A assistência à saúde nos EUA
HEALTHCARE MANAGEMENT FOR EXECUTIVES - HCA532 - 1.
Must University/2018
Objetivos de Aprendizagem
• Compreender a gestão na assistência à saúde;
• Entender a gestão dos fornecedores na saúde;
• Identificar a gestão nas práticas médicas;
• Reconhecer a importância da gestão da qualidade em saúde;
• Compreender a gestão de finanças, orçamento e vendas na assistência em saúde.
A assistência à saúde nos EUA
Conteúdo organizado por Tamara Martins Vanini do livro Essentials of Managed Health Care, Sixth Edition de Peter R. Kongstvedt, 2012.
Introdução
O sistema de saúde nos Estados Unidos evolui continuamente. Sobre esse
tema, sabe-se que a mudança é a única constante. Desde a aprovação da Lei de Proteção e Cuidado ao Paciente (ACA – Affordable Care Act), o sistema de saúde americano enfrenta uma
mudança mais significativa do que em qualquer outra época desde a
aprovação do Medicare e do Medicaid durante a década de 1960.
A assistência à saúde nos EUA: Medicare e Medicaid Nos EUA, operam sistemas de saúde exclusivamente públicos, outros
mistos e privados. Em relação aos
sistemas públicos, os dois maiores são o Medicaid e o Medicare. Assim, aos idosos é proposto o Medicare, um sistema de seguro social criado em 1966, bancado pelo governo federal, que oferece assistência à saúde da população acima de 65 anos, bem como para pessoas abaixo de 65 anos com alguma deficiência e aqueles de qualquer idade com insuficiência renal crônica. O Medicare inclui seguro
hospital, seguro médico e cobertura de determinados medicamentos.
Com relação ao Medicaid, o foco de atenção à saúde está voltado para pessoas e famílias de baixa renda. Trata-se de um seguro administrado pelo Estado que deve prestar assistência à saúde de cidadãos americanos ou cidadãos com visto permanente de residência nos EUA, o qual inclui adultos de baixa renda, seus filhos e portadores de deficiência.
A assistência privativa
Em relação à assistência à saúde nos EUA, pode-se entender que muitos cidadãos que não se enquadram nas condições do Medicare e Medicaid fazem uso de planos de saúde particulares. Assim, uma vez que há diversos planos ofertados, estes se distinguem com relação à forma como são feitos os atendimentos, os valores de franquia, a coparticipação e as coberturas.
Em geral, o plano de saúde é ofertado pelas empresas nas quais os cidadãos trabalham. Contudo, ainda há a opção de o cidadão contratar diretamente um plano privado, o que deve envolver um custo mais elevado.
As empresas oferecem como benefício um plano de saúde aos seus funcionários, contudo é importante ressaltar que elas pré-selecionam planos com uma ou mais empresas de seguro-saúde. Nesse contexto, o funcionário poderá escolher entre os planos que elas contrataram.
Algumas empresas podem oferecer variações de um plano do mesmo tipo mudando apenas valores de cobertura, e outras empresas podem oferecer
vários tipos de planos e coberturas (alguns dos quais podem ser de seguradoras diferentes). Assim, como parte dos benefícios aos funcionários, as empresas em geral devem pagar uma parte do plano; e o funcionário, a outra parte, ou, em determinados casos, a empresa pode pagar todo o plano.
No box seguinte é possível entender melhor a assistência privativa através dos tipos de planos:
Organização de manutenção da saúde (HMO – Health Maintenance Organization):
Refere-se a um tipo de cobertura que inclui acesso a um clínico geral,
atendimento de emergência, especialização e hospitalização quando necessário.
Além disso, para a “HMO”, o paciente deve passar primeiramente por consulta com um médico clínico denominado “primary care physician” (médico de
atenção primária), para então ser encaminhado para um médico especialista. Em HCO, há uma pequena contribuição de pagamento para cada consulta.
