"EU ACHEI QUE IA RESOLVER PARA RESTO DA VIDA, PELO CONTRÁRIO É UM CONTROLE PARA O RESTO DA VIDA": PERCEPÇÃO DE SUJEITOS QUE SE SUBMETERAM À CIRURGIA BARIÁTRICA A RESPEITO DO PROCESSO DE
VOLTAR A GANHAR PESO APÓS A CIRURGIA
Palhoça 2011
MARLI BORGES PRADO
"EU ACHEI QUE IA RESOLVER PARA RESTO DA VIDA, PELO CONTRÁRIO É UM CONTROLE PARA O RESTO DA VIDA": PERCEPÇÃO DE SUJEITOS QUE SE SUBMETERAM À CIRURGIA BARIÁTRICA A RESPEITO DO PROCESSO DE
VOLTAR A GANHAR PESO APÓS A CIRURGIA
Trabalho de Conclusão de Curso de graduação em Psicologia, da Universidade do Sul Santa Catarina, como requisito parcial para obtenção do título de psicólogo.
Orientadora: Professora Nádia Kienen, Dr.ª
Palhoça 2011
AGRADECIMENTOS
Sou grata à Deus, que plantou o sonho em mim e deu-me forças para buscar e conquistar. "Todas as coisas cooperam para o bem daqueles que amam a Deus". (Rm 8:28)
Agradeço ao meu esposo Alípio, que de forma especial e carinhosa me deu força e coragem, me apoiando nos momentos de dificuldades.
Aos meus filhos Lucas e Victor, presentes de Deus em minha vida. Por tanta vezes que não pude lhes dar atenção.
A minha mãe, que mesmo não sendo letrada sempre me incentivou a estudar.
A professora e orientadora Nádia Kienen, que com seu empenho, dedicação e conhecimento, mostrou-me o real significado de ser mestre. Obrigada pelas correções, orientações, e por muitas vezes reforçar positivamente a minha auto-estima.
A professora Alessandra Scherer, que me contagiou com seu entusiasmo e conhecimento ao me apresentar a abordagem cognitivo comportamental, e por ter me orientado nos atendimentos que realizei no Serviço de Psicologia. Obrigada, pelas orientações, encorajamento e parceira em cada atendimento do SP.
Agradeço, aos sujeitos desta pesquisa, por permitirem que eu entrasse em suas vidas e conhecesse um pouco de sua história.
As minhas colegas de estágio e supervisão, pelos momentos de descontração que passamos juntas pois, sem isso, o caminho ficaria mais difícil. Obrigada pela paciência em ouvir minhas histórias.
As minhas amigas e amigos por compreenderem que muitas vezes não foi possível estarmos juntos, por tantas vezes que tive que dizer "hoje não dá, estou estudando". Obrigada!
"Nossos corpos são nossos jardins, cujos jardineiros são nossas vontades."
RESUMO
O Brasil é o segundo no ranking em realização de cirurgias bariátricas ficando atrás dos EUA, com 200 mil procedimentos em 2010. Frente a este aumento de cirurgias bariátricas entre brasileiros, estudos sobre as conseqüências desta cirurgia na vida dos sujeitos tornam-se relevantes. Dessa forma, esta pesquisa objetiva caracterizar à percepção dos sujeitos acerca do processo de voltar a ganhar peso após submeterem-se à cirurgia bariátrica. Os participantes desta pesquisa foram um homem e quatro mulheres, com idades acima de 18 anos. Como critérios foram selecionados pelo fato de se submeteram à cirurgia bariátrica, e que já estão no período pós-operatório há mais de um ano e que referiram ter ganhado peso após a cirurgia. Estes participantes foram selecionados a partir da indicação de um profissional da área da saúde. A entrevista com questões abertas foi utilizada como instrumento de coleta de dados. Os dados foram organizados a partir das entrevistas gravadas e transcritas. A análise dos dados deu-se a partir da técnica de análise de conteúdo, com a elaboração de categorias e subcategorias com base nos objetivos da pesquisa. Posteriormente os dados foram interpretados com base no referencial teórico. Como resultados constatou-se que os sujeitos da pesquisa submetaram-se à cirurgia bariátrica como se esta fosse a "salvação" para sua condição de obesidade e outras situações de suas vidas. Além disso, os mesmos não tiveram acompanhamento psicológico no período pré e pós cirúrgico; percebem a cirurgia como um controle que terão para o resto da vida e se frustraram com os resultados da cirurgia. As estratégias alimentares utilizadas foram beliscar e ingerir alimentos fáceis, como bolachas, chocolates,etc. Apresentam dificuldades de perceber a quantidade de alimento consumido e a maioria afirma não praticar exercícios físicos. Os dados demonstraram também que os sujeitos não percebem alterações nas relações sociais se comparadas durante o pré e o pós-cirúrgico, apesar de tais alterações ocorrerem, como o fato de sentirem-se mais aceitos em suas relações sociais com a perda de peso e de serem cobrados pelos seus pares pelo fato de ganharem peso após submeterem-se à cirurgia bariátrica. Atribuem à alimentação inadequada e à ansiedade a causa do ganho de peso e possuem sentimentos negativos, como tristeza, frustração, etc. pelo fato de voltarem a ganhar peso. Sobre a imagem corporal, atribuíram ao corpo adjetivos positivos como "bonito", "sarado", e adjetivos negativos, tais como, "horrível", "flácido", "nada de bonito", "imperfeito". Com estes dados, percebeu-se sofrimento emocional nos sujeitos pelo fato de terem voltado a ganhar peso após realizarem a cirurgia bariátrica. O comportamento alimentar inadequado persiste ou é agravado após a
cirurgia, o que pode também estar associado à compulsão alimentar que o sujeito poderia ter antes de realizar a cirurgia, o que necessita ser tratado. Os sujeitos não tiveram preparo prévio do que diz respeito aos aspectos psicológicos e nutricionais que fazem parte da etiologia da obesidade. Apresentam dificuldades de relacionar as questões emocionais com o ganho de peso, o que pode ser um dos fatores pelos quais não buscaram tratamento psicológico como estratégia de enfrentamento ao ganho de peso. Por isso, a importância da orientação por parte dos cirurgiões bariátricos para que o acompanhamento desses sujeitos seja multiprofissional, uma vez que a obesidade é um problema multideterminado e questão de saúde pública na contemporaneidade.
