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RITERIOS PARA LOS PROGRAMASDE DE’I‘ECCION DEL VIH1
La detección2 de indicadores de infec- ción o enfermedad ha beneficiado indiscutiblemente a muchos programas de salud pública, a los propios individuos sometidos a dicha detección y a la comunidad en general, tanto cuando se ha empleado para detectar enferme- dades tratables, que de otra forma hubieran sido difkiles de identificar, como cuando se ha utilizado en relación con otras que no tienen tratamiento. Así pues, no es sorprendente que a menudo se formulen propuestas para la detección en el contexto de la epidemia del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) o en el de los esfuerzos de las autoridades de salud pública
para controlar sus agentes causales, el virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH) y los retrovirus afines.
No cabe duda de que la extensión pandémica de la infección por el VIH justifica una estrecha vigilancia y el
planeamiento de la salud pública. Sin embargo, cualquier programa de de- tección del VIH suscita delicadas y difíciles cuestiones logísticas, legales, técni-
cas, personales, sociales y éticas, que es preciso estudiar y resolver a fin de que el programa tenga éxito. Debido a que las formas de transmisión del VIH son
restringidas, al carácter intimo de la conducta generalmente implicada, y a la ausencia actual de tratamiento específico, los programas de detección del VIH
deben abordarse con extremo cuidado. De otro modo, estos programas pueden causar intromisiones, resultar costosos, y desviar recursos humanos, materiales y financieros de programas de educación que hasta la fecha han sido el arma más eficaz contra la propagación del VIH.
Con objeto de que estas considera- ciones se tengan sistemáticamente en cuenta siempre que se proyecte un pro- grama de detección del VIH, el Programa Global de la OMS sobre el SIDA
convocó en Ginebra, en mayo de 1987, una reunión sobre “Criterios para los Programas de Detección del VIH” . Asistieron a esta reunión 2 1 participantes
de 17 países, entre los que se encontraban epidemiólogos, virólogos, expertos en medicina legal y ética, cient?ficos en ciencias sociales y del comporta- miento, y especialistas en el control de enfermedades. Este documento re- sume los criterios que deben considerarse al planear un programa de detec- ción del VIH y señala los problemas que deberán estudiarse para obtener
’ Basado en el Informe de la Reunión de la OMS sobre Criterios para los Programas de Detección del VIH, Ginebra, 20 a 21 de mayo de 1987. Documento WHOISPAIGLOI87.2, Organización Mundial de la Salud, Ginebra, 1987.
resultados eficaces de salud pública. Tanto la salud pública como los derechos humanos se beneficiarán si se analizan estos asuntos antes de llevar a la prác- tica cualquier programa de detección del VIH.
Antecedentes
En respuesta a la expansión del VIH ex-
perimentada por el mundo durante los anos ochenta, numerosas autoridades están estudiando o llevando a la práctica programas para detener la propaga- ción del virus. En vista de la falta de una vacuna o de un tratamiento médico eficaz para un futuro próximo, estos programas ofrecen la mejor esperanza para interrumpir la propagación de la enfermedad.
Transmisión del VIH. Los estudios epidemiológicos realizados en
Europa, las Américas y Africa han confirmado repetidamente que solo hay tres modos de transmisión del VIH: por el acto sexual (heterosexual u homosexual); contacto con sangre, productos sanguíneos u órganos o semen de donantes (la mayoría de los casos por contacto con sangre se deben a transfusión de sangre que no ha sido analizada o al uso de jeringas o agujas sin esterilizar); y de madre a hijo antes, durante o inmediatamente después del parto. El VIH no se transmite por contacto interpersonal íntimo no sexual, ni por los alimentos, el agua, el aire o insectos vectores. Al desarrollar las políticas de salud pública es preciso tener en cuenta las vías comprobadas de transmisión del VIH; para este estudio es especialmente importante recordar que el VIH no se transmite por contacto casual con una persona infectada.
