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(1)UNIVERSIDADE METODISTA DE SÃO PAULO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM PSICOLOGIA DA SAÚDE. FÁBIA CRISTINA ALEGRANCE. QUALIDADE DE VIDA E ESTRATÉGIAS DE ENFRENTAMENTO DE MULHERES COM E SEM LINFEDEMA APÓS CÂNCER DE MAMA. São Bernardo do Campo 2007.

(2) UNIVERSIDADE METODISTA DE SÃO PAULO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM PSICOLOGIA DA SAÚDE. FÁBIA CRISTINA ALEGRANCE. QUALIDADE DE VIDA E ESTRATÉGIAS DE ENFRENTAMENTO DE MULHERES COM E SEM LINFEDEMA APÓS CÂNCER DE MAMA. Dissertação apresentada como pré-requisito para obtenção do grau de mestre em Psicologia da Saúde, sob orientação da Prof. Dra. Camila Bernardes de Souza. São Bernardo do Campo 2007.

(3) FICHA CATALOGRÁFICA Alegrance, Fábia Cristina Qualidade de vida e estratégias de enfrentamento de mulheres com e sem linfedema após câncer de mama. / Fábia Cristina Alegrance. -- São Bernardo do Campo, 2006. 112p. Dissertação (Mestrado) - Universidade Metodista de São Paulo. Faculdade de Psicologia e Fonoaudiologia, Curso de Pós Graduação em Psicologia da Saúde. Orientação : Camila Bernardes de Souza. 1. Câncer de mama 2. Linfedema 3. Aspectos psicossociais Qualidade de vida 5. Estratégias de enfrentamento I. Título.. 4.. CDD 157.9.

(4) FABIA CRISTINA ALEGRANCE. QUALIDADE DE VIDA E ESTRATÉGIAS DE ENFRENTAMENTO DE MULHERES COM E SEM LINFEDEMA APÓS CÂNCER DE MAMA. Banca Examinadora Profa. Dra. Camila Bernardes de Souza Presidente – UMESP __________________________________________________. Prof. Dra. Maria Geralda Viana Heleno Titular – UMESP ____________________________________________________. Profa. Dra. Elaine Caldeira de Oliveira Guirro Titular – UNIMEP ____________________________________________________.

(5) Dedicatória. Dedico este trabalho à minha família, em especial meus pais e irmãos, que sempre me incentivaram e apoiaram..

(6) Agradecimentos Primeiramente agradeço a Deus, pelas benções nesses dois anos de mestrado. A Ele toda honra e glória! A todas as mulheres que se dispuseram a participar desta pesquisa, pela disponibilidade com que o fizeram, pela confiança depositada na pesquisadora e pela consciência da importância de suas participações na pesquisa. À diretora clínica Dra. Maria Alice M.R. Tavares da Silva por aprovar a execução desta pesquisa no CAISM de São Bernardo do Campo. Ao Dr. Ricardo L. Mazzei por aceitar minha presença em sua equipe, pelo incentivo dado ao trabalho e por disponibilizar os ambulatórios para pesquisa. Às fisioterapeutas do CAISM, Magali A. R. Zanini e Viviane G. C. Cury pela liberdade que deram para executar a coleta de dados em seus ambulatórios, e também pelo apoio, atenção e ajuda. Respeito e admiro muito o trabalho destas duas grandes profissionais, que executam a Fisioterapia com dedicação e perseverança. Que essa amizade se estenda além desse trabalho. À todos os funcionários do CAISM, pelo apoio, atenção e prontidão em ajudar-me na coleta dos dados. Agradeço à Priscila, Michele, Silvia, Valéria, Diego, Flavia, , Nilsa, Daniela e Viviane por me ajudarem sempre com os prontuários, e também pelas ótimas conversas e risadas. Às recepcionistas por sempre disponibilizar as agendas e dar as informações pedidas. À Ocirema Gonçalves por permitir minha presença em qualquer espaço do CAISM, de estar presente à qualquer momento lá, como também pelas informações dadas quando solicitadas. Terei muita saudade de toda essa equipe! Às psicólogas do CAISM, Mônica e Maria José, que me acolheram e incentivaram a pesquisa. Á orientadora Dra. Camila B. Souza pela paciência, atenção, incentivo e carinho dados durante a execução deste trabalho, como também pela liberdade de executar o tema de meu interesse, o linfedema. A todos os professores do Programa de Pós-graduação em Psicologia da Saúde da Universidade Metodista de São Paulo, que contribuíram de forma direta ou indireta para execução deste trabalho, em especial agradeço à Dra. Eda Marcondi Custódio, Dra. Vera M. Barros Oliveira, Dra. Marília Martins Vizzotto e Dr° Manuel Morgado Rezende..

