Intervenção com bebês
na neonatologia
Vera Lucia Vieira de Souza
Terapeuta Ocupacional Professora Assistente do Curso de Terapia Ocupacional da FM/ UFRJ Doutorando em Educação-UERJ Mestre em Educação-UERJFaculdade de Medicina Departamento de Clínica Médica Curso de Graduação em Terapia Ocupacional
Bebês
O período neonatal inicia-se com o
nascimento da criança e vai até o 28° dia
de vida.
A classificação dos recém-nascidos, adotada no Brasil pelo Ministério da Saúde (1994) e preconizada pela Organização Mundial de Saúde (OMS) relaciona parâmetros peso e idade gestacional.
A classificação do recém-nascido em serviço de neonatologia é muito importante, pois possibilita sua codificação e avaliação quanto ao risco de morbi-mortalidade, possibilitando uma assistência adequada.
Classificação dos recém-nascidos
O comitê de especialistas em Saúde Materno-infantil daOMS, divide a Idade Gestacional dos recém-nascidos em três (3) categorias básicas (MS,1994):
• Pré-termo: Todas as crianças nascidas vivas abaixo de 37 semanas de idade gestacional;
• A termo: Todas as crianças nascidas vivas entre 38-41 semanas de Idade gestacional;
• Pós-termo: Todas as crianças nascidas vivas com mais de 42 semanas de idade gestacional.
Parâmetros do peso
PIG: pequeno para a idade gestacional
-Recém-nascidos com menos de 2.500g são considerados baixo peso. -Recém-nascidos de
muito baixo peso são aqueles
com menos de 1.500g -Extremo baixo peso, com menos de 1.000g. AIG: adequado para idade gestacional
Idade gestacional
Para diagnóstico de idade gestacional (IG), é necessário (Regra de Naegele): adicionar à data da DUM, sete dias e somar nove meses (ou diminuir 3 meses).
Só poderemos considerar como data da última menstruação (DUM) adequada para cálculo da IG aquela proveniente de ciclos menstruais regulares. Muitas vezes há necessidade de medidas fetais
ultra-sonográficas para diagnóstico correto da IG.
Em determinadas situações é realizada a avaliação de características físicas e neurológicas do recém-nascido através do cálculo da IG pelo método Capurro, Ballard e Ballard modificado.
Idade Gestacional Corrigida
(IGc): Tempo transcorrido em semanas após o
bebê prematuro ter atingido 40 semanas.
Exemplo: RN com idade gestacional de 29
semanas.
Transcorridos 12 semanas, a IGc é de 1
semana (é como se ele tivesse, 7 dias de vida
se não tivesse nascido prematuro).
Causas de parto pré-termo
gestação gemelar,
rotura prematura de membranas,
cérvice incompetente,
malformação fetal,
doença materna,
quando a permanência do feto dentro do útero
põe em risco a vida da mãe ou do concepto,
como por exemplo em Doença Hipertensiva
Específica da Gestação - DHEG.
Riscos do bebê pré-termo:
O Bebê pré-termo está privado: -do útero materno
-da interação afetiva com seus pais -do meio familiar
Alto risco devido a sua imaturidade fisiológica, imaturidade pulmonar, tecido adiposo diminuído, maior
susceptibilidade à infecção em decorrência da fragilidade da pele.
Qual a diferença?
Ambiente
intra-uterino
Ambiente
extra-uterino
Sistema
Tátil
Vestibular
Auditivo
Visual
Térmico
Ritmos circadianos: feto com 20-22 sem
apresentam movimento fetais diurnos, não
estando necessariamente em sincronia
com o ritmo materno.
Habituação
É o fenômeno de diminuição de respostas
sucessivas diante de um estímulo que
seja idêntico e repetitivo.
Envolve algum tipo de memória e funciona
como “filtro” eliminando respostas
supérfulas.
Presenteem torno de 13-14 sem de gestação para estímulo táteis; 22 a 23 sem para estímulos auditivos;
Próximo ao termo para estímulos visuais.
