de tireoide e da terapia com 131I como
alternativa de tratamento foram investigados. Detalhes da doença e desta modalidade terapêutica foram relatados com o objetivo de compreender as origens, os sintomas, como é realizada a iodoterapia nestes casos e quais parâmetros físicos e clínicos são considerados para que ocorra a adesão pelo paciente.
Materiais e Métodos
O presente artigo é a abordagem de uma revisão bibliográfica com base na literatura a partir de capítulos de livros; artigos; teses; sites; revistas; periódicos; jornais e manuais, contabilizando o total de 20 referências. Para tanto, recursos em língua portuguesa e inglesa, com a utilização das palavras-chave a seguir: tireoide, iodo, diagnóstico e tratamento. O material coletado passou por uma classificação de caráter extensivo, em que se buscou evidenciar o estado do conhecimento, as questões mais importantes para os autores e as lacunas que existem e exigem futuros investimentos.
Resultados Histórico do 131I
O 131I, empregado pela primeira vez no
ano de 1934 para diagnóstico e para tratamento em 1939, principiando a área da Medicina Nuclear, é considerado uma tecnologia conveniente para exames e terapia de hipertireoidismo e de câncer de tireoide, usada amplamente até os dias atuais. O Iodo radioativo é rapidamente absorvido e incorporado pela tireoide nos folículos de armazenamento e cumprindo sua função, tem a prerrogativa de ser facilmente administrável, já que pode ser produzido na forma líquida, em solução de iodeto de sódio, ou em forma sólida, encapsulada, ambos administráveis por via oral, além de ser um produto acessível e eficaz nos tratamentos da tireoide. Todavia, há alegações de que existem informações insuficientes na literatura com relação à dose absorvida por pacientes, podendo trazer riscos para estes em função da amplitude da atividade administrada para o tratamento com iodo radioativo, como principais riscos a que os pacientes estão expostos são citados o aumento da possibilidade de desenvolvimento de câncer em diversas partes do corpo humano e para mulheres em idade fértil, os
efeitos podem refletir em seus descendentes [6].
A iodoterapia é habitualmente indicada para complementar os procedimentos cirúrgicos (tratamento ablativo) ou tratar tumores já em fases metastáticas do carcinoma diferenciado da tireoide (CDT). Todavia, ainda há discussão com relação às medidas mais apropriadas de radioproteção a serem aplicadas a essa metodologia [7].
Figura 1- Frasco de 131I
Fonte: A culpa é do radioactivo:
https://starlightsonia.wordpress.com/2015/07/1 5/1128/.
Figura 2 - Cela de processamento utilizado na produção do 131I
Fonte: CARTANOSO, Marcela Forli; Purificação de 131I e 123I para marcação de
biomoléculas. São Paulo, 2011.
Uma vez que a capacidade de metástase a distância é baixo em pacientes considerados de risco baixo/intermediário, a PCI antes do tratamento pode não ser necessária na maior parte dos pacientes, sem reflexo significativo na alteração do planejamento terapêutico [19].
Visando aumentar a eficácia do tratamento um preparo com o paciente é fundamental e apresenta como a principal medida relacionada à eficácia a elevação dos níveis de TSH. Interrompe-se o uso de levotiroxina, induzindo hipotiroidismo endógeno (gerando aumento fisiológico do TSH), isto pode ser obtido ainda pela administração exógena de TSH recombinante humano (TSHrh). Pesquisas em pacientes listados de baixo/intermediário risco evidenciam que as duas alternativas possuem valores parecidos de eficácia na ablação de tecidos que sobraram. Outro ponto importante, é que não existiu impacto negativo da utilização de TSHrh nas taxas de reaparecimento de doença em pacientes em que a ablação foi realizada com TSHrh. O uso de TSHrh é frequentemente utilizado para a ablação de tecido remanescente tireoidiano em pacientes de baixo risco ou risco intermediário no Brasil, EUA, Europa e outros países, porém a evidência é escassa. Desta maneira, o emprego de TSHrh na RIT de pacientes com doença metastática não foi regimentado no Sistema Único de Saúde [19].
