Eletroestimulação transcutânea parassacral para hiperatividade vesical em crianças: Revisão bibliográfica
Caroline Queiroz Pereira Loureiro1 caroline-queiroz@uol.com.br Patrícia Virgínia Silva Lordelo2
Pós-graduação em Fisioterapia em Uroginecologia, Obstetrícia e Mastologia – Faculdade Ávila
Resumo
A hiperatividade vesical (HV) é um problema comum na população pediátrica, apresentando como sintoma principal a urgência miccional, associada ou não a incontinência urinária, infecção urinária, enurese noturna e constipação. O presente estudo teve como objetivo rever os estudos que utilizaram eletroestimulação transcutânea parassacral (TENSPS) no tratamento da hiperatividade vesical em crianças. Trata-se de uma revisão bibliográfica em que foram pesquisados artigos na base de dados Medline e Cochrane (1915 a 2010), seguindo os critérios: participantes com idades entre 0-17 anos, participantes com diagnóstico de distúrbios do trato unrinário inferior (DTUI) do tipo HV, não relacionados às anomalias congênitas ou doenças neurológicas, tratamento pela TENSPS. Foram encontrados artigos, envolvendo estudos controlados, piloto, ensaios clínicos randomizados e retropectivos e todos abordavam eletroestimulação transcutânea parassacral. Os estudos demonstraram taxas de resolução, variando de 51 a 75% para a HV, 79 a 84% e 13 a 84%
para sintomas de urgência e incontinência, respectivamente. A recorrência da hiperatividade vesical variou de 10 a 25%. Este estudo mostrou que a literatura, na área de interesse é escassa e as evidências para a eficácia do uso da eletroestimulação transcutânea parassacral na disfunção do trato urinário do tipo hiperatividade vesical na infância é de difícil conclusão.
Palvavras-Chave: Eletroestimulação, Hiperatividade vesical, Disfunção miccional, Neuromodulação.
1 Introdução
Rins, ureteres, bexiga urinária e uretra são o conjunto de órgãos que compõem o sistema urinário (MOORE et al., 2001).
De acordo com Moore et al. (2001), os rins atuam como órgão principal desse sistema e produzem urina como consequência da filtração sanguínea. Os ureteres conduzem a urina até a bexiga, onde esta é armazenada. A bexiga é um órgão muscular liso, caracterizado por possuir fibras musculares entrelaçadas em todas as direções, originando o músculo detrusor (NETTER, 2000).
A uretra foi descrita por Junqueira e Carneiro (2008) como um tubo fibromuscular que tem a função de conduzir a urina da bexiga desembocando na superfície exterior do corpo. Na mulher a uretra encontra-se localizada abaixo do clitóris, acima da vulva e protegida pelos grandes lábios da vulva. No homem, porém, a uretra apresenta três divisões que são classificadas como: porção prostática, porção membranosa e porção esponjosa.
O trato urinário inferior é classificado por Burnett e Wesselmann (1999) como o responsável pelo enchimento e esvaziamento urinário, e relatam que para que essas funções ocorram em
1 Fisioterapeuta, Pós-graduanda em Fisioterapia Uroginecologia, Obstetrícia e Mastologia.
2 Fisioterapeuta, Especialista em Metodologia da Pesquisa, Mestre e Doutora em Medicina e Saúde Humana.
harmonia, é necessário que ocorra o relaxamento da musculatura lisa vesical detrusora e aumento do tônus esfinctérico uretral durante a fase de enchimento vesical. Na fase de esvaziamento, o posto deve ocorrer.
De acordo com Chai e Steers (1997), na fase de enchimento vesical ocorre a distensão da bexiga com ativação dos nervos aferentes vesicais acompanhada pela inibição reflexa da bexiga (simpático) via nervo hipogástrico e estimulação simultânea do esfíncter externo via nervo pudendo. Na fase de esvaziamento, com o nível de enchimento vesical adequado e sendo a micção desejada, o centro pontino da micção interrompe a inibição sobre o centro sacral da micção (parassimpático) que ativa a contração vesical via nervo pélvico.
Quando há alteração na fase de esvaziamento ou de enchimento do trato urinário inferior (TUI) em crianças sem distúrbios neurológicos, ocorre a disfunção do trato urinário inferior (DTUI) (NEVEUS et al., 2006)
Quando a alteração está presente apenas na fase de enchimento, ela é denominada hiperatividade vesical (HV) e tem como característica principal a urgência miccional associada ou não à incontinência urinária diurna, enurese noturna, infecções urinárias de repetição e constipação (NEVEUS et al., 2006). A incontinência urinária diurna incide aos sete anos de idade em 3,5% dos meninos e em 6% das meninas, e sintoma de urgência miccional ocorre em torno de 20% nesta mesma faixa etária (HELLSTROM et al., 1990).
