VIAS MOTORAS NEUROANATOMIA

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VIAS MOTORAS

NEUROANATOMIA

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VIAS MOTORAS

CONTEÚDO: Julia Cheik Andrade

CURADORIA: Marco Passos

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SUMÁRIO

REVISÃO: PADRÃO DE PROCESSAMENTO MOTOR ... 4

CÓRTEX MOTOR... 4

CORRELAÇÕES ANATOMOCLÍNICAS ... 9

TRATOS MOTORES ... 10

LOCOMOÇÃO ... 14

REFERÊNCIAS ... 15

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REVISÃO: PADRÃO DE PROCES-

SAMENTO MOTOR

Para que a motricidade voluntária acon- teça, primeiramente a ação é planejada no cérebro, para então ser transmitida por vias do sistema nervoso central e sistema nervoso periférico, até as células-alvo efe- toras (células musculares).

O processamento da motricidade segue a seguinte sequência de processamento:

• Área terciária: áreas corticais res- ponsáveis pelos comportamentos psíquicas superiores, como pensa- mento, comportamento e memória.

Nessas áreas ocorre a criação da in- tenção de movimento. Ou seja, é o primeiro local do sistema nervoso a ser ativado quando pensamos no movimento.

• Área motora secundária: recebe a informação de intenção do movimento das áreas terciárias e cons- trói o plano de execução motora.

Esse plano motor é influenciado por circuitos inconscientes, que envol- vem os núcleos da base e o cerebelo, essenciais para o controle e coordenação do movimento.

• Área motora primária: é a última área cortical a ser ativada, onde es- tão os neurônios motores primários.

Também chamada de área de

projeção, de onde emergem as fibras dos neurônios motores superiores.

Os neurônios motores superiores com- põem os tratos descendentes motores, como os tratos corticospinais e corticonucleares, e alcançam os neurônios motores inferiores, que possuem o corpo celular no interior do sistema nervoso central, nos núcleos motores do tronco encefálico e na coluna anterior da medula, e suas fibras seguem para o sistema nervoso periférico, por meio dos nervos cranianos e nervos espinais. Estes neurônios alcançam o terri- tório de inervação muscular e geram res- posta contrátil para realização do movimento.

CÓRTEX MOTOR

A movimentação do corpo é uma ação simples, realizada a todo instante, mas que possui um processamento extremamente complexo.

Além da integridade dos neurônios motores da via, é necessária a captação cons- tante da informação sensorial e seu processamento pelo cerebelo. Além disso, os movimentos voluntários são antecipató- rios, ou seja, são utilizadas experiências motoras aprendidas previamente para de- finir como aquele movimento pode ser realizado e ajustado de modo adequado.

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5 A criação de intenção de movimento pelas

regiões terciárias do cérebro considera di- versas variáveis como a necessidade da ação, a adequação do movimento ao comportamento social e supressão do que for socialmente indesejável, dentre outros fa- tores. Após a decisão de realização do movimento, há ativação de regiões do motor secundário, que estão relacionados a circuitos de planejamento do movimento.

Quando a intenção de movimento decorre da decisão do indivíduo há ativação do cór- tex motor secundário localizado na área suplementar. Quando a intenção do movi- mento é desencadeada por estímulos ex- ternos, há ativação do córtex motor secun- dário localizado na área pré-motora. Ati- vação da área pré- motora ocorre, por exemplo, quando a ação decorre de co- mandos imperativos vindo de outra pessoa como “olhe como o céu está bonito!”.

Tanto a área pré-motora quanto a área suplementar estão localizadas no lobo frontal, imediatamente à frente do córtex motor primário do giro pré-central. A área suplementar encontra-se em posição superior à área pré-motora.

