Rev. Bras. Anestesiol. vol.65 número4

RevBrasAnestesiol.2015;65(4):240---243

REVISTA

BRASILEIRA

DE

ANESTESIOLOGIA

www.sba.com.br

ARTÍCULO

CIENTÍFICO

Utilización

del

sugammadex

en

el

paciente

quemado:

estudio

descriptivo

Eduardo

Rodríguez

Sánchez

M.

_,

_Concepción

_Martínez

_Torres,

Pablo

Herrera

Calo

e

Ignacio

Jiménez

AnestesiologíayReanimación,HospitalesUniversitariosVirgendelRocío,Sevilla,Espa˜na

Recibidoel13deagostode2014;aceptadoel8deoctubrede2014

DisponibleenInternetel7demayode2015

PALABRASCLAVE

Sugammadex; Ciclodextrina; Quemadura; Rocuronio; Boqueo neuromuscular; Neostigmina

Resumen

Objetivos: Elpacientequemadosuponeunretoparaelanestesista,puessesometeavarias

intervencionesquirúrgicasdurantesuingreso,requiriendoanestesiageneralyrelajación

muscu-larenlamayorpartedeellas.Presentanunsistemarespiratoriocomprometidoyunarespuesta

alosrelajantesmuscularesquedifieredeladelpacientesano,porloquesehaceimprescindible

unacorrectamonitorizaciónyreversión.Valoramoslaefectividadyseguridaddelsugammadex

enestapoblación.

Materialymétodos: Estudiodescriptivoconcarácterprospectivoqueincluyóa4pacientes,

todosellosconsiderados grandesquemados,sometidosaescarectomíaconanestesiageneral

yrelajaciónneuromuscular.Comovariableprincipalsetomóeltiempoderecuperacióndeun

TOFsuperiora0,9traslaadministracióndesugammadexpreviaaextubación.

Resultados: EltiempomedioderecuperacióndeunTOFratiosuperiora0,9trasla

administra-cióndesugammadexfuede4,95min,ICal95%(3,25-6,64;p=0,53).

Conclusiones:Lareversióndelarelajaciónneuromuscularconsugammadexpareceser

efec-tivay segura en elpaciente quemado.Serían necesarios más estudiosde índole analítica,

comparativaydemayorpoblaciónparaconfirmardichosdatos.

©2015SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Todoslos

derechosreservados.

∗_{Autorparacorrespondencia.}

Correoelectrónico:edurodriguez87@yahoo.es(E.RodríguezSánchezM.).

http://dx.doi.org/10.1016/j.bjanes.2014.10.001

Sugammadexenelgranquemado:estudiodescriptivo 241

KEYWORDS

Sugammadex; Cyclodextrin; Burninjury; Rocuronium;

Neuromuscularblock; Neostigmine

Useofsugammadexinburnpatients:descriptivestudy

Abstract

Objectives: Theburnpatientisachallengefortheanesthesiologist,undergoingseveral

surge-riesduringadmission,andrequiringgeneralanesthesiaandmusclerelaxationmostofthetimes.

Theyhaverespiratorysystemimpairmentandaresponsetomusclerelaxantsthatdiffersfrom

thehealthypatient,thuspropermonitoringandreversaliscrucial.Weanalyzedsugammadex

effectivenessandsafetyinthispopulation.

Materialandmethods: Prospectivelydescriptivestudy including4patients,allofthem

con-sidered major burn patients, who underwent escharotomy with general anesthesia and

neuromuscularrelaxation.ThemainvariablewasthetimeforrecoveryofaTOFhigherthan

0.9aftertheadministrationofsugammadexbeforeextubation.

Results:MeantimeofrecoveryfromaTOFratiohigherthan0.9followingtheadministration

ofSugammadexwasof4.95min95%CI(3.25-6.64,P=.53);

Conclusions: thereversionofneuromuscularrelaxationwithsugammadexappearstobe

effec-tiveandsafeintheburnpatient.Moreanalytical,comparativestudies,oflargerpopulations

wouldbenecessarytoconfirmthisdata.

© 2015SociedadeBrasileirade Anestesiologia.Publishedby ElsevierEditoraLtda.Allrights

reserved.

Introducción

Las quemaduras son lesiones en los tejidos producidas por una agresión cutánea de cualquier agente de ener-gía.Criteriosdegravedad seríanlaafectación demásdel 25% de la superficie corporal total, las quemaduras que se acompa˜nan de síndrome de inhalación, afectación de cara,ojos,manos,piesyperineo1_{.Lamortalidaddelgran}

quemado está en torno a un 13,9%2,3_{. En nuestra}

uni-dad se intervinieron 174 pacientes en el a˜no 2012. Estos pacientes se someten a varias intervenciones quirúrgicas durante su ingreso hospitalario, la mayor parte de ellas conanestesiageneral,intubación orotraquealyrelajación neuromuscular.