Organização provedora exclusiva (EPO – exclusive provider organization):
A EPO usa uma rede conveniada de médicos, hospitais e fornecedores de médicos especializados. Neste caso, o paciente pode ir direto ao especialista conveniado, sem passar antes por um clínico geral.
Organização provedora preferida (PPO – preferred provider organization):
Trata-se de uma organização de cuidados gerenciados de médicos, hospitais e outros profissionais de saúde que atuam com uma seguradora ou um
administrador terceirizado para fornecer cuidados de saúde a preços reduzidos aos clientes. Na PPO, o paciente pode marcar uma consulta com um especialista diretamente, razão pela qual não precisará passar por um médico clínico geral antes. Na PPO, o paciente deverá pagar uma pequena quantia em atendimentos realizados por médicos “in-network” (aqueles dentro da cobertura do plano) ou pagar um valor maior nos atendimentos de médicos “out-of-network” (aqueles fora da cobertura do plano).
Point of service (POS):
Combina características da organização de manutenção de saúde (HMO – health maintenance organization) e a organização provedora preferida (PPO – preferred provider organization). O POS oferece uma favorável combinação de benefícios, e o paciente consulta um clínico geral que o encaminha para especialistas conveniados.
Além disso, para maior compreensão de como funcionam os planos de saúde nos EUA, é fundamental ter conhecimento sobre: plano “premium”, “deductible”, “co- pay”, “co-insurance” e “out-of-pocket maximum”:
• Premium: refere-se ao valor mensal que o cidadão segurado paga pela contratação do plano. Nos casos de planos empresariais, ele todo ou parte dele será pago pela empresa.
• Deductible: trata-se de um valor de franquia de seguro. Neste caso, para que a seguradora comece a cobrir total ou parcialmente as despesas, o segurado precisará pagar o valor total dessa franquia com serviços de saúde. Por
exemplo: para uma franquia de U$ 3.000,00, o segurado deverá arcar com despesas de saúde até esse valor ao longo do ano e, ao atingir o valor da franquia, a seguradora deverá arcar com os demais custos.
• Co-pay: o “co-pay” representa a quantidade fixa que se paga por consultas médicas. Por exemplo: valor de U$ 30,00 por consulta.
• Co-insurance: neste caso, depois que se paga o valor da franquia, o seguro normalmente não vai pagar todas as demais despesas; ou seja, o segurado será responsável por arcar com uma porcentagem dessas demais despesas. Assim,
“co-insurance” refere-se à porcentagem fixa que o segurado paga sobre o custo do tratamento médico depois de atingido o valor da franquia (deductible).
• Out-of-pocket maximum: refere-se à quantia máxima que o segurado deverá pagar em um determinado ano. Podemos incluir os valores máximos a serem pagos no “deductible”, “co-pay” e “co-insurance”. Trata-se do limite que o segurado vai gastar dentro de sua franquia.
Em resumo
Ao longo dos estudos deste primeiro tema, foi possível observar que o sistema de saúde americano é bastante complexo, razão pela qual é importante que as distinções entre os diferentes tipos assistência à saúde sejam compreendidas.
Por fim, pode-se concluir que diversas mudanças na assistência à saúde ocorreram ao longo dos anos até a atualidade e que, certamente, os princípios básicos dos cuidados de saúde continuarão a evoluir no ritmo das exigências e necessidades da população, do mercado e de acordo com regulamentações do governo.
Aplicação prática
Para maior aprofundamento no tema, vamos abordar na prática o contexto geral da saúde nos EUA. Observa-se que os planos públicos são direcionados a uma população específica. Nesse sentido, a
população que não se enquadra nas características para assistência à saúde pelo Medicare e Medicaid, por exemplo, procura por empresas privadas para contratação de planos de saúde.