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 - O IMC e a condição de quantidade de gordura no organismo de uma pessoa. ... 20
Quadro 2 – Cirurgia Bariátrica: Técnica restritiva, banda gástrica e Mason. ... 25
Quadro 3 - Cirurgia bariátrica: Técnicas disabsortivas, cirurgia de Scopinaro e derivação bíleo-pancreática. ... 26
Quadro 4 - Cirurgia bariátrica: Técnica mista, Fobi-Capella. ... 26
Quadro 5 - Caracterização dos sujeitos da pesquisa. ... 43
Quadro 6 - Motivação para realizar a cirurgia. ... 49
Quadro 7 - Percepção do sujeito acerca da cirurgia bariátrica a que se submeteu. ... 51
Quadro 8 - Acompanhamento profissional antes da cirurgia bariátrica. ... 54
Quadro 9 - Acompanhamento profissional depois da cirurgia bariátrica. ... 58
Quadro 10 - Medicamentos utilizados pelos sujeitos. ... 59
Quadro 11 - Tipos de alimentos que consomem. ... 64
Quadro 12 - Quantidade de alimento que consome. ... 66
Quadro 13 - Local onde faz as refeições e com quem. ... 68
Quadro 14 - Tempo que levam para fazer as refeições. ... 69
Quadro 15 - Quantidade de refeições que faz por dia. ... 70
Quadro 16 - Mudanças na alimentação após a cirurgia. ... 72
Quadro 17 - Problemas físicos quando se alimentam. ... 73
Quadro 18 - Mudanças na alimentação quando tem alguma emoção. ... 74
Quadro 19 - Significado do alimento. ... 76
Quadro 20 - Percepção de alterações nos relacionamentos interpessoais após a cirurgia, no período em que estavam perdendo peso. ... 78
Quadro 21 - A forma como ocorrem as relações interpessoais após o ganho de peso, depois da cirurgia. ... 80
Quadro 22 - Participação em atividades sociais após voltar a ganhar peso, em comparação ao
período em que estavam perdendo peso. ... 81
Quadro 23 - Sentimentos decorrentes dos comentários dos outros acerca da perda de peso. .. 84
Quadro 24 - Comentários das pessoas em relação aos sujeitos quando voltaram a ganhar peso. ... 85
Quadro 25 - Sentimentos dos sujeitos quando as pessoas falavam de seu ganho de peso. ... 88
Quadro 26 - Sentimento dos sujeitos pelo fato de voltarem a ganhar peso depois da cirurgia bariátrica. ... 90
Quadro 27 - As causas do ganho de peso. ... 91
Quadro 28 - O que fizeram quando voltaram a ganhar peso. ... 93
Quadro 29 - O cuidado que tem com o corpo... 96
Quadro 30 - Adjetivos atribuídos ao corpo. ... 98
SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO ... 11 1.1 APRESENTAÇÃO ... 11 2 PROBLEMÁTICA/JUSTIFICATIVA ... 12 3 OBJETIVOS ... 18 3.1 OBJETIVO GERAL ... 18 3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ... 18 4 REFERENCIAL TEÓRICO ... 19
4.1 O IMPACTO DA OBESIDADE PARA OS SUJEITOS E PARA A SOCIEDADE ... 19
4.1.1 Obesidade e Cirurgia Bariátrica ... 23
4.2 OBESIDADE E COMPORTAMENTO ALIMENTAR ... 28
4.3 ASPECTOS PSICOLÓGICOS ENVOLVIDOS COM A OBESIDADE ... 35
4.3.1 Processos psicológicos básicos: percepção, emoção e sentimento ... 39
5 MÉTODO ... 42
5.1 TIPO DE PESQUISA ... 42
5.2 PARTICIPANTES ... 43
5.3 EQUIPAMENTOS E MATERIAIS ... 44
5.4 SITUAÇÃO AMBIENTE ... 44
5.5 INSTRUMENTO PARA COLETA DE DADOS ... 44
5.6 PROCEDIMENTOS ... 45
5.6.1 De seleção dos participantes ... 45
5.6.2 De contato com os participantes ... 46
5.6.3 De coleta e registro dos dados ... 46
5.6.4 Organização, tratamento e análise de dados ... 47
6 DESCRIÇÃO E INTERPRETAÇÃO DE DADOS ... 48
6.1 A CIRURGIA ... 48
6.1.1 Motivação dos sujeitos para realizaram a cirurgia bariátrica ... 49
6.1.2 Percepção dos sujeitos acerca da cirurgia bariátrica a que se submeteram ... 51
6.1.3 Acompanhamento profissional realizado pelos sujeitos antes de realizarem a cirurgia bariátrica ... 53
6.1.4 Acompanhamento profissional realizado pelos sujeitos depois de realizaram a
cirurgia bariátrica ... 57
6.1.5 Medicamentos utilizados pelos sujeitos da pesquisa. ... 58
6.2 O COMPORTAMENTO ALIMENTAR ... 59
6.2.1 Tipos de alimento que consomem ... 60
6.2.2 Quantidade de alimento que consomem ... 66
6.2.3 Local onde faz as refeições e com quem ... 67
6.2.4 Ttempo que levam para fazer as refeições ... 69
6.2.5 Quantidade de refeições que faz por dia ... 70
6.2.6 Mudanças na alimentação após a cirurgia ... 71
6.2.7 Problemas físicos quando se alimentam indicado pelos sujeitos ... 73
6.2.8 Mudanças na alimentação quando apresenta alguma emoção ... 74
6.2.9 Significado do alimento ... 75
6.3 MODIFICAÇÕES NAS RELAÇÕES SOCIAIS ... 77
6.3.1 Percepção de possíveis alterações nos relacionamentos interpessoais após a cirurgia, no período em que estavam perdendo peso ... 77
6.3.2 Característias de relações interpessoais após o ganho e peso depois da cirurgia .... 79
6.3.3 Participação em atividades sociais após voltar a ganhar peso, em comparação ao período em que estavam perdendo peso ... 81
6.4 SENTIMENTOS E EMOÇÕES ... 83
6.4.1 Sentimentos decorrentes dos comentários dos outros acerca da perda de peso ... 84
6.4.2 Comentários das pessoas em relação aos sujeitos quando voltaram a ganhar peso ... 85
6.4.3 Sentimentos dos sujeitos quando as pessoas falavam de seu ganho de peso ... 87
6.4.4 Sentimento dos sujeitos pelo fato de voltarem a ganhar peso depois da cirurgia bariátrica ... 89
6.4.5 As causas do ganho de peso ... 90
6.4.6 Ações dos sujeitos quando voltaram a ganhar peso ... 93
6.4.7 O cuidado que os sujeitos tem com o corpo... 96
6.4.8 A imagem corporal: adjetivos atribuídos pelos sujeitos ao próprio corpo. ... 97
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 101
REFERÊNCIAS ... 106
APÊNDICE ... 113
1 INTRODUÇÃO
1.1 APRESENTAÇÃO
A presente pesquisa teve como objetivo caracterizar a percepção de sujeitos que se submeteram à cirurgia bariátrica a respeito do processo de voltar a ganhar peso após a cirurgia. Esta pesquisa, foi desenvolvida na disciplina Trabalho de Conclusão de Curso II (TCC II), da décima fase do curso de graduação em Psicologia da Universidade do Sul de Santa Catarina – UNISUL. A pesquisa está vinculada à disciplina do Núcleo Orientado em Psicologia e Saúde, por meio do estágio curricular no CAPS II (Centro de Atenção Psicossocial) em Palhoça/SC.
O tema desta pesquisa surgiu inicialmente, do interesse da pesquisadora em conhecer melhor o tema da cirurgia bariátrica e o voltar a ganhar peso após o sujeito ter se submetido a ela. O interesse por este tema surgiu quando a pesquisadora percebeu que pessoas de sua rede social, que haviam se submetido à cirurgia bariátrica e que após algum tempo da realização da cirurgia voltaram a ganhar peso, apresentando dificuldades na mudança do comportamento alimentar e na prática de exercícios físico, bem como, pelo interesse da pesquisadora em compreender melhor acerca dos transtornos alimentares quando participou do projeto de extensão da UNISUL, o AMBUTAL - Ambulatório de Transtornos Alimentares, para o tratamento psicológicos de sujeitos que sofriam desses transtornos e eram atendidos no projeto.
2 PROBLEMÁTICA/JUSTIFICATIVA
De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), a ocorrência da obesidade no mundo vem crescendo ao longo das décadas. Segal e Fandiño (2002) consideram que a obesidade vem aumentando em níveis de epidemia no mundo inteiro. Magdaleno et al. (2009) corroboram esta idéia afirmando que a prevalência da obesidade é crescente e que vem sendo considerada pelos seus riscos associados como um dos principais problemas de saúde pública.
No Brasil, segundo pesquisa realizada pelo Ministério da Saúde em 2008, 13% dos brasileiros adultos estavam obesos e este índice vem aumentando ao longo dos anos, uma vez que em 2007, eram 12,9% brasileiros adultos obesos e em 2006, 11,4%. A obesidade aumentou principalmente em mulheres, 13,6% das mulheres são consideradas na faixa de obesidade. (BRASIL, 2009).
A Organização Mundial da Saúde classifica a obesidade pelo índice de massa corporal (IMC), que é calculado pela razão entre o peso corporal em quilogramas e a altura em metros elevada ao quadrado (kg/m²). A pessoa é considerada obesa quando o índice é superior a 30 kg/m², sendo que as obesas mórbidas são aquelas que possuem IMC maior que 40 kg/m². A obesidade mórbida frequentemente vem acompanhada de co-morbidades ou morbidades associadas, como hipertensão arterial, diabetes, entre outras (CASTRO et al., 2010).
Segundo Repetto e Rizzolli (2006), a obesidade é considerada de difícil tratamento, pois sua causa é de origem multifatorial e frequentemente está associada a outras doenças. E para o seu tratamento, recomenda-se que inicialmente seja realizado o tratamento com dietas, exercícios físicos e, se for necessário, a utilização de medicamentos. Os autores ainda pontuam que é necessário considerar que nos casos de obesidade mórbida o tratamento inicial nem sempre é eficaz, a taxa de insucesso desse tipo de tratamento para obesos mórbidos é extremamente elevada e, segundo os autores, ocorre em mais de 90% dos casos.
