Rev. bras. ortop. vol.52 número2

SOCIEDADE BRASILEIRA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA

w w w . r b o . o r g . b r

Artigo

Original

Previsibilidade

da

amplitude

de

movimento

após

artroplastia

total

do

joelho

com

prótese

medial

pivot

夽

Lúcio

Honório

de

Carvalho

Júnior

,

Bruno

Presses

Teixeira

,

Cláudio

Otávio

da

Silva

Bernardes

_,

_Luiz

_Fernando

_Machado

_Soares

_,

Matheus

Braga

Jacques

Gonc¸alves

_e

_Eduardo

_Frois

_Temponi

a_{HospitalMadreTeresa,BeloHorizonte,MG,Brasil}

b_{UniversidadeFederaldeMinasGerais,FaculdadedeMedicina,DepartamentodoAparelhoLocomotor,BeloHorizonte,MG,Brasil}

c_{PontifíciaUniversidadeCatólicadeMinasGerais,DepartamentodeMedicina,BeloHorizonte,MG,Brasil}

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem15deabrilde2016 Aceitoem13dejunhode2016 On-lineem28desetembrode2016

Palavras-chave:

Amplitudedemovimentoarticular Artroplastiadojoelho

Desenhodeprótese

r

e

s

u

m

o

Objetivo:Avaliarseháprevisibilidadedaamplitudedemovimentosalcanc¸adaporpacientes submetidosaartroplastiatotaldojoelhocomprótesequeusadesenhomedialpivot. Métodos:Entrejaneiroeagostode2014foifeitaavaliac¸ãoprospectivade155pacientescom osteoartroseprimáriadojoelhosubmetidosaartroplastiatotaldojoelhocomousoda pró-teseAdvance®_{MedialPivot.Todasasmedidasdaamplitudedemovimentosforamfeitas}

antes,duranteeapósacirurgia.Todosospacientesforamavaliadosclinicamentenopré-e pós-operatório(15,45dias,trêsmeses,seismeses,umanoedepoisanualmenteapósa cirur-gia)paraaanálisedeseuestadofuncional.OquestionárioWesternOntarioandMcMaster UniversitiesOsteoarthritisIndex(Womac)foiusado.

Resultados: Diferenc¸assignificativas(p<0,001)foramrelatadasentreasmédiasemedianas da amplitude de movimentos no pré-operatório em comparac¸ão com as medidas obtidasnoperíodointraoperatório.Asmedidasdopré-operatóriotambémsemostraram diferentesquandocomparadascomaquelasapósseismesesdepós-operatório(p<0,001). Nãoforamencontradasdiferenc¸assignificativasentreasmédiasemedianasdaamplitude demovimentonacomparac¸ãodointraoperatórioeasmedidasfeitasaos45dias(ns)eentre asmédiasemedianasdasmedidaspré-operatóriaseaquelasobservadasaosseismeses(ns). Conclusão:Háprevisibilidadedaamplitudedemovimentosobtidaporpacientessubmetidos aartroplastiatotaldojoelhocomprótesemedialpivot.Aamplitudeaos45diasé seme-lhanteàquelaobservadanasmedidasintraoperatórias.Aamplitudefinalestárelacionada àamplitudepré-operatória.

©2016SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditora Ltda.Este ´eumartigoOpenAccesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND(http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

夽

TrabalhodesenvolvidonoHospitalMadreTeresa,BeloHorizonte,MG,Brasil.

∗ _{Autorparacorrespondência.}

E-mails:[email protected],[email protected](L.H.CarvalhoJúnior). http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2016.06.003

Range

of

motion

predictability

after

total

knee

arthroplasty

with

medial

pivot

prosthesis

Keywords:

Articularmovementrange Kneearthroplasty Prosthesisdesign

a

b

s

t

r

a

c

t

Objective: Toassesswhethertherethefinalrangeofmotion(ROM)resultsachievedby patientsundergoingtotalkneearthroplasty(TKA)withprosthesisusingMedialPivotdesign arepredictable.

