Otimização do internamento no Hospital de Braga usando metodologia Kaizen

Adriana Pinto da Cunha

outubro de 2015

Otimização do Internamento no Hospital

de Braga Usando Metodologia Kaizen

Adriana Pint

o da Cunha

Otimização do Internamento no Hospit

al de Braga Usando Me todologia K aizen UMinho|20 15

Adriana Pinto da Cunha

Otimização do Internamento no Hospital

de Braga Usando Metodologia Kaizen

Trabalho efetuado sob a orientação da

Professora Doutora Maria Olívia Baptista de Oliveira

Pereira

e do

Doutor Daniel Filipe Oliveira Sereno

Dissertação de Mestrado

Mestrado Integrado em Engenharia Biomédica

Ramo de Engenharia Clínica

DECLARAÇÃO Nome: Adriana Pinto da Cunha

Endereço electrónico: dip.cunha@gmail.com Telefone:

Número do Bilhete de Identidade: 14156570 Título da dissertação:

Otimização do Internamento no Hospital de Braga usando Metodologia Kaizen Orientadora: Professora Dra. Maria Olívia Baptista de Oliveira Pereira

Supervisor na Empresa: Dr. Daniel Filipe Oliveira Sereno, Hospital de Braga Ano de conclusão: 2015

Designação do Mestrado: Mestrado Integrado em Engenharia Biomédica Ramo em: Engenharia Clínica

Escola: de Engenharia

Departamento: de Engenharia Biológica

DE ACORDO COM A LEGISLAÇÃO EM VIGOR, NÃO É PERMITIDA A REPRODUÇÃO DE QUALQUER PARTE DESTA DISSERTAÇÃO

Universidade do Minho, ___/___/______ Assinatura

A

Esta dissertação foi, sem dúvida, a primeira grande experiência que enfrentei num meio na qual não estava habituada e, portanto, bastante gratificante. O projeto envolveu a participação de vários profissionais de diferentes áreas o que contribuiu para a minha aprendizagem. Assim, dirijo a minha sincera gratidão a todos aqueles que, direta ou indiretamente, tive a oportunidade de conhecer e partilhar este desafio.

Agradeço à Doutora Olívia e ao Doutor Daniel, por toda a orientação e colaboração demonstradas e ainda pela oportunidade única de trabalhar neste projeto.

À Doutora Paula Veiga, por ter sido incansável, pela confiança depositada e por toda o apoio que sempre demonstrou.

À Enfermeira Maria José e à Enfermeira Filomena, com quem tive o prazer de trabalhar diariamente, por todos os ensinamentos, pela sabedoria, pelo apoio incondicional, pela preocupação e por toda a confiança que demonstraram.

À Alexandra, por todo o apoio que me deu e por toda a paciência que sempre teve em ajudar-me e a integrar-me.

A todos que fazem parte do departamento do planeamento e controlo de gestão por todos os momentos partilhados.

Aos meus amigos, que sei que percorreram este caminho ao meu lado, pela mesma amizade, consolo e confiança de sempre.

Por último fica o agradecimento àqueles que permitiram que isto tudo fosse realmente possível. Agradeço à minha grande família por todo o apoio, pela compreensão e paciência, mas acima de tudo por não falharem e estarem sempre do meu lado.

R

Intitulada “Otimização do Internamento no Hospital de Braga usando Metodologias

Kaizen”, esta dissertação, desenvolvida durante um estágio curricular no Departamento de

Planeamento e Controlo de Gestão do Hospital de Braga, teve como principal objetivo melhorar continuamente o internamento promovendo uma maior satisfação dos doentes proporcionando-lhes o máximo conforto, no menor tempo possível e com os mínimos custos associados.

A presente dissertação foi focada nos serviços de Pneumologia e Cardiologia e na admissão centralizada dos doentes com cirurgia programada.

Nos serviços mencionados analisou-se quais os problemas existentes e através de reuniões intensivas e multidisciplinares foram sugeridas potenciais soluções para ultrapassar os mesmos. As conclusões que mais se destacaram foram a melhoria na comunicação entre os diferentes profissionais de saúde através de reuniões de equipa e com os familiares dos doentes, o registo da data de alta, a diminuição do intervalo de tempo entre a hora de alta clínica e a hora de alta administrativa e a otimização na gestão das camas.

Na admissão centralizada dos doentes com cirurgia programada adaptou-se uma zona do internamento apenas para preparar os doentes e foram destacados profissionais de saúde especializados para exercer as tarefas de preparação pré-cirúrgica. Com estas alterações, reduziu-se a demora média pré-cirúrgica e diminuiu-se o risco de infeção clínica. Além disto, os serviços cirúrgicos ficaram com mais tempo disponível para os cuidados diretos e a agilização das altas.

´

P

-C

A

Planning and Management Control Department of Hospital de Braga, aimed to continuously improve admissions to promote patient satisfaction and provide them with maximum comfort, in the shortest possible time and minimum costs.

This dissertation focused on the Pneumology and Cardiology services and in the centralized admission of patients with planned surgery.

In the aforementioned services, problems were analyzed and solutions were suggested in intensive and multidisciplinar meetings. The main conclusions drawn were the improvement in communication between different health professionals through team meetings and also with patient’s family members as well as the registration of discharge date, the decreasing of the time interval between medical and administrative discharge and optimization the management of beds.

In what concerns to the centralized admission of patients with planned surgery a hospital zone has been adapted specially to prepare patients and specialized health professionals were enrolled to perform pre-surgical preparation. With these changes, both the average pre-surgical delay and the risk of clinical infection were reduced. In addition, surgical services had more available time for direct care and to accelerate medical discharge.

K

Í

Agradecimentos ... v  

Resumo ... vii  

Abstract ... ix  

Índice de Figuras ... xiii  

Índice de Tabelas ... xv  

Lista de Abreviaturas, Siglas e Acrónimos ... xvii  

1.   Introdução ... 3  

2.   Revisão Bibliográfica ... 9  

2.1   Importância da melhoria contínua nos hospitais – principios Lean/Kaizen ... 9  

2.2   Metodologias utilizadas pelo Kaizen Institute ... 11  

3.   Metodologia ... 17  

4.   Cardiologia e Pneumologia ... 23  

4.1   Mapeamento da Situação Atual ... 23  

4.2   Mapeamento da Situação Futura e Levantamento de Problemas ... 24  

4.3   Workshop “Reuniões de Equipa” ... 25  

4.4   Workshop “Relacionamento com a Família” ... 26  

4.5   Workshop “Melhorias de Registos Clínicos” ... 26  

4.6   Workshop “Planeamento de Altas” ... 27  

4.7   Indicadores ... 29  

4.7.1   Ocupação do Serviço ... 29  

4.7.2   Doentes Saídos ... 31  

4.7.3   Demora Média ... 32  

4.7.4   Previsão de Altas ... 32  

4.7.5   Horário Médio de Alta Clínica e Horário Médio de Alta Administrativa ... 33  

4.8   Mapeamento da Situação Atual ... 34  

4.9   Mapeamento da Situação Futura e Levantamento de Problemas ... 35  

4.10   Workshop “Gestão de Camas” ... 36  

4.11   Workshop “Atribuição de Especialidade” e “Atribuição Médica” ... 38  

4.12   Workshop “Reunião de Equipa” e “Relacionamento com a Família” ... 39  

4.13   Workshop “Melhorias de Registos Clínicos” ... 40  

4.15   Indicadores ... 41  

4.15.1   Ocupação do Serviço ... 41  

4.15.2   Doentes Saídos ... 42  

4.15.3   Demora Média ... 43  

4.15.4   Previsão de Altas ... 44  

4.15.5   Horário Médio de Alta Clínica e Horário Médio de Alta Administrativa ... 45  

5.   Implementação 5S ... 49  

6.   Admissão Centralizada Dos Doentes ... 59  

7.   Conclusão ... 71  

8.   Outras Atividades Desenvolvidas No Hospital De Braga ... 77  

8.1   Otimização de Desinfeção dos Quartos ... 77  

8.2   Orientação para Despejo de Urina ... 78  

8.3   Tempos de Enfermagem na UCIC ... 79  

8.4   Otimização das Caixas de Material do Bloco Operatório ... 80  

8.5   Gestão de Camas ... 81  

9. Referências Bibliográficas ... 85  

10. Anexos ... 89  

10.1. Anexo I – Cronograma Projeto ... 89  

10.2. Anexo II – Mapeamento Situação Atual Cardiologia ... 90  

10.3. Anexo III – Norma Reunião de Equipa Cardiologia ... 91  

10.4. Anexo IV – Checklist Pré-Alta ... 92  

10.5. Anexo V – Mapeamento Situação Atual Pneumologia ... 93  

10.6. Anexo VI – Norma Reunião de Equipa Pneumologia ... 94  

10.7. Anexo VII – EPR Mobile – Registo da Data prevista de Alta Glintt ... 95  

10.8. Anexo VIII – Norma de Despejos de Urina Para Sacos de Drenagem ... 97  

Í

F

Figura 1 – Número Médio Diário de Doentes Internados na Valência de Cardiologia...29

