USF GRÃO VASCO

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PLANO DE AÇÃO

USF GRÃO VASCO

2016 – 2018

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2

ÍNDICE

Pág.

1 – INTRODUÇÃO 4

2 - MISSÃO, VISÃO E VALORES 6

3 – ÁREA GEOGRÁFICA DE INFLUÊNCIA 7

4 – CARTEIRA BÁSICA DE SERVIÇOS 10

4.1 – Geral 10

4.2 - Saúde da Mulher 13

4.3 - Saúde Materna 16

4.4 - Saúde Infantil e Juvenil 19

4.5 - Diabetes Mellitus 22

4.6 - Hipertensão Arterial 25

4.7 - Rastreio do Cancro do Cólon e Reto 28

4.8 – Domicílios 30

4.9 - Plano Nacional de Vacinação 33

5 - PROGRAMA DE MELHORIA CONTÍNUA 35

6 - PLANO DE DESENVOLVIMENTO PROFISSIONAL E FORMAÇÃO

CONTÍNUA 36

7 - PROGRAMAS DA CARTEIRA ADICIONAL 42

7.1 - Consulta do Pé Diabético 42

7.2 - Consulta de Alcoologia 44

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3 SIGLAS E ACRÓNIMOS

AQR – Atendimento de Qualidade Reconhecida CA – Consulta Aberta

CCR – Cancro do Colon e Reto

CHTV – Centro Hospitalar Tondela Viseu CO – Contracetivos

CT – Conselho Técnico

DGS – Direção Geral de Saúde DM2 – Diabetes Mellitus tipo 2 EGS – Exame Global de Saúde HTA – Hipertensão Arterial IMC – Índice de Massa Corporal

IVG – Interrupção voluntária da gravidez MIF - Mulheres em Idade Fértil

PA – Pressão Arterial

PAI – Plano de acompanhamento interno PF - Planeamento Familiar

PNV – Plano Nacional de Vacinação RCV – Risco Cardio Vascular

RCCR – Rastreio Cancro Colon e Reto RT - Regime Terapêutico

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4 1 - INTRODUÇÂO

Parece que foi ontem… mas já lá vão nove anos de trabalho árduo, mas gratificante!

Muitas coisas se passaram, umas boas, outras menos boas, mas este é afinal o nosso percurso, de que não podemos deixar de nos orgulhar quando olhamos para trás!

O Plano de Ação sendo um instrumento de gestão da USF e uma ferramenta que nos mostra a nossa própria evolução e sendo dinâmico, vai permitir monitorizar, avaliar, alterar e quando necessário, através da aplicação de estratégias ou condutas de melhoria, permitir o alcançar dos objetivos.

Continua a ser com os olhos postos no futuro que queremos sempre ir mais além, com passos pequeninos, mas seguros, apoiados uns nos outros, enquanto equipa, dando o nosso contributo de uma forma coerente para os bons resultados da nossa USF, através de um documento que engloba e aglutina o trabalho em equipa, apesar da sua multidiversidade e multifuncionalidade.

Pretende-se participativo envolvendo todos os profissionais e que cada um dê o seu contributo de molde a torna-lo mais real e mais facilmente atingível, com a sua envolvência.

Os utentes e o seu respeito são uma constante. O reconhecimento obtido com a Marca AQR (2010-2012) e com a Acreditação, cujo processo mantemos em constante atualização, tendo obtido a Recertificação em janeiro de 2016, são também fatores motivadores desta equipa, que tenta continuamente superar-se para atingir a excelência na prestação de cuidados de saúde aos seus utentes. Para isso serve também a revisão deste Plano de Ação como documento de referência da USF, agora tendo no horizonte o próximo triénio 2016-2018. Dado que, e infelizmente, o sistema informático neste ultimo triénio foi altamente perturbador e dificultador na nossa prestação de cuidados, pois não nos permitiu monitorizar corretamente o nosso trabalho, estando nós agora já convencidos a mudar do sistema VITACARE, apesar de alteração nos ir provocar vários e

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5 grandes constrangimentos durante este ano e os próximos, esperando nós uma difícil monotorização dos indicadores que vamos propor.

Esta alteração levou ao atraso na apresentação deste Plano de Ação, pois pretendíamo-lo já alinhado com o novo sistema informático, a fim de “medirmos” o que fazemos e assim corretamente monitorizarmos as metas propostas.

Assim sendo, para já, não nos vamos afastar muito dos indicadores contratualizados com o ACeS, esperando nós que os consigamos brevemente monitorizar.

Iremos fazer referência a alguns dos dados que apresentamos no Relatório de Atividades de 2014, com as limitações já referidas. Procuramos assim estar o mais próximo possível dos nossos resultados, para podermos, com segurança e de forma realista, perspetivar as metas para o próximo triénio.

Da mesma forma, relativamente á carga horária, perspetivamos com base nos dados de 2015, procurando adequar as horas necessárias á consecução das atividades propostas.

O Plano de Ação da USF Grão Vasco, na sua quarta versão, foi apresentado à equipa, integradas as sugestões e alterações pertinentes e discutido em reunião de Conselho Geral tendo sido, aprovado em 04 de março de 2016.

Pensamos nós, que só assim, os nossos desejos e esforços se revertem nos nossos resultados.

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6 2 – MISSÃO, VISÃO, VALORES E LEMA

1 – MISSÃO

Esta USF existe para satisfazer, com excelência, as necessidades de cuidados de saúde primários das pessoas e das famílias que servimos.

2 – VISÃO

Queremos ser uma USF de referência na prestação de cuidados de saúde, investindo tanto na efetividade, eficiência e humanização do serviço prestado, como no ambiente de trabalho, criando um espaço para a realização pessoal e profissional de todos os colaboradores.

3 – VALORES

Acessibilidade; Ética; Efetividade; Satisfação; Cortesia; Qualidade; Atitude Proactiva; Amor à camisola.

