Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Nova de Lisboa NOVA Medical School

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RELATÓRIO FINAL

Regente

: Professor Doutor Miguel Xavier

Data do Estágio:

15-09-2014 a 22-05-2015

Aluna

: Cláudia Sabina Figueira de Sousa

Nº de aluna:

2009150

Turma

: 4

Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Nova de Lisboa

NOVA Medical School

Estágio Profissionalizante - 6º ano

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There is nothing noble in being superior to your fellow men

True nobility lies in being superior to your former self

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Índice

1- Introdução ... 2

2- Objetivos Gerais ... 2

3- Atividades desenvolvidas ... 2

a. Cirurgia Geral ... 2

b. Medicina Interna ... 3

c. Ginecologia e Obstetrícia ... 4

d. Saúde Mental ... 5

e. Medicina Geral e Familiar ... 6

f. Pediatria ... 7

g. Estágio Clínico Opcional ... 7

h. Outras atividades ... 8

4- Reflexão crítica global ... 8

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1- Introdução

Este relatório tem como objetivo descrever, de uma forma sucinta, as atividades que vim a desenvolver ao longo do Estágio Profissionalizante do 6º ano do Mestrado Integrado em Medicina da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Nova de Lisboa, decorrido no período de 15/09/2014 a 22/05/2015 e que contempla a realização de seis estágios parcelares: Cirurgia Geral, Medicina Interna, Ginecologia e Obstetrícia, Saúde Mental, Medicina Geral e Familiar e Pediatria.

Pretende-se com esta exposição fazer uma análise retrospetiva breve sobre cada um destes estágios. Começo com esta introdução, seguindo-se a enumeração dos objetivos a que me propus aquando do início do ano letivo e a descrição das atividades desenvolvidas ao longo de cada estágio, concluindo-o com uma reflexão crítica global acerca do estágio profissional.

2- Objetivos Gerais

Antes de iniciar o ano letivo, os meus objetivos pessoais passavam por:

 ganhar autonomia na observação de doentes, no âmbito do diagnóstico diferencial,

requisição de exames complementares e implementação de terapêutica nas patologias mais frequentes no serviço de urgência, enfermaria e consultas das várias especialidades;

 ser estimulada de forma a querer aprender mais, dentro e fora das paredes do hospital;

 ganhar desenvoltura na escrita de diários clínicos, de notas de entrada e de alta;

 aproximar-me da autonomia que se pretende para o aluno que acaba a sua formação pré-graduada e que está prestes a ingressar no Internato de Ano Comum.

3- Atividades desenvolvidas

a. Cirurgia Geral

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4 semanas de cirurgia geral e 2 semanas de uma especialidade opcional, no meu caso gastroenterologia. Como objetivos específicos para este estágio, de entre aqueles enumerados na ficha da unidade curricular (FUC), tinha: conhecer as principais síndromes cirúrgicas, compreendendo a sua etiopatogenia e semiologia, bem como os fundamentos do seu diagnóstico e tratamento; conhecer e saber distinguir as situações clínicas com indicação cirúrgica eletiva ou urgente e conhecer os princípios éticos inerentes à confidencialidade e à transmissão adequada da informação necessária para o consentimento informado de atos cirúrgicos.

Neste estágio, as atividades clínicas tiveram lugar na enfermaria, consulta e bloco operatório. Na enfermaria e na consulta, participei na recolha de dados anamnésicos e na realização de exame objetivo, na requisição de exames complementares de diagnóstico, na prescrição medicamentosa e de dieta e ainda na discussão do diagnóstico diferencial de alguns casos. Na enfermaria, realizei alguns diários clínicos e algumas notas de alta. No bloco operatório, participei em algumas cirurgias como segunda ajudante, onde desempenhei tarefas simples como a realização de suturas de encerramento de feridas operatórias. Assisti ainda a algumas reuniões e sessões clínicas, das quais destaco “Doença de Crohn Perianal”, “Sessão de esclarecimento sobre o vírus do Ébola” e “Manometria de Alta Resolução”. Apresentei ainda um trabalho sob o título de “Um caso sobre pólipos intestinais” e escrevi uma história clínica sobre o mesmo caso.

b. Medicina Interna

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exigissem; identificar e hierarquizar as situações clínicas de maior emergência para o doente e que requeressem a transferência emergente para áreas de diagnóstico ou de terapêutica altamente diferenciadas.

