Ansiedade Normal Patológica. Luta ou Fuga

Transtornos de Ansiedade e

Relacionados

Prof. Dr. Marcos Moreira

Ansiedade Normal ≠ Patológica

Corbis/Latinstock

Transtornos de Ansiedade

■ Incluem transtornos que compartilham

características de medo e ansiedade excessivos e perturbações

comportamentais relacionados.

DSM V (2013)

Luta ou Fuga

■ Parte do sistema de reação ao estresse agudo do corpo humano - nos prepara para fugir de alguma ameaça real.

■ mamífero selvagem, pessoa perigosa.

Luta ou Fuga

■ Problema: não faz distinção entre uma ameaça externa e uma interna como uma lembrança inquietante ou uma preocupação sobre o futuro.

Luta ou Fuga

Medo ≠ Ansiedade

■ _{Medo é a resposta emocional a ameaça} iminente real ou percebida, enquanto ansiedade é a antecipação de ameaça futura.

DSM V (2013)

Transtornos de Ansiedade

■ Problema de saúde mental mais comum no mundo.

■_{prevalência de 25% segundo OMS.}

■ Deve-se diferenciá-la da ansiedade fisiológica através da anamnese com o paciente e seus familiares.

Transtornos de Ansiedade

■ Sintomas físicos, psíquicos e

comportamentais podem surgir sem estímulo específico.

■ _{Alta taxa de comorbidade com outras condições}

médicas e psiquiátricas.

Transtornos de Ansiedade

■ Pensamento voltado para o futuro!

■ Sensação permanente de que algo

desconfortável ou mesmo catastrófico pode acontecer.

Transtornos de Ansiedade

■ Tentativa atroz de fugir de ameaças

imaginárias!

■Deixam de ir a uma festa para evitar

julgamento alheio.

■_{Deixam de sair de casa com receio de}

sofrer um ataque de pânico.

Transtornos de Ansiedade

■ Fobia específica.

■ Transtorno de ansiedade social. ■ Transtorno de pânico.

■ Agorafobia.

■ Transtorno de ansiedade generalizada (TAG).

Fobias Específicas

■ Acrofobia ■ Aracnofobia ■ Catsaridafobia ■ Claustrofobia ■ Altura ■ Aranhas ■ Baratas ■ Lugares fechados

Fobias Específicas

■ Glossofobia ■ Hematofobia ■ Hidrofobia ■ Nictofobia ■ Nomofobia ■ Falar em público ■ Sangue ■ Água ■ Noite ou escuro ■ Ficar sem o CELULAR!

Fobias Específicas

■ Ablutofobia ■ Alectorofobia ■ Androfobia ■ Automatonofobia ■ Catagelofobia ■ Banho ■ Galinhas ■ Homem ■ Bonecos de ventríloquos ■ Passar ridículo

Fobias Específicas

■ Coulrofobia ■ Eclesiofobia ■ Pogonofobila ■ Aerodromofobia ■ Palhaços ■ Igreja ■ Barbas ■ Viagens aéreas

AgoraFobia

■ Medo ou ansiedade marcantes acerca de duas (ou +) das 5 situações seguintes:

■1. Uso de transporte público (aviões, ônibus ...). ■_{2. Permanecer em espaços abertos (pontes...).} ■3. Permanecer em locais fechados (lojas, cinemas ■4. Permanecer em uma fila ou ficar em meio a uma

multidão.

■_{5. Sair de casa sozinho.}

DSM V (2013)

Transtornos de Pânico

■ Estado de extremo desconforto diante das próprias reações fisiológicas e psicológicas a um estímulo.

Ataque de Pânico

■ Um surto abrupto de medo ou desconforto intenso que alcança um pico em minutos e durante o qual ocorrem 4 (ou +) dos seguintes sintomas: ■ 1. Palpitações ou taquicardia. ■ _{2. Sudorese.} ■ _{3. Tremores ou abalos.} DSM V (2013)

Ataque de Pânico

■4. Sensações de falta de ar ou sufocamento. ■_{5. Sensações de asfixia.}

■_{6. Dor ou desconforto torácico.} ■7. Náusea ou desconforto abdominal. ■_{8. Sensação de tontura, instabilidade, vertigem}

ou desmaio.

■_{9. Calafrios ou ondas de calor.}

DSM V (2013)

Ataque de Pânico

■ 10. Parestesias (anestesia ou sensações de

formigamento).

■ _{11. Desrealização (sensações de irrealidade) ou}

despersonalização (sensação de estar distanciando de si mesmo).