O planejamento motor é importante para a definição de quais grupos musculares se- rão ativados, do grau de contração muscular e da velocidade do movimento que se- rão adequados à execução do movimento

pré-determinado. Para isso, o córtex motor secundário possui conexões com:

• Cerebelo: estruturas do cerebroce- rebelo (região lateral corpo do cerebelo) recebem o plano motor e cola- boram para sua programação, enquanto estruturas do espinocere- belo (região do vermis e intermédia dos hemisférios) processam as in- formações proprioceptivas oriundas dos músculos e as comparam cons- tantemente com o plano motor. O cerebelo é essencial para o planejamento do movimento e também para a correção desse movimento ao longo da sua realização. Obs. a correção ocorre por anteroalimen- tação, em que há uma previsão do movimento que será realizado e comparação deste com o plano motor.

• Núcleos da base: estruturas que participam dos circuitos motores responsáveis pela regulação da quantidade de movimento.

Na região pré-motora há os neurônios-es- pelhos, neurônios essenciais no aprendi- zado motor por imitação. Eles aumentam a excitabilidade de certos grupos neuronais da área pré-motora, quando há visualiza- ção de um indivíduo realizando determinado movimento, e visam a facilitar a exe- cução do mesmo movimento pelo

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6 observador. O aprendizado motor promo-

vido pelos neurônios espelhos é essencial para o desenvolvimento da marcha volun- tária em crianças, que aprendem os movimentos, sobretudo, pela observação dos seus cuidadores andando. Explica também por que, usualmente, é mais fácil aprender esportes observando os movimentos adequados do que por meio de leituras sobre técnicas desportivas.

A lesão do córtex motor secundário afeta a realização dos movimentos, ainda que as vias descendentes estejam intactas. O paciente com este padrão de lesão cursa com apraxia, condição em que há limitação im- portante da movimentação, pois há perda da capacidade de planejamento dos

movimentos. O indivíduo não “sabe” como movimentar-se, o que impacta direta- mente as atividades de vida diárias, como trocar de roupa e escovar os dentes. Como não há lesão dos neurônios motores, há princípio não são observadas alterações de reflexos miotáticos ou do tônus muscular.

Após o processamento do plano motor pelas áreas secundárias ocorre, finalmente, a ativação do córtex motor primário, localizado, sobretudo, no giro pré-central do lobo frontal e no lóbulo paracentral. Na his- tologia do giro pré-central observa-se, entre outras, células piramidais gigantes, chamadas células de Betz, Destes locais partem as fibras descendentes motoras, chamadas de neurônios motores

Vista sagital do hemisfério cerebral esquerdo representação somatotópica do córtex motor

Imagem de mailto:ralf@ark.in-berlin.de, 2016. Acesso via Wikimedia Commons.

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7 superiores e descem em direção aos nú-

cleos motores do tronco encefálico e coluna anterior da medula. O córtex motor primário apresenta um padrão somatotó- pico, ou seja, é conhecida a correspondên- cia entre as regiões corticais e regiões corporais por elas movimentadas.

Esta representação é conhecida como ho- múnculo de Penfield, em que as regiões corporais ampliadas no esquema expres- sam a maior densidade de neurônios res- ponsáveis pela inervação motora das mes- mas, permitindo a realização de movimentos complexos. Os movimentos delicados

Vias motoras – movimento voluntário

Porções laterais do cerebelo correspondem ao cerebrocerebelo.

Porções intermediárias do cerebelo correspondem ao espino cerebelo Trato piramidal corresponde aos tratos corticospinais anterior e lateral

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8 que podem realizar com as mãos, e os mo-

vimentos da mímica facial, por exemplo, são consequentes da intensa inervação destes territórios.

O conhecimento do padrão somatotópico do córtex motor permite o mapeamento de lesões corticais. Em certas neurocirurgias, por exemplo, podem ser realizadas esti- mulações, por meio de eletrodos, do córtex motor a fim de mapear a área motora do paciente com exatidão. A estimulação gera movimentos em grupos musculares espe- cíficos no paciente, que os movimenta mesmo estando sob efeito de anestesia geral!

O conhecimento do homúnculo de Penfield também é utilizado para o estudo de desenvolvimento de interfaces para controle de braços e pernas robóticas.