Infección por el VIH. Casi todas las personas infectadas por el VIH
desarrollan anticuerpos contra el virus al cabo de pocos meses. Aunque las personas infectadas aparentemente estén sanas en el momento de la prueba, los estudios de laboratorio han demostrado que la presencia de anticuerpos indica una infección actual y persistente por el VIH, de modo que dichas personas infectadas pueden potencialmente transmitir el virus a otras por contacto sexual o por compartir el equipo de inyección. Los niños nacidos de madres infectadas por el VIH presentan anticuerpos contra el VIH, que han adquirido pasivamente, y que pueden persistir incluso durante un año; aproximadamenre 50% de estos niños contraen la infección y los anticuerpos contra el VIH persistirán indefinidamente.
Pruebas serológicas del VIH. Desde 1985 se dispone en el comercio de pruebas para detectar los anticuerpos contra el VIH que, por otra parte, se
pueden utilizar para diferentes propósitos. Muchos países las emplean inicial y primordialmente para seleccionar la sangre y el plasma de donantes y para eliminar las unidades recogidas involuntariamente de personas infectadas. Los epidemiólogos las han utilizado para evaluar la prevalencia y la incidencia
de la infección en diferentes poblaciones y zonas geográficas, así como para comprender mejor la historia natural de la infección. Esta información es importante para conocer los grupos y zonas que necesitan programas educativos específicos u otras medidas de prevención. En algunos países, los funcionarios de sanidad y los médicos también han utilizado estas pruebas para ayudar a los individuos a saber si han contraído la infección. Este tipo de pruebas debe complementarse con consejos y educación sanitaria, para que la persona que está en riesgo pueda reducir su propio riesgo de infección o el riesgo de transmitir la infección a otros.
Detección del VIH. Con objeto de alcanzar de forma rápida y completa el mayor número posible de personas infectadas, se han propuesto diversos programas de detección e investigación de anticuerpos contra el VIH. Un programa de detección bien diseñado puede disminuir la incidencia de nuevas infecciones por el VIH, pero algunas actividades de detección deben su existencia a temores infundados sobre la transmisión casual del VIH o por la necesidad de aparentar una lucha enérgica contra el problema del VIH. Los propósitos y objetivos de estos programas no siempre se definen con claridad y a veces no se analizan suficientemente los costos prácticos, económicos y sociales que entraña su ejecución.
Para que estos programas de detección del VIH sean eficaces, un problema importante que es preciso considerar y
resolver es el que se plantea al hacer públicos datos personales que pueden provocar el ostracismo social o la discriminación. Si los riesgos son considera- bles o anulan los beneficios habrá que buscar otras medidas. Si no se tienen en cuenta estas consideraciones, los programas podrían llevar a personas de alto riesgo a rehuir las pruebas, lo que, en último término, resultaría en pro- gramas contraproducentes.
Criterios para la planificación y puesta en práctica de los programas de detección del VIH
{Qué justificación tiene el programa propuesto? Siempre que se
considere un programa de detección del VIH habrá que precisar cuidadosamente la justificación y el efecto sanitario deseado. Dependiendo de los objetivos del programa, será necesario establecer desde el inicio el tipo de asesoramiento y los servicios de seguimiento que se ofrecerán a quienes se vaya a identificar para notificarles los resultados de la prueba. Un aspecto esencial de esta evaluación consiste en abordar y resolver las consecuencias sociales, legales y éticas de los programas de detección y seguimiento. En este punto inicial, también es muy conveniente proceder a un análisis de costo / beneficio / riesgo.
riesgo. Con este objeto, los programas (ya sean de tipo voluntario como obli- gatorio) deben identificar eficazmente a las personas que están en alto riesgo de contraer la infección por el VIH y motivarlas para que modifiquen volunta- riamente el comportamiento que las expone al virus.