■ 12. Medo de perder o controle ou “enlouquecer”. ■ _{13. Medo de morrer.}

DSM V (2013)

TA Generalizada (TAG)

■ A. Ansiedade e preocupação excessivas, ocorrendo na maioria dos dias por pelo menos seis meses, com diversos eventos ou atividades (tais como desempenho escolar ou profissional).

DSM V (2013)

TA Generalizada (TAG)

■ B. O indivíduo considera difícil controlar a preocupação.

DSM V (2013)

TA Generalizada (TAG)

■ C. A ansiedade e a preocupação estão associadas com 3 (ou +) dos seguintes:

■ 1. Inquietação ou sensação de estar com os

nervos à flor da pele.

■ _{2. Fatigabilidade.}

■ 3. Dificuldade em concentrar-se ou sensações de

“branco” na mente.

TA Generalizada (TAG)

■ C. A ansiedade e a preocupação estão associadas com 3 (ou +) dos seguintes:

■ _{4. Irritabilidade.} ■ 5. Tensão muscular.

■ _{6. Perturbação do sono (dificuldade em conciliar}

ou manter o sono, ou sono insatisfatório e inquieto).

DSM V (2013)

TA Generalizada (TAG)

■ D. Causam sofrimento clinicamente

significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes na vida do indivíduo.

DSM V (2013)

TA Generalizada (TAG)

■ E. A perturbação não se deve aos efeitos fisiológicos de uma substância (p.e. droga de abuso, medicamento) ou a outra condição médica (p.e. hipertireoidismo).

DSM V (2013)

TA Generalizada (TAG)

■ F. A perturbação não é mais bem explicada por outro transtorno mental.

DSM V (2013)

Transtorno de Ansiedade Social

■ Medo de ser julgado pelos outros,

especialmente em situações sociais como reuniões, festas ... até comer em

companhia de outras pessoas ou usar banheiros públicos.

Transtorno de Ansiedade Social

■ Sintomas incluem tensão extrema ou

“paralisia”; preocupação obsessiva com interações, tendência ao isolamento e à solidão.

■ Frequentemente acompanhado pelo uso de

■ 2% a 3% de prevalência global. ■ Pensamentos recorrentes ou imagens

(obsessões) estressantes.

■ p.e. temor de ser contaminado ou perder

controle em público.

Transtorno Obsessivo-Compulsivo

■ Para fugir disso, tem necessidade urgente de realizar certas ações (compulsões) que, em sua fantasia, neutralizarão esses pensamentos intrusivos.

■Lavar-se; executar rituais.

Transtorno Obsessivo-Compulsivo

Transtorno Obsessivo-Compulsivo

■ Crescentes indícios de disfunção serotoninérgica na via córtico-pálido-talamocortical e córtex cingulado anterior.

■ _{Estudos sugerem disfunção glutamatérgica}

principalmente em aferências para córtex frontal.

TOC e Transtornos Relacionados

■ Transtorno de acumulação.

■ Tricotilomania.

■ Transtorno de escoriação (skin-picking).

DSM V (2013)

TEPT

■ Transtorno de estresse pós-traumático.

■Transtornos relacionados a trauma e a

estressores.

DSM V (2013)

TEPT

■ Medo excessivo causado por exposição anterior a uma ameaça ou dano.

■ Traumas comuns são decorrentes de violência

TEPT

■ Frequentemente voltam a experimentar seus traumas sob a forma de pesadelos ou flashbacks.

■ _{Irritabilidade, tensão e hipervigilância.} ■ Depressão, abuso de drogas e álcool são

endêmicos.

■ _{Meditação de atenção plena (mindfulness).} ■ Terapia de exposição interoceptiva. ■ Terapia de exposição à realidade virtual. ■ Psicoterapia cognitivo-comportamental.

Abordagem Não-Farmacológica

■ _{Relaxamento (ioga).} ■ Exercício aeróbico. ■ Alimentação. ■ Acupuntura.

Abordagem Não-Farmacológica

■ Noradrenalina – do locus ceruleus na ponte projetam-se para córtex cerebral, sistema límbico, tronco cerebral e medula. ■ Serotonina – do núcleos da rafe

projetam-se para o córtex, sistema límbico e hipotálamo.

Farmacologia da Ansiedade

■ TOC. ■ Transtorno de pânico. ■ TAG. ■ TEPT.

Abordagem Farmacológica

■ ISRSs (sertralina).

■ Cerca de 30% dos pacientes não respondem.

■ IRSNs (venlafaxina).

■ Associação entre ISRS ou clomipramina com buspirona ou trazolona ou BZD ou

antipsicótico convencional ou antipsicótico atípico ou psicoterapia comportamental.