Na busca por tratamentos mais eficazes para a obesidade mórbida, muitas pessoas têm recorrido à cirurgia bariátrica, denominada também de gastroplastia ou cirurgia de redução de estômago. Segal e Fandiño (2002) consideram que devido à busca por esta eficácia no tratamento clínico da obesidade mórbida, a indicação das cirurgias bariátricas vem crescendo desde 2002. E que são candidatos para o tratamento cirúrgico (cirurgia bariátrica)
os pacientes com IMC maior que 40 Kg/m2 ou com IMC maior que 35 Kg/m2 associado a comorbidades (hipertensão arterial, dislipidemia, diabetes tipo 2, apnéia do sono, entre outras). Nos Estados Unidos o critério de IMC para realizar a cirurgia bariátrica mudou. Segundo reportagem da revista Veja de 13 de abril de 2011, na página do Hospital Albert Einstein, os Estados Unidos autorizaram a realização de cirurgia bariátrica em pessoas com obesidade moderada, e segundo a reportagem esta é uma medida que em breve deve chegar ao Brasil. "Acaba de ser aprovada nos Estados Unidos uma nova regulamentação que autoriza o uso de banda gástrica no tratamento de obesidade moderada, IMC 30 kg/m² e que tenham alguma complicação relacionada ao excesso de peso" (NETO, 2011, p. 47).
No Brasil, segundo dados da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM), foram realizadas 60 mil operações em 2010. Isso representa uma alta de 275% em relação a 2003, ano em que foram coletados os primeiros registros. Pelo Sistema Único de Saúde (SUS), o número de cirurgias cresceu 23,7% entre 2007 e 2009, chegando a 3.681 ocorrências. Os números fazem do Brasil o segundo no ranking de cirurgias bariátricas, atrás apenas dos EUA, com 200 mil procedimentos em 2010. (BEVILACQUA, 2011). Frente a este aumento de cirurgias bariátricas entre brasileiros, estudos sobre as conseqüências desta cirurgia na vida dos sujeitos tornam-se relevantes.
Apesar de a cirurgia bariátrica ter melhores resultados no tratamento da obesidade mórbida do que o tratamento inicial, com dietas, exercícios físico, etc., não se pode desconsiderar os riscos de complicações a curto, médio e longo prazo (REPETTO, RIZZOLLI, 2006). Devido aos riscos de complicações na cirurgia bariátrica no pré e pós-operatório, é necessário que os candidatos à cirurgia sejam selecionados cuidadosamente por equipe multidisciplinar, médico, psicólogo, nutricionista, etc., realizando avaliação clínica, laboratorial e psicológica regularmente nos períodos pré e pós-operatório (MAGDALENO et al., 2009). Sobre a ocorrência de complicações psiquiátricas após a cirurgia, Apolinário apud (MAGDALENO et al., 2009), mostra em estudos de seguimento pós-operatórios de longo prazo de pacientes submetidos à cirurgia bariátrica que existem várias condições psiquiátricas como causas de morte no pós-operatório.
Segundo Segal e Fandiño (2002), muitas dessas complicações psiquiátricas que acontecem no período pós-cirúrgico ocorrem devido ao crescente abandono no uso de critérios psicológicos1, para a seleção dos candidatos à cirurgia bariátrica. Os autores citados
1
A portaria 390 de julho/2005 preconiza quais são estes critérios psicológicos. Dentre os quais, podem ser destacados: transtornos do humor, do comportamento alimentar e outros relevantes para o tratamento
pontuam ainda que, nas pessoas obesas mórbidas que procuram a cirurgia bariátrica, existe uma prevalência de sintomas psicológicos, tais como, sintomas depressivos, ansiosos e alterações do comportamento alimentar. Estes sintomas psicológicos podem permanecer após a cirurgia bariátrica, podendo comprometer o sucesso da cirurgia, como por exemplo, voltar a ganhar peso dentre muitas outras ocorrências.
É necessária a avaliação criteriosa da motivação do sujeito para realizar a cirurgia bariátrica. Segundo Castro (2010, p.34), “estudos revelam que apesar do discurso apresentado pelo candidato à cirurgia bariátrica seja a melhoria da saúde, a ênfase é dada às questões puramente estéticas”. Essa ênfase à estética pode estar ocorrendo porque os obesos são alvos de preconceitos e discriminação importantes. Segal e Fandiño (2002), dizem que estes preconceitos e discriminações contra o sujeito obeso ficam evidentes em programas de televisão, revistas, piadas, na menor chance de obesos serem aceitos em empregos concorrido, ou de estarem envolvidos num relacionamento afetivo estável. Essa vivência de preconceitos e discriminação por que passam os sujeitos obesos pode trazer a esses sujeitos sofrimentos psicológicos graves, e em muitos casos estes sujeitos buscam na cirurgia bariátrica a “salvação” de suas vidas. Bergerot et al. (2008) em artigo sobre o belo, a saúde e a obesidade: um estudo sobre a busca do modelo estético no tratamento da obesidade, pontuam que o sujeito com obesidade, na busca de ficar dentro dos padrões de beleza estabelecidos, com freqüência busca soluções imediatistas, procura “comprar” a sua cura, por meio de cirurgia bariátrica, procedimento médico extremo que deveria ser utilizado como último recurso para o tratamento da obesidade, mas que pessoas em geral tendem, às vezes, a considerá-la como o primeiro recurso. Neste sentido Benedetti (2003) pondera que,
para essas pessoas, insatisfeitas com o próprio corpo, vítimas de preconceitos e impedidas de realizar atos que fazem parte da rotina diária dos outros, o emagrecimento tem caráter de salvação. A possibilidade de alcançá-lo mediante cirurgia desperta expectativa das mais diversas ordens, num otimismo que frequentemente a faz esperar do procedimento muito mais do que efetivamente a cirurgia pode oferecer. (BENEDETTI, 2003, p.15).
Em pesquisa realizada por Marchesini (2010), com pacientes pós-cirúrgicos de cirurgia bariátrica, já foi observado que os pacientes desejam a cirurgia, mas não percebem a
cirúrgico da obesidade, os quais podem ser , quando presentes, avaliados, orientados e tratados por psicólogo ou psiquiatra.
necessidade de maior preparação para o procedimento e não conseguem mudar padrões de comportamento necessários para o sucesso em longo prazo. Dos entrevistados nessa pesquisa, 89% disseram sentir-se preparados para a cirurgia bariátrica, porém 26% admitiram ter passado pelo “dia do arrependimento” diante do desconforto ou limitação provocada pelo procedimento e 67,4% admitiram que devessem ter se preparado psicologicamente melhor, com mais do que uma avaliação psicológica. Estes dados revelam que muitos sujeitos que se submetem à cirurgia bariátrica na busca pela mudança de vida, parecem não considerar inicialmente a importância do tratamento dos sofrimentos psicológicos, podendo acarretar em longo prazo outros prejuízos emocionais a estes sujeitos.
De acordo com pesquisa realizada por Magdaleno et al. (2009), um grande desafio para o sujeito que se submete à cirurgia bariátrica, ocorre no pós-cirúrgico, quando o sujeito operado percebe que seus problemas não foram todos resolvidos com a cirurgia bariátrica, ele fica suscetível a complicações emocionais e psiquiátricas. O autor também pontua que a ameaça de complicações emocionais e psiquiátricas pode aparecer para estes sujeitos quando percebem que o peso pode voltar a aumentar apesar de terem realizado a cirurgia bariátrica.
Sobre o voltar a ganhar peso após a cirurgia bariátrica e as conseqüências disso na vida do sujeito que se submete a essa cirurgia, foi observado em pesquisa realizada por Leal e Baldin (2007), cujo objetivo foi analisar as expectativas, fantasias, resultados, dificuldades e frustrações enfrentadas pelas pessoas, após o procedimento da cirurgia bariátrica. Essa pesquisa colheu informações com pacientes em acompanhamento hospitalar e que desenvolveram sintomas de sofrimento psíquico após a cirurgia bariátrica. Alguns entrevistados relataram que voltaram a ganhar peso após a cirurgia bariátrica, e “como conseqüência, uma delas terá que ser reoperada, e em outra paciente o aumento de peso que vem enfrentando após a cirurgia, está sendo motivo de angústia e até mesmo de pensamentos suicidas” (LEAL, BALDIN, 2007, p.377).
Muitas pessoas submetem-se a cirurgia bariátrica com a fantasia de que sua vida irá mudar, consideram que após a cirurgia terão sempre um corpo magro. Buscam através da cirurgia, resolver todos os seus problemas, que podem consistir em doenças associadas à obesidade como diabetes, hipertensão arterial, etc., bem como problemas emocionais e das inter-relações, como o casamento, emprego, etc. (BENEDETTI, 2003). Porém, nem todos os operados conseguem mudar o padrão de comportamento alimentar e voltam a ganhar peso. Ganhando peso, o ideal de corpo magro dentro dos padrões estéticos ditos “normais” não se firma e a fantasia da mudança de vida se frustra, trazendo conseqüências físicas e psicológicas.
