CRISTINA OSTI
Vírus da hepatite B: avaliação do risco de infecção e da
resposta sorológica à vacina em funcionários de limpeza do
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de
Botucatu/UNESP.
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Doenças Tropicais da Faculdade de Medicina de Botucatu/UNESP, para obtenção do título de Mestre em Doenças Tropicais.
Orientadora: Profa. Jussara Marcondes -Machado
Botucatu – SP 2004
FICHA CATALOGRÁFICA ELABORADA PELA SEÇÃO TÉCNICA DE AQUISIÇÃO E TRATAMENTO DA INFORMAÇÃO
DIVISÃO TÉCNICA DE BIBLIOTECA E DOCUMENTAÇÃO - CAMPUS DE BOTUCATU - UNESP BIBLIOTECÁRIA RESPONSÁVEL: SELMA MARIA DE JESUS
Osti, Cristina.
Vírus da hepatite B : avaliação do risco de infecção e da resposta sorológica à vacina em funcionários de limpeza do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu/UNESP / Cristina Osti. – 2004.
Dissertação (mestrado) - Universidade Estadual Paulista, Faculdade de Medicina de Botucatu, 2004
Orientador: Jussara Marcondes-Machado Assunto CAPES: 40601005
1. Hepatite – Avaliação de riscos de saúde
CDD 636.3623
Palavras-chave: Anti-HBc; Anti-HBs; Hepatite B; Limpeza hospitalar; Risco ocupacional
e
e
t
t
u
u
d
d
o
o
,
,
f
f
i
i
c
c
a
a
r
r
a
a
m
m
t
t
r
r
ê
ê
s
s
c
c
o
o
i
i
s
s
a
a
s
s
:
:
a
a
c
c
e
e
r
r
t
t
e
e
z
z
a
a
d
d
e
e
q
q
u
u
e
e
e
e
s
s
t
t
a
a
m
m
o
o
s
s
s
s
e
e
m
m
p
p
r
r
e
e
c
c
o
o
m
m
e
e
ç
ç
a
a
n
n
d
d
o
o
.
.
.
.
.
.
A
A
c
c
e
e
rt
r
te
ez
za
a
de
d
e
q
q
ue
u
e
se
s
e
mp
m
p
r
r
e
e
pr
p
r
e
e
ci
c
is
sa
am
m
os
o
s
c
c
on
o
nt
ti
i
nu
n
ua
a
r.
r
.
..
.
.
A
A
c
c
er
e
rt
te
ez
za
a
de
d
e
qu
q
ue
e
se
s
e
re
r
em
mo
o
s
s
in
i
n
te
t
e
rr
r
ro
om
m
pi
p
i
do
d
os
s
a
a
nt
n
te
e
s
s
d
de
e
te
t
er
rm
m
in
i
na
ar
r.
.
P
P
or
o
r
ta
t
a
nt
n
t
o,
o
,
d
de
e
ve
v
e
m
m
os
o
s
:
:
F
F
a
a
z
z
er
e
r
d
da
a
i
in
n
te
t
e
rr
r
ru
up
p
çã
ç
ã
o
o
u
um
m
c
ca
a
mi
m
in
nh
ho
o
n
n
ov
o
vo
o.
.
.
.
.
.
D
D
a
a
q
q
ue
u
e
da
d
a
,
,
u
um
m
p
p
as
a
s
s
s
o
o
d
de
e
da
d
an
nç
ça
a.
.
.
.
.
.
D
D
o
o
m
m
ed
e
d
o,
o
,
u
um
ma
a
e
e
sc
s
ca
ad
da
a.
.
.
.
.
.
D
D
o
o
s
s
on
o
nh
ho
o,
,
u
um
m
a
a
p
po
o
nt
n
t
e
e
..
.
.
.
.
D
D
a
a
p
p
ro
r
oc
c
ur
u
ra
a
,
,
u
um
m
e
en
nc
c
on
o
nt
tr
r
o.
o
.
F
F
er
e
rn
na
an
nd
do
o
P
P
es
e
s
s
s
oa
o
a
D
D
A
A
g
g
r
r
a
a
d
d
e
e
c
c
i
i
m
m
e
e
n
n
t
t
o
o
E
E
u
u
a
a
gr
g
ra
a
de
d
eç
ç
o
o
a
a
De
D
e
us
u
s
,
,
por me dar forças e coragem para vencer mais esta etapa em minha vida, confortando-me nos difíceis momentos que enfrentei, mantendo-me forte.D
D
e
e
d
d
i
i
c
c
a
a
t
t
ó
ó
r
r
i
i
a
a
D
D
e
e
di
d
ic
co
o
e
e
s
s
te
t
e
tr
t
ra
ab
b
al
a
lh
ho
o
a
a
os
o
s
m
m
e
e
us
u
s
p
p
ai
a
is
s
Al
A
lb
b
a
a
no
n
o
e
e
O
Ol
lg
ga
a
,
,
que são meus exemplos de caráter, dignidade, força e determinação e que me apóiam em todos os momentos de minha vida. Amo vocês.A
Ao
o
me
m
eu
u
ir
i
rm
mã
ã
o
o
Cl
C
la
au
ud
di
i
o
o
pelo incentivo durante toda a minha trajetória e pelos momentos que não pude estar presente.C
C
o
o
m
m
C
C
a
a
r
r
i
i
n
n
h
h
o
o
E
E
s
s
p
p
e
e
c
c
i
i
a
a
l
l
À
À
P
P
ro
r
of
fe
es
ss
s
or
o
ra
a
Ad
A
dj
ju
u
nt
n
ta
a
J
J
us
u
s
s
s
a
a
ra
r
a
Ma
M
a
rc
r
co
on
nd
de
es
s
M
Ma
a
ch
c
ha
a
do
d
o,
exemplo de dedicação e competência, que nunca me deixou cair quando apareciam algumas pedras no caminho e que muitas vezes acreditou mais em mim do que eu mesma. Meu agradecimento não só pela confiança no decorrer desses anos, mas pelo muito que me fez crescer não só cientificamente, mas também contribuindo na minha formação pessoal.N
N
e
e
nh
n
hu
um
m
a
a
pa
p
a
la
l
a
vr
v
ra
a
é
é
ca
c
ap
p
az
a
z
de
d
e
ex
e
x
pr
p
re
e
s
s
sa
s
ar
r
a
a
m
m
i
i
n
n
h
h
a
a
g
g
r
r
a
a
t
t
i
i
d
d
ã
ã
o
o
p
p
o
o
r
r
s
s
e
e
u
u
s
s
e
en
ns
si
i
na
n
a
me
m
en
n
to
t
os
s.
