IATROGÊNIAS NA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM: CARACTERÍSTICAS DA PRODUÇÃO CIENTÍFICA NO PERÍODO DE 2000 A 2009
Glaucea Maciel de Farias1 Isabel Karolyne Fernandes Costa2 Karolina de Moura Manso da Rocha3 Mirna Cristina da Silva Freitas3 Rodrigo de Assis Neves Dantas4 RESUMO
Trata-se de uma pesquisa bibliográfica realizada no Portal da Biblioteca Virtual em Saúde e Portal da CAPES. Teve como objetivos, identificar na literatura publicada no período entre janeiro de 2000 a fevereiro de 2009, como estão sendo abordadas as pesquisas científicas em enfermagem sobre iatrogênias; identificar as principais iatrogênias cometidas pelos profissionais de enfermagem. Foram encontrados 107 artigos e após refinamento, selecionados 23. Desse total 65,2% utilizaram o método quantitativo; 52,2% realizados por docentes; 20,5% abordaram iatrogênias na administração de medicamentos. Os estudos mostram os recursos humanos como os principais responsáveis por esses eventos. Conclui-se que se devem adotar medidas referentes à capacitação dos profissionais e melhorias das condições de trabalho da equipe para uma assistência de enfermagem com qualidade.
Palavras-chave: Pesquisa em Enfermagem; Doença Iatrogênica; Assistência de Enfermagem; Enfermagem.
IATROGENIC OCCURENCES IN NURSING ASSISTANCE: CHARACTERISTICS OF THE SCIENTIFIC PRODUCTION IN THE 2000 -2009 PERIOD
ABSTRACT
The study is a bibliography research performed on the Portal da Biblioteca Virtual em Saúde and Portal da CAPES websites. The objectives were to identify within published literature the main iatrogenic effects caused by nursing professionals. 107 articles were found, and 23 were selected. From this total, 65.2% used the quantitative method; 52.2% were performed by professors; 20.5% 20.5% covered iatrogenesis on medicine administration. Studies show human resources are the main agents on such events. We thus conclude that improvements on professional training and working conditions measures towards a higher quality nursing assistance.
Keywords: Nursing Research; Iatrogenic Disease; Nursing Care; Nursing.
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1 Glaucea Maciel de Farias -Enfermeira. Doutora em Enfermagem pela Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo (EEUSP).
Professor Associado dos Cursos de Graduação e Pós-Graduação em Enfermagem do Departamento de Enfermagem da UFRN. Rua Jerônimo de Albuquerque, 3621, Candelária, CEP: 59064-650, Natal/RN – Brasil. Telefone: (84) 3215-3840 / 9983-6159. Endereço eletrônico: glauceamaciel@gmail.com.
2 Isabel Karolyne Fernandes Costa – Enfermeira do SAMU Metropolitano de Natal/RN. Aluna Especial do Mestrado da UFRN. Rua do
Motor, 39, Praia do Meio, CEP: 59010-090. Natal/RN, Brasil. Endereço eletrônico: isabelkarolyne@yahoo.com.br. Fone: (84) 3201-5553.
3 Karolina de Moura Manso da Rocha e Mirna Cristina da Silva Freitas – Enfermeirandas, bolsistas de iniciação científica da UFRN.
Endereço eletrônico: karolinamoura3@hotmail.com; mirnacfreitas@yahoo.com.br.
4 Rodrigo Assis Neves Dantas – Enfermeiro do SAMU Metropolitano de Natal/RN. Mestrando e Professor Substituto da disciplina de
INTRODUÇÃO
O cuidado é percebido como uma qualidade inerente à enfermagem, uma característica de envolvimento, de fazer pelo outro o que gostaria que fosse feito para si, enriquecendo a relação interpessoal e, por consequência, propicia o desenvolvimento mútuo, dos seres cuidados e dos cuidadores. Por esse motivo, o cuidado com o paciente, incluindo sua segurança no decorrer da internação hospitalar, é um compromisso ético que deve ser assumido pelos profissionais de enfermagem desde a sua formação (MADALOSSO, 2000).
No entanto, mesmo que o cuidador tenha a intenção de cumprir com estes pressupostos e as tecnologias disponibilizadas para o atendimento do ser com agravo à saúde tenham avançado nos últimos tempos, as iatrogênias, decorrente de uma falha voluntária ou não da equipe de enfermagem, continuam presentes no dia-a-dia das instituições de saúde.
Assim, para compreender melhor o que é iatrogênia, consideramos importante conceituá-la nesse momento. Iatrogênia é uma palavra de origem grega e significa o resultado indesejável da ação prejudicial não intencional dos profissionais de saúde, relacionado à observação, monitorização ou intervenção terapêutica (PADILHA, 2006). Tradicionalmente, situações dessa natureza assumem uma conotação negativa, pois são relacionadas, com frequência, à omissão, imperícia, imprudência ou negligência (MADALOSSO, 2000).
Considerando a iatrogênia na assistência de enfermagem, Freitas e Oguisso (2007) relatam que estas resultam de uma privação dos cuidados, a sua imposição ou prestação insatisfatória, de forma que possam causar algum prejuízo, seja de natureza física ou moral, determinando algum transtorno ao paciente.
