Faculdade de Ciências Médicas
Universidade Nova de Lisboa
Relatório Final de Estágio
6º Ano do Mestrado Integrado em Medicina
Joana Lúcia Antunes da Graça
Nº 2008112
“Men who are occupied in the restoration of health to other men, by the joint exertion of skill and humanity,
are above all the great of the earth.
They even partake of divinity,
since to preserve and renew is almost as noble as to create.”
Índice
1. Abreviaturas 4
2. Introdução 5
3. Descrição Sumária das Actividades Curriculares
a. Medicina Geral e Familiar 5
b. Pediatria 6
c. Obstetrícia e Ginecologia 7
d. Saúde Mental 7
e. Medicina 8
f. Cirurgia 9
g. Angiologia e Cirurgia Vascular (Opcional) 9
h. Preparação para a Prática Clínica 10
4. Actividades Extra-curriculares 10
5. Reflexão Crítica Final 11
6. Anexos
a. Declaração de participação na redação de um artigo científico 15
b. Curso de Suporte Básico de Vida com Desfibrilhação Automática Externa 16
c. Certificado de Participação na Conferência iMed 5.0 17
d. Certificado de Participação no Workshop “Infecção, Sepsis e Choque” 18
e. Comprovativo de Presença no Debate “Clusters e Sectores de
Futuro –Saúde” 19
f.Certificado de Participação no Workshop “Pain Education” 20
g.Certificado de Participação no Simpósio “O Doente com AVC” 21
h.Certificado de Participação no Seminário “Gerontologia Social” 22
1. Abreviaturas
AE – Associação de Estudantes
AVC – Acidente Vascular Cerebral
BO – Bloco Operatório
CE – Consulta Externa
CS – Centro de Saúde
DPN – Diagnóstico Pré-Natal
FCM - Faculdade de Ciências Médicas
HTA – Hipertensão Arterial
HBA – Hospital Beatriz Ângelo
HCC – Hospital Curry Cabral
HEM – Hospital Egas Moniz
HFF – Hospital Fernando Fonseca
HVFX – Hospital Vila Franca de Xira
MGF – Medicina Geral e Familiar
MIM – Mestrado Integrado em Medicina
PPC – Preparação para a Prática Clínica
Prof. – Professor/a
SU – Serviço de Urgência
UNL – Universidade Nova de Lisboa
USF – Unidade de Saúde Familiar
2. Introdução
O Mestrado Integrado em Medicina da FCM-UNL que frequentei foi composto por uma
componente essencialmente teórica - Licenciatura em Ciências Básicas da Saúde – e uma
segunda de índole mais prática, a qual corresponde aos três últimos anos. De acordo com os
projectos “Licenciado Médico em Portugal” (2005) e “Learning Outcomes/Competences for
Undergraduate Medical Education in Europe” (Tunning Project 2004), defini como objectivos
para o estágio profissionalizante que constitui o sexto ano: aperfeiçoar a vertente prática da
jornada académica, assim como demonstrar o conhecimento e as competências necessárias
ao exercício da Medicina sob supervisão; avaliar e gerir adequadamente diferentes situações
clínicas, com uma recolha organizada de dados anamnésicos e de exame físico,
possibilitando o raciocínio e investigação diagnóstica e decisão terapêutica, com uma
abordagem holística do doente; aprender procedimentos diagnósticos e terapêuticos;
comunicar e interagir de forma eficaz com os doentes e as suas famílias, pessoal médico e
outros profissionais; empenho na aprendizagem e formação contínua, com o estímulo à
investigação e comunicação científica; aplicar e cumprir princípios éticos em todos os
aspectos da prática Médica.
O presente Relatório Final visa expor as actividades desenvolvidas durante o sexto ano do
MIM, estando assim organizado numa síntese das actividades realizadas em cada estágio,
pela ordem em que decorreram (Descrição Sumária das Actividades Curriculares); uma
referência às Actividades Extra-Curriculares realizadas durante o ano; uma análise das
actividades desenvolvidas (Reflexão Crítica Final); e os anexos referentes às actividades
extra-curriculares.