Outro ponto a ser levado em conta no preparo para a radioiodoterapia deve ser a dieta pobre em iodo, cujo consumo diário deverá estar abaixo de 50 mcg/dia). Não há concordância sobre o tempo necessário de dieta. Dessa forma, os pacientes devem ser recomendados a mantê-la por pelo menos duas semanas antes da RIT. Essa atitude tem como objetivo aumentar a atração pelo iodo do tecido que vai ser tratado e deverá ser estabelecida independente do modo de preparo, seja pela suspensão da tiroxina ou pelo uso do TSH recombinante [19].
Os pacientes devem também ser orientados a se privar riscos de contaminação por outras fontes de iodo não radioativo, também aquele achado em tinturas, esmaltes e produtos cosméticos específicos. Finalmente, os pacientes com indicação de RIT devem ser instruídos a manter de forma usual tratamentos de possíveis comorbidades ao longo do período de pré e pós tratamento com radioiodo [19].
O 131I e o câncer diferenciado de tireoide O carcinoma de tireoide representa aproximadamente 1% de todas as neoplasias em humanos. Classificado conforme o tipo histológico, o carcinoma diferenciado abrange o tipo papilífero e folicular, que representam mais de 85% de todos os tipos histológicos. Modificações nos níveis de folato expandem a vulnerabilidade a mutações e podem ter uma função relevante no desenvolvimento de
neoplasias. A condição mutável genética do carreador de folato reduzido (RFC1) está envolta no processo de carcinogênese e prejudica a síntese, o arranjo e a metilação do DNA [10].
Figura 3 - Glândula tireoide
Fonte: ARMILIATO, Júlia Gonzalez; Desenvolvimento de cálculos dosimétricos para pacientes com câncer diferenciado de terapia com 131I precedida de Rec- Htsh e
correlação entre dose absorvida e efeitos deletérios da radiação no organismo humano. São paulo, 2013.
Pode-se indicar se o nódulo presente na tireoide é hiperfuncionante (produtor de muito hormônio tireoideano) por meio de mapeamento com radionuclídeos[1].
O 131I apresenta importante função no
tratamento do câncer diferenciado da tireoide, embora apresente desvantagens, como a suspensão do hormônio tireodiano durante 4 a 6 semanas do exame [12]. Além disso, em razão da proteína NIS que é a responsável pela captação ativa de iodo e está situada na superfície basolateral dos tirócitos [13] e também a co-transportadora do iodo para a tireoide e expressa em outros tecidos como glândulas salivares, estômago e mama, o 131I
também é captado nessas regiões depois dose terapêutica [1].
Comumente verifica-se o aumento de volume e quadro de dor envolvendo a parótida. Os sintomas podem se desenvolver logo após a dose terapêutica de 131I ou alguns
meses mais tarde, com progressão de intensidade com o decorrer do tempo [1].
Além da sialoadenite que é a inflamação das glândulas salivares oriunda de infecção ou não, caracterizada por edema, dor e redução ou falta de salivação da glândula atingida [14], outras complicações incluem sensação de boca seca em razão de uma diminuição quantitativa do fluxo salivar em
repouso, quando este se reduz para menos de 50% ou de uma alteração da constituição da saliva com prejuízo de mucina e em consequência a diminuição da habilidade de lubrificação, sem diminuição do fluxo (xerostomia) [15], alterações na percepção de sabor, bloqueio dos ductos nasolacrimais, elevação nas cáries, estomatite e candidíase [1].
Recentemente, como opção para evitar ou diminuir os efeitos biológicos das radiações do 131I, médicos sugeriram a
Amifostina, citoprotetor de extenso espectro, com capacidade para proteger vários órgãos e tecidos da toxicidade da radioterapia [16], enquanto outros profissionais recomendam uso de balas de limão para reduzir casos de sialoadenite, disfunções do gosto, boca seca e xerostomia, devendo ser utilizadas por 5 dias consecutivos após o uso do 131I, mas com
exceção das primeiras 24 horas. Também alguns agentes colinérgicos apresentam utilidade na prevenção do dano às glândulas salivares e nas complicações crônicas como boca seca e cáries dentárias, que surgem caso não haja produção de saliva [1].