Nascimento pré-termo diminui as
experiências intra-útero, que interferem no
desenvolvimento do apego,
reconhecimento materno e maturação do
SNC, impondo experiências adversas num
período de grande evolução cerebral,
podendo levar a diversas alterações no
SNC.
DESENVOLVIMENTO CEREBRAL DO FETO
Neurociências nos diz que
as interações iniciais afetam diretamente a forma como o cérebro se desenvolve. Acontecimentos estressantes podem elevar o nível de cortisol (hormônio), com repercussão no metabolismo, o sistema imunológico e o cérebro do bebê (Shore, 2000).
quando o cortisol afeta o cérebro, este se torna mais vulnerável a processos que podem destruir neurônios, bem como reduzir o número de sinapses em algumas regiões cerebrais.
Als, 1986
o bebê pré-termo é um organismo único,
bem equipado e funcionando
adequadamente dentro do seu estágio de
desenvolvimento.
Abordagem síncrono-ativa do
desenvolvimento – Als, 1986
Processo contínuo de adaptação do sistema interno (aorganização fisiológica e comportamental do bebê) e do sistema externo (ambiente físico e relação pessoal). O modelo síncrono-ativo do desenvolvimento delineia
caminhos para observar o funcionamento cerebral, via comportamento do bebê. ( Meyerhof, 1997). As capacidades dos sistemas do bebê podem ser
observadas a olho-nu e identificar o limiar do bebê frente ao stress.
Modelo Síncrono-ativo
Durante cada estágio do desenvolvimento os subsistemas se desenvolvem independentemente e, ao mesmo tempo, interagindo continuamente um com o outro e com o ambiente. (Silva, 2007)
Subsistemas:
autônomo
motor
organização dos estados
Atenção e interação
auto-regulação
Modelo Síncrono-ativo
Subsistema autônomo:
é o centro do funcionamento do organismo
Respiração, bocejos, espirros, suspiros,
tremores, sustos, mudanças de cor da pele,
sinais viscerais, como movimentos
peristálticos, salivação, regurgitar, soluços.
Modelo Síncrono-ativo
Subsistema motor:
observável na postura, tônus muscular e movimentos do bebê.
Estabilidade: equilíbrio entre flexão e extensão, ausência de hipo ou hipertonia, movimentos sincrônicos e harmoniosos dos membros, estratégias motoras eficazes, como segurar a própria mão, agarrar objetos, levar mão à boca ou face, sugar dedo ou movimentos de boca.
Estresse: período de flacidez motora ou hipertonia não patológica, atividade desordenada de membros.
Modelo Síncrono-ativo
Subsistema de organização dos estados:
observável na variação dos estados de consciência, variando do sono profundo, passando pelo estado de alerta ao choro.
Estado 1: sono profundo Estado 2: sono leve Estado 3: sonolência Estado 4: alerta inativo Estado 5: alerta com atividade Estado 6: choro
Classificação de Brazelton sobre os estados do Bebê, 1984
-Estado 1: sono profundo: a mudança para outros estados é pouco provável; respiração profunda e regular, não há movimentos oculares
não ocorre atividade espontânea, somente sobressaltos ou movimentos bruscos.
No Pré-termo dura 20 minutos.
È Importante porque ocorre maior nível de oxigenação. Aumenta de duração com a maturação e é o mais afetado pelos
estímulos nocivos da UTIN.
Pode ser necessário para organização e desenvolvimento do sistema nervoso e pode ser aumentado pela estimulação vestibular e cinestésica.
Algumas memórias são armazenadas, é necessário para a
Classificação de Brazelton sobre os estados do Bebê, 1984
- Estado 2: sono leve:
olhos fechados, mas com movimentos oculares; respiração irregular e mais rápida; caretas, sorrisos, movimentos bucais e de sucção.
Ocorre aumento da síntese de proteína nas células cerebrais e reestruturação das sinapses.
A informação é ativamente processada e armazenada na memória, é o estado onde ocorre a maior parte do aprendizado e memória.
1984
-Estado 3: sonolência: olhos abertos ou fechados, respiração irregular, pálpebras pestanejantes, movimentos geralmente suaves, olhar desorientado quando não está disponível (não está processando informação).