Elsugammadexesunaciclodextrinamodificadautilizada para la reversióndel bloqueo muscular nodespolarizante inducidoporrocuronioyvecuronio4,5_.Ladosisde

sugamma-dexvaríaenfuncióndelnivelderelajaciónmuscular,siendo eltiempomedioderecuperacióndeunTOFratiosuperior a 0,9de unos 3min6,7_{. Variosestudios han demostrado la}

superioridaddeestefármacorespectoalaneostigmina8---10

encuantoaseguridadytiempoderecuperación.Seha utili-zadoconéxitoenelpacienteobeso,enelancianoeincluso enni˜nosmayoresde2a˜nos11_{.Todavíanohasidoestudiado}

suusoenelpacientegranquemado.Elobjetivoprincipaldel trabajofuevalorarlaefectividaddelsugammadexeneste perfildepaciente enelque susalteraciones metabólicas-hemodinámicas pueden alterar su farmacología, y en los cuales, debido a su afectación del sistema respiratorio (si es constante) se hace imprescindible un reversión de losbloqueadoresneuromusculares idónea.Comoobjetivos secundarios se encuentran medir el tiempo de recupera-cióndelarelajaciónneuromusculartrassuadministración, comparar estosresultados con losexistentes enla litera-turaactual enotro tipodepacientes, anotarla aparición de efectos adversos en relación con su administración y

repasar las principales consideraciones anestésicas del pacientegranquemado.

Material

y

métodos

Estudio descriptivo prospectivo de 4 casos, realizado durante 2 meses. Los criterios de inclusión fueron los siguientes:paciente granquemado,sometidoa escarecto-míamedianteanestesia generale intubación orotraqueal. Los criteriosde exclusiónfueron: alergia al sugammadex, disfunciónrenalsevera(aclaramientodecreatininainferior a30mL/min), inestabilidadhemodinámicaintraoperatoria que requiriera la administración de aminas o la necesi-daddetransfusióndehemoderivados.Todoslospacientes fueron monitorizados con electrocardiografía, saturación de oxígeno, presión arterial no invasiva y monitorización del bloqueo neuromuscular mediante acelerometría (TOF watch).Lainducciónserealizóconpropofol(2,5mg/kg---1_),

fentanilo (2␮g/kg---1) y rocuronio (0,6mg/kg---1). El

man-tenimiento se llevó a cabo con sevoflurano a 1 CAM, se administródosisderecuerdoderelajante(30%dosisinicial) enaquellosenlosque seevidenciórecuperacióndel blo-queo(reapariciónde2respuestasenelTOF).Alfinaldela cirugíayantesdelaextubaciónseadministrósugammadex entodosloscasos, condosis enfuncióndelnivel de blo-queoneuromuscular(bloqueoprofundo4mg/kg---1_,bloqueo

moderado2mg/kg---1_{,fasederecuperación con4}

respues-tasal TOFratio1mg/kg---1_{).Seextubó alospacientesuna}

242 E.RodríguezSánchezM.etal

Tabla1 Característicasclínicasdelospacientes

Caso Paciente1 Paciente2 Paciente3 Paciente4

Edad(a˜nos) 76 77 69 72

Sexo Mujer Mujer Varón Mujer

Comorbilidad Hipertensión,

dislipidemia, depresión

Hipertensión, osteoporosis

Demencia,ceguera Hipertensión

Superficiecorporal

quemada(%)

18 12 25 14

Tiempohasta

recuperarTOF

superiora0,9min

4,2 5,1 4,1 6,4

Dosisrecuerdo

rocuronio(mg)

No 20 No 25

Resultados

Se incluyeron 4 pacientes de edades comprendidas entre 69-76a˜nos.Lascaracterísticasclínicasdelospacientesse resumen en la tabla 1, y en la figura 1 aparece uno de lospacientes incluidosenelestudio. Elporcentajemedio desuperficie corporalquemadafuedel17,25%.Dosdelos pacientesrecibierondosisrecuerdoderocuronio(20y25mg respectivamente).Eltiempo medioderecuperacióndeun TOFratiosuperiora0,9traslaadministraciónde sugamma-dexprevioalaextubaciónfuede4,95minconunintervalo deconfianzaal95%de3,25-6,64(p=0,53).Lamedianade lamismavariablefuede4,65min.Ladesviacióntípicafue de1,06.

