ORDEM DE SERVIÇO INAMPS/DAS N°°°° 172 , de 20 de setembro de 1989
Dispõe sobre a realização dos procedimentos de Suporte Nutricional (Nutrição Parenteral e Nutrição Enteral nos Serviços Próprios, Contratados ou Conveniados.
O DIRETOR DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DO INSTITUTO NACIONAL DE ASSISTÉNCIA MÉDICA DA PREVIDENCIA SOCIAL, no uso das suas atribuições:
CONSIDERANDO a necessidade de disciplinar a realização dos procedimentos relacionados ao Suporte Nutricional (Nutrição Parenteral e Enteral);
CONSIDERANDO os entendimentos mantidos entre técnicos do INAMPS e da Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral;
R E S O L V E :
Todos os pacientes, tanto clínicos quanto cirúrgicos, que além da terapêutica da doença básica, necessitarem de Suporte Nutricional, deverão ser atendidos, respeitadas as normas contidas neste ato.
1 - DAS INDICAÇÒES DO SUPORTE NUTRICIONAL 1.1 - INDICAÇÕES GERAIS
1.1.1 - O Suporte Nutricional está indicado toda vez que a manutenção ou correção do estado nutricional do paciente, sob tratamento clínico ou cirúrgico, se fizer necessária.
1.1.2 - Os pacientes com indicação de Suporte Nutricional deverão ser criteriosamente selecionados quanto à melhor forma de nutrição.
1.1.3 - A Nutrição Enteral deverá ter sempre prioridade em relação à Nutrição Parenteral.
1.1.4 - Só será admitida a realização de Suporte Nutricional nos pacientes que estejam exclusivamente sob regime de internação.
1.1.5 - A indicação e a manutenção do paciente em Suporte Nutricional deverão ser previamente autorizadas pelo Diretor Clínico do Hospital, acordada com o responsável pelo Suporte Nutricional da Unidade Hospitalar. O Diretor Clínico ficará responsável técnica e administrativamente pelo procedimento autorizado.
1.2 - DA NUTRIÇÃO ENTERAL
1.2.1 - Define-se como Nutrição Enteral a administração de nutrientes na forma de dietas, com fórmulas quimicamente definidas, ou seja, dietas monoméricas, oligoméricas ou poliméricas, através do tubo digestivo, com utilização ou não de sondas gástrica ou jejunal, seguida de acompanhamento clínico e laboratorial, visando a síntese de tecidos ou a manutenção, em pacientes desnutridos ou não.
1.2.2 - Deverá ser utilizada quando estiverem mantidas as capacidades absortiva e motora do trato gastro-intestinal.
1.2.3 - Não será considerada Nutrição Enteral, em crianças, a dieta própria para a idade administrada por sonda.
1.2.4 - Admite-se como condições nosológicas passíveis de se utilizar a Nutrição Enteral as abaixo relacionadas, desde que obedecidos rigorosamente os critérios estabelecidos nos itens .: 1.2.1 e 1.2.2
Afecções Neurológicas:
- Acidentes vasculares encefálicos - Traumatismos crânio encefálicos
- Síndrome de Guillain-Barré - Miastenia Gravis
- Tétano - Coma
Afecções Gastro-intestinais:
- Fístulas altas do tubo digestivo ( boca, faringe, laringe, esôfago, estomago e duodeno)
- Obstruções mecânicas ( cabeça, pescoço e esôfago ) - Insuficiência hepática
- Diarréia aguda prolongada - Diarréia protraida
Pacientes Cirúrgicos:
- Preparação pré-operatória de desnutridos - Preparação pré-operatória do colo
- Recuperação pós-operatória
Pacientes em Terapia Intensiva:
- Hipermetabólicos ( Septicemia, politraumatizado, grande queimado ) - Insuficiência respiratória aguda
- Doença pulmonar obstrutiva crônica descompensada - Insuficiência Renal Aguda ou Crônica
Pacientes Geriátricos:
- Suplementação nutricional (dificuldade de deglutição)
1.2.5 - As situações não incluídas na relação acima e que, por ventura, tiverem indicação de Nutrição Enteral deverão ser avaliadas pelo Grupo de Assessoria Técnico-científica para prévia autorização.
1.3 - DA NUTRIÇÃO PARENTERAL
1.3.1 - Define-se como Nutrição Parenteral a administração de nutrientes por via venosa.
1.3.1.1 - Nutrição Parenteral Total
É a administração de amino-ácidos, acompanhada de calorias (glicose e lipídios), juntamente com vitaminas, eletrólitos e oligo-elementos, através de um tronco venoso central, seguida de acompanhamento clínico e laboratorial, visando a síntese de tecidos ou a manutenção, em pacientes desnutridos ou não.