Figura 2 – Número Mensal de Doentes Saídos na Valência de Cardiologia...31

Figura 3 – Demora Média de Internamento na Valência de Cardiologia...32

Figura 4 – Percentagem de Doentes com Data Prevista de Alta em Cardiologia...33

Figura 5 – Horário de Alta Clínica e Horário de Alta Administrativa na Valência de Cardiologia...34

Figura 6 – Quantidade de Doentes Diários Internados na Valência de Pneumologia em 2014...36

Figura 7 – Número Médio Diário de Doentes Internados na Valência de Pneumologia...41

Figura 8 – Número Mensal de Doentes Saídos na Valência de Pneumologia...43

Figura 9 – Demora Média de Internamento na Valência de Pneumologia...43

Figura 10 – Percentagem de Doentes com Data Prevista de Alta em Pneumologia...44

Figura 11 – Horário de Alta Clínica e Horário de Alta Administrativa na Valência de Pneumologia...45

Figura 12 – Armário da Sala de Enfermagem Antes da Implementação dos 5S...50

Figura 13– Armário da Sala de Enfermagem Após a Implementação dos 5S...50

Figura 14 – Armário Inferior Antes da Implementação dos 5S...50

Figura 15 – Armário Inferior Após a Implementação dos 5S...50

Figura 16 – Local Arrumação dos Carros Antes da Implementação dos 5S...51

Figura 17 – Local Arrumação dos Carros Após a Implementação dos 5S...51

Figura 18 – Armário Medicação Antes da Implementação dos 5S...51

Figura 19 – Armário Medicação Após a Implementação dos 5S...51

Figura 20 – Sala de Tratamento Antes da Implementação dos 5S...52

Figura 21 – Sala de Tratamento Após a Implementação dos 5S...52

Figura 22 – Sala de Tratamento Antes da Implementação dos 5S...53

Figura 23 – Sala de Tratamento Após a Implementação dos 5S...53

Figura 24 – Armário Sala de Tratamento Antes da Implementação dos 5S...53

Figura 25 – Armário Sala de Tratamento Após a Implementação dos 5S...53

Figura 26 – Sala de Equipamentos Antes da Implementação dos 5S...54

Figura 27 – Sala de Equipamentos Após a Implementação dos 5S...54

Figura 29 – Sala de Equipamentos Após a Implementação dos 5S...55

Figura 30 – Rouparia Antes da Implementação dos 5S...56

Figura 31 – Rouparia Após a Implementação dos 5S...56

Figura 32 – Panorama do Piso 2 do HB antes da Admissão Centralizada...61

Figura 33 – Panorama do Piso 2 do HB depois da Admissão Centralizada...62

Figura 34 – Carro Provisório de Enfermagem...65

Figura 35 – Entreposto de Camas...65

Figura 36 –Demora Média Mensal Pré-Cirúrgica...66

Figura 37 – Demora Média Pré-Cirúrgica Junho 2014 vs Junho 2015...67

Figura 38 – Cronograma do Projeto...89

Figura 39 – Mapeamento da Situação Atual Cardiologia...90

Figura 40 – Norma da Reunião de Equipa Cardiologia...91

Figura 41 – Checklist Pré-Alta...92

Figura 42 – Mapeamento da Situação Atual Pneumologia...93

Figura 43 – Norma Reunião de Equipa Pneumologia...94

Figura 44 – Norma de Despejos de Urina para Sacos de Drenagem (1/2)...97

Í

T

Tabela 1 – Doentes Internados em 2014 e 2015 em Cardiologia (média mensal)...30

Tabela 2 – Taxa de Ocupação Mensal de Pneumologia...36

Tabela 3 – Impacto da Taxa de Ocupação com 8 camas e com 13 Camas Destinadas a Pneumologia...37

Tabela 4 – Impacto da Taxa de Ocupação no Serviço de MI Cedendo 5 Camas...37

Tabela 5 – Doentes Internados em 2014 e 2015 em Pneumologia (média mensal)...42

L

A

,

S

A

SNS – Sistema Nacional de Saúde PDCA – Plan Do Check Act

UCIC – Unidade Cuidados Intensivos de Cardiologia

MCDTs – Meios Complementares de Diagnóstico e Tratamento RNCCI – Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados MI – Medicina Interna

EGC – Equipa de Gestão de Camas

UCPA – Unidade Cuidados Pós-Anestésicos NEO - Neonatalogia

2B – Piso 2, Ala B 4B – Piso 4, Ala B

Capítulo 1

Introdução

1. I

O “Projeto do Internamento” está a ser implementado no Hospital Escala de Braga desde Junho de 2014. Insere-se no modelo de cuidados preconizado pelo Hospital, que tem em conta três aspetos fundamentais: qualidade na prática clínica diária e da plataforma; satisfação dos utentes, colaboradores e comunidade envolvente e no equilíbrio económico-financeiro. O Hospital pretende assim responder a uma realidade cada vez mais exigente, não só pelo aumento da procura de assistência, mas também pelo aumento da exigência a nível de qualidade nos cuidados de saúde prestados e assumir-se como um hospital de referência no sistema nacional de saúde (SNS).

O Hospital Escala de Braga, localizado em Sete Fontes, freguesia de São Victor, está em funcionamento desde Maio de 2011, tendo substituindo o antigo Hospital São Marcos. É um hospital público em parceria público privada (HB, 2012a).

Este Hospital responde às necessidades de uma área de cerca de 1100000 de habitantes como referência de 1ª linha para algumas especialidades médicas e como referência de 2ª linha para as outras (HB, 2012b).

A criação deste novo hospital permitiu alargar os cuidados médicos para cerca de 1,2 milhões de pessoas que pertencem aos distritos de Braga e Viana do Castelo. Além disso, disponibilizou maiores e melhores instalações e com uma capacidade de internamento até 705 camas (HB, 2012b). As enfermarias do hospital encontram-se em quatro edifícios (B, C, D e E) e distribuem-se por cinco pisos. Nestes cinco pisos encontram-se as diferentes valências à qual o Hospital de Braga disponibiliza internamento, por exemplo, a Medicina Interna e a Ortopedia. Existe ainda um outro edifício, o F, que suporta as unidades de cuidados intermédios e intensivos (HB, 2012c).

Cada um dos quartos do Hospital Escala de Braga apresenta no máximo duas camas e todos possuem um quarto de banho privativo. Quantos aos blocos, o Hospital de Braga possui um bloco operatório central composto por 12 salas, um bloco de partos, um bloco periférico de obstetrícia com uma sala. Possui 60 gabinetes de consulta médica e disponibiliza Meios Complementares de Diagnóstico e Tratamentos de apoio a todas as especialidades clínicas. Além disto, tem um Heliporto, que permite um transporte rápido e seguro de doentes urgentes (HB, 2012b).