Os fatores relacionados às ocorrências iatrogênicas (OI’s) são aspectos importantes que colaboraram para as discussões sobre essa temática. Nesse contexto, autores como Manser (2009); Padilha (2006); Ortega e Rojas (2003); Decesaro e Padilha (2001) Moreira e Padilha (2001), Madalosso (2000), Short et al. (1992), Beckmann et al. (1996) comentam que a quantidade insuficiente de profissionais aliada à inexperiência, falta de atenção e desconhecimento técnico científico são os principais fatores responsáveis pelas OI’s.
Entretanto, apesar desses fatores estarem todos relacionados ao ser humano, desempenhando um importante papel na ocorrência desses eventos, muitas vezes o profissional é apenas o agente final de um sistema mais abrangente que deve ser analisado (PADILHA, 2006).
Como consequência desses atos, um estudo revelou que, nos Estados Unidos da América (EUA), ocorrem por ano 12 mil mortes em cirurgias desnecessárias, 07 mil por erros de medicação em hospitais, 20 mil por outros erros hospitalares, 80 mil por infecções hospitalares, 106 mil por efeitos colaterais dos medicamentos. Estes números, que totalizam 225 mil/ano, colocam a iatrogênia como terceira causa de morte naquele país, estando atrás apenas das doenças cardíacas e o câncer (STARFIELD, 2000).
Complementando esses dados, Castle et al. (2004) relataram a prevalência das iatrogênias em alguns países, correspondendo a 2,9% das internações no Colorado (EUA) e Utah (EUA), 3,7% em Nova York (EUA), 16,6% na Austrália, 10,7% no Reino Unido e 12,9% na Nova Zelândia.
Os efeitos desses danos podem resultar em tragédia para os pacientes e suas famílias, prolongar o tempo de internação e aumentar consideravelmente os custos hospitalares. Podem, ainda, ter uma consequência dramática na vida dos profissionais de saúde dedicados e envolvidos na assistência (CARVALHO; VIEIRA, 2002).
Estes dados epidemiológicos, ora apresentados, deixam claro que a iatrogênia é um problema de saúde pública, podendo ser detectado, melhorado ou prevenido pelos profissionais que lidam com estes pacientes e em especial com o enfermeiro. Isto é possível por estarem em excelente posição no desempenho de suas atividades o que facilita sobremaneira sua interação com os pacientes e famílias com mais frequência do que outros profissionais.
Porém, o incremento do conhecimento próprio da enfermagem, a valorização e a execução de ações interdependentes às ações médicas, o crescente número de intervenções específicas e independentes, o papel de viabilizar e concretizar o cumprimento de muitos elementos da prescrição médica tem exposto a equipe de enfermagem à prática constante de iatrogênias (MADALOSSO, 2000).
Consideramos, pois, o conhecimento sobre a iatrogênia, que ocorre tão frequentemente durante o processo de cuidar da enfermagem, de extrema relevância. Na maioria das vezes os profissionais sabem na prática que ele existe, no entanto, não conseguem avaliar a sua gravidade, até que pesquisadores se debrucem sobre essa realidade e divulguem os dados alarmantes que envolvem esses eventos. Somente quando esses dados epidemiológicos chegam ao nosso conhecimento é que despertamos e buscamos alternativas para minimizar ou prevenir totalmente a sua ocorrência.
Sendo assim, pela dimensão desse problema e a importância atribuída à sua resolutividade ou mesmo a minimização, questionamos: como as pesquisas científicas em enfermagem estão abordando essa temática? Quais as principais iatrogênias cometidas pelos profissionais de enfermagem durante o processo de cuidar?
Para responder a esse questionamento elaboramos o seguinte objetivo: identificar na literatura publicada no período entre janeiro de 2000 a fevereiro de 2009, nas bases de dados da Biblioteca Virtual em Saúde (Bireme) e Portal da Capes, como estão sendo abordadas as pesquisas científicas em enfermagem sobre iatrogênias; identificar as principais iatrogênias cometidas pelos profissionais de enfermagem durante o processo de cuidar.
Esperamos que esse trabalho possa trazer à tona dados que subsidie o conhecimento da epidemiologia das iatrogênias cometida pela equipe de enfermagem, e assim valorize a importância do cuidado de qualidade. Com isto podemos estar contribuindo na redução da morbimortalidade produzida por estes eventos.
MATERIAL E MÉTODO
Trata-se de uma pesquisa bibliográfica, metodologia que é adequada para analisar publicações e identificar, entre outros aspectos, a sua frequência, regularidade, tipos, assuntos examinados, e métodos empregados com a finalidade de colocar o pesquisador em contato direto com tudo o que foi escrito, dito ou filmado sobre determinado assunto (CERVO; BERVIAN, 2007).
A pesquisa foi realizada no Portal da Biblioteca Virtual em Saúde (Bireme) como a Base de Dados de Enfermagem (BDENF), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Literatura Internacional em Ciências da Saúde (MEDLINE) e Scientific Electronic Library Online (SCIELO); no Portal da CAPES, onde pesquisamos no banco da CINAHL e PUBMED.
Os dados foram coletados em fevereiro de 2009 utilizando os descritores: doença iatrogênica, assistência de enfermagem ou enfermagem (iatrogenic disease and nursing care or nursing; enfermedad iatrogénica y atención de enfermería or enfermería), segundo a classificação dos descritores em ciências da saúde (DECS).