Em crianças, a Nutrição Parenteral Total poderá ser administrada por via venosa periférica, desde que obedeça ao acima exposto, ou seja, que se administre todos os nutrientes.
1.3.1.2 - Nutrição Parenteral Periférica
No paciente adulto, entende-se como Nutrição Parenteral Periférica a administração de amino-ácidos acompanhadas ou não de calorias (glicose e lipídios), juntamente com vitaminas, eletrólitos e oligo-elementos, em via venosa periférica, seguida de acompanhamento clínico e laboratorial, normalmente com a finalidade de manutenção das reservas protéica e calórica do organismo.
1.3.2 - observado rigorosamente o critério definido no item 1.3.1, a Nutrição Parenteral poderá ser utilizada em consequência de:
Obstrução Gastro-intestinal
Íleo Paralítico ou Adinâmico:
- Prolongado por mais de 05 dias em adultos, ou mais de 48 horas em crianças
Fístulas Digestivas Altas, de Alto Débito:
- Perfurações de esôfago complicadas - Fístulas pancreáticas
- Fístulas entero cutâneas localizadas abaixo do Ângulo de Treitz - Fístula duodenal pós-gastrectomia
Síndromes de Má-absorção:
- Vômitos incoercíveis e crônicos
- Diarréia aguda prolongada ou protraida, que não respondem à Nutrição Enteral - Hipermotilidade por hipertireoidismo ou enterotoxinas
- Fibrose cística com alteração de secreção pancreática
- Reabsorção inadequada de sais biliares (Síndrome de Alça Cega) - Atresia parcial ou total das vias biliares
- Doença Celíaca da Criança
- Enteropatia pelo Gluten ou "sprue" não tropical - "Sprue" tropical
- Fase aguda de Doença de Crohn - Retrocolite ulcerativa
- Doença de "Whipple" - Amiloidose
- Insuficiência cardíaca congestiva - Linfangiectasia intestinal
- Obstrução de linfáticos no trato gastro-intestinal - Enteropatia perdedora de proteína
- Síndrome da Alça Curta - Pancreatite aguda grave
- Prevenção de enterocolite (asfixia do recém-nascido)
Estados hipermetabólicos:
- Septicemia
- Infecção intra abdominal - Politraumatizado
- Grande queimado (íleo paralítico, queimaduras de vias aéreas) - Pós operatório de cirurgias de grande porte
- Insuficiência respiratória
- Insuficiência renal aguda ou crônica - Insuficiência hepática
- Em que a alimentação enteral não atenda às necessidades nutricionais de forma adequada
1.3.3 - As situações não incluídas na relação acima e, que, por ventura, tiverem indicação de Nutrição Parenteral deverão ser avaliadas pelo Grupo de Assessoria Técnico-científica para prévia autorização.
2 - DOS REQUISITOS TÉCNICOS E HOSPITALARES
o Suporte Nutricional só poderá ser realizado em Hospitais Próprios, Conveniados ou Contratados, que atendam aos pré-requisitos de infra-estrutura estabelecidos nesta ordem de serviço.
2.1 - DOS REQUISITOS TÉCNICOS:
2.1.1 O suporte Nutricional deverá ser dirigido por um médico habilitado pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral.
2.1.2 - o suporte Nutricional deverá ser preparado armazenado, conservado, administrado e supervisionado por profissionais nas áreas de enfermagem, de farmácia e de nutrição com experiência mínima comprovada de um ano na aplicação do método em Serviços Universitários, Hospitais Públicos ou serviços habilitados e reconhecidos pela sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral.
2.1.3 - É vedado ao atendente de enfermagem ou ao auxiliar operacional de serviços diversos (AOSD) a assistência aos pacientes em Nutrição Parenteral.
2.2 -DOS REQUISITOS HOSPITALARES
2.2.1- A Unidade deverá ter uma área especifica para o preparo da Nutrição Enteral e outra para o preparo da Nutrição Parenteral asseguradas quanto à utilização de técnica asséptica. A área destinada ao preparo da Nutrição Parenteral deverá atender rigorosamente aos seguintes quesitos:
a) parede, teto e piso liso e laváveis;
b) circulação de pessoal restrita ao profissional encarregado pelo preparo; c) não deverá apresentar corrente de ar;
d) deverá comportar uma capela de fluxo laminar horizontal ou bancada lisa e lavável para o preparo das soluções.
2.2.2 - A Unidade deverá ter um refrigerador 14 a 80 C.) exclusivo para o armazenamento das emulsões lipídicas e das soluções parenterais já preparadas.