■ _{AD atípico que atua como inibidor da} recaptação de DA e mais fracamente da NA.

■ _{fraca ação na recaptação da 5-HT.} ■ agonista parcial do 5-HT_1A.

■ Antagonista nicotínico usado na dependência do tabaco.

Buspirona

■ _{O efeito benéfico parece relacionar-se} principalmente à modulação da via

serotoninérgica do núcleo da rafe para áreas límbicas.

Buspirona

■ _{Eficácia comparável à fluoxetina e paroxetina.}

■ _{não causa diminuição na libido.}

■ Doses terapêuticas variam de 75 a 450mg/d. ■ doses maiores têm risco de crises convulsivas.

Buspirona

■ Combate o desejo sexual hipoativo. ■ Contra-indicado no IAM recente.

■ tem custo mais alto.

Buspirona

■ Inibidores da Recaptação da 5-HT e antagonistas α2 (IRSA).

■Nefazodona (RSE/ 5-HT_2A/ 5-HT_2C/ α2). ■Trazodona (RSE/ 5-HT_2A/ 5-HT_2C/ α2).

Trazodona & Nefazodona

■ BZDs possuem receptores BZD específicos.

■ BZDs se ligam a sítios de ligação específicos nas subunidades dos canais de cloreto associados aos receptores GABA_A no SNC...

■ BZDs potencializam os efeitos inibitórios do GABA (ácido gama-aminobutírico) mediante o aumento da frequência de abertura do canal...

Benzodiazepinas

■ Incrementando o influxo de cloreto no neurônio, o que leva ao aumento da hiperpolarização e à redução no número de potenciais de ação.

Benzodiazepinas

Benzodiazepinas (BZDs)

- Receptores GABAA são

ionotrópicos. ■ Ansiolítico. ■ Sedativo. ■ Hipnótico. ■ _{Antiepiléptico.} ■ Anestésico. ■ Relaxante muscular.

Benzodiazepinas

■ Ações são dose-dependentes e se relacionam com a porcentagem de receptores BZD que estão ocupados em determinado momento.

Benzodiazepinas

■ Relaxamento muscular requer ocupação de 100% dos receptores, enquanto a ação ansiolítica requer uma ocupação de apenas 30%.

■ São classificadas como sendo de ação longa, curta ou ultracurta com base em suas meias-vidas plasmáticas.

Benzodiazepinas

■ Diazepam: t_1/2 mais longa ■ Alprazolam

■ _{Clordiazepóxido} ■ Flurazepam

■ Nitrazepam: não apresenta metabólito ativo.

BZDs de ação longa

■ Temazepam. ■ Triazolam. ■ Oxazepam. ■ Lorazepam.

BZDs de ação curta

■ Midazolam funciona particularmente bem como agente intravenoso para indução de anestesia geral.

■ Controle do EME.

BZDs de ação ultracurta

■ Antídoto das BZPs.

■ Meia-vida bastante curta, especialmente quando comparada às BZPs de ação longa.

■ Altamente efetivo no diagnóstico da superdosagem de BZD.

Flumazenil

■ Podem acontecer com o uso continuado. ■ São efeitos adversos reais das BZDs. ■ Apresentam efeito aditivo ao do álcool.

■ Usados no controle da insônia e não como ansiolíticos.

■ _Zolpidem. ■ Zopiclona.

Outros sinergistas GABA

■ Muitos estudos sugerem que os sistemas gabaérgico, glutamatérgico,

noradrenérgico e serotoninérgico estejam envolvidos.

■substância cinzenta do periaqueduto, amígdala

e córtex pré-frontal ventrolateral.

Transtorno de Pânico

■ ISRSs: primeira linha. Usados por pelo menos 12 semanas de manutenção após controle da fase aguda (8 a 12 semanas). ■ _{eficácia semelhante aos ADTs sendo superior ao}

alprazolam.

Transtorno de Pânico

■ Citalopram: 20 a 30mg/dia. ■ Fluoxetina: 20mg/dia. ■ Paroxetina: 40mg/dia. ■ Sertralina: 50 a 200mg/dia. ■ Fluvoxamina: 100 a 300mg/dia.

Transtorno de Pânico

■ ADTs (imipramina; clomipramina). ■ IRSNs (venlafaxina).

■Qto > noradrenérgico, < eficaz.

■ IMAOs (tranilcipromina): em casos muito refratários.

Transtorno de Pânico

■ BZDs: recomendados se o paciente não responder aos ADs.

■ _{Alprazolam e clonazepam: BZDs de alta} potência com propriedades

serotoninérgicas. ■ Usados por curto prazo. ■ _{Diazepam: doses muito altas.}

■ Alprazolam: eficaz tanto na prevenção como no bloqueio dos ataques de pânico.