O Hospital dispõe de 38 especialidades médicas. Realiza, em média, 1674 consultas diárias, 90 cirurgias, 7 partos, 12171 exames e análises, 540 urgências e 267 sessões de hospital de dia e dá alta do internamento a 79 pessoas (HB, 2012b).

A demora média do internamento do Hospital Escala de Braga durante o ano de 2014 foi 7,29 dias com 28850 doentes saídos do Hospital durante o respetivo ano. Pretende-se reduzir a demora média durante o ano de 2015.

O projeto de otimização do internamento centra-se no desenvolvimento de um conjunto de iniciativas que visam a melhoria da eficiência operacional dos serviços clínicos. A implementação do projeto implica repensar, adequar e inovar nos diferentes processos e metodologias de trabalho.

Este projeto foca-se na gestão do internamento. Os seus principais objetivos são: aumentar a produtividade e a qualidade do serviço, reduzir o tempo de permanência dos utentes internados e otimizar o uso de recursos disponíveis e a satisfação dos utentes e profissionais. Para tal, torna-se necessário repensar os processos e métodos desde a admissão do utente até a alta ser concluída.

O projeto desenvolve-se com base nos diferentes passos:

1) Otimização da Gestão Visual do processo de internamento com data prevista de alta;

2) Normalização da visita médica e simplificação das consequentes atividades (como, por exemplo, pedidos de exames/análises e alterações de medicação/alimentação);

3) Normalização da preparação do processo de alta (interação com o Serviço de Gestão de Altas e com o Serviço Social);

4) Normalização das atividades consequentes (Limpeza e Desinfeção); 5) Normalização da comunicação com o doente e com o cuidador;

6) Redução da estadia pós alta clínica e ainda através da satisfação do doente/cuidador.

Este processo é suportado por ferramentas normalmente utilizadas pelo KAIZEN

Institute: 5S, ciclo de PDCA, Gestão Visual, Reuniões Diárias, Mapeamento do Processo e

Normalização. Para garantir um acompanhamento contínuo e a avaliação do projeto, utilizam-se indicadores de atividade e indicadores operacionais, que permitem a monitorização dos objetivos e as melhorias operacionais. Os indicadores que funcionam nos serviços pilotos, variando minimamente de um serviço para o outro, são: 1) indicadores da demora média, 2) percentagem de altas previstas, 3) horário médio de alta clínica e a horário médio de alta hospitalar, 5) tempo de passagem de turno e 6) taxa de ocupação. Estes indicadores estão a ser monitorizados desde o início do projeto e apresentados mensalmente em comissão executiva. Além disto, monitoriza-se a mortalidade, os reinternamentos e o número de doentes tratados em cada uma das alas abordadas.

Numa primeira fase, em Junho, o projeto foi implementado na ala C do serviço de Medicina Interna e no serviço de Urologia, que serviram como serviços pilotos para a definição da implementação do projeto no Hospital.

Após ter-se testado a eficácia do projeto na ala C da Medicina Interna, efetuou-se em Setembro o roll-out para as restantes alas do serviço, não esquecendo a monitorização do serviço piloto (ala C). O passo seguinte foi aplicar o projeto de internamento na ala B do piso 4, com início em Dezembro e, após a intervenção no serviço 4B, o projeto seguiu para a Ortopedia.

Paralelamente às intervenções nos serviços realizou-se uma mudança a nível hospitalar relacionada com a admissão centralizada dos doentes com cirurgia convencional programada.

Assim, com estas intervenções, desde o início do projeto até Junho de 2015 conseguiu-se interferir em 3 pisos do Hospital trabalhando assim com mais de 400 profissionais.

A equipa do projeto era multidisciplinar liderada pela Enfermeira Diretora do Hospital de Braga, fazendo parte das equipas de suporte a Equipa de Gestão de Projetos e Eficiência (na qual esta dissertação foi integrada), os Diretores de Serviço e os Enfermeiros Chefes de cada um dos serviços abordados e todas as áreas de suporte do hospital (Qualidade, Logística Farmácia, DSI, Gestão Hoteleira...). Na fase piloto contou-se com um apoio de elementos da

Capítulo 2

Revisão Bibliográfica

2. R

B

2.1 Importância da melhoria contínua nos hospitais – principios Lean/Kaizen Os conceitos Lean Thinking e a filosofia Kaizen estão completamente associados. O conceito e as metodologias associadas ao pensamento Kaizen/Lean há muito que são aplicados no meio industrial, mas é cada vez mais evidente que podem ser alargadas a qualquer setor que tenha como principal objetivo satisfazer o cliente com uma elevada qualidade na prestação de serviços, envolvendo custos reduzidos e, ainda, que pretendam dar uma resposta em tempo adequado.

Lean thinking é um paradigma de liderança e de gestão que se caracteriza pelo esforço

em identificar e eliminar fontes de desperdício (Womack & Jones, 1996). Este conceito foi usado por Womack & Jones (1996) e, desde então, tem sido usado para identificar processos cujo objetivo, além da eliminação do desperdício, é a criação de valor para a empresa (Pinto, 2008). Para Womack e Jones (1996), o desperdício é tudo aquilo que não acrescenta qualquer valor e Lean Thinking é visto como o antídoto para o desperdício. Lean é um processo de solução de problemas que tem como propósito mudar tanto os processos de trabalho como as pessoas (Womack & Jones, 1996).

A filosofia Kaizen teve origem no Japão, no grupo Toyota, onde foram criadas as ferramentas Kaizen. Kaizen significa melhoria contínua (“kai” de mudar e “zen” de bom), envolvendo todas as pessoas, todos os dias e em todas as áreas. A filosofia Kaizen baseia-se na criação de valor e na eliminação do desperdício através de soluções de baixo custo, criativas e, essencialmente, através da criação de equipas multidisciplinares. O objetivo dessas equipas é o de envolver todos os colaboradores a caminharem para o mesmo fim, propondo constantes sugestões de melhoria e criando assim uma vantagem competitiva. Este conceito implica um esforço contínuo, envolvendo todas as funções, de todos os níveis da organização, e, se for mantido ao longo do tempo, torna-se uma mais-valia perante os concorrentes. Na visão Kaizen, todos os dias deve ser implementada uma melhoria, uma vez que defende, que mais vale uma melhoria imperfeita a uma perfeição adiada. Assim, Kaizen e Lean complementam-se e convergem num único sentido: a melhoria da qualidade do serviço. A

Kaizen Institute é uma consultoria bastante conceituada e que usa algumas das ferramentas Lean para implementar as suas melhorias (KAIZEN Institute., 2012; Pinto, 2008; Susaki,

As unidades de saúde, em particular os hospitais, encontram diariamente variados problemas que se traduzem em ineficiências: o aumento dos custos operacionais, a escassez dos recursos médicos qualificados, a limitação dos espaços, a complexidade de cada um dos processos e, ainda, a procura por assistência cada vez mais elevada.

Os hospitais norte-americanos e britânicos foram pioneiros na implementação de projetos Lean quando, em 2002, verificaram que existia uma necessidade evidente de reduzir as listas de espera para cirurgias e diminuir o número de visitas dos doentes às consultas externas (Wall Street Journal, 2002).

Em Portugal, o Hospital Santo António, tem assumido a liderança na aplicação do pensamento Lean/Kaizen com a finalidade de atingir a excelência na qualidade dos serviços prestados. O modelo de melhoria contínua utilizado foi o HLS (Hospital Logistics System) e teve como objetivos adaptar os conceitos de eficiência da gestão logística industrial aos processos hospitalares de modo a diminuir os desperdícios, obter níveis de desempenho elevados e mudar a perceção e atitude de toda a equipa (KAIZEN Institute Portugal., 2013). Verificou-se que houve uma redução de erros e de custos, assim como os períodos de tempo necessários para procura por material também foram reduzidos. Além disso, verificou-se também uma maior flexibilidade (polivalência, horas de trabalho flexíveis, habilitações múltiplas e mobilidade) por parte dos colaboradores e ainda uma maior motivação dos mesmos (HGSA, 2007).