O 131I - emissor de raios gama e beta -
é um radioisótopo artificial, fabricado com recursos industriais em reatores nucleares, com energia de 364 KeV, meia-vida física extremamente curta de 8,02 dias e fornecido para utilização clínica na forma de sal iodado [15]. Em razão de possuir energia mais alta que os demais radioisótopos do Iodo (123I, por
exemplo) e emitir raios gama, a sua radiação torna-se mais eficiente na erradicação de células cancerígenas [6].
Segundo relatório do ano de 2008 do Comitê Científico das Nações Unidas para os efeitos da Radiação Atômica (United Nations Scientific Committee on the Effects of Atomic Radiation − UNSCEAR) o 131I é um dos
radionuclídeos utilizados com maior frequência em exames e tratamento em Medicina Nuclear [6].
Proteção radiológica
A blindagem adequada, calculada conforme a taxa de dose e atividade do radioisótopo deve ser aplicada no processo de trabalho com o 131I na Medicina Nuclear e mais
especificamente no caso dos reatores nucleares o uso de concreto e chumbo é necessário para blindagem, além de outros métodos que minimizem as implicações da radiação para os profissionais envolvidos, principalmente a diminuição do tempo de exposição e o aumento da distância referente à fonte de radiação [6].
A Comissão Nacional de Energia Nuclear (CNEN) tem por finalidade garantir que as instalações que usam radiações ionizantes o façam de maneira correta, dentro dos requisitos e das exigências contidas em suas normas de radioproteção. Isto vem assegurar que os níveis de radiação sejam mínimos, mas também razoavelmente exequíveis, ocasionando, consequentemente, a redução da exposição às radiações ionizantes de toda a população [6].
Todavia, ao contrário da radiologia diagnóstica e da radioterapia, onde as fontes de radiação são seladas e nas quais os trabalhadores não têm contato direto com a fonte radioativa, na Medicina Nuclear trabalha-se com fontes de exposição permanente e não seladas, com uso exclusivo de radioisótopos. Portanto, a prática na área de Medicina Nuclear exige desenvoltura e atenção redobrada do trabalhador [6].
A Norma 3.05 da Comissão Nacional de Energia Nuclear, objetiva fundamentar as condições de radioproteção e segurança em serviços Medicina Nuclear, quanto às atividades correlatas ao uso de radionuclídeos para propósitos terapêuticos e diagnósticos e dita que o Serviço de Medicina Nuclear deve ser formado no mínimo por um médico especialista em Medicina Nuclear responsável pelo serviço, um supervisor de radioproteção, um ou mais tecnólogos de nível superior e/ou técnicos de nível médio qualificados, todos com curso de radioproteção específico reconhecido pela CNEN. Segundo a norma em questão O médico e tecnólogo qualificados em Medicina Nuclear podem acumular as funções de Supervisor de Radioproteção, desde que conjugadas com as respectivas cargas horárias [6].
O médico qualificado em Medicina Nuclear é incumbido de gerenciar o serviço de diagnóstico e terapia com radionuclídeos. O Supervisor de Radioproteção deve possuir o ensino superior nas áreas biomédica, científica ou tecnológica, reconhecido pelo Ministério da Educação, e ter experiência na área para concorrer à aprovação em exame de certificação realizado pela própria CNEN, norma 7.01 [17].
São primordiais no Serviço de Medicina Nuclear equipamentos de proteção individual, equipamentos de proteção coletiva, fontes radioativas de referência seladas com atividade mínima de 3,7 MBq, monitor de taxa de dose, principal e reserva, monitor de contaminação de superfície, principal e reserva, medidor de atividade compatível com as energias e características exclusivas encontradas nas práticas autorizadas e com
resolução de escala suficiente para os valores das atividades de rotina. Os monitores devem ser devida e periodicamente calibrados uma vez por ano [16].