3. Descrição Sumária das Actividades Curriculares
a) Medicina Geral e Familiar I 16 de Setembro a 11 de Outubro de 2013
Locais de Estágio e Orientadoras: USF Venda Nova (Dr.ª Teresa Alves) e USF Santiago -
Palmela (Dr.ª Idalina Lima)
Objectivos: Adquirir competências na abordagem clínica centrada no paciente, sendo capaz
de reconhecer as suas dimensões somáticas, psicológicas e sociais. Conseguir compreender
e adquirir estratégias na gestão complexa de situações de multi-morbilidades crónicas e de
polimedicação. Contactar com diferentes populações e perceber quais os recursos que são
necessários para dar uma resposta positiva e relevante aos problemas de saúde da
população.
Descrição: Cumpri 2 semanas de estágio urbano na Amadora (USF Venda Nova) e 2
semanas de estágio rural em Palmela (USF Santiago). Ao ter acompanhado a actividade de
ambas as tutoras, participei nas diferentes valências da MGF, nomeadamente nas Consultas
de Saúde do Adulto, Diabetes, Planeamento Familiar, Saúde Infantil e Domiciliária. Penso que
o estágio me permitiu ter uma visão bastante abrangente da diversidade de utentes que
procuram o CS, de todas as idades e de todos os contextos sociais, e os vários tipos de
resposta que são disponibilizados. O estágio terminou com um exame oral, que consistiu na
discussão do Diário de Exercício Orientado.
b) Pediatria I 14 de Outubro a 8 de Novembro de 2013
Regente: Professor Doutor Luís Varandas
Local de Estágio e Orientadora: Hospital D. Estefânia, Dr.ª Ana Casimiro Malta
Objectivos: Adquirir princípios e práticas de Pediatria Preventiva e saber identificar as
principais patologias da criança e adolescente, de forma a conseguir aplicar princípios gerais
de actuação. Compreender o conjunto de fatores psicossociais que condicionam a família e
comunidade, e que são suscetíveis de afetarem a saúde da criança. Tinha também como
objectivo conseguir estabelecer uma base de comunicação com a criança ou adolescente.
Descrição: Estive inserida nas actividades da equipa do Serviço de Pneumologia,
(Broncoscopia). Tive ainda a oportunidade de contactar com outras especialidades médicas,
como a Gastroenterologia, Hematologia e Medicina Física e Reabilitação. Assisti às aulas
teórico-práticas de Imunoalergologia, assim como às sessões clínicas e reuniões diárias dos
serviços de Pediatria Médica. Realizei uma história clínica em contexto de internamento e,
juntamente com duas colegas elaborámos e apresentámos um seminário intitulado “A
propósito de um caso clínico… - Shared Decision Making”.
c) Obstetrícia e Ginecologia I 11 de Novembro a 6 de Dezembro de 2013
Regente: Professora Doutora Fátima Serrano
Local de Estágio e Orientador: Hospital Fernando Fonseca, Dr. Gonçalo Dias
Objectivos: Adquirir conhecimentos no âmbito da “Medicina da Mulher”. Compreender a
importância da prevenção e diagnóstico precoce e saber identificar e tratar as principais
patologias da mulher. Adquirir prática na observação da mulher grávida e não grávida, na
realização de manobras específicas de exame objectivo, e também familiarizar-me com
algumas técnicas utilizadas para o diagnóstico da patologia feminina.
Descrição: Nas duas primeiras semanas acompanhei o meu tutor nas actividades do âmbito
da Ginecologia, nomeadamente na Consulta Externa, Internamento, Bloco Operatório e
Exames Ginecológicos (Histeroscopias e Colposcopias). Nas outras duas semanas assisti a
actividades no contexto da Obstetrícia, nomeadamente na Consulta Externa (DPN, Gravidez
gemelar, HTA, Diabetes gestacional e Doenças Auto-imunes), Internamento e Ecografia
Obstétrica. Acompanhei também, semanalmente, o meu tutor no SU, tanto no balcão como
nas salas e bloco de partos. Apresentei ainda um artigo de revisão sobre “Trauma na
Gravidez”, da American Journal of Obstetrics and Gynecology.
d) Saúde Mental I 09 de Dezembro a 17 de Janeiro de 2013
Regente: Professor Doutor Miguel Xavier
Objectivos: Adquirir e maturar conhecimentos sobre os distúrbios mais frequentes e
compreender quais as competências necessárias para uma intervenção clínica em Psiquiatria
de acordo com o Programa Graduate Outcomes of Portuguese Undergraduate Medical
Education. Tentar compreender a base da entrevista clínica no contexto da Saúde Mental,
adquirir capacidades na comunicação com os doentes e obter conceitos sobre a abordagem
prática da patologia psiquiátrica em contexto agudo.