2.2.3 - A Unidade deverá ter todo o material necessário para o preparo e para a administração das dietas enterais, das soluções parenterais, destacando-se:
2.2.3.1 - Nutrição Enteral
- Dietas enterais próprias para a criança e para o adulto dependendo da faixa etária assistida
- Sondas para Nutrição Enteral 2.2.3.2 - Nutrição Parenteral
- Soluções parenterais (glicose, amino-ácidos, lipídios, vitaminas e minerais) próprios para a criança e para o adulto, dependendo da faixa etária assistida)
- Material de antissepsia
- Material cirúrgico para a inserção de catéter venoso soluções parenterais - Material para a infusão de solução parenterais
2.2.4 - A unidade deverá ter assegurado o controle de qualidade das soluções preparadas. Considera-se como controle de qualidade a realização do controle microbiológico das
soluções preparadas em quantidades representativas aos volumes preparados neste período (0,4 x vol) sendo igual ao número de frascos ou bolsas preparadas.
Para fins de avaliação e controle do Grupo de Assessoria Técnico-científica, deverá existir um Livro de Registro constando de resultados obtidos, data da preparação, número de frascos preparados em cada sessão, número do lote e fabricante, nome completo e registro do paciente, nome completo e assinatura do profissional responsável pelo preparo.
2.2.5 - A unidade deverá dispor de Aparelhagem Radiológica para controle da posição da sonda enteral e do catéter venoso
2.2.6 - A Unidade deverá dispor de um Laboratório de Patologia Clínica para a realização dos exames abaixo relacionados:
Grupo a) uréia, Glicose, Creatinina, Sódio, Potássio e Cloro Grupo b) Hemograma completo
Grupo c) Proteínas Totais e Frações, Transferências, Ferro sérico, Cálcio, Fósforo e Magnésio
Grupo d) Bilirrubinas Totais e Frações, Transaminases e Fosfatase Alcalina Grupo e) Colesterol e Triglicerídios
3 - CONTROLE RADIOLÓGICO E LABORATORIAL 3.1 - DO CONTROLE RADIOLÓGICO
3.1.1 - O posicionamento da sonda enteral para Nutrição Enteral, assim como o posicionamento do catéter venoso central para Nutrição Parenteral, deverá ser avaliado através de controle radiológico logo após a sua colocação ou inserção.
3.2 - DO CONTROLE LABORATORIAL
3.2.1 - Para o Suporte Nutricional do paciente adulto deverá ser assegurada a avaliação dos exames laboratoriais relacionados no item 2.2.6 com a seguinte periodicidade:
3.2.1.1 - PARA A NUTRIÇÃO PARENTERAL TOTAL: Grupo a) 3 vezes/semana
Grupo b) 1 vez /semana Grupo c) 1 vez /semana
3.2.1.1 - PARA NUTRIÇÃO ENTERAL: Grupo a) 2 vezes/semana
Grupo b) 1 vez /semana Grupo c) 1 vez /semana
3.2.2 - Para o Suporte Nutricional do paciente pediátrico deverá ser assegurada a avaliação dos exames laboratoriais relacionados no item 2.2.6 com a seguinte periodicidade:
3.2.2.1 - PARA A NUTRIÇÃO PARENTERAL TOTAL: Grupo a) 3 vezes/semana
Grupo b) 1 vez /semana Grupo c) 1 vez /semana Grupo d) 1 vez /semana Grupo e) 1 vez /semana
3.2.2.2 - PARA A NUTRIÇÃO ENTERAL: Grupo a) 2 vezes/semana
Grupo b) 1 vez /semana Grupo c) 1 vez /semana
4.1 - A Diretoria de Assistência à Saúde, acordada com a Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral, constituirá um grupo de Assessoria Técnico-científica de Suporte Nutricional para a orientação quanto à qualificação, habilitação, critérios de avaliação e controle dos hospitais e dos profissionais envolvidos diretamente com o método.
4.2 - A autorização para a prática do método será através de qualificação da Unidade, e será dada pelo Grupo de Assessoria Técnico-Científica de Suporte Nutricional.
4.3 - A Fiscalização das condições hospitalares mínimas e descritas como requisitos hospitalares e técnicos para a realização do Suporte Nutricional será realizada periodicamente por uma comissão designada pela Diretoria de Assistência à Saúde e acordada com a Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral.
4.4 - A solicitação para a qualificação da Unidade deverá ser encaminhada à Diretoria de Assistência à Saúde no prazo de 60 (sessenta) dias contados da publicação desta Ordem de Serviço.
5. Esta Ordem de Serviçc entrará em vigor na data de sua publicação.
ORLANDO MARANHÃO GOMES DE SÁ Diretor de Assistência à Saúde