4 – LEMA

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7 3- ÁREA GEOGRÁFICA de INFLUÊNCIA

A área geográfica de atuação da USF Grão Vasco estende-se a várias freguesias do concelho de Viseu: Abraveses, Ranhados, Rio de Loba, Campo, Repeses/S. Salvador, Vila Chã de Sá/Fail, S. João de Lourosa e outras. Como podemos constatar, a área de influência da USF Grão Vasco abrange freguesias das outras Unidades de Saúde de Viseu, devendo-se ao facto de os nossos utentes residirem nessas freguesias, e terem acompanhado o médico de família (do Centro de Saúde Viseu 1) aquando da criação do Centro de Saúde Viseu 3, em cujas instalações físicas se encontra a nossa USF.

Em Janeiro de 2012, o ACES Dão Lafões publicou as áreas de influência das várias unidades de Saúde, o que, sem prejuízo dos utentes já pertencentes à USF delimita as futuras afetações de utentes. Assim, atualmente, as freguesias afetas á USF Grão Vasco são, Ranhados, Repeses/S. Salvador, S. João de Lourosa e Vila Chã de Sá/Fail, como freguesias rurais e Viseu, sendo esta estritamente urbana. Apesar de mantermos uma área geográfica dispersa, comprometemo-nos a assegurar os domicílios a todos os utentes da USF, residentes no concelho de Viseu.

Em termos populacionais, a USF Grão Vasco abrange 13 652 utentes inscritos (SINUS em 31.12.2015).

A tabela com os vários grupos etários é um instrumento que permite obter uma visão global da representação gráfica dos utentes da USF, em função da idade e do sexo, numa data determinada. Analisando a tabela da USF Grão Vasco podemos constatar a grande diminuição da natalidade, sendo a população predominantemente ativa, entre os 20 e os 64 anos (com um grande realce para a população idosa feminina).

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8

Número de inscritos na USF Grão Vasco por grupo etário

Grupo Etário

Sexo

masculino

Sexo

feminino

Total

%

< 1 ano

55

47

102

0.75 1 – 4 anos

216

267

483

3.54 5 – 9 anos

441

350

791

5.79 10 – 14 anos

386

357

743

5.44 15 – 19 anos

426

432

858

6.28 20 – 24 anos

394

391

785

5.75 25 – 29 anos

337

419

756

5.54 30 – 34 anos

417

447

864

6.33 35 – 39 anos

523

608 1131

8.28 40 – 44 anos

532

634 1166

8.55 45 – 49 anos

486

557 1043

7.64 50 – 54 anos

438

536

974

7.13 55 – 59 anos

462

464

926

6.78 60 – 64 anos

330

403

733

5.37 65 – 69 anos

310

363

673

4.93 70 – 74 anos

231

335

566

4.15 ≥ 75 anos

455

603 1058

7.75 Total

6439

7213

13652

100

Fonte: Sinus 31.12.2015

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9 O quadro abaixo representa a distribuição de utentes inscritos, na USF, em 31 de dezembro de 2015, considerando os grupos etários definidos no Dec. Lei nº298/2007.

Grupo etário Nº Ponderação UP

<6 842 1.5 1 263

6-64 10 513 1 10 513

65-74 1 239 2 2 478

>=75 1 058 2.5 2 645

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10 4 - CARTEIRA BÁSICA DE SERVIÇOS

Em todas os modelos de USF existe, de forma padronizada, o que se entende por carteira básica de serviços, isto é, um compromisso assistencial nuclear em que assenta o que deve ser basicamente contratualizado.

Mesmo não tendo, à data da reformulação do atual Plano de Ação, de dados totalmente corretos referentes às metas e indicadores relativos a 2014, optamos por coloca-los, pois ainda assim são os melhores dados que possuímos e que estão plasmados no nosso Relatório de Atividades de 2014.

4.1- Geral

4.1.1 - Introdução:

A promoção da Saúde e a prevenção da doença são a pedra basilar da prestação de cuidados pelos profissionais da USF Grão Vasco aos seus utentes.

4.1.2 - População alvo:

Todos os utentes inscritos na USF (nº= 13 652)

4.1.3 - Objetivos Gerais:

Promover a saúde e prevenir a doença;

Garantir a acessibilidade e melhorar o desempenho assistencial aos utentes inscritos;

Aumentar o grau de satisfação dos utentes inscritos;

Sensibilizar a população inscrita para hábitos de vida saudáveis;

Detetar precocemente patologias crónicas (HTA, CCR, Diabetes Mellitus, Doenças Respiratórias,…);

Garantir uma prestação de excelência nos cuidados prestados aos utentes. Melhorar a eficiência na prestação de cuidados.

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11 4.1.5 - Indicadores de execução e metas

Indicadores de execução Ref. Histórico 2014 Contr. 2015 Metas 2016 Metas 2017 Metas 2018

2013.006.01 _{Taxa utilização consultas}

médicas – 3 anos ---- 92% 92% 92% 92%

2013.099.01 _{Taxa utilização consultas}

enfermagem – 3 anos 88% 88% 88% 88%

2013.001.01 _{% de consultas ao utente pelo}

seu próprio médico de família ---- 85% 85% 85% 85% 2013.005.01 _{% de consultas ao utente pelo}

seu próprio enfermeiro de família ---- ---- 40% 45% 50% ---- % de utilizadores satisfeitos e muito satisfeitos 90.5% (2015) ---- 91% 91% 91%

2013.056.01 _Proporção _idosos, _sem

ansiolíticos/sedativos/hipnóticos 41,38% 68% 68% 68% 68%

2013.074.01 _Proporção _de _consultas

médicas presenciais com ICPC/2

98% 98% 98%

2013.047.01 _{Proporção de utentes ≥ a 14 A,}

c/ registo hábitos tabágicos ---- 70% 70% 70% 70%

2013.278.01 _{Proporção de medicamentos}

prescritos, que são genéricos 40.15% 60% 60% 60% 60% 2013.033.01 _{Proporção de utentes > 14 A, c/}

IMC últimos 3 anos 85% 85% 85% 85%

2013.070.01 _Despesa _medicamentos

prescritos, por utilizador (PVP) 118,00 € 118,00 € 118,00 € 118,00 €

2013.071.01 _{Despesa MCDTs prescritos, por}

utilizador (p. conv.) 39,50 €

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12 4.1.6 – Atividades

Realização da consulta

Quem Médicos, Enfermeiros e Secretários Clínicos

Como Marcação pró-ativa da consulta pela equipa de saúde e utente Onde Atendimento Administrativo, consultório de enfermagem e médico Quando Em todo o horário de funcionamento da USF, incluindo horário

pós laboral nos dias úteis (18-20h), aos sábados das 9-13h e 14-18h, mediante disponibilidade do utente e da equipa, preferencialmente nos horários pré-estabelecidos.