Quanto às atividades desenvolvidas, na enfermaria eram-me atribuídos diariamente doentes que ficava encarregue de observar, tendo assim a possibilidade de praticar a colheita de dados de anamnese, a realização de exame objetivo, a escrita de diários clínicos, a requisição de exames complementares e de pedidos de colaboração e, ainda, a interpretação desses exames. Realizei ainda algumas notas de alta e pratiquei a colheita de sangue por punção venosa e arterial. Já nas consultas, pratiquei a grande maioria dos procedimentos já descritos. Na urgência, para além das atividades já mencionadas, observei a dinâmica do acompanhamento do doente desde que este é visto pela primeira vez até ao momento da sua alta, internamento ou reencaminhamento para outras especialidades, na própria urgência ou na consulta externa. Foi em contexto de urgência que realizei grande parte das colheitas de sangue por punção arterial (11) do total de 18 que fiz ao longo do estágio. Apresentei ainda um trabalho para a minha equipa, sob o título de “Abordagem da Hiponatrémia” e assisti a algumas sessões clínicas no serviço, nomeadamente: “Anemia e insuficiência cardíaca”, “A hipocoagulação com múltiplas indicações” e “Variabilidade Glicémica”.

c. Ginecologia e Obstetrícia

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na enfermaria e na urgência, à realização de histeroscopias e à realização de intervenções cirúrgicas. Assisti ainda a algumas sessões clínicas, nomeadamente sobre os temas: “Nefrite lúpica e gravidez”, “Fetal growth restriction at the limits of viability” e “Pessário na Prevenção de PPT”. Este foi um estágio mais observacional, onde me limitei a acompanhar a observação das doentes e as intervenções cirúrgicas realizadas pelas minhas tutoras. Ainda assim, houve espaço para a aprendizagem através do treino da realização do exame ginecológico, colheita de citologias e da realização de exame objetivo obstétrico, nomeadamente palpação do fundo uterino, auscultação do foco fetal, avaliação do colo da grávida no final da gestação e em trabalho de parto e realização de ecografias obstétricas e ginecológicas. No final do estágio, apresentei um trabalho sobre “Gravidez e Transplantação Renal”.

d. Saúde Mental

Este estágio decorreu no Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa, mais precisamente no pavilhão 24, também chamado de “Clínica de Psiquiatria Geral e Transcultural”, no período de

23/02 a 20/03/2015, sob a regência do Prof. Miguel Xavier e orientação da Dr.ª Isabel Ganhão e do Dr. João Cardoso. Para este estágio, os meus objetivos específicos, de entre aqueles mencionados na FUC, eram: identificar sintomas de perturbação psiquiátrica e diferenciá-los do funcionamento psicológico normal do indivíduo; identificar elementos patológicos na personalidade, comportamentos e relacionamento interpessoal, situando o doente no seu contexto social, laboral e familiar e integrar no meu modelo de pensamento a perspetiva biopsicossocial, englobando as diferentes perturbações psiquiátricas e os aspetos psicológicos das doenças somáticas.

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acompanhar a observação de doentes no contexto de enfermaria, de consulta e de serviço de urgência. Nestes diferentes ambientes, apesar do meu papel menos ativo nas entrevistas com estes doentes, houve sempre tempo para uma discussão com os meus tutores sobre cada um dos doentes, principalmente sobre o diagnóstico diferencial, terapêutica a implementar ou a alterar e sobre o prognóstico de cada um deles. Durante o estágio fiz ainda uma história clínica sobre um caso de depressão major com sintomas psicóticos.

e. Medicina Geral e Familiar

Este estágio, realizado no Centro de Saúde do Bom Jesus no Funchal, decorreu sob a orientação da Dr.ª Zita de Sousa e regência da Professora Doutora Isabel Santos, no período de 23/03 a 24/04/2015. De entre os objetivos mencionados na FUC, aqueles que considerava mais importantes como competências a adquirir eram: Identificar os problemas de saúde mais frequentes na comunidade; saber prescrever os medicamentos mais frequentemente utilizados e reconhecer as indicações dos exames complementares de diagnóstico mais frequentemente utilizados, e saber interpretá-los.