Methods: BetweenJanuaryandAugustof2014,155patientswithprimaryosteoarthritisof kneewhounderwentTKAusingtheprosthesisADVANCE®_{MedialPivotwereprospectively}

assessed. AllROMmeasuresweremadeandrecordedbefore,during,andaftersurgery. Allpatientswereclinicallyassessedpreoperativelyandpostoperatively(15,45days,three months,sixmonths,oneyear,andannuallythereafteraftersurgery);theirfunctionalstatus wasassessedusingtheWOMACquestionnaire.

Results: Significantdifferences(p<0.001)wereobservedbetweenthemeansand medi-ansofROMinthepreoperativewhencomparedwiththoseduringtheperioperative;the perioperativevalues,whencomparedwiththoseaftersixmonthspostoperative,werealso different(p<0.001).Nosignificantdifferenceswerefoundbetweenthemeansandmedians ROMbetweentheintraoperativeperiodandatthe45-dayassessment(ns)andbetweenthe meansandmediansROMbetweenthepreoperativeperiodandatthesix-monthevaluation (ns).

Conclusion: The finalROMachievedbypatientsthatunderwent TKAwithmedialpivot prosthesiscanbepredicted.TheperioperativeROMcorrelateswiththatat45daysafter surgery.ThefinalROMiscorrelatedwiththatofthepre-operativeperiod.

©2016SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublishedbyElsevierEditora Ltda.ThisisanopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introduc¸ão

Aosteoartrosedojoelhoécausacomumdedor,incapacidade epioriadaqualidadedevida,afetando41,1%dealgunsgrupos populacionais,especialmentemulheresacimade70anos.1–3

Aartroplastiatotaldojoelho(ATJ)éprocedimentobem estabe-lecidoeassociadoabonsresultadosclínicos,particularmente pelamelhoriafuncional.4–6

Emboradiferentesresultados possamestar relacionados àATJ, a recuperac¸ãoda amplitude de movimento (ADM)é essencialparaoresultadofuncional.7,8_{Váriosfatorespodem}

influenciaraADMapósaATJ,incluindoaADMprée perope-ratória,atécnicacirúrgica,aressecc¸ãodoligamentocruzado posterior(LCP), odesenho da próteseea reabilitac¸ão pós--operatória.8–11_{ÉdescritaatéperdademovimentoapósaATJ}

emdeterminadosgrupos e situac¸ões.9,11–14 _{Alguns estudos}

discutem aindaaimportânciada ADMperoperatóriacomo umindicadorparao movimentofinal,sendo desconhecido qualquerestudocomaprótesemedialpivot.12,13,15

Aprótesecom desenhomedialpivotfoiintroduzida em 1998comumconceitorevolucionário emrelac¸ãoàsoutras prótesesdisponíveisatéentão.16_{Aosacrificarambosos}

liga-mentoscruzados,aestabilidadeerabaseadanaconformac¸ão do côndilo e do planalto medial, tornando essa região umcentroesférico de rotac¸ãoestável, epermitindo maior movimentac¸ão no compartimento lateral.6,17,18 _Essa

assi-metria garantiria a tentativa de reproduzir o movimento combinado de rotac¸ão/translac¸ão normalmente observado nosjoelhoshumanos.16,18–20

Supõe-sequemaiorADMperoperatóriapossainfluenciar positivamenteaADMpós-ATJcomousodapróteseAdvance®

MedialPivot,oquepoderiaresultaremmelhorresultado fun-cional.Oobjetivodesteestudoéavaliarseháprevisibilidade daADMobtidaporpacientessubmetidosaATJcomdesenho MedialPivot.