Otro objetivo de salud pública es ob- tener datos sobre la distribución y prevalencia de la infección por el VIH, ya
que constituye información crítica a la hora de planear medidas preventivas para frenar la propagación del VIH en un área determinada. Se ha propuesto someter a detección a toda la población o a grupos seleccionados en nuevas zonas de propagación del VIH, como forma de vigilar la difusión silente y temprana del VIH, y consecuentemente, de aplicar medidas de control espe- cíficas tan pronto como sea posible. Algunos países han llevado a cabo este tipo de vigilancia epidemiológica examinando muestras de suero que se ha- bían recogido con anterioridad para otros fines y asegurando su anonimato.
Aun cuando se considera que la nece- sidad de prevención justifica llevar a cabo un programa de detección, antes de proceder a ejecutarlo hay que tener en cuenta los criterios siguientes. En cada fase puede ser preciso volver a estudiar con cuidado la justificación y viabilidad del programa en función de la nueva información disponible sobre los costos, riesgos y beneficios. Por otra parte, no hay que olvidar que las personas en las que no se detecta la infección, pero que continúan incidiendo en comportamientos de alto riesgo, siguen exponiéndose al VIH. El programa de detección no puede identificar a los sujetos que se infectan después de realizadas las pruebas, a menos que la detección se repita periódicamente.
¿Qué población debe ser sometida a detección? La identificación y selección de la población objetivo es un aspecto muy importante para el buen resultado del programa de detección. Antes de proseguir diseñando el programa, hay que hallar una respuesta adecuada a las siguientes preguntas:
¿Qué población debe ser sometida a detección?
<Cuál es el riesgo relativo de infección por el VIH en esa población?
propuesto?
¿Es de carácter voluntario u obligatorio el programa
iPermite el programa propuesto el anonimato 0 requiere y retiene datos de identificación?
<Puede llegar fácilmente a la población el programa de detección?
ción elegida?
&ómo se identificará a los individuos de la pobla-
&ómo se notificará a los sujetos la necesidad o la obligación de someterse a la prueba?
<Qué sanciones se aplicarían a aquellas personas que no se sometieran a la prueba, si tuviera carácter obligatorio?
¿Es posible abarcar a la población objetivo a través de los servicios tradicionales de asistencia médica o se requiere un sistema de acceso independiente?
<Son adecuados para la población elegida los medios locales de detección, incluso los de orientación a las personas examinadas antes y después de la prueba y al recoger las muestras?
iQué plan hay para confirmar que el resultado de una prueba determinada es el que corresponde a la persona a quien se va a informar?
&ómo se identificaran las personas que ya hayan sido sometidas a la prueba?
&uál es el plan adoptado para reexaminar periódicamente a la población sometida a detección?
<Qué método de prueba se va a usar? Puesto que no existe ninguna prueba ni serie de pruebas que convenga a todas las situaciones, la elección del método debe adaptarse al marco social donde vaya a ser aplicado. Igualmente hay que tener en cuenta, al elegir tanto el sistema de detección primaria como las pruebas de confirmación, la naturaleza técnica de los métodos empleados, la disponibilidad y disposición de los recursos necesarios, y las características de la población seleccionada. Al seleccionar una o varias pruebas, es preciso considerar otros aspectos más específicos.
0 Características deseadas: detectar
antígenos o anticuerpos, VIH-1, VIH-2 u otros retrovirus afines; tipo y procedencia de los materiales de prueba requeridos.
0 Aspectos técnicos: diseño del sistema
de prueba, tipo y complejidad del equipo necesario, tiempo y locales de laboratorio necesarios, características de almacenamiento y estabilidad de los reactivos, pericia técnica y adiestramiento del personal de laboratorio.
0 Aspectos de mantenimiento:
procedencia y fiabilidad de los estuches de prueba y reactivos, estabilidad o fuente del suministro eléctrico para el equipo electrónico, requisitos de calibración, piezas de repuesto y disponibilidad de servicio para el equipo especial.
0 Características de interpretación:
sensibilidad y especificidad de la(s) prueba(s) en la población elegida (estos valores y la prevalencia de la infección por el VIH en la población determinan
los valores predictivos positivos y negativos de la prueba).
