R e v i s t a d a S o c ie d a d e B r a s i l e i r a d e M e d i c in a T r o p ic a l 2 5 ( 4 ) : 2 1 7 - 2 2 3 , o u t- d e z , 1 9 9 2
E D IT O R IA L
ASPIRAÇÃO ESPLÉNICA EM LEISH M ANIO SE VISCERÂL
A aspiração esplénica é o método mais confiável para o diagnóstico da leishmaniose visceral (LV). Simples e barato, não exige técnicas laboratoriais dispendiosas ou complicadas e pode ser realizado em áreas remotas. E rápido e de fácil aceitação por parte dos pacientes que o preferem à aspiração da medula óssea16 17 35 51. Por que, então, a aspiração esplénica é tão pouco utilizada, mesmo em países com LV endêmica? Por que suscita controvérsia? E a sua segurança questionada por motivos justos? Desde que haja boa indicação e o procedimento seja realizado por técnica adequada e com as devidas precauções, para um lado se inclinará a balança: para suas vantagens ou desvantagens?
A aspiração esplénica tem gerado controvérsias desde a sua provável introdução na Europa, em meados do século XIX. Esse método foi abandonado devido a acidentes, mas reintroduzido por volta da virada do século, na pesquisa de doenças infecciosas com esplenomegalia24 28. Donovan, em 1903, foi o primeiro a demonstrar o parasito causador de calazar, em vida, após a punção do baço de um paciente na índia7. Por volta de 1909, a aspiração esp lén ica foi adm itid a na p rática clínica, especialmente, mas não exclusivamente, para o diagnóstico de calazar26. Esta era extensamente usada em todos os países em tomo do Mar Mediterrâneo, no Sudão e, mais tarde, na índia16.
Na década de 1920, a aspiração esplénica era praticada em muitas condições causando aumento de volume do baço, na Europa Central24 25 e, na década de 1950, era aconselhada nos Estados Unidos da América do Norte, para a investigação de doenças hematológicas e esplenomegalia de origem desconhecida3 5 10 22 34 36 46.
Na Escandinávia, logo foi desenvolvido o diagnóstico citológico e sugerida a aspiração esplénica15 33 38.
O desenvolvimento de outras técnicas de diagnóstico menos invasivas, para muitas das condições que, no passado, eram diagnosticadas
Address to: P.A . Kager MD PhD. Dept, o f Infectious Diseases, Tropical Medicine and AIDS, Academic Medical Center, F4-222, University o f Amsterdam. M eibergdreef 9 1105 AZ Amsterdam. The Netherlands.
SPLENIC ASPIRATIO N IN VISCERAL LEISHM ANIASIS
Splenic a sp ira tio n is th e m ost re lia b le m ethod o f d iagnosing v isceral leish m an iasis (VL). It is sim ple and cheap, n o t re q u irin g expensive or elab o rate lab o ra to ry techniques and can be perfo rm ed in rem o te areas. It is quick and acceptable to the p atien ts w ho p re fer it to bone m arrow a s p ira tio n 16 17 35 51. W hy then is splenic asp ira tio n used so little even in VL endem ic countries? W hy does it arouse co ntroversies? Is its safety q u estio n ed fo r rig h t reasons? To w hat side w ould the b alance o f its advantages and disadvantages tip p ro v id ed the pro ced u re w ere done fo r good in d icatio n s, w ith p ro p e r tech n iq u e and w ith the rig h t precautions?
Splenic asp iratio n has been co n tro v ersial from its p robable in tro d u ctio n in E u ro p e in the mid 19th century. It was abandoned because o f accidents but rein tro d u ced around the turn o f the century in the in v estig atio n o f in fectio u s diseases w ith splen o m eg aly 24 28. D o n o v an , in 1903, was the first to d em o n strate the p arasite causing kala azar d uring life afte r p u n ctu rin g the spleen o f a p atien t in In d ia7. By 1909 splenic asp ira tio n had en tered clin ical p ractice especially but no t exclusively for th e d iagnosis o f kala azar26. It was w idely used in all countries around the M ed iterran ean Sea, in the Sudan and, later, in In d ia 16.