Os critérios de inclusão dos artigos para esta revisão bibliográfica foram: textos disponíveis sobre a temática, publicados entre janeiro de 2000 e fevereiro de 2009, em línguas
inglesa, portuguesa, espanhola, em forma de texto completo. Quando publicados em mais de uma base de dados, foram contabilizados apenas uma vez.
Os dados foram coletados mediante a utilização de um formulário estruturado, abrangendo questões condizentes com a proposta da pesquisa como: métodos de pesquisas adotados, ocupação do primeiro autor, idioma, período de publicação, país de origem, periódicos de publicação, principais tipos de iatrogênias abordados, prevalência das iatrogênias na enfermagem; fatores relacionados e conseqüências.
O material coletado foi analisado pela estatística descritiva, e serão apresentados sob a forma de quadros e tabelas.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Para abordarmos os resultados e a discussão dos dados obtidos nessa pesquisa, iniciamos pela apresentação do Quadro 01 que diz respeito à distribuição dos artigos científicos de acordo com os bancos de dados pesquisados. Em seguida, apresentaremos as principais características dos artigos pesquisados segundo métodos de pesquisa adotados, ocupação do primeiro autor, período de publicação, idioma, país de origem e periódicos de publicação. Posteriormente, analisaremos os principais iatrogênias cometidas pela equipe de enfermagem segundo os achados de nossa pesquisa, assim como abordaremos os fatores relacionados com esses eventos e as principais conseqüências para os pacientes e profissionais.
QUADRO 01 - Distribuição das publicações sobre iatrogênias produzidas pela equipe de enfermagem por base de dados de janeiro de 2000 a fevereiro de 2009*. Natal/RN, 2009. Base de dados pesquisada Nº de artigos encontrados Nº de artigos excluídos Nº artigos selecionados LILACS 13 07 06 MEDLINE 24 16 08 BDENF 11 08 03 SCIELO 07 03 04 CINAHL 43 41 02 PUBMED 09 09 00 Total 107 84 23 *
Observa-se, no Quadro 01, que dos 107 artigos encontrados, 84 foram excluídos em razão dos estudos apresentarem-se em forma de resumo e não responderem ao nosso questionamento. A CINAHL foi a base de dados com maior número de artigos, todavia a que teve mais artigos selecionado foi a MEDLINE com 08 artigos. Sendo assim, selecionamos e analisamos um total de 23 artigos publicados nas bases de dados citadas. É importante destacar que 24 artigos estavam disponíveis em mais de uma das bases, sendo contabilizado apenas uma vez.
A seguir, apresentaremos os resultados da Tabela 01, com dados referentes à distribuição das publicações segundo métodos de pesquisas adotados.
TABELA 01 - Características dos artigos sobre iatrogênias produzidas pela equipe de enfermagem publicados quanto ao método de pesquisa e tipo de estudo. Natal/RN, 2009*.
*
Fonte: LILACS, MEDLINE, SCIELO, BDENF, CINAHL e PUBMED.
De acordo com a Tabela 01, o método de pesquisa mais utilizado foi a abordagem quantitativa (65,2%), como o mais adequado nas produções sobre iatrogênias produzidas pela equipe de enfermagem.
Muitos estudiosos afirmam que a escolha da abordagem quantitativa ou qualitativa é guiada pelas questões de pesquisa, e que estas quando orientadas para a causa, prognóstico, diagnóstico, prevenção, tratamento ou custos sobre problemas de saúde são melhores respondidas utilizando a abordagem quantitativa. Todavia, quando as questões tratam sobre o significado ou experiência de doença e compreensão dos sentimentos do paciente sobre os efeitos de uma intervenção são melhores respondidas utilizando a abordagem qualitativa (MARCONI; LAKATOS, 2007; POLIT; BECK; HUNGLER, 2004; GALVAO; SAWADA; MENDES, 2003; HICKS; HENNESSY, 1997).
CARACTERÍSTICAS N % Método de pesquisa Quantitativo 15 65,2 Qualitativo 05 21,7 Quantitativo e Qualitativo 03 13,0 Tipo de estudo Descritivo e exploratório 14 60,9 Revisão de literatura 06 26,1 Editorial 01 04,3 Reflexão 02 08,7 TOTAL 23 100,0
A abordagem quantitativa mostra-se geralmente apropriada quando existe a possibilidade de recolha de medidas quantificáveis de variáveis e inferências a partir de amostras de uma população (POLIT; BECK; HUNGLER, 2004). Segundo esses autores, esse método usa medidas numéricas para testar hipóteses, mediante uma rigorosa coleta de dados, ou procura padrões numéricos relacionados com conceitos cotidianos. Em uma fase posterior, os dados são sujeitos à análise estatística, através de modelos matemáticos (ou software próprio), no sentido de testar as hipóteses levantadas.
Em um estudo que pesquisou a produção científica sobre os acidentes de trabalho com material perfuro-cortante entre trabalhadores de enfermagem, encontramos resultados semelhantes aos nossos, quando as autoras observaram maior tendência da abordagem quantitativa (94,50%) como método de pesquisa mais encontrada nos estudos selecionados (MARZIALE; RODRIGUES, 2002).
Outro estudo que corrobora com nossos resultados foi realizado por Oliveira et al. (2007) em relação à análise da produção científica na área da saúde sobre qualidade de vida, onde predominou a abordagem quantitativa com 62% dos artigos pesquisados.