A incontinência urinária diurna causada pela DTUI provoca estresse psicológico e desconforto social. As crianças com esse tipo de problema tendem ao isolamento social, à redução da autoestima, timidez, bem como se apresentam mais agressivas (HAGGLOF et al., 1998; BARROSO et al., 2006). Além disso, a DTUI é a maior causa de infecção urinária em crianças após os quatro anos de idade e está associada ao refluxo vésico-ureteral (RVU) (BARROSO et al., 2001; BARROSO et al., 2003), sendo um fator de risco para cicatrizes renais em crianças (NASSER, STEINHARDT, 1997; VARLAM, DEPPELL, 1995). Barroso et al., (2001) destaca que se a DTUI estiver presente e não for tratada, aumenta a taxa de falha do tratamento do RVU e o custo do seu tratamento.
Classicamente a DTUI do tipo HV é tratada com medicações anticolinérgicas, porém, apesar da maior parte das crianças melhorarem a taxa de cura dos sintomas tem sido referida como menor que 30% (GARAT, CAFFARATTI, DE LA PENA, 2004; YOUDIM, KOGAN, 2002).
As medicações anticolinérgicas, atualmente, são a opção de tratamento para HV mais utilizada em crianças, porém não há estudos randomizados sobre a oxibutinina, que é o tipo de medicação mais usado (NINJMAN et al., 2005; SURESHKUMAR et al., 2003). Em uma revisão sistemática, Sureshkumar et al. (2003) demonstrou que ainda não há na literatura nenhum estudo que, em nível máximo de evidência científica, comprove a eficácia de qualquer tratamento medicamentoso para HV em crianças, quando comparado a um grupo controle. Além disso, Youdim e Kogan (2002) relatam que é frequente existirem efeitos colaterais como boca seca, constipação intestinal e intolerância ao calor.
Utilizada como medicação de segunda linha no tratamento da HV, temos a toxina botulínica A (Botox), que tem sido usada com sucesso no tratamento da dissinergia vésico-esfinctérica.
A aplicação pode ser feita ambulatorialmente, com anestesia local utilizando um cistoscópio flexível, porém seu custo é elevado e a duração é limitada em 6 a 9 meses (MORRISROE e CHANCECELLOR, 2007).
A eletroestimulação foi introduzida como alternativa de tratamento da disfunção vesical. Os trabalhos publicados nas alterações miccionais em crianças com o uso da eletroestimulação tem sido realizados predominantemente em crianças com bexiga neurogênica (BALCOM, 1997; PUGACH, SALVIN, STEINHARDT, 2000). Havendo poucos estudos para as disfunções não neurogênicas como descreveu Hoebeke et al. (2001) e mais recentemente Barroso et al. (2006).
Em 1963 Caldwell descreveu a primeira experiência com a eletroestimulação transcutânea (EET) ou transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) para o tratamento da incontinência urinária (IU). Utilizou eletrodos implantados peri-uretral e obteve resultados satisfatórios. No entanto, por ter sido realizado através de um procedimento cirúrgico, a aplicação clínica da EET não se difundiu durante anos. Em 1968, Alexander e Rowan apresentaram alguns modelos de EET, com 66% de resultados desejáveis, no qual os eletrodos também foram implantados cirurgicamente.
Foram Hoebeke et al. (2001) e Bower et al. (2001) que pioneiramente estudaram os resultados da utilização da eletroestimulação transcutânea parassacral (EETPS) ou transcutaneous electrical nerve stimulation parassacral (TENSPS), como tratamento da HV.
Lordelo et al.(2009) descreveu a TENSPS como uma corrente contínua que passa através de dois eletrodos colocados na região sacral da criança. O mecanismo de ação se dá pelo fato do reflexo inibitório ser estimulado por impulsos elétricos de baixa freqüência fazendo com que haja inibição do músculo detrusor.
Em 2006, Barroso et al. Realizou um estudo onde avaliou o tratamento com a eletroestimulação de forma ambulatorial de curta duração, apresentando uma taxa de melhora significativa por cura dos sintomas da HV sem efeitos colaterais. Em um estudo de longo prazo com o mesmo método, Lordelo et al. (2009) evidenciou que pacientes com urgência ou incontinência urinária préveas permaneceram assintomáticos, por um período mínimo de dois anos, após o tratamento com a TENSPS e foi verificada baixa taxa de recidiva na população estudada.
Em 2010, Lordelo et al. reafirmou os resultados positivos do TENSPS em um estudo clínico randomizado.