-Estado 4:alerta inativo: olhar vivo, mínima atividade motora, é o estado que mais favorece a interação,
responde a estímulos visuais e auditivos.
1984
-Estado 5: alerta com atividade
olhos abertos, atividade motora razoável, incluindo sobressaltos espontâneos, pode estar
choramingando ou reclamando. -Estado 6: choro
choro forte, difícil de ser interrompido, atividade motora intensa.
Modelo Síncrono-ativo
Subsistema de atenção e interação:
observável pela capacidade do bebê permanecer no estado alerta, usado para apreender informações cognitivas, sociais e emocionais do meio. Surge por volta de 25 a 28 semanas de IG e
geralmente só está bem desenvolvido ao redor de 40 semanas.
Modelo Síncrono-ativo
Subsistema regulador:
observável pelas estratégias usadas pelo bebê para manter ou retornar a uma integração equilibrada, relativamente estável e relaxada dos subsistemas.
Envolve o tipo e a quantidade de facilitação que o bebê precisa receber do meio.
A tarefa do bebê pré-termo é obtenção da
homeostase, apesar da ampla variedade
de estímulos em subsistemas que não
estão prontos para tal estimulação.
Os estímulos da UTIN sobre os subsistemas que nãoestão prontos para tal estimulação, estão alterando para melhor ou para pior, a real estrutura do cérebro.
Inter-relação dos sistemas
Inter-relação dos sistemas
O desequilíbrio em um sistema leva à
sobrecarga nos demais, o bebê se defende
(“desligando-se”), gasta mais energia,
podendo ter mais dificuldade de interagir.
Por outro lado, a organização de um sistema,
Histórico da Intervenção na UTIN
Estimulação mínima, 1940/1950 – pouca luz, ambientes calmos, acesso restrito a familiares e médicos.
Teoria da privação sensorial, 1960/1970 – pela pouca estimulação, pensou-se que o bebê estaria em risco de desenvolvimento pela privação da estimulação que ocorre naturalmente em casa depois do nascimento.
Programas de estimulação sensorial- programas de
compensação pela falta estimulação percebida – massagem, toque, movimentação passiva, estímulo vestibular e/ou auditivo. Estes estudos não abordavam respostas comportamentais de bebês (individualmente).
Histórico da Intervenção na UTIN
Teoria da sobrecarga sensorial, 1970 – tecnologia econhecimento criou um ambiente com estímulos nocivos, maior número de profissionais manipulando o bebê, mais barulho e maior nível de atividade nas UTIN.
Neonatologia ambiental - preocupação com fatores
ambientais físico e humano.
Cuidado centrado no desenvolvimento,
individualizado, baseado no relacionamento e na família – cuidado do desenvolvimento é uma filosofia que reconhece que a interação entre bebê, família e ambiente da UTIN é dinâmico e contínuo.
Na UTI neonatal,
o profissional poderá usar as respostas do
bebê em cada um dos subsistemas,
através da modulação dos estímulos e da
facilitação das respostas do bebê, de
forma a adequar o “gasto energético” e
favorecer o desenvolvimento do bebê,
estando atento aos sinais de estresse.
a estimulação em momento inadequado faz o
bebê se defender. O mesmo ocorre na
estimulação de complexidade ou intensidade
inapropriadas.
se a estimulação for adequada, o bebê busca e
mantém sua atenção enquanto estiver com bom
nível de equilíbrio em seus subsistemas.
Comportamentos de
auto-regulação do pré-termo
Sinais de aproximação:
Sinais de retraimento:
Sinais de aproximação:
sistema autônomo
FC regular
FR regular
Boa oxigenação
Cor de pele estável
Funções digestivas estáveis
sistema motor
Mantém tônus muscular
Atinge e mantém a flexão de braços, pernas e
tronco.