Em relação ao tipo de estudo, de acordo com a Tabela 01, observa-se o predomínio do estudo descritivo e exploratório (60,9%). A pesquisa exploratória para Marconi e Lakatos (2007) tem o propósito de formular questões ou problemas com tripla finalidade: desenvolver hipóteses, aumentar a familiaridade do pesquisador com o ambiente, fato ou fenômeno e modificar ou clarificar conceitos. Os autores acrescentam que o estudo descritivo objetiva observar, registrar, analisar e correlacionar fatos do mundo físico que ocorrem no universo percebido pelo homem, descrevendo sua estrutura e funcionamento sem a interferência do pesquisador. Descobre com precisão a frequência com que o fenômeno ocorre, sua relação e conexão com outros.
TABELA 02 - Características dos artigos sobre iatrogênias produzidas pela equipe de enfermagem publicada quanto à ocupação do primeiro autor, idioma e período de publicação. Natal/RN, 2009*.
CARACTERÍSTICAS N %
Ocupação do primeiro autor
Docente 12 52,2
Discente de mestrado/doutorado 08 34,8
Enfermeiro assistencial 03 13,0
*
Fonte: LILACS, MEDLINE, SCIELO, BDENF, CINAHL e PUBMED.
Na Tabela 02, observa-se que quanto à ocupação do primeiro autor da pesquisa, 52,2% eram docentes, seguida pelos estudantes de pós-graduação (34,8%) e enfermeiros assistenciais (13,0%).
Os resultados apresentados em relação à ocupação dos autores indicam que, a produção científica dessa área ainda é fundamentalmente produzida por docentes e discentes dos Programas de Pós-graduação stricto sensu, fato que se pode justificar pela valorização e incentivo da produção nesses programas.
Padilha et al. (1983) chamam atenção de que a implantação da Reforma Universitária Brasileira, na década de 70, favoreceu mudanças no ensino de graduação, concomitantemente à implantação da Pós-Graduação stricto sensu. Este fato possibilitou o envolvimento mais
efetivo dos enfermeiros com a pesquisa e consequentemente com a publicação de trabalhos científicos. Segundo os autores, a partir de então, a produção científica da enfermagem é crescente, sobretudo, nos cursos de pós-graduação, e a sua criação permitiu um avanço significativo na avaliação crítica da prática profissional, notadamente a partir da década de 1980.
Devemos considerar, além do mais, que os grupos de pesquisa existentes nas instituições universitárias são fundamentais no incentivo de docentes e discentes na publicação de artigos científicos a partir dos resultados de seus estudos acadêmicos (DANTAS et al., 2008). Esses autores constataram em sua pesquisa que há um maior predomínio da docência sobre as demais áreas de atuação (68,1%).
Silveira (2005) encontra em sua pesquisa que a maioria das publicações científicas são produzidas por docente ou com o auxílio destes. A autora argumenta que os enfermeiros assistenciais encerram a divulgação de suas pesquisas em forma de resumos publicados em Anais de eventos científicos, como os congressos de enfermagem, e conclui que essa categoria profissional tem pouca motivação ou dificuldade de publicar seus estudos em forma de artigo cientifico. Português 11 47,8 Inglês 11 47,8 Espanhol 01 04,3 Período de publicação 2000-2004 13 56,5 2005-2009 10 43,5 TOTAL 23 100,0
Entretanto, Lobiondo-Wood e Haber (2001) enfatizam que todos os enfermeiros, assistenciais, ou de qualquer nível educacional, precisam acreditar que a evolução do conhecimento da enfermagem necessita do desenvolvimento de pesquisa e que todos os profissionais podem participar de alguma fase desse processo. Sendo assim, esse resultado nos preocupa, pois melhorias na qualidade da assistência de enfermagem só serão possíveis mediante a participação dos enfermeiros assistenciais nesse processo de educação permanente.
Os dados da Tabela 02 ressaltam uma distribuição equitativa entre o idioma inglês (47,8%) e português (47,8%). Em relação a esse aspecto, sabemos que, apesar do inglês ser considerado idioma universal, as publicações na língua portuguesa têm tomado um grande impulso com o incentivo dos programas de pós-graduação para publicação, concomitantemente com o aumento da indexação em bases de dados e a melhoria da avaliação realizada pelo Qualis de muitos periódicos de origem brasileira.
Em relação ao período em que mais se publicou estudos que abordavam o tema iatrogênia na assistência de enfermagem, a Tabela 02 mostra que foram entre 2000 e 2004 (56,5%). Como se pode observar, nos últimos anos houve um decréscimo de 13% nas publicações sobre essa temática.
Corroborando com nossos achados, Ducci et al. (2007) relatam que a temática iatrogênia foi considerada uma das mais abordadas nas publicações de enfermagem entre os anos 2000 e 2004, tendo um aumento significativo em relação aos anos anteriores, representando 3,5% entre 1995-1999 e 13,3% entre 2000 e 2004.
A Tabela 03, a seguir, trata da distribuição quanto ao país de origem e periódicos publicados selecionados, nas quais se verificou os estudos sobre iatrogênia na assistência de enfermagem.
TABELA 03 - Características dos artigos sobre iatrogênias produzidas pela equipe de enfermagem publicados, quanto ao país de origem e periódicos publicados. Natal/RN, 2009*.
