Abordagem fisioterapêutica das disfunções dos MMSS

FISIOTERAPIA EM ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA

Abordagem fisioterapêutica das

Avaliação cinético funcional dos membros superiores

Uma das articulações periféricas mais comumente tratadas nos serviços de

fisioterapias, com certeza é a do ombro. O conhecimento da anatomia, biomecânica e da funcionalidade dessa articulação é de suma importância para se desenvolver uma programa de tratamento eficaz para os pacientes com disfunção do ombro (DONATELLI, 2010).

A articulação também recebe o nome de

complexo do ombro em decorrência de

várias articulações, sendo necessárias para proporcionar o úmero no espaço.

O complexo ombro geralmente é discutido no meio científico como: articulação

Avaliação

O propósito de toda a avaliação é identificar seus sintomas, e determinar a história do seu problema atual, identificar fatores médicos coexistentes que podem afetar tento o problema atual quanto seu tratamento e estabelecer o provável nível de irritabilidade do problema. (DONATELLI, 2010)

Devemos começar com a anamnese completa, depois localizar e descobrir a natureza e comportamento da dor. Não devemos esquecer da avaliação cervical.

A observação tem papel importante e tem base em três componentes: a) Simetria;

b) Postura;

c) Atividades dinâmicas do dia a dia, esportes e atividades de trabalho. (DONATELLI, 2010)

Avaliação

Segundo Donatelli (2010), depois dos movimentos ativos e da observação, o Fisioterapeuta deve experimentar fazer os movimentos passivos, com o objetivo de identificar restrições específicas em cada articulação.

É importante distinguir restrição muscular de restrição de tecido não contrátil. É importante avaliar também o lado não envolvido com o problema. Isso serve de guia para futuro tratamento.

Avaliação do complexo do ombro

Como falado nos slides anteriores, a avaliação do complexo do ombro, bem como de qualquer outra

articulação, inclui elementos subjetivos e objetivos da prática propedêutica e inclui: Histórico da lesão; Inspeção; Palpação; Exame funcional; Testes resistidos; Testes especiais; Exames neurológicos.

A dor

• Início, rápido nas doenças inflamatórias ou agudização de doença degenerativa e insidioso nas doenças degenerativas;

• Localização difusa ou bem definida. Notar que a dor do ombro pode irradiar até ao cotovelo, mas não passa desta articulação, o que pode diferenciar de radiculagia com origem na coluna cervical;

• Relação da dor com os movimentos do ombro. O arco doloroso do ombro é um caso típico de relação com o movimento.

Instabilidade

Segunda queixa mais frequente na patologia do ombro.

Deve-se anotar quando surgiu o primeiro episódio, se este foi traumático e a idade em que surgiu.

No caso de uma luxação do ombro surgida em um jovem, a probabilidade de uma instabilidade recorrente é elevada.

Pesquisar a relação entre os episódios de instabilidade e os movimentos ou gestos desportivos, bem como a interferência que estes factos têm no doente.

Limitação do movimento

Um número significativo de afecções do ombro cursa com limitação dos movimentos.

Procurar relacionar a limitação do movimento com a:

• Dor (comum nas causas inflamatórias e traumáticas);

• Diminuição da força muscular (presente nas doenças neuromusculares); e • Limitação de causa mecânica (como nos casos de ombro congelado,

doença artrósica

Exame físico

Avaliação geral para determinar que procedimentos específicos de observação estão indicados.

O exame das outras articulações adjacentes e uma avaliação da postural global não devem ser esquecidos.

Inspeção

O doente deve ser observado

desnudado da cintura para cima, de modo a observar, globalmente, o ombro e estruturas adjacentes.

Essa observação permite perceber alterações como a observada na figura ao lado, que de outro modo passariam despercebidas.

A avaliação deve ser efetuada de forma a observar as superfícies anterior, lateral e posterior.

Inspeção

Devem ser anotadas as

deformidades da coluna cervical e torácica, com anotação do formato de eventuais deformidades, quer no plano frontal

quer no plano sagital.

Vista Anterior:

É importante observar os pontos de referência ósseos, incluindo a

clavícula, a articulação

esternoclavicular e a articulação acromioclavicular.

Vista anterior

Fonte: ortopedia Dr. Gustavo Borgo Luxação acromioclavicular

Fratura da clavícula

Vista posterior

Observar os pontos de

referência óssea, incluindo a

coluna torácica, a escápula, o

acrômio, a articulação

acromioclavicular e as

estruturas de tecidos moles,

incluindo a parte superior do

músculo trapézio, músculos

supraespinhoso,

infraespinhoso, redondo

maior, redondo menor e

deltoide.

a) Vértice inferior da escapula; b) Bordo medial da escapula; c) Espinha da escapula.