Avaliação Efetuada semestralmente e baseada nos indicadores propostos, quando possível

Duração 3 min. para o secretário clínico, 10 min. para enfermeiro e 10 min. para médico (CA/Intersubstituição), 15 min C. Programada e de HTA e 20 min todas as outras consultas dos Programas de Saúde

Utilização De forma programada e pró-ativa pelo utente/ médico/ enfermeiro.

4.1.7- Serviços mínimos

Definidos para cada programa específico.

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13 4.2 - Saúde da Mulher e Reprodutiva

Englobamos neste programa atividades de Planeamento Familiar, de Rastreio do Cancro da Mama e do Colo do Útero.

As pessoas devem ter uma vida sexual satisfatória, saudável e segura. Os casais devem ser informados e ter acesso a métodos de planeamento familiar da sua escolha, que sejam seguros, eficazes e aceitáveis de modo a poderem planear uma gravidez desejada e assim haver uma parentalidade responsável.

Sendo o rastreio e a detecção precoce, vias de obtenção de resultados positivos na luta contra o cancro, é fundamental que na vigilância da saúde da mulher se dê um papel importante a estes vetores.

Também é importante tentar reduzir a incidência das ITS e as suas consequências, designadamente a infertilidade.

Todas as mulheres entre os 15 e os 69 anos, inscritas na USF (n.º = 5 561).

Promover a vivência de uma sexualidade saudável;

Prevenir a disseminação de doenças passíveis de transmissão sexual; Adequar e fornecer métodos anticoncecionais;

Rastrear de forma sistemática e oportunista o cancro do colo do útero e o carcinoma da mama;

Promover a acessibilidade, disponibilizando horários flexíveis para realização de consultas.

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Indicadores de execução Ref. Histórico 2014 Contr. 2015 Metas 2016 Metas 2017 Metas 2018 2013.270.01 _{Índice de} acompanhamento adequado em PF, nas MIF ---- 0,80 0,80 0,80 0,80 2013.045.01 _{Proporção mulheres} [25-60[anos com colpocitologia (3 anos) 55,45% 70% 70% 70% 70% 2013.044.01 _Proporção _mulheres [50-70[ anos com mamografia 2 anos 65,11% 76% 76% 76% 76% 2013.010.01 _{Taxa de utilização de} consultas de PF (med) 52% 52% 52% 52% 2013.009.01 _{Taxa de utilização de} consultas de PF (enf) ---- 52% 52% 52% 52% 4.2.6 - Atividades Realização da consulta

Como Marcação pró-activa ou a pedido da utente, marcação oportunista e realização oportunista. Realização da citologia de acordo com o programa do rastreio do cancro do colo do útero.

Onde Atendimento administrativo, consultório de enfermagem e médico Quando Todo o ano excepto nas semanas de férias dos respectivos

médicos. Preferencialmente no horário de PF, mas também em horário pós laboral nos dias úteis (18-20h), aos sábados das 9-13h e 14-18h ou em outro horário, quando haja disponibilidade da equipa.

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15 Avaliação Efectuada semestralmente e baseada nos indicadores propostos,

quando possível

Duração 3 min. para o secretário clínico, 15 min. para enfermeiro e 20 min. para médico.

Utilização Consulta médica e de enfermagem, 1 vez por ano. Quando necessário, para fornecimento de contracetivos, poderá haver consulta seguintes de enfermagem. Efetuada de acordo com as normas da DGS, e Boas Práticas em vigor na USF.

4.2.7 - Carga horária

Atividade

Carga horária estimada para 2016 (baseado nos dados de 2015)

Médico Enfermeiro Secretário Clínico

Nº Cons. Min/ Cons Total (H) Nº Cons. Min/ Cons Total (H) Nº Cons. Min/ Cons Total (H) Realização Consulta de Saúde da Mulher 2082 20 694 2082 15 520 2082 3 104 4.2.8 - Serviços Mínimos Disponibilização de anticoncecionais

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16 4.3 - Saúde Materna

A vigilância de saúde da grávida é uma atividade importante que se orienta desde o início da gestação, para o desenvolvimento de um novo ser saudável e com um potencial de vida autónoma, bem como proporcionar uma adequada vigilância da saúde da mãe, de molde a reduzir a mortalidade e morbilidade materna, perinatal e infantil.

É também importante promover a educação para a saúde, integrando o aconselhamento e o apoio psicossocial ao longo da vigilância periódica da gravidez, preparando para o parto e parentalidade, informando sempre sobre os deveres e direitos parentais.

Todas as grávidas vigiadas, até termo da gravidez, na USF (nº = 73)

Aumentar o número de grávidas vigiadas na USF;

Promover a vivência de uma gravidez saudável em família, com envolvência do pai;

Promover a vigilância da gravidez de baixo risco na USF;

Promover comportamentos e hábitos de vida saudáveis durante a gravidez; Identificar e referenciar gravidezes de risco;

Rastreio da violência nas relações de intimidade/violência doméstica; Deteção de situações de mutilação genital feminina;

Avaliar o novo contexto familiar do casal, e promover a receção ao novo membro, facilitando a adaptação;

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17 Reforçar positivamente a puérpera, e promover o aleitamento materno até

aos 6 meses;

Avaliar estado emocional da puérpera, para identificar situações de alteração da saúde mental.

4.3.5 - Indicadores de execução e metas Indicadores de execução Ref. Histórico 2014 Contr. 2015 Metas 2016 Metas 2017 Metas 2018 2013.012.01 _{% grávidas, com 6 +} consultas de vigilância enfermagem 91.78% 92% 92% 92% 92% 2013.050.01 _{% de grávidas, , com} revisão de puerpério efectuada 82,91% 87% 87% 87% 87% 2013.270.01 _{Índice de} acompanhamento adequado em saúde materna. ---- 0,80 0,80 0,80 0,80 2013.013.01 _{Proporção de puérperas} com domicílio de enfermagem 80,82% 85% 85% 85% 85% 4.3.6 – Atividades Realização da consulta

Quem Médicos, Enfermeiros e Secretários Clínicos Como Marcação pró-activa da equipa

Onde Atendimento Administrativo, consultório de enfermagem e médico.