A Unidade de Saúde Familiar de Valongo foi distinguida com o 1º Prémio Kaizen

Lean 2013, na categoria de Excelência do Setor da Saúde na Melhoria Contínua de Qualidade

no contexto da Acreditação, atribuído pelo KAIZEN Institute em parceria com a Sociedade Portuguesa para a Qualidade na Saúde. O ênfase na melhoria contínua deu-se através do envolvimento de todos, pelo investimento de tempo na melhoria, por procurar ser melhor a cada dia, pela inovação de processos e formação dos profissionais, pela utilização da metodologia PDCA e pelo cumprimento dos objetivos e metas propostas. Apesar do objetivo final ser diferente do objetivo traçado para o projeto de internamento constatou-se que as ferramentas utilizadas durante todo o processo foram praticamente as mesmas (Lusa, 2014).

2.2 Metodologias utilizadas pelo Kaizen Institute

Nesta secção apresenta-se sumariamente as metodologias Kaizen, discutindo a sua relevância:

M

5S

Os 5S tratam-se das iniciais de cinco palavras japonesas: Seiton, Seiri, Seiso, Seiketsu e Shitsuke e referem-se a processos que permitem poupar espaço, reduzir tempos de procura, deslocações e esperas (KAIZEN Institute, 2015; Pinto, 2008).

Seiton significa providenciar a arrumação e deixar tudo em ordem, isto é, através de um processo de triagem todos os materiais serão mantidos em ordem para estarem prontos a usar assim que necessário e para que sejam fáceis de encontrar num curto espaço de tempo. Para isto, é essencial deixar cada coisa no lugar certo para desta forma evitar a perda de tempo e de energia a procurar o pretendido. Deverá seguir-se a ideia de que há um local para cada coisa e cada coisa no seu local.

Seiri, por sua vez significa evitar o desnecessário. Isto vai de encontro à arrumação que passa por guardar aquilo que é inútil no dia-a-dia para que não atrapalhe nenhum tipo de rotina num lugar definido para tal.

Seiso significa manter e cuidar tanto o local de trabalho como outro lugar, com tudo organizado e apenas o que é necessário para cumprir o requisito de qualidade na produção.

Seiketsu diz respeito à normalização, ou seja, criar normas claras e objetivas tanto para a triagem e arrumação como limpeza.

Finalmente, Shitsuke significa disciplina e com isto refere-se ao contributo de todos e ainda defende que os diferentes indivíduos devem manter sempre os bons hábitos incentivando a melhoria contínua.

A metodologia 5S visa melhorar a eficiência e isso só se consegue aquando da colocação dos materiais em locais adequados, delimitados, organizados e devidamente identificados.

Em contexto hospitalar, a aplicação desta metodologia permite múltiplos benefícios. Um dos benefícios é a redução da perda de tempo na procura de objetos o que leva a maior produtividade. Outro é o melhor aproveitamento de materiais, uma vez que há uma quantidade referência para cada um dos materiais evitando a acumulação excessiva dos mesmos, o que facilita a gestão de stock reduzindo perdas por expiração do prazo de validade.

Consequentemente, espera-se um aumento da satisfação dos profissionais e a melhoria da qualidade tanto de produtos, como do serviço prestado (KAIZEN Institute., 2013a).

C

PDCA

O ciclo PDCA (Plan-Do-Check-Act) baseia-se numa sequência de ações usadas para controlar algum processo específico e traduz-se numa ferramenta rápida e eficaz na resolução dos problemas.

A primeira ação é o planeamento que passa por estabelecer metas e determinar os métodos a usar para as atingir. A segunda ação consiste em executar aquilo que foi planeado anteriormente e fazer o necessário para atingir os objetivos. A terceira ação é de verificação na qual é feita a análise aos dados obtidos das metas previstas. Esta fase é ideal para encontrar novos pontos de melhoria ou mesmo novas respostas. E, por fim, a última ação passa por agir, ou seja, definir quais as mudanças a fazer para que a melhoria contínua seja garantida e pôr as mesmas em prática (KAIZEN Institute, 2013a; Pinto, 2008)

Uma vez que esta ferramenta baseia-se num ciclo torna-se essencial que cada uma das partes seja realizada a fim de se obter bons resultados, uma vez que, faltando uma das partes prejudicará todo o projeto.

G

V

Como se sabe, as informações são captadas maioritariamente pela visão, o que traduz que a gestão visual é uma mais valia para qualquer empresa. Assim, quando em ambiente profissional é aplicada esta metodologia leva a que qualquer profissional envolvido possa perceber e reagir à situação de uma forma mais precisa, rápida e adequada (KAIZEN Institute, 2013b).

Nesta metodologia recorre-se muitas vezes à utilização de quadros que são úteis para colocar indicadores transformados preferencialmente em gráficos e que evidenciam a tendência no período em análise.

Além disso, utiliza-se códigos de cores, que permitem chamar a atenção dos profissionais em caso de anomalias (por exemplo, falta de tempo para efetuar determinada função) e que os leva a agir de modo a completarem aquilo que ficou por fazer de uma forma mais rápida. Tudo isto torna então os processos visíveis e à prova de erros, permitindo a deteção rápida de operações anormais e promovendo a dinâmica dos processos (KAIZEN Institute., 2013a).

Dentro da Gestão Visual fazem parte os Diagramas de Fluxo onde se inserem os fluxogramas, os organogramas e os mapas de processo. Todas estas ferramentas são bastante úteis no decorrer do processo uma vez que ajudam a identificar desperdícios e situações de melhoria futura, tornando visível e compreensível aquilo que muitas vezes é abstrato.

Desta forma, durante o mapeamento do processo utilizam-se blocos de nota Post-It, por estes apresentarem uma grande flexibilidade e dinamismo que permite um seguimento sequencial e visível por parte daqueles que estão a seguir o processo e, ao mesmo tempo, aumentar o conhecimento de informação para o maior número de pessoas possível. Sendo um processo flexível, permite que os profissionais aumentem a autonomia e exista cada vez mais um compartilhamento de ideias, maximizando a produção.

R

D

As reuniões diárias visam promover a comunicação e a partilha de modo a garantir a melhoria diária. Estas reuniões consistem em encontros de curta duração e que se repetem diariamente durante um horário previamente definido e cujo objetivo é promover a discussão do dia anterior ou, caso seja no início da tarde, promover a discussão do que se passou durante a manhã. Além disso, tenciona-se analisar os indicadores, transmitir os objetivos do dia e ainda, manter o sistema de sugestões de melhoria (KAIZEN Institute., 2013a).

M

D

P

O mapeamento traduz-se em reuniões intensivas onde se detalham todas as tarefas envolvidas no processo que se está a analisar.

A fim de se conseguir mapear todo o processo de forma clara e percetível usa-se fluxogramas e, ao mesmo tempo, regista-se em matrizes o impacto versus probabilidade dos problemas detetados em cada passo do mapeamento.

Numa fase inicial, o mapeamento pode ser feito recorrendo ao uso de Post-it servindo as diferentes cores disponíveis para detalhar tarefas, problemas e consequente solução. É uma ótima ferramenta que está intimamente ligada à Gestão Visual e que permite um melhor acompanhamento de todo o processo. No entanto, apesar de ser uma boa ferramenta, o mapeamento em Post-it acaba por não ficar registado para situações futuras e, portanto, torna-se também importante o registo a nível informático de tudo aquilo que é realizado.

N

A normalização trata-se de uma formalização das alterações a que determinado serviço é sujeito e deve ser um documento sucinto com toda a informação indispensável. Deve ser escrito de uma forma clara para não ser ambíguo e ser entendido por qualquer pessoa das diferentes classes profissionais.

As normas devem chegar a todos os profissionais e para que funcionem é necessário que todos assumam a mudança e estejam dispostos a seguir o que é proposto nas mesmas.