.
A
A
g
g
r
r
a
a
d
d
e
e
c
c
i
i
m
m
e
e
n
n
t
t
o
o
s
s
E
E
s
s
p
p
e
e
c
c
i
i
a
a
i
i
s
s
A
A
m
m
in
i
nh
ha
a
a
a
mi
m
ig
ga
a
Ad
A
de
el
l
in
i
na
a
Ma
M
ar
ri
ia
a
G
G
ui
u
im
ma
a
r
r
ãe
ã
es
s,
,
p
p
or
o
r
su
s
ua
a
s
s
pa
p
a
la
l
a
vr
v
ra
a
s
s
de
d
e
i
i
nc
n
ce
en
n
ti
t
iv
v
o
o
e
e
fo
f
or
r
ç
ç
a
a
q
q
ue
u
e
se
s
em
m
pr
p
re
e
m
m
e
e
dã
d
ã
o
o
co
c
or
r
ag
a
ge
e
m
m
pa
p
a
ra
r
a
p
p
r
r
os
o
ss
se
e
g
g
u
u
ir
i
r.
.
A
A
o
o
s
s
m
m
e
e
u
u
s
s
a
a
m
m
i
i
g
g
o
o
s
s
G
G
a
a
b
b
r
r
i
i
e
e
l
l
L
L
a
a
n
n
g
g
o
o
n
n
i
i
J
J
ú
ú
n
n
i
i
o
o
r
r
e
e
S
S
ô
ô
n
n
i
i
a
a
M
M
a
a
r
r
i
i
a
a
U
U
s
s
ó
ó
R
R
u
u
i
i
z
z
S
S
i
i
l
l
v
v
a
a
,
,
agradeço pela grande amizade, companheirismo, paciência, dando-me forças para que eu não desanimasse. Hoje somos vitoriosos!A
A
m
m
i
i
n
n
h
h
a
a
q
q
u
u
e
e
r
r
i
i
d
d
a
a
p
p
r
r
i
i
m
m
a
a
L
L
u
u
z
z
i
i
a
a
L
L
o
o
d
d
i
i
F
F
e
e
r
r
r
r
e
e
i
i
r
r
a
a
, com quem compartilho minhas alegrias e tristezas.A
A
m
m
i
i
n
n
h
h
a
a
a
a
m
m
i
i
g
g
a
a
S
S
a
a
r
r
a
a
h
h
P
P
o
o
l
l
o
o
n
n
i
i
, pela amizade sincera.A
A
m
m
i
i
n
n
h
h
a
a
a
a
m
m
i
i
g
g
a
a
J
J
a
a
c
c
q
q
u
u
e
e
l
l
i
i
n
n
e
e
A
A
p
p
a
a
r
r
e
e
c
c
i
i
d
d
a
a
G
G
a
a
b
b
r
r
i
i
e
e
l
l
O
O
i
i
o
o
l
l
i
i
R
R
o
o
d
d
r
r
i
i
g
g
u
u
e
e
s
s
d
d
a
a
S
S
i
i
l
l
v
v
a
a
e
e
M
M
a
a
d
d
a
a
l
l
e
e
n
n
a
a
M
M
a
a
r
r
t
t
i
i
n
n
e
e
z
z
, por terem entendido os momentos ausentes...A
A
m
m
i
i
n
n
h
h
a
a
a
a
m
m
i
i
g
g
a
a
A
A
n
n
a
a
P
P
a
a
u
u
l
l
a
a
L
L
e
e
i
i
t
t
e
e
V
V
a
a
r
r
o
o
l
l
i
i
G
G
a
a
r
r
b
b
u
u
i
i
o
o
, pela nossa amizade de todos esses anos e pela prontidão de sempre ter me atendido em sua residência, muitas vezes até altas horas; pelo seu capricho na execução e diagramação desta dissertação.A
A
g
g
r
r
a
a
d
d
e
e
c
c
i
i
m
m
e
e
n
n
t
t
o
o
s
s
A
A
co
c
on
nc
cr
re
e
ti
t
i
z
z
a
a
çã
ç
ã
o
o
de
d
es
st
t
e
e
tr
t
ra
a
ba
b
a
lh
l
ho
o
s
s
ó
ó
fo
f
oi
i
p
p
o
o
s
s
s
s
í
í
v
v
e
e
l
l
g
g
r
r
a
a
ç
ç
a
a
s
s
à
à
c
c
o
o
l
l
a
a
b
b
o
o
r
r
a
a
ç
ç
ã
ã
o
o
d
d
i
i
r
r
e
e
t
t
a
a
o
ou
u
i
i
nd
n
d
ir
i
re
et
ta
a
d
d
e
e
m
m
u
u
it
i
ta
as
s
p
p
es
e
ss
s
oa
o
as
s.
.
