Factores de riesgo de infección en usuarios de un programa de control del VIH, Antioquia, Colombia

F

DE RIESGO DE INFECCIÓN EN USUARIOS

DE UN PROGRAMA DE CONTROL DEL VIH,

ANTIOQUIA, COLOMBIA

-

R. D. Gómez,* M. V. Arang~,~ G. VeLizquezl y B. Orozco1 -

Se presentan las cati&ticas de 432 usuarios del Programa de Control del Virus aTe la lnmunodeficiencia Humana del laboratorio Departamental de Salud Pública a!e Antkxpia, Colombb, atendidos entre julio de 1988 y junio de 1989. IA preuakncia de svtvpositividad a este virus fue 29,4% y la del síndrome de inmunodeficiencia ah.+&, 6,7%. De los 127 sujetos seropositivos, ocho eran mujews. La media de edad al ingreso fue 28,7 2 7‘9, signi@ti~mente mayor en los seropositizxx. La muestra del &udio se dividió en cuatro subgrupos: uno de mujeres y tres de hombres, bkxuales, homosczxuah y heterosexuales. LaS preualencias de las prcíctks sexuales ale alto riesgo fueron elevadas y los porcentajes de utilización del wndh fueron hijos en todos los subgrupx. Asimismo, se calcularon las frecueruks de exposición a distintos factores de riesgo tales como inyec- ciones, transfusiones de sangre u otros líquidos, Mtervenhmes quirúrgicas, tatuajes, wnsumo de alcohol y de otras sustancias ps”oactivas, acupuntura, y preferencias y práclicassexuales.LaseropositividadalVVIentodoelgncpose~alarelación

sexlialwnpeMnas inm (OR = 3,96), coito anal actk (OR = 3,81), relación sexual wn hombres (OR = 3,69), coito anal pasivo (OR = 3,35J y relackmes sexuales en el extranjero (OR = 2,24). En los hombres, la seropositividad al VIH se asonó al coito anal (OR = 4,0), relación homosexual (OR = 3,96J, relaches sexuales wn persoms infechh (OR = 3,75J y relaciones sexuales en el extranjero (OR = 1,88) y en las mujeres, wn el uso de drogas por vía intravenosa (ti = 10,72) y wn las rehciones sexuales en el extranjero (OR = 12,671.

Desde 1987, el Laboratorio De- partamental de Salud Pública de Antioquia, centro de referencia de la Red de Laboratorios del mismo departamento, realiza pruebas se- rológicas para diagnosticar la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VEI). Este Programa de Control del VII-I funciona de la siguiente manera. El laboratorio recibe muestras de sangre de los pacientes que acu- den a las consultas externas y a los bancos de sangre de los hospitales de Antioquia y envía los resultados a las instituciones de ori-

gen. Además, atiende gratuitamente a los usuarios en alto riesgo de infección remitidos por la Línea Amiga del Servicio Seccional de Salud y por otras instituciones, y realiza es- tudios de contactos.

Los resultados de las pruebas son comunicados a los usuarios por una psicóloga capacitada en desarrollo de protocolos fijos específicos para sujetos seropositivos y sero- negativos. El protocolo fijo de atención a los usuarios seronegativos comprende la elabo- ración de una encuesta de riesgo, la detección de conductas de riesgo o de exposición al

VIH, la interpretación del resultado negativo y el asesoramiento de los usuarios de acuerdo con el riesgo y la interpretación de los resul- tados de las pruebas serológicas. Por su parte, el protocolo Sjo de atención a los usuarios seropositivos engloba el tratamiento psicoló- gico de la crisis, la identificación del riesgo de diseminación de la infección, el estudio de los contactos, la evaluación médica de los riesgos y complicaciones y el tratamiento terapéutico en función de los resultados. Con objeto de interrumpir la cadena de tmnsmisión y man- tener el bienestar y la productividad del usua- rio, todo paciente seropositivo ingresa en el protocolo fijo de atención al usuario seropo- sitivo y es atendido por un equipo interdis- ciplinario formado por médicos generales y especialistas, epidemiólogos, psicólogos y la- boratoristas (laboratoristas clínicos y bacterio- logos). Los pacientes que requieren atención hospitalaria son internados en el Hospital Universitario San Vicente de Paúl, en la Fa- cultad de Medicina de la Universidad de An- tioquia y en otras unidades del Servicio Sec- cional de Salud.

El estudio aquí presentado se rea- lizó con el 6n de determinar la importancia de la exposición de los usuarios del programa a varios factores de riesgo de infección por el VE-l y contribuir con esa información a me- jorar los programas de prevención,

M

ATERIALES

?

Y MÉTODOS

2 _{El estudio se realizó entre el 1 de}

I’ _r,

5 enero de 1988 y el 30 de jumo de 1989, período ,” en el que se atendieron más de 750 intercon-

Fz

sultas en el Laboratorio Departamental de

2 Salud Pública de Antioqma. De estas, solo se _{incluyeron en el estudio 432 y las 318 restantes} ã

8 fueron excluidas del estudio porque cuando 13 se atendió a dichos pacientes todavía no se

‘-.

3 disponía de una forma estandarizada de re-

3 gistro de datos. El diagnóstico de presunción _{de infección por el VII-4 se basó en el inmu-} noensayo enzimático (ELISA) y se veriíkó

‘-82 mediante las técnicas de ELISA recombinante

(Envacor, Abbot), inmunofluorescencia indi- recta o la prueba de Westem blot. Los um- brales de seroposividad fueron los recomen- dados por esa firma comercial.

Durante el período de enero a junio de 1988 se prepararon historias clínicas y “fichas de riesgo” (Anexo 1) de todos los pacientes seropositivos al VlH. En cada ficha se registraron los datos demográficos de cada paciente así como los antecedentes que pu- dieran constituir factores de riesgo de infec- ción por el VlH durante los cinco anos an- teriores: inyecciones, transfusión de sangre u otros lfquidos, intervención quirúrgica, tatua- jes, consumo de alcohol y otras drogas, acu- puntura, y preferencias y prácticas sexuales. Desde julio de 1988 hasta jumo de 1989, se llenaron fichas de riesgo de todos los usuarios independientemente de su reacción seroló- gica. Al l3nabar este perfodo, se habían reu- nido 432 fichas (de 382 varones y 50 mujeres) de las cuales 127 correspondían a sujetos se- ropositivos.’ Esta población de 432 usuarios constituyó la muestra de estudio.