0 Sistemas de control de calidad y
el contexto propuesto para su uso, practicar pruebas de validación o confii- mación, vigilar el control de calidad en los centros de detección, y adiestrar al personal para los centros locales de detección.
iDónde se van a efectuar las pruebas de laboratorio? La ejecución de un programa de detección supone también la elección del lugar idóneo para realizar las pruebas de laboratorio. Dicha elección debe tener en cuenta el alcance del programa, su extensión geográfica, su duración, la proporción de la población que va a ser sometida a detección, la distribución existente de recursos técnicos y humanos, y los problemas de suministro. Además, es preciso resolver las siguientes cuestiones:
iVa a practicarse la prueba de detección en el mismo lugar donde se recoge la muestra o en un laboratorio a distancia?
¿De qué jurisdicción (gobierno nacional o local, entidad privada) depende el lugar en donde se realizan las pruebas?
iDebe recurrirse a laboratorios centralizados o a múltiples laboratorios locales para procesar las pruebas de detección?
iDónde se ubicarán los laboratorios encargados de las pruebas suplementarias?
<Qué efecto tendrá el programa de detección propuesto en las funciones ordinarias de los laboratorios existentes?
2 Son adecuadas las instalaciones serológicas polivalentes existentes o se necesitará una nueva instalación independiente?
¿Qué precauciones de seguridad habrá que adoptar en el etiquetado y transporte de las muestras para salvaguardar la conveniencia logística y la confidencialidad?
iSon adecuados los sistemas de control de calidad de las pruebas y los procedimientos?
<Quién se hará cargo del costo de las pruebas?
&ómo se utilizarán los datos obtenidos de las pruebas? Debido a que las consecuencias sociales y personales derivadas del conocimiento de la seropositividad al VIH son tan profundas, es muy importante proceder con excepcional cautela al manejar los datos médicos y de laboratorio. Si el programa incluye la función de vigilancia, habrá que confirmar desde el principio la conveniencia de los datos para propósitos demográficos. Además, será necesario resolver los siguientes puntos:
¿Qué datos de identificación de las personas examinadas deben recogerse y conservarse en los ficheros de las pruebas?
&ómo deben registrarse los datos individuales y cómo se deben ordenar y archivar los registros acumulativos del programa de detección?
<Deberá tener acceso directo la persona examinada a los resultados de la prueba y a otros datos que se archiven?
&ómo se garantizará la confidencialidad y qué medidas legales existen o pueden introducirse para asegurarla?
¿En qué condiciones puede tener acceso a los datos una persona distinta a la examinada?
{Qué plan se adoptará para comunicar los resultados a la persona
examinada? Las personas a las que se comunica un resultado de
seropositividad para el VIH suelen experimentar una profunda perturbación psicológica, especialmente si no saben que habían sido sometidas a la detección o si no están preparadas para aceptar las consecuencias de un resultado positivo. Por esta razón, es muy importante aconsejar al sujeto antes de efectuar la prueba y comunicarle los resultados. Siempre que sea posible, dichos resultados deben ser comunicados en persona y por un consejero adiestrado. Ademas de proveer orientación, hay que considerar y resolver factores como los siguientes:
¿ Quién comunicará la información?
iEn qué momento del proceso de detección y confirmación en el laboratorio se comunicaran los resultados a las personas?
Si no es posible comunicar los resultados personalmente, jcómo se transmitirá la información, por teléfono, por correo 0 por qué otros medios? ¿Se hará lo mismo si los resultados son positivos o negativos?
¿Qué información escrita de los resultados de la prueba, ya sea negativa o positiva, se dará a la persona examinada?
Además de la persona examinada, iquién más recibirá información acerca del resultado: médico, cónyuge, otras personas que viven en la misma casa, compañeros sexuales? iIncumbe esta decisión al personal del programa o a la persona sometida a la prueba?