(7) À secretária do Programa de Pós-graduação em Psicologia da Saúde, Elisabeth Chirotto, pela paciência e imensa ajuda dada a todos “mestrandos”. À CAPES, pelo apoio financeiro que facilitou a execução desta dissertação. A meus pais, Luis e Leda, pelo amor, carinho, por proporcionarem o suporte para meus estudos, incentivo e apoio despendidos comigo. A meus irmãos,Kátia e Junior, e meu cunhado Marcelo pelo amor, apoio e paciência. A prima Juliana Tardin pela ajuda despendida nas entrevistas dessa pesquisa, e pelos momentos de discussão teórica. A amiga Lívia T. Sacramento, pelas boas risadas, companheirismo e ajuda nos temas psicológicos. A amiga Renata Selli, pelo ombro amigo, companheirismo, carinho, paciência..... A Fernando Comitre, pelo carinho, incentivo e apoio oferecido durante boa parte desse trabalho..

(8) "A sombra e a luz separam esses dois mundos, de encanto, carinho, desejos recíprocos e espera. Por isso a mulher atleta soube, sabe ter paciência para vencer o preconceito, mostrar que a força tem tantos sentidos quanto a compreensão perdida. Não apenas músculos, mas vontade, intuição, disciplina.. Ser forte não se opõe a ser sensível. A coragem de levar no corpo outra vida, e ainda assim viver desafios seus. Ser mulher é uma permissão momentânea de repetir Deus e recriar a existência. E na própria vida ser exemplo diário de perseverança. Por isso, olhar assim a mistura destes gestos tem tantos significados que eles parecem recriar mistérios anteriores. Mistérios do útero que oferece à humanidade a chance de continuar. Porque os homens são guerreiros momentâneos que elas mesmas criam. Elas, mulheres, para quem a vida é uma luta contínua.. Ao homem, cabe uma luta menor, que termina dentro das arenas com medalhas ou desilusão. A mulher não se permite a sensação da derrota. Lágrimas sim, porque assim podem ensinar ao mundo que nenhuma dor será maior que a sua. Uma dor que acaba em choro e alegria. Uma dor que tira da sombra a luz que se anuncia. Por isso qualquer derrota para ela é passageira. E a vitória, a eterna bênção que o mundo tem orgulho de aplaudir".. João Pedro Paes Leme.

(9) Resumo O linfedema no membro superior é uma complicação inerente ao tratamento de câncer de mama. Caracterizado pelo aumento do volume do membro, leva às limitações físicas e funcionais, e impacto negativo no âmbito psicológico e social. O objetivo deste estudo foi investigar a qualidade de vida e seus domínios, as estratégias de enfrentamento frente ao câncer de mama, e a correlação entre essas variáveis. Este estudo foi realizado em um centro de saúde dedicado às mulheres, por quatro meses. Os instrumentos de avaliação foram: questionário de caracterização geral e específico do câncer de mama, perimetria dos membros superiores;. questionários de qualidade de vida da Organização Européia de Pesquisa e. Tratamento do Câncer, EORTC QLQ-30 e BR-23; e Inventário de Estratégias de Coping. Foram entrevistadas 82 mulheres, idade média de 57,4 anos (DV12,3), submetidas a tratamento cirúrgico de mama unilateral e esvaziamento axilar, sem metástase. O linfedema apresentou-se em 39,03% (32) e parece não interferir muito na qualidade de vida das mulheres pós-câncer de mama, sendo a função social a mais prejudicada. Sintomas relacionados à quimioterapia e a mama incomodam as mulheres de ambos grupos, porém os sintomas relacionados aos braços foram estatisticamente maiores nas portadoras de linfedema. As estratégias mais utilizadas pelas entrevistadas para enfrentar o câncer foram a reavaliação, resolução de problemas, fuga, suporte social e autocontrole, somente o autocontrole foi estatisticamente maior nas mulheres com linfedema. As estratégias de resolução de problemas, autocontrole e baixo suporte social podem ter colaborado para o desencadeamento do linfedema. Conclui-se que o uso de estratégias ativas e positivas para enfrentar o câncer de mama parece resultar na boa adaptação psicossocial. Palavras-chaves: câncer de mama, linfedema, aspectos psicossociais, qualidade de vida, estratégias de enfrentamento..