São requisitos mínimos e indispensáveis para alocação das dependências de um Serviço de Medicina Nuclear:
a) sala de espera;
b) sanitário exclusivo de pacientes; c) local para armazenamento de rejeitos radioativos;
d) laboratório de manipulação e armazenamento de fontes em uso;
e) sala de administração de radiofármacos;
f) sala (s) de exame (s);
g) quarto para internação de paciente com doses terapêuticas aplicadas de Iodo-131, acima de 50 mCi pelo Serviço de Medicina Nuclear [18].
Radiodoterapia
A radiodoterapia tem duas finalidades, a radioablação, que é utilizada após a retirada total da tireoide com o objetivo de aniquilar o tecido tireoidiano remanescente e a facilitação do acompanhamento com a dosagem de tireoglobulina sérica [19]. Embora não exista consenso sobre o melhor plano para a administração do iodo, sendo a dose adequada ainda contestada [20], de modo geral são usadas atividades de 1.100 a 3.700 MBq (30 a 100 mCi); e a terapêutica, que além de procurar destruir tecido remanescente, suprime também micro-metástases loco-regionais e metástases a distância, neste caso são normalmente usadas atividades acima de 3.700 MBq (100 mCi) [19].
O paciente candidato à radioiodoterapia deverá ser estudado pelo médico assistente à luz de sua condição clínica e indicação do tratamento. É essencial que alguns fatores referentes ao tratamento cirúrgico sejam esclarecidos, como, por exemplo: a dimensão da cirurgia, agravantes, presença de doença residual ou metastática e a dose de iodo radioativo sugerida [19].
O laudo com o diagnóstico histopatológico deve ser disponibilizado, assim como as lâminas e blocos, se houver necessidade de se proceder à revisão de lâminas ou exames adicionais, (de imuno-histoquímica, por exemplo) ou outros marcadores tumorais [19].
Ainda no contexto avaliativo na anamnese e no exame físico, são analisados aspectos como data do diagnóstico, apresentação inicial da doença, dimensão do tumor, presença ou ausência de metástases,
resultados de exames pré-operatórios, procedências de exames citológicos e histopatológicos, tipo de cirurgia efetuada, complicações pós-operatórias, uso de levotiroxina e outros procedimentos clínicos realizados (cirurgias prévias, radioiodoterapia, radioterapia externa e outros) [19].
Na individualização do risco, é relevante investigar a história familiar de tumores malignos da tireoide, exposição antecedente à radiação ionizante, uso de medicamentos e outros fatores que venham interferir no sucesso da radioiodoterapia, como consumo de medicamentos iodados, exposição a contraste iodado e presença de enfermidade hipotálamo-hipofisária [19].
Pacientes que são encaminhados à dose terapêutica são aqueles com enfermidade residual local ou com metástase a distância iodocaptantes, já que essa condição os coloca no rol de doentes com risco de mortalidade pelo câncer diferenciado da tireoide [19].
O intuito central da radiodoterapia é a redução do risco de adversidades ligadas ao tumor e não somente facilitar a seqüência. Esta sugestão se justifica também pelo intuito de se impedir complicações precoces e tardias relacionadas à exposição ao radioiodo. Após ser confirmada a indicação do tratamento com radioiodo, os pacientes serão encaminhados a Serviço de Medicina Nuclear [19].
Solicitações de exames de pesquisa cervical e de corpo inteiro com baixas doses de radioiodo poderão ser sugeridas, com o objetivo de mensurar o volume de tecido restante ou de doença metastática [19].
Doenças da tireoide
Uma vez que a capacidade de metástase a distância é baixo em pacientes considerados de risco baixo/intermediário, a PCI antes do tratamento pode não ser necessária na maior parte dos pacientes, sem reflexo significativo na alteração do planejamento terapêutico [19].