In th e 1 9 2 0 ’s s p le n ic a s p ir a tio n w as p r a c t i s e d in m an y c o n d i t i o n s c a u s in g enlargem ent o f the spleen in C en tral E u ro p e24 25 and in the 1950’s it w as advocated in the USA for the in v estig atio n o f haem ato lo g ical disorders and splenom egaly o f unknow n o rig in 3 5 10 22 34 36 46
In S candinavia cy to lo g ical d iag n o sis was d e v e lo p e d e a r ly an d s p le n ic a s p i r a ti o n ad v o cated 15 33 38.
T he developm ent o f o th er, less in v asiv e diagnosis techniques for m any o f the conditions that in the past w ere diagnosed by splenic a s p ir a tio n ( lik e ty p h o id f e v e r, m a la r ia , C hagas’s disease, tu b ercu lo sis, sy p h ilis and en d o card itis), and the in tro d u ctio n o f bone m arrow asp iratio n (p racticed since 1928 for
E d it o r ia l . K a g e r P A . S p le n ic a s p i r a ti o n in v i s c e r a l le is h m a n ia s is . R e v is t a d a S o c ie d a d e B r a s i l e i r a d e M e d ic in a T r o p ic a l 2 5 : 2 1 7 - 2 2 3 , o u t- d e z , 1 9 9 2 .
pela aspiração esplénica (tais como: febre tifóide, malária, doença de Chagas, tuberculose, sífilis e endocardite) e a introdução da aspiração da medula óssea (p ratic ad a desde 1928 p ara doenças hem atológicas) reduziram as indicações para aspiração esplénica. Quando o diagnóstico de calazar é im provável e onde outros procedim entos diagnósticos falharam, a aspiração esplénica, muitas vezes, é uma investigação útil. A aspiração cega pode produzir resultados em condição difusa do baço, a aspiração guiada por ultrassom é indicada para lesões localizadas e, provavelmente, mais freqüentemente praticada que publicada.
A literatura sobre aspiração esplénica é relativamente limitada. Uma pesquisa Medline, de 1960 a 1991, sobre baço ou esplénica juntamente com aspiração, biópsia ou punção em humanos resultou, respectivamente, em 38, 37 e 37 relatos em inglês, francês, alemão e holandês. Nove trabalhos sobre leishmaniose humana e aspiração esplénica foram mencionados.
Desde 1984, a aspiração esplénica tem sido descrita para fins de diagnóstico em hemato- oncologia2 9 13 18 27 39 41 42 43, para diagnóstico e tratamento de cistos esplénicos e abscessos8 11 20 29 30 31 32 47 e a ] g U m a s vezes em outras infecções além
de LV2140. As aspirações foram feitas sob tomografia computadorizada ou (na maior parte) guiadas por ultrassom e algumas vezes durante laparoscopia44 45. Na leishmaniose visceral a aspiração esplénica deve ser levada em consideração. O diagnóstico definitivo de LV é feito pela demonstração do parasito, o qual tem sido encontrado em todos os tecidos e secreções humanas. Com as técnicas disponíveis atualmente, não é prático pensar-se em outra coisa que não em aspirados do baço, medula óssea, fígado e gânglios linfáticos. O resultado de outros métodos, como cultura do sangue ou mesmo do creme leucocitário6, é muito precário para ser aconselhado.
Técnicas biológicas moleculares poderão mudar isto, mas ainda precisam ser utilizadas e avaliadas. É improvável que essas técnicas sejam extensamente aplicáveis em áreas endémicas. Está fora do escopo deste editorial discutir os méritos relativos das técnicas indiretas de detecção de anticorpos e de antígenos. Raramente, os testes são avaliados adequadamente nas respectivas regiões pelos seus mencionados valores. São raros os testes simples,
h ae m a to lo g ica l d iseases) has red u ced the indications for splenic aspiration. In conditions w here kala azar is u n lik ely and w here o th er diagnosis p rocedures have failed to yield a diagnosis it often is a usefu l in v estig atio n . B lind asp iratio n may yield resu lts in a d iffu se condition o f the spleen, u ltraso u n d guided aspiration is in dicated for lo calized lesio n s, and probably is m ore o ften p ractised than published.
The lite ratu re on sp lenic asp ira tio n is relativ ely lim ited; a M ed lin e searh from 1960 through 1991 un d er spleen o r sp len ic to g eth er w ith asp iratio n , biopsy o r p u n ctu re in hum ans revealed 38, 37 and 37 re p o rts resp ectiv ely , in E n g lish , F ren ch , G erm an and D utch. N ine rep o rts o f hum an leism aniasis and sp lenic asp iratio n w ere traced.