Nestas 4 semanas assisti a uma grande variedade de consultas, nomeadamente consultas abertas, de saúde da criança, do adolescente, do adulto, de saúde materna, de planeamento familiar e de visitas domiciliares. Nestas consultas, participei muito ativamente na observação dos doentes, nomeadamente através da realização do exame objetivo e da colheita de dados anamnésicos, assim como na proposta de exames complementares e de rastreio a serem pedidos e na terapêutica a instituir. Nas consultas de planeamento familiar realizei exame ginecológico, palpação mamária, colheita de citologias, coloquei um implante anticoncetivo subcutâneo e retirei vários dispositivos intrauterinos. Nas consultas de saúde materna, medi a altura do fundo uterino e ouvi o foco fetal, participando no aconselhamento à grávida. Assisti ainda a duas sessões clínicas realizadas no serviço, uma sobre “Indicação para Gamma Knife” e outra

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f. Pediatria

O estágio de pediatria concluiu este ciclo de 6 estágios, tendo decorrido no período de 27/04 a 22/05/2015, no Hospital Cuf Descobertas, sob a regência do Prof. Luís Varandas, coordenação da Professora Ana Neto, e orientação da Dr.ª Mª Helena Neves. Como objetivos específicos para este estágio, tinha: desenvolver competências na relação médico-doente e na comunicação com os pais; conhecer os princípios e práticas da pediatria preventiva e reconhecer, nas avaliações de vigilância de saúde infantil, quais os principais focos de atenção a ter em cada idade.

Neste estágio, assisti à observação de crianças na enfermaria, consultas externas (pediatria, ortopedia e cirurgia pediátrica), serviço de urgência e na unidade de internamento de curta duração. Assisti e participei na observação de recém-nascidos no âmbito da neonatologia e assisti a reuniões de equipa e a algumas sessões clínicas, entre as quais, “Traumatismos durante o parto”, “Trombocitopénia neonatal” e “Refluxo gastroesofágico”. Em relação às atividades realizadas por mim, participei na recolha de história clínica, no exame objetivo e na discussão de alguns casos, através da interpretação de exames já realizados e da proposta de outros a serem pedidos. Na enfermaria, escrevi alguns diários clínicos e algumas notas de alta e na urgência participei na observação de crianças e fiz o registo clínico de algumas dessas observações. Escrevi ainda uma história clínica sobre um caso de pneumonia com derrame pleural e apresentei um trabalho sobre “Diagnóstico diferencial de icterícias em idade pediátrica”.

g. Estágio Clínico Opcional

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sala de hemodiálise, observei a colocação de cateteres venosos e a realização de biópsias renais e de enxerto renal. Assisti a 2 reuniões de serviço e a uma sessão clínica sobre “Os novos anticoagulantes orais”. Apesar de não estar incluído no estágio profissionalizante de 6º ano, faço aqui uma breve referência a este estágio pela pertinência que este teve para a minha formação.

h. Outras atividades

Como neste relatório podemos incluir trabalhos realizados anteriormente não sujeitos a avaliação, em anexo consta uma apresentação realizada para o serviço de Neurocirurgia do Hospital Dr. Nélio Mendonça, no âmbito de um CEMEF (curto estágio médico em férias), que fiz em 2013 sobre “Patologia do Cerebelo”. Em anexo constam também os certificados de participação de alguns cursos e formações que realizei ao longo do ano: “Reunião Nacional das Comissões de Ética: Comissões de Ética e Investigação Clínica”, a 17/10/2014 e “3º Curso de abordagem ao doente urgente: do diagnóstico à terapêutica: Introdução à abordagem do trauma”, em 13/12/2014, ambos no Hospital Beatriz Ângelo e “A Neurologia no Feminino” a 05/06/2015 no Hospital da Luz.

4- Reflexão crítica global

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escrever diários clínicos e notas de alta, tendo realizado ao longo do ano 4 apresentações, 3 histórias clínicas, 5 relatórios parcelares e 1 diário de exercício orientado, o que contribuiu para que adquirisse novas competências, particularmente na organização do pensamento médico, na capacidade de síntese e de comunicação. Considero que estes estágios permitiram que me aproximasse da autonomia necessária ao exercício da medicina e a solidificação de conhecimentos adquiridos anteriormente, não só no domínio destas especialidades que fazem parte do 6º ano, mas também de muitas outras que fomos tendo ao longo do curso. É bastante visível no meu desempenho a diferença que este ano teve para a minha formação, sendo que para isso contribuiu muito o facto de em quase todos estes estágios, o rácio tutor:aluno ser de 1:1. Em relação aos objetivos específicos para cada um dos estágios parcelares, julgo ter atingido a sua grande maioria, talvez à exceção daquele mencionado em Medicina Geral e Familiar e Medicina Interna, relativo à prescrição de medicamentos de forma autónoma, em que ainda sinto alguma dificuldade, nomeadamente na escolha das dosagens e posologias, mas penso que se trata de uma questão de experiência que será ultrapassada com um maior tempo de contacto com o problema e com uma maior familiarização com as opções disponíveis e respetivas indicações.