CARACTERÍSTICAS N %
País de origem
Brasil 13 56,5
Estados Unidos da América 06 26,1
Colômbia 01 04,3
Londres 01 04,3
Canadá 01 04,3
Periódicos
Rev. Latino-am. Enfermagem 04 17,4
Rev. Esc. Enferm. USP 03 13,0
Acta. Paul. Enf. 03 13,0
International Journal of Medical Informatics 01 04,3
Arq. Ciênc. Saúde Unipar 01 04,3
Revista Ciência, Cuidado e Saúde 01 04,3
MEDSURG Nursing 01 04,3
Actual. Enferm 01 04,3
Rev. Paul. Enf. 01 04,3
Journal of Nursing Management 01 04,3
Mater Manag Health Care 01 04,3
American journal of nursing 01 04,3
American journal of critical care 01 04,3
Nursinh leadership 01 04,3
Healthcare Quarterly 01 04,3
Dermatology Nursing 01 04,3
TOTAL 23 100,0
Fonte: LILACS, MEDLINE, SCIELO, BDENF, CINAHL e PUBMED.
Na Tabela 03, observa-se que dentre os países de que tiveram publicações divulgadas nas bases de dados pesquisadas, o Brasil se destacou com o maior número de artigos (56,5%). Esse fato pode ser justificado pelo acompanhamento anual e avaliação trienal dos programas de pós-graduação stricto sensu brasileiros feita pela CAPES. Esse Órgão tem a missão de impulsionar a evolução de todo o Sistema Nacional de Pós-graduação, e de cada programa em particular, antepondo-lhes metas e desafios que expressam os avanços da ciência e tecnologia na atualidade e o aumento da competência nacional nesse campo. Salientamos que a produção intelectual, as publicações em periódicos tem um peso de 30%, sendo então um critério de grande peso na avaliação dos programas de pós-graduação stricto sensu no Brasil (BRASIL, 2007).
Dentre os periódicos analisados, a Tabela 03 revela que a revista que teve maior destaque foi a Latino-Americana de Enfermagem com 17,4% das publicações, seguidas da Revista da Escola de Enfermagem da USP e Acta Paulista de Enfermagem, ambas com 13% cada, todas de origem brasileira e circulação internacional.
Em seguida, apresentaremos os dados relativos aos principais iatrogênias provocadas pela equipe de enfermagem, encontradas nos artigos publicados nas bases de dados pesquisadas. Analisaremos essas iatrogênias segundo a prevalência desses eventos assim como os principais fatores relacionados e consequências para os pacientes e profissionais.
TABELA 04 - Principais iatrogênias produzidas pela equipe de enfermagem abordada nas bases de dados pesquisadas. Natal/RN, 2009*.
IATROGÊNIAS N % Medicação 08 20,5 Queda 07 17,9 Via aérea/ventilação 05 12,8 Inespecífica 05 12,8 Úlcera de pressão 04 10,3 Procedimentos básicos 03 07,7
Cateter, sondas e drenos 03 07,7
Infecção nosocomial 01 02,6
Parada cardiorrespiratória 01 02,6
Pós-operatório 01 02,6
Comunicação não verbal 01 02,6
TOTAL 39** 100,0
* Fonte: LILACS, MEDLINE, SCIELO, BDENF, CINAHL e PUBMED **Alguns artigos abordaram mais de um tipo de iatrogênia.
Os resultados apresentados na Tabela 04 mostram que os principais tipos de iatrogênias produzidas pela equipe de enfermagem, abordadas nas bases de dados pesquisadas, dizem respeito aos erros na administração de medicamentos (20,5%) e a queda de pacientes (17,9%).
Esse resultado mostra que a participação da enfermagem na terapêutica medicamentosa é ampla, envolvendo desde leitura da prescrição feita pelo médico, o preparo, a administração, o manuseio de equipamentos, e avaliação da resposta terapêutica, indicando, então, um amplo campo susceptível a falhas (CAMARGO; PADILHA, 2003).
Estudando esse amplo campo susceptível a falhas, Camargo e Padilha (2003) constataram que esses eventos ocorrem em sua maioria devido a erros na execução da prescrição medicamentosa (65%), seguido do uso errado da bomba de infusão (19,7%).
Harada, Marin e Carvalho (2003), estudando as OI’s, em uma UTI pediátrica em São Paulo (Brasil), encontraram dentre uma amostra de 113 OI’s que aconteceram em 38 crianças internadas, uma média de 2,9 OI’s por criança, como resultado da prática de cuidado da enfermagem. O estudo evidenciou que, 73,7% das crianças sofreram de 01 a 03 ocorrências, 18,4% de 04 a 06 e 7,9% tiveram mais de 06 OI’s. Os autores ressaltam que, dentre essas, uma criança sofreu 11 eventos iatrogênicos, sendo o máximo observado no estudo.
Esses autores constataram, em sua pesquisa, que a maioria das ocorrências relatadas (32,7%) foi erro relacionado à medicação. A segunda maior frequência diz respeito a
complicações nas vias aéreas/ventilação pulmonar mecânica (29,2%), seguida de 16,8% de erro ou negligência em procedimentos básicos de enfermagem. Nessa categoria, destacou-se a utilização de curativos inadequados, quedas do leito, a não execução da prescrição de enfermagem e a omissão do cuidado. Por último, os autores observaram que 14,1% dos eventos estavam relacionados com uso e cuidados inadequados de cateteres, sondas e drenos e 4,4% foram falhas relacionadas com equipamentos.