Visando aumentar a eficácia do tratamento um preparo com o paciente é fundamental e apresenta como a principal medida relacionada à eficácia a elevação dos níveis de TSH. Interrompe-se o uso de levotiroxina, induzindo hipotiroidismo endógeno (gerando aumento fisiológico do TSH), isto pode ser obtido ainda pela administração exógena de TSH recombinante humano (TSHrh). Pesquisas em pacientes listados de baixo/intermediário risco evidenciam que as duas alternativas possuem valores parecidos de eficácia na ablação de
tecidos que sobraram. Outro ponto importante, é que não existiu impacto negativo da utilização de TSHrh nas taxas de reaparecimento de doença em pacientes em que a ablação foi realizada com TSHrh. O uso de TSHrh é frequentemente utilizado para a ablação de tecido remanescente tireoidiano em pacientes de baixo risco ou risco intermediário no Brasil, EUA, Europa e outros países, porém a evidência é escassa. Desta maneira, o emprego de TSHrh na RIT de pacientes com doença metastática não foi regimentado no Sistema Único de Saúde [19].
Outro ponto a ser levado em conta no preparo para a radioiodoterapia deve ser a dieta pobre em iodo, cujo consumo diário deverá estar abaixo de 50 mcg/dia). Não há concordância sobre o tempo necessário de dieta. Dessa forma, os pacientes devem ser recomendados a mantê-la por pelo menos duas semanas antes da RIT. Essa atitude tem como objetivo aumentar a atração pelo iodo do tecido que vai ser tratado e deverá ser estabelecida independente do modo de preparo, seja pela suspensão da tiroxina ou pelo uso do TSH recombinante [19].
Os pacientes devem também ser orientados a se privar riscos de contaminação por outras fontes de iodo não radioativo, também aquele achado em tinturas, esmaltes e produtos cosméticos específicos. Finalmente, os pacientes com indicação de RIT devem ser instruídos a manter de forma usual tratamentos de possíveis comorbidades ao longo do período de pré e pós tratamento com radioiodo [19].
Atividade administrada no paciente
A atividade a ser recomendada de radioiodo em pacientes com Câncer Diferenciado da Tireoide varia de acordo com a finalidade do tratamento. É importante ressaltar que a terapia deve ser mais eficaz possível com o menor risco de exposição à radiação necessária. Nos pacientes de baixo risco, considerados como beneficiários clínico com a RIT, o propósito do tratamento é a ablação de tecido excedente. Esta ablação pode ser determinada como a falta de captação de radioiodo em leito tireoidiano em estudo cintilográfico, ou a ausência de níveis séricos perceptíveis de tireoglobulina estimulada. Embora tendências no passado de se prescrever atividades mais altas para radioablação, estudos recentes afirmam que atividades em torno de 1.110 MBq (30 mCi), com indução de hipotiroidismo, são apropriados para promover ablação de tecido remanescente de maneira semelhante ao observado com atividades de 3.700 MBq (100
mCi). Dessa forma, os pacientes classificados como de baixo/intermediário risco (tumor restrito à glândula tireoidiana ou com mínima invasão capsular, de tamanho inferior a 4 cm, com presença ou não de metástases linfáticas (somente em compartimento central) e em que não houver desconfiança de doença residual microscópica, e que poderiam se favorecer do tratamento com radioiodo, devem receber atividades entre 1.110 e 3.700 MBq (30 e 100 mCi). Nos casos de pacientes de baixo/intermediário risco, no entanto, em que há suspeita de doença microscópica residual, ou em que fatores de possível pior prognóstico se apontam presentes (presença de mutações histológicas de maior agressividade por exemplo), recomenda-se neste Protocolo o aplicação de ablação com atividade mínima de 3.700 MBq (100 mCi) [19].