Material

e

métodos

Entrejaneiroeagostode2014foramfeitas210ATJ,162coma próteseAdvance®_{MedialPivot(MicroPortOrthopaedicsInc.,}

Arlington,TennesseeEUA).Avaliac¸ãoprospectivade155 paci-entes(95,7%)comosteoartroseprimáriadojoelhosubmetidos aATJcomousodessaprótesefoifeita.Todosospacientes comindicac¸ãodeATJforamconsiderados.Foramexcluídosdo estudopacientespreviamente submetidosaprocedimentos cirúrgicosnojoelho,cominfecc¸ãoematividade,com dificul-dadedecompreenderepreencherosquestionárioseaqueles submetidos aATJdolado opostoemmenosdeseismeses, devidoàpossívelinfluênciafuncional.Eramdosexofeminino 119 (76,77%)pacientes e36(23,23%) domasculino. Aidade variouentre51e88anos,commédiade70,71.Ojoelhodireito foioperadoem94pacientes.Opesovariouentre54e113kg, commédiade78kg.Aalturavariouentre1,40me1,88m,com médiade1,62m.OIMCvariouentre27,55e31,97,commédia de27,64.

longitudinal anterior e artrotomia parapatelar medial. Em todososcasos,oscomponentesfemoraletibialforam cimen-tadosemtempoúnico.Ocomponentepatelarnãofoiusado, contudoneurectomiaperipatelarfoifeitaemtodosos paci-entes.Oligamentocruzadoposterior(LCP)foiressecadoem todososcasos.

Os pacientes foram avaliados na clínica ortopédica no período pós-operatório. A prevenc¸ão de eventos trombo-embólicosfoi feita com medidas de profilaxia mecânica e farmacológica.Anticoagulac¸ãomedicamentosacomdose pro-filáticafoifeitaatéoterceirodiadepós-operatórioemregime hospitalarepor12diasemcasa,totalizando15dias.Os paci-entesforamencorajadosadeambularlogoapósarecuperac¸ão dosbloqueiosdosnervosperiféricos.Adescargadepesofoi permitidaconformetolerânciacomumabengalaouandador noprimeirodiadepós-operatóriosobasupervisãode fisio-terapeuta.ExercíciosdeADMpassivaforamfeitostodosos diasapartirdodia1apósacirurgia.Ospacientesreceberam pelomenosduashorasdaterapiafísicadiáriaqueconsistia emexercíciosisométricos,ADMpassiva,ADMativaassistida, fortalecimentodequadrícepseisquiotibiaisetreinode mar-chaqueincluiumovimentac¸ãoemescadas.Otempomédio deinternac¸ãofoide54horas.Todosospacientesforam enca-minhadosparacentrosdereabilitac¸ãoparaamanutenc¸ãodo programadereabilitac¸ão.

Aavaliac¸ãoclínicafoifeita15,45,90180e365diasapósa cirurgiaeanualmenteapartirdaí.TodasasmedidasdeADM foramfeitaseregistradas:antes, duranteeapósacirurgia. Todos os pacientes foram avaliados clinicamente no pré--operatórioenaavaliac¸ãode12mesesdepós-operatóriocom oWesternOntarioandMcMasterUniversitiesOsteoarthritis Index(Womac).21_{TodasasmedidasdeADMforamobtidasna}

posic¸ãosupina(fig.1).Asmedidasdeflexãoforamfeitascom acoxofemorala90◦_{deflexão,passivamente,sobflexão} gravi-tacionalmáximaecomousodegoniômetropadrão(Prestige MedicalGoniometer,2013,Northridge,E.U.A.),comodescrito porLee et al.12,22 _{AADM pré-operatória foi medida}

imedi-atamenteantes dacirurgia. Medic¸õesperoperatóriasforam obtidassobflexãogravitacionalpassivamáxima,coma coxo-femorala 90◦ _{de flexão após o fechamento da artrotomia,} como torniquetepneumáticojáesvaziado(Vídeo 1.0).Nas avaliac¸õespós-operatórias,aADMfoiregistradaaos45dias eseismeses.Paraminimizaravariac¸ãoentreobservadores, todasasmedic¸õesforamfeitasporumúnicoobservador, pre-viamentetreinadoparatal.

EsteestudofoiapresentadoaoeaprovadopeloComitêde Éticaerecebeuliberac¸ãoCAAEn◦_{38474114.2.0000.5127.Todos} osparticipantesconcordarameassinaramoconsentimento informadoantesdoiníciodoestudo.Nãofoioferecido qual-querincentivofinanceiro paraos pacientes aparticipar da pesquisa.