Palpação

Palpação das estruturas e de

referenda óssea, designadamente:

1. A articulação esternoclavicular, despistando se existe dor ou edema; 2. A clavícula, procurando a

existência de deformidades, edema e, eventualmente, mobilidade

normal;

3. A articulação acromioclavicular, com despiste de elevação da

clavícula (sinal da tecla).

Palpação

As estruturas musculares, como:

1. Músculos supraespinhoso; 2. Músculo infraespinhoso; 3. Músculo deltoide.

Estruturas tendinosas, tais como:

1. Tendões da coifa dos rotadores; 2. Longa porção do músculo bíceps braquial.

Avaliação dos movimentos ativos

Goniometria

Elevação ou abdução no plano escapular de 0 a 180⁰

Posição inicial: paciente em pé ou sentado sem apoio nas costas, membro superior junto ao corpo, pendentes, para evitar maior

deslocamento do paciente.

Haste colocada em plano paralelo com o tronco do paciente,

alinhamento da escápula, o fulcro no centro da cabeça umeral.

Goniometria

Extensão do ombro 0 a 50 de ADM

Movimento no plano

sagital, para trás, até

aproximadamente 50°.

Para sua medida, a haste

proximal é colocada na

projeção do tronco, o

fulcro, sobre a cabeça

umeral, e a haste distal, na

projeção do úmero

Goniometria

Flexão no plano sagital0 à 180⁰

Goniometria

Adução do ombro 0 à 75⁰

O goniômetro é

posicionado

horizontalmente, a haste

proximal perpendicular ao

plano frontal e voltada para

frente.

O fulcro é colocado sobre a

extremidade acromial, e a

haste distal sobre a

Goniometria

Rotação medial do ombro de 0 a 70°de ADM

Fonte: Dr. Fernando Fonseca

Goniômetro posicionado com a haste proximal voltada para frente, em um

plano sagital, o fulcro, abaixo do olecrano, a haste distal, ao longo do eixo do

Goniometria - Rotação lateral do ombro 0 a 90°de ADM

Ombro a 90°de abdução e cotovelo a 90° de flexão e palma da

mão paralela ao solo (0°), pede-se ao paciente para rodar o

antebraço para cima.

Vai de 0 a 90°.

Movimentos globais do

complexo do ombro

Podemos começar pelos movimentos

escapulotorácicos.

O paciente deve ficar em Decúbito

lateral (DL), figura ao lado.

Fazer mobilização nas direções crânio

caudal e anteroposterior.

Sou za Z . Ma rcial, 2001

Movimentos globais do

complexo do ombro

Ainda em DL, devemos

fazer a mobilização

passiva da escápula para

verificar se existe

alguma aderência da

mesma.

Ritmo Escapulotorácico

A avaliação do ritmo escapulotorácico é de grande importância para verificar algumas patologias do complexo ombro.

Hoje é de conhecimento que a síndrome do impacto, discinese escapular, tem relação direta com a alteração do ritmo escapular.

O ritmo deve ser iniciado pela medida, em centímetros, da distância entre o ângulo inferior da escápula e o processo espinhoso ao mesmo nível (T7 ou T8). Fon te : Sou za Z . Marci al, 20 01

Deslizamento cranial da articulação esternoclavicular Deslizamento caudal Deslizamento posterior

Artrocinemática - movimentos acessórios

A avaliação dos movimentos acessórios ou jogo articular são necessários para a boa funcionalidade da articulação.

Se qualquer movimento do jogo articular for constatado ausente, ou diminuído, este movimento deve ser restaurado antes de qualquer movimento voluntário funcional possa ser completamente

realizado (MAGEE, 2002).

Os testes para os movimentos do jogo articular, na maioria das vezes, é

semelhante às utilizadas na restauração da mobilidade normal em casos de

restrição. (SOUZA, 2001). Fon te: Sou za Z . Ma rcial, 2001

Artrocinemática - movimentos acessórios

Deslizamento anterior e posterior Articulação acromioclavicular

Deslizamento anterior

Artrocinemática - movimentos

acessórios

Deslizamento

posterior gleno

umeral

Deslizamento inferior

Artrocinemática - movimentos acessórios

Deslizamento lateral

Fonte: Souza Z. Marcial, 2001

Capsulite adesiva do ombro

A capsulite adesiva do ombro (CAO) ou ombro congelado é, entre as síndromes dolorosas do ombro, a que mais tem suscitado controvérsias, tanto do ponto de vista diagnóstico como terapêutico.

Segundo Ferreira Filho (2005), isso se deve aos aspectos ainda obscuros da sua etiopatogenia, à sua historia natural, às características clínicas semelhantes às da distrofia simpaticorreflexa e à sua associação com

doenças aparentemente sem relação direta com o ombro (SESCAD, 2014).