É com uma mistura de alegria e de tristeza que me despeço da Faculdade de Ciências Médicas. Alegria por ter conseguido chegar até aqui e por concluir mais um ciclo da minha vida, tristeza por acabar já e ter passado tão depressa. Aquilo que nos pareciam 6 anos intermináveis ao final do primeiro ano, agora que olhamos para trás, passou a correr e faço um acrescento ao que nos disse o Professor O’Neill na primeira aula de anatomia, em Setembro de 2009, “julho é já amanhã”, querendo dizer que devíamos começar a estudar já: afinal, julho era já amanhã e o fim do curso no final da semana seguinte.

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15-06-2015

1

Patologia do Cerebelo

CLÁUDIA SABINA F. SOUSA

22-07-2013

Hospital Dr. Nélio Mendonça

Serviço Neurocirurgia Dr. Gil Bebiano

Índice

 Anatomia

 Fisiologia

 Patologia

Caso Clínico

Apresentação ECD

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2

Anatomia

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15-06-2015

3

Anatomia

Fisiologia

N. Fastigial

Lobo Flóculo-Nodular

N. Globoso N. Emboliforme

N. Dentado (Paleodentado) Lobo Anterior

N. Dentado (Neodentado) Lobo Posterior

Arquicerebelo

Paleocerebelo

Neocerebelo

Controlo do equilíbrio

Regulação do tónus muscular

Controlo dos movimentos voluntários

sensibilidade profunda inconsciente Vias vestibulares

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15-06-2015

4

Patologia

–

Manifestações Clínicas

Controlo do equilíbrio

Regulação do tónus muscular

Controlo dos movimentos voluntários

X

Ataxia Disartria Tremor Hipotonia Nistagmus

Síndrome do Vérmis

 Descoordenação motora envolve a cabeça e o tronco.

 Tendência para cair para a frente ou para trás.

 Dificuldade em manter a cabeça e tronco estáveis e na posição erecta

Síndrome dos Hemisférios

 Músculos do lado afectado,

principalmente os membros (++ braços)

 Disartria e nistagmus

 Atraso no início do movimento

 Incapacidade em movimentar todos os segmentos dos membros em simultâneo, coordenadamnte

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15-06-2015

5

Exame Objectivo - Provas cerebelosas

 Prova dedo-nariz

 Prova calcanhar-joelho

 Movimentos alternantes rápidos

 Prova de Romberg

 Marcha

 Normal

 ponta dos pés

 Calcanhares

 pé ante pé

Patologia

–

Etiologias Frequentes

Adaptado de Schmahmann, Jeremy D. M.D, “Disorders of the Cerebellum: Ataxia, Dysmetria of Thought, and the Cerebellar Cognitive Affective Syndrome”, The Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences 2004;16:367-378.10.1176/appi.neuropsych.16.3.367

Tipo de Doença Doença

Desenvolvimento Ataxia Cerebelar Não Progressiva Malformação de Chiari Tóxica Álcool

Mercúrio Auto-imune

Inflamatória

Esclerose Múltipla

Degeneração cerebelar paraneoplásica Vascular Enfarte Isquémico/vasculítico

Hemorragia Metabólico Défice Vitamina E

Hipo/Hipertiroidismo Infeccioso Abcessos

Iatrogénico Anticonvulsivantes Quimioterpia

Tumoral 1ªrio Astrocitoma, Meduloblastoma 2ªrio

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6

Patologia

–

Etiologias Frequentes

•1/3 dos tumores intracranianos nos adultos

•2/3 dos tumores intracranianos nas crianças

•Origem nas células gliais (astrocitomas) ou neurais (meduloblastoma) Tumores Primários

•Principal causa de neoplasias da fossa posterior no adulto

•Principais tumores primários: pulmão (50%), mama, rim e melanoma. Tumores Secundários

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Apresentação do doente

 Doente do sexo masculino, 39 anos.