Since 1984 splenic a sp ira tio n has been described fo r diagnostic pu rp o ses in h a e m a to - oncology2 9 13 18 27 39 41 42 43, fo r d iagnosis and treatm ent o f splenic cysts and abscesses8 11 20 29 30 31 32 47 ancj som etim es in in fectio n s o th er
than VL21 40. A sp iratio n s w ere done u n d er com puted tom ographic or (m ostly) u ltraso u n d guidance and som etim es d u rin g lap aro sco p y 44 45.
In visceral leishm aniasis splenic asp iratio n has to be considered. The d e fin itiv e diag n o sis o f VL is by d em o n stratio n o f the p arasite w hich has been found in all hum an tissues and s e c re tio n s . W ith the p re s e n tly a v a ila b le techniques it is n o t p ractical to look elsew here o th er than in asp irates from the spleen, bone m arrow , liv er and lym ph glands. T he yield from o th er p rocedures lik e cu ltu rin g o f the blood or even o f the buffy co at6 is too low to be advocated.
M o le c u la r b io lo g ic a l te c h n iq u e s m ay change this but th is rem ains to be seen and evaluated. It is u n lik ely th at th ese techniques w ill be w idely applicable in the endem ic areas. It is beyond the scope o f this ed ito ria l to d is c u s s th e r e la t iv e m e r its o f i n d ir e c t techniques o f antibody and an tigen d etectio n . T ests are ra rely assessed p ro p e rly in the respective reg io n s fo r th e ir p re d ic tiv e values. Sim ple, p ractical y et re lia b le and affo rd ab le tests that can be perfo rm ed at the p e rip h e ry o f
E d it o r ia l . K a g e r P A . S p le n ic a s p i r a ti o n in v i s c e r a l le is h m a n ia s is . R e v i s t a d a S o c i e d a d e B r a s i l e i r a d e M e d i c in a T r o p i c a l 2 5 : 2 1 7 - 2 2 3 , o u t- d e z , 1 9 9 2 .
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práticos, confiáveis e disponíveis, que podem ser realizados na periferia dos sistemas de saúde em áreas remotas. Um teste de aglutinação direta pode se aproximar desse objetivo12.
Existem poucos estudos comparando técnicas parasitológicas nos mesmos pacientes14 37 50 51; todos eles provaram a superioridade da aspiração esplénica. Pode ser proveitoso detalhar a técnica, nem sempre descrita nos livros textos de uso corrente. A técnica da aspiração esplênicaj á foi essencialmente descrita por Bousfield no Sudão em 19114. As exigências básicas são: 1) o uso de uma agulha de pequeno calibre, 2) rapidez, devendo a agulha permanecer no baço o mais rápido possível, e retirar apenas algumas gotas de material, e 3) observação do paciente por algumas horas após o procedimento, de maneira que se possa tomar providência no caso de alguma complicação. Para técnicas utilizadas no passado, deve-se consultar alguma revisão16. De uma experiência no Kênia, resultaram as seguintes re co m en d açõ es:17 23 48 u sar agulha calibre 21 x 11/4" (0,8mm de diâmetro por 32mm de comprimento) acoplada a seringa de 5 a lOrnl. Delinear o baço do paciente deitado. Fazer a aspiração 2-4cm abaixo da margem costal entre a linha média clavicular e a axilar anterior. Limpar a pele com álcool. Pode-se usar um método de duas ou de uma etapa. No método de duas etapas, a agulha é inserida na parede abdominal, exatamente sob a pele. Muitos pacientes com calazar são extremamente magros; deve-se tomar cuidado para não dilacerar a cápsula esplénica. A agulha aponta no sentido do crânio (ombro esquerdo) num ângulo de cerca de 45°. Puxa-se o êmbolo cerca de l-2ml (vácuo) e enquanto se mantém o vácuo, empurra- se a agulha para o baço, por cerca de 2cm de profundidade, num movimento de entrada e saída muito rápido. Especialmente em crianças pequenas, deve-se preferir o método de uma etapa: insere-se a agulha no baço, através da parede abdominal, num movimento rápido, puxa-se o vácuo por l-2ml e, e n q u a n to se m antém o v ác u o , re tira -s e , imediatamente, a seringa e a agulha. Isso deve acontecer num movimento rápido e fluente, para diante e para trás, permitindo que a agulha permaneça no baço por apenas uma fração de segundo. A rapidez assegura a não produção de dilaceração na cápsula esplénica. O inexperiente pode praticar num travesseiro.
the health care system in rem ote areas are scarce. A d irec t ag g lu tin atio n te st m ay com e close to this aim 12.