Quem se submete à gastroplastia importa saber que esse procedimento não implica emagrecimento imediato e duradouro. O emagrecimento não é conseqüência direta da intervenção cirúrgica bem-sucedida, mas que o fator determinante para o sucesso do tratamento é a forma como o paciente vai lidar com esse recurso, a redução de estomago representa apenas um momento do processo. É necessário que haja, por parte dos pacientes operados, o compromisso de assumir um comportamento alimentar vigilante pelo resto da vida, pois sem uma mudança radical no comportamento alimentar, a cirurgia perde o poder emagrecedor e frustra certo número de pacientes que não conseguem perder o peso necessário ou o faz com muito sofrimento. (BENEDETTI, 2003, p.17).
Benedetti ainda pontua (2003) que alguns pacientes conseguem mudar o estilo de vida após cirurgia bariátrica, conseguindo um controle dietético rigoroso e ajustado à nova situação, porém outros pacientes submetidos à cirurgia bariátrica não conseguem, ou não alcançam a perda de peso necessária ou almejada, ou voltam a ganhar o peso perdido. Esta dificuldade de mudança de comportamento alimentar após a cirurgia bariátrica foi observada na pesquisa realizada por Magdaleno et al. (2009).
No grupo pós-operatório observamos que o sujeito chega ao grupo como um vencedor, venceu os desafios do período pré-operatório, sobreviveu à cirurgia, suportou o primeiro mês de operado. Contudo, tal sensação de vitória, pouco a pouco, vai sendo encoberta pela dureza da condição à qual esses sujeitos se expõem. A alimentação, que era anteriormente vivida como prazer incondicional, salvo por certa culpa pelas quantidades de alimentos ingeridas, passa a ser um problema a ser enfrentado. E agora, o que fazer com os indivíduos que tinham quase como prazer exclusivo em suas vidas o ato de comer? É a partir deste momento que começam a se apresentar, verdadeiramente, para esses sujeitos os problemas que terão que enfrentar. (MAGDALENO et al., 2009, p.78).
Frente à dificuldade de alguns sujeitos em manter o peso adequado após a cirurgia bariátrica, é possível perguntar: Como estas pessoas que buscam, através da cirurgia bariátrica, a redução de peso, percebem o voltar a ganhar peso após a cirurgia? Qual a percepção deles sobre a cirurgia que se submeteram? Quais as características do comportamento alimentar dos sujeitos que voltaram a ganhar peso após submeterem-se a cirurgia bariátrica? Que tipos de sentimentos e emoções esses sujeitos tem quando percebem que estão ganhando peso? Há modificações nas relações sociais deste sujeitos após submeterem-se a cirurgia bariátrica voltam a ganhar peso?
Ao pesquisar sobre a percepção dos sujeitos que voltaram a ganhar peso após submeterem-se à cirurgia bariátrica, busca-se o conhecimento que colabore com a compreensão do fenômeno da obesidade e ajude os sujeitos que serão submetidos à cirurgia bariátrica, seus familiares e os profissionais da área saúde, psicólogos, médicos,
nutricionistas, enfermeiros, entre outros profissionais, a compreender melhor as conseqüências da cirurgia bariátrica ao longo da vida do sujeito submetido à ela.
O conhecimento produzido por essa pesquisa busca também trazer subsídios que possam auxiliar as pessoas que realizam a cirurgia bariátrica a conhecer as dificuldades para manter o peso ideal após a cirurgia. Buscando prevenir o ganho de peso a médio e longo prazo, após a cirurgia bariátrica.
Com o peso em nível saudável, o sujeito que realizou cirurgia bariátrica pode prevenir o aparecimento de problemas físicos e psicológicos após a cirurgia, não necessitando utilizar o sistema de saúde por complicações pós-cirúrgicas, favorecendo assim a diminuição dos gastos do sistema de saúde com reoperações e com tratamentos devido às complicações no pós-cirúrgico da cirurgia bariátrica. Oliveira (2007), em sua pesquisa sobre cirurgia bariátrica no âmbito do SUS: tendências, custos e complicações, pontua que, “os custos associados à cirurgia bariátrica representam um grande impacto para o SUS.” (OLIVEIRA, 2007, p.7).
As publicações científicas na área da psicologia sobre o pós-operatório da cirurgia bariátrica ainda parecem ser escassas, uma vez que tratam mais de características psicológicas de pacientes submetidos à cirurgia bariátrica, de avaliação psicológica de obesos grau II antes e depois da cirurgia bariátrica, do impacto emocional da cirurgia bariátrica, cirurgia bariátrica e a trajetória de mulheres obesas em busca do emagrecimento, entre outros, sendo que as pesquisas encontradas não dizem respeito especificamente à percepção do sujeito sobre o ganho de peso após submeter-se à cirurgia bariátrica. Benedetti (2003) corrobora esta idéia quando diz que,
a psicologia aborda de modo muito discreto o problema da obesidade mórbida, e a literatura disponível, ao abordar questões referentes à qualidade de vida dos pacientes submetidos à gastroplastia, trata do assunto, em grande parte, no sentido de identificar ganhos e perdas ao longo do processo de emagrecimento. (BENEDETTI, 2003, p.18).
Com a existência do conhecimento que permita responder à pergunta: Qual a percepção de sujeitos acerca de voltarem a ganhar peso após submeterem-se a cirurgia bariátrica? Busca-se uma melhor compreensão do fenômeno da obesidade, da cirurgia bariátrica, das conseqüências pós cirúrgicas para as pessoas que submetem-se a ela, visando a contribuir com subsídios que ajudem no tratamento psicológico de pessoas que realizaram a cirurgia bariátrica e que voltaram a ganhar peso.
3 OBJETIVOS
3.1 OBJETIVO GERAL
Caracterizar a percepção de sujeitos que se submeteram à cirurgia bariátrica a respeito do processo de voltar a ganhar peso após a cirurgia.
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Caracterizar a percepção de sujeitos que voltaram a ganhar peso após submeterem-se à cirurgia bariátrica acerca da cirurgia;
Caracterizar o comportamento alimentar de sujeitos que voltaram a ganhar peso após submeterem-se à cirurgia bariátrica;
Identificar as percepções de sujeitos acerca das possíveis modificações nas relações sociais, quando voltaram a ganhar peso após submeterem-se à cirurgia bariátrica;
Caracterizar sentimentos e emoções descritas pelos sujeitos quando voltaram a ganhar peso após submeterem-se à cirurgia bariátrica.
4 REFERENCIAL TEÓRICO
Para caracterizar a percepção dos sujeitos acerca de voltarem a ganhar peso após submeterem-se à cirurgia bariátrica é necessário que sejam definidos alguns referenciais teóricos acerca do problema de pesquisa. Dentre estes referenciais teóricos estão o impacto da obesidade na vida dos sujeitos e da sociedade, a obesidade e a cirurgia bariátrica, obesidade e o comportamento alimentar e os aspectos psicológicos envolvidos com a obesidade.
4.1 O IMPACTO DA OBESIDADE PARA OS SUJEITOS E PARA A SOCIEDADE
A obesidade não é um fenômeno recente. Sabe-se da existência de indivíduos obesos há mais de 25.000 anos. A sua prevalência, no entanto, nunca atingiu proporções tão grandes como a que temos no século XXI. (HALPERN, 1999).
A obesidade é considerada doença crônica que vem tendo grande incidência em todo o mundo. “Essa doença crônica é caracterizada pelo acúmulo excessivo de tecido adiposo no organismo em extensão tal que acarreta prejuízos à saúde do indivíduo.” (OTTO, 2007, p.18).
A obesidade é um problema de saúde pública crescente na maioria dos países industrializados e vem assumindo caráter alarmante devido ao aumento de doenças associadas (ALMEIDA, 2008). No Brasil, segundo pesquisa realizada pelo Ministério da Saúde, em 2008, 13% dos brasileiros adultos são obesos. (BRASIL, 2009).
Segundo Donato et al. (2004), a obesidade é entendida como um desequilíbrio entre as calorias ingeridas e sua queima pelo organismo: quando a quantidade de calorias ingeridas é maior que a queima, o excedente se acumula no organismo em forma de gordura. Os autores ainda pontuam que a origem e a manutenção da obesidade se relacionam a fatores externos e internos ao sujeito e que a obesidade é um fenômeno complexo e multideterminado tendo origem biológica, psicológica e social (DONATO et al., 2004).
A quantidade de gordura no organismo de uma pessoa, segundo Organização Mundial da Saúde é medido pelo índice de massa corporal (IMC), que é calculado pela razão entre o peso corporal em quilogramas e a altura em metros elevada ao quadrado (kg/m²). A
pessoa é considerada obesa quando o índice é superior a 30 kg/m², sendo que as obesas mórbidas são aquelas que possuem IMC maior que 40 kg/m², conforme apresentado no quadro abaixo. (CASTRO et al., 2010).