Con el tin de determinar la fre- cuencia relativa de preferencias y prácticas se- xuales, la población de estudio se clasificó en subgrupos. Los hombres quedaron distribui- dos en tres subgrupos: homosexuales, bise- xuales y heterosexuates. Se excluyó del es- tudio a dos varones menores de edad que no habían tenido relaciones sexuales y que ha- bían adquirido la infección por VIH a través de la transfusión de sangre. Las mujeres in- cluidas en el estudio se consideraron como subgrupo único, ya que solo tres de ellas ha- bfan tenido relaciones homosexuales.

Para realizar el análisis estadístico se aplicó la prueba de x2 y la prueba t de Student-Fisher. El nivel de signikación es-

tadfstica alfa utilizado fue 0,05. Como medida de intensidad de la relación entre exposición al factor de riesgo y enfermedad se utilizó la razón de productos cruzados (odds ratio = OR). Para comprobar el grado de signifkación estadística de dicha relación se aplicó la prueba de x2 corregida por el método de Man- tel y Haenszel.

R

ESULTADOS

La media de edad al ingreso en el programa de los usuarios integrantes de la muestra de estudio fue 28,7 años (amplitud

= ll-60 años), 28,59 f 7,9 años en los va- rones y 29,84 k 8,l anos en las mujeres (cua- dro 1). La diferencia entre ambas medias no fue estadísticamente significativa. La media de edad de inicio de las relaciones sexuales de todos los usuarios fue 15,8 2 3,7 años, 15,4 + 3,5 anos en los varones y 18,8 -I 4,0 anos en las mujeres. Esta diferencia fue es- tadísticamente signiíkativa (véase el cuadro 1). Las mechas de edad correspondientes a

CUADRO 1. Medias aritméticas (x) de algunas variables relacionadas con la infección por el VIH del total de usuarios hombres y mujeres del Programa de Control del VIH. Antioquia, Colombia, 1989”

Variable Hombres Muieres tb PC Edad al ingreso (años) 28,5 29,8 1,045 0,297 Edad de iniciación

sexual 15,4 18,8 5,963 0,001 Relación con pareja

estable (meses) 14.3 66.5 6,967 0,001 Número de parejas

nuevas por año 992 77,4 3,391 0,001 a Fuente: Serviclo Secciona1 de Salud de Anboquia, Laboratorio

Departamental de Salud Pública, Programa de Control del VIH. b t = Prueba f de Student-Fisher de comparación de dos medias

observadas.

c P = Grado de slgmficación estadisbca de las dlferencias entre las medlas.

los sujetos seropositivos y seronegativos fue- ron prácticamente idénticas. Las medias de edad, en el momento de ingreso en el pro- grama, de los varones seropositivos exami- nados por subgrupos fueron significativa- mente mayores que las de los seronegativos. Las medias de edad de las mujeres seropo- sitivas y seronegativas fueron prácticamente idénticas (cuadro 2).

El porcentaje de mujeres fue 116% y la razón de sexos (masculino:feme-

nino), 7,6:1. En la figura 1 aparece la distri- bución de la preferencia sexual de los usuarios según la edad y la reacción serológica.

La prevaler& de seropositividad en todo el grupo fue 29,4% (127/432); la de los hombres, 31,2% (41,0% en los homo- sexuales, 49,5% en los bisexuales y 14,5 en

los heterosexuales), y la de las mujeres, 160%. La prevalencia de pacientes con el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) -grupo IV de la clasificación estable- cida por los Centros para el Control de En- fermedades (CDC), Atlanta, Georgia, Estados Unidos de América- fue 6,7% (29/432) (1). La razón de seropositividad por sexos fue 14,9: 1 y la de seropositivos asintomáticos: seropositivos sintomáticos, 3,2 : 1.

Las frecuencias relativas de las tendencias sexuales predominantes en los usuarios varones durante los cinco anos an- teriores al estudio fueron las siguientes: bi- sexuales 37,0%, homosexuales 28,2% y he-

terosexuales 22,0%. Cinco sujetos (1,2%) no 8

manifestaron su preferencia sexual. La pre- 2

valencia de contactos homosexuales durante 2

los cinco anos anteriores fue 65,2% en los kY hombres y 16,0% en las mujeres. No se pudo

demostrar una asociación entre la prevakncia 9

de seropositividad y la tendencia sexual. En o cambio, cuando se relacionó la seropositivi- b

dad con las relaciones homosexuales mas- s

cuhnas, la pmvalencia de seropositividad en .

los hombres que habían tenido relaciones homosexuales y bisexuales fue signiticativa- z

mente superiora la del resto de hombres (cua- Ll

dro 3) (OR = 4,0, P < 0,05). Las demás di- 3 ferencias observadas por subgrupos respecto a la reacción serológica al ingreso no fueron

CUADRO 2. Medias aritméticas (x) de algunas variables relacionadas con la infección por el VIH de los usuarios seronegativos (-) y seropositivos (+) del Programa de Control del VIH. Antioquia, Colombia, 1989”

Variable

x

+

fb

Edad al ingreso (años)

Total de usuarios 27,9 30,9 3,599 0,001

Total de mujeres 29,4 32,l 0,865 NS”

Total de hombres 27,6 30,8 3,642 0,001

Hombres homosexuales 25,8 30,9 4,276 0,001

Hombres bisexuales 27,2 30,3 2,543 0,012

Hombres heterosexuales 29,9 36,3 2,096 0,037

Edad de iniciación sexual

Total de usuarios 158 15,8 0,000 NS

Total de mujeres 19,0 17,6 0,716

Total de hombres 15,3 15,7 0,917 E

Hombres homosexuales 15,2 16,5 1,505 NS

Hombres bisexuales 15,3 15,0 0,476

Hombres heterosexuales 15,4 15,0 0,292 FE

Relación con pareja estable (meses)