É uma doença similar à doença de Dupuytren, que afeta mais mulheres entre os 40 e os 60 anos com um quadro clínico de dor, limitação de movimento, distúrbio do sono e depressão (LECH, 2004).

Capsulite adesiva do ombro

Existe discordâncias se o processo patológico subjacente à CA é uma condição inflamatória

ou relacionada à fibrose.

Dutton (2010) afirma que há

evidências significativas apoiando a hipótese de que a mudança

patológica subjacente à CA seja a inflamação sinovial com subjacente fibrose capsular, dependendo do estágio da doença.

• Anatomopatologia e etiopatologia

Figura: a) cápsula norma e b) cápsula inflamada. Fonte: bristbane Knee and Shoulder clinic ,2015.

Capsulite adesiva do ombro

Segundo Osvandré Lech, essa alteração patológica ainda não é

bem conhecida.

Obs. Alterações no sistema nervoso autônomo podem estar

envolvidas.

Acompanhado a angiogênese, há evidências de crescimento

de uma nova formação de nervo no complexo

capsuloligamentar de pacientes com CA, o que pode explicar a

resposta de dor aumentada.

Capsulite adesiva do ombro

• Acentuada neoformação vascular subjacente; • Áreas de proliferação fibroblástica;

• Deposição de colágeno;

• Alterações degenerativas da matriz colágena da cápsula articular; • Moderado infiltrado linfo-histocitário.

Obs: A fibrose e a retração precoce do ligamento coracoumeral, que preenche os espaços entre os tendões do supraespinhal e do

subescapular, são fatores importantes na limitação da rotação externa do úmero (FERREIRA FILHO, 2005; JOSPT, 2013).

Capsulite adesiva do ombro

• O desencadeamento biológico (inflamação,

proliferação, fibrose e remodelação) e da fibrose

consequente é desconhecido, embora seja

Capsulite adesiva do ombro

A classificação da dor e da incapacidade do ombro tem como

objetivo a correta intervenção e informação do prognóstico.

Duas classificações são propostas na literatura:

1. Médica – proposta por Zucherman, que classificou a CA em

primária/idiopática ou secundária

2. Fisioterapeutas – baseada no nível de irritabilidade.

Capsulite adesiva do ombro

Primária – caracterizada por uma

perda idiopática, na qual não é possível identificar a causa

desencadeadora ou a doença associada, progressiva e dolorosa dos movimentos ativos e passivos do ombro., em particular da

rotação externa, o que faz o

indivíduo limitar gradualmente o uso do braço (SESCAD, 2014). Representa cerca de 25% dos ombros congelados.

• Classificação

Secundário – é consequência de

uma patologia conhecida e pode influenciar o prognóstico da lesão. Por exemplo: os indivíduos com CA relacionada ao diabetes

dependente de insulina têm o curso da doença mais prolongado e difícil, fraturas viciosas.

Capsulite adesiva do ombro

 Diabetes

 Doenças autoimunes

 Tiroidepatias

 Doenças degenerativas da coluna cervical

 Doenças intratorácicas (pneumopatias)

 Infarto agudo do miocárdio

 Doenças intracranianas

 Doenças psiquiátricas

Capsulite adesiva do ombro

Quatro estágios

da CA, estão no

quadro ao lado.

• Estágios

Capsulite adesiva do ombro

A CA pode ser confundida com muitas outras patologias e seu diagnóstico pode ser por exclusão, o que, por muitas vezes, retarda o tratamento e prejudica o paciente.

O quadro ao lado mostra uma comparação entre CA e

instabilidade Glenoumeral

(GU) e Síndrome do Impacto.

• Diagnóstico diferencial

Capsulite adesiva do ombro

O RX simples é normal.

A artrografia é um bom exame para verificar a

integridade do manguito e o volume articular

(geralmente diminuído).

Capsulite adesiva do ombro

A intervenção da CA pode ser feita por meio de

tratamento conservador – cinesioterapia para ganho

de ADM, terapia manual, mobilização articular,

liberação miofascial e pontos de gatilho, e

modalidades terapêuticas – e intervenção cirúrgica.

• Intervenção

Capsulite adesiva do ombro

Intervenções múltiplas têm

sido descritas em pesquisas

para tratamento da CA

(KELLEY et.al., 2013), e estão

emergindo evidências de alta

qualidade sobre essas

intervenções, como

demonstram as diretrizes de

práticas clínicas para CA do

JOSPT.

• Tratamento conservador

Fonte: Lech O. Fundamentos em Cirurgia do Ombro, Ortopedia e Reabilitação.