Only few studies com paring parasitological techniques in the sam e p atie n t are a v a ila b le 14 37 50 51; they all proved the s u p e rio rity o f splenic asp iratio n .
It may be useful to dw ell on the tech n iq u e as little help is affo rd ed by cu rren t tex tb o o k s. T he tec h n iq u e o f s p le n ic a s p ira tio n w as essentially already d escrib ed by B o u sfield in Sudan in 1 9114. T he basic req u irem en ts are: 1) the use o f a sm all ca lib re need le, 2) speed, the needle being in the spleen as q u ick ly as po ssib le and aim ing at a few drops o f m aterial only, and 3) o b serv atio n o f the p a tie n t for some hours a fte r the p ro c ed u re so that action can be taken in case o f any co m p licatio n . F o r techniques used in the p ast a rev iew m ay be co n su lted 16. E x p erien ce in K enya has resu lted in the follow ing reco m m en d atio n s:17 23 48 a 21 Gauge x l 1/4-in ch need le (0 .8 m m diam etre, 32mm long) attached to a 5 or 10ml sy rin g e is used. T he spleen o f the ly in g p a tie n t is delineated. T he asp ira tio n is done som e (2-4) cms below the costal m argin betw een the m idclavicular and a n terio r ax illary lin e. T he skin is cleaned w ith alcohol. O ne can u se a tw o-step or a one-step m ethod. In the tw o- step m ethod the need le is in serted into the abdom inal w all, ju s t below the skin. M any kala azar p atien ts are extrem ely th in ; care m ust be taken not to scratch sp len ic capsule. T he needle is aim ed cran ially (le ft sh o u ld er) un d er an angle o f about 4 5 ° . N ow the p lu n g er is w ithdraw n about l-2 m l ( “ v acu u m ” ) and w hile m aintaining vacuum the needle is pushed into the spleen about 2cm deep in a very q uick in-and out m ovem ent. E sp ec ia lly in young children the one-step m ethod may be p referred: the needle is in serted in one quick m ovem ent through the abdom inal w all into the spleen, vacuum is sucked to ab o u t l-2 m l and w hile m aintaining vacuum , the sy rin g e and need le are w ith d ra w n im m e d ia te ly . T h is sh o u ld happen in one quick flu en t m ovem ent o f to- and fro, allow ing the need le to be in the spleen for a tiny p art o f a second o n ly . The speed assures that no tear is m ade in the
E d it o r ia l . K a g e r P A . S p le n ic a s p i r a ti o n in v is c e r a l, le is h m a n ia s is . R e v is t a d a S o c i e d a d e B r a s i l e i r a de. M e d i c in a T r o p i c a l 2 5 : 2 1 7 - 2 2 3 , o u t- d e z , 1 9 9 2 .
Muitas vezes, nenhum material aparece na seringa e os espectadores dizem, suspirando, “negativo” , e depois ficam surpresos em ver conro muitas lâminas podem ser feitas. O pulso e a pressão sangüínea são registrados a cada meia hora durante as 4 primeiras horas e, depois, de hora em hora, por 4 a 6 horas. Aconselha-se repouso no leito por pelo menos, 4 ou 12 horas. No Quênia e no Sudão, muitas milhares de aspirações esplénicas foram feitas e, no sul do Sudão1, estão sendo feitas em condições de campo e aí os pacientes são observados por um período de 2 a 4 horas e voltam para casa à tarde, 6-8 horas após o procedimento. Os líderes da comunidade são informados e solicitados a relatarem complicações.