Em relação à UTI’s de adultos, Padilha (2006), ao estudar as OI’s provocadas pela equipe de enfermagem, em 07 UTI’s localizadas no Município de São Paulo (Brasil), evidenciou que ocorrem cerca de 16,1, uma média de 1,3/mês, com variação de 01 a 04 por paciente. Houve predomínio em pacientes com idade igual ou superior a 40 anos (80,5%) e, destes, destaca-se que 57,5% tinham mais que 60 anos. Os autores relatam que, das 113 OI’s pesquisadas, 40,7% foram relacionadas a sondas, drenos e cateteres, seguidas por medicação (27,4%) e equipamentos (18,6%).
Das 07 UTI’s onde se desenvolveu a pesquisa, 03 pertenciam a hospitais públicos e 04 privados. Dos hospitais públicos ocorreram 36 (31,8%) casos. Nos hospitais privados foram constatados 77 (68,2%) relatos. Quanto a esses achados, Padilha (2006) ressalta que apresentar maior ou menor número de relatos não significa melhor ou pior qualidade dos serviços, pois se trata do registro voluntário dos profissionais de saúde e não do número de incidência propriamente dito.
Ortega e Rojas (2003), realizando um trabalho de diagnóstico de iatrogênia provocadas pela equipe de enfermagem em duas UTI’s de Bogotá (Colômbia), constataram que na primeira instituição (UTI-1) 1,71% dos pacientes internados no ano de 2002 foram afetados por erros relacionados com os cuidados de enfermagem. Na segunda instituição (UTI-2), esse número representou 0,56%.
Esses mesmos autores observaram que os principais tipos de iatrogênias provocadas pela equipe de enfermagem na primeira instituição foram relacionados ao cuidado básico de enfermagem com 39,13%, seguida de erros na administração de medicamentos (26%) e quedas (13%). Na UTI-2, 50% dos eventos estavam relacionados com erros nos cuidados básicos de enfermagem seguidos de erros referentes às extubações (21,4%), e a medicações (14,28%).
Um estudo realizado em Watertown, nos EUA, observou que 34% a 50% dos idosos internados tiveram perda na capacidade de viver independentemente, de realizar atividades
simples da vida diária por causa de quedas do leito, isolamento, erros na medicação, situações essas que deveriam ser evitados pela equipe de enfermagem (KING, 2006).
Pope (2008) relata que as úlceras de pressão foram citadas como 01 dos 03 principais erros de enfermagem que levam à morte pacientes que estavam internados. Relatou ainda que 900.000 pacientes desenvolvem este problema a cada ano, e 60.000 pacientes morrem por ano devido a complicações hospitalares relacionadas às ulceras de pressão, no mundo. A falta de mobilização e as técnicas incorretas de curativos estão entre as principais iatrogênias provocadas pela enfermagem.
Dentre os artigos que tratam dos mais diversos tipos de iatrogênias, 08 abordaram os fatores relacionados com a ocorrência desses eventos. Madalosso (2000) refere que os fatores predisponentes a este risco são: distanciamento das ações de enfermagem, super valorização das atividades gerenciais determinadas por pressão institucional, desmotivação ou desinformação, envolvimento direto com tarefas que competem a outro profissional da equipe em detrimento daquelas que lhes são próprias.
Outros fatores retratados pelo autor, dizem respeito à ausência ou limitação da sistematização das ações do cuidado, limitação no registro dos cuidados de enfermagem, delegação de cuidados sem uma supervisão adequada, distanciamento entre o aprendido na formação acadêmica e o executado na vida profissional, sobrecarga de serviço, não cumprimento às leis do exercício profissional, baixa auto-estima e insatisfação no trabalho (MADALOSSO, 2000).
Madalosso (2000) continua falando da temática, e diz que os constantes avanços tecnológicos científicos tornando cada vez mais complexo e sofisticado o aparato de trabalho, o aperfeiçoamento pessoal necessário a toda essa tecnologia que não acompanha a evolução tecno-científica e uma política nacional de saúde corrompida e ultrapassada que conduz ao sucateamento do sistema são também fatores que contribuem para as OI’s na enfermagem.
Corroborando com esses dados, Chianca (2006) identificou que as falhas de enfermagem que ocorrem a pacientes pós- operatório foram causadas por indefinição de papel da enfermagem, treinamento deficiente, observação assistemática, inadequação física da unidade e problemas com equipamentos. Araújo, Silva e Puggina (2007) relatam a comunicação não verbal como um fator relacionado às OI’s na enfermagem.
Moreira e Padilha (2001), analisando as OI’s produzidas pela equipe de enfermagem em pacientes submetidos à ventilação mecânica, identificaram que 73% dos relatos estavam
diretamente ligados ao fator humano. Esses eventos foram decorrentes da execução incorreta de procedimentos técnicos de enfermagem, principalmente movimentação do paciente durante o banho no leito sem a adequada insuflação do “cuff do tubo orotraqueal”, retirada de fixações de cânulas e sondas, antes de realizar os cuidados higiênicos sem proceder à devida substituição entre outros. Em segundo lugar, observou-se a falha técnica dos equipamentos com 12,5% das ocorrências.