Total de usuarios 21,7 17,3 0,782 NS

Total de mujeres 65,9 69,7 0,093 NS

Total de hombres Hombres homosexuales 14,6 82 13,9 0,165 0,347 N8

Hombres bisexuales 3:::

1E

46:3 1,032

Hombres heterosexuales 0,697 N8

Número de parejas nuevas por año

Total de usarios 985 40,6 2,035 0,040

Total de mujeres 8,5 439,0 3,251 0,002

Total de hombres

Hombres homosexuales 1;:; 8:: 0,822 0,780 N8

Hombres bisexuales

II:; 15:; 0,979

Hombres heterosexuales 0,856 N8

a Fuente: Senho SeccIonaI de Salud de Antioquia, Laboratorio Departamental de Salud Pública, Programa de Control de VIH. b f = Prueba t de Student-Rsher de comparación de dos medias observadas.

c P = Grado de significacián estadística de las diferencias entre las medias d NS = Diferencia no significativa

m I >-, “1 w

?’ En el cuadro 4 se presenta la dis-

3 3

tribución de los usuarios según el estadio de la infección y el sexo; la primera variable se

E

evaluó de acuerdo con la cIasificación de la

$ infección por el VIH de los CDC (2). El 88,4%

.z de los sujetos atendidos fueron hombres.

E Niiguno de los usuarios que ingresó en el s programa pertenecía a.l grupo 1 de la clasifi- cación de la infección por el VIH de los CDC õ

cq (infección aguda) porque su historia clínica y los datos de la exploración clínica no sugerían la existencia de una infección aguda sinte 184 mática de acuerdo con los criterios de los

flGURA 1. Disbibución de la preferencia sexual de los usuarios según la edad al ingreso y la reacción serológica. Servicio Secciona1 de Salud de Antioquia, laboratorio Departamental de Salud Pública, Programa de Contml del VIH. Colombia, 1989

35

30

g 25 m õ

8 p 20 Tü 9 E 15

10

5

-

Hombres

homosexuales Hombres Hombres

q

blsexuales heterosexuales

Preferencia sexual

32.1

Mujeres Total

a Fuente: Servmo SeccionaI de Salud de Antioquia, Laboratorio Departamental de Salud Pública, Programa de Control del VIH

b Drferenaa estadistiramente slgn8caCva a un ntvel de s~gnrficación aifa de 0.05 Las dras que aparecen encima de las barras corresponden a la media de edad de los usuanos al ingreso en el pmgrama.

maño, localización extraingkal, cronicidad e inespecificidad exigidos por la clasificación de los CDC (2).

El cuadro 5 muestra la distibu- ción de los usuarios por grupos de edad, sexo y reacción serológica (seropositivos y sero- negativos) y en él se observa que la mayoría de interconsultas correspondieron a personas de 20 a 29 anos de edad. La población que solicitó los servicios estaba constituida pre- dominantemente por hombres jóvenes, se- xuaknente activos y en edad productiva.

En el cuadro 6 aparece la distri- bución de los factores de nesgo presentes du- mnte los cinco anos anteriores al estudio y anotados en el momento de ingreso, según

la preferencia sexual y la reacción serológi~. Se observa que el factor de riesgo mas fre- cuente fue el antecedente de haber recibido alguna vez una inyección por motivos tera- péuticos. Asimismo, se observó que el ako- holismo y el uso de fármacos psicoactivos in- halables (marihuana, pasta de coca y cocaína) constituían un problema frecuente en todos los subgrupos estudiados (3). Aunque la ti-e- cuencia relativa del uso de psicofármacos fue elevada en los diferentes subgrupos, no se observaron diferencias signitkativas E3peCtO

CUADRO 4. Distribución de los usuarios del Programa de Control del VIH, según el estadio de la infección y el sexo. Antioquía, Colombia, 1989

Estadio de infecckW Seronegativos Seropositivos

Grupo I Grupo II

Grupo III Grupo IV Total

Hombres Mujeres Total

No. % No. % No. %

263 68,O 42 84,0 305 70,6

!3: 23,6 0 0 14,0 0 95 22,:

093 0 0

28 793 1 2,o 29 6::

382 100,o 50 100,o 432 100,o

a Fuente: Servicio Secclonal de Salud de Antioquia, Laboratorio Departamental de Salud Pública, Programa de Control del VIH. b Claslflcaclón de la infección por el VIH de los Centros para el Control de Enfermedades, Atlanta, Georgia, Estados Umdos de Aménca

(véase la página 184 del texto.)

CUADRO 5. Distribución de los usuarios del Programa de Control del VIH, por grupos de edad, sexo y reacción serológica positiva (+) o negativa (-). Antioquia, Colombia, 1989”

Sexo y reacción serológica

+ -

Grupo Hombres Mujeres Hombres Mujeres Total

de edad No. % No. % No. % No. % No. %

<15 0 0 0

15-19

20-24 ii: 3:': 2

30:5 12 2z

75

28:6 z; 22:9

5z

12,5 122 2813

25-29 80 12 29,7 i 37,5 130 30,2

30-34 46 17,6 7 16,7 23 19,5 2 25,0 18,l

35-39 23

40-44 6 i l3 7,l 12 10,2 1 12,5

2

4549 5 014 9 731 i 51 0 15 2

5ck-54 AZ4

: 274 4'2

4,8 ; 018

0 12,: 8 119

55-59

014 i 0 4,2

260 ; 0 0 0 i 0 i 1 0:2 ti 8 q

Total 262 100,O 42 100,o 118 100,O 8 1 OO,0 431 100,o z

a Fuente: Sewio SeccIonaI de Salud de Antioqtua. Laboratorio Departamental de Salud Pública, Programa de Control del VIH 2

La prevalencia lápsica o global del consumo de drogas inyectadas por vía intra- venosa (definiendo lápsica como la propor-

ción de individuos que las han usado por lo

menos alguna vez durante los cinco anos an- teriores al interrogatorio) fue 1,4%. Se encon- traron diferencias signifkntivas al comparar la frecuencia de este antecedente en las mu- jeres seropositivas y en las seronegativas (Jq’ = 10,72; P = 0,001).

