UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS
INSTITUTO DE ECONOMIA
RAFAEL DA SILVA BARBOSA
Política de saúde, questão regional, efetividade e
equidade do gasto: subsídios contra ajustes injustos
no SUS
Campinas
2019
UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS
INSTITUTO DE ECONOMIA
RAFAEL DA SILVA BARBOSA
Política de saúde, questão regional, efetividade e
equidade do gasto: subsídios contra ajustes injustos
no SUS
Prof. Dr. Eduardo Fagnani – orientador
Tese de Doutorado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Desenvolvimento Econômico do Instituto de Economia da Universidade Estadual de Campinas para obtenção do título de Doutor em Desenvolvimento Econômico, na área de Desenvolvimento Econômico Espaço e Meio Ambiente.
ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO FINAL DA TESE DEFENDIDA PELO ALUNO RAFAEL DA SILVA BARBOSA, ORIENTADO PELO PROF. DR. EDUARDO FAGNANI.
Campinas
2019
UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS
INSTITUTO DE ECONOMIA
RAFAEL DA SILVA BARBOSA
Política de saúde, questão regional, efetividade e
equidade do gasto: subsídios contra ajustes injustos
no SUS
Prof. Dr. Eduardo Fagnani – orientador
Defendida em 29/08/2018
COMISSÃO JULGADORA
Prof. Dr. Eduardo Fagnani - PRESIDENTE
Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP)
Profª. Drª. Ana Luiza d’Ávila Viana
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FM/USP)
Prof. Dr. Carlos Octávio Ocké-Reis
Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (IPEA)
Prof. Dr. Fernando Gaiger Silveira
Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (IPEA)
Profª. Drª. Maria Angélica Borges dos Santos Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz)
A Ata de Defesa, assinada pelos membros da Comissão Examinadora, consta no processo de vida acadêmica do aluno.
Nesses seis anos de desenvolvimento da tese de doutorado (2012 a 2017) foram muitas as pessoas que me apoiaram e ajudaram a pensar a questão central do trabalho. A começar pela minha família, que mesmo distante geograficamente, sempre esteve presente em cada passo com palavras fraternas e conselhos sobre qual rota seguir. Essa presença por meio das conversas ao telefone com meus irmãos, Diego e Fábio, e a preocupação vigilante de minha mãe, Dina, sempre foi a pedra angula da minha démarche. A eles devo tudo!
Aos amigos da “casa” acadêmica deixo o meu mais sincero agradecimento às companheiras Ana Luiza, Ana Elisa e Jana e aos companheiros Vagnão, Dudu, Léozito, Lucão, Zullo e Valter. Ao lado deles pude exercitar algumas das reflexões mais prementes sobre as contradições da vida. Em diversas ocasiões, tive a felicidade de contar com a eterna prontidão e disponibilidade em acaloradas reflexões acerca dos desdobramentos desse nosso capitalismo selvagem e a árdua saga humana de criticá-lo e superá-lo. Óbvio, sempre munido de boa música e cerveja bem gelada na mesa. Agradeço também outros companheiros que, embora não estivessem mais próximos nesse ciclo, em virtude de outras causas, contribuíram para a construção do trabalho numa ótica mais ampla, em sintonia com a minha formação desde o início do mestrado. Nesse sentido, deixo meu muito obrigado aos companheiros Fabinho, Dani Sampaio, Victor, Bruno, Paulo, Daniel Palito, Armando, Thiago Peixe e ao finado Tomás Taulois.
Aos docentes com os quais mantive maior contato nessa fase e que me auxiliaram no desenvolvimento do trabalho, devo meu muito obrigado aos professores Humberto, Lopreato, Wilson Cano, Maciel, Dari, Alexandre Gori, Pedro Paulo, Fernando Macêdo, Braga, Dedecca e Baltar, além dos ótimos conselhos da Maria Alice. Ademais, nessa fase, jamais poderia me esquecer da atenção e disponibilidade da Fátima de Lourdes Dias e Marinete da Silva Correia, sempre nos socorrendo em processos formais da academia. Nesse tocante aproveito para agradecer à Coordenação de Aperfeicoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) por fornercer as condições objetivas para execução do trabalho.
Na periodização dos agradecimentos, é imperativo frisar que a minha passagem como integrante da equipe do Centro Paulista de Economia da Saúde, CPES-GRIDES, da Universidade
Ali, pude me aproximar dessa temática ao lado de grandes pesquisadores sobre o assunto e com eles avancei tanto no aspecto quantitativo quanto qualitativo, além de perceber que era impossível analisar o Sistema Único de Saúde (SUS) sem considerar o aspecto privado. Por isso, deixo meu enorme agradecimento a Paola Zucchi, Marcos Bosi Ferraz, Patrícia, Fernanda Lessa, ao meu grande amigo e sócio Maykon Anderson, a Alessandra, Vera e Saulo.
Na sequência, agradeço à equipe do Centro Universitário SENAC-SP de Santo Amaro, mais especificamente ao Curso de Tecnologia em Gestão Financeira, onde tive a feliz oportunidade de trabalhar à docência e aperfeiçoar junto aos professores e alunos as temáticas relevantes sobre o SUS e outras políticas sociais, gerando valiosas contribuições para tese. Diante disso, eu agradeço ao meu grande amigo Guilherme Lopes, a Luiz Zazeri, Clóvis, Donizetti, Andrezinho, Salazar, Omar, Volpi, Yuri, Lídia, Marlene, Thaís, Karin, Ranulfo e Vagner.
Em acúmulo aos ensinamentos absorvidos no Instituto de Economia da UNICAMP, UNIFESP e Centro Universitário SENAC-SP, a pesquisa ganhou ritmo mesmo quando passei a trabalhar junto à Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS-OMS) e ao Ministério da Saúde (MS). Essa oportunidade me possibilitou estruturar a tese em bases mais robustas e testar com maior acurácia aspectos teóricos tão caros do desenvolvimento brasileiro frente à realidade cotidiana do setor saúde. Nesse sentido, a minha transição de São Paulo para Brasília foi um grande passo para a qualidade de vida e aprimoramento do trabalho. Sobre este período, ainda em vigência, agradeço enormemente a Alejandra Carrillo Roa, Cadu, Marcelo Castro, Eridan, Carlos Ocké, Ana, Deborah, Flávia, Jaqueline, Renata, Mônica, Daniele, Everton, Fernando, Mariana Ramos, Fabiana, Adriana, Mônica, Maciene, Marcelo Sette, Claudia, Patrícia e Camila. Em especial, gostaria de registrar um agradecimento à parte a Corah, quem considero ter desempenhado em muitos momentos a função de co-orientação desse trabalho, pois durante os momentos mais decisivos da tese, sempre me ajudou a encontrar caminhos que possibilitassem responder as questões mais difíceis.
Para além do aspecto laboral de Brasília, devo agradecer também aos velhos e novos amigos que (re)encontrei na cidade. Nesses tempos sombrios, nós cantamos, rimos, sofremos e resistimos
Em especial, dedico as últimas páginas desse trabalho a minha queridona Priscila Passos. Com sua sensibilidade aguçada, ela me auxiliou, consideravelmente, na reta final do trabalho. As críticas e os assertivos conselhos me ajudaram a pavimentar ainda mais os resultados. Assim, digo: OBRIGADO!
Transversal a estes momentos, não poderia deixar de registrar a grandiosa chance que tive de trabalhar ao lado da equipe da Revista Eletrônica Brasil Debate. Por meio dela, apliquei alguns conceitos ainda em desenvolvimento para uma melhor análise dos dados e os comentários dos leitores acerca de temas controversos foram de grande valia para a construção do trabalho final. Diante disso, registro meu muito obrigado a Ana Luíza, Pedro Rossi e Paula Quental.
Por fim, quero agradecer ao meu orientador, Eduardo Fagnani, que me possibilitou crescimento profissional e, principalmente, humano para as questões tão caras do nosso subdesenvolvimento.
E como não poderia ser diferente, toda a responsabilidade sobre quaisquer consequências do trabalho é do autor.
Loucos e Santos
Escolho meus amigos não pela pele ou outro arquétipo qualquer, mas pela pupila. Tem que ter brilho questionador e tonalidade inquietante.
A mim não interessam os bons de espírito nem os maus de hábitos. Fico com aqueles que fazem de mim louco e santo.
Deles não quero resposta, quero meu avesso.
Que me tragam dúvidas e angústias e aguentem o que há de pior em mim. Para isso, só sendo louco.
Quero os santos, para que não duvidem das diferenças e peçam perdão pelas injustiças. Escolho meus amigos pela alma lavada e pela cara exposta.
Não quero só o ombro e o colo, quero também sua maior alegria. Amigo que não ri junto, não sabe sofrer junto.
Meus amigos são todos assim: metade bobeira, metade seriedade. Não quero risos previsíveis, nem choros piedosos.
Quero amigos sérios, daqueles que fazem da realidade sua fonte de aprendizagem, mas lutam para que a fantasia não desapareça.
Não quero amigos adultos nem chatos. Quero-os metade infância e outra metade velhice!