IMC CONDIÇÃO
20-25 Normal
25-30 Sobrepeso
30-40 Obeso
40-50 ou mais Obeso Mórbido
Quadro 1 - O IMC e a condição de quantidade de gordura no organismo de uma pessoa. Fonte: Castro et al., 2010.
Segundo Donato et al. (2004, p.341), há uma variedade fenótípica entre os indivíduos obesos, sendo descritos quatro tipos de obesidade:
1. Obesidade universal, massa corpórea ou porcentagem de gordura em excesso, distribuição por todo o corpo.
2. Obesidade tronco-abdominal subcutânea em excesso, ou padrão andróide ou em forma de maça, mais comum no sexo masculino, mas também presente no sexo feminino, com deposição de gordura ao redor da cintura e do abdômen superior. Este tipo de depósito de gordura está associado a um risco aumentado de hipertensão arterial, doenças cardiovascular e diabetes mellitus não-insulino-dependentes.
3. Obesidade visceral é a de maior risco cardiovascular e metabólico.
4. Gordura glúteo femoral em forma de pêra com excesso ou padrão ginóide ou em forma de depósito de gordura ao redor das coxas e nádegas, sua função seria a de reserva de energia para manter a gravidez e a lactação.
A obesidade está associada a várias outras doenças, podendo trazer prejuízos à saúde do individuo. Segundo Peres (2005), a obesidade está associada a elevado grau de morbidade, entre elas , hipertensão, diabetes, doenças cardíacas, acidente vascular cerebral (AVC), osteoartrite, apnéia do sono,câncer, entre outros. O autor também ressalta que estudos realizados com 115 mil mulheres, pela Nurse's Health Study, demonstrou que o risco de morte se eleva progressivamente nas mulheres com IMC superior a 29 kg/m².
Salienta-se que, além do impacto na saúde do indivíduo, a obesidade traz impacto econômico aos sistemas de saúde dos países. Halpern (1999) citando a OMS, ressalta que, os custos diretos e indiretos da obesidade são elevadíssimos, podendo chegar a 7% dos custos com a saúde da população.
A Organização Mundial da Saúde (2004), diz que é necessário verificar três componentes para fazer o calculo dos gastos com a obesidade nos países.
Os custos econômicos da obesidade são compostos por três componentes: "custos diretos", isto é, para indivíduos e provedor de serviço, associado ao tratamento de obesidade em si; o "custo da oportunidade", para os indivíduos, isto é, a perda social e pessoal associada a obesidade, geralmente surgindo de morte prematura ou morbidade atribuível; "custos indiretos", normalmente medidos como perda de produção decorrente da ausência no trabalho ou morte prematura. (OMS, 2004, p.79).
Sobre o impacto financeiro da obesidade no sistema de saúde, Melo (2011), em artigo custos da obesidade no Brasil e no mundo, afirma que, “os custos da obesidade e suas conseqüências negativas para a saúde foram estimada 0,7% a 7,0% dos gastos nacionais com saúde em todo o mundo. Os custos relacionados à obesidade podem chegar a 7% do gasto nacional com saúde” (MELO, 2011, p. 01).
Com o crescimento da morbidade, mortalidade e custos, a obesidade se tornou um fator de grande preocupação às entidades governamentais. OMS criou um Comitê Internacional de combate à obesidade, constituída por especialistas do mundo inteiro. O Ministério da Saúde brasileiro nomeou uma força tarefa para prevenção e combate à obesidade (HALPERN, 1999, p.3).
Portanto, tendo em vista o impacto da obesidade na vida das pessoas e na economia, alguns países, como o Brasil, vem buscando prevenir a obesidade na sua população. (SANTOS, 2005). E, para tanto, no Brasil foram criados leis, como a que estabelece que os produtos alimentícios anunciados em propagandas, como por exemplo, o anúncio de refrigerantes, venham acompanhados ao final da propaganda, por indicação da importância de fazer exercícios físicos, e também, a obrigatoriedade de que produtos alimentícios vendidos em estabelecimentos comerciais tenham em suas embalagens as especificidades dos componentes daquele alimento, entre outras medidas de prevenção e combate a obesidade.
No dia 29 de junho de 2010, o Diário Oficial da União e a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) publicaram a legislação que dispõe sobre a nova regulamentação em Propaganda de Alimentos. As propagandas de bebidas com baixo teor nutricional e de alimentos com elevadas quantidades de açúcar, de gordura saturada ou trans e de sódio irão sofrer mudanças nos próximos 180 dias, prazo que as empresas têm para se adequar à RDC 24/2010, de junho de 2010. A resolução estabelece novas regras para a publicidade e a promoção comercial desses alimentos, que passarão a ser veiculadas com frases de advertência sobre os males à saúde que podem provocar quando consumidos em excesso. O objetivo é proteger os
consumidores de práticas que possam, por exemplo, omitir informações ou induzir ao consumo excessivo. (ABNE, 2011, p.01).
Santos (2005) questiona se estas medidas do poder público, como a regulamentação de propaganda de alimentos, terão o resultado esperado no combate à obesidade.
A lei pode mudar hábitos alimentares? Ou a mudança de hábito alimentares passa antes, de mais nada, pela educação e não pela legislação? Afinal, direito de escolher o que se come todo mundo tem. Mas, a escolha implica ter conhecimento de opções (SANTOS, 2005, p. 39).
A obesidade, além de trazer consequências para a economia e para a saúde física do indivíduo, também traz sofrimento emocional ao sujeito. "O sofrimento emocional tem ampla relação com a obesidade, em sua origem, ou como resultado dela. Podendo trazer depressão, compulsões, ansiedade, rebaixamento da auto-estima, que são muito comuns no ciclo vicioso "engorda-sofre-engorda-sofre" (SANTOS, 2005, p. 9).
As pessoas com obesidade mórbida muitas vezes buscam perder peso por vários meios porém, mesmo quando conseguem, logo voltam a ganhá-los. Isso ocorre, segundo Repetto e Rizzolli (2006), porque a obesidade mórbida é considerada de difícil tratamento, sendo necessário considerar que nos casos de obesidade mórbida o tratamento inicialcom base em dieta alimentar, a atividade física ou medicamentos, nem sempre são eficazes.
Para as pessoas que apresentam um grau acentuado de obesidade e já tentaram todo tipo de tratamento, dietas, medicamentos, massagens, etc. E que não obtiveram resultado a longo prazo, hoje em dia a medicina oferece o recurso cirúrgico. A cirurgia é apenas uma técnica para a diminuição de peso e não a cura das causas primeiras da obesidade mórbida. ( SANTOS, 2005, p. 29).
Com todas as dificuldades para perder peso, o sujeito com obesidade tem buscado como método de tratamento para a obesidade a cirurgia bariátrica, que também é conhecida como gastroplastia ou redução de estômago. Para Franques e Arenales-Loli (2006), nos casos em que a obesidade já pode ser considerada mórbida, a cirurgia bariátrica é considerada um tratamento que pode ser escolhido por estes pacientes.
4.1.1 Obesidade e Cirurgia Bariátrica
A cirurgia bariátrica é um tratamento cirúrgico para indivíduos com obesidade mórbida, ou seja, para pacientes com IMC de 40kg/m² ou 35 kg/m² com doenças associadas, como diabetes, hipertensão arterial, entre outros (MARCHESINI, 2006, p.13).
Segundo Claudino e Zanella (2005), a cirurgia bariátrica surgiu em 1951, na forma de derivações jejunoileais e evoluíram para as diversas técnicas atualmente disponíveis. A partir da década de 1990, essas técnicas tornaram-se difundidas e mais seguras.
No Brasil, em 1999, o Ministério da Saúde, reconhece a necessidade de tratamento cirúrgico aos obesos mórbido e inclui a cirurgia bariátrica entre os procedimentos cobertos pelo Sistema Único de Saúde (SUS), conforme portaria nº. 628/GM de 26 de abril de 2001. (SANTOS, 2005, p. 33).
Considerando a necessidade de ampliar a oferta de serviços na área de gastroplastia e de criar mecanismos que facilitem o acesso dos portadores de obesidade mórbida, quando tecnicamente indicado à realização do procedimento cirúrgico para tratamento, o Ministério da Saúde do Brasil, publica a portaria nº. 628/GM de 26 de abril de 2001, que resolve:
Art. 1º Aprovar, na forma desta Portaria, o Protocolo de Indicação de Tratamento Cirúrgico da Obesidade Mórbida – Gastroplastia no âmbito do Sistema Único de Saúde – SUS.