(10) Abstract Arm lymphoedema is an inherent complication of the breast cancer treatment. Characterized by the increase of the arm volume, it leads to the physical and functional limitations, and negative impact in the psychological and social scope. The aim of this study was to investigate the quality of life and its domains, the coping strategies front to the breast cancer, and the correlation between these variables. This study was carried through in a health women center, for four months. The evaluation instruments were: general and specific characterization questionnaire of the breast cancer, arms circumference measurements; quality of life questionnaires of the European Organization for Research and Treatment of Cancer , EORTC QLQ-30 and BR-23; and the Coping Strategies Inventory. Totally, 82 women had been interviewed, 57,4 mean age (SD 12,3), submitted unilateral breast surgical treatment or axillary lymph node dissection, without metastasis. The lymphoedema was presented in 39.03% (32) presented lymphoedema. Lymphoedema seems not interfered on the breast cancer iwomen quality of life, harming more the social function. Chemotherapy and the breast symptoms related bother the women of both groups, however the arms symptoms were statistically significant bigger in the lymphoedema’s women. The strategies more used by the interviewed to face the breast cancer were: positive reappraisal, planful problem solving, escape/avoidance, social support and self-controlling, the self-controllling was only statistically bigger in the lymphoedema’s women. The planful problem solving strategies, self-controlling and low social support can have collaborated for the developed of lymphoedema. None high correlation was found between variables analyzed. Concludes that the use of active and positive strategies to face the breast cancer seems to result in a good psicossocial adaptation.. Key-words: breast cancer, lymphoedema, psychosocial aspects, quality of life, coping strategies,.

(11) Sumário 1. INTRODUÇÃO.................................................................................................................. 14 1.1. Câncer de Mama ................................................................................................... 16 1.1.1. Câncer de mama no Brasil...................................................................... 16 1.1.2. Detecção e Diagnóstico.......................................................................... 17 1.1.3. Classificação e Estadiamento................................................................. 19 1.1.4. Tratamento Cirúrgico............................................................................. 20 1.1.5. Tratamentos Complementares................................................................ 23 1.1.6. Aspectos Psicossociais........................................................................... 25 1.2. Linfedema 1.2.1. Introdução............................................................................................... 27 1.2.2. Definição................................................................................................ 27 1.2.3. Incidência e Prevalência ........................................................................ 27 1.2.4. Etiologia................................................................................................. 28 1.2.5. Linfedema pós-cirurgia oncológica mamária......................................... 29 1.2.6. Evolução................................................................................................. 30 1.2.7. Estágios................................................................................................... 31 1.2.8. Fatores Desencadeadores........................................................................ 32 1.2.9. Diagnóstico............................................................................................. 33 1.2.10. Alterações e Complicações................................................................... 36 1.2.11. Tratamento............................................................................................ 37 1.3. Qualidade de Vida e Estratégias de Enfrentamento 1.3.1. Estratégias de Enfrentamento................................................................. 40 1.3.2. Estratégias de enfrentamento no câncer de mama e linfedema.............. 43 1.3.3. Qualidade de Vida.................................................................................. 45 1.4. Aspectos Psicossociais no Câncer de Mama e Linfedema.....................................48 1.4.1. Qualidade de Vida.................................................................................. 48 1.4.2. Aspectos Físicos..................................................................................... 52 1.4.3. Aspectos Psicológicos............................................................................ 54 1.4.4. Aspectos Sociais..................................................................................... 56 1.4.5. Conhecimento das portadoras................................................................. 58 2. OBJETIVOS....................................................................................................................... 60 3. MÉTODO........................................................................................................................... 61 3.1. Participantes...........................................................................................................61 3.2. Amostra................................................................................................................. 61.

(12) 3.3. Local ..................................................................................................................... 62 3.4. Instrumentos.......................................................................................................... 62 3.5. Caracterização do Linfedema................................................................................ 64 3.6. Procedimentos....................................................................................................... 65 3.7. Tratamento dos Dados........................................................................................... 66 4. RESULTADOS................................................................................................................... 67 5. DISCUSSÃO....................................................................................................................... 79 6. CONCLUSÃO.....................................................................................................................91 7. CONSIDERAÇÕE FINAIS.............................................................................................. 92 8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS..............................................................................93 ANEXOS Anexo A – Parecer do Comitê Ética da Universidade Metodista de São Paulo........ 102 Anexo B – Parecer do Comitê Ética da Faculdade de Medicina do ABC................ 103 Anexo C – Questionário Caracterização Geral e Específico do Câncer de Mama.. 104 Anexo D - Questionário EORTC QLQ-30 ................................................................ 106 Anexo E – Questionário EORTC BR-23................................................................... 108 Anexo F - Inventário de Estratégias de Coping..........................................................110 Anexo G – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido......................................... 112.