Crianças, para que não esqueçam o valor do vento no rosto; e velhos, para que nunca tenham pressa.
Tenho amigos para saber quem eu sou.
Pois os vendo loucos e santos, bobos e sérios, crianças e velhos, nunca me esquecerei de que normalidade é uma ilusão imbecil e estéril.
RESUMO
A criação do Sistema Único de Saúde (SUS), uma das maiores conquistas sociais de 1988, marcou a transição para uma sociedade um pouco mais civilizada. Após 350 anos de escravidão e de reprodução dos privilégios, havia, pela primeira vez, garantia formal do direito universal à saúde no Brasil, pois, ao lado de outras políticas sociais, o SUS buscou ofertar serviços para toda a população. Entretanto, desde a sua criação, o sistema sofre com sucessivas reações contrárias, impulsionadas pelos donos da riqueza privada, forjadas no âmbito institucional, político e econômico. Isso tem limitado, drasticamente, o cumprimento dos seus objetivos constitucionais. Desde 1988, os agentes privados, reagindo à perda de privilégios conservados pelo regime militar (1964-1985), movem intensa campanha voltada à captura sistêmica dos recursos da saúde pública, debilitando o SUS em favor de seus interesses particulares. Apesar dos ataques, o sistema tem demonstrado vigor na solução dos principais problemas de saúde do País. Com vistas a confirmar a importância do sistema para a qualidade de vida do brasileiro, a tese estimou a efetividade do SUS nas 5.568 cidades brasileiras e confirmou que, quanto à redução das mortalidades infantil e materna e redução das doenças evitáveis de 5-74 anos, a efetividade da rede pública é quase duas vezes superior à efetividade da rede privada. Portanto, concluímos que a maximização do gasto em saúde é obtida via a própria rede pública de saúde. Também foi constatado que, apesar de tardia, a regionalização do sistema tem sido importante para o alcance da universalização da atenção básica e procedimentos de média complexidade e verificamos que tanto a capacidade física instalada (estabelecimentos) quanto o número de profissionais de saúde expandiram de forma homogênea. Além disso, os atendimentos e internações avançaram consistentemente no período de 2008 a 2015 em regiões e cidades antes não atendidas. Como resultado dessas políticas observamos, dentre outros fatores, a queda de 13% na mortalidade infantil do País, o que beneficiou diretamente as cidades pequenas (até 50 mil habitantes), que representam 51% desse total de queda.
Palavras-Chave: Desenvolvimento Econômico; Estado; Política Pública; Sistema Único de
The creation of the Unified Health System (SUS), one of the greatest social achievements of 1988, marked the transition to a slightly more civilized society. After 350 years of slavery and reproduction of privileges, there was, for the first time, a formal guarantee of the universal right to health in Brazil. Alongside other social policies, the SUS sought to offer services to the entire population. However, since its inception, the system has suffered from the successive contrary reactions, driven by private wealth owners, forged in the institutional, political and economic spheres, which has drastically limited the fulfillment of its constitutional objectives. Since 1988, private interests, reacting to the loss of privileges conserved by the military regime (1964-1985), have been intensively campaigning to defend their interests in the systemic capture of public health resources, weakening the SUS. Despite the attacks, the system shows vigor in solving the country's main health problems. In order to confirm the importance of the system to Brazilian quality of life, the thesis estimated the effectiveness of SUS in the 5,568 Brazilian cities, concluding that the effectiveness of the public network is almost twice as effectiveness as the private network in reducing infant mortality, maternal and preventable diseases of 5-74 years, confirming that the maximization of health spending is obtained through the public health network itself. It was also found that, although late, the regionalization of the system has reached the universalization of basic care and procedures of medium complexity. There was expansion of both the physical installed capacity (establishment) and the number of health professionals in a homogeneous way. Services and hospitalizations have advanced consistently in the period (2008 to 2015) in regions and cities previously unmet. This resulted, among other things, in the 13% drop in infant mortality in the country, which directly benefited small cities (up to 50,000 inhabitants), with a 51% drop in this total.
Tabelas
TABELA 1.1 – MULTIPLICADORES DECORRENTES DE UM AUMENTO DE 1% DO PIB
SEGUNDO TIPO DE GASTO ... 41
TABELA 1.2 – MULTIPLICADORES DECORRENTES DE UM AUMENTO DE 1% DO PIB SEGUNDO TIPO DE GASTO ... 42
TABELA 2.1 – PROPOSTA DE EMENDA CONSTITUCIONAL (PEC) 87/2015 ... 59
TABELA 3.1-GASTO COM PESSOAL E INVESTIMENTO MUNICIPAL POR REGIÃO .... 71
TABELA 3.2-GASTO COM PESSOAL E INVESTIMENTO MUNICIPAL POR ESTRATO POPULACIONAL ... 72
TABELA 3.3 – GASTO MÉDIO MUNICIPAL POR REGIÃO ... 77
TABELA 3.4 – GASTO MÉDIO MUNICIPAL POR ESTRATO POPULACIONAL ... 78
TABELA 3.6 – MÉDIA DE ESTABELECIMENTOS MUNICIPAIS POR REGIÃO ... 81
TABELA 3.7 – TOTAL DE ESTABELECIMENTOS MUNICIPAIS POR ESTRATO ... 82
TABELA 3.8 – MÉDIA DE ESTABELECIMENTOS MUNICIPAIS POR ESTRATO REGIÃO ... 82
TABELA 3.9 – TOTAL DE ESTABELECIMENTOS MUNICIPAIS POR REGIÃO ... 87
TABELA 3.10 – MÉDIA DE ESTABELECIMENTOS MUNICIPAL POR REGIÃO ... 88
TABELA 3.11 – TOTAL DE ESTABELECIMENTOS MUNICIPAIS POR ESTRATO POPULACIONAL ... 88
TABELA 3.12 – MÉDIA DE ESTABELECIMENTOS MUNICIPAIS ESTRATO POPULACIONAL ... 89
TABELA 3.13 – TOTAL DE ESTABELECIMENTOS MUNICIPAIS POR REGIÃO ... 90
TABELA 3.14 – MÉDIA DE ESTABELECIMENTOS MUNICIPAIS POR REGIÃO ... 90
TABELA 3.15 – TOTAL DE ESTABELECIMENTOS MUNICIPAIS POR ESTRATO POPULACIONAL ... 91
TABELA 3.16 – MÉDIA DE ESTABELECIMENTOS MUNICIPAIS POR ESTRATO POPULACIONAL ... 92
TABELA 3.17-NÚMERO DE PROFISSIONAIS DE SAÚDE POR UF ... 99
TABELA 3.18-NÚMERO DE PROFISSIONAIS DE SAÚDE POR UF ... 100
TABELA 3.19-NÚMERO DE PROFISSIONAIS DE SAÚDE POR UF ... 101
TABELA 3.20 – TOTAL DE PROFISSIONAIS MUNICIPAIS POR REGIÃO ... 104
TABELA 3.21 – TOTAL DE PROFISSIONAIS MUNICIPAIS POR REGIÃO ... 104
TABELA 3.22 – MÉDIA DE PROFISSIONAIS MUNICIPAL POR REGIÃO ... 105
TABELA 3.23 – MÉDIA DE PROFISSIONAIS MUNICIPAIS POR REGIÃO ... 105
TABELA 3.24-TOTAL DE PROFISSIONAIS MUNICIPAIS POR ESTRATO ... 106
TABELA 3.25 – TOTAL DE PROFISSIONAIS MUNICIPAIS POR ESTRATO ... 106
TABELA 3.26 – MÉDIA DE PROFISSIONAIS MUNICIPAIS POR ESTRATO ... 107