Discusión

Laafectacióndelsistemarespiratorioescasiconstanteen elgran quemado; seproduceunavasodilatación que con-tribuye aledema dela mucosa respiratoria y alaumento depermeabilidaddeloscapilarespulmonares12_,conloque

el control de la función pulmonar debe ser nuestra prio-ridad. Enel quemado grave seproduce una proliferación

Figura1 Unodelospacientesincluidosenelestudio.

de receptores inmaduros de acetilcolina tanto en la placaneuromuscularcomoenlugaresextrasinápticos.Esto conlleva unaumento desensibilidad a losrelajantes des-polarizantes(succinilcolina),conriesgodehiperpotasemia grave y una resistencia a los relajantes neuromusculares nodespolarizantes,aumentandolalatenciadeinstauración y disminuyendo el tiempo de acción13_{; esto, unido a una}

posibledisfunciónrenal,puededarlugarasuacumulación traslareadministración,conriesgodecurarizacionresidual. El empleode agentes reversores de la relajación muscu-larysumonitorizaciónsonmedidaseficacesparaevitarla; la presenciadeTOF ratiopor encima de0,9 seconsidera segurapararealizarlaextubación14_{.Losfármacos}

anticoli-nesterásicos(neostigmina,edrofonio)seutilizandemanera rutinaria paralareversiónde larelajaciónneuromuscular enelquemado;estosfármacosproducenefectosadversos derivadosdelaumentodeacetilcolinaysuinteraccióncon los receptores muscarínicos fuera del espacio intersináp-tico.EltiempomedioparaalcanzarunacifraTOFsuperiora 0,9traslareapariciónde2respuestasalTOFesde18,5min tras la administración de neostigmina15_{. Se muestra}

ine-ficaz para revertir unbloqueo profundo. Laaparición del sugammadexha supuestouna revoluciónen este sentido, sin embargo todavía no ha sido estudiado en el paciente quemado,habiendodemostradoendiversosestudiosun ini-ciodeacciónmásrápidoypredeciblequelaneostigminay siendoeficazenunbloqueoprofundo8---11_{.Ennuestrotrabajo}

el tiempo medio de recuperación de un TOF ratio supe-rior a 0,9 tras administrar sugammadex fue de 4,95min, tiempoinferioraldelaneostigminaenotrotipode pobla-ciones.Ningunodelospacientesmanifestócomplicaciones en relación con la administración del sugammadex. Estos datos, aunque preliminares, demuestran que puede utili-zarse el sugammadexen estos enfermos, con tiempos de recuperación de la actividad muscular similar a otro tipo de paciente. Serían necesarios más estudios de índole analítica prospectiva comparativa con mayor número de pacientesparaconfirmarlosresultadosdeestetrabajo.

Conflicto

de

intereses

Sugammadexenelgranquemado:estudiodescriptivo 243

Bibliografía

1.LatenserBA.Criticalcareoftheburnpatient:thefirst48hours. CritCareMed.2009;37:2819---26.

2.SteinvallI,FredriksonM,BakZ,etal.Mortalityafterthermal injury:nosex-relateddifference.JTrauma.2011;70:959---64. 3.BrusselaersN,MonstreyS,VogelaersD,etal.Severeburninjury

inEurope:asystematicreviewoftheincidence,etiology, mor-bidity,andmortality.CritCare.2010;14:R188.

4.ZhangMQ.Drug-specificcyclodextrins:thefutureofrapid neu-romuscularblockreversal?DrugsFut.2003;99:632---7. 5.BomA,Bradley M,CameronK, ClarkK,VanEgmondJ,

Feil-den H, et al. A novel concept of reversing neuromuscular block: chemical encapsulation of rocuronium bromide by a cyclodextrin-based synthetic host.Angew Chem IntEd Engl. 2002;41:266---70.

6.DuvldestinP,KuizengaK,SaldienV,etal.Arandomized, dose-responsestudyofsugammadexgivenforthereversalofdeep rocuronium-or vecuronium induced neuromuscular blockade undersevofluraneanesthesia.AnesthAnalg.2010;110:74---82. 7.SuyK,MoriasK,CammuG,etal.Effectivereversalof

mode-raterocuroniumor vecuronium-inducedneuromuscularblock whitsugammadex,aselectiverelaxantbindingagent. Anesthe-siology.2007;106:283---8.

8.Jones RK, Caldwell F E, Brull SJ, et al. Reversal of profound rocuronium-induced blockade at extubation:

a randomized comparison whit neostigmine. Anesthesiology. 2008;109:816---24.

9.Khuenl-BradyKS,WattwilM,VanackerBF,etal.Sugammadex providesfasterreversalofvecuronium-inducedneuromuscular blockadecomparedwithneostigmine:amulticenter, randomi-zed,controlledtrial.AnesthAnalg.2010;110:64---73.

10.PatonF,PauldenM,ChambersD,etal.Sugammadexprovided significantlyfasterreversalofvecuronium-induced neuromus-cular blockade compared with neostigmine. Br J Anaesth. 2010;105:558---67.

11.Plaud B, Meretoja O, Hofmockel R, et al. Reversal of rocuronium-induced neuromuscular blockade with sugamma-dex in pediatric and adult surgical patients. Anesthesiology. 2009;110:284---94.

12.CantalE,GouturbeP,AsencioY,etal.Reanimationetanesthesie dubrulel´adulte.Paris:EMC;2008.

13.GascaPJD.Anestesiaenelpacientequemado.RevMexAnest. 2013;36:327---30.

14.Plaud B, Debaene B, Donati F, et al. Residual paraly-sis after emergence from anesthesia. Anesthesiology. 2010;112:1013---22.