Capítulo 3

Metodologia

3. M

Inicialmente e após implementação do projeto nos serviços de Medicina Interna e Urologia (desde Junho a Dezembro de 2014), definiu-se qual a ordem dos serviços a abordar e a respetiva data prevista de início do projeto para o ano de 2015 (Anexo I).

O projeto organizou-se por fases e as diferentes fases foram as mesmas usadas em todos os serviços.

A primeira fase foi o Mapeamento da Situação Inicial, onde se começou a fazer o mapeamento do serviço e, simultaneamente, efetuou-se o levantamento de todos os problemas existentes.

A segunda fase foi a realização de reuniões multidisciplinares para debater os problemas levantados na fase inicial. Assim, organizaram-se sessões de trabalho específicas para tratar os diferentes problemas detetados e foram convocadas todas as pessoas ligadas direta ou indiretamente a esses problemas. Como resultado de cada uma das sessões, surgiram soluções que à partida foram as mais adequadas. No decorrer do projeto, podia ser necessário marcar uma nova sessão para reformular e otimizar aquilo que já tinha sido anteriormente feito. Além disso, durante cada sessão, era essencial definir uma data para se iniciar a implementação das novas alterações ao serviço.

A terceira fase foi a implementação das soluções definidas nos serviços, fazendo chegar a todos os profissionais de saúde documentos com as alterações a fazer.

No decorrer das diferentes fases monitorizou-se um conjunto de indicadores e, ainda, se escutou de forma informal a opinião dos profissionais.

Os indicadores foram monitorizados a três grandes níveis: a nível hospitalar, a nível do serviço e a nível das equipas formadas dentro de cada serviço.

Os indicadores controlados podiam variar de serviço para serviço dependendo das necessidades de cada um. No entanto, todos eles serviram para informar os profissionais sobre os resultados do seu esforço.

Assim, fez-se a análise semanal de vários indicadores, a saber a demora média, a quantidade de dias de internamentos, a taxa de reinternamentos e a taxa de mortalidade em cada serviço na qual estava a decorrer. No entanto, colocou-se nos quadros de trabalho de cada equipa um conjunto reduzido de indicadores, para que fosse a própria equipa a preencher e, desta forma, ter uma maior sensibilidade acerca daquilo que estavam a tentar melhorar.

Estes indicadores podiam ser alterados com o tempo, caso a equipa percebesse que tinham atingiram o objetivo e não necessitavam de continuar a monitorizar. Por exemplo, o

indicador de “Percentagem de Datas de Altas Previstas”, a partir do momento em que os profissionais de saúde disponibilizavam sempre a data de alta, deixava de fazer sentido continuar a monitorizar e eliminava-se o indicador ou substituía-se por outro mais adequado.

Para aumentar a satisfação do doente era necessário que houvesse qualidade nos serviços prestados, que o internamento fosse durasse o menor tempo possível e que os custos associados fossem reduzidos. Uma das formas de verificar se o projeto estava a ter o sucesso pretendido era através da análise e da tendência da demora média de internamento dos serviços.

Várias eram as abordagens que podiam ser feitas para promoverem a redução da demora média do internamento e foi então necessário ver o que se podia alterar para atingir esse objetivo.

Frequentemente, os médicos informavam no próprio dia que o doente podia ter alta. No entanto, nem sempre se podia dar alta por vários motivos, incluindo o paciente ainda tinha exames e pedidos pendentes, a família não se encontrava disponível ou não havia transporte.

Estes problemas, se fossem devidamente trabalhados podiam deixar de ser um problema e ser uma vantagem na hora do doente ter alta. Um dos pontos transversais a todos os serviços onde se implementou ou implementará o projeto foi a melhor preparação da alta, que devia iniciar-se desde a altura em que o doente dá entrada no hospital. O facto de haver uma data prevista de alta, levava a que os profissionais direcionassem tudo aquilo que era necessário fazer atempadamente. Por exemplo, verificarem a situação social do doente e, caso fosse necessário cuidados continuados ativavam de imediato a RNCCI ou verificando a necessidade de transporte, efetuando o pedido com a devida antecedência. O facto de haver uma data (ainda que prevista) tornou-se essencial para alertar os familiares e estes prepararem-se para irem buscar o doente no dia previsto.

Com estas alterações pretendeu-se reduzir os adiamentos das altas hospitalares, por motivos que não a alteração do estado de saúde do doente.

Outro aspeto importante neste projeto foi aumentar o tempo de cuidados diretos, isto é, cuidados realizados na presença do doente e que contribuíram para o bem estar do mesmo. Para se conseguir atingir este objetivo foi necessário reduzir, por exemplo, os tempos das deslocações ou os tempos de procura por materiais, e tentar que o tempo dedicado aos cuidados indiretos, que se trata de todos os cuidados feitos para o doente mas na ausência do mesmo, fosse dirigido aos cuidados diretos.

Para reduzir tempos de deslocações e procura por materiais aplicou-se a metodologia 5S que permitiu que existisse um local para cada coisa e que cada coisa estivesse no seu local.

Desta forma, foram reduzidos os tempos de procura e estando no local certo reduziu-se também os tempos de deslocações porque cada profissional sabia onde podia encontrar aquilo que necessitava.

Em relação aos cuidados indiretos (por exemplo, a preparação de medicação ou os registos informáticos), se realizados na presença do doente passavam a ser considerados cuidados diretos. Uma forma viável de ultrapassar o grande problema do tempo gasto nos registos informáticos foi utilizando um suporte digital na qual era possível fazer uma atualização dos registos, na presença do doente, no momento da visita médica.

Simultaneamente, iniciou-se a admissão centralizada de doentes para realização do pré-operatório. Esta centralização implicou mudanças nos serviços para que todos os doentes a operar fossem preparados numa zona específica.

Capítulo 4

Cardiologia e Pneumologia

4. C

P

O serviço de Cardiologia e Pneumologia encontra-se no Piso 4, na ala B, e disponibiliza 30 camas. Destas 30 camas, 5 pertencem à Medicina Interna, 8 à Pneumologia e 17 à Cardiologia.

Como é um serviço físico que dispõe de três especialidades diferentes tem de ser olhado do ponto de vista de cada uma das especialidades e não como um todo, uma vez que principalmente a parte médica é distinta em cada uma delas.

O projeto iniciou-se no serviço de Cardiologia e Pneumologia no mês de Dezembro de 2014. Antes deste início, fez-se uma análise preliminar detalhada ao serviço para perceber como este se encontrava. Para isso, começou-se por determinar mensalmente a demora média de saídos, assim como, a quantidade de dias de internamento, o horário médio de alta clínica e administrativa, a percentagem de doentes com data prevista de alta, a taxa de ocupação e a percentagem de doentes deslocados tanto para a Cardiologia como para a Pneumologia.

O primeiro contacto com o serviço foi no momento em que se apresentou às diferentes classes profissionais o projeto e aquilo que se pretendia fazer, assim como, se apelou ao contributo de todos para que o se o projeto no serviço fosse bem sucedido.

Apesar das duas valências partilharem o mesmo serviço físico e a equipa de enfermagem e de assistentes ocupacionais ser comum às duas especialidades, foram analisadas separadamente uma vez que a equipa médica difere.

Cardiologia

4.1 Mapeamento da Situação Atual

O ponto de partida foi o mapeamento da situação atual do serviço na qual se contou com o envolvimento dos representantes de enfermeiros e de médicos da especialidade, nomeadamente o diretor clínico.

No anexo II pode ver-se o fluxograma que foi obtido após a 1ª sessão de mapeamento que diz respeito à entrada de doentes pela urgência. Os doentes que dão entrada no Hospital pela urgência são sujeitos a um processo de triagem. Após a triagem, o doente é chamado para uma observação médica. Caso seja necessário, é feito um pedido de realização de exames, devendo o paciente aguardar pelos seus resultados. Com base na avaliação clínica verifica-se se existe necessidade de internamento. Quando o doente tem de ser sujeito a internamento,

dependendo da gravidade, o doente pode ser internado na UCIC ou, preferencialmente, internado no serviço 4B.