TABELA 3.27 – MÉDIA DE PROFISSIONAIS MUNICIPAIS POR ESTRATO ... 108
TABELA 4.1 – PARTICIPAÇÃO MÉDIA (%) DAS ESFERAS DE GOVERNO NAS DESPESAS CORRENTES COM O SUS, SEGUNDO FUNÇÃO DE CUIDADOS DE SAÚDE ... 118
TABELA 4.3 – TOTAL DE ATENDIMENTOS DO SUS MUNICIPAL POR ESTRATO ... 121
TABELA 4.4 – TOTAL DE INTERNAÇÃO DO SUS MUNICIPAL POR REGIÃO ... 122
TABELA 4.5 – TOTAL DE INTERNAÇÃO DO SUS MUNICIPAL POR ESTRATO ... 124
TABELA 4.6 – MORTALIDADE INFANTIL E MATERNA MUNICIPAL POR REGIÃO .. 125
TABELA 4.7 – MORTALIDADE INFANTIL E MATERNA MUNICIPAL POR ESTRATO 126 TABELA 4.8 – REGRESSÃO LINEAR MÚLTIPLA MORTALIDADE INFANTIL AB ... 130
TABELA 4.9 – REGRESSÃO LINEAR MÚLTIPLA MORTALIDADE INFANTIL MAC ... 131
TABELA 4.10–REGRESSÃO LINEAR MÚLTIPLA MORTALIDADE EVITÁVEL 0-4 MAC ... 132
TABELA 4.11 – REGRESSÃO LINEAR MÚLTIPLA MORTALIDADE EVITÁVEL 5-74 .. 133
TABELA 4.12 –REGRESSÃO LOG-LIN MORTALIDADE INFANTIL AB... 134
TABELA 4.13 –REGRESSÃO LOG-LIN MORTALIDADE INFANTIL AB/MAC ... 135
TABELA 4.14 –REGRESSÃO LOG-LIN MORTALIDADE MATERNA AB/MAC ... 137
TABELA 4.15 –REGRESSÃO LOG-LIN MORTALIDADE EVITÁVEL 0-4 AB/MAC ... 138
TABELA 4.16 –REGRESSÃO LOG-LIN MORTALIDADE EVITÁVEL 4-75 AB/MAC ... 139
TABELA 4.17 –REGRESSÃO LOG-LIN MORTALIDADE EVITÁVEL 4-75 INVESTIMENTO ... 140
TABELA 4.18 – VARIÁVEIS DO AGRUPAMENTO WARD’S LINKAGE E K-MÉDIA... 145
TABELA.A1.1-POPULAÇÃO ... 165
TABELA.A1.2-PIB (constante 2011 dólar internacional) ... 167
TABELA.A1.3-CRESCIMENTO DO PIB (ao ano%) ... 169
TABELA.A1.4-ÍNDICE DE GINI ... 171
TABELA.A2.1-GASTO EM SAÚDE, TOTAL (% do PIB) ... 173
TABELA.A2.2- GASTO TOTAL EM SAÚDE PER CAPITA ($ EUA) - PPP (a preços de 2011) ... 175
TABELA.A2.3- GASTO EM SAÚDE, PÚBLICA (% do PIB) ... 177
TABELA.A2.4- GASTO EM SAÚDE, PÚBLICA (% do gasto total em saúde) ... 179
TABELA.A3.1- MÉDICOS POR 1.000 HABITANTES ... 181
TABELA.A3.2- ENFERMEIRA E PARTEIRA POR 1.000 HABITANTES ... 183
TABELA.A3.3- LEITOS HOSPITALARES POR 1.000 HABITANTES ... 185
TABELA.A4.1- TAXA DE MORTALIDADE INFANTIL POR 100.000 NASCIDOS VIVOS ... 187
TABELA.A4.2- TAXA DE MORTALIDADE MATERNA (ESTIMATIVA) POR 100.000 NASCIDOS VIVOS ... 189
TABELA.A4.3- EXPECTATIVA DE VIDA AO NASCER, TOTAL (ANOS) ... 191
TABELA.B1.1 – QUANTIDADE DE MUNICÍPIOS POR REGIÃO ... 193
TABELA.B1.2 – QUANTIDADE DE MUNICÍPIOS POR UF ... 194
TABELA.B1.3 – QUANTIDADE DE MUNICÍPIOS POR ESTRATO POPULACIONAL (2008) ... 195
TABELA.B1.4 – QUANTIDADE DE OBSERVAÇÕES AUSENTES (MISSING) POR REGIÃO (PESSOAL E INVESTIMENTO) ... 195
TABELA.B1.5 – QUANTIDADE DE OBSERVAÇÕES AUSENTES (MISSING) POR ESTRATO POPULACIONAL (PESSOAL E INVESTIMENTO) ... 196
(DESPESA PAGA) ... 196
TABELA.B1.7 – QUANTIDADE DE OBSERVAÇÕES AUSENTES (MISSING) POR ESTRATO (DESPESA PAGA) ... 197
TABELA.B1.8 – QUANTIDADE DE DADO EXTREMO (OUTLIER) POR REGIÃO (PESSOAL E INVESTIMENTO) ... 197
TABELA.B1.9 – QUANTIDADE DE DADO EXTREMO (OUTLIER) POR ESTRATO POPULACIONAL (PESSOAL E INVESTIMENTO) ... 198
TABELA.B1.10 – QUANTIDADE DE DADO EXTREMO (OUTLIER) POR REGIÃO (DESPESA PAGA) ... 198
TABELA.B1.11 – QUANTIDADE DE DADO EXTREMO (OUTLIER) POR ESTRATO POPULACIONAL (DESPESA PAGA) ... 199
TABELA.B1.12 – QUANTIDADE TOTAL DE MISSINGS E OUTLIERS POR ESTRATO (DESPESA PAGA) ... 199
TABELA.B2.1 – REGRESSÃO LINEAR MÚLTIPLA MORTALIDADE INFANTIL AB .... 209
TABELA.B2.2 – REGRESSÃO LINEAR MÚLTIPLA MORTALIDADE INFANTIL MAC . 210 TABELA.B2.3 – REGRESSÃO LINEAR MÚLTIPLA MORTALIDADE MATERNA AB ... 211
TABELA.B2.4 –REGRESSÃO LINEAR MÚLTIPLA MORTALIDADE MATERNA MAC 211 TABELA.B2.5 – REGRESSÃO LINEAR MÚLTIPLA MORTALIDADE EVITÁVEL 0-4 AB ... 212
TABELA.B2.6–REGRESSÃO LINEAR MÚLTIPLA MORTALIDADE EVITÁVEL 0-4 MAC ... 212
TABELA.B2.7 – REGRESSÃO LINEAR MÚLTIPLA MORTALIDADE EVITÁVEL 5-74 . 213 TABELA.B2.8 – REGRESSÃO LOG-LIN MORTALIDADE INFANTIL AB ... 215
TABELA.B2.9 – REGRESSÃO LOG-LIN MORTALIDADE INFANTIL AB/MAC ... 216
TABELA.B2.10 – REGRESSÃO LOG-LIN MORTALIDADE MATERNA AB... 217
TABELA.B2.11 – REGRESSÃO LOG-LIN MORTALIDADE MATERNA AB/MAC ... 218
TABELA.B2.12 – REGRESSÃO LOG-LIN MORTALIDADE EVITÁVEL 0-4 AB ... 218
TABELA.B2.13 –REGRESSÃO LOG-LIN MORTALIDADE EVITÁVEL 0-4 AB/MAC ... 219
TABELA.B2.14 – REGRESSÃO LOG-LIN MORTALIDADE EVITÁVEL 4-75 AB/MAC .. 220
TABELA.B2.15 – REGRESSÃO LOG-LIN MORTALIDADE EVITÁVEL 4-75 INVESTIMENTO ... 221
TABELA.B3.1 – VARIÁVEIS SELECIONADAS ... 222
TABELA.B3.2 – AUTOVALORES, DIFERENÇA E PERCENTUAL DE VARIÂNCIA TOTAL EXPLICADA PELOS FATORES COMUNS* ... 223
TABELA.B3.3 – CARGAS FATORIAIS DOS 15 INDICADORES DE CAPACIDADE INSTALADA EM SAÚDE ... 224
Quadros QUADRO 4.1 – GRUPO SUDESTE ... 147
QUADRO 4.2 – GRUPO CAPITAIS ... 147
QUADRO 4.3 – GRUPO CIDADES MÉDIAS ... 147
POPULACIONAL (2008) ... 195
Gráficos GRÁFICO 1.1 - PARTICIPAÇÃO DOS CUSTOS ADMINISTRATIVOS POR ESQUEMAS DE FINANCIAMENTO EM SAÚDE ... 31
GRÁFICO 1.2 - GASTO PÚBLICO MUNDIAL EM SAÚDE E A MORTALIDADE INFANTIL NO MUNDO ... 32
GRÁFICO 1.3 – GASTO PÚBLICO EM SAÚDE E A MORTALIDADE INFANTIL ... 35
GRÁFICO 1.4 – NÚMERO DE NOVOS CASOS DE CRIANÇAS (0-14) VIVENDO COM HIV ... 37
GRÁFICO 1.5 – NÚMERO DE SUICÍDIOS MASCULINOS ... 38
GRÁFICO 1.6 – NÚMERO DE SUICÍDIOS MASCULINOS ... 39
GRÁFICO 2.1 - COMPOSIÇÃO DO GASTO PÚBLICO COM SAÚDE POR ESFERA DE GOVERNO ... 52
GRÁFICO 2.2 - INTERNAÇÕES DOS SEGURADOS DOS PLANOS DE SAÚDE NO SUS . 56 GRÁFICO 2.3 - SIMULAÇÃO DO IMPACTO DA EMENDA CONSTITUCIONAL 95 SOBRE O GASTO FEDERAL DO SUS CASO VIGORASSE DESDE 2003 ... 60
GRÁFICO 2.4 – PROJEÇÃO DO IMPACTO DA EMENDA CONSTITUCIONAL 95 SOBRE O GASTO FEDERAL COM SAÚDE ... 62
GRÁFICO 3.1-GASTO COM ATENÇÃO BÁSICA POR MUNICÍPIO ... 73
GRÁFICO 3.2- GASTO COM ATENÇÃO BÁSICA POR MUNICÍPIO ... 74
GRÁFICO 3.3-GASTO COM MÉDIA E ALTA COMPLEXIDADE POR MUNICÍPIO ... 75
GRÁFICO 3.4-GASTO COM MÉDIA E ALTA COMPLEXIDADE POR MUNICÍPIO ... 76
GRÁFICO 3.5-GASTO COM MÉDIA E ALTA COMPLEXIDADE POR 272 MAIORES CIDADES ... 79
GRÁFICO 4.1 - CONTA DO SUS. PARTICIPAÇÃO DAS ESFERAS FEDERATIVAS POR FINALIDADE ... 117
DENDROGRAMA 4.1 – AGRUPAMENTOS POR CAPACIDADE INSTALADA ... 146
Mapas MAPA 2.1- INTERNAÇÕES DOS SEGURADOS DOS PLANOS DE SAÚDE NO SUS ... 55
MAPA 3.1 – ESTABELECIMENTO AMBULATORIAL BÁSICO PÚBLICO POR MUNICÍPIO ... 84
MAPA 3.2 – ESTABELECIMENTO AMBULATORIAL BÁSICO PRIVADO POR MUNICÍPIO ... 85
MAPA 3.3 – ESTABELECIMENTO AMBULATORIAL MÉDIA COMPLEXIDADE PÚBLICO POR MUNICÍPIO ... 93
MAPA 3.4 – ESTABELECIMENTO AMBULATORIAL MÉDIA COMPLEXIDADE PRIVADO POR MUNICÍPIO... 94
MAPA 3.5 – ESTABELECIMENTO HOSPITALAR ALTA COMPLEXIDADE PÚBLICO POR MUNICÍPIO ... 95
POR MUNICÍPIO ... 96
MAPA 3.7-NÚMERO DE PROFISSIONAIS DE SAÚDE POR UF ... 102