Et antecedente de haber tenido

B

relaciones sexuales con hombres durante los 3

cinco años anteriores fue notiíkado por 76,0% l

del total de usuarios estudiados y fue signi- *

ficativamente más frecuente en 10s seroposi- Z

tivos (véase el cuadro 2). Los OR correspon- 8

dientes a los seropositivos en general y al 8

CUADRO 6. Distribución porcentual de los factores de riesgo de infección por el VIH estudiados en el momento de ingreso de los usuarios en el Programa de Control del VIH, según su preferencia sexual y reacción serológica positiva (+) o negativa (-)- Antioquia, Colombia, 1989”

Hombres

Factor Homosexuales Bisexuales Heterosexuales Mujeres Total

de riesgob - + - -t - + - + - +

Inyecciones 84,5 89,7 94,3 93,3 93,7 100,O 92,9 100,O 91,4 92,8

Transfusión de

sangre 1,4 4,0 3,7 5,9 3,8 20,O 9,8 12,5 4,4 7,4

Transfusión de

líquidos 23,6 27,0 27,4 27,9 27,5 40,o 57,l 60,O 30,7 30,4

Intervención

quirúrgica 23,6 27,9 22,6 26,7 18,8 50,O 45,2 20,O 25,l 28,0

Tatuajes 2,8 2,6 2,8 2,4 3,8 20,o 0 20,o 3,0 4,3

Ebriedad

frecuente 80,4 80,4 84,9 91,l 91,3 85,7 64,3 62,5 83,5 83,3

Uso de drogas por

vía intravenosa 0 0 2,8 0 0 0 0" 25,o" 1,3 1,6

Uso de drogas por

vía respiratoria 3839 32,0 43,9 51,9 36,3 18,2 23,8 62,5 3832 40,3

Acupuntura 6,9 15,8 4,8 ll,9 8,8 16,7 ll,9 0 7,3 12,9

Relaciones sexuales

con mujeres 0 0 100,O 100,O 96,4 91,7 2,4 25,0 61,8 54,4

Relaciones sexuales

con hombres 100,o 100,o 100,o 100,o 0 0 90,5 100,o 71,5" 90,2"

Relaciones sexuales

con infectados 12,7 28,3 ll,1 23,3 0 10,o 3,l 14,3 7,l" 23,4"

8 Fuente: Servicio Secciona1 de Salud de Antioquia, Laboratorio Departamental de Salud Pública, Programa de Control del VIH. b Se investigó la presencia del factor de riesgo durante los cinco ahos precedentes.

c P < 0,05.

subgrupo de hombres fueron 3,7 (x” = 17,32; P < 0,001) y 4,0, respectivamente.

El antecedente de haber tenido relaciones sexuales con mujeres fue notificado por 59,6% del total de los usuarios y se com- probó que no estaba relacionado con la reac- ción serológica en el momento de ingreso.

El antecedente de transfusión de líquidos (soluciones isotónicas, dextrosa) fue positivo en 30,6% de los usuarios, cifra inex- plicablemente elevada tanto en los seroposi- tivos como en los seronegativos, cuya causa debería ser estudiada. Por otra parte, 25,8% habían sufrido intervenciones quirúrgicas en los previos cinco anos.

El 12,1% de los usuarios reco- nocieron haber tenido relaciones sexuales con individuos infectados en los cinco anos de referencia. Una de cada cuatro personas in-

fectadas por el VIH que ingresan en el pro- grama ha tenido relaciones sexuales con otra persona infectada; esta proporción fue sig- nificativamente menor entre los seronegati- vos (OR = 3,9; x2 = 18,ll; P < 0,001).

El 8,6% de los usuarios manifes- taron haberse sometido a tratamiento con acupuntura; 5,4% habían recibido transfusio- nes de sangre, y 3,3% presentaban tatuajes. No se observaron diferencias significativas entre la frecuencia relativa de estos tres últi- mos antecedentes y la reacción serológka en los diferentes subgrupos estudiados.

los homosexuales y bisexuales (cuadro 7). En las mujeres, la media correspondiente fue sig- nificativamente mayor (66,5 meses) que en los hombres (14,3 meses) (t = 6,967; P < 0,001). El numero de compañeros sexuales nuevos por ano fue mayor entre los individuos se- ropositivos estudiados al considerarlos glo balmente (f = 2,03; P = 0~34) así como entre

las mujeres seropositivas cuando este grupo se estudió por separado (f = 3,251; P = 0,002)

(véase el cuadro 2). Sin embargo, no se en- contraron diferencias significativas cuando se compararon entre sí los sujetos seropositivos

y seronegativos en los diferentes subgrupos de varones (véase el cuadro 3).

En el cuadro 8 se presenta la dis- tribución de la preferencia sexual de los usua- nos según su estado civil y reacción seroló- gica; el cuadro 9 muestra las prevalencias de siete prácticas sexuales según la preferencia sexual de los usuarios, y el cuadro 10, las prevalencias de algunas prácticas sexuales según la preferencia sexual y la reacción se- rológica.

CUADRO 7. Distribución de la media de cuatro variables estudiadas según la preferencia sexual y la reacción serológica positiva (+) o negativa (-) de los usuarios del Programa de Control del VIH. Antìoquìa, Colombia, 1989”

Hombres

Homosexuales Bisexuales Heterosexuales Mujeresb Total

Variable - + - + - + - + - +

Edad en el momento

de la consulta (años) 25,8” 30,9’ 27,2’ 30,3” 29,9” 36,3’ 29,4 32,l 27,9’ 30,9” Edad de iniciación

sexual (años) 15,2 16,5 15,3 15,0 15,4 15,0 19,0 17,6 15,8 15,8

Relación con pareja

estable (meses) 8,2 9,8 8,0 12,8 30,9 46,3 65,9 69,7 21,7 17,3

Número de parejas

nuevas por año 12,0 8,7 8,7 6,7 8,9 15,0 8,5” 439,o” 9,5” 40,6

a Fuente: Servicio Secciona1 de Salud de Antioquia, Laboratorio Departamental de Salud Pública, Programa de Control del VIH b No se tuvieron en cuenta las preferencias sexuales de las mujeres.

c P < 0,05.