Os doentes que dão entrada na UCIC são sujeitos a um acolhimento seguido pela avaliação inicial por parte da enfermagem e durante a sua estadia são efetuados várias tarefas diárias: registos informáticos sobre o seu estado, atribuição médica, pedido de MCDT’s e outras especialidades, rotinas de enfermagem, visita médica e definição de planos de trabalho. Caso haja necessidade de tratamentos cirúrgicos, o doente terá de ser transferido para o Hospital de S. João sendo efetuado o pedido de transferência. Quando o doente apresenta melhorias pode ter diretamente alta clínica e saída física, ou caso apresente melhorias mas não esteja em condições de ter alta clínica, o doente é transferido para o serviço 4B.

Se o doente não apresentar necessidade de ser internado na UCIC, então é internado no internamento, preferencialmente no serviço 4B e é sujeito às mesmas tarefas descritas anteriormente para o caso de ser internado na UCIC. Caso o doente tenha necessidade de cuidados continuados é referenciado para a RNCCI.

Além do mapeamento do circuito da entrada dos doentes pela urgência, fez-se ainda o que se passa no contexto das entradas programadas. No entanto, este circuito não foi detalhado uma vez que o projeto se foca essencialmente no internamento.

4.2 Mapeamento da Situação Futura e Levantamento de Problemas

Numa segunda sessão, analisou-se etapa a etapa o circuito que surgiu da primeira sessão tendo sido enumerados vários problemas, que se mencionam de seguida:

! Atrasos no transporte para a Hemodinâmica, que levavam à não realização de um exame por dia;

! Duplicação de Registos, uma vez que os enfermeiros anotavam em papel e depois era necessário colocar em sistema informático;

! Atribuição Médica era efetuada pela secretária de unidade do serviço 4B (a equipa médica não podia atribuir nem efetuar alterações);

! Ausência de definição de horário para atendimento familiar;

! Pedidos de colaboração de especialidades não eram respondidos se fossem efetuados por suporte digital, os resultados dos exames eram tardios e além disso, os médicos não registavam a data prevista de alta;

! Tempo de resposta da Imunohemoterapia era problemático, uma vez que se o pedido fosse feito no próprio dia só havia resposta na parte da tarde;

! Espera por transportes, quando o pedido era feito no próprio dia.

Após se constatar todas estas falhas do serviço, marcaram-se sessões denominadas

Workshops cuja finalidade passou por ultrapassar estes obstáculos solucionando os

problemas. Os Workshops contaram com a participação, para além da equipa de eficiência, do diretor clínico do serviço, o diretor do internamento, a enfermeira chefe do serviço e as secretárias de unidade.

4.3 Workshop “Reuniões de Equipa”

Nesta sessão de trabalho, cuja finalidade foi debater os problemas existentes a nível de equipa, fez-se o levantamento dos mesmos e foram propostas soluções possíveis.

O principal problema detetado foi a falta de comunicação entre os diferentes profissionais de saúde. De modo a ultrapassar esta barreira, decidiu-se criar reuniões de equipa entre o responsável médico do internamento e a enfermeira referência do serviço. Estas reuniões têm uma frequência diária e ocorrem duas vezes, às 9 horas e às 12 horas, com uma duração de 10 minutos. O local escolhido para a reunião foi a sala de enfermagem junto ao quadro com as informações dos doentes.

Asa reuniões servem para troca de informações acerca dos doentes internados. Na primeira reunião, o enfermeiro passa a informação ao médico sobre como os doentes passaram a noite e as alterações clínicas mais relevantes. Na segunda sessão, o médico já terá passado a visita aos doentes e, portanto, é o responsável por transmitir as informações/alterações ao enfermeiro responsável.

Criou-se e implementou-se um novo quadro dos doentes, quadro esse dinâmico uma vez que faz uso de sinalética. Esse sinalética permite chamar a atenção dos profissionais para situações que não estão bem definidas ou caso haja alterações do estado do doente. O facto de ser sinalizado por cores torna-se mais percetível perceber quais os doentes que precisam de receber mais atenção.

Durante esta sessão discutiu-se e decidiu-se quais os indicadores a observar, a saber: Horário de alta clínica; Horário de alta administrativa; Número de Quedas; Número de Úlceras de Pressão; Dias de Internamento na UCIC por falta de vaga no serviço 4B (registo

manual e efetuado na UCIC) e, ainda, o número de dias que o doente espera para ser transferido para outro hospital (registo manual).

Criou-se um documento onde se detalhou tudo aquilo que ficou decidido fazer-se durante a sessão e que foi divulgada e apresentada a todos os profissionais de saúde do serviço (Anexo III).

4.4 Workshop “Relacionamento com a Família”

Um assunto bastante crítico na especialidade de Cardiologia era a ausência de um horário definido para receber a família e a falta de um local apropriado para uma troca de informações entre os familiares e o médico responsável pelo doente. O que acontecia era os familiares estarem constantemente à procura do médico e, muitas vezes, não passarem de tentativas falhadas, uma vez que não era uniformizada a visita médica no internamento. Assim, decidiu-se criar um momento diário onde os médicos estariam disponíveis para esclarecer os familiares. Um dos temas abordados no atendimento ao familiar deve ser a comunicação da data prevista de alta para que estes estejam prevenidos e saberem quando é que o familiar abandonará o hospital, assim como promover os ensinamentos e os cuidados a ter no domicílio com a devida antecedência. Após ponderação, concluiu-se que a altura ideal seria nos dias úteis entre as 12 horas e as 12 horas e 30 minutos.

O feedback que se recebeu após a implementação desta melhoria, através de troca de opiniões informal, foi bastante positivo e verificou-se uma maior satisfação por parte dos profissionais e dos familiares.

4.5 Workshop “Melhorias de Registos Clínicos”

Uma vez que se detetaram vários problemas a nível informático, o departamento de informática foi envolvido no workshop com a finalidade de darem as respostas necessárias aos problemas existentes.

O que se verificou foi que havia falta de formação dos profissionais e que os mesmos desconheciam várias funcionalidades disponíveis no Glintt e que seriam bastante úteis no dia a dia.

Desta forma, a sessão acabou por se transformar numa formação para os médicos, o que permitiu mostrar como se podia associar uma data prevista de alta ao doente, como ter

acesso à listagem de doentes, tanto por valência como por serviço físico, e abordou-se a criação de textos pré-definidos.

A escassez e a lentidão dos computadores disponíveis era evidente e a procura pela disponibilidade dos mesmos era muito elevada. Este assunto era problemático e era onde os profissionais de saúde perdiam muito do seu tempo.

De forma a dar resposta à situação, entrou em curso no hospital o EPR Mobile que passou pela implementação de sistemas digitais com wireless nos serviços, que ficaram à responsabilidade dos médicos e que permitiram que os mesmos tivessem acesso às informações clínicas dos doentes e aos exames realizados.

Esta melhoria foi bastante útil, particularmente no serviço de Cardiologia, uma vez que os médicos efetuavam visita no serviço de cardiologia, 4B, na UCIC e ainda num qualquer outro serviço caso o doente estivesse alocado a um serviço físico que não o de cardiologia. Assim, os médicos em qualquer parte do hospital tinham acesso às informações dos doentes e podiam efetuar os registos informáticos e os pedidos necessários na presença do doente.

4.6 Workshop “Planeamento de Altas”

O planeamento de alta foi um tema bastante delicado e que foi focado desde o início de todo o projeto. A satisfação do doente depende diretamente do tempo de estadia do mesmo no hospital, ou seja, quanto menos tempo o doente estivesse internado maior era a sua satisfação. Ao mesmo tempo, uma das perguntas que era feita desde o início do internamento, seja pelo doente ou pelos familiares do mesmo, era precisamente quando é que o doente teria alta.