Figuras FIGURA 4.1 – REDE DE FLUXO BAIXA E MÉDIA COMPLEXIDADE ... 149
FIGURA 4.2 – REDE DE FLUXO ALTA COMPLEXIDADE ... 150
FIGURA B.1 – NÍVEIS DE CORRELAÇÃO LINEAR ... 201
A
AB
Atenção Básica, 69 ADCT
Disposições Constitucionais Transitórias, 47 AIDS
Síndrome da Imunodeficiência Adquirida, 117 AIH
Autorizações de Internação Hospitalar, 54 ANS
Agência Nacional da Saúde Suplementar, 56 APACs
Autorizações de Procedimentos Ambulatoriais de Alta Complexidades, 57
ASPS
Ações e Serviços Públicos de Saúde, 51
C
CAPs
Caixas de Aposentadorias e Pensão, 20 CIB
Comissão Intergestora Bipartite, 67 CIPPS
Capacidade Instalada Própria Pública de Saúde, 75
COFINS
Contribuição para o Financiamento da Seguridade Social, 25
CPMF
Contribuição Provisória sobre Movimentação Financeira, 49
CSLL
Contribuição Social sobre o Lucro Líquido da Contri da Contribuição Social sobre o Lucro Líquido, 25
D
DREM
Desvinculação de Receitas dos Estados, Distrito Federal e dos Municípios, 59 DRU
Desvinculação de Receitas da União, 48
E
EC
Emenda Constitucional, 59
I
IAPs
Caixas de Aposentadorias e Pensão, 20 IBGE
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística, 39
ICMS
Imposto sobre Comercialização e Serviços, 47 INAMPS
Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social, 116
IPCA
Índice Nacional de Preço ao Consumidor Amplo, 59
IPEA
Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada, 40 IPVA
Imposto sobre a Propriedade de Veículos Automotores, 51
ISS
Imposto Sobre Serviços, 47 ITBI
Imposto de Transmissão Intervivos, 51 ITCM
Imposto de Transmissão Causa Mortis, 51
L
LC
Lei Complementar, 68 LRF
Lei de Responsabilidade Fiscal, 43
M
MAC
Média e Alta Complexidade, 69
O
Desenvolvimento Econômico, 30 ONU
Organização das Nações Unidas, 25 OPAS
Organização Pan Americana da Saúde, 25 Oscips
Organizações Civis de Interesse Público, 98 OSS
Orçamento da Seguridade Social, 47 OSSs
Organizações Sociais da Saúde, 98
P
PAB-FIXO
Piso de Atenção Básica Fixo, 65 Pasep
Programa de Formação do Patrimônio do Servidor Público, 47
PIB
Produto Interno Bruto, 51 PIS
Programa de Integração Social, 25 PNAD
Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios, 40
PSF
R
RCL
Receita Corrente Líquida, 51 RSB
Reforma Sanitária Brasileira, 24
S
SIOPS
Sistema de Informação sobre Orçamentos Públicos em Saúde, 68
STF
Supremo Tribunal Federal, 52 SUS
Sistema Único de Saúde, 24
T
TCU
Tribunal de Contas da União, 57
U
UE
União Europeia, 33 UPA
INTRODUÇÃO ... 19
CAPÍTULO 1 – O FINANCIAMENTO DA SAÚDE ... 28
1.1– A Experiência Internacional ... 29
1.2 – Multiplicador Fiscal e Segmentação em Saúde (Público e Privado) ... 40
CAPÍTULO 2 – O MODELO DE FINANCIAMENTO E A CAPTURA DOS RECURSOS DO SUS ... 45
2.1 – A Política Econômica da Captura dos Recursos da Saúde ... 46
2.2 – As Tentativas de Assegurar Base Sustentável de Financiamento do SUS ... 50
2.3 – Captura de Recursos: Ausência de Controle e Regulamentação da ação privada na Saúde ... 53
2.4 – Impacto da Emenda Constitucional 95: teto dos gastos ... 58
CAPÍTULO 3 – INVESTIMENTO, ESTRUTURA E DISTRIBUIÇÃO DA CAPACIDADE INSTALADA: DESEQUILÍBRIOS E CONCENTRAÇÃO DOS SERVIÇOS DE SAÚDE ... 63
3.1 – Descentralização e Regionalização da Saúde ... 63
3.2 – Perfil Regional do Gasto “no” Município Brasileiro ... 68
3.3 – Concentração e Desequilíbrio da Capacidade Instalada em Saúde ... 80
3.4 – O trabalho na Saúde ... 97
CAPÍTULO 4 – EFETIVIDADE E INTEGRAÇÃO NACIONAL PELA SAÚDE ... 110
4.1 – Material e Método ... 113
4.2 – Produção em Saúde e Resultados ... 116
4.3 – Impacto Público dos Cuidados em Saúde ... 127
4.4 – Redes em Saúde e a Integração Nacional ... 141
CONCLUSÃO ... 152 REFERÊNCIAS ... 157 ANEXO ESTATÍSTICO ... 164 A1-Sócioeconômico ... 165 A2-Financiamento e Gasto ... 173 A3-Capacidade Instalada ... 181 A4-Efetividade ... 187
B1-Microdados Municípios, Métodos e Modelos ... 193
B2-Aspectos Metodológicos ... 200
INTRODUÇÃO
O Sistema Único de Saúde (SUS) é fruto de longa luta por direitos sociais. Sua existência procura pagar parte da enorme dívida histórica para com os mais pobres, processada desde a formação do Brasil. Os quase quatro séculos de escravidão foram determinantes para que o Brasil seja hoje um dos países mais desiguais do mundo e as mazelas sociais vividas atualmente são resultado direto da nossa história política, econômica e social, marcada pelo longo período de vigência do padrão produtivo primário-exportador realizado por meio do trabalho escravo que limita o processo civilizatório brasileiro. Desse modo, as relações de reprodução social constituídas nos períodos da Colônia, Império e República Velha foram determinantes na formação do País e o metabolismo entre esse padrão produtivo e nossa sociedade criou uma sociabilidade marcada pela naturalização da exclusão das grandes massas que resultou numa sociedade extremamente segregada em termos territoriais e segmentada em termos sociais e econômicos.
A metamorfose processada entre modo de produção (mercado), desigualdade e Estado forjou, segundo Oliveira Viana (1987), um Brasil “legal” e outro “real”. O primeiro progride sob o manto da suposta legalidade. No papel, nesse Brasil “legal” as leis são estipuladas para todos e os parâmetros sociais estariam entre os mais avançados do mundo. Já o segundo, o Brasil “real”, reflete, fidedignamente, as desigualdades cotidianas em suas diversas faces, ou seja, é caracterizado pelo tratamento seletivo entre pobres e ricos.
“Para os amigos, tudo; para os inimigos, a lei”. A última expressão é reveladora. A lei, que devia ser a garantia da igualdade de todos, acima do arbítrio do governo e do poder privado, algo a ser valorizado, respeitado, mesmo venerado, torna-se apenas instrumento de castigo, arma contra os inimigos, algo a ser usado em benefício próprio. (CARVALHO, 2002:62)
Apesar das expressivas rebeliões (cidadão em negativo) – Revolta dos Cabanos (1832), Cabanagem (1835), Revolta dos Malês (1835), Sabinada (1837-1838), Balaiada (1838-1841), Farroupilhas (1838-1845), Canudos (1896-1897) e do Contestado (1912-1916) –, nos 400 anos que se seguiram entre Colônia, Imperio e República Velha, foi apenas no início do século XX que surgiram os primeiros movimentos para superação concreta do passado escravista. Em 1930, a noção do direito teve alguma expressão e desembocou na ação transformadora representada pela
“Revolução de 1930”, que tinha por objetivo suplantar as antigas formas, arcaicas, do regime estamental ainda vigente na própria República Velha e modernizar as relações sociais para a construção de um Brasil “real” com direitos expandidos para um número um pouco maior de cidadãos.