§ 1º O Protocolo de que trata esta Portaria deverá ser observado na avaliação inicial dos pacientes, na indicação do procedimento cirúrgico e na descrição da evolução daqueles pacientes submetidos à gastroplastia;
§ 2º É obrigatório o preenchimento de todas as informações contidas no Protocolo, pelas unidades que efetuarem a avaliação inicial e pelos Centros de Referência que realizarem o procedimento e o acompanhamento clínico dos pacientes;
§ 3º Decorridos 12 (doze) meses da realização do procedimento cirúrgico, o Centro de Referência deverá, obrigatoriamente, enviar o Protocolo devidamente preenchido ao Ministério da Saúde/ Secretaria de Assistência à Saúde/Departamento de Sistemas e Redes Assistenciais/Coordenação-Geral de Sistemas de Alta Complexidade, para inserção no banco de dados de acompanhamento de cirurgia bariátrica;
§ 4º O não cumprimento do estabelecido no § 3° acarretará o descadastramento do
Centro de Referência. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2011).
Esta portaria criada pelo Ministério da Saúde em 2001, foi um marco importante que possibilitou a população de baixa renda com obesidade mórbida a ter o acesso ao tratamento da obesidade via procedimento cirúrgico. Porém, ainda são poucos os estados habilitados pelo Sistema Único de Saúde (SUS) para realizar este procedimento cirúrgico.
[...] 18 estados têm habilitação para fazer a cirurgia bariátrica pelo SUS. O número de operações de redução de estômago no SUS mais que dobrou (150%) entre 2003 e 2010, passando de 1.778 para 4.437. As secretarias estaduais da Saúde são responsáveis por monitorar a lista dos pacientes que, por indicação médica, farão o procedimento. (SBCBM, 2010, p.01).
O número de cirurgias bariátricas vem crescendo no Brasil, não só em hospitais públicos, mas também em clínicas e hospitais particulares. Sobre o crescimento da realização de cirurgias bariátricas no Brasil, o presidente da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica, destaca em entrevista, realizada em 2010, que o número de cirurgias bariátricas no Brasil, teve um grande crescimento. A cirurgia bariátrica, indicada no tratamento da obesidade mórbida, foi realizada 5 mil vezes em 1999. Já no ano de 2009 foram realizadas 30 mil cirurgias no país, caracterizando um aumento de 500% na última década. (SBCBM, 2010). Os tipos de cirurgia mais utilizadas no combate à obesidade mórbida são: as cirurgias restritivas, disabsortivas e mistas.
As cirurgias restritivas restringem o volume de alimento que o paciente ingere e, de uma forma geral, com essa técnica, o paciente é obrigado a comer menos alimentos sólidos e consequentemente emagrece. Entretanto, o resultado, depende da colaboração do paciente, pois, os alimentos líquidos podem ser ingeridos quase no mesmo valor calórico dos sólidos, prejudicando o emagrecimento. Esta técnica é considerada mais simples, e de mais fácil recuperação, porém, a perda de peso é menor do que nas outras técnicas cirúrgicas e o seu custo é elevado em razão do material utilizado. Exemplos de cirurgia restritiva são a cirurgia de banda gástrica e a cirurgia de Mason (SANTOS, 2005), conforme descrito no quadro 2.
Técnica Definição Ilustração
Banda Gástrica A banda gástrica é uma prótese de material plástico (silicone) que tem um balão insuflável, por dentro. Quando colocada em volta da parte alta do estômago forma um anel que o aperta. Quando o balão é insuflado ou desinsuflado, aperta mais ou menos o estômago de maneira que pode-se controlar o esvaziamento do alimento da parte alta para a parte baixa do órgão. O princípio da operação é semelhante a operação de Mason, porém é feita por laparoscopia. (CARLINI, 2001)
Figura 1: Banda Ajustável por Laparoscopia (técnica restritiva)
Mason
A cirurgia de Mason consiste em "grampear" o estômago de maneira a criar um "hall" (sala) de entrada que recebe o alimento e devido ao fato de ser pequeno, dá ao paciente a sensação de estar "cheio". Com isto até esta antecâmara gástrica esvaziar, o paciente tem a sensação de que está satisfeito e sem fome. Há o inconveniente de que se o paciente usar líquidos em vez de alimentos sólidos, poderá tomá-los em grande quantidade e ser forem hipercalóricos, a perda de peso não será a esperada. É uma técnica que deve ser usada em pacientes especiais, escolhidos com critério, disciplinados e cooperativos. (CARLINI, 2001)
Figura 2: Gastroplastia em Banda Vertical – Mason (técnica restritiva)
Quadro 2 – Cirurgia Bariátrica: Técnica restritiva, banda gástrica e Mason. Fonte: Elaboração da autora, 2011.
As cirurgias disabsortivas permitem ao paciente comer, no entanto atrapalham a absorção de nutrientes e com isto levam a pessoa com obesidade a perder peso. São, em geral, bem sucedidas quanto ao emagrecimento que pode chegar a 50% do peso original, no entanto, tem a necessidade de controle mais rígido quanto a distúrbios metabólicos, de minerais e vitaminas. Esta não é uma cirurgia de primeira escolha e é conhecida também como cirurgia de desvio de intestino, uma vez que é eliminada a função do intestino delgado responsável pela absorção dos alimento. (SANTOS, 2005). Sendo elas, cirurgia de Scopinaro e derivação bíleopancreático, conforme descrito no quadro 3.
Técnica Definição Ilustração Cirurgia de Scopinaro e derivação bíleo-pancreática),
Nas cirurgias de Scopinaro e derivação bíleo-pancreática, o estômago é grampeado e seu tamanho é reduzido em 60% a 70%. O duodeno e jejuno são isolados, e a comida só entra em contato com o suco pancreático no fim do íleo, já bem próximo do intestino grosso. Esse desvio provoca uma má absorção de nutrientes. Ocorrendo o risco de desnutrição, fístula, embolia pulmonar e abertura dos grampos. Geralmente é indicado para IMC acima de 50 kg/m². (SANTOS, 2005)
Figura 3: Derivação Biliopancreática (Scopinaro) – técnica disabsortiva
Figura 4: Derivação Biliopancreática
(Duodenal Switch) – técnica
disabsortiva
Quadro 3 - Cirurgia bariátrica: Técnicas disabsortivas, cirurgia de Scopinaro e derivação bíleo-pancreática. Fonte: Elaboração da autora, 2011.
Na cirurgia com técnica mista, há a associação de um pouco de restrição e de disabsorção. Essa técnica é também chamada de Fobi-Capella. Esta técnica, é reconhecida como a melhor técnica e a que mais é utilizada no mundo, estando a perda de peso em torno de 50% do peso total (SANTOS, 2005).
Técnica Definição Ilustração
Fobi-Capella Na cirurgia Fobi-Capella, são utilizados
grampeadores para cortar e separar o estômago em dois. O estômago excluído fica fora do trânsito alimentar e o estômago remanescente, com capacidade de 20 ml, é ligado a um segmento do intestino delgado. Além de limitar o esvaziamento, limita o volume ingerido, os nutrientes são mal-absorvidos, pois o estômago é ligado ao íleo, impedindo que a comida passe pelo duodeno e o jejuno, onde começaria a ser absorvido. Corre-se o risco de criar fístulas, embolia pulmonar e abertura dos grampos. Esta técnica geralmente é indicada para pessoas com IMC entre 35 a 50 kg/m² . (SANTOS, 2005)
Figura 5: Mista (Fobi e Capella) – técnica restritiva e disabsortiva
Quadro 4 - Cirurgia bariátrica: Técnica mista, Fobi-Capella. Fonte: Elaboração da autora, 2011.
As contra-indicações para realizar a cirurgia bariátrica são pontuadas por Claudino e Zanella (2005, p. 288): "não deve-se operar pacientes de alto risco clínico ( com
cardiopatias, hepatopatias, com influência renal crônica, etc.) dependentes de álcool ou drogas, portadores de psicose grave ou retardo mental."
Os candidatos à cirurgia devem ter acompanhamento pré e pós-cirúrgico, por equipe multidisciplinar formada, em geral, por endocrinologista, psicólogo, nutricionista, fisioterapeuta, além do cirurgião (CLAUDINO, ZANELLA, 2005). O Ministério da Saúde (2011) instituiu um protocolo de atendimento para a realização da cirurgia. Dentre os critérios solicitados para a realização da cirurgia está a avaliação psicológica a ser feita com o candidato à cirurgia para verificar se está apto ou não para realizar a cirurgia. Porém, a lei não e clara, há dúvidas quanto a que profissional deva realizar a avaliação psicológica, se é o psiquiatra e/ou psicólogo ou o médico responsável pela cirurgia.