Aconselha-se fazer a aspiração estando ao lado direito do paciente. Entrando pelo lado esquerdo, a agulha pode atingir sinusóides hilares, possivelmente aumentando o risco de sangramento, mas, também, prejudicando os resultados pela diluição do sangue. Técnicas para aspiração de baço do tamanho normal foram descritas19 49, mas o presente autor jamais tentou esse método potencialmente perigoso. Aconselha-se fazer o tempo se sangramento e de coagulação. Quando o tempo de protrombina e o número de palquetas podem ser determinados, eles devem ser feitos (um tempo de protrombina não maior que 5 segundos mais que o controle e uma contagem de plaquetas de pelo menos 40.000 por mm3 são recomendáveis, mas estes não são limites absolutos). Emmuitas circunstâncias, especialmente no campo, isto não é possível. Tendência evidente de sangram ento seria uma contra-indicação. L eta rg ia, falta de cooperação e condições extrem am ente más são consideradas contra- indicações, ainda que se possa imaginar que especialmente esta última possa ser uma indicação numa tentativa de se encontrar uma patologia tratável.
Hemorragia é claramente a mais importante complicação, mas com acompanhamento após o procedimento e, se necessário, medidas de suporte, como gotejamento endovenoso, transfusão sangüínea ou e s p le n e c to m ia , so m en te em situ açõ e s extremamente raras levaria a graves problemas. A m: ;oria das mortes relatadas na literatura e as poucas de . ue o autor teve notícias nos últimos 10 a n o s , o c o rre ra m com o uso de m étodos in satisfató rio s, agulhas grandes, aspirações
s p le n ic c a p su le . T h e in e x p e rie n c e d m ay p ractise on a p illo w .
O ften no m aterial appears in the syringe and bystan d ers sigh “ n e g a tiv e ” , to be am azed to see how m any slides can be m ade. The pulse and b lo o d p ressu re are recorded 1 /2 h o u rly for the first 4 hours then h o u rly fo r a fu rth e r 4 to 6 ho u rs. B edrest fo r at least 4 or 12 h o u rs is advised. In Kenya and Sudan m any thousands splenic asp iratio n s have been done and, in S o u th S u d a n 1 a re b e in g d o n e in fie ld conditions. H ere p atien ts are o bserved 2 to 4 hours and retu rn hom e in the aftern o o n 6 to 8 hours after the p ro ced u re. The com m unity leaders are inform ed and are asked to re p o rt com plications.
It is advisable to do the a sp iratio n standing on the rig h t side o f the p atien t. E n terin g from the left side the need le m ight reach h ila r sin u so id s p o ssib ly in cre a sin g th e risk o f bleeding but also sp o ilin g the re su lts by blood dilu tio n . T echniques fo r asp ira tio n o f the norm al sized spleen have been d e sc rib e d 19 49 but the p resen t w rite r has n ev e r attem pted this potentially dangerous procedure. A sim ple bleeding and clotting tim e are advisable. W here pro th ro m b in tim e and p latelet n um bers can be assessed these should be done (a p ro th ro m b in tim e no lo n g er th an 5 seconds m ore than the co ntrol and a p latelet count o f at least 4 0 .0 0 0 per mm3 are advised bu t they are no absolute lim its). In many circu m stan ces, esp ecially in the field this is n o t p o ssib le. O v ert b leeding te n d e n c y w o u ld b e a c o n tr a in d ic a ti o n . Lethargy, inability to coo p erate and extrem ely bad condition are considered co ntraindications though one can im agine th a t especially the la tte r could be an in d icatio n in an attem p t to find a treatab le path o lo g y .
H a e m o r r a h a g e is c l e a r l y th e m o s t im p o rtan t co m p licatio n b u t w ith o b serv atio n s afte r the p ro ced u re and if needed ap p ro p riate m easures o f an i.v . drip , b lo o d tra n sfu sio n or a splenectom y this should only in extrem ely rare situ atio n s lead to sev ere p ro b lem s. M ost deaths rep o rted in the lite ra tu re and the few that the w rite r has heard o f in the p ast 10 years have o ccurred usin g u n satisfac to ry m ethods, large needles, p rolonged aspirations or w ith o u t
E d it o r ia l . K a g e r P A . S p le n ic a s p i r a ti o n in v is c e r a l le is h m a n ia s is . R e v is t a d a S o c ie d a d e B r a s i l e i r a d e M e d i c in a T r o p i c a l 2 5 : 2 1 7 - 2 2 3 , o u t - d e z , 1 9 9 2 .
prolongadas ou sem acompanhamento após o procedimento, ou por falta de tomada de medidas, a despeito de evidentes sinais de hemorragia e de choque iminente16 17. Um relatório recente sobre biópsia com uma agulha Trucut, com sangramento exigindo transfusão em 4 de 32 pacientes, e esplenectomia em 1 desses18, aponta novamente para os riscos maiores envolvidos em biópsias, ao invés de aspirações. Outras complicações de dor, infecção, aspiração acidental de outra víscera foram relatadas e são de pequena conseqüência e em caso de infecção devem ser evitadas.