Descrição: O início do estágio consistiu numa aula teórica ministrada pelo Prof. Doutor
Miguel Xavier na FCM sobre a abordagem prática de urgências psiquiátricas. O meu estágio
decorreu no Serviço de Psiquiatria do HFF e na Equipa Comunitária do CS da Damaia, sob a
orientação da Dr.ª Berta Ferreira. Tive a oportunidade de contactar com a Consulta Externa
no CS e o SU no HFF. Assisti também às reuniões semanais no HFF para todo o Serviço de
Psiquiatria e ainda a outras actividades que decorriam na Unidade Funcional Comunitária,
como o Programa PSIC e o Espaço@com. Juntamente com os alunos inseridos na Equipa de
Psiquiatria do HFF, apresentámos um trabalho sobre “Delirium” ao Serviço de Psiquiatria.
e) Medicina I 27 de Janeiro a 21 de Março de 2014
Regente: Professor Doutor Fernando Nolasco
Local de Estágio e Orientadora:Serviço 1A do HCC, Dr.ª Graça Martins
Objectivos: Expandir conhecimentos sobre as patologias mais frequentes na prática clínica,
os seus sinais e sintomas, diagnóstico e terapêutica, quer em contexto de Enfermaria,
Consulta Externa ou de SU. Aperfeiçoar competências, aptidões e comportamentos, de forma
a desenvolver uma abordagem integrada do doente e o aprimoramento do raciocínio clínico.
Descrição: O estágio foi composto por três componentes: uma teórica, cujos seminários
decorreram semanalmente no Edifício Escolar da FCM, com a discussão de casos clínicos
das patologias mais frequentes ligadas à Urgência e Emergência; uma teórico-prática, aulas
ministradas por assistentes hospitalares do HCC; e uma prática na enfermaria do Serviço 1A
Externa e SU, assistir à sua evolução clínica desde a colheita de dados anamnésicos e de
observação, pedido de exames e prescrição de terapêutica; pude assim compreender o
raciocínio clínico que estava na base da actuação médica. Assisti ainda às sessões clínicas
semanais do Serviço de Medicina e elaborei e apresentei, em conjunto com as colegas de 6º
ano do mesmo serviço, um Artigo de Revisão sobre o Lúpus Eritematoso Sistémico.
f) Cirurgia I 24 de Março a 23 de Maio de 2014
Regente: Professor Doutor Rui Maio
Local de Estágio e Orientadora:Hospital de Vila Franca de Xira, Dr.ª Hortência Cordas
Objectivos: Adquirir conhecimentos e competências sobre as patologias mais frequentes na
prática clínica cirúrgica, aperfeiçoar a entrevista clínica e o exame objectivo, tal como saber
estabelecer as prioridades de actuação e empregar as medidas essenciais para a sua
resolução adequada. Tinha também como objectivo contactar de perto com a dinâmica que
envolve um procedimento cirúrgico, nomeadamente os cuidados pré e pós operatórios, tal
como a observação e realização de procedimentos técnicos.
Descrição: O estágio teve uma componente teórico-prática no HVFX e uma prática (uma
semana no Serviço de Ortopedia, outra semana no Serviço de Urologia e seis semanas no
Serviço de Cirurgia Geral). Integrada na actividade diária da equipa da minha orientadora,
contactei com o doente cirúrgico em contexto de Internamento, Consulta Externa e BO, tal
como no SU e Cirurgia de Ambulatório. Tive a oportunidade, não só de assistir, como de
participar em vários procedimentos e técnicas cirúrgicas. Estive presente nas Reuniões de
Serviço diárias, assim como nas Sessões Clínicas mensais. No último dia do estágio
concretizou-se o Mini-Congresso de Cirurgia no HBA com a apresentação de casos clínicos
pelos alunos de Cirurgia do HBA e HVFX; apresentei, juntamente com uma colega, um caso
clínico com o intitulado de “Apenas… um Caso de Bridas e Aderências”.