Análiseestatística

Todososdadosforamapresentadospelamedidadas medi-anas,médiasedesviospadrão.Aanáliseestatísticafoifeita comSPSS,20®_{(IBMCorp.Lanc¸adoem2011.IBMSPSSStatistics}

forWindows,versão20.0,Armonk,NY:BMCorp).Significância foiestabelecidacomoovalorde0,05.Aolongodotempoos dadosforamtestadosquantoàdistribuic¸ãonormalpeloteste

Figura1–Avaliac¸ãodaamplitudedemovimentodojoelho duranteoprocessodeartroplastiatotaldojoelho.

a)pré-operatória,b)peroperatória,c)pós-operatória.

D’Agostino-Pearsone,quandonecessário,adiferenc¸aentreas médiasfoicalculadapelotestetdeStudentoupelotestede Wilcoxonnaquelesemqueanormalidadenãoseaplicava.

Resultados

Tabela1–Amplitudedemovimentoduranteartroplastiatotaldejoelho

Extensão Médiadeextensão Flexão Médiadeflexão

Pré-operatório

Geral 0-20◦ _{-1 45-140}◦ ₁₁₁◦

Masculino 0-15◦ ₃◦ _95-140◦ ₁₁₅◦

Feminino 0-20◦ ₁◦ _45-140◦ ₁₁₁◦

Peroperatório

Geral 0-5◦ _0,05◦ _86-125◦ ₁₀₁◦

Masculino 0◦ ₀◦ ₁₀₁◦ ₁₀₀◦

Feminino 0-5◦ _0,01◦ _86-120◦ ₁₀₁◦

45diaspós-operatório

Geral 0-10◦ ₁◦ _80-130◦ ₁₀₂◦

Masculino 0◦ ₀◦ _90-130◦ ₁₀₄◦

Feminino 0-10◦ ₁◦ _80-120◦ ₁₀₂◦

6mesespós-operatório

Geral 0-10◦ ₁◦ _90-130◦ ₁₁₁◦

Masculino 0-5◦ _0,3◦ _90-130◦ ₁₁₃◦

Feminino 0-10◦ ₁◦ _90-130◦ ₁₁₀◦

ADMpré-operatória.Nãoforamencontradasdiferenc¸as sig-nificantes entre as médias e medianas das ADM entre o pré-operatórioeaquelasobtidasnaavaliac¸ãoapósseismeses. Não houve diferenc¸a estatística entre os gêneros, embora tenhaseobservadomenorADMduranteoperoperatórionos homens,oquenãoimplicoumenorADMnopós-operatório.

O ÍndiceWomac variou entre 21,87e 80,24, com média de49,63noperíodopré-operatório.Naanálisepós-operatória (12meses),amédiaWomacfoide73,71,variandoentre53,12 e88,54(p<0,0001).

Discussão

Oachadomaisimportantedeste estudofoiarelac¸ão entre as medidas da ADM peroperatória e aquela obtida aos 45diasdepós-operatório.Esseachadopodesetornaro mar-cadorparaaquelespacientesquepoderiamsebeneficiarde maioratenc¸ãoecuidadoduranteoprocessodereabilitac¸ão. Eletambémpodeserusadocomoumobjetivoaseratingidono períodopós-operatórioouaindacomoummarcadorde nor-malidadeevolutiva.Nãoseobservouqualquerrelac¸ãoentreas medidasperoperatóriaseaADMalcanc¸adaapósseismeses de cirurgia.Para esse período,as medic¸õespré-operatórias mostraram-seconfiáveisetornaramprevisível aADMfinal. ÉimportanteobservarqueaADMperoperatóriaeaos45dias apósacirurgiaforamsignificativamentemaisbaixasdoque nopré-operatório,oque reforc¸aaimportânciada agressão cirúrgica,da dore doprocesso de curana recuperac¸ãoda ADM.8,23,24