No âmbito econômico, iniciou-se a ruptura do modelo econômico primário-exportador. A opção política pela industrialização criou um ambiente mais favorável para que os destinos da Nação dependessem menos de fatores externos. O impulso modernizante da industriliazação teve rebotes positivos na economia e na sociedade. No entanto, na questão social, os desafios continuaram a ser gigantescos, predominando os laços arcaicos do Antigo Regime. Assim como hoje, a elite nacional estava pouco disposta a aceitar um padrão mínimo de igualdade que implicasse na supressão dos seus privilégios. A transformação econômica promovida pelo processo de industrialização não teve forças para enfrentar a segregação e a segmentação social. O avanço da industrialização criava novas desigualdades e, embora necessária, ela não foi suficiente para superar subdesenvolvimento econômico e social do País.
Não obstante os desafios enfrentados, no período 1930 e 1964 ensaiou-se a criação de um Estado nacional com instituições voltadas para a transição da economia agrária para a economia industrial e para a “cidadania regulada” (SANTOS, 1979) que trouxe limitados direitos sociais e trabalhistas.
No bojo das transformações da questão social brasileira, a saúde ficou a reboque da legislação trabalhista e da seguridade social (restrita à previdência), sendo um apêndice dessas problemáticas. De acordo com Kerstenetzky (2012), a grande novidade do período foi a criação dos Institutos de Aposentadoria e Pensão (IAPs) que vieram substituir as antigas Caixas de Aposentadorias e Pensão (CAPs). Dentre os avanços, destaca-se a paulatina substituição dos seguros coletivos privados por um seguro social público, “com a constituição de um amplo pool de riscos abrangendo as contribuições da categoria e a complementação governamental (as cotas da previdência)” (KERSTENETZKY, 2012: 191). Embora excluíssem as camadas rurais e a maior parte dos trabalhadores urbanos, na perspectiva da “cidadania regulada” os Institutos foram as
primeiras formas concretas de seguridade social, “garantindo benefícios monetários associados a diferentes situações de risco e, em muitos casos, alguma forma de assistência médica”. Ao organizar as políticas sociais por categorias; ampliar o conjunto dos riscos assumidos pelo exercício laboral; e transferir o lócus das políticas sociais da empresa, os Institutos expandiram a cobertura com simultânea redução das incertezas dos benefícios, o que representou a superação do modelo anterior das CAPs. (KERSTENETZKY, 2012: 191).
Entrentando os IAPs mantiveram o seu perfil mercantil, a prestação de serviços de saúde era contratada junto ao setor privado. Nos anos de 1940, tem início a longa etapa da privatização da saúde e de fortalecimento das corporações médicas, hospitalares e de fornecedores de insumos e medicamentos, que ganharam maior impulso durante a ditadura militar (1964/1985).
Em que pese a nacionalização da política de saúde, com a criação do Ministério da Educação e Saúde, em 1930, as ações na área foram limitadas no período e grande parte das ações em saúde permaneceu na esfera dos governos locais (KERSTENETZKY, 2012).
Com o Golpe Militar de março de 1964 se inaugurou uma nova etapa do tratamento da questão social. Apesar de alguns avanços, prevaleceu à lógica da “modernização conservadora”, compreendida pelas reformas estruturais compatíveis com uma economia de base industrial que, no entanto, tiveram reduzidos efeitos redistributivos (FAGNANI 2005), uma vez que industrialização continuou apartada da problemática social. A visão tecnicista e conservadora afastou a perspectiva virtuosa da política salarial e a tratou como variável econômica descasada dos seus impactos sociais, achatando continuamente os salários frente aos ganhos de produtividade e ao crescimento econômico. Assim, a expansão do emprego serviu para encobrir as precárias condições do trabalho e o crescimento gerou desigualdade e profunda concentração da renda.
A urbanização foi utilizada como válvula de escape para se enfrentar as desigualdades regionais. O descontrole consentido do inchaço das cidades advindo do espantoso movimento migratório das décadas de 60 e 70 conteve as demandas regionais, e a força da esperança dos marginalizados por ocupação e melhoria do padrão de vida, foi usada como forma de escamotear a responsabilidade do Estado no enfrentamento da questão social, urbana e rural (CANO, 2007a).
A válvula de escape continuou sendo a segregação territorial e a segmentação no trato seletivo da ação estatal. O aspecto público da opção universalista dos serviços sociais continuou a ser negado, mantendo apenas perspectiva de ampliação da cobertura com o objetivo de amenizar os rebotes deletérios da industrialização e da urbanização descontrolada. A ação do Estado, em detrimento da universalidade da rede própria de prestação de serviços, fez-se pela mercantilização dos serviços públicos sociais em geral – sendo a saúde, um caso particular.
A maior cobertura das necessidades sociais avançou em relação ao modelo corporativo Varguista (KERSTENETZKY, 2012), mas não alterou significativamente o modelo da “cidadania regulada”. A industrialização nessa quadra se processou, novamente, pela combinação desigual das formas produtivas. Segundo Novais e Mello (2009), esse mecanismo pode ser entendido como mimetização dos padrões modernos a partir da manutenção do capitalismo tardio. Em outras palavras, a sociabilidade moderna preservou o modo desigual e arcaico de produção do capitalismo brasileiro. Em última instância, a manutenção das desigualdades de renda e riqueza circunscreveu o trabalhador precário como um escravo contemporâneo ou próximo disso.
Na política de saúde, o histórico remanescente explicita as tensões entre os paradigmas de desenvolvimento e a constante disputa entre o projeto mercantil e o público, disputa essa vencida, durante a ditadura, pelo setor privado. Como consequência, prevaleceu o quadro de desigualdade das condições de morbidade e mortalidade; o perfil epidemiológico caracterizado pela persistência de doenças parasitárias e infecciosas e da desnutrição e, simultaneamente, o acúmulo das demandas para o tratamento das chamadas “doenças do mundo avançado”.
O predomínio de diagnósticos de tipo crônico e comportamental favoreceu o atendimento e o lucro privado com a combinação de dois quadros nosológicos1 distintos, que contemplava, ao mesmo tempo, tanto doenças próprias dos países desenvolvidos – as “doenças do progresso” (cardiovasculares, hipertensão, câncer, doenças crônico-degenerativas etc.) – quanto aquelas peculiares dos países subdesenvolvidos – as chamadas “doenças negligenciadas” (infecciosas e
parasitárias, decorrentes, em boa medida, da má alimentação e condições insalubres de acomodação). (NOVAIS & MELLO, 2009: 16)
Desta forma, além de oferecer altas margens de lucro para a indústria farmacêutica e a assistência médica privada, o modelo de saúde privatista da ditadura favoreceu funcionalmente a conservação das disparidades sociais e a heterogeneidade estrutural do País.
O efeito dessa lógica foi a criação, no imaginário popular, da ideia de que existem dois tipos de serviços de saúde, sendo um para pobre (público) e outro para a classe média (privado), o que facilitou aos interesses capitalistas uma apropriação discricionária dos mercados. Além de não equacionar as desigualdades, as diferentes portas de entrada do sistema agudizaram as discrepâncias, uma vez que ocupação e renda foram os principais determinantes do acesso. O produto dessa opção foi a criação de um sistema público de prestação privada de extrema ineficiência e baixo impacto redistributivo.
A reduzida transparência nos contratos entre os agentes privados e o setor público de saúde favoreceu um modelo em que enormes gastos estatais produziram reduzidos impactos resolutivos. Mas os limites da prestação privada dos serviços de saúde foram negligenciados, mesmo que já houvesse evidências de que o setor apresentava baixos graus de eficiência e de equidade em diversos aspectos da prestação dos serviços.
A explicitação dessas especificidades agiu contra o modelo de gestão privada dos serviços públicos de saúde durante o Regime Militar, pois, de uma perspectiva sistêmica, os efeitos virtuosos do setor privado são restritos e a lógica privada é ineretemente limitada para a tarefa de cobrir a carga epidemiológica e garantir os cuidados em saúde durante a vida do cidadão.
Segundo o economista neoclássico, Kennethe J. Arrow (1963), a natureza da demanda por cuidados em saúde é instável e imprevisível, o que implica que a satisfação na compra do serviço somente se realiza mediante a doença, que por sua vez pressupõe o estado anormal da capacidade racional do indivíduo. Assim, nesse setor não são satisfeitos os axiomas teóricos para uma suposta troca “justa” e a suportabilidade do risco (risk-bearing) é baixa, incerta e não-calculável. De modo
que para Arrow, o comportamento esperado do profissional da saúde (expected behavior of the
physician) está para além da logica mercantil das relações sociais e não pode replicar o de um
vendedor convencional, que diante da realização da troca não o obriga a manter uma relação de assistência “pós-venda”. Dessa forma, ainda segundo argumentos neoclássicos de Arrow, a profissão em saúde exige uma orientação coletiva, (collectivity- orientation) com vistas a garantir o bem-estar do paciente. Ademais, há outras particularidades importantes de profissionais de saúde, como sua trajetória temporal de formação ser relativamente mais elevada do que a média dos outros cursos – o que ocasiona maiores custos e rigidez na oferta – e o avanço tecnológico – uma das peças chaves da melhoria dos cuidados – ser acumulativo e potencialmente muito ocioso.