Estes resultados enfatizam a necessidade de se buscarem quais métodos de aplicação da TENSPS são a melhor terapêutica para a HV na população pediátrica.
E este presente estudo tem como objetivo rever os estudos que utilizaram eletroestimulação transcutânea parassacral no tratamento da hiperatividade vesical na infância, com enfoque nos resultados clínicos, técnicas de aplicação do TENSPS e taxa de recidiva em crianças.
2 Referencial teórico
2.1 Considerações anatômicas
O sistema urinário e composto pelos rins, ureteres, bexiga urinária e uretra e é didaticamente dividido em trato urinário superior r inferior (NETTER, 2000). De acordo com Moore et al.
(2001) os rins são um par de órgãos que estão localizados na parede posterior da cavidade abdominal atrás do peritônio. Existe um rim de cada lado da coluna, o direito encontra-se logo abaixo do fígado e o esquerdo abaixo do baço.
Os rins se localizam lateralmente à coluna vertebral entre a 12ª vértebra torácica e 3ª vértebra lombar, sobre o músculo psoas, medindo aproximadamente 12-13 cm de comprimento, com 5 cm de largura e 2,5 cm de espessura (NETTER, 2000). Esse par de órgãos tem a função de retirar o excesso de água, sais e resíduos do metabolismo do sangue enquanto devolvem nutrientes e substâncias químicas ao sangue (MOORE et al., 2001).
Os ureteres são tubos fibromusculares que conduzem a urina através de contrações peristálticas para a bexiga, onde é armazenada. Eles saem dos rins descendentemente, junto à parede posterior da cavidade abdominal e penetram na pelve. Cada ureter desemboca na fase póstero-inferior da bexiga, abrindo-se no trígono vesical, através dos óstios ureterais direito e esquerdo, respectivamente (MOORE et al., 2001).
A bexiga é um órgão muscular localizado na cavidade pélvica posteriormente à sínfise púbica, estando separada desse osso pelo espaço retropúbico. É dividida anatomicamente em: ápice (anterior), corpo, fundo (posterior) e colo. Sua túnica muscular é composta por músculo liso,
possuindo fibras musculares entrelaçadas em todas as direções, originando o músculo detrusor.
A túnica mucosa da maior parte da bexiga vazia é pregueada, mas essas pregas desaparecem quando a bexiga se enche. Em sua parte interna, há um triângulo eqüilátero cujos ângulos são formados pelo óstio interno da uretra e pelos dois óstios dos ureteres, e recebem o nome de trígono vesical (NETTER, 2000).
Junqueira (2008) descreve a uretra como um tubo fibromuscular condutor da urina, que parte da bexiga e termina na superfície exterior do corpo, no pênis ou vulva. Na mulher, a uretra está logo atrás da sínfise púbica e anteriormente à vagina e passa no diafragma urogenital que contém músculo esquelético sob a forma do esfíncter uretral externo. O orifício uretral externo localiza-se logo acima da vagina e debaixo do clitóris, protegido pelos grandes lábios da vulva.
No homem, a uretra tem três regiões:
− Porção prostática ou uretra prostática: localizada dentro da glândula prostática, imediatamente após a saída do colo vesical;
− Porção membranosa: onde a uretra é rodeada pelo diafragma urogenital, como uma densa camada de músculo esquelético que constitui o esfíncter externo uretral;
− Porção esponjosa: a mais longa, ela cursa pelo corpo esponjoso do pênis. A uretra na glande dilata-se formando a fossa navicular e termina no meato da glande do pênis.
2.2 Neurofisiologia da micção
O trato urinário inferior realiza duas funções básicas: enchimento/reservatório de urina e esvaziamento. Para que essas funções possam ocorrer adequadamente, é necessário que ocorra relaxamento da musculatura lisa vesical (detrusor) e aumento coordenado do tônus esfinctérico uretral durante a fase de enchimento da bexiga, e o oposto durante a micção. A coordenação das atividades da bexiga e do esfíncter uretral envolve uma complexa interação entre os sistemas nervoso central e periférico e fatores regulatórios locais, e é mediada por vários neurotransmissores (BURNETT, WESSELMANN, 1999).
Chai e Steers (1997) destacam que na fase de enchimento vesical ocorre a distenção da bexiga, que gera a ativação progressiva dos nervos aferentes vesicais. Essa ativação e acompanhada pela inibição reflexa da bexiga via nervo hipogástrico, e estimulação simultânea do esfíncter externo via nervo pudendo. O centro pontino da micção é continuamente monitorado sobre as condições de enchimento vesical, mantendo sua influência inibitória sobre o centro medular sacral, que inerva a bexiga, liberando progressivamente a ativação do esfíncter externo.