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18 Avaliação Efectuada semestralmente baseada nos indicadores propostos,

quando possível

Duração 3 min. para o secretário clínico,15 min. para o enfermeiro e 20 min. para o médico. A visita domiciliária, às puérperas seguidas na USF, será feita pelo enfermeiro e terá a duração de 60 min. Utilização Consulta médica e de enfermagem de acordo com as normas da

DGS, Plano Nacional de Vigilância da Gravidez de Baixo Risco e Boas Práticas em vigor na USF.

Atividade

Nº Cons Min/ Cons Total (H) Nº Cons. Min/ Cons Total (H) Nº Cons . Min/ Cons Total (H) Realização de consultas SM 470 20 157 470 15 118 + (62VD) 470 3 24 4.3.8 - Serviços Mínimos Primeira consulta de SM

Consultas de saúde materna após as 36 semanas Revisão de puerpério

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19 4.4 - Saúde Infantil e Juvenil

A vigilância de saúde da criança é uma atividade de intervenção prioritária de molde a estimular a opção por comportamentos promotores de saúde. Por isso a adequabilidade e a acessibilidade dos cuidados prestados, são factores determinantes na adesão de todos os intervenientes ao programa.

Todas as crianças e jovens até aos 18 anos (inclusive) inscritas na USF (nº= 2 962)

4.4.3- Objetivos Gerais:

Aumentar o número de crianças e jovens vigiados na USF;

Efetuar o diagnóstico precoce até ao 6º dia de vida, com oferta pró-ativa da primeira consulta de vigilância de saúde infantil;

Efetuar avaliação e registo do desenvolvimento da criança/ jovem nos suportes adequados (Vitacare/ Boletim de Saúde);

Garantir o cumprimento do esquema de vigilância preconizado pela DGS; Incentivar o cumprimento dos esquemas de consultas e convocar sempre

que sejam detetados desvios;

Estimular e promover hábitos de vida saudáveis; Prevenir a ocorrência de acidentes;

Detetar, encaminhar e referenciar situações de desvio social, psicoafectivo, de comportamento ou outros que possam afetar negativamente a vida ou a qualidade de vida da criança ou do adolescente;

Promover o crescimento/ desenvolvimento saudável, em contexto familiar efetuando visitação domiciliária;

Assegurar a realização do aconselhamento genético, sempre que tal esteja indicado.

(20)

20

4.4.5 - Indicadores de execução e metas Indicadores de execução Ref. Histórico 2014 Contr. 2015 Metas 2016 Metas 2017 Metas 2018 2013.014.01 _{Proporção RN com} consulta Médica

vigilância até 28 dias de vida ---- 88% 88% 88% 88% 2013.268.01 _{Índice de} acompanhamento adequado S. Infantil 1º ano ---- 0,90 0,90 0,90 0,90 2013.016.01 _Proporção _crianças com 6+ consultas médicas vigilância 1º ano 90,27% 84% 84% 84% 84% 2013.017.01 _{Proporção de crianças} com 3+ consultas médicas vigilância 2º ano 82,57% 84% 84% 84% 84% 2013.015.01 _Proporção _RN _com

domicílio enf. até 15º dia de vida 97,85% 90% 90% 90% 90% 2013.063.01 _{Proporção crianças 7 A} c/ cons. méd. vig e PNV ---- ---- 80% 80% 80% 2013.064.01 Proporção jovens 14 A c/ cons. méd. vig e PNV ---- ---- 32% 32% 32%

(21)

21 4.4.6 - Atividades

Como Marcação pró-activa da equipa ou a pedido do utente, segundo as normas da DGS

Onde Atendimento administrativo, consultório de enfermagem e médico Quando Todo o ano, respeitando os serviços mínimos. Preferencialmente

no horário de Saúde Infantil, mas também em horário pós laboral nos dias úteis (18-20h), aos sábados das 9-13h e 14-18h ou em outro horário, quando haja disponibilidade da equipa

Avaliação Efectuada semestralmente, baseada nos indicadores propostos, quando possível

Duração 3 min. para o secretário clínico,15 min. para o enfermeiro e 20 min. para o médico. A visita domiciliária do RN será feita pelo enfermeiro e terá a duração de 60 min.

Utilização Consulta. médica e de enf. de acordo com as normas da DGS e Boas Práticas em vigor na USF.

Atividade

Nº Cons Min/ Cons Total (H) Nº Cons. Min/ Cons Total (H) Nº Cons. Min/ Cons Total (H) Realização de consultas S.I dos 0-11 M 731 20 244 731 15 182 731 3 37 Realização de consultas SI dos 12-23 M 287 20 96 287 15 72 287 3 14 Realização do diagnóstico precoce --- --- --- 70 30 35 +63 VD) 70 3 4

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22 4.4.8 - Serviços Mínimos

Primeira consulta de Saúde Infantil na vida, para que possa ser efectuada antes do 15º dia.

4.5 - Diabetes Mellitus 4.5.1 - Introdução:

A Diabetes Mellitus (DM) é uma doença crónica com uma prevalência conhecida de 6% em Portugal, mas há estudos que apontam para valores dos 11%.

Em 1989, a OMS, através da Declaração de Saint-Vicent, chamou a atenção para esta doença e fez recomendações no intuito de se conseguir um controlo mais efectivo, com o estabelecimento de metas, visando a redução das suas complicações mais graves.

São os Cuidados de Saúde Primários, com a sua grande acessibilidade e vigilância, que podem permitir uma melhor qualidade de vida aos diabéticos. As medidas de educação terapêutica, alimentar e a prática de exercício físico, são seguramente eficazes para a prevenção da doença e suas complicações. É fundamental investir no envolvimento dos doentes, assim como criar-lhes uma atitude pró-activa na promoção da sua saúde.

Todos os utentes com diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2, seguidos na USF (nº= 815)

Assegurar a vigilância de utentes com DM 2;

Promover hábitos de vida saudáveis adequados á população diabética; Promover a acessibilidade à consulta, convocando os utentes que faltem;

(23)

23 Explicar e entregar o Roteiro da pessoa com DM2, da DGS, adaptado à

USF Grão Vasco;

Criar as condições para que não haja necessidade de amputações, major ou minor, nos nossos diabéticos.