Nos casos de doença restante macroscópica ou de metástases a distância, o tratamento com radioiodo está ligado de maneira relevante com benefício na morbi-mortalidade. Apesar da inexistência de consenso sobre a melhor atividade de radiação a ser empregada nesses casos, valores não menores que 7.400 MBq (200 mCi), mas não excedendo valores radiotóxicos com relação à medula óssea, devem ser empregados. Em virtude do risco de inchaço peritumoral e compressão de estruturas nobres circunvizinhas, dependendo da localização e amplitude da doença a ser tratada, anti-inflamatórios poderão ser aplicados por ocasião da RIT. Medidas de radioproteção intra e extra-hospitalares. Em razão do risco potencial decorrente de exposição à radiação de pacientes, parentes, profissionais da saúde e população em geral, todos os procedimentos realizados que envolvam exposição interna ou externa a material radiativo devem seguir as recomendações de segurança publicadas pela Comissão Nacional de Energia Nuclear [19].
O 131I é usado para o tratamento das
doenças da tireoide por suas características de alta energia (364 KeV - Kilo eletron volt), radiação particulada (β) e meia vida longa (meia vida física = 8,06 dias). Essas qualidades permitem atingir uma dose relativamente alta na tireoide em tempo satisfatório para atingir o tecido tumoral e, como as partículas beta, percorrem distâncias curtas nos tecidos, as estruturas adjacentes à tireoide não são afetadas expressivamente pela radiação. No exame de captação do 131I,
é administrada ao paciente uma dose traçadora de 131I (aproximadamente 5 a 10
µCi), sendo posteriormente feita uma apuração sobre a tireoide (geralmente, 24
horas após a dose). Ao dividir valor da atividade da tireoide pela quantidade da ativação administrada (expressa em porcentagem), pode-se obter indicação do índice de captação. É uma avaliação simples e fornece resultados seguros (valor da captação normal = 15 a 45%). Esse exame pode ser prejudicado pela ingestão de substâncias contendo iodo ou hormônio tireoideo, logo, sendo indispensável realizar um histórico preliminar do paciente para avaliar os resultados. A descoberta da diminuição de captação de 131I em uma área localizada da
tireoide é acolhida como evidência de malignidade. A cintilografia da tireoide é de valor restrito uma vez que 70% a 80% dos nódulos tireoideanos únicos são hipocaptantes, dos quais 15% a 25% são neoplasias. A cintilografia é útil para determinar a localização, a extensão, a forma e a função da glândula tireoide. Doses de rastreamento são administradas para constatação metástases distantes e no local da cirurgia, detectando restos de tecidos tireoideanos [10].
Há mais de 60 anos o iodo radioativo vem sendo bastante utilizado procedimentos de medicina nuclear considerado um método oportuno, seguro e eficaz para identificação e tratamento de enfermidades da tireoide. Os atributos químicos do 131I são similares às do
iodo estável e embora o radioiodo ou iodo radioativo emita radiações, as células que constituem o corpo humano não são capazes de distingui-los, que acabam por partilhar os mesmos princípios de captação e metabolismo intracelular [20].
As células da tireoide são ávidas por iodo, portanto, administrar o iodo radioativo sob a forma de iodeto de sódio pode ser adequado, inclusive com a garantia de sua captação pelas células tireoidianas normais [20].
Dentre os seus isótopos, o 131I é um
elemento cuja meia-vida física é de aproximadamente 8,02 dias e que emite partículas beta com energia máxima igual a 606,3 KeV e energia média igual a 0,20 MeV. Estas emissões o tornam apropariado para o tratamento, dadas as funções realizadas por cada uma:
Por transpassarem apenas alguns poucos milímetros de tecido, a energia é localmente absorvida pelas células tireoidianas destruindo-as, esta absorção faz com que os tecidos extratireoidianos saudáveis sejam menos irradiados e atingidos pela dose do radionuclídeo. Esses fatores conferem às partículas beta a responsabilidade do tratamento [20].
A radiação gama é captada e as câmaras de cintilação podem transformá-la em imagem, viabilizando a pesquisa de corpo inteiro para avaliação após a alta hospitalar. Dessa forma, exclui-se a necessidade de introdução de outro radiofármaco no paciente para acompanhamento inicial pós-terapia [20].