M
Ma
a
ni
n
if
f
es
e
st
t
o
o
m
m
in
i
nh
ha
a
gr
g
ra
a
ti
t
id
dã
ão
o
a
a
to
t
od
da
a
s
s
e
e
la
l
as
s
e
e
d
de
e
f
f
or
o
rm
ma
a
p
p
ar
a
rt
ti
ic
cu
ul
la
a
r:
r
:
A
Ao
os
s
f
f
un
u
nc
ci
i
on
o
ná
ár
ri
io
o
s
s
da
d
a
Se
S
e
çã
ç
ão
o
de
d
e
P
P
ós
ó
s-
-G
Gr
ra
ad
du
ua
a
çã
ç
ão
o
da
d
a
F
F
ac
a
c
ul
u
ld
da
a
de
d
e
de
d
e
M
M
ed
e
di
ic
ci
i
na
n
a
d
de
e
B
B
ot
o
tu
uc
ca
at
tu
u/
/U
UN
NE
E
SP
S
P
,
,
p
p
r
r
i
i
nc
n
ci
ip
p
a
a
lm
l
me
e
nt
n
t
e
e
a
a
Re
R
eg
g
in
i
na
a
Cé
C
é
l
l
ia
i
a
S
S
pa
p
a
di
d
in
n
e
e
Na
N
a
th
t
ha
an
na
ae
e
l
l
P
P
in
i
nh
h
e
e
ir
i
r
o
o
S
Sa
a
ll
l
l
es
e
s
.
.
À
À
s
s
f
f
u
u
n
n
c
c
i
i
o
o
n
n
á
á
r
r
i
i
a
a
s
s
,
,
M
M
a
a
r
r
l
l
i
i
C
C
a
a
r
r
n
n
i
i
e
e
t
t
t
t
o
o
e
e
S
S
o
o
l
l
a
a
n
n
g
g
e
e
S
S
a
a
ko
k
o
Ga
G
a
g
g
li
l
ia
a
ri
r
i,
,
do
d
o
D
D
ep
e
pa
a
rt
r
ta
am
m
e
e
nt
n
t
o
o
d
d
e
e
D
D
o
o
e
e
n
n
ç
ç
a
a
s
s
T
T
r
r
o
o
p
p
i
i
c
c
a
a
i
i
s
s
e
e
D
D
i
i
a
a
g
g
n
n
ó
ó
s
s
t
t
i
i
c
c
o
o
p
p
o
o
r
r
I
Im
ma
a
ge
g
em
m
,
,
da
d
a
F
F
ac
a
c
ul
u
ld
da
a
de
d
e
de
d
e
M
M
ed
e
di
ic
ci
i
na
n
a
d
de
e
B
B
o
o
tu
t
uc
ca
a
tu
t
u/
/U
UN
NE
E
S
S
P
P
.
.
A
Ao
o
Au
A
ux
xi
il
l
ia
i
ar
r
de
d
e
E
E
nf
n
fe
er
rm
m
ag
a
g
e
e
m
m
Ad
A
do
ol
lp
p
ho
h
o
V
Vi
it
to
or
ri
ia
a
no
n
o
S
S
a
a
nt
n
tu
uc
cc
ci
i,
,
da
d
a
E
E
nf
n
fe
er
rm
m
ar
a
ri
ia
a
de
d
e
D
Do
oe
e
nç
n
ça
a
s
s
Tr
T
r
op
o
pi
ic
ca
a
is
i
s
do
d
o
Ho
H
os
s
p
p
it
i
ta
a
l
l
da
d
as
s
Introdução 5
C
Cl
lí
í
ni
n
ic
c
as
a
s
da
d
a
F
F
a
a
cu
c
ul
ld
da
ad
de
e
de
d
e
Me
M
e
di
d
ic
c
in
i
na
a
d
d
e
e
B
B
ot
o
tu
uc
c
at
a
tu
u/
/
U
U
NE
N
E
SP
S
P
.
.
A
Ao
os
s
fu
f
u
nc
n
c
io
i
o
ná
n
á
ri
r
io
os
s
do
d
o
L
L
ab
a
b
or
o
ra
at
t
ór
ó
ri
io
o
E
E
xp
x
p
er
e
ri
im
me
en
nt
ta
al
l
de
d
e
D
D
oe
o
e
nç
n
ça
a
s
s
Tr
T
r
op
o
p
ic
i
c
a
a
is
i
s
e
e
D
D
i
i
a
a
g
g
n
n
ó
ó
s
s
t
t
i
i
c
c
o
o
p
p
o
o
r
r
I
I
m
m
a
a
g
g
e
e
m
m
d
d
a
a
F
F
ac
a
cu
ul
ld
da
ad
de
e
de
d
e
Me
M
e
di
d
ic
ci
in
na
a
d
d
e
e
B
B
o
o
t
t
u
u
c
c
a
a
t
t
u
u
/
/
U
U
N
N
E
E
S
S
P
P
,
,
e
e
d
d
e
e
m
m
a
a
n
n
e
e
i
i
r
r
a
a
e
es
sp
p
ec
e
ci
ia
a
l
l
ao
a
o
Au
A
ux
xi
il
l
ia
i
ar
r
Ac
A
ca
ad
dê
êm
mi
ic
co
o
Ca
C
a
rl
r
lo
o
s
s
R
Ro
ob
b
er
e
rt
to
o
Go
G
o
nç
n
ça
a
lv
l
ve
e
s
s
de
d
e
L
L
im
i
ma
a
e
e
t
ta
a
mb
m
b
é
é
m
m
à
à
B
B
ió
i
ól
lo
og
ga
a
S
S
u
u
e
e
li
l
i
Ca
C
al
lv
vi
i.
.
A
Ao
os
s
fu
f
u
nc
n
ci
io
o
ná
n
ár
r
io
i
os
s
da
d
a
B
B
ib
i
bl
li
io
ot
te
ec
c
a
a
do
d
o
Ca
C
a
m
m
pu
p
us
s
d
de
e
B
B
ot
o
tu
uc
ca
at
tu
u:
:
S
S
e
e
lm
l
m
a
a
Ma
M
ar
ri
ia
a
de
d
e
Je
J
e
s
s
us
u
s,
,
C
Cá
ás
ss
si
ia
a
Ma
M
a
ri
r
ia
a
So
S
oa
ar
re
es
s
K
K
a
a
hi
h
il
l,
,
Ma
M
a
rl
r
lu
uc
ci
i
B
B
et
e
ti
i
ni
n
i,
,
Ro
R
os
sâ
ân
ng
g
el
e
la
a
Ap
A
pa
a
re
r
ec
ci
id
da
a
So
S
oa
a
re
r
es
s,
,
R
Ro
os
se
e
ma
m
ar
r
y
y
Cr
C
ri
is
s
ti
t
i
na
n
a
da
d
a
S
S
il
i
lv
va
a
,
,
L
L
uc
u
ci
ia
an
na
a
P
P
i
i
z
z
z
z
a
a
n
n
i
i
,
,
e
e
s
s
p
p
e
e
c
c
i
i
a
a
l
l
m
m
e
e
n
n
t
t
e
e
à
à
M
M
a
a
r
r
l
l
e
e
n
n
e
e
S
S
e
e
ra
r
ap
p
hi
h
im
m
e
e
a
ao
o
B
B
ra
r
a
z
z
T
Ti
it
t
on
o
n.