 Dirige-se ao serviço de urgência referenciado do

seu médico de família, por persistência de

cefaleias occipitais intensas, pulsáteis, bilaterais

desde há4 semanas, que chegavam a despertá-lo

do sono.

 Estas cefaleias faziam-se acompanhar de visão

turvaeperíodos de diplopia(segundos).

 Negava mal estar, náuseas e vómitos.

 Referia tosse seca intermitente e negava

alterações dos hábitos intestinais, melenas,

hematoquézias ou episódios de hemoptises.

 GCS = 15

 Discreta disdiadococinésia(mais à esquerda).

 Sem dismetria

 Marcha não testada (doente amputado do MI direito, há 18

anos, na sequência de um acidente de viação).

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8

 TC cerebral (13/07)

 LOE cerebelosa, paravermiana esquerda, quística, volumosa, a colapsar o IV ventrículo mas sem condicionar hidrocefalia.

 marcado edema cerebeloso

perilesional.

 ausência de outras lesões ou herniações

Ex. Complementares Diagnóstico

 TC cerebral (13/07)

 LOE cerebelosa, paravermiana esquerda, quística, volumosa, a colapsar o IV ventrículo mas sem condicionar hidrocefalia.

 marcado edema cerebeloso

perilesional.

 ausência de outras lesões ou herniações

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9

 TC tórax (16/07)

 Lesão única, de cerca de 28 mm, na região anterior do lobo superior esquerdo, sem adenopatias.

Ex. Complementares Diagnóstico

 TC abdómen (17/07)

 Sem alterações

 RMN cerebral (17/07)

 Lesão cerebelosa única, com indicação cirúrgica.

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10

Tratamento

 Cirurgia, dia 20/07

Bibliografia

 Livros

 Snell, R. (2008) “Clinical Anatomy by Regions”, Lippincott Williams & Wilkins, 8th edition

 Pina, E. (2000) “Anatomia Humana da Relação”, LIDEL, 3ª edição

 Artigos:

 Schmahmann, Jeremy D. M.D, “Disorders of the Cerebellum: Ataxia, Dysmetria of Thought, and the Cerebellar Cognitive Affective Syndrome”, The Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences

2004;16:367-378.10.1176/appi.neuropsych.16.3.367

 Sites:

 http://www.bartleby.com/107/



http://www.hy-q.com/cooper/pdf/NCS%20Exam/208%20Disorders%20of%20the%20Cerebellum%20and%20its%20Connections.pdf

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Certificado de Frequência de Formação Profissional

Certifica-se que Cláudia Sabina Figueira De Sousa , natural de ______________, nascido/a a 08/10/1989, nacionalidade ______________, portador do Cartão do Cidadão Nº 13501079 válido até ___/___/_____,participou no Curso de Formação Profissional Reunião Nacional das Comissões de Ética - Comissões de Ética e Investigação Clínica que decorreu em 17/10/2014 no/a Hospital Beatriz Ângelo com a duração total de 5 horas.

Lisboa, 17 de Outubro de 2014

O Responsável pela ADVITA - Associação para o Desenvolvimento Novas Iniciativas para a Vida

(Assinatura e selo branco ou carimbo da entidade formadora Certificada)

Certificado n.º 3609/2014

De acordo com o modelo publicado na Portaria n.º 474/2010

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Certificado de Frequência de Formação Profissional

Certifica-se que Cláudia Sabina Figueira De Sousa , natural de ______________, nascido/a a 08/10/1989, nacionalidade ______________, portador do Cartão do Cidadão Nº 13501079 válido até ___/___/_____,participou no Curso de Formação Profissional 3º Curso de abordagem ao doente urgente: do diagnóstico à terapêutica - Introdução à abordagem do trauma que decorreu em 13/12/2014 no/a Hospital Beatriz Ângelo com a duração total de 8 horas.

Lisboa, 13 de Dezembro de 2014

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Certificado de Frequência de Formação Profissional

Certifica-se que Cláudia Sabina Figueira De Sousa , natural de ______________, nascido/a a 08/10/1989, nacionalidade ______________, portador do Cartão do Cidadão Nº 13501079 válido até ___/___/_____,participou no Curso de Formação Profissional A Neurologia no Feminino que decorreu em 05/06/2015 no/a Hospital da Luz com a duração total de 6 horas.

Lisboa, 05 de Junho de 2015