0

CUADRO 8. Distribución de la preferencia sexual según el estado civil y la reacción serológica

positiva (+) o negativa (-) de los usuarios del Programa de Control del VIH. Antioquia, Colombia, 2

1989” ci

Estado civil y reacción serológica

Solteros Casados Unión libre Otros _b

Preferencia sexual - + - + - + - + 3

Hombres .

Homosexuales 68 49

Bisexuales 87 46 3 4 0 5 0 1 1 74

a Fuente: Servicio Secciona1 de Salud de Antioquia, Laboratorio Departamental de Salud Pública, Programa de Control del VIH.

CUADRO 9. Distribución porcentual de la prevalencia de siete prácticas sexuales según

la preferencia sexual de los usuarios del Programa de Control del VIH. Antioquia, Colombia, 1989”

Hombres

Práctica sexual Coito vaginal Coito anal activo Coito anal pasivo Sexo oral activo Sexo oral pasivo Masturbación mutua Beso anal

Homosexuales W) 83,:

91,4 90,4 89,5 91,4 36,2

Bisexuales WI 79,4 81,6 66,2 78,7 91,l 76,8 28,0

Heterosexuales VW 100,o

35,6 61,:

67,8 34,4 697

Mujeres” Total

("W W)

72,0 69,2

. . . 60,4

19,6 52,l

67,3 79,8

69,6 83,5

40,4 66,7

4.2 23.6

a Fuente: SWICIO Secciona1 de Salud de Antloquia, Laboratorio Departamental de Salud Pública, Programa de Control del VIH. b No se tuvieron en cuenta las preferencias sexuales de las muleres.

CUADRO 10. Distribución porcentual de variables registradas en el momento de ingreso al Programa de Control del VIH, según la preferencia sexual y reacción serológica negativa (-) o positiva (+) de los usuarios. Antioquia, Colombia, 1989”

Hombres

Homosexuales Bisexuales Heterasexuales MujereP Total

Variable - + - + - + - _{+ - +}

Uso de condón 4,2 2,8 9,7 7,0 8,7 0 6,7 5,5

Inestabilidad de

la pareja 37,2" 10,8 33,4 18,l 7,6 0 ll,9 16,7 24,5" 14,3"

Relaciones sexuales

en el extranjero 10,o ll,2 13,2 22,9 15,O 71,4 9,6" 57,2" 12,3" 23,9" Relaciones sexuales

en otro departamento 38,6 46,6 41,5 45,8 47,5 37,5 23,8 33,3 40,2 43,9

Coito vaginal 98,l 96,2 98,7 100,O 69,0 87,5 72,6” 61,O”

Coito anal activo 79,7 89,5 76,9 89,l 27,8 60,O 53,5" 81,4"

Coito anal pasivo 85,5" 100,o" 61,9 76,6 19,5 20,o 44,8" 73,l"

Sexo oral activo 88,4 91,9 77,l 85,4 74,7 100,O 65,9 80,O 77,4" 87,8"

Sexo oral pasivo 91,3 83,8 91,4 92,2 69,6 100,O 68,3 80,O 82,2 87,9

Masturbación mutua 92,8 86,5 77,l 70,7 34,2 75,O 3935 40,O 64,l 75,3

3 Beso anal activo 36,2 37,8 27,9 31,0 10,3 0 2,4 20,O 21,3 31,l

N

2

a Fuente: Servicio SeccIonaI de Salud de Antioquia, Laboratorio Departamental de Salud Pública, Programa de Control del VIH. b No se tuweron en cuenta las preferencias sexuales de las mujeres.

N

c P < 0,05.

ii

E El coito vaginal (véase el cuadro Considerado el grupo total de usuarios, dicho

.3 10) fue más frecuente en las mujeres sero- antecedente fue significativamente menos

fs positivas (87,5%) y este dato podría explicar frecuente en los seropositivos (OR = 0,59; 0. que algunas se infectaran. La prevalencia del antecedente de haber tenido relaciones se- x2 = 5,49; P = 0,019).

õ

D

ISCUSIÓN

La razón de seropositividad por sexos (14,9: 1) de la muestra estudiada podría constituir un indicador de protección en las mujeres. No obstante, no debe interpretarse como un indicador de la intensidad de la transmisión heterosexual de la infección en la población general. La prevalencia global de seropositividad (29,4%) refleja la eficiencia del programa para detectar a los infectados y no la prevalencia de infección en la población general. La forma de distribución de la media de edad según la reacción serológica sugiere que tanto los sujetos infectados como los no infectados acuden a la consulta tardfamente, a una edad en que ya se ha establecido una amplia actividad sexual. Por este motivo, los programas de orientación sexual deberían di- rigirse en particular a los adolescentes con objeto de prepararlos para una vida sexual adulta más segura. La mayor edad de los varones seropositivos podría estar relacio- nada con un tiempo de exposición más largo a la infección por el VIH, ya que, en las mu- jeres, la diferencia entre la media de edad de las seropositivas y de las seronegativas no fue estadísticamente signitkativa.

Et bajo porcentaje de mujeres atendidas (11,6%) podría indicar que las mu- jeres de la región no se consideran en riesgo de infección o que las campanas de preven- ción no han tenido el impacto suficiente para motivarlas a acudir a las consultas. La media de edad de iniciación sexual en los hombres (15,4 2 3,5 anos) se diferencia significativa- mente de la de las mujeres (18,8 -I 4,0 anos) y quizá refleje las restricciones que la sociedad impone a las mujeres en el ejercicio de la actividad sexual (f = 5,963; P < 0,001).

Según los datos notificados por los países hasta el 31 de diciembre de 1988, la Organización Mundial de la Salud (OMS) estimó que el numero de casos de SIDA en el mundo podría cifrarse en 250 000 y el nú-

mero de asintomáticos en 5 millones (4). La razón portador asintomático del VIH:porta- dor sintomático sería, por lo tanto, 20 : 1. Ade- mas, la OMS calculó que la relación de sexos en América Latina era 10: 1, es decir, la misma que existía en América del Norte. La tasa ajus- tada de casos de SIDA para 1987 en la Subre- gión andina se calculó en 2,9 por 100 000 ha- bitantes para 1987 M, de modo que la proporción de infectados asintomáticos po- dría llegar a 58 por 100 000.