(13) Lista de Quadros. Quadro 1 - Características e resultados dos principais estudos científicos relacionados à qualidade de vida e linfedema pós-câncer de mama............................................................50-51.

(14) Lista de Tabelas. Tabela 1- Média, desvio padrão e significância estatística correspondente à perimetria e volumetria dos membros, no grupo com e sem LE.................................................................. 67 Tabela 2 - Freqüência e significância estatística correspondente aos dados sociodemográficos das mulheres entrevistadas, de acordo com a presença ou ausência de linfedema..................68 Tabela 3: Dados relacionados ao tratamento do câncer de mama e informações clínicas das mulheres, separadas por grupos com e sem LE. ......................................................................69 Tabela 4: Dados e sintomas relacionados ao braço homolateral à cirurgia, e dor corporal das mulheres com e sem LE........................................................................................................... 70 Tabela 5: Freqüência de mulheres que realizaram Psicoterapia e Fisioterapia. Motivo da realização da Fisioterapia e tipos de tratamentos para LE........................................................71 Tabela 6: Resultados do questionário EORTC QLQ-30 em ambos grupo..............................72 Tabela 7: Resultados do questionário EORTC-BR-23 em ambos grupo.................................73 Tabela 8: Resultados das estratégias de enfrentamento utilizadas pelas mulheres com e sem linfedema...................................................................................................................................74 Tabela 9: Correlação entre as estratégias de enfrentamento e os domínios de EORTC QLQ-30 e BR-23, das mulheres sem LE.................................................................................................75 Tabela 10: Correlação entre as estratégias de enfrentamento e os domínios de EORTC QLQ30 e BR-23, das mulheres com LE...........................................................................................76 Tabela 11: Correlação entre as estratégias de enfrentamento e os domínios de EORTC QLQ-30 e BR-23, tempo (anos) de diagnóstico do câncer de mama, quantidade de linfonodos resseccionados e sintomas do braço, das 82 participantes .................................... 77.

(15) Lista de Abreviaturas. ADM – amplitude de movimento AVD – atividade de vida diária BR – breast Ca – carcinoma DP – diferença porcentual EA - esvaziamento axilar EORTC – European Organization for Research and Treatment of Cancer FACT-B - Functional Assesment of Cancer Therapy-Breast IMC – índice massa corporal LE – linfedema QLQ - quality life questionnaire QV – qualidade de vida.

(16) 1. INTRODUÇÃO Temido por muitas mulheres, o câncer de mama é uma patologia considerada um problema de saúde pública no Brasil, visto que é a neoplasia de maior incidência e mortalidade entre as mulheres (INCA, 2006a). O diagnóstico precoce do câncer de mama permite maior sobrevida às mulheres e a possibilidade de ser submetida a tratamentos conservadores, resultando em uma menor morbidade e, conseqüentemente, melhor qualidade de vida (BERGMANN, 2000). Porém, no Brasil, geralmente o câncer de mama é diagnosticado em estádios tumorais mais avançados, o que implica em tratamentos radicais, com maior possibilidade de complicações. Entre as complicações decorrentes do tratamento para câncer de mama, destaca-se o linfedema (LE). Apesar de seu impacto no âmbito psicológico, social e funcional, é freqüentemente. pouco. valorizado. (BERGMANN,. 2000;. COLLINS;. NASH;. ROUND;NEWMAN, 2004). O LE é promovido por uma deficiência da drenagem linfática fisiológica, que ocasiona o acúmulo de líquido e de grandes moléculas no interstício do local afetado. Nas mulheres com câncer de mama, o LE geralmente desenvolve-se no membro superior homolateral à cirurgia. Caracteriza-se pelo aumento do volume do membro superior, que conseqüentemente, implica em sintomas como sensação de peso, limitação de amplitude de movimento, perda da elasticidade e alteração da coloração e textura da pele. Também pode limitar a coordenação motora e habilidades manuais finas, causando dor e alteração da sensibilidade. Todo esse quadro clínico acaba por limitar as atividades diárias das vidas doméstica e profissional das portadoras de LE e altera a aparência do local afetado. Por ser antiestética, influencia na sua vida social (CAMARGO; MARX, 2000; PASSIK; MCDONALD, 1998). As preocupações em atender diariamente as precauções e o tratamento do LE, também são apontadas como promotoras de déficits psicológicos e sociais (MCWAYNE; HEINEY, 2005). A maioria dos estudos aponta que as mulheres portadoras de LE, pós-tratamento do câncer de mama, apresentam baixa qualidade de vida, porém, não há consenso quanto aos domínios COSTER;. afetados POOLE;. (BEAULAC;MCNAIR;SCOTT;LAMORTE; FALLOWFIELD,. 2001;. RIDNER,. KAVANAH,. 2005;. 2002;. VELANOVICH;. SZYMANSKI, 1999). Estudos sobre qualidade de vida (QV) e problemas associados em pacientes oncológicos são freqüentes na literatura. Pesquisas atuais sobre os tratamentos de neoplasias.