Na fase de esvaziamento vesical, após alcançar um nível crítico de enchimento vesical e sendo a micção desejada naquele momento, o centro pontino da micção interrompe a inibição sobre o centro sacral da micção (parassimpático), que ativa a contração vesical através do nervo pélvico. Ao mesmo tempo, a influência inibitória sobre a bexiga, feita pelo sistema simpático através do nervo hipogástrico, é interrompida e ocorre simultânea inibição da ativação somática do esfíncter, relaxando o aparelho esfinctérico e garantindo a coordenação da micção (CHAI, STEERS, 1997).
2.3 Distúrbios miccionais na infância
A DTUI na infância é um conjunto de alterações miccionais caracterizadas por urgência, incontinência urinária diurna, infecções de repetição e enurese noturna em crianças sem alterações anatômicas do trato urinário inferior e/ou neurológica (NEVEUS et al., 2006). Em 1915, Beer descreveu crianças neurologicamente normais com características de dificuldade miccional associadas a infecção urinária e RVU. Somente em 1963 que Hinman e Baumann descreveram detalhadamente este padrão de esvaziamento vesical determinado por uma incoordenação miccional, produzindo sintomas de incontinência urinária diurna e enurese
noturna, frequentemente associadas à encoprese, infecção do trato urinário (ITU), dilatação leve a moderada do trato urinário superior e alterações de ordem psicológica.
Essa disfunção, em 1986, ficou conhecida como Síndrome de Hinman, ou bexiga neurogênica não neurogênica, pois apresentava semelhanças com bexigas neurogênicas, no entanto, era encontrada em crianças sem alteração neurológica (HINMAN,1986).
Hoje, por se saber que a disfunção pode representar uma alteração das fases de enchimento ou esvaziamento vesical, recomenda-se a utilização do termo DTUI (NEVEUS et al., 2006).
Quando a alteração é da fase de esvaziamento vesical, é caracterizada por uma incoordenação vésico-perineal e é denominada disfunção miccional. O tratamento da disfunção miccional já está bem estabelecido e é realizado por meio de medidas comportamentais e/ou com o uso do biofeedback (DE et al., 2000; DE et al., 2002).
Quando o distúrbio é da fase de esvaziamento, é classificado como HV e se apresenta clinicamente por urgência miccional, associado ou não à incontinência urinária diurna. Estes sintomas são decorrentes de contrações involuntárias do detrusor, geralmente numa fase precoce do enchimento vesical. Na tentativa de reter a urina na bexiga e evitar a perda urinária, a criança tente a contrair a musculatura pélvica, propositadamente, assumindo, não raramente, posturas clássicas que evitam a perda, como agachar sobre o calcanhar, cruzar as pernas ou segurar a região genital (VINCENT, 1996). Quando a criança não alcança uma pressão uretral suficiente durante a contração involuntária do detrusor, ocorre então a perda urinária. Outras vezes, a urgência miccional ocorre por causa do aumento da sensibilidade vesical, neste caso, é comumente associada à polaciúria (HJALMAS et al., 2000).
A HV é um comprometimento vesical frequente na população pediátrica e, além de apresentar urgência miccional e incontinência urinária diurna, pode comumente estar associada à polaciúria, dor suprapúbica e constipação intestinal (KOFF et al., 1998; SNODGRASS, 1991).
Em um estudo de um pesquisador sueco, um ou mais sintomas da HV foram observados em 26% das crianças com sete anos de idade. A urgência miccional apresentou-se em 20% das crianças e a incontinência urinária em 6% das meninas e 3,8% dos meninos (HELLSTROM, 1990).
Em 1995, Van Gool descreve que o padrão miccional nos casos de HV é normal. Na urofluxometria, o jato urinário assume a forma senoidal e não há resíduo urinário pós miccional. Em decorrência das contrações involuntárias da bexiga, contrapostas por uma contração voluntária da musculatura perineal, pode haver elevadas pressões dentro da bexiga, e o detrusor pode encontrar-se hipertrofiado e com divertículos, os quais podem ser observados, não raramente, por meio de ultrassonografia (USG) vesical. O aumento da pressão vesical em teoria pode descompensar o mecanismo valvular do túnel ureterovesical, principalmente aqueles com um comprimento no limite inferior da normalidade, o que gera RVU.
A HV também está fortemente associada à ITU (BARROSO et al., 2003; HOMSY, 1994;
KOFF, MURTAGH, 1983). Em um estudo prospectivo em crianças em idade escolar que apresentaram infecção do trato urinário, Barroso et al. (2003) demonstrou que a maior causa da infecção foi a HV.