Si se comparan esos parámetros con las características del grupo de usuarios estudiado, se observan algunas diferencias. Por ejemplo, la proporción de sujetos sero- positivos entre los usuarios en el momento de ingreso fue 507 veces mayor que la pro- porción de infectados estimada para la sub- región,3 y la de los casos de SIDA del pro- grama, 2 310 veces superior.“ Sin embargo, las cifras locales no reflejan la situación de la infección en la población general, sino que muestran la idoneidad del método empleado en el estudio para detectar la población en alto riesgo de infección. La diferencia que existe entre la relación seropositivos asin- temáticos : seropositivos sintomáticos calcu- lada para la muestra estudiada (3:2) y la que se deriva de los datos de la OMS para la población general (20: 1) sugiere que el pro- grama puede detectar más fácilmente a los pacientes infectados sintomáticos que a los portadores asintomáticos del virus.

La prevalencia de seropositi- 8

vidad en los hombres que tuvieron rela- 2

ciones homosexuales podrfa ser utilizada z

como indicador de la influencia que ejer- a cen estas relaciones en las caracterfsticas

de la transmisión de la infección. La ele- 2

vada prevalencia de contactos homose- 5

u 3 3 La proporaón observada de qetos sempositivos (iecta- .

dos) en los usuarios fue 127432 = 0,294. La pmporción 74 estimada de infectados en la Región en 1983 fue 58 por

100 oo0 habitantes, es decir, O,woo5&. Por consiguiente, la TJ razón infectados observadoshfwtados estidos fue 507.

4 La pmpomón observada de asos de SIDA en el programa E fue W/432 = 0,067. La pmpotión estimada de casos de is SIDA en la Región en 1988 fue 29 por 100 aW, habitantes, es de&, O,C03029. Por consiguiente, la razón de casos de SIDA observadoskams de SIDA estimados fue 0,0671

xuales de los hombres durante los cinco años precedentes sugiere la adecuada ca- pacidad del programa para detectar a los usuarios en alto riesgo de infección a tra- vés de relaciones homosexuales. Las pre- valencias de relaciones homosexuales en los hombres y en las mujeres fueron su- periores a las presentadas en otros estu- dios sobre la población de Colombia (5, 6). En América Latina, la mayoría de los casos de infección por el VIH apa- recieron inicialmente entre homosexuales, cuya prevalencia de infección oscilaba entre 7 y 40% (4). En Colombia, de un total de 294 homosexuales y bisexuales encues- tados, 21,0% estaban infectados (4).

La distribución por edad, sexo y reacción serológica de los sujetos estu- diados no difiere del comportamiento epi- démico de la infección en la subregión, donde se estima que la mayoría de los in- fectados son hombres de 20 a 49 años de edad (4).

El hecho de que no se obser- varan diferencias significativas entre la reacción serológica y el antecedente de haber recibido transfusiones de sangre pa- rece indicar que estas no constituyen un mecanismo importante de diseminación de la infección en el grupo estudiado. Me- diante las pruebas de control serológico (ELISA) realizadas en los bancos de sangre durante el periodo de estudio, se detec- taron 8 sujetos infectados por el VIH. Estos fueron atendidos en las instituciones

z

donde se llevaron a cabo las transfusiones

w y por este motivo no se observaron dife-

3 rencias entre los usuarios seropositivos y 8 los seronegativos frente a este factor. En

w los Estados Unidos, la prevalencia de

E infección por el VIH en los donantes de

s sangre es de 0,02% y en la República Do- Pr: minicana, de 16%; la prevalencia de in- ci fección en los hemofílicos oscila entre 5,3% s en el Perú y 94% en el Brasil (4). Hasta la 22

fecha, se desconoce la prevalencia de la infección en donantes de sangre, el riesgo

192

de transmisión de la infección a través de la transfusión de sangre y el número de infectados por esta vía en la población co- lombiana.

El elevado porcentaje de usuarios (25,s) sometidos a intervenciones qkúrgicas durante los cinco anos anteriores p&ía expli- car parcialmente la elevada frecuencia de ex- posición a la transfusión de líquidos isotónicos. No obstante, este antecedente no se asoció a la reacción serológica (véase el cuadro 3).

El uso de drogas por vía intra- venosa no parece representar una vía de transmisión importante del VII-I entre los hombres estudiados, ya que entre ellos pre- dominó el contagio sexual. Estos resultados contrastan con los obtenidos en el Canadá, Estados Unidos y Puerto Rico, donde la se- roprevalencia de infección por el VB-I entre los toxicómanos que se inyectan oscila entre 5 y 60% (4).

El antecedente de haber tenido relaciones sexuales con hombres en los cinco anos precedentes fue significativamente más frecuente entre los sujetos seropositivos (OR = 3,69; x2 = 17,32; P < 0,001) (véase el cuadro 3). Esto parece indicar que la transmisión sexual constituye un mecanismo de contagio impor- tante entre los usuarios y destaca asimismo el papel que representan en la actualidad los hom- bres, especialmente los homosexuales y bi- sexuales, en la diseminación de la epidemia. Por otra parte, la asociación entre infección y relaciones sexuales con hombres puede refle- jar la importancia de la relación homosexual en la diseminación de la epidemia en la sub- región y el predominio de la transmisión homosexual de la infección.

Ia media de la duración de la re- lación sexual con una misma pareja fue 20,4 meses; 88 en los hombres homosexuales, 9,7 en los hombres bisexuales, 32,0 en los hom- bres bisexuales y 66,5 meses en las mujeres. Estas cifras no se asociaron con la reacción serológica, porque las medidas de dispersión de los datos fueron demasiado elevadas res- pecto al tamaño de la población.

en la población general a través de las rela- ciones heterosexuales y justifican la necesidad de tomar medidas de prevención especítkas, talas como la educación de grupos conside- rados tradicionalmente de bajo riesgo de in- fección y la vigilancia epidemiológica de las familias infectadas.