Em se tratando de condutas inadequadas, Decesaro e Padilha (2001) observaram que as quedas em pacientes de UTI estavam em sua maioria relacionadas à execução incorreta de procedimento como: deixar o paciente só, sem vigilância (38,9%), não realizar restrição do paciente no leito (16,4%), manter as grades abaixadas (16,4%), não travar as grades da cama, não verificar a fixação, encaixe e condições da grade (5,7%), problemas com equipamentos (5,7%), não realizar avaliação clínica do paciente ou fazer de forma incorreta (5,7%), realizar procedimentos complexos sozinhos, sem auxílio (5,0%), omitir a ocorrência de queda ao enfermeiro (2,9%).
Contrapondo aos achados de Decesaro e Padilha (2001), Moreira et al. (2007) constataram que existem, também, fatores intrínsecos relacionados às quedas em idosos como: vertigem, hipertensão arterial sistêmica, astenia e incontinência urinária. Esses fatores foram detectados a partir de diagnósticos de enfermagem podendo, então, serem evitados se a equipe de enfermagem tiver um conhecimento prévio sobre eles.
Os fatores iatrogênicos relacionados ao atendimento à parada cardiorrespiratória (PCR) na UTI, segundo Silva e Padilha (2001), podem ser resultantes de inexperiência profissional, insuficiência de pessoal e problemas de material e equipamentos.
A falta de recursos humanos também foi abordada por Camargo e Padilha (2003) na sua pesquisa sobre OI’s com medicamentos. Segundo os autores, a maioria das OI’s com medicamentos estão relacionados com o pouco número de profissionais de enfermagem (48,7%). Os autores constataram que a dinâmica de trabalho (36,1%) ambiente físico e equipamentos (15,2%) também estão relacionados com as OI’s.
No que diz respeito as principais consequências para o paciente, Moreira e Padilha (2001) constaram que 80% das situações iatrogênicas, relatadas pela equipe de enfermagem de uma UTI geral, resultaram em consequências imediatas graves, de ameaça à vida e de óbito sendo as principais relacionadas com o processo de extubação (24,1%), seguida de
reintubação (22,8%). Destacam ainda que 18,6% resultaram em óbito e 7,6% em parada cardiorrespiratória.
Corroborando com esses dados, Camargo e Padilha (2003) encontraram em sua pesquisa que a maioria das consequências (61,1%), provocadas por iatrogênias com medicamentos, pode ser considerada como grave e muito grave, de acordo com a somatória da piora das condições clínicas, óbito e parada cardiorrespiratória.
Chianca (2006) realizou um estudo com a equipe de enfermagem que trabalhavam em unidades de centro cirúrgico e sala de recuperação pós-anestésica de 10 hospitais de médio e grande porte de Belo Horizonte (Brasil) com objetivo de detectar falhas de enfermagem no pós-operatório imediato de pacientes cirúrgicos.
Após avaliação dos relatos da equipe de enfermagem por 15 juízes entre enfermeiros especialistas em centro cirúrgico e na assistência a pacientes em pós-operatório imediato, a autora Chianca (2006) encontrou que todos os erros cometidos eram considerados graves. Observou que poderia levar a: morte do paciente (16%), perda ou inutilidade de membro (20%), fraqueza temporária física, problemas na consciência (44%), danos para a saúde física, mental ou moral sem causar fraqueza (20%).
Padilha (2006) identificou em 07 UTI’s do Estado de São Paulo (Brasil) que, 53,1% das OI’s não tiveram nenhuma conseqüência passível de identificação pelo enfermeiro. Todavia, 21,2 % geraram ameaça grave ao paciente, 5,3% moderada, enquanto que 20,4% não geraram ameaça à vida.
No entanto, Harada, Marin e Carvalho (2003) observaram que nas UTI’s pediátricas pesquisadas, 76,8% das ocorrências geraram algum agravo para criança, sendo que a maioria causaram apenas alterações clínicas leves (32,4%), 15,7% alterações clínicas moderadas, com mudanças fisiológicas requerendo terapêutica adicional ou necessidade de avaliação de outro serviço ou hospital. Os autores salientam ainda que 28,7% desses eventos foram alterações clínicas consideradas graves com terapia específica para tratar a ocorrência.
A pesquisa de Ortega e Rojas (2003), em Bogotá, na Colômbia, evidenciou também consequências leves para os pacientes das duas UTI’s estudadas. Segundo o estudo, na UTI-1 47,82% das OI’s resultaram em repetição ou realização de intervenções de tratamento ou diagnóstico para o paciente enquanto que, na UTI-2 esse número representou 64,28%.
Decesaro e Padilha (2001), trabalhando com quedas em pacientes internados em UTI, constataram que as principais conseqüências para estes pacientes foram: traumas teciduais de
diferentes intensidades (35,5%), retirada involuntárias de diferentes artefatos terapêuticos (26,7%), desconexão de artefatos terapêuticos diversos (15,6%), alterações emocionais (8,9%) piora das condições clínicas (7,8%) e óbito (4,4%).
Em pesquisa desenvolvida no ano seguinte relacionado à queda de pacientes internados em UTI, Decesaro e Padilha (2002) relataram que a maioria das OI’s (63,3%) resultaram em uma ou mais consequências imediatas. O maior percentual relacionou-se aos traumas teciduais de diferentes intensidades, em que o paciente sofreu contusões com hematomas, fratura, lesões tissulares com e sem necessidades de sutura, edema, retirada ou desconexão de diferentes artefatos terapêuticos.