Após o processamento das sensibilidades gerais, audição e visão que ocorre no lobo parietal, a informação alcança o córtex pré- frontal e permite a interpretação do meio externo. Essa informação, juntamente com outros processamentos relacionados à memória, comportamentos sociais, cria a intenção de movimento e leva à ativação do córtex motor secundário.

Imagem de I. Paskari, 2007. Acesso via Wikimedia Commons.

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CORRELAÇÕES ANATOMOCLÍNI-

CAS

Lesões nas estruturas encefálicas cursam com sintomatologia variada, a depender da estrutura acometida:

• Lesão do córtex motor secundário:

apraxia motora.

• Lesão do neurônio motor superior:

ocorre por lesão do córtex motor primário ou dos tratos motores.

Quando o acometimento expressivo dos tratos cursa com a síndrome do neurônio motor superior que apresenta paralisia, aumento do tônus muscular (hipertonia) e aumentos dos reflexos (hiperreflexia) dos músculos correspondentes. É chamada de paralisia espástica e é causada, por exemplo, por lesões medulares ou acidentes vasculares encefálicos (AVEs), sendo estes úl- timos de acometimento extremamente variável, a depender do local.

A título de ilustração, as lesões em um nível acima da decussação das pirâmides, provocam dentre outros sintomas, a perda dos movimentos finos da mão do lado oposto à lesão, enquanto lesões abaixo da decus- sação das pirâmides leva à perda do movimento delicado do mesmo lado da lesão.

• Lesão do neurônio motor inferior:

ocorre por lesão da coluna anterior da medula, dos núcleos motores do tronco encefálico ou dos nervos pe- riféricos. Quando um acometimento expressivo cursa com a síndrome do neurônio motor inferior, apresenta paralisia, diminuição do tônus muscular (hipotonia) e diminuição dos reflexos (hiporreflexia) dos musculos desnervados. É chamada de paralisia flácida e pode ser causada, por exemplo, pelo poliovírus da paralisia infantil (poliomielite) que provoca destruição dos neurô- nios motores da medula.

• Lesões cerebelares: apresentam sintomatologia variável, podendo cursar com perda de equilíbrio, di- minuição do tônus muscular e dificuldade de alcançar, de modo cer- teiro, os objetos (dismetria), devido à limitação no planejamento e na correção dos movimentos.

• Lesões nos núcleos da base e es- truturas associadas aos circuitos motores: podem cursar com distúr- bios de movimento hipercinéticos, como movimentos coréicos, ou hi- pocinéticos, com lentificação dos movimentos.

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TRATOS MOTORES

São compostos de fibras nervosas que co- municam as estruturas suprassegmenta- res, que regulam e organizam o movimento, com os neurônios motores do tronco encefálico e da medula espinal.

O trato corticospinal é responsável pela motricidade voluntária de todo o corpo, com exceção da cabeça. Suas fibras originam-se do giro pré-central e do lóbulo paracentral, mas também do córtex motor secundário e do córtex somatossensorial do giro pós-central. Suas fibras contendo informação sensitiva alcançam estruturas das vias de analgesia, e são importantes para a regulação do processamento da sensibilidade dolorosa.

Já as fibras motoras do trato corticospinal são responsáveis por sua principal função (motricidade) e projetam-se em direção aos neurônios motores da medula. Du- rante o trajeto elas compõem: a coroa radiada, o ramo posterior da cápsula interna, o pedúnculo cerebral no mesencéfalo, a base da ponte, juntamente com os núcleos pon- tinos, e as pirâmides bulbares. Na porção inferior da pirâmide bulbar, a cada lado, há cruzamento parcial das fibras dos tratos corticospinais, na decussação das pirâmi- des, formando o trato corticospinal lateral, do lado oposto, e o trato corticoespinal

anterior, homolateral, composto pelas fibras que não sofrem desvio do trajeto.

O trato corticospinal anterior é responsá- vel pela motricidade axial e proximal dos membros superiores. Suas fibras seguem pela medula, através do funículo anterior, e realizam sinapses ao logo de toda a exten- são da medula. Na altura do ponto da si- napse, cada fibra cruza para o lado contralateral e alcança os neurônios da porção medial da substância cinzenta da coluna anterior da medula.