El coito anal pasivo fue la práctica sexual más frecuente entre los homosexuales y se considera el principal factor de riesgo de transmisión sexual del VfH. Sin embargo, se observó que la mayoría de los hombres ho- mosexuales y bisexuales asumen tanto el papel activo como el pasivo durante el con- tacto sexual anal. Ambos tipos de coito anal son significativamente más frecuentes entre los sujetos infectados y son prácticas de riesgo que deben preocupar a los servicios de pm- vención (véase el cuadro 3). El coito anal pa- sivo, especialmente, es considerado actual- mente como uno de los factores de riesgo de infección más importantes y es una práctica sexual frecuente que requiere la adopción de medidas de prevención específicas (7).

La masturbación mutua, por el contrario, es una práctica sexual de bajo riesgo (8) que podría contribuir a disminuir la fre- cuencia del coito anal y, por ende, el nesgo de infección entre los homosexuales. Se po- dría esperar que aquellos individuos que nunca la practican estuvieran en mayor riesgo de infección al quedar expuestos a prácticas inseguras. Esta práctica podría conferir pro- tección a los grupos de nesgo, siempre que redunde en una reducción de la frecuencia de otras prácticas sexuales de alto nesgo.

El uso permanente de condón podría ser una medida de protección frente a la infección por el VIH. La elevada preva- lencia del uso inadecuado del preservativo en el grupo estudiado tal vez constituya un in- dicador del bajo impacto de las campanas de prevención. En consecuencia, uno de los ob- jetivos de futuras campanas debe ser educar al público sobre este medio de protección.

Al analizar por subgrupos el art- tecedente de haber tenido relaciones sexuales en el extranjero, se observó que la asociación desaparece en los diferentes subgrupos de hombres, pero se conserva en el total de hom-

bres y mujeres (véase el cuadro 3). El haber tenido relaciones sexuales en otros países donde la epidemia alcanza mayores propor- ciones parece haber sido un factor de riesgo importante para las mujeres. Ello podría de- berse a que tres mujeres eran prostitutas que trabajaban en el extranjero y a que la mayoría de las mujeres nativas no acudían a la con- sulta. Habrfa que tener en cuenta otros fac- tores para poder explicar la difusión de la epidemia entre los hombres de la región. El 76,1% de los infectados no habían tenido re- laciones sexuales en el extranjero y, por con- siguiente, deben considerarse casos autócto- nos. Este dato se opone a la idea de que el SIDA es un problema foráneo y podría ex- plicar por qué en los hombres no se observó una asociación entre infección y relación se- xual en el extranjero, ya que la circulación local del virus expone por igual a nativos e inmigrantes. Estas posrbles diferencias pare cen obedecer a factores exclusivos de cada subgrupo.

Las preferencias y prácticas se- xuales son un indicador del riesgo de infec- ción en los sujetos seronegativos así como de la probabilidad de transmisión de la epide- mia. El hecho de que casi la mitad de los infectados del programa haya tenido relacio- nes sexuales en otros departamentos trans- forma a la infección en un problema de am- bito nacional.

El coito vaginal fue menos fm-

cuente en los hombres seropositivos, cuya 8

mayoría eran homosexuales (véase el cuadro 2

3). Esta práctica puede ser un indicador de 2 heterosexualidad que desplaza al coito anal ₈ como forma predominante de contacto íntimo

dentro del repertorio sexual de los diferentes 2

subgrupos de hombres (9, 10). Sm embargo, 5

es posrble que la relación entre estas dos prác- L> ticas sexuales varíe a medida que la incidencia 2

de mujeres infectadas aumente y la epidemia ‘.

se disemine a la población heterosexual. a

No se ha logrado diIucidar el ‘e;

papel del sexo oral activo como mecanismo ₈

de transmisión del VIH. Se duda de su efi- cacia como vía de contagio, pero se cree que puede servir como indicador de la frecuencia de otras prácticas sexuales capaces de servir de vía de transmisión de la infección en los grupos de riesgo (7, 9). Respecto a la preva- lencia del sexo oral pasivo entre las mujeres, algunos autores han publicado cifras similares a las obtenidas en este trabajo (1).

Aunque la costumbre de besar el ano de la pareja es considerada una práctica de alto riesgo de infección por el VJH y por el tis de la hepatitis B, las diferencias ob servadas entre la reacción serológica y la pre- valencia de esta práctica no fueron significa- tivas (véase el cuadro 3).

El análisis de los resultados ob- tenidos en este estudio permite extiaer las siguientes conclusiones:

0 Los usuarios del programa de

control de la infección por el VIH son pre- dominantemente hombres jóvenes que tie- nen relaciones bisexuales y homosexuales con elevada frecuencia. Estas relaciones consti- tuyen la vía más frecuente de transmisión de la infección. Su repertorio sexual incluye prác- ticas de alto riesgo de infección por el VIH que se pueden utilizar para evaluar la situa- ción de los grupos de alto riesgo en la zona.

0 La prevalencia de seropositividad en los usuarios fue 29,4% y la de casos de SIDA, 6,7%. La razón sintomáticos : asintomá- ticos en el grupo de infectados fue 3,2 : 1, y la razón de seropositividad por sexos, 14,9: 1.

0 La exposición de los usuarios a factores de riesgo es elevada y muestra un perfil epidemiológico particular. En los hom- bres, la seropositividad frente al VIH se asocia a las relaciones homosexuales (OR = 4,0); en las mujeres, el consumo de drogas por vía intravenosa es un factor de riesgo importante.

El contacto sexual con personas infectadas es

frecuente y se asocia a la presencia de anti- cuerpos contra el VII-I (OR = 4,O).

0 Nada se opone a afirmar que exis-

ten diferencias significativas (P < 0,05) entre la seropositividad al ingreso y las preferencias y prácticas sexuales cuyos detalles estadísticos aparecen en el cuadro 3.

0 Las características de la población estudiada no deben extrapolarse a la pobla- ción general, debido a las limitaciones del di- seño de este estudio.