Aconchega-se
Leva/mantém a mão na face ou na boca
Sorri, faz movimentos de boca
Busca sucção, preensão, segura dedo, seio
Tem movimentos suaves e coordenados
Sinais de aproximação:
sistema de estados comportamentais
Períodos estáveis de sono/vigília
Estados facilmente discerníveis
Olhar interessado para a mãe
Sono profundo
Suave transição de estados
Acalma-se com facilidade
Desliga-se dos estímulos com facilidade
Dirige o rosto para a face da mãe, voz
outros objetos ou eventos
Eleva sobrancelhas, franze a testa
Franze os lábios (“ooh”)
Movimentos de fala: imita expressões
faciais (“coo”)
Sinais de aproximação:
sistema de atenção/interação
Sinais de retraimento
sistema autônomo
Flutuações de cor: palidez, cianose perioral, pletora (vermelhidão), coloração mais escura, moteamento (alternância de áreas claras e escuras na pele, como um mármore.
Alterações cardiocirculatórias: bradicardia, respiração irregular, apnéia
Aumento ou diminuição na frequência respiratória
Movimentos peristálticos
Vômitos, engasgos, salivação, soluço, Respiração ofegante, tremores, susto, espirros, bocejos, suspiros.
Sinais de retraimento
sinais de estresse motores
Flacidez motora (turning-out= desligamento): tronco, extremidades, face (olhar pasmo boca aberta)
Hipertonia motora: hipertensão de pernas (sentar no ar, abraçar pernas); hipertensão de braços ( asa de avião),
hipertensão de tronco (arqueamento, opistótono) afastamento de dedos, caretas,
extensão de língua,
hiperflexão de tronco e extremidades (postura fetal mãos cerradas)
Atividade frenética, difusa ou com movimentos de torção
Sinais de retraimento
sinais de estresse no controle se estados
Sono difuso, estados de alerta com choramingo, movimentos faciaisbruscos
Olhos errantes, movimentos oculares vagos Choro extenuados, inquietação
Choro silencioso Olhar fixo
Desvio ativo do olhar de foram frequente
Alerta preocupado ou com expressão de pânico, hiperalerta Oscilações rápidas de estado, necessidade de muitos estímulos para
acordar
Irritabilidade, acordar prolongado, difuso Choro, inconsolabilidade
Dificuldade para dormir, inquietude
Ante os sinais de estresse
Fazer pausa, aguardar sinal do bebê
Fazer manobras de organização,
observando a respostas do bebê
Suspender a interação ou o procedimento,
caso o bebê não responda
adequadamente e continue com sinais de
estresse.
Avaliação do bebê
Dubowitz, 1998
Amiel-Tison, 1976
Prechtl, 1984
Avaliação
Relação/ interação mãe-bebê
Avaliação motora:
Tônus e postura Simetria de movimentosQualidade, amplitude e variabilidade de movimentos Reflexos primitivos
Presença e frequência de tremores, clônus Qualidade do choro
Capacidade de se autoconsolar Variabilidade dos estados
Intervenção
Ajudar o bebê a auto-organizar-se,
resposta adaptativa ao meio, resultando e
diminuição de apnéias e bradicardias, com
melhor padrão de sono, estabilidade dos
estados de consciência e das posturas
adequadas, favorecendo a estabilidade
fisiológica.
Objetivo da intervenção terapêutica
Promover input sensorial, ajudar na organização dobebê
Proteger o bebê do excesso de estimulação, graduando os estímulos de acordo com o desenvolvimento adaptativo do neonato.
A proteção e a facilitação de respostas adaptativas pode apresentar um grande impacto no relacionamento pais-bebê.
Detectar problemas de desenvolvimento, visando a intervenção, tratamento e Seguimento.
Banho bebês
Referências Bibliográficas
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Hunter, J. Neonatal Intensive Care Unit. Em Jane Case-Smith, Jane O´Brien. Occupational Therapy for children. USA: Elsevier, 2010.
Monteiro, R.C.S. Neonatologia. Em A. Cavalcanti; Cláudia Galvão. Terapia Ocupacional: fundamentação e prática. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007.
SOPERJ. (2007) Manual de Atenção Integral ao Desenvolvimento e Reabilitação. Rio de Janeiro: Ed. Revinter
Symington A, Pinelli J. (2006)The Developmental care for promoting development and preventing morbidity in preterm infants. Cochrane Library, Issue 2 (see http://www.thecochranelibrary.com)