.
A
A
o
o
s
s
f
f
u
u
n
n
c
c
i
i
o
o
n
n
á
á
r
r
i
i
o
o
s
s
d
d
a
a
E
E
m
m
p
p
r
r
e
e
s
s
a
a
L
L
i
i
m
m
p
p
a
a
d
d
o
o
r
r
a
a
C
Ce
e
nt
n
tr
r
o
o
L
L
td
t
da
a,
,
qu
q
ue
e
fi
f
iz
z
e
e
ra
r
am
m
p
p
ar
a
rt
te
e
da
d
a
c
ca
a
su
s
uí
ís
st
ti
ic
ca
a
d
de
e
s
s
te
t
e
tr
t
ra
ab
b
al
a
lh
ho
o.
.
A
Ao
o
Nú
N
úc
c
le
l
e
o
o
d
d
e
e
V
V
ig
i
g
il
i
lâ
â
nc
n
c
ia
i
a
Ep
E
p
id
i
de
e
m
m
i
i
ol
o
ló
óg
g
ic
i
c
a
a
do
d
o
Introdução 6
H
Ho
os
s
p
p
it
i
ta
al
l
da
d
a
s
s
Cl
C
l
ín
í
ni
ic
ca
a
s
s
da
d
a
F
F
ac
a
c
ul
u
ld
da
a
de
d
e
d
d
e
e
M
Me
e
di
d
ic
ci
in
na
a
de
d
e
B
B
ot
o
tu
uc
ca
a
tu
t
u/
/U
U
N
N
E
E
S
S
P,
P
,
e
es
sp
p
ec
e
ci
ia
a
lm
l
m
e
e
nt
n
te
e
à
à
E
E
nf
n
f
e
e
r
r
me
m
ei
ir
ra
a
E
E
dn
d
na
a
M
Ma
a
ri
r
ia
a
de
d
e
So
S
ou
uz
za
a
Ca
C
a
rv
r
va
al
l
ho
h
o
e
e
à
à
Au
A
ux
xi
il
li
ia
ar
r
d
d
e
e
E
E
n
n
f
f
e
e
r
r
m
m
a
a
g
g
e
e
m
m
M
M
e
e
y
y
r
r
e
e
C
C
r
r
i
i
s
s
t
t
h
h
i
i
n
n
e
e
A
An
nt
t
on
o
ni
io
o
Ma
M
a
ch
c
ha
ad
do
o
B
Br
r
a
a
ga
g
a
.
.
A
A
o
o
S
S
e
e
c
c
r
r
e
e
t
t
á
á
r
r
i
i
o
o
d
d
o
o
C
C
o
o
m
m
i
i
t
t
ê
ê
d
d
e
e
É
É
t
t
i
i
c
c
a
a
e
e
m
m
P
P
es
e
sq
q
ui
u
is
sa
a
da
d
a
F
F
ac
a
cu
ul
ld
da
a
de
d
e
de
d
e
M
M
ed
e
di
ic
ci
i
na
n
a
d
de
e
B
B
ot
o
t
uc
u
ca
at
tu
u/
/U
UN
NE
E
SP
S
P
,
,
Al
A
lb
b
er
e
r
to
t
o
S
S
an
a
n
to
t
o
s
s
C
Ca
ap
p
e
e
ll
l
lu
u
pp
p
p
i,
i
,
p
p
el
e
la
a
a
am
mi
iz
za
a
de
d
e
e
e
p
p
a
a
ci
c
iê
ê
nc
n
ci
ia
a.
.
A
Ao
os
s
do
d
oc
ce
en
n
te
t
es
s
do
d
o
De
D
ep
p
ar
a
rt
ta
a
me
m
e
nt
n
t
o
o
de
d
e
D
D
oe
o
e
nç
n
ç
as
a
s
T
Tr
ro
op
p
ic
i
c
ai
a
is
s
e
e
Di
D
ia
a
gn
g
n
ós
ó
st
ti
ic
c
o
o
p
p
or
o
r
Im
I
m
ag
a
g
e
e
m
m
d
da
a
F
F
ac
a
c
ul
u
ld
da
a
de
d
e
de
d
e
Me
M
e
di
d
ic
ci
in
na
a
d
d
e
e
B
B
ot
o
tu
uc
c
at
a
tu
u/
/
U
U
NE
N
E
SP
S
P
,
,
p
p
el
e
la
a
en
e
n
or
o
r
m
m
e
e
c
co
on
nt
tr
ri
ib
bu
u
iç
i
çã
ão
o
na
n
a
mi
m
in
n
ha
h
a
f
f
or
o
rm
ma
a
ç
ç
ão
ã
o,
,
e
e
s
s
p
p
e
e
c
c
i
i
a
a
l
l
m
m
e
e
n
n
t
t
e
e
a
a
o
o
P
P
r
r
o
o
f
f
.
.
E
E
m
m
é
é
r
r
i
i
t
t
o
o
D
Do
om
m
in
i
ng
g
os
o
s
A
Al
l
ve
v
e
s
s
M
Me
ei
ir
ra
a
.
.