Diante dessas evidências científicas, a redemocratização do País possibilitou a união dos grupos sociais, organizações, associações, conselhos, academia e políticos no movimento pela Reforma Sanitária Brasileira (RSB) em bases racionais e democráticas antes negada pela ditadura. Foi nesse movimento que foi forjado o Sistema Único de Saúde (SUS), que tem por objetivo resgatar o projeto civilizatório historicamente rechaçado.
Entretanto, já no seu nascedouro as reações contrárias ao SUS estavam presentes. É emblemático que os setores conservadores e privatistas tenham incluído uma cláusula constitucional segundo a qual a “assistência à saúde é livre à iniciativa privada” (Art. 199), pois assim o SUS, concebido como público, já nascia híbrido, o que limitava a sua ação, uma vez que nem mesmo as atenuantes presentes no primeiro parágrafo do artigo citado (“As instituições privadas poderão participar de forma complementar ao sistema único de saúde”) seriam suficientes para impedir que o setor privado concorresse diretamente com o setor público na captura de recursos – fato este que teve grande impacto negativo no seu desenvolvimento.
A hegemonia da doutrina liberal no Brasil após 1990 também cerceou as possibilidades do SUS nos seus primeiros anos e a continuidade do avanço sistêmico da privatização na saúde, em consonancia com a doutrina neoliberal, ampliou o mercado dos planos privados, que contavam com fortes subsídios constituídos e reproduzidos com fontes públicas sem compensações (BAHIA, 2010). A centralidade do ajuste macroeconômico ortodoxo e a reforma liberal do Estado
esfacelaram o pacto federativo selado em 1988 que tinha por base a cooperação entre esferas de governo, assim, minaram as bases materiais de desenvolvimento do SUS, fato este agravado pelo endividamento de estados e municípios decorrente dessa mesma política macroeconômica. Além disso, a Lei de Responsabilidade Fiscal; as desonerações tributárias dos recursos da Seguridade Social (Programa de Integração Social (PIS/PASEP), da Contribuição para o Financiamento da Seguridade Social (COFINS) e da Contribuição Social sobre o Lucro Líquido (CSLL)); bem como a renúncia fiscal do imposto de renda dos gastos das famílias com saúde, também reduziram a base de financiamento público do setor, o que colocou limites na realização do seu potencial, cerceando o avanço do sistema e sua capacidade de superar as deformações históricas da oferta de serviços do setor. A consequência é que, apesar de ser um sistema público, a oferta de serviços ainda é predominantemente privada e a situação é ainda mais grave nas regiões menos desenvolvidas do País, pois essas sequer contavam, no final dos anos de 1980, com oferta de serviços privados, ficando a população totalmente desassistida.
Nesses quase 30 anos de vigência do Sistema Único de Saúde (SUS), os constrangimentos se aplicaram das mais diversas formas, num ataque constante ao desenvolvimento da melhoria de saúde do brasileiro. No entanto, mesmo diante de todas as adversidades, o SUS demonstrou formidáveis resultados. A imunização, o combate a doenças sexualmente transmissíveis, os transplantes e o acesso a medicamentos de altos custos, estão entre as medidas de sucesso e reconhecimento internacional. De acordo com a Organização Pan Americana da Saúde (OPAS), o SUS possui um dos melhores programas de imunização do mundo com comprovados níveis positivos de desefechos em campanhas de vacinação, que junto ao tratamento nacional de AIDS são as grandes marcas de êxito do universalismo do sistema.
Em 2010, o relatório State of the Aids Response ratificou a eficiência e efetividade do programa AIDS na redução da incidência de novos casos e controle da doença. A distribuição gratuita e universal dos antirretrovirais desde 1996 contribuiu diretamente para o sistema atingir uma das metas dos Objetivos do Milênio antes mesmo de estas serem estabelecidas pela ONU, em 2000. Em recentes pesquisas, o SUS se mostrou como um dos maiores programas de transplantes do planeta, ficando atrás apenas dos EUA (sistema privado), sem mencionar a efetiva promoção
do acesso a medicamentes de alto custo com programa farmácia popular, que concede descontos que chegam a 90% do preço em fármacos de asma, rinite, mal de Parkinson, osteoporose e glaucoma (FAGNANI, 2012).
Com base nesse pano de fundo, o objetivo deste trabalho é investigar, na perpectiva regional, a contribuição do SUS para a melhoria da saúde do brasileiro. A análise da efetividade
de suas ações é realizada na perspectiva da distribuição regional da capacidade instalada, que
determina graus de acesso ao serviço.
A hipótese central é que o SUS é efetivo no atendimento dos principais serviços de saúde definido pelas organizações internacionais do setor – e que a suposta “inefetividade” diz respeito muito mais as lacunas de cobertura, especialmente nas regiões mais pobres, do que sua real capacidade de ação. Ou seja, o SUS é efetivo, mas não é pleno em sua atuação no território nacional devido à segmentação, ao subfinanciamento e à regionalização tardia. Argumentamos também que a dissolução desses gargalos representaria a provisão adequada da oferta de saúde e seria importante instrumento de desenvolvimento nacional. Além disso, o trabalho aponta que a efetividade do SUS é bem maior que a efetividade da ação privada.
De forma esquemática, para o desenvolvimento desses propósitos, o presente trabalho estrutura-se em quatro capítulos:
Capítulo 1 – O financiamento da Saúde – analisa a importância do gasto público no mundo e no Brasil, destacando o aspecto da segmentação e o efeito social e econômico do gasto em saúde.
Capítulo 2 – O modelo de financiamento e a captura dos recursos do SUS – sublinha os limites financeiros do SUS resultantes da política macroeconômica adotada entre 1990 e 2015.
Capítulo 3 – Investimento, estrutura e distribuição da capacidade instalada:
instalada da saúde nos 5.568 municípios, diante do que foi possível realizar com os recursos disponíveis.
Capítulo 4 – Efetividade e integração nacional pela saúde – mensura o impacto do gasto
público e da capacidade instalada nos principais indicadores de efetividade em saúde, comprovando a importância do papel desempenhado pelo SUS no desenvolvimento humano e regional do País.
CAPÍTULO 1 – O FINANCIAMENTO DA SAÚDE
Neste tópico, pretende-se analisar a experiência internacional no gasto público em saúde e sublinhar os seus efeitos que extrapolam o setor e repercutem positivamente na economia e na sociedade.
Para tanto, a partir das evidências científicas dos sistemas de saúde no mundo2, o mote da primeira parte do capítulo consiste em analisar qual modelo – público ou privado – produz os melhores resultados em termos de custo e desfecho. O ponto de partida centrou-se na análise do perfil do gasto em saúde em alguns dos sistemas de saúde internacionais, avaliando, especialmente, o impacto de reformas recessivas de austeridade nas respectivas redes de proteção em saúde.
Através das grandes crises econômicas das décadas de 1990 e 2000, procurou-se comparar as opções na tomada de decisão entre alguns países que mantiveram suas redes e aqueles que as reformaram numa ótica mercantil, com intento de mensurar o impacto da opção universalista em relação à mercantil no cenário internacional. Nesse sentido, os dois casos trabalhados foram o caso asiático (da crise asiática de 1997) e o europeu (da crise do subprime norte americano de 2007).
A segunda parte do capítulo busca avaliar a importância do gasto público em saúde3, que extrapola sua finalidade última na promoção, prevenção e reabilitação, gerando importantes rebotes no nível de atividade econômico dos países. Em particular, junto com o gasto público, na criação de empregos, renda e seus impactos sobre a demanda efetiva.
Ressaltando que, para o SUS, tais efeitos são fortemente limitados, principalmente em função de mecanismos econômicos que restringem o seu alcance, com destaque para as desonerações tributárias em impostos que compõem o orçamento da área, as renúncias fiscais do
2The weight of scientific evidence supports a socioeconomic explanation of health inequalities. This traces the roots
of ill health to such determinants as income, education and employment as well as to the material environment and lifestyle (ACHESON D., 1998).
Imposto de Renda da pessoa física e jurídica e a Lei de Responsabilidade Fiscal que condiciona a expansão do sistema público à participação do setor privado.
1.1 – A Experiência Internacional
Em geral a análise do gasto envolvido no processo produtivo prioriza a questão da eficiência. Avaliam-se quais são as inversões que geram riqueza e aquelas que representam desperdícios (wasteful spending). No geral, pouco se alteram os pressupostos da avaliação da eficiência, eficácia e efetividade em diferentes setores da economia.