A HV não causa danos somente à bexiga. A incontinência urinária diurna, causada pela disfunção vesical, provoca significante estresse psicológico e embaraço social, além de redução da autoestima, maior timidez, isolamento e agressividade (HAGLOFF et al., 1998;
BARROSO et al., 2006). Essas alterações tendem a melhorar após o tratamento bem sucedido da incontinência urinária (VON GA et al., 1998).
Crianças adquirem o controle miccional geralmente dos dois aos quatro anos de idade, neste período ocorrem episódios de perda de urina sem ocasionar constrangimento, porém, quando os escapes acontecem a partir dos quatro anos, idade considerada escolar, representam um problema grave em termos de constrangimento e ridicularização (JOINSON et al., 2007). Em
1989, Ollendick fez um estudo, onde as crianças, quando solicitadas a classificar em termos de severidade, vinte diferentes eventos estressantes, classificaram a incontinência urinária como terceiro evento mais estressante, demonstrando assim quanto o evento necessita de tratamento.
2.4 Etiologia
De et al. (2002) explica que a etiologia da HV em DTUI não está esclarecida, e o tratamento fisioterapêutico baseia-se na fisiopatologia da DTUI. Uma teoria da disfunção miccional na infância é que esforços para manter a incontinência urinária induzem a criança a contrair simultaneamente a musculatura esfincteriana uretral e anal, o que resulta em um aumento da tonicidade da musculatura do assoalho pélvico. Isso pode gerar uma micção insatisfatória, bem como constipação intestinal. Koff et al. (1998) introduziu o termo Síndrome da Disfunção de Eliminação para descrever a associação entre essas duas anormalidades.
Entretanto, o mecanismo fisiopatológico dessa associação não está esclarecido. A proximidade anatômica da bexiga e da uretra com o reto associada à inervação similar desses órgãos - entre S2-S4 – provavelmente fazem com que a alteração envolva conjuntamente esses segmentos.
Uma teoria proposta é que na HV as contrações não inibidas do detrusor levam a episódios de urgência e/ou perdas urinárias. Na tentativa de impedir essas ocorrências, são geradas contrações exacerbadas na musculatura do assoalho pélvico, que podem levar a uma contração simultânea do esfíncter anal, inibindo a atividade evacuatória (DE et al., 2000). Em contrapartida, Dohil et al. (1994) salienta que é possível que a retenção de fezes no reto comprima a bexiga e induza a contração vesical. É importante salientar que tais contrações da bexiga não são observadas em mulheres grávidas, nas quais há também compressão vesical causada pelo útero gravídico.
Alguns autores tentam justificar o aparecimento da HV em crianças após episódios de ITU.
Os principais estudos foram feitos em animais e demonstram que, quando a infecção é intensa o suficiente para causar ruptura do epitélio existe um estímulo aferente em resposta à distensão vesical, com início rápido das contrações do detrusor (CALLSEN-CENCIC, MENSE, 1997). Por outro lado, a teoria da infecção urinária que gera a HV não justifica o aparecimento desse padrão vesical em crianças que nunca apresentaram ITU, nem tão pouco justifica que crianças com ITU jamais apresentarão HV (KOFF, 1998).
Em 1979, Koff et al. descreveu que a DTUI resultaria de um retardo na maturação do sistema nervoso responsável pelo controle vesical. Neste sentido, haveria uma falha do controle miccional e uma relativa persistência do arco reflexo miccional. Por volta dos dois anos de idade, as crianças começam a apresentar percepção do enchimento vesical e estão aptas a armazenar maior quantidade de urina na bexiga (maior volume miccional). Dos dois aos quatro anos de idade, a criança já é capaz de iniciar e interromper a micção voluntariamente.
Em torno dos quatro anos, ela desenvolve o controle miccional como um adulto.
De Groat (2002) acredita que a HV e a incontinência urinária ocorram devido a perda controle miccional voluntário e reaparecimento da micção reflexa primitiva. Duas teorias sobre a desordem de armazenamento vesical são proposta por esse autor, a primeira em que ocorreria um retorno do reflexo miccional encontrado nos neonatos que foi reprimido durante o desenvolvimento normal miccional, ratificando a teoria descrita anteriormente, e outra aconteceria por uma formação de novos circuitos reflexos mediados pelas fibras c aferentes.
Em condições normais, crê-se que as fibras C são mecanoinsensíveis à distensão vesical, por isso não respondem à distensão detrusora. Na HV, formar-se-iam novos circuitos reflexos mediados por essas fibras que passariam a estimular a contração vesical na fase de enchimento. Sendo essa premissa verdadeira, esse tipo de contração detrusora poderias ser
suprimida pelo bloqueio da atividade das fibras c aferentes ou por uma interrupção das vias reflexas da medula espinhal por meio da eletroestimulação.