O trato corticospinal lateral é responsável pela motricidade distal dos membros. Suas fibras, já cruzadas na decussação das pirâ- mides, segue em trajeto descendente pelo funículo lateral e realizam sinapses homolaterais com os neurônios da porção lateral da coluna anterior da medula. Sua lesão isolada cursa com fraqueza dos músculos distais, dificuldade de fracionamento dos movimentos e impossibilidade de realiza- ção de movimentos de pinça. Apesar de uma disfunção pontual, a perda do movimento de pinça limita as atividades cotidi- anas, como abotoar a blusa ou carregar objetos.

O sinal de Babinski é um sinal semiológico patológico causado pela lesão do trato corticospinal lateral, que cursa com uma hipe- rextensão do hálux à estimulação tátil da pele da planta dos pés.

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11 O trato rubrospinal também é responsável

pela motricidade voluntária da musculatura distal dos membros, mas com menor importância funcional em relação ao trato corticospinal lateral. Este trato nasce dos núcleos rubros do mesencéfalo, está sob comando do córtex motor (fibras córtico-

rubro-espinais) e suas fibras decussam no tronco encefálico e seguem pelo funículo lateral contralateral, junto com as fibras do trato corticospinal lateral. As sinapses são realizadas com neurônios da coluna anterior da medula.

Imagem adaptada de OpenStax College, 2013. Acesso via Wiki- media Commons.

Trajeto do trato corticoespinal

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12 É necessária a lesão de ambos os tratos,

corticospinal e rubrospinal para que ocorra paralisia da musculatura distal dos membros.

O trato corticonuclear é responsável pela motricidade voluntária da cabeça. Origina- se no giro pré-central e desce em direção aos núcleos motores do tronco encefálico.

Pelo trajeto, o trato corticonuclear compõe a coroa radiada e o joelho da capsula interna. A maior parte das fibras são bilate- rais, diferentemente do trato corticospi- nal, o que implica movimentação conju- gada da maioria dos músculos da cabeça.

Essa característica é importante para garantir ação simultânea dos músculos simé- tricos associados à mastigação, fonação, e deglutição, tornando os movimentos efica- zes. Por isso, a lesão de apenas um dos tratos corticonucleares gera fraqueza muscular, mas não paralisia.

O trato corticonuclear alcança os respecti- vos núcleos de motricidade voluntária do tronco encefálico, dos seguintes nervos cranianos:

• Núcleos do III, IV, VI: responsáveis pela motricidade ocular.

• Núcleo motor do V: responsável pela motricidade mastigatória

• Núcleo motor do VII: responsável pela motricidade da musculatura mímica.

• Núcleo ambíguo: responsável pela inervação da laringe e da faringe, garantindo a fonação e a deglutição.

• Núcleo do XII: responsável pela motricidade da língua.

III – oculomotor, IV- troclear, VI – abducente.

V- trigêmeo. VII- facial. XII- hipoglosso.

Correlações anatomoclínicas

As lesões das vias centrais de motilidade da cabeça, ou seja, do córtex motor ou do trato corticonuclear, cursam com paralisia hipertônica e com hiperreflexia. A lesão de núcleos motores do tronco encefálico ou dos nervos cranianos cursa com sintomatologia motora de paralisia hipotônica com hiporreflexia.

No trato corticonuclear também

há fibras provenientes do

córtex somatossensorial, à

semelhança do trato

corticospinal. Essas fibras

parecem estar relacionadas ao

controle do processamento das

sensibilidades captadas pelos

nervos cranianos.

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13 Um detalhe importante diz respeito à iner-

vação da musculatura mímica. O trato corticonuclear promove a inervação bilate- ral da metade superior da face, enquanto a metade inferior da face é inervada apenas por fibras cruzadas do trato corticonuclear contralateral. Já as fibras do neurônio motor inferior, que partem do núcleo facial, são homolaterais e inervam toda a metade da face. Devido a esse padrão de inerva- ção, a lesão das fibras do trato corticonuclear que movimentam a face cursa com paralisia facial central, quadro em que há paralisia do quadrante inferior do lado contralateral à lesão.