Entretanto, algumas áreas, como é o caso da saúde, apresentam especificidades perceptíveis na demanda e oferta dos serviços, no comportamento dos agentes e no padrão tecnológico, dentre tantos fatores. De acordo com Arrow (1963), em um artigo seminal sobre a “incerteza e a economia do bem-estar dos cuidados médicos”, o setor de cuidados em saúde possui especificidades próprias que inviabilizam a aplicação dos modelos econômicos convencionais. A natureza da demanda por cuidados em saúde, por exemplo, é instável e imprevisível, onde a satisfação na compra do serviço somente se realiza mediante a doença, o que pressupõe o estado anormal da capacidade racional do indivíduo, o que não satisfaz os axiomas teóricos para uma suposta troca “justa”. Além do que, nos cuidados em saúde a capacidade de suportar o risco (risk-bering) é baixa e a previsão da cura é incerta.
Esta incerteza é tão presente que impacta todo o processo de produção dos cuidados médicos, não havendo garantias consistentes sobre essas variáveis, mesmo com a possibilidade de se contar com alta qualificação profissional e tecnológica. O universo de possibilidades cria diversos desníveis de previsão, a depender do perfil epidemiológico e das assimetrias de informação entre paciente e médico o efeito previsão é quase inócuo. Isso exige, por sua vez, um comportamento do médico que vá para além da lógica mercantil das relações sociais (expected
behavior of the physician). O profissional médico não pode se portar como um vendedor
convencional, que diante da realização da troca, não está obrigado a manter uma relação de assistência “pós-venda”. Por consequência, a profissão em saúde reclama uma orientação coletiva
(collectivity-orientation), com vistas a garantir o bem-estar do paciente de acordo com um comportamento não mercantil do profissional.
A existência de fortes barreiras à entrada no setor se deve, em parte, a essa especificidade. O aumento da oferta de clínicas, hospitais e unidades de saúde, possuem critérios mais rigorosos, em comparação ao restante da economia. Toda e qualquer ampliação dos serviços de saúde deveria passar por critérios de credenciamento a fim de se avalizar a qualidade mínima da oferta. Essas e outras especificidades caracterizam o setor de saúde como um segmento à parte da estrutura econômica, não se enquadrando ao modelo convencional de concorrência microeconômica.
[...] a política de saúde, assim como a política de educação, por ter no ser humano o seu objetivo fim, possui uma peculiaridade que implica não só em um risco associado à prestação desses serviços, mas também a possibilidade patente de irreversibilidade do quadro das pessoas atendidas. É o que acontece, por exemplo, quando um encaminhamento médico é realizado de forma inadequada, ou quando o ensino fundamental é de má qualidade. Ademais, a política de saúde atua de modo preventivo e, em diversas situações, coletivo. Isto é, certos gastos são realizados independentemente da manifestação da doença, pois os custos monetários e não monetários da sua ocorrência justificam a ação preventiva” (SILVA, 2006: 11).
A percepção empírica comprova que as características dos cuidados médicos impõem modelos cooperativos ao invés dos concorrenciais para redução dos custos e estabilidade da cobertura universal da população. O conhecimento adquirido ao longo dos anos sobre os sistemas de saúde revela a limitação do setor privado. À lógica pautada pelo lucro impede a estabilidade dos sistemas privados de saúde, além de não assegurar, independente das condições de renda, os cuidados médicos para todos os cidadãos. Os dados globais corroboram tais análises e confirmam que sistemas de saúde privados são, em geral, instáveis, operam com alto custo e não geram benefícios sociais sistêmicos equivalentes aos sistemas públicos.
De acordo com a Organização para Cooperação e Desenvolvimento Econômico (OCDE, 2017), em termos de governança, as evidências científicas da área sugerem que os sistemas de “pagador único” ou Planos Governamentais (Government Schemes) tendem a apresentar menores níveis de gastos do que os sistemas de Planos de Seguro Compulsório com “múltiplos pagadores e compulsório” (Compulsory Health Insurance Schemes). Por sua vez, os Planos de Pré-Pagamentos ou sistemas de “múltiplos pagadores e livre escolha” (Voluntary Prepayment Schemes) possuem
custos administrativos mais elevados do que os sistemas com “múltiplos pagadores e compulsório”. Em outras palavras, quanto maior for a indução concorrencial, maior será o volume de gasto envolvido no sistema como um todo. A consequência é que os esquemas de seguro privado se mostram mais custosos do que qualquer outro regime público de financiamento.
O Gráfico 1.1 apresenta para um conjunto de países da OCDE a composição dos sistemas de saúde entre Planos Governamentais, Planos de Seguro Compulsório e Planos de Pré-Pagamentos.
GRÁFICO 1.1 - PARTICIPAÇÃO DOS CUSTOS ADMINISTRATIVOS
POR ESQUEMAS DE FINANCIAMENTO EM SAÚDE
Em %
Países da OCDE 2014
Fonte e Elaboração: OCDE, 2017.
O Gráfico 1.2 revela uma associação positiva entre gasto público em saúde e a taxa de mortalidade infantil (média de 214 países). Países com gasto público maior em relação ao privado alcançam melhores resultados em variáveis sistêmicas.
GRÁFICO 1.2 - GASTO PÚBLICO MUNDIAL EM SAÚDE E A
MORTALIDADE INFANTIL NO MUNDO
Em %
Média de 214 países 1995-2012
Fonte: Banco Mundial (The World Bank) 214 países. Elaboração: Própria.
A depender das condições geográficas e socioeconômicas, alguns sistemas são mais abrangentes do que outros. Países desenvolvidos da Escandinávia, de menor porte territorial e populacional, possuem sistemas públicos plenos. Essa região tem 1,2 mil Km² de extensão territorial e uma população de 26 milhões (2015), e conta com uma cobertura pública maior do que a União Europeia que ocupa 4,4 mil Km² e possui 487 milhões de habitantes. Ambas as regiões apresentam PIB per capita elevado (US$ 46,8 e US$ 34,3 mil dólares, respectivamente) e reduzida desigualdade de renda, o que alivia as pressões socioeconômicas sobre a oferta dos serviços.
0
20
40
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alto>=75% 75%>médio>=45% baixo<45%
Em termos gerais, e salvo as particularidades dos países da União Europeia (UE), o gasto público nórdico como proporção do gasto total em saúde é maior (82% do total) do que da União Europeia (UE) (70% do total), e os seus resultados são muito superiores. A mortalidade infantil e materna da região nórdica, por exemplo, é cerca de 50% menor do que a da UE4, sendo um claro reflexo qualitativo das inversões públicas na rede de proteção em saúde.
Não obstante as especificidades socioeconômicas, a situação é similar para países continentais (como Austrália, Rússia e Estados Unidos, por exemplo), que têm maiores custos logísticos, o que exige maior racionalização e ganhos de escala.
A participação relativa do gasto público no gasto total de saúde na Austrália (67%) é superior ao dos EUA (48%) e obtém resultados 230% melhores em mortalidade materna, 180%, em mortalidade infantil e na expectativa de vida (3 anos a mais que os EUA). Em grande medida este fato se relacionada ao predomínio da Gestão Pública, na Austrália, e da atenção médica privada, nos EUA.
Em função disso, mesmo na presença de crises econômicas, muitos países não abdicam do Esquema Governamental por entenderem que este modelo é o mais eficiente e efetivo. Stuckler & Basu (2013), ao analisarem os impactos das políticas de austeridade nas condições de saúde dos países desenvolvidos, apontam que, diante da adversidade econômica, países que mantiveram seus os gastos públicos em saúde saíram mais rapidamente da crise e com melhor qualidade de vida do que aqueles que cortaram gastos e fizeram reformas mercantis nos sistemas de saúde.
Por meio da “experiência natural5” foi possível analisar o conjunto de países inseridos na Crise Asiática e na Grande Recessão de 2007, e como esses mesmos países obtiveram resultados econômico e social diverso em função da política econômica adotada. Este foi o exemplo da
4 Ver Anexo Estatístico. Média calculada a partir da exclusão da Hungria.
5 Devido às dificuldades em isolar as causas e efeitos na ciência social aplicada, a partir dos fenômenos sociais
horizontais, tais como, crises e recessões, torna-se oportuno aplicar métodos estatísticos voltados às “experiências naturais”. Esses métodos auxiliam a analisar os efeitos (ex. suicídio, mortalidade, alcoolismo, etc) das políticas econômicas antagônicas (austeridade versus seguridade) implantadas pelos governos diante de uma mesma causa (forte recessão ou crise).
Malásia, país que rejeitou as receitas ortodoxas e manteve em curso a melhoria da sua rede de educação e saúde. A análise evidencia que os cortes sociais deterioraram as condições de vida refletidas nos indicadores sociais. O caso mais grave é o da Indonésia, cujos efeitos ainda se fazem presentes, seguido pela Tailândia e Coréia do Sul.
Na Europa, diante da crise financeira internacional de 2007, Grécia, Espanha, Itália e Inglaterra foram os países que implantaram as políticas do ajuste ortodoxo, obtendo resultados mais adversos que a Suécia e a Islândia, por exemplo. O estudo conclui que “recessões ferem, mas a austeridade mata” (STUCKLER & BASU, 2013: 25).