■ _{Sedação (38% a 75%).} ■ Fadiga.

■ _Ataxia. ■ Fala arrastada.

■ Défices de memória (cerca de 15%)

Transtorno de Pânico

■ Pode-se adicionar alprazolam a ADs no tratamento do pânico para resposta terapêutica mais rápida dos pacientes.

Transtorno de Pânico

■ Clonazepam: possui a vantagem de menor incidência de ansiedade de rebote ante a suspensão do tratamento por sua maior meia-vida.

Transtorno de Pânico

■ Como a maioria dos pacientes com pânico também apresenta depressão, os BZDs se limitam a melhorar sintomas e a frequência das crises.

Transtorno de Pânico

■ ISRSs: parece que somente a paroxetina e a sertralina são atualmente recomendadas. ■ ADTs: imipramina e amitriptilina foram

avaliadas em vários estudos clínicos. ■ IMAOs, como a moclobemida, também se

mostraram eficazes.

TEPT

■ Pacientes que não respondem aos ADs, a associação com antipsicóticos pode ser interessante.

■ _{eficácia da risperidona e olanzapina associadas}

a ISRS em 2 estudos clínicos.

■ poucos estudos controlados mostraram eficácia

■ Alguns autores demonstraram eficácia de monoterapia com o anticonvulsivante lamotrigina.

TEPT

■ Embora existam vários estudos de eficácia e tolerância com ISRSs, os ADs aprovados pelo FDA são paroxetina, citalopram e escitalopram.

■ IRSNs, como venlafaxina e duloxetina, têm se mostrado eficazes.

TAG

■ Recentemente, a venlafaxina XR tornou-se o primeiro fármaco aprovado para o tratamento simultâneo do humor na depressão e da ansiedade na TAG.

TAG

■ Buspirona: aprovado para tratamento da TAG há mais de duas décadas.

■ Utilizada preferencialmente nos pacientes com ansiedade crônica e persistente.

■ bem tolerada e não apresenta interações

medicamentosas farmacocinéticas persistentes.

TAG

■ BZDs são geralmente utilizados no tratamento agudo da TAG,

preferencialmente em pacientes com sintomas somáticos.

TAG

■ Os maiores efeitos ansiolíticos se associam a BZDs de alta potência, com duração total de ação média, como o alprazolam, ou longa, como o clonazepam.

■ Os BZDs são fármacos ansiolíticos eficazes que melhoram sintomas GI associados à ansiedade, mas apresentam ações importantes no sono.

TAG

■ A margem de segurança é grande e os efeitos colaterais CV e respiratórios são mínimos quando administrados como monoterapia por via oral.

TAG

■ Podem apresentar como EA sedação, depressão, sonolência, e em doses hipnóticas, delírio, incoordenação motora, confusão, alucinação e amnésia.

TAG

■ O uso de BZDs por período prolongado, pode não levar a sintomas de abstinência por uma semana ou mais após a descontinuação do tratamento.

■ meia-vida longa dos BZDs e à formação de

metabólitos ativos.

TAG

■ Se a retirada dos BZDs de longa duração for gradual, a síndrome de abstinência pode não ocorrer.

TAG

■ Anticonvulsivantes, como a tiagabina, a gabapentina e a pregabalina, foram aprovados para o tratamento da TAG.

■ Gabapentina, análogo do GABA, pode funcionar como substituto eficaz de BZDs na terapia de longo prazo.

■ _{Sabe-se que não interage com o sítio de ligação}

dos BZDs no receptor GABAA.

TAG

■ Gabapentina parece ter melhor resposta em mulheres e em casos mais graves.

■_{bem tolerada e não apresenta interação}

medicamentosa já que não ocorre biotransformação no fígado.

TAG

■ _{Hidroxizina, anti-histamínico H1, é eficaz} em estudos clínicos em pacientes com TAG acompanhados por um período superior a 12 meses.

TAG

■ Neurolépticos, como a olanzapina e a risperidona, têm se mostrado úteis em pacientes que não responderam a outra opção farmacológica (ISRSs, IRSNs, BZDs e outros).

TAG

■ Antagonista do receptor α₂: Clonidina ■ _{Antagonistas dos receptores}

β-adrenérgicos: Propranolol

TAG

Referências

■ Rang & Dale. Farmacologia. 7ª edição. Rio

de Janeiro, Elsevier, 2012.

■ Goodman & Gilman. As bases

farmacológicas da terapêutica. 12ª edição. Rio de Janeiro, McGraw-Hill, 2012.

■ _{Schellack G. Pharmacology in clinical}