g) Angiologia e Cirurgia Vascular (Opcional) I 26 de Maio a 06 de Junho de 2014
Local de Estágio e Orientador:Hospital de Santa Marta, Dr. Luís Mota Capitão
Objectivos e Descrição: O estágio Opcional tem como objectivo disponibilizar um período de
formação avançada numa Especialidade Clínica. Acompanhei sobretudo a actividade clínica
do Dr. Frederico Gonçalves e tive a oportunidade de participar de forma activa nas diversas
componentes do estágio (BO, internamento e CE), pelo que pude conhecer as valências
desta especialidade, que foi um dos grandes objectivos da minha escolha.
h) Preparação para a Prática Clínica I Semestral (27 de Janeiro a 12 de Junho de 2014)
Regente: Professor Doutor Roberto Palma dos Reis
Objectivos e Descrição: Tem como objectivo a integração dos conhecimentos adquiridos do
Curso de Medicina, para que o aluno de 6º ano esteja apto a colocar hipóteses de diagnóstico
adequadas perante qualquer situação clínica. Foram proporcionadas sessões quinzenais,
multidisciplinares, e no final, os alunos realizaram um exame escrito de escolha múltipla.
4. Actividades Extra-Curriculares
Exerci funções como membro da Comissão de Curso do 5º e 6º ano, desde o ano lectivo
2012-13 até à presente data. Participei na redação de um artigo científico, referente a um
caso de Gota Tofácea Crónica, juntamente com uma colega e com o apoio do Prof. Doutor
Fernando Pimentel-Santos e do Dr. Alexandre Sepriano, do Serviço de Reumatologia do
HEM. Frequentei o Curso de Suporte Básico de Vida com Desfibrilhação Automática Externa,
organizado pela Alento e pela AEFCM-UNL e que teve lugar no Edifício Escolar HSFX, no dia
19 de Abril de 2014. Assisti, nos dias 11, 12 e 13 de Outubro de 2013, à Conferência iMed
5.0, organizado pela AEFCM-UNL e que teve lugar na Reitoria da UNV, e participei no
Workshop “Infecção, Sepsis e Choque” no âmbito da mesma, no dia 11 de Outubro de 2014.
Assisti ao Debate “Clusters e Sectores de Futuro –Saúde” da Câmara de Comércio, no dia 11
de Abril de 2014; participei no Workshop “Pain Education”, organizado pela AEFCM-UNL, na
HVFX no dia 31 de Março de 2014; e participei no Seminário “Gerontologia Social”, realizado
no dia 21 de Março de 2014, na Universidade Lusófona de Humanidades e Tecnologias. Os
respetivos certificados e o case report podem ser consultados em anexo.
5. Reflexão Crítica Final
O sexto ano do MIM, como estágio profissionalizante, permite colocar o aluno numa condição
que simula a prática clínica autónoma que rapidamente se avizinha, e coloca-o face a
situações clínicas concretas, obrigando-o a adquirir conhecimentos, competências e
estratégias para a resolução das mesmas. Penso que atingi a maioria dos objectivos a que
me propus, gerais e específicos, e penso que posso fazer uma análise crítica das atividades
que desempenhei durante este período. Quanto aos objectivos mais específicos a que me
propus, entendi a gestão intrincada de casos de multi-morbilidades crónicas e de
polimedicação; consegui adquirir saber e prática na identificação e abordagem das principais
patologias da criança, e tentei aperfeiçoar a comunicação com a criança e família; obtive
conhecimentos sobre as principais “patologias da mulher”, assim como adquiri prática na
realização de técnicas específicas de exame objectivo e de diagnóstico nesse contexto;
compreendi as competências necessárias para uma intervenção clínica em Psiquiatria, tanto
para uma entrevista clínica, como na abordagem de situações agudas; ampliei
conhecimentos, aptidões e comportamentos sobre as patologias mais frequentes na prática
clínica, dos sinais e sintomas, diagnóstico e terapêutica, com o aprimoramento do raciocínio
clínico; contactei com o doente cirúrgico nos vários contextos e tive a oportunidade, não só de
assistir, como de participar em vários procedimentos e técnicas cirúrgicas.
De forma transversal a todos os estágios, saliento a supervisão e apoio prestados pelos meus
orientadores, a confiança e “independência tutelada” na execução de práticas e técnicas
clínicas, assim como a integração nas equipas médicas e nas suas actividades, que sem
que desenvolvi ao longo deste ano. Considero proveitoso a organização dos estágios clínicos
em diversas Unidades Hospitalares, ao permitir uma multiplicidade de experiências práticas;
contudo, existem algumas discrepâncias manifestas entre diferentes hospitais e assistentes,
relativamente à carga horária e método de avaliação, e que constituem algo a aperfeiçoar.