É possível relacionar, no entanto, a grande influência da economia à busca da população pela assistência à saúde. Nesse contexto, em momentos em que as condições econômicas melhoram, as pessoas têm mais renda disponível (e, consequentemente, acesso à cobertura de seguro), que pode ser usada para obter os serviços de saúde.
Entretanto, em momentos de crise econômica, poderá haver uma redução de renda disponível, diminuindo gastos investidos em saúde pela população.
Além disso, como visto anteriormente, nos EUA a maioria dos seguros de saúde para pessoas com menos de 65 anos é fornecida pelos seus empregadores. Por essa razão, nos momentos de crise e desemprego, as pessoas que perderam seus empregos acabam perdendo também o próprio plano de saúde e o de sua família. Tal situação deve abalar fortemente as organizações em cuidados de saúde.
Saiba Mais
Para aprofundar seus estudos sobre o tema, leia dos capítulos 1 e 2 do livro “Essentials of managed health care, de Peter R. Kongstvedt.”
Na ponta da língua
Referências Bibliográficas
KONGSTVEDT, P. R. Essentials of managed health care. 6. ed. Burlington: Jones and Bartlett Learning, 2012.
LEDLOW, G. R.; CORRY, A. P.; CWIEK, M. A. Optimize your healthcare supply chain performance. Chicago: Health Administration Press, 2007.
WHITE, K. R.; GRIFFITH, J. R. The well-managed healthcare organization. Chicago:
Health Administration Pressed, 2015.
ATIVIDADES DE AUTOESTUDO
1. Assinale verdadeiro (V) ou falso (F) para as afirmativas que seguem relacionadas ao Medicaid e ao Medicare:
( ) O Medicaid e o Madicare são sistemas privados de saúde.
( ) O Medicare é destinado à atenção à saúde de idosos, pessoas abaixo de 65 anos com alguma deficiência e aqueles de qualquer idade com insuficiência renal crônica.
( ) O Medicare inclui, ao seu público específico, seguro-hospital, seguro médico e cobertura de determinados medicamentos.
( ) O Medicaid tem foco na atenção à saúde de cidadãos americanos ou
cidadãos com visto permanente de residência nos EUA, o qual inclui adultos de baixa renda, seus filhos e portadores de deficiência.
A sequência correta de preenchimento dos parênteses, de cima para baixo, é:
a) V - V - V - V b) F - V - V - V c) F - V - F - V d) F - V - V – F
a)
b)
c)
d)
Cidadãos americanos, mesmo não se enquadrando nas condições do Medicare e Medicaid, procuram evitar os planos de saúde particulares.
Cidadãos que possuem planos de saúde oferecidos por suas empresas são proibidos de contratar diretamente um plano privado.
Empresas podem oferecer variações de um plano do mesmo tipo
mudando apenas valores de cobertura, bem como outras empresas podem oferecer vários tipos de planos e coberturas (alguns dos quais são,
inclusive, de seguradoras diferentes).
Como parte dos benefícios aos funcionários, as empresas pagam uma parte do plano e o funcionário, a outra parte, ou, em determinados casos, a
empresa pode pagar todo o plano.
2. Assinale a alternativa correta sobre a
assistência à saúde privativa.
3. Assinale a alternativa que corresponde ao plano de saúde que oferece um tipo de cobertura que inclui acesso a um clínico geral, atendimento de emergência,
especialização e hospitalização quando necessário, havendo uma pequena
contribuição de pagamento para cada
consulta. Nesse plano, o paciente deve passar primeiramente por consulta com um médico clínico denominado “primary care physician”
para então ser encaminhado para um médico especialista.
a) Health maintenance organization (HMO – organização de manutenção da saúde).
b) Exclusive provider organization (EPO – organização provedora exclusiva).
c) Preferred provider organization (PPO – organização provedora preferida).
d) Point of service (POS).
Você pode acessar o livro base deste tema na Biblioteca Lirn:
Essentials of Managed Health Care, Sixth Edition Peter R. Kongstvedt
Jones and Bartlett Learning © 2012
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