A presença obrigatória de psicólogos em equipes de cirurgia bariátrica, foi oficialmente instituída por meio da Resolução do Conselho Federal de Medicina sob o número 1.766/05, publicada no Diário oficial da União de 11 de julho de 2005, Seção I, p. 114. (FRANQUES, ARENALES-LOLI, 2006). Tendo em vista a presença de transtornos psiquiátricos por parte do candidatos a cirurgia bariátrica, o que foi observado na pesquisa realizada por Petribu et al. (2006).
Dos transtornos psiquiátricos pesquisados, nos 400 pacientes acompanhados pelo programa de cirurgia bariátrica do Hospital Universitário Oswaldo Cruz em PE, os pacientes apresentaram: 47,8% transtorno de ansiedade generalizada, 29,9% depressão, verificou-se TCAP em 56,7 % dos pacientes, sendo, 25,4 % moderado e 31% severa. (PETRIBU et al., 2006, p.2).
Para Magdaleno Jr. et al. (2009), muitas pessoas tem recorrido à cirurgia bariátrica sem acompanhamento psicológico no pré e no pós-cirúrgico, deixando de considerar a importância da influência psicológica na etiologia da obesidade. O não tratamento das origens emocionais da obesidade, em alguns casos pode influenciar nas complicações pós-cirúrgicas, como, transtornos alimentares, troca de compulsão alimentar, depressão com risco de suicídio,voltar a ganhar peso, dentre outros. O voltar a ganhar peso, pode acontecer mesmo quando a pessoa realiza a cirurgia bariátrica, pois a cirurgia, não garante a redução de peso em definitivo. O paciente necessita fazer uma adaptação a sua nova realidade, e para isso necessita contar com acompanhamento de profissionais da saúde, entre eles o psicólogo. O presidente da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica, corrobora esta idéia, quando pontua que:
No geral, depois de três anos, 10% dos pacientes começam a engordar novamente, por não adotar um novo estilo de vida saudável. O paciente necessita de um acompanhamento contínuo de profissionais da saúde, porque a mudança na dieta e nos hábitos de vida, necessários após a operação, é o que garante a saúde do paciente e a o sucesso na eliminação de quilos (SBCBM, 2010, p.01).
A cirurgia bariátrica vem sendo muito utilizada no Brasil para o tratamento da obesidade mórbida. A cirurgia pode ser do tipo restritiva, desabsortiva ou mista, sendo esta última a mais indicada atualmente. O sucesso da cirurgia bariátrica não está somente nas técnicas utilizadas, mas também na mudança de comportamento alimentar do sujeito que se submete a ela. Pois a manutenção da perda de peso pode estar relacionada ao comportamento alimentar do sujeito que se submete à cirurgia bariátrica, bem como o tratamento das causas da obesidade.
4.2 OBESIDADE E COMPORTAMENTO ALIMENTAR
O comportamento alimentar pode estar diretamente relacionado com estado de obesidade de um sujeito. Isso porque, a quantidade de alimento ingerido por ele pode tornar-se maior do que o gasto de energia física destornar-se sujeito, podendo assim, acarretar em acúmulo de gordura, e por consequencia, aumento de peso (DONATO, 2004).
Cabe salientar que o comportamento alimentar não corresponde somente aos hábitos alimentares de uma pessoa, mas a todas as práticas que envolvem sua alimentação, como: seleção, aquisição, preparo dos alimentos, crenças e tabus sobre os alimentos e o seu conhecimento sobre nutrição (SONATI; VILARTA; AFFONSO, 2007). Além de ser um comportamento complexo que envolve diversas práticas, é importante destacar que o comportamento alimentar é determinado por vários fatores, dentre os quais podem ser destacados os aspectos fisiológicos, psicológicos, sociais e os culturais.
o comportamento alimentar humano reflete as interações entre o estado fisiológico, o estado psicológico e as condições ambientais de um dado indivíduo. Assim, a capacidade para controlar a ingestão requer mecanismos especializados para harmonizar informações fisiológicas do meio interno com informações nutricionais do ambiente externo. As informações do meio interno dizem respeito a neurotransmissores, hormônios, taxa metabólica, estados do sistema gastrointestinal, tecidos de reserva, formação de metabólicos e receptores sensoriais. As informações do meio externo dizem respeito a características do ambiente (temperatura, localidade, trabalho, oferta ou escassez de alimentos, assim como crenças sociais,
culturais e religiosas) e as características dos alimentos (sabor, familiaridade, textura, composição nutricional e variedade). (QUAIOTI, ALMEIDA, 2006, p. 03).
A influência da fisiologia no comportamento alimentar é pontuada no texto de Halford (2006). Nele são explicados os mecanismos da fome e da saciedade nos seres humanos a partir da fisiologia. Segundo o autor,
para que uma ação seja desencadeada por um estado fisiológico (fome e saciedade) é necessário que o cérebro receba uma informação adequada. Só então a sensação pode produzir a resposta comportamental correspondente. O sistema nervoso central recebe tanto informações geradas pela experiência sensorial de comer como sinais provenientes da periferia, indicando ingestão, absorção, metabolismo e acúmulo de energia. Para regular o apetite, uma variedade de estruturas do SNC integra múltiplos sinais, que avaliam a necessidade biológica de energia para gerar ou inibir experiências conscientes de fome e, subsequentemente, para iniciar a ação comportamental adequada. (HALFORD, 2006, p. 17).
O Sistema Nervoso Central (SNC) regula a relação entre a saciedade e a fome. Halpern, Rodrigues e Costa (2004) explicitam alguns fatores que são determinantes fisiológicos no controle do peso e do apetite, sendo eles, fatores neuronais, endócrinos, adipocitários e intestinais. Ressaltando a importância destes fatores no controle do peso e do apetite os autores dizem ainda que a
leptina e a insulina são hormônios secretados em proporção à massa adiposa e atuam perifericamente, estimulando o catabolismo (queima de gordura). No sistema nervoso central, a insulina e leptina interagem com receptores hipotalâmicos, favorecendo a saciedade. Os indivíduos obesos apresentam maiores concentrações séricas destes hormônios e apresentam resistência à sua ação. (HALPERN; RODRIGUES; COSTA, 2004, p.01).
Autores como os citados acima referem que a ingestão alimentar deveria desenvolver-se em resposta a demandas fisiológicas, tendo como ativador da alimentação, a fome. "A fome pode ser definida como motivação para buscar e consumir alimentos, iniciando um período de comportamento alimentar. O processo que põe fim a esse período é denominado saciedade." (HALFORD, 2006, p.26).
A ingestão de comida é controlada pelo sistema do apetite. Segundo Bacaltchuk e Apolinário (2005) a regulação da fome, do apetite e da saciedade é uma rede psicobiológica complexa, com três componentes principais:
1. Componente psicológico - sensações de fome, saciedade, prazer e fissura, seguidos de operações comportamentais, como por exemplo a escolha do alimento,
as refeições, etc. 2. Componente relacionado à fisiologia periférica e eventos metabólicos associados ao efeito da absorção de nutrientes e sua utilização e da
conversão para reserva do organismo. 3. Componente neuroquímico:
neurotransmissores clássicos, neuropeptídeo e hormônios, que sofrem interações metabólicas com o Sistema Nervoso Central (SNC). (BACALTCHUK, APOLINÁRIO, 2005, p.04).
Bacaltchuk e Apolinário (2005), destacam também que, fisiologicamente, o processo de saciação é responsável pelo tamanho da refeição e o estado de saciedade determina a extensão do intervalo pós-ingestão de alimento. Para os autores, o controle do apetite pode ser exercido em 3 estágios distintos do consumo de comida: "antes (fase pré-pradial ou cefálica), durante (pré-pradial) ou após (pós-pré-pradial) uma refeição. Assim, a ingestão de comida é controlada por mecanismos de auto-regulação positivos e negativos que determinam o início, a manutenção e o final de uma refeição." (BACALTCHUK, APOLINÁRIO, 2005, p.04).
Porém, nem sempre a fome e a saciedade, demandas fisiológicas de um sujeito, são os únicos motivadores para a ingestão do alimento ou o fim do mesmo. Isso porque as demandas fisiológicas são constantemente modeladas por influências ambientais e pela experiência de vida do sujeito (HALFORD, 2006). "Os sinais que desencadeariam a fome ou a saciedade podem sem modificados por fatores emocionais, diferenças perceptivas e transtornos alimentares." (BACALTCHUK, APOLINÁRIO, 2005, p.13).