(17) malignas não estão mais centradas apenas na possibilidade de aumento de sobrevida, mas sim na definição de medidas terapêuticas e assistenciais que diminuam o impacto da doença e de seus tratamentos, isto é, prezam por uma sobrevida qualitativamente válida (SOUZA, 2003). A adaptação e o ajustamento das mulheres aos eventos do tratamento do câncer de mama, podem ser influenciados diretamente pelo tipo de estratégias utilizadas para enfrentálos. Assim, parece que o uso de estratégias negativas, passivas, de evitação, está relacionado à má adaptação e desenvolvimento da doença. Enquanto as estratégias positivas, ativas, de confronto, estão relacionadas às melhores adaptações, à qualidade de vida e ao aumento da sobrevida. (CULVER;. ARENA;. WIMBERLY;. ANTONI;. CARVER,. 2004;. ROWLAND;MASSIE, 1998; WATSON; GREER, 1998). O fato de apresentar LE parece piorar todo o ajustamento psicossocial da mulher, sobretudo em relação às atividades vocacionais e domésticas (TOBIN; LACEY; MEYER; MORTIMER, 1993), sendo que, estratégias de enfrentamento focadas na emoção, suporte social, atitudes positivas e fé parecem auxiliar o enfrentamento e resolução dos problemas frente ao LE (JOHNSSON;HOLMSTROM;NILSSON;INGVAR;ALBERTSSON; EKDAHL, 2003; PANOBIANCO, 2002; RANDINA; ARMER; CULBERTSON; DUSOLD, 2004). Assim, questiona-se a relação entre as estratégias de enfrentamento e qualidade de vida das mulheres com e sem LE pós-câncer de mama. Percebe-se que as mulheres com LE sentem-se “marcadas” pelo câncer. A desfiguração do membro superior leva a mulher a olhar e perceber ou relembrar do câncer, de seu tratamento e de suas seqüelas, como por exemplo, a perda da mama, e, além disso, preocupar-se com eventuais recorrências. O conceito de saúde sob o modelo biopsicossocial permitiu ampliar o campo de pesquisas, sendo comum a inclusão de assuntos psíquicos e sociais nos estudos de sintomas e enfermidades. Uma análise biopsicossocial considera que corpo e mente estão em contínua interação e ambos têm a função de relacionarem-se com o meio externo. Assim, a doença é causada por múltiplos fatores e suas possíveis combinações, por isso, as mulheres pós-câncer de mama devem receber um apoio em todos os níveis de atenção à sua saúde. Há muitos anos, a Fisioterapia vem atuando na reabilitação física das mulheres com câncer de mama, com atenção voltada à prevenção e ao tratamento do LE, na tentativa de reabilitar e readaptar essas mulheres às suas atividades de vida diária, profissional e social. A Psicologia da Saúde aborda, nessa dissertação de mestrado, as mulheres pós-câncer de mama sob um modelo biopsicossocial, averiguando o quanto o LE pode estar afetando a qualidade de vida e as funcionalidades físicas, sociais e psicológicas dessas mulheres..

(18) Também há o questionamento sobre se o modo como elas enfrentam o câncer pode influenciar na sua qualidade e/ou pode contribuir para o desenvolvimento do LE..