Ostry et al (2016), economistas do FMI, fizeram críticas às políticas econômicas de austeridade defendidas pelo órgão. Para os autores, não estão claras as evidências de que políticas neoliberais engendram crescimento sustentável dos países, mas são evidentes os custos sociais da volatilidade econômica e a frequência das crises provocadas por aquelas políticas. Para eles, a abertura financeira, políticas de austeridade e o corte dos gastos sociais estão associados com o aumento da desigualdade. A negligência das evidências empíricas foi, segundo os autores, uma das principais causas do erro da instituição. Ignorou-se a consistente associação entre os gastos sociais e os níveis de qualidade de vida.
There is increasing recognition that health inequalities have their roots in the major sociopolitical forces which drive decisions and priorities and which, depending on the social and economic principles underpinning these decisions, result in an unequal distribution of power, money and resources. This leads to poverty and marginalisation in certain social groups, with discrimination compounding the effects. This unequal distribution of power, money and resources are considered the ‘fundamental causes’ of inequalities in health outcomes. Inequalities in all-cause mortality persist, despite the rise and fall of inequalities in particular specific causes of mortality such as heart disease. This is taken as evidence that the ‘fundamental causes’ of inequalities are the most important, and the only sufficient, explanation of how health inequalities arise and persist. Resources such as power, money, social connections, knowledge and language are protective to health, no matter what mechanisms are relevant at any time. Recently, international evidence has been gathered that demonstrates the importance of income inequalities in driving health and social problems. (BEESTON C., MCCARTNEY G.,
FORD J., WIMBUSH E., BECK S., MACDONALD W., FRASER A., 2013: 31) (grifo nosso).
Como visto, no caso da saúde, há evidencias da correlação entre corte do gasto público e aumento da taxa de mortalidade infantil. O Gráfico 1.3 aprofunda a compreensão desse ponto.
Observe-se o caso da Indonésia, que, na Crise da Ásia, em meados dos anos de 1990, seguiu as recomendações do FMI e reduziu a participação do gasto público no gasto total em saúde em 5,2%, em 1996, e 3,8%, em 1998. Em 2014, essa participação relativa era de 37% e a taxa de mortalidade infantil era bem mais elevada que os demais países analisados.
GRÁFICO 1.3 – GASTO PÚBLICO EM SAÚDE E A MORTALIDADE
INFANTIL
Em % do gasto total em Saúde
Mortalidade infantil por mil habitantes Países selecionados
2014
Fonte: Banco Mundial (The World Bank). Elaboração: Própria.
Os casos da Islândia e Suécia são um exemplo positivo dessa correlação, em que a maior participação do gasto público em relação ao total resulta em melhor desfecho. Com participação pública média de 82% do gasto de saúde, os dois países supracitados auferem patamares de 1,6 e 2,4 de mortalidade infantil por mil habitantes, respectivamente.
Grécia Coréia Sul Espanha Inglaterra Indonésia Itália Tailândia Suécia Islândia Malásia EUA Brasil 0 5 10 15 20 25 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 M o rtali d ad e In fant il p o r 1.0 00 h ab
Também há evidencias da correlação entre corte do gasto público em saúde e aumento do número de casos de HIV. Em 1998, a Tailândia, por exemplo, cortou 54% do gasto público em saúde, com consequente redução dos recursos para o financiamento do programa de HIV (cerca de 33%). Em face do efeito negativo, essa política de ajuste foi revista dois anos depois, revertendo, em parte, o impacto da austeridade. O poder de resposta na retomada dos aportes financeiros da Tailândia ajudou a melhorar os indicadores sociais, proporcionando redução da mortalidade infantil e da incidência de novos casos de HIV. No intervalo de 1996 a 2014 a taxa de mortalidade infantil caiu 51% e os novos casos de HIV na população entre 19 a 45 anos declinou cerca de 87%.
Situação oposta foi vivida pela Indonésia que, no final da década de 1990, seguiu a receita da austeridade, cortando o gasto público em saúde, o que, dentre outros fatores, explica a explosão do número de novos casos de crianças (0-14) vivendo com HIV na década seguinte (Gráfico 1.4).
Stuckler & Basu (2013: 25), alertam que “as sociedades que puderam evitar epidemias em períodos de recessão, tinham, quase sempre, redes eficazes de segurança de proteção social”. Ou seja, a fragilização ou desarticulação das redes de saúde tende a comprometer a capacidade dos sistemas de amortecerem a crise social decorrente da recessão. Há evidencias de que na ausência de sistemas públicos de proteção social em períodos de recessão, com a consequente deterioração das condições de trabalho, os problemas de violência familiar, alcoolismo, suicídio, dentre outros distúrbios, tendem a se agravar.
Thus, the ability of individuals and families to live in ways that create and sustain health is influenced by factors largely beyond their control. The consequences for children conceived and growing up in such environments become apparent early on, often accumulating, interacting and persisting over the life course (...) Exposure to harm in the wider environment at critical periods of development, such as early childhood and adolescence, can have a cumulative effect and shape health outcomes in later life. It is now also understood that the physical and psychological environment in which we live can switch genes on or off, thus changing how they function, although evidence that certain epigenetic changes (i.e. those caused by wider environmental exposures) can be inherited and passed between generations remains very tentative. (BEESTON C.,
MCCARTNEY G., FORD J., WIMBUSH E., BECK S., MACDONALD W., FRASER A., 2013: 32).
O Gráfico 1.5 ilustra essa questão, no caso de suicídios, na Coreia do Sul e na Tailândia, um dos sintomas da crise social, agravada pelas políticas de austeridade.
GRÁFICO 1.4 – NÚMERO DE NOVOS CASOS DE CRIANÇAS (0-14)
VIVENDO COM HIV
Número absoluto Indonésia 1994-2007
Fonte: Banco Mundial (The World Bank). Elaboração: Própria.
O Gráfico 1.6 mostra situação semelhante ocorrida na Grécia, após 2010, por ocasião do primeiro pacote de austeridade do FMI, voltado aos países europeus mais afetados pela crise financeira de 2007, que estipulou um teto para os gastos em saúde de 6% do PIB (STUCKLER & BASU, 2013). Mesmo ciente de que França, Alemanha e Inglaterra, por exemplo, têm patamares mais elevados de gasto (em torno de 8% a 9% do PIB), a orientação do FMI fez com que os gastos públicos da saúde em relação ao PIB na Grécia caíssem de 6,2% para 5,0% do PIB entre 2010 e 2014. O seu reduzido poder de resposta econômico somado ao desmonte da rede de proteção social culminou com o agravamento da questão social e de saúde no país, o que explica, em alguma medida, a elevação do número de suicídios.
0 500 1000 1500 2000 2500 3000 Indonésia
GRÁFICO 1.5 – NÚMERO DE SUICÍDIOS MASCULINOS
Número absolutoCoréia do Sul e Tailândia 1991-2008
Fonte: Organização Mundial da Saúde (Organization Health World – Mortality Database). Elaboração: Própria.
Em suma, a tomada de decisão pautada em esquemas ideológicos questionáveis é o principal responsável pelos fracassos das políticas econômicas de austeridade. Para a corrente ortodoxa, o corte do gasto social é a solução mais eficaz para recuperação da economia. Mas, diversos estudos empíricos6 comprovam que, em períodos de crise, um dos vetores da retomada do crescimento econômico são, exatamente, os gastos públicos e os gastos sociais que, simultaneamente, reduz as desigualdades.
Os estudos de caso da Ásia e Europa ajudam a expor a negligência do embasamento científico como fundamento para a tomada de decisão. A persistência da cartilha ideológica do neoliberalismo foi percebida como um dos principais fatores de aprofundamento da situação crítica
6 Ver IPEA (2011 e 2018), MASSUDA, Adriano; HONE, Thomas; LELES, Fernando Antonio Gomes; CASTRO, Marcia C de; ATUN, Rifat (2018) e STUCKLER, David; BASU, Sanjay (2014).
1,000 2,000 3,000 4,000 5,000 6,000 7,000 8,000 9,000 Coréia do Sul Tailândia Indução das políticas do FMI
dos países, em especial, da Indonésia e Grécia, colocando à prova a miopia das recomendações do FMI. O costumeiro padrão de negociação circunscrito à ótica de custo, sem investigar, com rigor, os demais efeitos benéficos do gasto em saúde, responde, em grande medida, pela deterioração das condições sanitárias da população.
GRÁFICO 1.6 – NÚMERO DE SUICÍDIOS MASCULINOS
Número absolutoGrécia 2003-2012
Fonte: Organização Mundial da Saúde (Organization Health World – Mortality Database). Elaboração: Própria.
No Brasil, as atuais contas de saúde do IBGE estão entre as mais relevantes evidências científicas da área. Através delas é possível verificar a importância do gasto público em saúde para a sociedade e para a economia. Segundo os dados, a participação da saúde é expressiva na vida econômica do País, o setor colabora com cerca de 10% do trabalho qualificado e produz 6,5% do
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Grécia Primeiro pacote do FMI