No caso do sujeito com obesidade, muitas vezes os sinais fisiológicos que deveriam desencadear a fome ou a saciedade não são o que determinam a ingestão do alimento, e sim outros fatores, como o emocional. Isto foi observado na pesquisa de Mattos et al. (2003). Esses autores consideram que as pessoas com obesidade, não estão atentas aos aspectos mais complexos de seu funcionamento fisiológico, como por exemplo, os níveis de glicose no organismo. E que o comportamento alimentar dos indivíduos atua em função dos estímulos emocionais, culturais ou sociais, e não em função das necessidades fisiológicas, como por exemplo déficit vitamínico (MATTOS et al., 2003).
O meio social e cultural também são fatores que compõem e influenciam o comportamento alimentar do indivíduo. O alimento faz parte do meio social e cultural onde o indivíduo se desenvolve. Por isso, o tipo de alimento, o seu modo de preparo, entre outras espeficidades do alimento, são estabelecidos cultural e socialmente e estão presentes no comportamento alimentar do indivíduo. Alvarenga (2004), em pesquisa sobre o comportamento alimentar dos seres humanos, afirma que vem sendo observado a mudança do significado do alimento para a humanidade. O autor, para facilitar a compreensão desta
mudança no significado da alimentação para os povos, faz um resgate da história da alimentação na humanidade, pontuando as mudanças ocorridas.
Antes de 1550, o princípio aceito por todos era que cada um deveria comer em conformidade com sua natureza. Foram os cozinheiros franceses que primeiramente, na história, passaram a esquecer as antigas atribuições dietéticas dos alimentos e limitaram-se a levar em consideração a harmonia dos sabores. A partir desse momento, o gosto alimentar alcançou uma enorme importância, e a cozinha passou a ser considerada uma das belas artes (ALVARENGA, 2004, p.02).
Observa-se então, que a alimentação e a gastronomia são elementos essenciais na definição da identidade histórica dos povos. Mas, com o passar do tempo a industria alimentar foi permitindo que se tivesse acesso a todo tipo de culinária, alimento e produto, e as transformações alimentares das diversas culturas foram inevitáveis. (FLANDRIN,1998, apud ALVAREGA, 2004). Nessa mudança de hábitos alimentares, também é necessário considerar que a industrialização trouxe também mudanças, com o consumo de alimentos enlatados, congelados, pré-cozidos, prontos, fast-food (ALVARENGA, 2004).
Essas mudanças no hábito alimentar de consumir mais produtos industrializados, foi observado em estudo dos padrões de consumo alimentar da população brasileira por Sichieri, Casto e Moura (2003 apud COUTINHO, DUALIB 2006). Os autores observaram uma redução de 30% no consumo de arroz com feijão e de um aumento de 258% no consumo de refrigerantes no Rio de Janeiro.
Pesquisas realizadas no Brasil indicam uma modificação dos hábitos alimentares associados à obesidade, como, por exemplo, o aumento do teor de gordura na alimentação, o alto teor de açúcar e a redução de feijão e grãos. Essa tendência de consumo ocorre em associação com um modesto consumo de frutas e verduras (COUTINHO, DUALIB, 2006, p.22).
Para Quaioti e Almeida (2006), a propaganda e a mídia tem uma forte influência nas mudanças de comportamento alimentar, sendo algo a ser considerado para o melhor entendimento do comportamento alimentar de um sujeito.
Dentre os fatores externos, que influenciam o comportamento alimentar, merece destaque a questão ligada à propaganda de alimentos e a influência cada vez maior da mídia na determinação da dieta dos indivíduos de países desenvolvidos ou em desenvolvimento (QUAIOTI, ALMEIDA, 2006, p.5).
Essa influência do meio externo, o social e o cultural, sobre o comportamento alimentar do sujeito ocorre, segundo Alvarenga (2004), porque o alimento não tem só a função de dar energia ao organismo, mas ele pode exercer também a função social e cultural na relação dos seres humanos com a comida. Esta relação social e cultural com a comida, segundo o autor, fica evidenciada também no ato de participar de refeições em conjunto, de festejar em torno de uma mesa, etc. Portanto, "situar o alimento em um contexto apenas fisiológico e nutricional pode ser um erro. O alimento é cheio de simbologias e carregado de diferentes significados, no plano de comunidades, culturas, famílias e indivíduos" (ALVARENGA, 2004, p.13).
A primeira influência social e cultural sobre o comportamento alimentar que o indivíduo recebe ocorre no meio familiar. É na família que o sujeito terá os primeiros aprendizados sobre a alimentação. Neste sentido, Benedetti (2003, p. 35) diz que, " o modo pelo qual a pessoa come, assim como a quantidade que ingere, dependem daquilo que ela aprendeu em sua família e na sociedade em que vive". Heller et al. (2004) afirmam que,
os pais, familiares e educadores são os principais modelos na infância, daí sua profunda responsabilidade no desenvolvimento infantil. Famílias que têm uma dieta equilibrada ensinam este padrão de comportamento alimentar para suas crianças. Já nas famílias em que ocorre superalimentação tende-se a fomentar e a incentivar a alimentação desequilibrada (HELLER, et al., 2004, p. 19).
Os aspectos sociais e culturais de um indivíduo são importantes na constituição de seu comportamento alimentar, pois eles influenciam no tipo de alimento que o sujeito ingere, no modo como ele se alimenta, na quantidade de alimento, nas ocasiões em que se alimenta, nos significados que dá para o alimento, entre outras influências.
Além da influencia da fisiologia, da sociedade e da cultura, o comportamento alimenta também sofre grande influência de aspectos psicológicos que constituem e que envolvem o indivíduo, a relação emocional com o alimento é um desses aspectos. Para Alvarenga (2004), a relação emocional com o alimento ocorre desde o início da vida das pessoas, como por exemplo, a sensação de bem estar no aleitamento, possibilitando a relação afetiva com quem lhe alimenta.
Desde o nascimento a comida vem associada ao prazer. Quando o bebe chora, a mãe dá o peito, o calor do coro da mãe, seu cheiro e o carinho do toque recebidos durante a amamentação são as primeiras associações entre prazer e alimento. O alimento é o prazer mais primitivo ao qual o homem tem acesso desde seu nascimento (HELLER, et. al., 2004, p. 16).
A respeito dessa relação afetiva com o alimento, Claudino e Zanella (2005, p. 260), dizem que o "alimento pode ser visto como gratificação substituta, equivalente de afeto, compensação ou recompensa e na sua ausência pode ser vista até como punição, abandono ou rejeição."
A vida é permeada por uma estreita relação entre alimentação e afetividade. É necessário conhecer e considerar essas correlações para poder realizar um trabalho mais eficiente junto aos pacientes que apresentam problemas alimentares (ARAUJO, 2004, p. 104).
Uma das correlações que pode ser feita entre as questões emocionais e o comportamento alimentar estão descritos nos transtornos do comportamento alimentar, no Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM IV, 2002). Dentre estes transtornos está o transtorno de compulsão alimentar, que também está relacionado com a obesidade. O transtorno de compulsão alimentar é uma das psicopatologias que se reflete no comportamento alimentar, assim como a bulimia e anorexia, e que estão observadas no Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM IV, 2002).
Segundo o DSM IV (2002), os transtornos alimentares estão subdivididos em anorexia nervosa, bulimia nervosa, transtorno alimentar sem outra especificações e transtorno de compulsão periódica. A compulsão periódica pode ser purgativa ou não. Borges e Jorge (2000 apud OTTO, 2007, p.19), pontuam que a obesidade é uma patologia que terá uma nova categoria diagnóstica proposta pelo DSM-IV para possível inclusão nos transtornos alimentares, sendo que até o momento, está inserido nos transtornos alimentares sem especificação.
O comportamento alimentar caracterizado na compulsão alimentar é descrito por Mattos et al. (2003) da seguinte forma:
Comer grandes quantidades de alimentos (quando não fisicamente faminto), em tempo menor do que o normal, até se sentir incomodamente empanturrado. Esse comportamento geralmente ocorre quando o indivíduo está sozinho, em razão do embaraço diante da quantidade de alimentos que é consumida. Sentir repulsa por si mesmo, depressão ou demasiada culpa após comer excessivamente. Apresentar acentuada angústia relacionada á compulsão periódica, que ocorre em média 2 dias por semana, por 6 meses. Não está associada ao uso regular de comportamento compensatórios inadequados (por exemplo, purgação, jejuns,exercícios excessivos) nem ocorre exclusivamente durante o curso de anorexia nervosa ou bulimia nervosa (MATTOS et al., 2003, p.290).