(19) 1.1. CÂNCER DE MAMA Há séculos, o câncer é uma patologia temida pela humanidade. Desde relatos de Hipócrates até os dias atuais, é rodeado de tabus e crenças, tanto pela população como por muitos profissionais da saúde. É uma doença carregada de conotações negativas, está sempre acompanhada de significações metafóricas, tornando-se símbolo de crueldade, incurabilidade implacável (SOUZA, 2003). Nota-se que, tanto a população leiga quanto os profissionais da saúde, utilizam termos de guerra quando se referem ao câncer, são exemplos: combate, invasor, ataca, cruel, bombardeamento, matar células. A experiência de estar com câncer aflora um inevitável medo da morte. Fere os sentimentos humanos de imortalidade e intangibilidade. O confronto desta realidade é estressante, porém, geralmente, resulta em mudanças na vida e nos valores destes indivíduos (SOUZA, 2003). Conceitualmente, as neoplasias malignas são caracterizadas pela proliferação anormal e desordenada de determinadas células e pela capacidade de invadir e colonizar tecido normal circunjacente e distante, as metástases (FERNANDES, 2000). As neoplasias mamárias são doenças complexas e heterogenias. Sua evolução depende das características genéticas das células cancerígenas e dos fatores ambientais, como exposição a carcinógenos químicos, físicos e vírus (CAMARGO; MARX, 2000; FERNANDES, 2000). Antes dos 35 anos de idade, o câncer de mama é relativamente raro, mas acima desta faixa etária, sua incidência cresce rápida e progressivamente (BERGMANN, 2000; BARROS; NAZÁRIO, 1994; INCA, 2006b).. 1.1.1. Câncer de mama no Brasil De acordo com os Registros de Câncer de Base Populacional (RCBP) supervisionado pelo Instituto Nacional de Câncer (INCA), e do Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM) do Ministério da Saúde, centralizado nacionalmente pela Secretaria de Vigilância à Saúde (SVS), a estimativa do número de novos casos de câncer de mama para o Brasil, no ano de 2006, é de 48.930, com um risco estimado de 52 casos a cada 100 mil mulheres (INCA, 2006a). O câncer de mama permanece como o segundo tipo de câncer mais freqüente no mundo e o primeiro entre as mulheres. No Brasil, ele é o mais incidente entre as mulheres da região sudeste, com um risco estimado de 71 novos casos por 100 mil. Sem considerar os.

(20) tumores de pele não melanoma, este tipo de câncer também é o mais freqüente nas mulheres das regiões sul, centro-oeste e nordeste. Na região norte é o segundo tumor mais incidente (INCA, 2006a). Desde 1997, o Programa Nacional de Controle do Câncer do Colo do Útero e de Mama - Viva Mulher, ação conjunta do Ministério da Saúde e todos os 26 Estados brasileiros e Distrito Federal, visa oferecer serviços de prevenção e detecção precoce, em estágios iniciais da doença, como também, tratamento e reabilitação em todo o território nacional. Assim, pretende reduzir a mortalidade e as repercussões físicas, psíquicas e sociais do câncer do colo do útero e de mama (INCA, 2006b). Apesar de ser considerado um câncer de relativo bom prognóstico, se diagnosticado e tratado oportunamente, as taxas de mortalidade por câncer de mama continuam elevadas no Brasil, muito provavelmente porque a doença ainda é diagnosticada em estádios avançados (III e IV), o que diminui as chances de sobrevida das pacientes e compromete os resultados do tratamento. Assim, é a maior causa de óbitos por câncer na população feminina, principalmente na faixa etária entre 40 e 69 anos (INCA, 2006 a,b).. 1.1.2. Detecção e Diagnóstico Não existem evidências científicas conclusivas de prevenção primária para o câncer de mama. O que se defende são ações de promoção à saúde dirigida ao controle das doenças crônicas não-transmissíveis, como o combate à obesidade e ao tabagismo (INCA, 2006b). Assim, a detecção precoce torna-se a principal estratégia para controle do câncer de mama. O Consenso de Controle do Câncer de Mama, elaborado em 2004, defende como estratégias para sua detecção: . Exame clínico da mama: consiste na inspeção e palpação das mamas, axilas e região supraclavicular, realizado por um médico. Este procedimento é compreendido como parte do atendimento integral à saúde da mulher, que deve ser realizado em todas as consultas clínicas, independente da faixa etária. Nas mulheres acima dos 40 anos de idade, deve ser realizado anualmente.. . Mamografia: é um exame de imagem complementar, recomendado para controle bienal em mulheres com idade entre 50 a 69 anos. Para os grupos populacionais com risco elevado de desenvolver câncer de mama,. recomenda-se o exame clínico da mama e mamografia anual, a partir dos 35 anos. . Auto-exame da mama: é um exame de detecção que consiste em inspeção, em frente ao espelho, e palpação das mamas. Além das mamas, é preciso observar também as regiões.