A
A
A
A
i
i
m
m
a
a
r
r
a
a
C
C
o
o
m
m
é
é
r
r
c
c
i
i
o
o
e
e
R
R
e
e
p
p
r
r
e
e
s
s
e
e
n
n
t
t
a
a
ç
ç
ã
ã
o
o
L
L
t
t
d
d
a
a
,
,
p
p
or
o
r
su
s
ua
a
co
c
o
nt
n
tr
ri
ib
bu
u
iç
i
çã
ão
o
na
n
a
re
r
e
al
a
li
i
za
z
aç
çã
ã
o
o
d
de
e
st
s
te
e
es
e
st
t
ud
u
do
o
do
d
oa
a
nd
n
do
o
ki
k
it
t
p
p
a
a
ra
r
a
a
a
r
Introdução 7
À
Às
s
fu
f
un
nc
c
io
i
o
ná
n
á
ri
r
ia
as
s
do
d
o
L
L
ab
a
b
or
o
ra
a
tó
t
ór
ri
i
o
o
de
d
e
An
A
ná
á
l
l
is
i
s
es
e
s
C
Cl
lí
í
ni
n
ic
c
as
a
s,
,
Se
S
e
çã
ç
ão
o
de
d
e
S
S
or
o
ro
o
lo
l
og
gi
ia
a
d
d
o
o
H
Ho
os
s
p
p
it
i
ta
al
l
da
d
a
s
s
Cl
C
l
ín
í
ni
ic
ca
a
s
s
da
d
a
F
F
ac
a
c
ul
u
ld
da
a
de
d
e
d
d
e
e
M
Me
e
di
d
ic
ci
in
na
a
de
d
e
Bo
B
ot
t
uc
u
c
a
a
tu
t
u/
/
U
U
N
N
E
E
S
S
P,
P
,
Ve
V
e
ra
r
a
L
L
u
u
c
c
i
i
a
a
R
R
o
o
d
d
r
r
i
i
g
g
u
u
e
e
s
s
J
J
o
o
ã
ã
o
o
e
e
N
N
á
á
d
d
i
i
a
a
d
d
o
o
s
s
R
Re
ei
is
s
Ca
C
ar
r
va
v
al
l
ho
h
o,
,
q
q
ue
u
e
re
r
ea
al
li
i
za
z
a
r
r
am
a
m
as
a
s
d
d
o
o
s
s
a
a
g
g
e
e
n
n
s
s
s
s
o
o
r
r
o
o
l
l
ó
ó
g
g
i
i
c
c
a
a
s
s
,
,
e
e
s
s
p
p
e
e
c
c
i
i
a
a
l
l
m
m
e
e
n
n
t
t
e
e
,
,
à
à
N
N
á
á
di
d
ia
a
,
,
p
p
el
e
la
a
di
d
is
sp
p
os
o
si
iç
çã
ão
o
e
e
p
p
ro
r
on
n
ti
t
id
dã
ã
o
o
c
co
om
m
q
qu
ue
e
s
s
em
e
mp
p
re
r
e
m
me
e
a
a
te
t
e
nd
n
de
e
u.
u
.
A
Ao
os
s
me
m
eu
u
s
s
co
c
ol
le
e
ga
g
a
s
s
de
d
e
tr
t
r
a
a
ba
b
a
lh
l
ho
o,
,
e
e
nf
n
fe
er
rm
m
ei
e
ir
ro
os
s,
,
d
da
a
D
D
iv
i
vi
i
s
s
ã
ã
o
o
Té
T
éc
cn
ni
ic
c
a
a
de
d
e
E
E
nf
n
fe
e
rm
r
ma
a
g
g
em
e
m
d
d
o
o
H
Ho
os
s
p
p
it
i
ta
al
l
da
d
a
s
s
Cl
C
l
ín
í
ni
ic
ca
a
s
s
da
d
a
F
F
ac
a
c
ul
u
ld
da
a
de
d
e
d
d
e
e
M
Me
e
di
d
ic
ci
in
na
a
de
d
e
B
B
ot
o
tu
uc
ca
a
tu
t
u/
/U
U
N
N
E
E
S
S
P,
P
,
a
ag
g
ra
r
ad
de
eç
ço
o
p
p
el
e
la
a
fo
f
or
rm
ma
a
ca
c
a
ri
r
in
nh
ho
os
sa
a
co
c
om
m
q
q
ue
u
e
me
m
e
re
r
ec
ce
e
b
b
er
e
ra
a
m
m
e
e
m
m
e
e
de
d
er
ra
am
m
se
s
e
u
u
a
a
p
p
o
o
i
i
o
o
n
n
u
u
m
m
m
m
o
o
m
m
e
e
n
n
t
t
o
o
d
d
i
i
f
f
í
í
c
c
i
i
l
l
d
d
e
e
m
m
i
i
n
n
h
h
a
a
v
vi
id
da
a
.
.
1. INTRODUÇÃO... 13
1.1. Aspectos Gerais da Epidemiologia da Infecção pelo vírus da Hepatite B (VHB)... 14 1.2. Imunização ativa contra a infecção pelo VHB... 19
1.3. A Enfermagem na Saúde Pública... 22
2. OBJETIVOS... 26
3. CASUÍSTICA E MÉTODOS... 28
3.1. Ficha de Coleta de Dados... 29
3.2. Coleta de Sangue e Armazenamento do Soro... 31
3.3. Determinação Qualitativa do AgBHs e anti-HBc... 32
3.4. Determinação Quantitativa do anti-HBs... 34
3.5. Método Estatístico... 35 4. RESULTADOS... 36 5. DISCUSSÃO... 59 6. CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 77 7. RESUMO... 80 8. ABSTRACT... 84 9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 87 APÊNDICES... 102 Apêndice 1 Apêndice 2 Apêndice 3 Anexo 1
Introdução
1
Introdução
14
1.1. Aspectos Gerais da Epidemiologia da Infecção pelo vírus da Hepatite B (VHB)
Durante a primeira metade do século XX, surtos epidêmicos de icterícia, provavelmente devidos à hepatite B, ocorreram em pacientes que procuravam clínicas de doenças venéreas, de diabetes ou tuberculose(1); em pacientes que recebiam transfusões de sangue; em crianças inoculadas com soros de convalescentes de sarampo e caxumba(2) e em pessoal militar, quando vacinado contra a febre amarela, principalmente na época da Segunda Guerra Mundial(1,2,3). Assim, durante a maior parte deste século, surtos de transmissão do vírus da hepatite B (VHB) foram, inicialmente , associados à contaminação por agulhas e à administração de sangue e derivados.