&ómo se debe llevar a cabo la labor de orientación? La labor de aconsejar y orientar es tan importante que en mayo de 1987 la OMS celebró una reunión consultiva sobre este tema. En los países o áreas que no disponen de servicios de este tipo, habrá que establecerlos tan pronto como sea posible. También hay que tener en cuenta que la magnitud de la epidemia ha representado ya una carga para los servicios de asesoramiento personal existentes en muchos países, y que las demandas de un programa de detección podrían competir con las de otros programas. Otras consideraciones incluyen:
.
<Quién estará a cargo de la orientación?
iCómo se formará a los consejeros y se garantizará la idoneidad de su labor?
<Dónde se facilitaran estos servicios?
¿Cuál es el impacto social de la detección? Aunque los resultados de la prueba sean negativos, las consecuencias sociales adversas derivadas de la participación en un programa de detección pueden variar desde el aislamiento social a pérdidas económicas, anulación de pólizas de seguros, y restricciones laborales, escolares, domésticas, de asistencia sanitaria y servicios sociales. Estas posibles consecuencias obligan a plantear con especial urgencia las cuestiones de confidencialidad y obtención del consentimiento con conocimiento de causa antes de las pruebas.
¿Qué consideraciones legales y éticas suscita el programa de detección propuesto? La detección del VIH implica la obtención de una información
médica muy delicada que puede violar los derechos humanos y jurídicos de la persona. Puede violarse el derecho a la intimidad personal si se hacen públicos los resultados de la detección del VIH, o incluso que se revele sin autorización del interesado o sin ventajas patentes para la salud pública el hecho de que se ha solicitado o requerido la prueba. La mejor forma de respetar los derechos humanos es recurrir a las medidas que menos intromisión causen para alcanzar los objetivos de salud pública perseguidos. Es preciso resolver las siguientes cuestiones legales y éticas relacionadas con los programas de detección del VIH:
¿Es necesario el consentimiento con conocimiento de causa para practicar la prueba de detección del VIH?
$3e deben validar los resultados de la prueba de detección para garantizar la identificación correcta de una persona con un resulta- do positivo?
iSon adecuados los procedimientos suplementarios de laboratorio empleados para reducir al mínimo los falsos positivos que inevitablemente aparecen en las pruebas de detección? Las personas a las que se atribuye equivocadamente un resultado seropositivo pueden sufrir graves e injustas consecuencias.
¿Se dispone de recursos legales vigentes que protejan contra la violación del carácter confidencial o contra la revelación deliberada de información personal que resulta innecesaria a los efectos de la salud pública?
¿Se priva a las personas examinadas de sus derechos legales 0 sociales?
iExisten recursos legales que protejan contra la discriminación en el empleo, vivienda, seguros o asistencia sanitaria, y que ofrezcan una reparación por el daño causado a las víctimas de tal discriminación?
¿Se eliminarán todos los elementos de información personal de las muestras recogidas para otros fines antes de que se analicen para la infección por el VIH?
Conclusiones
Los participantes en la reunión conclu- yeron que probablemente se contribuiría más a reducir la propagación del
VIH mediante servicios de consejo y orientación personal fácilmente asequi- bles y la detección voluntaria de anticuerpos contra el VIH, que por medio de medidas obligatorias universales o dirigidas a una población determinada. Además, un esfuerzo aislado de detección del VIH redundaría en beneficios limitados, ya que la detección por sí sola no contribuye a modificar el com- portamiento que en último término frenaría la transmisión del VIH a otros. Asimismo, es posible que el establecimiento de programas de detección en poblaciones seleccionadas no alcance a todas las personas en riesgo poten- cial de infección y se convierta, por lo tanto, en una medida inadecuada de salud pública.
Los problemas complejos que originan los esfuerzos de detección obligatoria del VIH deben ser reconocidos y re- sueltos. Si es preciso reunir datos epidemiológicos, se deberán obtener a través de métodos que no comprometan los derechos humanos. 0