Váriosautores analisaramaADMapós artroplastiacom o uso do desenho medial pivot e encontraram relac¸ão entre a ADM pré-operatória com aquela obtida após a cirurgia.4,5,23,25–27 _{Shakespeare etal.}28 _{compararam 261}

joe-lhossubmetidosaartroplastiacomprótesesmedialpivotcom 913casosemquefoiusadoATJcomsacrifício doLCP. Não encontraram diferenc¸aentre a ADMobtida após 12 meses deseguimento.Karachaliosetal.25 _{analisaram284ATJcom}

desenhomedialpivoteacharammelhoriadaADM(101◦ _do pré-operatório e117◦ _{na avaliac¸ãofinal). Anderson etal.}23

descreveram 298 ATJprimárias emcinco centros. A flexão melhoroude107◦_{nopré-operatóriopara121}◦_noúltimo acom-panhamento.Nopresenteestudoobservou-semanutenc¸ãoda ADMpré-operatória,contudocomvaloresmenoresdoqueos observadosemoutrasanálises.Quandoanalisadopelogênero, houveprogressãosemelhantedaADM,comvalores absolu-tosmaiselevadosentreoshomens,semrepercussãofinalnos valoresmedidos.

Poucos estudos analisaram a importância da ADM peroperatória.12,13,15 _{Lee et al.}12 _{observaram que a medida}

final de flexão alcanc¸ada para pacientes com pouca fle-xão pré-operatória(< 85◦_{)poderiaserprevistapelamedida} intraoperatória(medidagravitacional),enãopeloseuvalor pré-operatório.Ritteretal.15_{observaramqueaflexão}

perope-ratóriaepós-operatóriaestavamrelacionadasequeaADM peroperatória foi a melhor forma de prever a ADM pós--operatória.Kotanietal.10_{acharamcorrelac¸ãopositivaentre}

ADM pré epós-operatória com três meses eum ano,mas nenhumacorrelac¸ãoevidentedoisanosapósacirurgia.Neste estudo, a relac¸ão entre a ADM peroperatória e aquela alcanc¸adaaos45diasdepós-operatórionãoestárelacionada com as medidas efetuadas aos seis meses. O fato de que aADMperoperatóriafoimedidadeformapassiva,comouso dagravidade,semcontrac¸ãomuscularativa,podeexplicara diferenc¸aentreseusvaloreseasmedidasaosseismesesde pós-operatório,nosquaisreabilitac¸ãoerecuperac¸ãodaforc¸a muscularpoderiamcontribuirparamelhoriadaADM.10,13,29

Arecuperac¸ãoapósaATJestáassociadaàdiminuic¸ãoda doreconsequentemelhoriafuncional.Taisconquistaspodem sermedidasquandoseanalisaoquestionárioWomac. Prit-chettetal.20_{avaliaramaimpressãoclínicadepacientesapós}

ATJ;76%dospacientespreferiramasprótesescomdesenho medialpivotfrenteaquelasemqueoLCPfoisacrificadoe61% preferiramaquelascomdesenhomedialpivotquando com-paradascom asprótesescom plataformamóvel. Anderson etal.23 _{analisaram204joelhos com5,4anosdeseguimento}

erelatarammelhoriasignificativanosresultadosfuncionais emrelac¸ão aopré-operatório.Baeetal.24 _{compararam dois}

nosresultadosfuncionaisemambososgrupos,semdiferenc¸a entreeles.24_{Karachaliosetal.}25_{descreveram284artroplastias,}

com6,7anosdeseguimento.Observarammelhoria significa-tivanoquestionárioWomac(30,8pré-operatório;79,2final), SF-12questionário(26,6pré-operatório;47final)enoescore Oxford(44,4pré-operatório;22,6final).Nesteestudo,foi obser-vadamelhorianoresultadofuncionalapós12meses,apesar damanutenc¸ãodamesmaADMpré-operatória.