Quanto às Unidades Curriculares Integradora e Opcional, penso que são uma mais-valia, a
PPC pela sua organização em palestras multidisciplinares sobre temas fundamentais da
prática clínica; a Opcional permite que os alunos conheçam especialidades médicas ou
cirúrgicas do seu interesse, o que permite um possível “direcionamento” para uma opção ou
escolha futura.
Algo que considero fundamental ao crescimento do “aluno de medicina” é o estímulo à
investigação e comunicação científica, estímulo que me foi incutido e que reconheço como
uma mais-valia para uma formação constante, em contínua evolução, e para o futuro de
qualquer médico. Assim, penso que a área do incentivo à investigação é um ponto a melhorar
no plano extra-curricular, ou mesmo curricular, do curso de medicina.
Quanto ao trabalho como membro da Comissão de Curso, desde o ano lectivo 2012-13 até à
data, ao estar em contacto com uma componente mais organizacional e administrativa do
curso, permitiu-me adquirir competências nesta área, assim como no âmbito das relações
profissionais.
Como reflexão final, a apreciação global do Estágio Profissionalizante é bastante positiva.
Penso que desempenhei as tarefas que me foram atribuídas com empenho, vontade e
responsabilidade; procurei adquirir novos conhecimentos teóricos e competências práticas,
com o objectivo de alcançar uma autonomia crescente na prática clínica.
Para finalizar, faço um agradecimento especial a todos os docentes, orientadores, colegas e
amigos, pelo importante papel que desempenharam na minha formação profissional e
Anexos:
a. Declaração de Participação na redação de um Artigo Científico, referente a um caso de
Gota Tofácea Crónica;
b. Curso de Suporte Básico de Vida com Desfibrilhação Automática Externa, organizado pela
Alento e pela AEFCM-UNL e que teve lugar no Edifício Escolar HSFX, no dia 19 de Abril de
2014;
c. Certificado de Participação na Conferência iMed 5.0, organizado pela AEFCM-UNL e que
teve lugar na Reitoria da UNV, nos dias 11, 12 e 13 de Outubro de 2013;
d. Certificado de Participação no Workshop “Infecção, Sepsis e Choque” no âmbito da
Conferência iMed 5.0, no dia 11 de Outubro de 2014;
e. Comprovativo de Presença no Debate “Clusters e Sectores de Futuro – Saúde” da Câmara
de Comércio, que se realizou no dia 11 de Abril de 2014;
f. Certificado de Participação no Workshop “Pain Education”, organizado pela AEFCM-UNL,
que teve lugar na FCM, no dia 6 de Maio de 2014;
g.Certificado de Participação no Simpósio “O Doente com AVC”, que teve lugar no HVFX no
dia 31 de Março de 2014;
h. Certificado de Participação no Seminário “Gerontologia Social”, realizado no dia 21 de
Março de 2014, na Universidade Lusófona de Humanidades e Tecnologias.
a.Declaração de Participação na redação de um Artigo Científico, referente a um caso de
b. Curso de Suporte Básico de Vida com Desfibrilhação Automática Externa, organizado pela
Alento e pela AEFCM-UNL e que teve lugar no Edifício Escolar HSFX, no dia 19 de Abril de
c. Certificado de Participação na Conferência iMed 5.0, organizado pela AEFCM-UNL e que
d. Certificado de Participação no Workshop “Infecção, Sepsis e Choque” no âmbito da
e. Comprovativo de Presença no Debate “Clusters e Sectores de Futuro –Saúde” da Câmara
f. Certificado de Participação no Workshop “Pain Education”, organizado pela AEFCM-UNL,
g.Certificado de Participação no Simpósio “O Doente com AVC”, que teve lugar no HVFX no
h.Certificado de Participação no Seminário “Gerontologia Social”, realizado no dia 21 de
Clinical Case
GOUT
–
A DIFFERENT PERSPECTIVE
SILVA R.1; GRAÇA J.2; PIMENTEL-SANTOS F.3; SEPRIANO4 A.; BRANCO J5.