4.5.5 - Indicadores de execução e metas Indicadores de execução Ref. Histórico 2014 Contr. 2015 Metas 2016 Metas 2017 Metas 2018 2013.035.01 _{% de diabéticos com}

pelo menos um exame dos pés registado no ano

85,27% 91% 91% 91% 91%

2013.037.01 _{% de diabéticos com}

cons. enf. vigilância DM2 último ano

93.04% 93% 93% 93% 93%

2013.036.01 _{% de diabéticos com}

cons. enf. e gestão RT último ano ---- 88% 88% 88% 88% 2013.271.01 _{Índice de} acompanhamento adequado utentes DM2 ---- 0,8 0,8 0,8 0,8 2013.275.01 _{% novos DM2 em} terapêutica com metformina monoterapia 74,72% 80% 80% 80% 80% 2013.039.01 _{Proporção DM2 com} última Hb A1c <= 8,0% 81,67% 80% 80% 80% 80% ---- Proporção de DM2 a quem foi entregue o Roteiro

(24)

Como Marcação pró-ativa pela equipa, ou a pedido do utente

Onde Atendimento Administrativo, consultório de enfermagem e médico Quando Todo o ano excepto nas semanas de férias dos médicos.

Preferencialmente no horário de Diabetes, mas também em horário pós laboral nos dias úteis (18-20h), aos sábados das 9-13h e 14-18h ou em outro horário, quando haja disponibilidade da equipa

Avaliação Efectuada semestralmente, baseada nos indicadores propostos, quando possível

Duração 3 min. para o secretários clínicos, 20 min. para o enfermeiro e 20 min. para o médico.

Utilização Consulta médica e de enfermagem de acordo com as normas da DGS e Boas Práticas em vigor na USF.

Atividade

Nº Cons. Min/ Cons Total (H) Nº Cons. Min/ Cons Total (H) Nº Cons. Min/ Cons Total (H) Realização consulta Diabetes 3 032 20 1 010 3 032 20 1 010 3 032 3 152 4.5.8 - Serviços Mínimos

(25)

25 4.6 - Hipertensão Arterial

As afeções Cardio CerebroVasculares constituem a primeira causa de morte na população adulta, no Distrito de Viseu. Trata-se portanto de um problema de Saúde Pública que urge minorar, investindo no diagnóstico e controle da população hipertensa, assim como na prevenção personalizada dos restantes factores de risco cardiovascular.

Todos os utentes inscritos na USF com diagnóstico de Hipertensão – K86/K87 (nº = 2 251)

Menorizar os riscos associados à Hipertensão arterial; Promover a vigilância e controle da Tensão arterial;

Explicar e entregar o Roteiro da pessoa com RCV, da DGS, adaptado à USF Grão Vasco, quando aplicável;

Reduzir a morbilidade e a mortalidade Cardio Cerebro Vascular; Promover hábitos de vida saudáveis.

(26)

Indicadores de execução Ref. Histórico 2014 Contr. 2015 Metas 2016 Metas 2017 Metas 2018 2013.019.01 _{% de hipertensos com} registo de pressão arterial em cada semestre 80,83% 85% 85% 85% 85% 2013.018.01 _{% de hipertensos com}

registo de IMC nos últimos 12 meses. 90,32% 90% 90% 90% 90% 2013.020.01 _{% de hipertensos com <} 65 A, com PA <150/90 67,72% 71% 71% 71% 71% 2013.272.01 _Índice acompanhamento adequado de hipertensos. ---- 0,8 0,8 0,8 0,8 2013.023.01 _{Proporção hipertensos} com RCV (3 A) ---- 75% 75% 75% 75% ---- Proporção de hipertensos com RCV a quem foi entregue o Roteiro

(27)

Como Marcação pró-activa da equipa, ou a pedido do utente

Onde Atendimento administrativo, consultório de enfermagem e médico Quando Todo o ano excepto nas semanas de férias dos médicos.

Preferencialmente no horário de HTA, mas também em horário pós laboral nos dias úteis (18-20h), aos sábados das 9-13h e 14-18h. ou em outro horário, quando haja disponibilidade da equipa Avaliação Efectuada semestralmente baseada nos indicadores propostos,

quando possível.

Duração 3 min. para o secretário clínico, 15 min. para o enfermeiro e 15 min. para o médico

Utilização Consulta médica e de enfermagem de acordo com as normas da DGS e Boas Práticas em vigor na USF.

Atividade

Nº Cons. Min/ Cons Total (H) Nº Cons. Min/ Cons Total (H) Nº Cons. Min/ Cons Total (H) Realização consulta HTA 4 051 15 1 013 4 051 15 1 013 4 051 3 203 4.6.8 - Serviços Mínimos

(28)

28 4.7- Rastreio do Cancro Cólon Rectal (RCCR)

4.7.1- Introdução:

As doenças neoplásicas têm vindo a contribuir para uma percentagem progressivamente mais elevada da mortalidade geral. Com efeito, nas últimas décadas tem-se verificado um acréscimo significativo da incidência e da mortalidade por neoplasias malignas. Estas constituem, atualmente, a segunda causa de morte em Portugal, já muito próximo das doenças cerebrovasculares. Considerando o exposto, a ARS Centro, tem desde 2008 um programa de rastreio do CCR, a que a USF aderiu no final de 2011 com o intuito de melhorar a saúde dos seus utentes de forma sistematizada e continuada.

4.7.2 - População Alvo:

Utentes inscritos na USF com idades compreendidas entre os 50 e os 74 anos de idade (nº = 3 872)

Aumentar, até 2018, o número de utentes com idade compreendida entre os 50 e os 74 anos que tenham efetuado pelo menos um dos exames de rastreio de cancro do cólon e reto.

4.7.5 - Indicadores de execução e metas Indicadores de execução Ref. Histórico 2014 Contr. 2015 Metas 2016 Metas 2017 Metas 2018 2013.046.01 % de utentes com [50 - 75[ anos com rastreio cancro CR

(29)

Quem Médicos, Enfermeiros e Secretários Clínicos Como Marcação pró-ativa da equipa

Onde Atendimento administrativo, consultório de enfermagem e médico Quando Todo o ano, exceto nas semanas de férias dos médicos.