A hepatite viral do tipo B constitui um dos mais importantes problemas de saúde pública em todos os continentes. Estima-se que cerca de 300 milhões de indivíduos, em todo o mundo, Estima-sejam portadores crônicos do vírus da hepatite B e que 2 milhões morram anualmente dessa enfermidade(4,5,6). No Brasil como um todo, avalia-se que 1% a 3% da população seja portadora crônica do VHB. A Região Amazônica apresenta incidência da infecção comparável às maiores do mundo, tendo-se demonstrado que 5% a 15% dos habitantes daquela região são portadores crônicos do antígeno de superfície do vírus da hepatite B(6,7,8).
Introdução
15
Na América Latina , pode exceder seis milhões o número de portadores do VHB, incluindo áreas do Brasil, e partes da Colômbia, Venezuela e Peru, o que denota alta endemicidade(9,10). A importância da infecção pelo VHB pode-se calcular pelo considerável número de casos de hepatite aguda e crônica, cirrose e carcinoma hepatocelular(7,10,11). O VHB é agente causal em 25% a 67% de todos os casos de hepatites crônicas na América Latina, sendo também responsável por 10% a 70% de todos os casos de carcinoma primário de fígado(10,12,13).
O VHB se transmite através dos fluidos corpóreos ou do sangue. Está bem documentada e comprovada a transmissão desse vírus pelas exposições a transfusão de sangue ou derivados; pelo transplante de órgãos ou tecidos; por seringas compartilhadas pelos usuários de drogas intravenosas ilícitas; por lesões da pele, picada de agulhas ou outras exposições de origem desconhecida. Riscos para a infecção parenteral incluem utilização de instrumentos médicos e odontológicos, de manicures, piercing, acupuntura e tatuagem(14,15,16,17,18,19,20).
O risco de infecção pelo VHB é de 5% na população geral e 15% a 20% em trabalhadores da área da saúde. Estima-se que duzentos a trezentos destes profissionais morram anualmente, nos Estados Unidos da América (EUA), em conseqüência dessa infecção. De maneira geral, os que mantêm contato freqüente com sangue de pacientes apresentam risco de duas a quatro vezes maior de adquirir o
Introdução
16
considerada uma das mais prevalentes infecções ocupacionais contraídas no ambiente hospitalar(1,18,12). Profissionais da área da saúde, entre os quais se incluem estudantes e indivíd uos em treinamento, são definidos como pessoas cujas atividades envolvem contato com sangue ou outros materiais orgânicos de pacientes(26). Esses profissionais apresentam risco ocupacional para um vasto número de infecções, que causam graus variáveis de morbidade e mortalidade(27). São basicamente doenças cuja transmissão se faz através do contato cutâneo, percutâneo ou de mucosas, com sangue ou fluidos corpóreos de pacientes infectados. Dentre elas, merecem destaque a aids e as hepatites B e C(28).
A infecção pelo vírus da hepatite B constitui o maior risco ocupacional para os profissionais da área da saúde: ele é de duas a dez vezes maior quando comparado com o risco da população geral(29). O risco de transmissão do VHB, envolvendo os profissionais da área da saúde, depende fundamentalmente da intensidade da exposição e de fatores influentes, ilustrados por quantidade de vírus, número de ocorrências, tipos de materiais participantes. Embora o contato com mucosas possa propiciar transmissão, o percutâneo com agulha, na qual há sangue, condiciona maior risco, e em indivíduo não protegido profilaticamente, pré- e pós-exposição, a possibilidade de aquisição situa-se entre 6% e 24%, dependendo da presitua-sença, ou não, do antígeno de superfície do VHB (AgHBs)(30). Os fatores de risco mais importantes para a infecção pelo VHB, em profissionais da área da saúde, são a
Introdução
17
intensidade de exposição ao sangue e a duração dessa exposição, o que é refletido pelo número de anos na profissão e pela idade do profissional da área da saúde(11,28,31,32,33,34,35,36). Cerca de 23% dos trabalhadores com mais de cinco anos de exposição têm marcadores positivos para o VHB, o que se observa em apenas 13% daqueles com menos de cinco anos de exposição(37,38).
Canini et al(39) mostraram, em seu estudo, que os acidentes ocupacionais com material pérfuro-cortante representaram 31,40% de todos os acidentes ocupacionais notificados no ano de 1998, sendo a maioria deles ocasionada por terem sido descartados em locais impróprios: no leito do paciente, na mesa de cabeceira, na bandeja de medicação, no chão e no lixo comum. Os trabalhadores da área de apoio hospitalar e os do setor de limpeza são os que mais sofrem com os acidentes pérfuro-cortantes. Medidas preventivas como adequação das caixas de descarte desses materiais, treinamento específico para os trabalhadores da área da saúde, sobre os riscos biológicos e a importância da vacinação contra a hepatite B podem contribuir para a diminuição dessas ocorrências entre tais trabalhadores. Essas medidas preventivas devem ser estendidas a todos os trabalhadores da área da saúde, e a conscientização da equipe de enfermagem, quanto ao descarte correto desses materiais em local adequado, pode influenciar diretamente a redução desse tipo de acidente, não só entre a equipe, mas, também, entre os demais trabalhadores da área da saúde.
Introdução
18
Alguns autores estendem os riscos da infecção pelo VHB aos trabalhadores da coleta de lixo domiciliar, principalmente pela capacidade de persistência do vírus no ambiente e pelos riscos de acidentes com pérfuro-cortantes a que tais trabalhadores estão expostos(40). Wisnow CJ & Lee RJ(41) e Levin(42) salientam que o risco se estende, também, aos familiares e pacientes destes profissionais infectados pelo VHB.