Franco (2007) discorre a HV como sendo de origem central, explicada pela incapacidade de ativar áreas cerebrais de giro cíngulo e lobo frontal, responsáveis por reprimir as atividades autonômicas. A inatividade dessas áreas cerebrais pode ser uma boa explicação para o histórico familiar de HV. A diminuição da atividade do lobo frontal e giro cíngulo também podem explicar a alta associação de disfunção miccional com pacientes déficit de atenção e constipação intestinal (BAEYENS et al., 2005; DUEL et al., 2003).
2.5 Tratamento medicamentoso da hiperatividade vesical
A medicação anticolinérgica é a opção mais utilizada no tratamento da HV (YOUDIM, KOGAN, 2002). Koff e Murtagh (1983) reportam que o tratamento da HV em crianças, usando agentes anticolinérgicos apresentou uma taxa de melhora ou cura dos sintomas em cerca de 60% dos casos. As drogas comumente utilizadas são os antimuscarínicos, dentre eles o cloridrato de oxibutinina e a tolterodina, e entre seus efeitos estão a supressão de contrações involuntárias do detrusor, diminuição do tônus vesical e redução da frequência miccional (LANDAU et al., 1995).
Raes et al. (2004) realizou um estudo que avaliou a eficácia da tolterodina em crianças com HV, observou-se redução dos episódios de incontinência urinária em 65% e de urgência miccional em 39% dos casos. Em outro estudo, Reinberg et al. (2003) comparou a eficácia e a incidência de efeitos adversos no uso da oxibutinina em relação ao uso da tolterodina de liberação lenta e da tolterodina de ação rápida. A partir da avaliação de 86 meninas e 46 meninos, observou-se que a oxibutinina e a tolterodina de ação lenta foram mais efetivas na redução da incontinência urinária diurna. A oxibutinina de ação lenta foi significativamente mais efetiva que a tolterodina, também de longa duração na resolução da incontinência urinária diurna (24% vs. 0%, respectivamente). Com relação à cura da urgência miccional, a taxa de cura foi de apenas 13% e 5%, respectivamente. Nijman et al. (2005) elaborou um estudo randomizado e duplo cego onde mostrou-se que não houve diferença entre a tolterodina e o placebo no tratamento da HV na infância. Uma revisão sistemática de estudos randomizados mostrou também que nenhum tratamento medicamentoso foi eficaz na terapêutica da HV (SURESHKUMAR et al., 2003). Além disso, os efeitos colaterais como boca seca, constipação intestinal, hiperemia e hipertermia, ocorrem em até 50% dos casos e em 10% dos casos a droga precisa der suspensa por conta dos efeitos adversos (YOUDIM, KOGAN, 2002; NIJMAN et al., 2007).
A toxina botulínica A (Botox), produzida pela bactéria clostridium botulinum, vem sendo utilizada como medicação de segunda linha no tratamento da HV. A toxina botulínica é a neurotoxina mais potente conhecida e tem sido utilizada clinicamente desde a década de 1970.
Ela bloqueia seletivamente a liberação da acetilcolina pelas terminações nervosas por meio da inibição do transporte das vesículas pré sinápticas, causando desnervação funcional que pode durar de seis a nove meses (MORRISROE e CHANCECELLOR, 2007).
O conhecimento do exato mecanismo de ação da toxina botulínica e o espectro de doenças capazes de serem tratadas com essa droga tem aumentado progressivamente. Vários estudos demonstram sua eficácia no tratamento de variadas condições clínicas como cefaléias tensionais, síndromes dolorosas miofasciais, distonias, espasticidade, acalasia de esôfago e hiperidrose. Na Urologia, o Botox tem sido usado com sucesso no tratamento da dissinergia vésico-esfinctérica. Estudos preliminares indicam que a injeção da toxina botulínica na musculatura lisa vesical bloqueia a transmissão nervosa parassimpática na bexiga e determina importante melhora clínica em pacientes com hiperatividade detrusora. A aplicação pode ser feita ambulatorialmente com anestesia local utilizando um cistoscópio flexível (MORRISROE e CHANCECELLOR, 2007).
2.6 Eletroestimulação transcutânea parassacral para hiperatividade vesical
A eletricidade é uma das formas básicas de energia física e pode produzir efeitos significativos sobre os tecidos biológicos. A eletroestimulação reúne um conjunto de procedimentos mediante os quais circulam a corrente elétrica, com a finalidade de se obter uma determinada resposta fisiológica, que vai depender da intensidade, da frequência e da largura de pulso utilizadas (ROBINSON, SNIDER-MACKLER, 2001).
A eletroestimulação é praticada por um número cada vez maior de profissionais da saúde para obter efeitos diversos, como fortalecimento e reeducação dos músculos, redução de edema, alívio da dor e reparo de tecidos (KITCHEN, 2003).