Este estudo apresenta algumas limitac¸ões. A avaliac¸ão daADMemdiferentesdesenhosdeprótesepoderiadefinir seessa seguiria o padrãoapresentadono presente estudo. Estudosfuturosserãonecessáriosparaavaliara reprodutibi-lidadedasmedidasdeADMesehámelhoriafuncionaleda ADMnacomparac¸ãodeprótesescomdesenhomedialpivot comasdemais.Outroponto delimitac¸ãoseriaarealizac¸ão damedidadaADMcomgoniômetropadrão,enãocom medi-dasradiográficas,oquepodeterresultadoemnúmerosmenos confiáveis. O fato de todas as avaliac¸ões terem sido feitas comomesmoinstrumentoepelomesmopesquisador, pre-viamentevalidadasemestudopiloto,tornaessafragilidade menossignificativa.22

Esteestudo éimportante poralertar o ortopedistapara estaratentoàADMdurantearecuperac¸ãodaATJ.Ospacientes comperdadeADMapósacirurgia(noprazode45dias)devem seraconselhadossobresuaevoluc¸ão.Aquelesquerecuperam menorADMdoqueoesperadodevemseravaliadosparamaior atenc¸ãoecuidadonoprocesso dereabilitac¸ão, servindoaté comoalertaparaeventualmanipulac¸ãosobanestesia.

Conclusão

Háprevisibilidadedaamplitudedemovimentofinalobtidapor pacientessubmetidosaartroplastiatotaldojoelhocom pró-tesemedialpivot.Aamplitudedemovimentopré-operatória se correlaciona com a amplitude final pós-operatória. A amplitude de movimento peroperatóriacorrelacionou-se comaquelaobtidaaos45diasapósacirurgia.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.Apenas L.H.C.Jrfezapresentac¸õespagaseatuacomoconsultorpago naMicroportOrthopaedics.

Agradecimentos

Atodosospesquisadoreseparticipantesdapesquisa.

r

e

f

e

r

ê

n

c

i

a

s

1. ReginatoAM,RieraH,VeraM,TorresAR,EspinosaR,Esquivel JA,etal.OsteoarthritisinLatinAmerica:studyof

demographicandclinicalcharacteristicsin3040patients.J ClinRheumatol.2015;21(8):391–7.

2. PlotnikoffR,KarunamuniN,LytvyakE,PenfoldC,

SchopflocherD,ImayamaI,etal.Osteoarthritisprevalence

andmodifiablefactors:apopulationstudy.BMCPublic Health.2015;15:1195.

3.LeeS,KimSJ.Prevalenceofkneeosteoarthritis,riskfactors, andqualityoflife:TheFifthKoreanNationalHealthand NutritionExaminationSurvey.IntJRheumDis.2015Nov18, http://dx.doi.org/10.1111/1756-185X.12795[Epubaheadof print].

4.BaeDK,ChoSD,ImSK,SongSJ.Comparisonofmidterm clinicalandradiographicresultsbetweentotalknee arthroplastiesusingmedialpivotandposterior-stabilized prosthesis–Amatchedpairanalysis.JArthroplasty. 2016;31(2):419–24.

5.FitchDA,SedackiK,YangY.Mid-tolong-termoutcomesofa medial-pivotsystemforprimarytotalkneereplacement: asystematicreviewandmeta-analysis.BoneJointRes. 2014;3(10):297–304.

6.VecchiniE,ChristodoulidisA,MagnanB,RicciM,RegisD, BartolozziP.Clinicalandradiologicoutcomesoftotalknee arthroplastyusingtheAdvanceMedialPivotprosthesis. Amean7yearsfollow-up.Knee.2012;19(6):851–5. 7.IshiiY,NoguchiH,MatsudaY,TakedaM,KigaH,ToyabeS.

Rangeofmotionduringtheperioperativeperiodintotalknee arthroplasty.ArchOrthopTraumaSurg.2008;128(8):795–9. 8.DennisDA,KomistekRD,StiehlJB,WalkerSA,DennisKN. Rangeofmotionaftertotalkneearthroplasty:theeffectof implantdesignandweight-bearingconditions.JArthroplasty. 1998;13(7):748–52.

9.FarahiniH,MoghtadaeiM,BagheriA,AkbarianE.Factors influencingrangeofmotionaftertotalkneearthroplasty.Iran RedCrescentMedJ.2012;14(7):417–21.

10.KotaniA,YonekuraA,BourneRB.Factorsinfluencingrange ofmotionaftercontemporarytotalkneearthroplasty. JArthroplasty.2005;20(7):850–6.