ABSTRACT
We present the clinical case of a female patient, aged 56, with multiple tophus, in the joints of her hands, elbows, and in her smaller toe joints, with about 20 years of evolution. She reported the occurrence of recent painful episodes, whith neglected medical attention, the analytical results showed signs of minor hyperuricemia. Imaging studies confirmed a deposition of calcified crystals in several joints, and was considered the diagnosis of chronic tophaceous gout. The patient refused surgical drainage, having only started medical treatment with allopurinol and colchicine, which presented good clinical and analytical developments and no new crises.
Although the pathology in question is very common among the scientific community, we note that nowaday there are still cases of this significance, representing situations of misdiagnosis, therapeutic failure or poor compliance.
1,2 6th year medicine student attending the Faculty of Medical Sciences, New University of Lisbon.
3,5 PhD; CEDOC, Faculty Of Medical Sciences, New University of Lisbon; CHLO's Department of Rheumatology, Hospital de Egas Moniz.
4 Intern at the CHLO's Department of Rheumatology, Hospital de Egas Moniz.
This case illustrates the need to take advantage of therapeutic opportunities in situations of indecision among the patient and the clinical guidelines, in favor of the patient’s maximum benefit and
welfare.
INTRODUCTION
Gout, one of the oldest diseases in medical literature, still retains its scientific relevance today. It is the most common form of crystal arthropathy, and is characterized by an inflammatory response to the deposition of monosodium urate crystals (MSU) in tissue, which can occur in individuals with hiperuricemia2. The disease has prevailed and increased in western society; it is higher among men (4 to 7:1), with a peak incidence in the fifth decade of life, two decades earlier than in women.
or other organs. Initial manifestation consists of an acute gouty arthritis, progressing in some cases to a chronic arthropathy. It can manifest itself through a tophaceous form, with progressive joint and bone damage2,5. Other possible manifestations of the disease in the context of organic deposition of MUS are nephrolithiasis and chronic nephropathy.
This diagnosis can be suggested through clinical history, by (as previously mentioned) the existence of gout, sudden or recurring cases of arthritis, with periods of spontaneous remission, or the existence of its chronic form. The definitive diagnosis is made by identification of monosodium urate crystals in the synovial fluid2.
Aims for therapy include symptomatic treatment, prophylaxis of future crises and reduction of uric acid levels. Symptomatic control can be done through colchicine, NSAIDs (such as indomethacin or naproxen), or through corticosteroids (prednisone) during a short term, anti - TNF or canakinumab, the last three most indicated in refractory cases. Colchicine, NSAIDs and canakinumab are also indicated for prophylactic therapy. The indicated hipouricemiantes drugs are allopurinol, febuxostat, probenecid, and newer drugs like sulfinpyrazone and benzbromarone are used to slow down disease advance, and, in some cases, to achieve complete reversion1,4. Other potential therapeutic agents are uricase and pegloticase, vitamin C, anakinra and fenofibrato1.
With the introduction of new therapeutical options, the prognosis of this disease has improved, with the exception that a longer duration of the disease correlates with longer periods for complete remission4. However, its evolution to its chronic
form is still significant among undiagnosed patients, misdiagnosis, and intolerance to treatment.
CASE REPORT
Female patient, 56 years old, caucasian, presents multiple hard, irregular, and whitish nodules in various joints of the hands, elbows and small joints of the toes. Refers to the occurrence of sudden recent transient painful episodes, without apparent triggers. The patient also refers to episodes of spontaneous drainage (Figure 1, 2).
Clinical symptoms began in 1995, presenting initial polyarticular arthritis, affecting, first, elbows and later hands and feet. The symptoms deteriorated progressively and limited mobility quite significantly. The patient reported having done therapy with allopurinol for about two years with no symptomatic improvement or regression of the damage, which is why she decided to discontinue therapy, even without medical indication to do so.
Figure 1
She currently denies medical attention regarding her clinical condition.
Known personal history of hypertension, type 2 diabetes mellitus and anxiety disorder. Medicated with paracetamol 1g id, ibuprofen 600mg sos, celecoxib 100mg id, metformin/vildagliptin 850/50mg id, indapamide 1.5 mg id, olmesartan/amlodipine 20/5mg and cloxazolam 2mg id.