Avaliação Efetuada semestralmente baseada nos indicadores propostos, quando possível.

Utilização Consulta médica e de enfermagem de acordo com o programa de RCCR da ARS Centro

Atividade

Nº Cons. Min/ Cons Total (H) Nº Cons. Min/ Cons Total (H) Nº Cons. Min/ Cons Total (H) Realização consulta RCCR 1 032 10 172 1 032 258 357 1 032 6 103 4.7.8 - Serviços Mínimos

(30)

30 4.8 - Domicílios

Os Cuidados de Saúde no Domicílio, compreendem um conjunto de actividades desenvolvidas por uma equipa de saúde, que presta cuidados de saúde continuados a pessoas cujo grau de dependência física e funcional os incapacita de se poderem deslocar à USF.

Os cuidados no domicílio abrangem:

 Consultas programadas para promoção da saúde e para cuidados médicos e de enfermagem.

 Consultas não programadas por solicitação do doente ou cuidador.

Entende-se por domicílio a habitação permanente do doente, na área do concelho de Viseu.

Todos os utentes inscritos na USF e residentes no concelho de Viseu, com patologia que conduziu à dependência no domicílio, ou àqueles, cuja doença, após alta hospitalar, requeira acompanhamento. Pode ainda abranger utentes cuja idade, a rede social de apoio, ou estatuto sócio-económico, assim o exijam.

Identificar precocemente idosos, incapacitados de se deslocar à USF, com reduzida rede social de apoio;

Promover e realizar domicílios médicos e de enfermagem, de cariz preventivo/curativo e satisfazer os pedidos de domicílios solicitados pelos utentes ou cuidadores;

Promover a recuperação, autonomia e independência de utentes inscritos com incapacidade definitiva ou temporária para se deslocar à USF.

(31)

Indicadores de execução Ref. Histórico 2011 Contr. 2015 Metas 2016 Metas 2017 Metas 2018 2013.03.01 _Taxa _de _visitas domiciliárias médicas por 1000 inscritos. 35.06%0 32%0 32%0 32%0 32%0 2013.004.01 _Taxa _de _visitas domiciliárias de enfermagem por 1000 inscritos. 165,28%0 160%0 160%0 160%0 160%0 4.8.6 - Atividades Realização da consulta

Como Marcação por iniciativa da equipa e a pedido do utente ou dos familiares/ cuidadores.

Onde Domicílio do utente

Quando Todo o ano, respeitando os serviços mínimos

Avaliação Efectuada semestralmente baseada nos indicadores propostos, quando possível.

Utilização Consulta médica e de enfermagem de acordo com a situação clínica

(32)

32 4.8.7 - Carga horária

Atividade

Carga horária para 2016 (baseado nos dados de 2015)

Nº Cons. Min/ Cons Total (H) Nº Cons. Min/ Cons Total (H) Nº Cons. Min/ Cons Total (H) Consulta Domicílio 436 60 436 2184 60 2184 436 3 22 4.8.8 - Serviços Mínimos

Agravamento da situação clínica por agudização do quadro pré-existente, ou aparecimento de novas patologias em 24 horas após referenciação; Alta hospitalar, com patologia que requeira acompanhamento, se a

marcação da consulta prevista até 5 dias se verificar no período de ausência do médico de família.

(33)

33 4.9 - Plano Nacional de Vacinação

As vacinas permitem salvar mais vidas e prevenir mais casos de doença do que qualquer tratamento médico. Implementado desde 1965, o PNV tem vindo a ser alvo de sucessivas actualizações, para melhor se adaptar às necessidades da população, mantendo contudo a sua gratuitidade, universalidade e consequente acessibilidade.

Todos os utentes inscritos na USF (nº= 13 652)

Manter/Melhorar a taxa de cobertura vacinal dos utentes inscritos na USF

4.9.5 - Indicadores de execução e metas Indicadores de execução Ref. Histórico 2014 Contr. 2015 Metas 2016 Metas 2017 Metas 2018 2013.027.01 _{% de crianças com 2}

anos de idade com PNV completo ou actualizado

99% 98% 98% 98% 98%

2013.028.01 _{% de crianças com 7}

99% 97% 98% 98% 98%

2013.29.01 _{% de crianças com 14}

(34)

34 2013.098.01 _{% utentes ≥ 25 A com} vacina antitetânica actualizada 86% 93% 93% 93% 93% ---- % de raparigas com 13 anos com esquema HPV cumprido

---- ---- 92% 93% 94%

4.9.6 - Atividades Vacinação

Como Marcação pró-activa da equipa ou a pedido do utente Onde Atendimento administrativo, consultório de enfermagem Quando Todo o ano, no horário de funcionamento da USF

Avaliação Efectuada semestralmente baseada nos indicadores propostos, quando possível

Duração 3 min. para o secretário clínico, 8 min. para o enfermeiro Utilização Consulta de enfermagem de acordo com as normas da DGS

Atividade

Enfermeiro Secretário Clínico

Nº Cons. Min/ Cons Total (H) Nº Cons. Min/ Cons Total (H) Inoculações 4 969 8 663 4 969 3 248 Fonte: SINUS 4.9.8 - Serviços Mínimos

(35)

35 5 - PROGRAMA DE MELHORIA CONTÍNUA

Os profissionais da USF Grão Vasco estão profundamente comprometidos com elevados padrões de qualidade no seu desempenho.

Disso é prova a manutenção do Programa de Acreditação, inicialmente pela Agência de Calidad Sanitária da Andaluzia, em 2010, com a atribuição da classificação BOM, e recentemente (Janeiro 2016) com nova auditoria aos processos pela DGS e consequentemente com a manutenção do nível atribuído por mais cinco anos (até 2020). Este processo, longe de estar concluído, implica constante monitorização, com identificação de áreas de melhoria e evidencias positivas sendo que, terminado o período reservado à manutenção do mesmo, se terá de reiniciar todo o processo.

A USF Grão Vasco pretende continuar embuída neste espírito e ciclo da Qualidade.