Várias eram as razões que levavam ao adiamento da alta, excluindo as razões clínicas e, por isso, haviam informações que eram necessárias esclarecer desde o início do processo. Posto isto, devia pensar-se no momento de alta desde que o doente dá entrada no hospital. Assim que se fazia o acolhimento ao doente e a avaliação inicial, devia recolher-se o máximo de informação possível do doente.

A informação fundamental passa por perceber qual a situação social do doente, saber com quem vive e quem o acompanha, se existiam condições para o doente ir para casa após alta clínica ou se era necessário referenciar o doente para a rede de cuidados continuados, se o doente precisava de transporte no momento de alta e ainda deviera informar os familiares o

mais cedo e acertadamente possível sobre a data prevista de alta do doente para que os mesmos se preparassem para receber o doente e para o irem buscar.

Com este projeto, pretendeu-se garantir que todas estas informações mencionadas anteriormente fossem respondidas atempadamente e portanto criou-se um Checklist Pré-Alta (Anexo IV) que visa ser uma linha de orientação para os profissionais de saúde para saberem os pedidos que estavam em falta.

O transporte era pedido normalmente no próprio dia e isso gerava atrasos e momentos de espera. Passou a ser efetuado o pedido de transporte no dia anterior à alta com a possibilidade de cancelar o pedido na manhã do dia da alta.

Os pedidos de colaboração a outras especialidades quando era feito no próprio dia só era respondido na parte da tarde o que originava atrasos na saída do doente. Por isso, decidiu-se que os pedidos decidiu-seriam realizados com a devida antecedência para que o doente pudesdecidiu-se sair assim que tivesse alta clínica e não ter de esperar pela resposta da especialidade.

Outra situação problemática eram os pedidos feitos à RNCCI. O processo da rede era demorado o que levava ao prolongamento do internamento com consequência do aumento da demora média do serviço. Assim, e de forma a ultrapassar este problema, foi necessário perceber nas primeiras 48 horas após o doente ser admitido no hospital se o doente tinha de ser referenciado para a rede de cuidados continuados para o pedido ser efetuado o quanto antes.

Outro problema era a disponibilidade de um familiar (ou outro membro da sua rede social) deslocar ao hospital para ir buscar o doente. Definiu-se que os familiares ou cuidadores deviam ser alertados sobre a data prevista de alta desde muito cedo e, se possível, da hora aproximada à qual deviam comparecer no hospital.

Estes eram os problemas mais comuns no adiamento das altas mas podiam existir outros diferentes problemas.

Com isto, percebeu-se que era essencial que os médicos registassem a data de alta e informassem os restantes profissionais de saúde para que, todos juntos, trabalhassem no sentido de planificar os cuidados e antecipar potenciais entraves na agilização das altas. Os enfermeiros e os assistentes operacionais quando se dedicavam aos cuidados diretos davam prioridade aos doentes que tinham data prevista para esse dia para que, aquando da passagem médica e a confirmação da alta, o doente rapidamente tivesse também alta administrativa.

Quanto mais cedo tiverem alta clínica e, consequentemente, alta administrativa, mais cedo o quarto do doente era higienizado e pronto para receber um novo doente.

Além disto, o registo informático da previsão de altas devia permitir que a equipa de gestão de camas fizesse a gestão das mesmas de forma eficaz e que diariamente soubessem quantas eram as camas que ficavam livres sem terem de se deslocar ao serviço fisicamente para verificarem se havia doentes com alta clínica prevista para o próprio dia.

Como referido a especialidade de Cardiologia apresenta ainda camas na UCIC e, assim que o doente internado na UCIC apresentasse condições, devia ser transferido para o serviço de Cardiologia. Apenas 70% das camas da UCIC devem ser ocupadas para garantir que, caso haja urgências, existam camas preparadas para receber os doentes. Além do mais, os custos associados à UCIC são bastante mais elevados do que nos restantes serviços do internamento e daí a necessidade de agilizar as altas para receber os doentes o quanto antes. O planeamento das altas dos doentes mais uma vez tornou-se essencial porque quanto mais cedo as altas forem dadas e, consequentemente, as camas ficarem livres, mais cedo podem ser ocupadas por doentes que necessitam de abandonar a UCIC.

4.7 Indicadores

Todas as intervenções foram implementadas no serviço durante o mês de Dezembro de 2014 e monitorizou-se os indicadores entre Janeiro e Maio de 2015. Além disso, para comparar valores apresentou-se os valores obtidos para o ano de 2014.

4.7.1 Ocupação do Serviço

A Figura 1 apresenta os dados de ocupação do serviço, medido por número médio de doentes internados por dia.

Figura 1 Número médio diário de doentes internados na valência de Cardiologia 27   ₂₆   27   _{26   24}   23   23   23   ₂₃   23   18   20   25   ₂₃   22   24   26  

Jan   Fev   Mar   Abr   Mai   Jun   Jul   Ago   Set   Out   Nov   Dez   Mês  

Considerando os dados diários entre Janeiro e Maio de 2014 e 2015, os dados sugerem que em média houve mais doentes internados em 2015 do que em 2014.

Analisou-se a média diária de doentes entre Janeiro e Maio dos dois anos consecutivos e ainda qual o número máximo e mínimo de doentes internados no mesmo período. Os dados obtidos encontram-se na Tabela 1:

Tabela 1 Doentes internados em 2014 e 2015 em Cardiologia (média diária)

2014 2015

Média 23 26

Máximo 29 34

Mínimo 16 19

De acordo com os dados verificou-se, em média, um aumento de 13,5 % de doentes internados diariamente na valência de Cardiologia, no período considerado.

Conhecendo o número de camas destinadas à valência de Cardiologia, a taxa de ocupação no ano de 2014, de Janeiro a Maio, foi de 135 % e em 2015, para o mesmo período temporal, passou a 153 %. Este aumento é significativo tendo em conta o reduzido número de camas destinadas a esta mesma valência.

O aumento do número de camas necessárias para responder às necessidades do serviço implicava que os doentes fossem internados num local que não o serviço 4B, o que contribuiu para a dispersão dos doentes. Em relação aos cuidados prestados por parte da enfermagem, apenas no serviço 4B se encontravam os enfermeiros com especialidade nos cuidados de cardiologia e, portanto, o que se pretendia era minimizar o internamento de doentes fora do serviço sendo consequentemente essencial não adiar altas clínicas por motivos não clínicos. Quanto à equipa médica, com doentes alocados em diferentes alas e pisos do hospital, estes tinham de se deslocar para fazerem a visita médica e existia uma perda de tempo em deslocações que seriam evitadas caso os doentes estivessem internados apenas na zona destinada a essa valência. No entanto, a implementação do suporte digital, permitiu que os médicos acedam à informação clínica de qualquer doente em qualquer parte do hospital facilitando, portanto, a visita médica.

4.7.2 Doentes Saídos

A Figura 2 mostra a quantidade mensal de doentes saídos na valência de Cardiologia para o período de Janeiro a Maio de 2015 e, ainda, os doentes saídos durante o ano transato.

Tal como era expectável, tendo em conta os resultados obtidos na Figura 1, o número de doentes saídos em 2015, até ao mês de Maio, seria bastante superior ao número de doentes saídos no mesmo período no ano anterior.

Analisando os resultados, viu-se que o número de saídos durante os meses deste ano foi superior ao número de saídos mensais dos períodos homólogos do ano transato.

Estes números, mais uma vez, traduziram o aumento de atividade do serviço e, consequentemente, a necessidade de se agilizar todo o processo para uma melhor resposta aos doentes admitidos. O serviço deve estar preparado para os picos de doentes internados visto que não se sabe quando os mesmos acontecerão e se for prática do serviço agilizarem o processo certamente haverá uma melhor resposta ao aumento de doentes internados num curto período de tempo. 157   127   156   157   ₁₅₁   131   119   115   124   117  

Jan   Fev   Mar   Abr   Mai   Jun   Jul   Ago   Set   Out   Nov   Dez   Mês  

Doentes  Saídos  2015   Doentes  Saídos  2014  

4.7.3 Demora Média

A Figura 3 mostra a demora média de internamento dos doentes da valência de Cardiologia durante o ano de 2014 e durante o período entre Janeiro e Maio de 2015.