A TENSPS foi introduzida como uma alternativa para o tratamento da DTUI, sendo bem tolerada pelos pacientes e demonstrada através de estudos, a sua eficácia na resposta clínica a curto e em longo prazo (LORDELO et al., 2009; LORDELO et al., 2010).
Em 2009, Lordelo et al. descreveu a TENSPS como uma corrente contínua que passa através de dois eletrodos colocados na região sacral da criança. O mecanismo de ação se dá pelo fato do reflexo inibitório ser estimulado por impulsos elétricos de baixa frequência fazendo com que haja inibição do músculo detrusor.
3 Metodologia
Trata-se de um estudo qualitativo bibliográfico com o objetivo de apresentar os estudos e as diferentes correntes teóricas já desenvolvidas pelos estudiosos relacionados ao tema proposto (ZANELLA, 2009), contribuindo para o processo de síntese e análise dos resultados e discussões de vários estudos, criando assim um corpo de literatura compreensível.
Os estudos foram pesquisados na base de dados Medline e na biblioteca de busca Cochrane, usando os seguintes termos: eletroestimulação, TENSPS, distúrbios do trato urinário inferior, hiperatividade vesical, neuromodulação na disfunção do trato urinário inferior e bexiga não neurogênica. A bibliografia dos ensaios obtidos e artigos de revisão também foram examinados. Foi também efetuado um levantamento manual de capítulos texto de livro e periódicos nas bibliotecas das universidades localizadas na cidade de Boa Vista – RR.
O título e os resumos dos artigos identificados pela estratégia de busca foram avaliados com base nos seguintes critérios: participantes com idade entre 0 – 17 anos, participante com diagnóstico de DTUI do tipo HV, não relacionado às anomalias congênitas ou doenças neurológicas, idioma inglês, tratamento pela TENSPS. Excluíram-se os estudos que não diferenciavam o desfecho dos pacientes com DTUI daqueles com bexiga neurogênica, e aqueles que tiveram a associação com a doença neuromuscular, por ser considerado um possível fator de confusão, além das técnicas de eletroestimulação que tiveram os eletrodos implantados, por ser um procedimento cirúrgico.
Os artigos selecionados foram avaliados em relação aos resultados clínicos, técnicas de aplicação e taxa de recidiva para HV em crianças.
Os livros, periódicos e artigos científicos foram adotados partir do ano de 1915 progredindo até o ano de 2010 e que estivessem relacionados ao tema.
4 Resultados e Discussão
Existe uma grande variedade de técnicas de eletroestimulação no tratamento da HV.
Dos artigos pesquisados, os autores que descreveram estudos utilizando a eletroestimulação percutânea na região parassacral para tratamento da HV foram Hoebeke et al., 2001; Malm- Buatsi et al., 2007; Barroso, 2006; Lordelo et al., 2009; Lordelo et al., 2010 e Hagstroem et al., 2009.
A duração do tratamento e o número de sessões por semana foram variáveis entre os estudos.
Hoebeke et al. (2001) e Hagstroem et al. (2009) realizaram estudos aplicando sessões diárias de TENSPS, totalizando 120 minutos por dia, por no mínimo um mês, e três estudos aplicaram por 20 minutos, três vezes por semana, por no máximo 20 sessões (BARROSO et al., 2006; LORDELO et al., 2009 e LORDELO et al., 2010). No estudo de Malm-Buatsi et al.
(2007) o tempo de aplicação também foi de 20 minutos, entretanto, com duas aplicações diárias.
Os parâmetros elétricos utilizados variaram. Em todos os estudos com o TENSPS, a intensidade da corrente foi aumentada até o nível sensitivo tolerado sem limite máximo estabelecido, com exceção dos estudos de Malm-Buatsi et al. (2007) e Hagstroem et al.
(2009), onde o limite máximo da intensidade aplicada foi de 60 mA e 40 mA respectivamente.
A largura de pulso variou de 100 a 700 µs. Em apenas um estudo não houve informação sobre a mesma (BARROSO et al., 2006). A frequência da corrente utilizada foi predominantemente baixa. Hoebeke et al. (2001) utilizou frequência de 2Hz e os demais estudos utilizaram 10 Hz.
Em apenas um estudo a frequência não foi declarada (MALM-BUATSI et al., 2007).
Artigo Frequência (Hz)
Largura de pulso (µs)
Intensidade (mA) Tempo de aplicação (min)
Número de sessões Hoebeke et al.
(2001)
2 Hz 150 µs Limiar sensitivo tolerado
120 min 1 x ao dia (mínimo 1 mês)
Malm-Buatsi et al. (2007)
- 100 µs Limiar sensitivo tolerado (até 60
mA)
20 min 2 x ao dia
Barroso et al.