Também a manutenção da Metodologia 5S, requer a atenção da equipa no sentido de manter as boas práticas organizativas.

A equipa de qualidade vem mantendo, com a colaboração de todos, atualizado o Manual de Procedimentos onde, seguindo a metodologia da abordagem por processos, estão compilados os Processos de Gestão, Realização e Suporte que regem o bom funcionamento e os padrões de qualidade da unidade.

A equipa mantém o acompanhamento dos PAI anteriores “Vigilância em Saúde Materna”, do “do Diabético na USF Grão Vasco” estando previsto novo PAI para o triénio em curso, ainda em fase de discussão e consensualização no seio da equipa.

Pretendemos continuar a manter uma relação muito estreita com a Faculdade de Medicina Dentária da Universidade Católica, Pólo de Viseu, participando em vários trabalhos de investigação na área da saúde oral.

(36)

36 6 - PLANO DE DESENVOLVIMENTO PROFISSIONAL E FORMAÇÃO

CONTÍNUA 6.1 - Introdução

O programa de formação resulta das necessidades sentidas e identificadas pelos profissionais não só em termos técnico-científicos, mas também relacionais entre os próprios profissionais. São identificadas necessidades formativas dos profissionais da USF através da aplicação de questionários ao longo dos anos.

6.2 - Necessidades Formativas (inquérito feito pelo C.T. aos profissionais/Dez/2015 para o biénio 2016-2017)

Tema Destinatários

Apneia do sono: clinica, diagnóstico e tratamento

Médicos

SAM/SClínico Médicos, Enfermeiros e Secretários

Clínicos

Pensos de Ação Terapêutica. Médicos e Enfermeiros Revisão da codificação de doenças e

sintomas – ICPC 2

Médicos

Asma e DPOC - terapêutica Médicos

Alterações do ritmo cardíaco: O que fazer e quando referenciar?

Médicos

Avaliação do risco cardiovascular e roteiro de RV

Médicos e enfermeiros

Como interpretar o Rx do tórax e do esqueleto

Médicos

Dor abdominal: ECD e quando referenciar? Médicos

Trabalho de Equipa – gestão de conflitos Médicos, Enfermeiros e Secretários Clínicos

(37)

37 Intercomunicação Médicos, Enfermeiros e Secretários

Clínicos

Investigação Médicos, Enfermeiros e Secretários

Clínicos Terapêutica anticoagulante Médicos

Insulinoterapia: indicações, insulinas Médicos e Enfermeiros Antidiabéticos de última geração (IDPP4 e

SGLT2) –

Médicos

Excel Secretários Clínicos

Power-point Secretários Clínicos

MARTA Secretários Clínicos

PAI Diabetes- revisão Médicos, Enfermeiros e Secretários Clínicos

SBV – DAE- revisão Médicos, Enfermeiros e Secretários Clínicos

Revisão de protocolos em uso na consulta aberta e Cenários e situações agudas (treino)

Enfermeiros e Médicos

PAI de RCV Médicos, Enfermeiros e Secretários

Clínicos Medicamentos injectáveis Enfermeiros

Ostomias de eliminação Médicos e Enfermeiros

Técnicas de sutura Médicos e Enfermeiros

SAPA Médicos

Espirometria Médicos

Heparinização de implantofix Enfermeiros e Médicos Saúde Infantil – consulta e ensinos Enfermeiros e médicos

Importância de trabalhar com “qualidade” Médicos, Enfermeiros e Secretários Clínicos

(38)

38 Monitorização das actividades médicas e

consumos

Médicos

Atendimento ao público – boas práticas Secretários Clínicos Plano de utentes com cuidados no domicílio

– trabalho em equipa

Médicos e Enfermeiros

Consulta dos 15-18 anos: O que abordar? Como incentivar a adesão dos utentes.

Médicos, Enfermeiros e Secretários Clínicos

Em Dezembro de 2017 será aplicado, novo questionário para identificação de necessidades formativas, tendo-se optado por ser bianual dada a diversidade e quantidade da formação a ser programada.

6.3 - Objetivos

Manter em pelo menos 25% das reuniões semanais, discussões de casos clínicos, até 2018.

Manter em pelo menos 60% das reuniões semanais, ações de formação interna, até 2018.

Manter em valores acima dos 30% a partilha de ações de formação externa, até 2018.

(39)

39 6.4 - Indicadores e Metas Indicador Metas Nome Histórico 2015 Metas 2015 Metas 2016 Metas 2017 Metas 2018 % reuniões semanais em que

ocorram discussões de casos clínicos.

25% 25% 25% 25% 25%

% reuniões semanais em que ocorram acções de formação interna.

79% 55% 55% 55% 55%

% ações de formação externa que

sejam partilhadas. 29%

35% 30% 30% 30%

6.5 - Atividades

Discussão de relato de caso clínico

Quem Médicos, Enfermeiros e Secretários Clínicos (quando pertinente) Como Apresentação de caso clínico

Onde Na USF (sala de reuniões)

Quando Todo o ano, excepto nos meses de férias (2ª quinzena Julho/ mês de Agosto e 1ª quinzena de Setembro), durante a reunião semanal

Avaliação Nº de discussões de casos clínicos realizadas / nº de ações realizadas x 100

(40)

40 Ações de formação interna

Quem Médicos, Enfermeiros e Secretários Clínicos (quando pertinente) Como Apresentação oral, resumo ou outra

Quando Todo o ano, excepto nos meses de férias (2ª quinzena Julho/ mês de Agosto e 1ª quinzena de Setembro), durante a reunião semanal

Avaliação Nº de ações de formação interna realizadas / nº de ações realizadas x 100

Duração 15 - 30 min. por ação

Partilha da formação obtida em formação externa

Quem Médicos, Enfermeiros e Secretários Clínicos (quando pertinente) Como Apresentação oral, resumo ou outra

Quando Durante a reunião semanal seguinte à ação frequentada Avaliação Nº de ações de partilhadas / nº de ações frequentadas x 100

(41)

41 6.6 - Carga horária

Actividade

Nº Min/ Acção Total (H) Nº Min/ Acção Total (H) Nº Min/ Acção Total (H) Discussão de relato de caso clínico 9 20 3 9 20 3 --- --- --- Acção de formação interna 30 20 10 30 20 10 30 20 10 Partilha da formação obtida em acções externas 8 20 3 8 20 3 --- --- ---

(42)

42 7 - PROGRAMAS DA CARTEIRA ADICIONAL

7.1 - Consulta do Pé Diabético

7.1.1 - Fundamentação:

A consulta do pé diabético resulta da necessidade sentida pelos profissionais no sentido de melhorar a resposta a utentes com patologia do pé instalada ou em risco, já que é uma das complicações mais graves da DM e está definida como Carteira Adicional de serviços da USF desde o seu início. Nesta consulta são observados todos os diabéticos seguidos na USF mas também os referenciados pela USF Viriato que apresentem, ou em que haja suspeita, de patologia de baixo risco do pé relacionada com a Diabetes e que necessitem de uma observação mais específica.