(21) areolares, supraclavicular e axilar. Deve ser realizado mensalmente pelas mulheres (CAMARGO; MARX, 2000). O auto-exame das mamas não deve substituir o exame clínico realizado por profissional de saúde treinado para essa atividade. Entretanto, o exame das mamas pela própria mulher ajuda no conhecimento do corpo e deve estar contemplado nas ações de educação para a saúde (INCA, 2006b). Os grupos populacionais com risco elevado para o desenvolvimento do câncer de mama são: histórico da doença na família, de pelo menos um parente de primeiro grau (mãe, irmã ou filha) com diagnóstico de câncer de mama abaixo dos 50 anos de idade, ou com diagnóstico de câncer de mama bilateral ou câncer de ovário em qualquer faixa etária; histórico familiar de câncer de mama masculino; diagnóstico histopatológico de lesão mamária proliferativa com atípica ou neoplasia lobular in situ (CONSENSO, 2004). Quanto mais precoce o diagnóstico, melhor as condições de tratamento. Isso possibilita procedimentos mais conservadores, resultando em menores morbidades e melhor qualidade de vida (BERGMANN, 2000, CAMARGO; MARX, 2000). Receber o diagnóstico de câncer de mama representa inúmeras ameaças, relacionadas à integridade física, às necessidades sexuais e afetivas, aos relacionamentos, aos projetos de vida e aos sonhos. Assim, é vivido por muitas mulheres com ansiedade e depressão. Mas, em casos que estes sintomas persistam, recomenda-se o encaminhamento ao psiquiatra e a realização de psicoterapias (ROWLAND;MASSIE, 1998). A mulher quando recebe o diagnóstico de câncer de mama, preocupa-se, primordialmente, com sua sobrevivência enquanto que os tipos de tratamento e a cirurgia têm atenção secundária (BOFF, 1999). Há descrito uma sucessão de mecanismo psicológicos que envolvem o diagnóstico do câncer: raiva, depressão, barganha, negação e aceitação (KLUBER-ROSS, 1968, apud SOUZA, 2003). Os exames de diagnóstico do câncer de mama são: . Exame clínico: consiste no exame físico e ginecológico, e constitui a base para a solicitação dos exames complementares (CONSENSO, 2004);. . Mamografia: é um exame de imagem complementar, que têm demonstrado ótimos resultados de diagnóstico, pois consegue revelar precocemente neoplasias mamárias (CAMARGO; MARX, 2000);. . Ultra-sonografia: é um exame de imagem, indicado para as lesões palpáveis; em mulheres com menos de 35 anos; como complemento da mamografia, auxiliando-a a caracterizar o tumor, e guiar punções citológicas ou histológicas (CONSENSO, 2004);.

(22) . Punção aspirativa por agulha fina (PAAF): indicada quando o tumor é palpável, permite a análise citológica do material. È um procedimento ambulatorial, de baixo custo, de fácil execução e raramente apresenta complicações, permite o diagnóstico citológico das lesões. Esse procedimento dispensa o uso de anestesia;. . Punção por agulha grossa (PAG): abrangem uma boa higiene do local, atenção máxima para qualquer tipo de ferida ou lesão, também indicada para lesões palpáveis, permite a análise histopatológica do material. O PAG é um procedimento ambulatorial, realizado sob anestesia local, que fornece material para diagnóstico histopatológico (por congelação, quando disponível), permitindo inclusive a dosagem de receptores hormonais (CONSENSO, 2004);. . Biópsia cirúrgica convencional: procedimento cirúrgico que retira um fragmento do tumor para posterior análise histopatológica (FERNANDES, 2000);. . A biópsia do linfonodo sentinela pode ser definida como um teste diagnóstico capaz de prever o status linfonodal regional, e quando negativa, evitar ressecção de todos os linfonodos (PRESSMAN, 1998). Consiste na remoção de 1 a 3 linfonodos que drenam a região da glândula mamária com o tumor. A não malignidade celular destes linfonodos incide em 95% a chance dos outros linfonodos estarem livres também, preservando os outros linfonodos e a circulação linfática no local (ZUTHER, 2005).. 1.1.3. Classificação e Estadiamento O carcinoma (Ca) pode ser classificado como não-invasivos e invasivos: . Não invasivos: Ca ductal in situ e Ca lobular in situ;. . Invasivos: Ca ductal invasivo, Ca lobular invasivo, Ca papilífero, Ca medular,. Ca mucino, Ca tubular, Ca adenóide cístico, Ca secretor, Ca apocrino, Ca com metaplasia, Ca cribiforme invasivo, Doença de Paget, Ca inflamatório, Ca oculto com metástase axilar, Tu filóide maligno e Ca de mama no homem (CAMARGO; MARX, 2000). O câncer de mama é classificado em quatro estádios: . Estádio I: quando o tumor tem até dois centímetros, sem qualquer evidência de. ter se espalhado pelos linfonodos próximos; . Estádio II: inclui tumores de até dois centímetros, mas com envolvimento de. linfonodos ou então, um tumor primário de até cinco centímetros, sem metástases; . Estádio III: quando o tumor tem mais de cinco centímetros e há envolvimento. dos linfonodos da axila do lado da mama afetada;.