Em outra pesquisa, King (2006) ressalta que os medicamentos causam quase metade das incidências iatrogênicas com idosos hospitalizados. Segundo a autora, 50% dessas vítimas sofreram uma reação adversa ao medicamento tendo como conseqüência, declínio em uma ou mais atividades da vida diária. A autora relata ainda que a enfermagem poderia evitar muitos desses eventos se tivesse conhecimentos adequados de farmacocinética.
No que concerne à comunicação, Araújo et al. (2007) revelaram que as consequências de origem emocional provocadas pela comunicação não verbal dos enfermeiros são irreversíveis, provocando, principalmente, falta de confiança na equipe devido a um ato isolado, de aderência ao tratamento, humor deprimido e agressividade dirigida aos profissionais.
Diante desses resultados, acreditamos que apesar da preocupação estar mais voltada para destacar os fatores relacionados às OI’s e os comportamentos negativos da equipe de enfermagem, é importante enfatizar as implicações que estes eventos podem trazer para estes profissionais. Em relação às implicações emocionais, Decesaro e Padilha (2002) observaram que diante da queda de um paciente os profissionais de enfermagem apresentam algum descontrole emocional imediato, transpassam sentimentos pessoais negativos, como se sentir culpado, impotente, indignado, negligente. Observaram também uma preocupação com as consequências para o paciente, o funcionário e a família.
Entretanto, a ocorrência desses eventos não traz tão somente implicações emocionais para o profissional de enfermagem. Este profissional é regido por um Código de Ética da categoria que lhe assegura direito, inclui princípios, mas também dita deveres, responsabilidades e proibições pertinentes à conduta ética dos profissionais de enfermagem.
Segundo a resolução COFEN Nº 311/2007, que aprova a reformulação do Código de Ética dos Profissionais da Enfermagem, em seu artigo 12, é seu dever e responsabilidade junto ao paciente, família e coletividade prestar uma assistência de enfermagem livre de danos decorrentes de imperícia, negligência ou imprudência. Acrescenta também que é proibido executar prescrições que comprometam a segurança da pessoa (art. 32), estando o profissional sujeito a penalidades como advertência verbal, multa de 01 a 10 vezes o valor da anuidade da categorial profissional, censura, suspensão e até cassação dos direitos ao exercício profissional (COFEN, 2007).
Nesse sentido, é importante que os profissionais de enfermagem conheçam o Código de Ética que rege sua profissão, cumpram seus deverem, prezem pelo bem estar e segurança do paciente, pois, caso contrário, poderão estar sujeito a penalidades referentes à atitude de imperícia, negligência e imprudência que caracterizam as OI’s.
CONCLUSÕES
Concluímos que a maioria dos artigos selecionados foi publicado na base de dados MEDLINE, prevalecendo o método quantitativo e o estudo descritivo e exploratório. Os docentes foram os autores com maior prevalência de publicação, sendo o português e o inglês os idiomas mais utilizados. O período mais produtivo em relação a essa temática foi de 2000-2004, sendo o Brasil o país que se destacou com o maior número de artigos publicados.
A Revista Latino-Americana de Enfermagem foi o periódico que mais publicou artigos sobre iatrogênias na assistência de enfermagem e os tipos de iatrogênias mais frequentemente abordados foram em relação a erros de administração de medicamentos e quedas, respectivamente. Em relação à prevalência desses eventos, os estudos mostram que ocorrem mais de uma iatrogênia por paciente durante sua permanência no hospital.
O fator humano foi o principal responsável pelas OI’s, sendo a falta de recursos humanos associados ao treinamento ou capacidade técnico-científica deficiente os mais citados. Quanto as consequências das OI’s, evidenciaram os mais variados graus de severidade, desde graves como óbito, parada cardiorrespiratória, perda ou inutilidade de um membro, até as leves como traumas teciduais.
Salientamos que os resultados apresentados pelos artigos analisados nesse estudo podem estar mascarados e subestimados. Isto ocorre porque alguns profissionais encobrem os
próprios erros e muitas vezes são coniventes com os colegas. Aliado a isto, observa-se que grande parte dos pacientes e familiares não têm a capacidade ou o conhecimento para reconhecerem que foram vítimas de erros por parte destes profissionais.
Inferimos, pois, que os dados apresentados na pesquisa ora realizada trazem à tona problemas de ordem ética, tanto no que se refere aos preceitos regidos pelo Código de Ética profissional, quanto para a instituição onde presta serviço. Dessa forma, estão pondo em risco a segurança do paciente durante todo o processo de cuidar, estando sujeitos a penalidades com diferentes graus de severidade.
De acordo com a literatura, o problema da OI’s está diretamente relacionado a fatores que podem ser trabalhados em conjunto com os administradores, diretoria e profissionais de enfermagem das instituições hospitalares. Primordialmente, uma atenção especial deve ser dada às condições de trabalho da equipe, no que se refere à quantidade e qualidade dos profissionais, assim como do material técnico e programas de educação permanente. É fundamental que lhe seja proporcionado remuneração condizente com sua ocupação, autonomia, status profissional, interação, respeito entre outros requisitos necessários à satisfação no trabalho, minimizando o stress e, consequentemente, as OI’s, melhor qualidade na assistência.
Acreditamos que os resultados dessa pesquisa possam subsidiar a construção de uma cultura de segurança na prática de enfermagem, contribuindo para enriquecer o saber dessa profissão e para o controle de risco nos cuidados executados.
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