Diabéticos seguidos na USF Grão Vasco e referenciados pela USF Viriato com patologia de baixo risco do pé, relacionada com a Diabetes.

7.1.3 - Objetivos:

Manter 100% dos diabéticos com patologia de baixo risco do pé, relacionada com a diabetes, observados nesta consulta e respetiva referenciação, se necessário, para a consulta do Pé Diabético no Centro Hospitalar Tondela Viseu.

(43)

Indicadores de execução Histórico 2014 Contr. 2015 Metas 2016 Metas 2017 Metas 2018 Percentagem de diabéticos com

patologia do pé observados 100% -- 100% 100% 100% Percentagem de diabéticos com

patologia do pé observados e referenciados ao CHTV

100% -- 100% 100% 100%

Nº de consultas 230 192 192 192 192

7.1.5 - Período de execução: Ano civil

7.1.6 – Atividades

Quem Médico, Enfermeiro e Secretário Clínico Como Marcação pelo médico ou enfermeiro

Onde Atendimento administrativo, consultório de enfermagem/ médico Quando Todo o ano

Avaliação Efectuada semestralmente baseada nos indicadores propostos Duração 30 min para a consulta médica e de enfermagem. Foram

contratualizadas 8 h mensais para cada profissional

7.1.7 - Profissionais envolvidos: Médico e enfermeiro com formação específica em Pé Diabético.

7.1.8 - Encargos: Pagamento da compensação associada à carteira adicional de serviços.

(44)

44 7.1.9 - Local de realização: Consultório da USF.

7.1.10 - Equipamento: No momento, o material é o já disponível na USF. Poderá, no entanto, haver sempre necessidade de adquirir algum material, não só mais adequado, como também para substituir aquele que pela sua utilização vai sofrendo desgaste.

7.2 - Consulta de Alcoologia

A consulta de Alcoologia transitou do Centro de Saúde e está em Carteira Adicional da USF desde o seu início. Nesta consulta são observados todos os utentes da USF, UCSP D. Duarte e da USF Viriato, referenciados pelo seu Médico de Família, também pelo Tribunal e Segurança Social, em que tenham sido identificadas alterações comportamentais ou outras, que indiciem problemas ligados ao álcool. O processo de adesão à consulta implica vontade e/ou recetividade do utente para o tratamento.

Utentes com problemas ligados ao álcool, da USF e da UCSP D. Duarte e da USF Viriato.

7.2.3 - Objetivos:

Manter até 2018, 20% dos utentes com problemas ligados ao álcool que realizaram tratamento, abstémicos ao fim de 1 ano.

(45)

Indicadores de execução Histórico 2014 Contr. 2015 Metas 2016 Metas 2017 Metas 2018 Percentagem de utentes com

problemas ligados ao álcool que se mantêm abstémicos ao fim de 1 ano

37% -- 30% 30% 30%

Nº de consultas 169 168 168 168 168

7.2.5 - Período de execução: Ano civil

7.2.6 – Atividades

Quem Médico, Assistente Social e Secretário Clínico Como Marcação pelo médico, assistente social ou utente

Onde Atendimento administrativo e consultório médico Quando Todo o ano

Avaliação Efectuada semestralmente baseada nos indicadores propostos Duração 30 min para a consulta médica e da assistente social. Foram

contratualizadas 6 h mensais para o médico

7.2.7- Profissionais envolvidos: Médica com formação específica em Alcoologia, conjuntamente com a Assistente Social do ACES.

7.2.8 - Encargos: Pagamento da compensação associada à carteira adicional de serviços.

(46)

46 7.2.9 - Local de realização: Consultório da USF.

7.2.10 - Equipamento: Não é necessário nenhum equipamento específico.

7.3 - Alargamento de horário

O alargamento de horário na USF Grão Vasco, é efetuado aos Sábados, das 09 às 13 horas e das 14 às 18 horas. Esta consulta pretende aumentar a acessibilidade aos utentes da USF e tem carácter rotativo pelas equipas de saúde. Neste período, são disponibilizadas todas as consultas da Carteira Básica para os utentes cuja equipa está de serviço, sendo também atendidas todas as situações agudas dos utentes da USF, em regime de intersubstituição. Os serviços domiciliários não são prestados neste horário.

7.3.2 - População alvo: Todos os utentes da USF.

7.3.3 - Objetivos: Programar 50% das consultas efetuadas.

7.3.4 - Indicadores de execução e metas Indicadores de execução Histórico

2014 Contr. 2015 Metas 2016 Metas 2017 Metas 2018 Nº de consultas contratualizada por sábado 24 – 1224 Total -1424 e Prog - 635 24 24 24 24

% de consultas programada por sábado

Total - 1424 e

(47)

47 7.3.5 - Período de execução: Ano civil

7.3.6 - Atividades

Como Marcação pró-activa da equipa ou a pedido do utente

Onde Atendimento administrativo, consultório de enfermagem e médico Quando Todo o ano

Avaliação Efectuada semestralmente baseada nos indicadores propostos Duração Dependente do tipo de consulta

7.3.7 - Profissionais envolvidos: médico, enfermeiro e secretário clínico.

7.3.8 - Encargos. Remuneração associada ao alargamento do período de funcionamento ou cobertura assistencial aos respectivos profissionais.

7.3.9 - Local de realização: Consultórios da USF.

7.3.10 - Equipamento: Não é necessário nenhum equipamento específico adicional.