11.SugitaniK,AraiY,TakamiyaH,TerauchiR,NakagawaS, UeshimaK,etal.Factorsaffectingrangeofmotionaftertotal kneearthroplastyinpatientswithmorethan120degreesof preoperativeflexionangle.IntOrthop.2015;39(8):1535–40. 12.LeeDC,KimDH,ScottRD,SuthersK.Intraoperativeflexion

againstgravityasanindicationofultimaterangeofmotion inindividualcasesaftertotalkneearthroplasty.

JArthroplasty.1998;13(5):500–3.

13.RitterMA,HartyLD,DavisKE,MedingJB,BerendME. Predictingrangeofmotionaftertotalkneearthroplasty. Clustering,log-linearregression,andregressiontreeanalysis. JBoneJointSurgAm.2003;85(7):1278–85.

14.CarvalhoJúniorLH,CastroCAC,Gonc¸alvesMBJ,Rodrigues LCM,CunhaFVP,LopesFL.Amplitudedemovimentoapós artroplastiatotaldojoelho.ActaOrtopBras.2005;13(5):233–4. 15.RitterMA,CampbellED.Effectofrangeofmotiononthe

successofatotalkneearthroplasty.JArthroplasty. 1987;2(2):95–7.

16.BlahaJD.Amedialpivotgeometry.Orthopedics. 2002;25(9):963–4.

17.MiyazakiY,NakamuraT,KogameK,SaitoM,YamamotoK, SuguroT.Analysisofthekinematicsoftotalkneeprostheses withamedialpivotdesign.JArthroplasty.2011;26(7):1038–44. 18.BarnesCL,BlahaJD,DeBoerD,StemniskiP,ObertR,CarrollM. Assessmentofamedialpivottotalkneearthroplastydesign inacadaverickneeextensiontestmodel.JArthroplasty. 2012;27(8),1460.e1-1468.e1.

19.KomistekRD,DennisDA,MahfouzM.Invivofluoroscopic analysisofthenormalhumanknee.ClinOrthopRelatRes. 2003;(410):69–81.

20.PritchettJW.Patientspreferabicruciate-retainingorthe medialpivottotalkneeprosthesis.JArthroplasty. 2011;26(2):224–8.

ofitsutilityandmeasurementproperties.ArthritisRheum. 2001;45(5):453–61.

22.GogiaPP,BraatzJH,RoseSJ,NortonBJ.Reliabilityandvalidity ofgoniometricmeasurementsattheknee.PhysTher. 1987;67(2):192–5.

23.AndersonMJ,KruseRL,LeslieC,LevyLJJr,PritchettJW, HodgeJ.Medium-termresultsoftotalkneearthroplasty usingamediallypivotingimplant:amulticenterstudy.JSurg OrthopAdv.2010;19(4):191–5.

24.BaeDK,SongSJ,ChoSD.Clinicaloutcomeoftotalknee arthroplastywithmedialpivotprosthesisacomparative studybetweenthecruciateretainingandsacrificing. JArthroplasty.2011;26(5):693–8.

25.KarachaliosT,RoidisN,GiotikasD,BargiotasK,VaritimidisS, MalizosKN.Amid-termclinicaloutcomestudyofthe AdvanceMedialPivotkneearthroplasty.Knee. 2009;16(6):484–8.

26.MoonotP,MuS,RailtonGT,FieldRE,BanksSA.Tibiofemoral kinematicanalysisofkneeflexionforamedialpivotknee. KneeSurgSportsTraumatolArthrosc.2009;17(8):

927–34.

27.ChinzeiN,IshidaK,TsumuraN,MatsumotoT,KitagawaA, IguchiT,etal.Satisfactoryresultsat8yearsmeanfollow-up afterAdvance®medial-pivottotalkneearthroplasty.Knee. 2014;21(2):387–90.

28.ShakespeareD,LedgerM,KinzelV.Flexionaftertotalknee replacement.AcomparisonbetweentheMedialPivotknee andaposteriorstabilisedimplant.Knee.2006;13(5): 371–3.