A lesão do nervo facial ou lesão completa do núcleo facial leva à paralisia facial pe- riférica, com hipotonia dos quadrantes su- perior e inferior da face homolateral à

lesão. Também é chamada de paralisia da Bell.

Os tratos reticulospinais bulbar e pontino originam-se da formação reticular, respec- tivamente, do bulbo e da ponte. Recebem aferências da área pré-motora e atuam de forma coordenada para garantir o equilí- brio e a postura. Ambos os tratos também promovem a movimentação voluntária da musculatura proximal dos membros.

• Trato reticulospinal bulbar: pro- move o relaxamento da musculatura extensora dos membros.

• Trato reticulospinal pontino: pro- move a contração da musculatura extensora dos membros.

Paciente com paralisia de Bell (hemiface esquerda) fechando fortemente os olhos e franzindo a testa, durante o exame físico neurológico.

Fotos de Benjaminginterr, 2018. Acesso via Wikimedia Commons.

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14 Os tratos vestibulospinais medial e lateral

têm origem nos núcleos vestibulares, que processam a informação do equilíbrio de- tectada pela orelha interna. O trato alcança os núcleos do tronco encefálico de motricidade ocular, promovendo o ajuste reflexo da posição dos olhos a partir da movimen- tação da cabeça. Os tratos também alcan- çam segmentos medulares e geram res- postas de ajustes posturais, para manu- tenção do equilíbrio, pela ativação da musculatura extensora, que tem efeito anti- gravitacional. Este trato é essencial, por exemplo, quando tropeçamos e subita- mente ocorre movimentação corporal para reestabelecer o equilíbrio e evitar quedas.

O trato tetospinal tem origem nos colícu- los superiores do mesencéfalo, que pro- cessa informação visual da retina e do cór- tex visual. O trato alcança os segmentos medulares cervicais e é responsável por movimentos corporais reflexos visuomoto- res.

Os tratos reticulospinais, vestibulospinais e tetospinal são importantes para a manu- tenção do equilíbrio, postura, tônus muscular. Além disso, os reflexos miotáticos que ocorrem a nível do segmento medular também corroboram estas ações, pois promovem a manutenção do tônus muscular.

A via final de todos os tratos descritos ocorre no neurônio motor inferior, e sua

ação pode ser excitatória ou inibitória nes- tes neurônios. O que define a despolariza- ção ou não é a resultante de todas as in- fluências proveniente dos tratos motores.

Esse controle fino ocorre em cada neurônio motor, o que permite a ativação coordenada da musculatura, em velocidade e grau de contração específica para a função motora desejada.

LOCOMOÇÃO

A movimentação estereotipada de exten- são e flexão dos membros inferiores durante a locomoção é involuntária, sob comando automático da medula espinal lombar, independente de estímulos aferentes.

No entanto, há uma regulação central, por neurônios do centro locomotor do me- sencéfalo, que influencia no momento de início e do fim da locomoção, além de ditar o ritmo do movimento. A informação do centro locomotor alcança os neurônios da medula lombar pelos tratos reticulospinais.

Os recém-nascidos apresentam o reflexo de marcha, que consiste no movimento es- tereotipado da locomoção quando seus pés são apoiados em uma superfície. Este reflexo ocorre por ação do centro de controle da locomoção à nível lombar. No entanto, o reflexo deve desaparecer por volta dos dois meses de vida, quando passa há existir subordinação do movimento ao centro locomotor do mesencéfalo,

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@jalekoacademicos Jaleko Acadêmicos @grupoJaleko

indicando um desenvolvimento motor adequado do bebê.

REFERÊNCIAS

MACHADO, A.B.M. Neuroanatomia Funcional. 3 ed. São Paulo: Atheneu, 2014.

MENESES, Murilo S. Neuroanatomia aplicada. 3. ed ed. Rio de Janeiro: , 2016.

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