Em 1972, foi relatada, pela primeira vez, a transmissão do VHB de um profissional da saúde para um paciente, o que mostrou que estes profissionais não só têm a capacidade de se infectar, como também de contaminar seus pacientes(43). Recentemente, na Grã-Bretanha, pacientes foram infectados pelos profissionais da área da saúde, havendo publicações sobre esse tipo de transmissão da hepatite B no mundo inteiro(44). Destacam-se os procedimentos de cirurgias odontológicas e ginecológicas e cirurgia geral(44,45).
Desde a possibilidade de detecção sorológica do AgHBs em doadores de sangue, houve queda drástica da infecção transfusional pelo VHB. Posteriormente, a pesquisa do anticorpo contra o antígeno central do VHB (anti-HBc) foi incorporada na seleção de doadores de sangue em todo o Brasil, com o objetivo de aumentar a segurança do receptor em relação a uma possível não-detecção de baixa antigenemia do VHB no sangue do doador(46).
Introdução
19
relatado. Este risco é grande nos recém-nascidos de mães que são AgHBs-positivo. A taxa é de 70% a 90% de transmissão até 6 meses de idade, mas 90% dessas crianças permanecem infectadas cronicamente(47).
A propagação do VHB pode ocorrer de pessoa para pessoa, sem necessidade do contato sexual, ao longo do tempo, entre os comunicantes domiciliares de portadores do AgHBs(48,49). Os mecanismos de transmissão são desconhecidos, porém, contato interpessoal freqüente de pele lesada, ou mucosas, com sangue, ou por meio da saliva são modos prováveis de transmissão. Entre os adultos, a atividade sexual é a mais freqüente via de transmissão do vírus. Historicamente, homem que faz sexo com homem constitui grupo de risco para a infecção do VHB, que tem sido associado à prática de relações sexuais anais, aumento do número de parceiros sexuais e número de anos de atividade sexual (70% de homens homossexuais foram infectados após 5 anos de atividade sexual)(50). Entre homens e mulheres heterossexuais, os fatores são similares, incluindo, também, história de outras doenças sexualmente transmissíveis(50).
1.2. Imunização ativa contra a infecção pelo VHB
A medida mais eficaz no combate à infecção pelo VHB é a imunização ativa dos indivíduos suscetíveis, com o emprego das vacinas atualmente disponíveis altamente eficientes e seguras. Estas
Introdução
20
vacinas tornaram possível o estabelecimento de programas de controle da infecção, que buscam a eventual erradicação da hepatite B e que permitem até mesmo a profilaxia de um tipo de câncer humano, o hepatocarcinoma(51). No Brasil, a vacina é utilizada para toda a população menor de 20 anos de idade e para pessoas e grupos populacionais com risco aumentado para a hepatite B. Os seguintes grupos populacionais devem ser vacinados: profissionais da área da saúde; comunicantes domiciliares de portadores de AgHBs; pacientes em hemodiálise; politransfundidos; talassêmicos; hemofílicos; portadores de anemia falciforme, neoplasias, vírus da imunodeficiência humana (HIV) (sintomáticos e assintomáticos) e vírus da hepatite C (HCV); usuários de drogas intrave nosas; pessoas em regime carcerário; pacientes psiquiátricos; homens que fazem sexo com homens ; profissionais do sexo e populações indígenas (todas as faixas etárias)(46). A vacina disponível é constituída de AgHBs, obtido por processo de DNA-recombinante. As especificações de sua composição, via de administração, conservação, dose e esquemas, efeitos colaterais e contra-indicações estão descritas no Manual de Normas e Procedimentos do Programa Nacional de Imunização (PNI)(46).
Diante da evidente necessidade de vacinar profissionais da saúde contra a hepatite B, os problemas que se colocam são sua aceitação e a efetiva administração de todas as doses da vacina: programas de vacinação não completados não são garantia de proteção e
Introdução
21
levam ao desperdício de um produto caro. Klimek et al(52) documentam a variabilidade de sucesso em conseguir imunização, ainda que fornecendo gratuitamente o imunógeno: num inquérito epidemiológico em 13 programas norte-americanos, o índice de pessoas que realmente tomaram as três doses de vacina oscilou de um mínimo de 10% a um máximo de 90% daquelas às quais a imunização foi gratuitamente oferecida, dando uma média de cobertura de 50%. Em São Paulo, no Hospital da Real Sociedade Portuguesa de Beneficência(53), foram obtidos resultados comparáveis aos melhores publicados na literatura. Esta eficiência pode ser explicada pelos condicionantes que foram estabelecidos para fazer a vacinação, como por exemplo: é fundamental explicar que a vacinação só se completa e a proteção só se estabelece após a terceira dose, para que não haja interrupção nas séries vacinais; a coordenação da vacinação precisa ser feita por pessoas que gozem da confiança perante os que vão ser vacinados, de preferência a vacinação será melhor conduzida se fruto de proposta de alguém que pertença ao grupo que vai ser vacinado, muito mais que por apelos educativos de elementos externos ao mesmo; a aplicação da vacina deve ser feita sem nenhum tipo de burocratização e exigindo o mínimo do funcionário a ser vacinado – feito o consentimento, ele deve receber a vacina no seu local de trabalho, sem ter que se preocupar com as datas, que devem ser agendadas e organizadas pela equipe de vacinação.
Introdução
22
em prevenir a infecção em adultos jovens. A soroconversão ocorre em proporção inversa à idade, de modo que níveis protetores de anticorpos são encontrados em apenas 70% das pessoas entre 50 e 59 anos e em 50% daqueles com mais de 60 anos de idade(54,55,56). A soroconversão também diminui com a presença de insuficiência renal, diabetes, doença hepática crônica, infecção por vírus da imunodeficiência humana, tabagismo e obesidade(55,57,58,59). Mulheres apresentam taxas de soroconversão discretamente maiores que os homens. Entre aqueles que não obtiveram resposta vacinal adequada, após as três doses iniciais, 25% a 40% respondem após uma única dose adicional e 50% a 70% responderam a um novo esquema de três doses. A imunização com a vacina da hepatite B é considerada eficaz quando a concentração do anticorpo contra o antígeno de superfície (anti-HBs) é igual ou superior a 10 mUI/ml. A velocidade da queda do título de anticorpos para níveis considerados não protetores (abaixo de 10 mUI/ml) está na dependência da concentração máxima atingida após a vacinação(60,61).