Analytical results of the first consultation reveal a mild anemia (11.7 g/dL) and low haematocrit (33.9 %), relatively well-controlled type 2 diabetes (blood glucose of 129mg/dl and HbA1c of 6.2%), mild hyperuricemia (7,2mg/dl), low glomerular filtration rate (81ml/min), with normal serum creatinine (0.80mg/dl) and low urinary calcium (45mg/24h). Presented normal alkaline phosphatase (ALP) (87U/L), elevated values of gamma-glutamyl transferase (GGT) (53U/L) and mixed dyslipidemia (triglycerides 163mg/dl and total cholesterol 219mg/dl). Having in account the standard clinical characteristics, a diagnosis was made of chronic tophaceous gout, which was confirmed through the detection of crystals under polarized light, which proved compatible with MSU crystals.
Radiology confirmed calcified crystal deposits in the patient’s hands, elbows and feet, with higher significance in the left hand and foot, the latter demonstrating signs of bone erosion and joint deformation (Figure 3, 4) The synovial joint fluid culture was negative.
After proposing therapy for such a serious condition, the patient refused surgical drainage, having only started medical therapy with 100 mg allopurinol id and colchicine 1 ½ mg id.
CLINICAL OUTCOME
After about two years of regular follow-up consultations and a therapeutic adjustment (allopurinol 100 mg bid, 1½mg colchicine id and ibuprofen 400mg sos), clinical improvement presented evident macroscopic regression of the multiple lesions, no new crises and a significant gain of mobility (Figure 5, 6).
Regarding the analytical developments, the most recent results highlight the significant reduction of serum uric acid (4.4mg/dl), high VS (41mm/h),
Figure 3
raised GGT (401U/L) and AP (133U/L), finally, there was evidence of polyclonal gammopathy.
An abdominal ultrasound was performed to clarify the increated levels of GGT, hepatomegaly was detected (179mm longitudinal diameter), with regular contours and homogeneous structure, without focal nodular lesions; gallbladder presented a normal morphology, with multiple foci endoluminal lithiasis, the largest presented 12 mm, without evidence of current complication; no other significant changes were detected. Research for the hepatic tropism virus proved negative.
DISCUSSION
Being a common and well-known pathology for the scientific community, one must note that nowadays it is still possible to find clinical cases of this magnitude. Despite therapeutic advances, the cases previously mentioned (regarding misdiagnosis, therapeutic failure or poor compliance), it isn’t
possible to stop its progression, and after 20 years approximately 75% of patients have chronic gouty arthropathy5.
In order to direct the discussion towards this clinical case, we can hypothesise that we are faced with an atypical manifestation of the disease. The tetrad of diuretic-induced hyperuricemia, renal failure, and osteoarthritis, predominant in the inter-phalangeal joints, of a female patient, represented an unusual clinical scenario, when compared to standard clinical descriptions, particularly among middle-aged men, with tophus, with a higher incidence of hypertension, obesity and alcoholism5. Although the patient in question did not fit the profile we consider this observation important.
Regarding the therapeutic options already mentioned, in some complicated chronic disease cases, surgical therapy may be required. In this particular patient, surgical drainage, combined with elementary medical guidelines, would have constituted the best option, yet the patient refused such option. This decision gives us a situation difficult to manage, since we have to take into account the free and informed decisions of our patients, which may not coincide with the medical guidelines that provide greater advantages and benefits. Having in account this situation, the patient was limited to medical therapy, presenting two years of appropriate follow-ups and a good clinical outcome, including the evident decrease of joint deformation and no further crises. Regarding the control of uric acid, in addition to trying to fit within the predefined objectives, recent data shows that the reduction of serum uric acid values allows greater reabsorption of the thopus, and aims for its
Figure 5
complete elimination4. For this outcome it is important to step up standard actions, including changes in dietary habits and lifestyle that despite the severity and duration of the patient’s condition, play a considerable role if we consider the patients age, disease risk factors and, finally, the results of the medical therapy7. Based on statistical results and taking into account the evolution of the disease, we can expect the disappearance of tophi after about 18 months of optimized medical therapy4.
In the future, the patient should maintain medical follow-ups through rheumatology consultations and follow the already defined therapeutic guidelines, since the reappearance of high uric acid can lead to the formation of monosodium urate crystals. Hypouricemic therapy should be maintained indefinitely4.
This case illustrates the need to use alternative measures and take advantage of therapeutic opportunities in situations of conflict among clinical guidelines and a patient's decision, providing the best benefits and welfare for our patients.
REFERENCES
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