A aspiração esplénica é indubitavelmente valiosa quando se suspeita do diagnóstico de calazar e quando se procura prova definitiva desse diagnóstico, por exemplo, em experiências de tratamento ou avaliação de outros métodos de diagnóstico. Em áreas onde considerações de diagnóstico diferencial em pacientes com esplenomegalia, com ou sem febre, são lim itadas, pode-se consentir num diagnóstico clínico sorológico, mas em muitas áreas endêmicas o diagnóstico clínico está longe de ser satisfatório e testes sorológicos não são disponíveis nem confiáveis. A aspiração esplénica desempenha, definitivamente, um papel namedicina “moderna” em hemato-oncologia e em doenças infecciosas, além de LV, muitas vezes guiada por técnicas modernas de ultrassom e exploração por tomografía computadorizada, com uso de agulhas flexíveis. Tudo isto, naturalmente, concorre para o aumento de seus custos, mas é menos dispendiosa que a laparoscopia ou a esplenectomia, e menos incômoda e menos perigosa para o paciente. Também na medicina “ m oderna” ela é, provavelmente, subutilizada8 18 27 3 o 47
Nas zonas rurais tropicais, a aspiração esplénica é um método proveitoso, rápido, confiável, simples e barato, representando um risco muito limitado. Ela requer uma agulha pequena e uma seringa, uma lâmina, corante e um microscópio e, acima de tudo, alguém, não necessariamente um médico, mas instruído, devotado às tarefas e aos seus pacientes. Nesta condições, a aspiração esplénica, embora sendo um método antigo, não deve ser abandonada nem esquecida.
observ atio n s a fte r the p ro c ed u re o r fo r lack o f m easures being taken d esp ite clea r signs o f haem orrahage and im pending s h o c k 16 17. A recent re p o rt on b io p sies w ith a T ru c u t needle w ith b leeding req u irin g tra n sfu sio n in 4 o f 32 p atien ts and splenectom y in 1 o f th e se 18, again points to the g re ater risk s in v o lv ed in b io p sies, g reater than in a sp ira tio n s. O ther co m plications o f p ain , in fec tio n , accidental asp iratio n o f o th er v iscera have been rep o rted and are o f little consequence and, in the case o f in fectio n should be avoidable.
Splenic asp iratio n is u n d o u b tly o f value w hen kala azar is a co n sid eratio n and w hen d efin ite p ro o f o f this d iag n o sis is so u g h t, e.g . in treatm ent trials or ev a lu a tio n o f o th er d ia g n o s tic p r o c e d u r e s . In a r e a s w h e re d iffe re n tia l d ia g n o s tic c o n s id e r a tio n s in patients w ith splenom egaly w ith o r w ith o u t fever are lim ited one may be co n sid ered w ith a clinical and sero lo g ical d iag n o sis b u t in many endem ic areas the clin ical d iag n o sis is far from satisfacto ry and sero lo g ical tests are unv ailab le or u n reliab le. Splenic a sp ira tio n d e fin itely also plays a ro le in “ m o d e rn ” m edicine in haem ato-oncology and in fectio u s diseases o th er than VL, h ere o ften g u id ed by m odern tech n iq u es o f u ltra so u n d and CT scanning w ith the use o f flex ib le needles. All this o f course increases to its costs but it is le s s e x p e n s iv e th a n l a p a r o s c o p y o r splenectom y and less cum bersom e and less dangerours fo r the p atien t. A lso in “ m o d e rn ” , m edicine it is p ro b ab ly u n d eru sed 8 18 27 30 47.
In the ru ral tro p ics splonic a sp ira tio n is a u sefu l, quick , re lia b le , sim p le and cheap pro ced u re th a t should carry a v ery lim ited risk . It req u ires a sm all n eed le and a sy rin g e, a slid e, stain and a m icroscope and above all s o m e o n e , n o t n e c e s s a r i l y a d o c t o r , know ledgeble, devoted to h e r/h is task and p a tie n ts . U n d e r th e se c o n d itio n s sp len ic asp iratio n , though being and old p ro ced u re should not be abandoned n o r fo rg o tten .
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