1.3. A Enfermagem na Saúde Pública
A saúde pública conforma-se em um campo de saberes e práticas voltados tanto para o individual, como para o coletivo(62). No primeiro caso, através de ações de caráter preventivo e de proteção à saúde, com atividades de assistência médica e reabilitação; no segundo, desenvolvendo as ações governamentais das políticas de saúde dirigidas
Introdução
23
ao coletivo. O caráter preventivo individual de ação da saúde pública visa evitar riscos e danos às pessoas, por intermédio de prevenção e promoção da saúde, além do controle dos sadios(63). Essa ação se apresenta, muitas vezes, na forma de programas que se ocupam de alguns grupos de risco ou grupos acometidos por algum dano(63). A identificação do que pode ser um fator de risco, e qual intervenção deve ser realizada, será vista e tomada de diferentes formas se o atendimento for dirigido por um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem, um médico, um assistente social, uma psicóloga ou qualquer outro profissional(63).
A enfermagem, como uma das disciplinas que compõem o trabalho em saúde, constitui-se, também, como uma daquelas que constroem a saúde coletiva(63). A enfermagem não se faz com saberes e práticas técnicas apenas, mas, também, com trabalho social, reconhecido por uma sociedade e intervindo nela(64). Essa ação social da enfermagem vem se desenvolvendo desde a década de 1980, com estudos que se dedicam tanto às determinações mais gerais, presentes nas macroestruturas, quanto nas microrrelações, presentes no quotidiano do trabalho(65,66,67).
A especificidade da enfermagem é ter a competência e assumir a responsabilidade pela abordagem do grupo de risco, isto é, é ter cuidado, o qual se volta para o indivíduo exposto ao risco da doença(63). A enfermagem, tendo o cuidado como núcleo de competência e responsabilidade, pode estabelecer mais intensivamente canais de
Introdução
24
interlocução com agentes de outras disciplinas, e relações com a equipe de saúde, e com a família, atuando no processo de transformação da realidade(63).
Foi com base nesses conceitos, de responsabilidade, de cuidado com o indivíduo exposto ao risco, que a autora teve a inspiração para desenvolver este trabalho. Como enfermeira responsável pelos funcionários da limpeza hospitalar, viu seus funcionários serem submetidos à vacinação anti-VHB, que os protegeria dos riscos de exposição a material biológico, inerentes às suas atividades profissionais. Essa vacinação faz parte do programa de imunização de todas as categorias funcionais que transitam pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu/UNESP. No entanto, não é objetivo desse programa de imunização verificar qual a real situação dos funcionários em relação à infecção pelo vírus B (se já tiveram infecção natural, e em conseqüência já estão imunizados naturalmente, ou se ficaram portadores do vírus) antes da aplicação vacinal. Nem sequer é interesse do programa verificar se o indivíduo vacinado realmente se tornou imune à infecção pelo vírus. Este último fato é muito importante e se aconselha, mesmo, sua realização nos grupos de maior risco de exposição ao vírus, como é o caso dos funcionários que cuidam da limpeza hospitalar.
Nesse sentido, a autora tomou a iniciativa de conhecer a situação dos funcionários da limpeza do Hospital das Clínicas da
Introdução
25
Faculdade de Medicina de Botucatu/UNESP quanto ao VHB: quais os que já tinham tido infecção natural, qual o resultado dessa infecção – estado de portador permanente, estado de imunidade – e qual a resposta sorológica à vacinação anti-VHB. Desse modo, três ações em saúde pública poderiam se apresentar: encaminhar os já infectados e, como conseqüência, portadores do vírus para seguimento médico; revacinar aqueles não protegidos pela imunização ativa e tranqüilizar os já imunizados pela infecção natural e/o u pela vacinação.
Objetivos
2
Objetivos
27
Este estudo teve como objetivos avaliar na população ativa dos funcionários da limpeza hospitalar, com esquema completo de vacinação contra o vírus da hepatite B:
1. presença de infecção natural pelo VHB, anterior à vacinação, medida pelo anticorpo contra o AgHBc (anti-HBc) e sua relação com as condições epidemiológicas gerais, de vida pessoal e profissional e de risco de infecção pelo VHB;
2. os níveis de anticorpo contra o AgHBs (anti-HBs) e sua relação com as condições epidemiológicas gerais, de vida pessoal e profissional e de risco de infecção pelo VHB.
Casuística e Métodos
3
3
.
.
C
C
a
a
s
s
u
u
í
í
s
s
t
t
i
i
c
c
a
a
e
e
M
Casuística e Métodos
29
Casuística
Foram estudados funcionários responsáveis pela limpeza dos vários setores de serviço do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu/UNESP. Do total de 152 funcionários, participaram da pesquisa 113, sendo excluídos 36 que se encontravam ou em licença médica, ou em licença gestante, ou, ainda que faziam parte do setor administrativo. Também não foram incluídos 3 funcionários que se recusaram a participar do estudo.
Dos 113 participantes, 98 era mulheres com idades variando entre 21 e 60 anos e 15, homens, cujas idades se situavam entre 21 e 53 anos.
Todos os participantes que concordaram em fazer parte do estudo assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (Apêndice 1).
Métodos
3.1. Ficha de Coleta de Dados
Foi elaborada pela autora uma ficha epidemiológica (Apêndice 2), com as seguintes informações:
1. referentes à identificação dos participantes: número de entrada no estudo, idade, sexo, estado civil, naturalidade, procedência, escolaridade. Os participantes foram identificados por números,