Considerando os dados obtidos em 2015, a demora média variou significativamente ao longo dos meses o que tornou difícil a gestão do serviço e as otimização das práticas clínicas.

Pretendeu-se que, com um planeamento correto da alta, a demora média do serviço não sofresse tantas oscilações como verificado até Maio de 2015.

Nos primeiros dois meses deste ano, viu-se que a demora média foi bastante próxima mas continuou a sofrer oscilações. No entanto, tendo em conta o curto período temporal analisado, não se pode concluir que os efeitos do projeto estejam de imediato a fazer diferença no valor da demora média do serviço.

4.7.4 Previsão de Altas

O registo informático de altas foi um tema bastante importante no decorrer do projeto porque se houvesse uma data de alta, ainda que a qualquer momento fosse alterada, era uma mais-valia para diversas áreas hospitalares (Logística, farmácia, gestão hoteleira, gestão de camas, etc.).

Os médicos queriam os seus doentes no serviço de cardiologia e, portanto, fez-se o alerta para a importância do registo informático que nunca era efetuado.

5,32   5,64   6,42   4,67   5,64   5,77   5,62   6,15   5,10   5,08  

Jan   Fev   Mar   Abr   Mai   Jun   Jul   Ago   Set   Out   Nov   Dez   Mês  

2014   2015  

Na Figura 4 vê-se a evolução mensal da percentagem de doentes com registo da data prevista de alta durante o internamento.

A evolução dos dados sugere que, desde o início do projeto, o registo informático da data prevista de alta tem aumentado de forma significativa com a exceção do mês de Maio em que desceu ligeiramente. Os resultados foram bastante bons, uma vez que sendo um curto período temporal, viu-se o esforço pela parte da equipa médica em efetuar o registo.

4.7.5 Horário Médio de Alta Clínica e Horário Médio de Alta Administrativa

Desde o início deste projeto que se focou na saída do doente e na consequente libertação das camas o quanto antes. Daí a importância da passagem de informação da data de alta entre os profissionais de saúde e a comunicação da mesma à família.

Na Figura 5 podem ver-se os horários (médias mensais) da alta clínica e da alta administrativa desde Janeiro de 2014 a Maio de 2015.

0%   0%   0%   5%   9%  

37%  

50%  

44%  

Out/14   Nov/14   Dez/14   Jan/15   Fev/15   Mar/15   Abr/15   Mai/15   Mês  

Comparando meses homólogos constatou-se que em 2015 o período entre o horário de alta clínica e o horário de alta administrativa reduziu. As horas tendem a aproximar-se e a diferença entre os horários está muito próximo da 1 hora. Cardiologia já estava a trabalhar neste sentido e desde o início do projeto pretendeu-se que a diferença seja ainda mais reduzida e que a alta clínica seja dada antes das 12 horas.

Pneumologia

4.8 Mapeamento da Situação Atual

Tal como aconteceu na valência de Cardiologia o ponto de partida foi o mapeamento da situação atual do serviço e, mais uma vez, contou-se com o envolvimento dos representantes de enfermeiros e de médicos da especialidade de Pneumologia.

De acordo com a análise preliminar cerca de 85 % dos doentes da especialidade de Pneumologia que carecem de internamento deram entrada pela urgência.

Depois da triagem e da observação médica, é necessário verificar se o doente precisa de realizar exames e, consequentemente, realizá-los e esperar pelo resultado dos mesmos. Após a análise dos mesmos, verifica-se se o doente necessita de internamento. Caso necessite, o doente é transportado para o serviço adequado (sempre que possível), ou seja, para o serviço 4B. Já no serviço 4B, o doente é acolhido e é iniciada a avaliação inicial por parte da enfermagem. 11:53   11:43   12:41   12:57  12:47   12:31   12:16   13:27   12:55   12:55   12:45   13:17   12:51   13:12   12:52   12:37   12:59   13:48   13:49   14:21   14:26   14:30   14:10   13:42   14:36   14:05   14:10   13:52   14:24   14:12   14:19   14:16   13:55   14:07   Mês  

Hora  Média  Alta  Clinica     Hora  Média  Alta  Hospitalar  

No serviço de Pneumologia, o médico é atribuído ao doente diariamente e todos os dias o doente é vigiado e recebe rotinas específicas de enfermagem e visita médica. Além disso, os profissionais de saúde registam tudo aquilo que é efetuado ao doente e ainda definem o plano de tratamentos. Numa fase posterior, preparam a alta para que o doente tenha tudo pronto para ter alta clínica e, consequentemente, poder ter alta administrativa. No anexo V pode ver-se o circuito do mapeamento da situação atual de Pneumologia.

4.9 Mapeamento da Situação Futura e Levantamento de Problemas

Numa sessão de trabalho posterior, refletiu-se acerca dos problemas observados ao longo do circuito mapeado. Os problemas detetados foram:

! Critério usado para o internamento e questões terapêuticas, uma vez o internamento por Pneumologista decorre nos dias úteis das 9 horas até às 21 horas. Em outro horário eram internados por médicos da especialidade de Medicina Interna;

! Atribuição Médica efetuada apenas pela secretária de unidade do 4B (os médicos não tinham acesso nem podiam efetuar alterações);

! Incapacidade de resposta por parte médica a todos os doentes deslocados; ! Duplicação de Registos (pedidos informáticos e em papel), falta de computadores e a lentidão dos mesmos e, ainda, a dificuldade que a secretária de unidade apresentava para entrar em contacto com a médica responsável pelo internamento;

! Dispersão de doentes, o que leva a uma preocupação acrescida porque os enfermeiros que recebiam doentes de outras especialidades não possuíam prática para realizar os serviços de enfermagem que o doente precisava;

! Dificuldade em entrar em contacto com a família devido à não existência de um horário para atender os familiares;

! Falta de planeamento da alta;

! Falha de comunicação entre a equipa clínica; ! Ausência de informação sobre a situação social;

! A equipa médica não garante a presença diária no internamento, o que significa que não dão altas todos os dias.

Tendo em conta todos estes problemas, foram agendadas sessões para debater certos assuntos: atribuição médica/especialidade/cama; relacionamento com a família; reunião de equipa clínica e multidisciplinar; planificação de alta e alta clínica e ainda sessões extras para

 27          5          27          27         1   9   _{17   25   33   41   49   57   65   73   81   89   97}   105   113   121   129   137   145   153   161   169   177   185   193   201   209   217   225   233   241   249   257   265   273   281   289   297   305   313   321   329   337   345   353   361   Ano  2014  

abordar o tema de “Um dia com…” que passa por detalhar o dia-a-dia dos diferentes profissionais envolvidos.

4.10 Workshop “Gestão de Camas”

As camas atribuídas a Pneumologia, como referido, eram apenas 8 e a taxa de ocupação da valência referente ao ano de 2014 pode ser observada na Tabela 2.

Tabela 2 Taxa de ocupação mensal de Pneumologia

Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez

273% 278% 252% 229% 153% 186% 208% 120% 187% 273% 258% 194%

A quantidade de doentes diários internados na valência de Pneumologia, é descrita na Figura 6.

Como se pode observar, existiu uma ocupação de camas com valência de Pneumologia fora do serviço físico que foi quase o dobro do número de camas que disponibiliza o serviço 4B para esta valência. Com este problema, fez-se uma análise para verificar em que serviços se encontravam os doentes deslocados de Pneumologia e verificou-se que a maior parte deles encontravam-se nos serviços de Medicina Interna (Alas C, D e E do Piso 4).

Desta forma, surgiu a necessidade de repensar se a distribuição de camas do hospital faria sentido, uma vez que a Medicina Interna além das suas 90 camas distribuídas em 3 alas