R

EFERENCIAS

1 Centros para el Control de Enfermedades. Update on Adauired Immunodeficiencv Svndrome IAIDSI Ln the bnited States. MMWR %07-514, i982. ’ Yorchoan, R. y James, M. Clinical aspe& of in- fection with AIDS retrovirus: Acute infection, persistent lymphadenopathy and AIDSrelated complex. In: De Vita, V. J. Jr., Hellman, S. y Rosemberg, S., eds. AlDS. Etiology, D@nosis, Tr&ment and Prevention, 2a. ed. Filadelfia, J. B. Lippincolt Company, 1988, pp. 107-110. Torres, Y. y Lenn, M. Estudio nacional sobre al-

coholismo y consumo de sustancias que producen dependencia. Medellín, Universidad de Antio- quia, Facultad Nacional de Salud Pública, 1988. Organización Panamericana de la Salud. La situa- ción del SIDA en las Américas, 1988. Bol Epidemol 9(4):1-11, 1988.

5 Acmia, A., Martínez, P., Franco, G. y De Carrillo, M. E. Comportamiento sexual y población adulta. Bol Med CHAA (Bogotá) 18: 22-58, 1988. 6 Servicio SeccionaI de Salud de Antioquia. Con-

sumo de psicoactivos en estudiantes de secundaria de Antioquia, 1987. Antecedentes psicológicos. Medellín, Colombia, 1988. En prensa.

7 Kingsley, L. A., Detels, R. y Kaslow, R. Risk factors for seroconversion to HIV among maIe homo- sexuals. lmcet 1345-348, 1987.

8 Jaffe, H. y Liison, A. Acquisition and transmission of HIV. Infect Dis Clin North Am 2(2):229-305,1988.

9 Hearst, N. y Hulley, S. Preventing the hetero- sexual spread of AIDS. IAMA 256(16):2428-2432, 1988.

ANEXO 1. Formulario utilizado en el Programa de Control del VIH, Servicio Secciona1 de Salud de Antioquia, Colombia

Esta encuesta pretende establecer su riesgo de desarrollar el SIDA. Su contenido se mantendrá anónimo y confidencial y solo será utilizado como base de un programa terap&tico diseñado para usted. De la veracidad de sus respuestas dependerá la calidad de la ayuda que se le brindará a usted y a otras personas en riesgo de infectarse.

NO COLOQUE EN NINGÚN SITIO SU NOMBRE 0 FIRMA

FECHA: [11

m

m

Día Mes Año

SEXO:

q

q

ESTADO CIVIL:

q

SI TIENE PAREJA ESTABLE; LHACE CUÁNTO TIEMPO? (MESES)

ANEXO 1. (Continuación)

Algunas de las siguientes situaciones aumentan su riesgo de desarrollar el SIDA. Márquelas y disctitalas con su lerepeula.

Me han apllcado inyecciones -

Me transfundieron sangre Me aplicaron sueros en la vena -

Me han reallzado operaciones quirúrgicas -

Me han hecho tatuajes

He temdo contacto sexual intimo con varones

Algunas conductas sexuales pueden contribuir a que usted desarrolle el SIDA. Como la sexualidad es algo muy íntimo. puede ser difícil para usted responder a algunas de las siguientes preguntas; sin embargo, son muy importantes para poder controlar la enfermedad. Respóndalas cun confianza y veracidad, pues solo serán usadas para fines terapéuticos.

Uso condón en mis relaciones

Tengo dificultades para establecer una relación estable de pareja

-

He tenido contacto sexual en otro país

He tenido contacto sexual en otro Departamento

He practicado la penetracibn vaginal Penetro por detrás a mi pareja MI pareja me penetra por detrás Acaricio con la boca al sexo de mi pareja Mi pareja me acaricia el sexo con la boca Practico la masturbación con mi pareja Beso el ano de mi pareja

Comencé mi vida sexual a los años.

S

UMMARY

INFECTION RISK

FACTORS IN USERS OF

THE HIV CONTROL

PROGRAM, SECTIONAL

HEALTH SERVICE,

ANTIOQUIA,

COLOMBIA

A review is presented of the char- acteristics of 432 users of the Human Im- munodeficiency Virus (HIV) Control l’rogram sponsored by the Public Health Departmental Laboratory of Antioquia, Colombia, who were seen between July 1988 and June 1989. The prevalence of seropositivity to HIV was 29.4%, while that of AIDS was 6.7%. Eight of the seropositive subjects were women. The average age on entrance into the Program was 28.7 k 7.9, and it was signiíicantly higher among the seropositive subjects. The study sample was divided into four subgroups: women, bisexual men, homosexual men, and heterosexual men. In all the subgroups the

Corrección

prevalence of high-risk sexual pmctices was high and the percentage of condom utiliza- tion was low. Frequency of exposure to dif- ferent risk factors, such as injections, trans- fusions of blood or other fluids, surgical interventions, tattoos, consumlMion of alco- hol and other psychoactive substances, acu- puncture, and sexual preferente and practi- ces, was determined. HIV seropositivity for the group as a whole was associated with sexual relations with infected persona (OR = 3.96), active anal coitus (OR = 3.81), sexual relations with men (OR = 3.69), passive anal coitus (OR = 3.35), and sexual rela- tions abroad (OR = 2.24). In men, HIV se- mpositivity was associated with anal coitus (OR = 4.0), homosexual relations (OR = 3.96), sexual relations with infected persons (OR = 3.75), and sexual relations abroad (OR = 1.88); in women there was an asso ciation with intravenous drug use (x’ = 10.72) and with sexual relations abroad (OR =

12.67).

En el artículo de A. M. 0. Díaz eta/., “Vacuna antirrábica de cerebro de ratón lactante: com- posición antigénica y capacidad inmunó- gena”, publicado en el Vol. 107, No. 3,1989, de esta revista, deben introducirse las siguien- tes modificaciones:

1) En el cuadro 2, página 188, los títulos VA y DE que figuran en pares sobre las columnas deben invertirse; el orden correcto es DE VA. Además, frente a los valores primero y último de la sexta columna debe introducirse el signo <; en ambos casos, el valor correcto es < 15.