Discussões
Segundo MAIA (2007) os nódulos tireoidianos são a principal manifestação clínica de uma série de doenças relacionadas à tireoide e conforme ROSÁRIO (2013) os quadros de câncer de tireoide atuais não passam de 24 ocorrências por 100.000 habitantes, apesar de afirmar que essa taxa vem aumentando nos últimos anos, e se coloca como a quarta neoplasia maligna mais comum em mulheres brasileiras. Já a Revista Brasileira de Otorrinolaringologia assegura que o carcinoma de tireoide representa aproximadamente 1% de todas as neoplasias em humanos (2002).
MAIA relata que um completo detalhamento de caso e um exame clínico criterioso são pontos essenciais para descrever um nódulo tireoidiano e ROSÁRIO sugere ainda que a iodoterapia seja indicada como complementação às intervenções cirúrgicas ou mesmo como tratamento de tumores já em metástase. Embora afirme que ainda há discussão relacionada às medidas de radioproteção a serem aplicadas a essa metodologia.
A suspensão do hormônio tireoidiano durante 4 a 6 semanas antes do exame e dores após ele e outras complicações são as desvantagens do tratamento conforme.
SILVEIRA defende que por possuir energia mais alta que os demais radioisótopos do Iodo (123I, por exemplo) e emitir raios gama,
a sua radiação é mais eficiente na erradicação de células cancerígenas e já que pode ser produzido na forma líquida e sólida, encapsulada, ambas administráveis por via oral, além de ser um produto acessível e eficaz. Todavia, concorda que existem informações insuficientes na literatura com relação à dose absorvida e que isso pode acarretar complicações ao paciente em virtude da amplitude da atividade administrada para o tratamento.
A Comissão Nacional de Energia Nuclear submete todos os envolvidos na área às suas normas visando garantir que as instalações que usam radiações ionizantes o façam de maneira correta, assegurando que os níveis de radiação sejam mínimos tais quais os efeitos destas.
ARMILIATO (2013) confirma que há mais de 60 anos o iodo radioativo vem sendo bastante utilizado procedimentos de medicina nuclear considerado um método oportuno, seguro e eficaz para identificação e tratamento de enfermidades da tireoide.
Considerações finais
São notáveis os avanços das técnicas em medicina nuclear, são grandiosos os resultados já observados com relação às rotinas de tratamento do câncer diferenciado de tireoide. As descobertas que conduzem os profissionais da medicina e da radiologia são a essência necessária para alavancar a importância dos radiofármacos para promoção de saúde, mais especificamente tratando dos nódulos tireoidianos, o 131I que é sem dúvida o
grande responsável por proporcionar sobrevida aos pacientes. É certa a evidência de lacunas nos procedimentos, nas normas de radioproteção, tão certas como o são os efeitos negativos das radiações ionizantes naqueles, cuja dose ou atividade é administrada, contudo, mais firme deve ser a visão de que muito ainda falta a ser descoberto para que aquilo que é desvantajoso ou até mesmo vago seja convertido em resultados positivos de maneira tal que os pontos considerados negativos sejam ao menos diminuídos ou senão extintos. Ao reunir informações sobre o câncer diferenciado de tireoide, suas origens, características e formas de tratamento com a radioiodoterapia, bem como os princípios em que se fundamentam os métodos de tratamento para este tipo de câncer com o radiofármaco supracitado e alguns detalhes físicos primordiais para sua aplicação na medicina nuclear, noções de radioproteção, com base nas normas instituídas pela Comissão Nacional de Energia Nuclear para este fim, protocolos fundamentados e mais rotineiros usados considerando os resultados alcançados, vantagens, desvantagens, motivos pelos quais o iodo é utilizado, quais consequências podem ser geradas no paciente, é possível estabelecer uma abordagem importante dos aspectos gerais e consequentemente gerar um importante conteúdo na área da Medicina Nuclear.
Referências
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