(2006)
10 Hz - Limiar sensitivo
tolerado (aprox. 22 mA)
20 min 20 sessões
Lordelo et al.
(2009)
10 Hz 700 µs Limiar sensitivo tolerado
20 min 20 sessões
Lordelo et al.
(2010)
10 Hz 700 µs Limiar sensitivo tolerado
20 min 20 sessões
Hagstroem et al. (2009)
10 Hz 200 µs Limiar sensitivo tolerado (até 40
mA)
120 min 1 x ao dia (mínimo 4 semanas)
Tabela 1. Distribuição dos dados referente à aplicação da eletroestimulação: Frequência, largura de pulso, intensidade, tempo de aplicação e número de sessões.
Em três estudos, a terapia farmacológica com anticolinérgico foi realizada antes da aplicação da eletroestimulação (HOEBEKE et al., 2001; MALM-BUATSI et al., 2007; HAGSTROEM et al., 2009). Destes, dois permaneceram com a terapia medicamentosa nas crianças que obtiveram alguma resposta a esse tratamento (HOEBEKE et al., 2001; MALM-BUATSI et al., 2007). Em três estudos a eletroestimulação foi associada a eletroterapia (HOEBEKE et al., 2001; BARROSO et al., 2006; LORDELO et al., 2010).
Quanto a resolução da HV demonstrada nesses estudos, foi observado que as taxas de resolução completa da HV e dos sintomas de urgência e incontinência (IU) foram de 51 a 78%, 79 a 84%, 13 a 84%, respectivamente. Barroso et al. (2006), Lordelo et al. (2009) e Lordelo et al. (2010) utilizaram a escala visual analógica para demonstrar a melhora dos sintomas.
Artigo Número de
pacientes
Resolução da HV
Resolução da Urgência
Resolução da Incontinência
Recorrência do Tratamento Hoebeke et al.
(2001)
41 51% - - 25%
Malm-Buatsi et 18 - - 13% -
al. (2007) Barroso et al.
(2006)
19 63% 79% 75% -
Lordelo et al.
(2009)
49 78% 84% 74% 10%
Lordelo et al.
(2010)
21 (teste) 16 (controle)
62% - 84% 11%
Hagstroem et al.
(2009)
13 (teste) 12 (controle)
- - 61% -
Tabela 2. Resultado de crianças com HV após eletroestimulação, em relação ao número de pacientes; resolução dos sintomas de urgência e incontinência; recorrência da hiperatividade vesical.
5 Conclusão
A literatura identificada nessa revisão a respeito da técnica de TENSPS e resposta clínica no tratamento da HV em crianças é escassa. A utilização de nomeclaturas não estabelecidas pela ICCS (International Children’s Continence Society) torna difícil a comparação dos resultados encontrados. A existência da incontinência e urgência, sua gravidade além da frequência não foram analisados na maioria dos estudos.
A aplicação das diversas técnicas e o fato de alguns dos parâmetros não serem reportados em todos os estudos dificultam a comparação dos métodos, evidenciando a necessidade de ensaios clínicos, assim como, a comparação com os atuais parâmetros existentes.
Observou-se melhores resultados quando o TENSPS foi aplicado associado à uroterapia, que consiste em orientações comportamentais, incluindo ingesta adequada de líquido durante o dia e a micção com horários regulares. Infelizmente, ainda não existem estudos prospectivos controlados disponíveis sobre a utilização exclusiva de uroterapia para tratamento da HV.
A avaliação dos resultados foi variável entre os estudos. A maioria avaliou taxa de sucesso subjetivamente. Perguntar aos pais se a criança apresentou melhora dos sintomas parcial ou totalmente após o procedimento, não é clasificada como a melhor maneira de avaliar o resultado. Apesar de ser uma ferramenta valiosa, é muito subjetiva e possui importante viés do entrevistador e dos sujeitos.
Uma avaliação mais objetiva seria a aplicação de um diário miccional em que os pais tomariam nota do número de micções, média e máxima de volume urinado e presença de manobras de contenção, urgência e incontinência diurna durante semanas.
No que tange os parâmetros do TENSPS, a frequência de 10 Hz com largura de pulso de 700 µs por 20 minutos três vezes por semana com o máximo de 20 sessões demonstrou ser a técnica de TENSPS de maior sucesso dentre as pesquisadas para o tratamento da HV, apresentando também a menor taxa de recidiva, porém pesquisas futuras devem se concentrar em elucidar qual é a melhor frequência e intensidade, bem como a importância da largura de pulso e tempo de aplicação da técnica.
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