(23) . Estádio IV: quando existem metástases distantes, como no fígado, ossos,. pulmão, pele ou outras partes do corpo (CAMARGO; MARX 2000). O estadiamento do câncer é a avaliação da extensão anatômica da doença e dos órgãos acometidos. A classificação TNM foi proposta pela Union Internationale Contre lê Cancer (UICC) e pelo American Joint Commitee on Cancer (AJCC) em 1988, a letra T da sigla indica a dimensão do tumor primário, a N a presença ou ausência de metástases para linfonodos regionais e a M a presença ou ausência de metástases à distância. Tem como objetivo auxiliar o planejamento terapêutico, oferecer subsídios para o prognóstico, permitir avaliação dos resultados do tratamento, proporcionar intercâmbio de informações entre diferentes centros e fornecer elementos para a continuidade das pesquisas clínicas ligadas ao câncer mamário (BERGMAN, 2000; CAMARGO; MARX 2000; CONSENSO, 2004). O sistema TNM pode ser definido em dois momentos: no pré-tratamento e no póscirúrgico. No pré-tratamento, designa a classificação clínica baseada nos achados clínicos, diagnósticos por imagem, biópsia e outros exames. No pós-cirúrgico, define-se a classificação histopatológica, que é somada às informações clínicas anteriores (CAMARGO; MARX, 2000).. 1.1.4. Tratamento Cirúrgico As neoplasias mamárias geralmente são tratadas por procedimentos cirúrgicos e tratamentos coadjuvantes, como radioterapia, quimioterapia e hormonioterapia. Esses tratamentos geralmente requerem a adaptação do indivíduo, pois alteram a imagem corporal, comprometem a atividade sexual e social, e modificam papéis familiares e sociais (SOUZA, 2003). Fornecer informação correta e compreensiva ao paciente e familiares, tanto na fase do diagnóstico quanto para cirurgia e tratamento, é fundamental para reduzir o estresse, além de aumentar a aderência e confiabilidade no tratamento (SOUZA, 2003). O tratamento cirúrgico tem como objetivo controlar a doença loco-regional, orientar a terapia sistêmica, definir o estadiamento cirúrgico, para assim, estabelecer os grupos de alto risco para recorrência local e metástase à distância. Enfim, proporcionar maior sobrevida à mulher (CAMARGO; MARX, 2000). A cirurgia é um momento de muita tensão para as mulheres, causando ansiedade e medo. Algumas vão para o centro cirúrgico sem saber ao certo que tipo de cirurgia irá realizar, se será retirada parte ou toda a mama. As fantasias são amplas em relação à anestesia,.

(24) à falta de controle, às possíveis deformações e preocupações estéticas e funcionais (SOUZA, 2003). A opção cirúrgica da mama é determinada pelo tipo histológico e tamanho do tumor, pela idade da paciente, pela experiência e preferência do cirurgião e pelo protocolo de tratamento instituído por cada serviço (CAMARGO; MARX, 2000). Ressalta-se que no Brasil não é comum a discussão médico-paciente sobre as opções de cirurgias e preferências da mulher. Em países onde a medicina não se comporta como paternalista, este perfil não é encontrado, pelo contrário, a paciente é agente decisivo para os tipos de cirurgias e tratamentos (BOFF, 1999). As mulheres que participam da escolha de sua cirurgia e tratamento do câncer de mama, posteriormente tornam-se confiantes e satisfeitas com a escolha. Essa participação na decisão é um momento de grande estresse, e para isso, a mulher deve controlar seus medos e ansiedades. Informações sobre todos os procedimentos e a qualidade da comunicação médicopaciente, são fatores primordiais para a mulher poder participar desta fase (ROWLAND; MASSIE, 1998). As cirurgias das mamas estão altamente associadas com a linfadenectomia axilar, ou melhor, a ressecção dos linfonodos axilares. Este procedimento é indicado para o estadiamento cirúrgico da axila, o controle da doença na axila, a avaliação do prognóstico e a determinação da terapêutica complementar (CAMARGO; MARX, 2000). Para que a linfadenectomia seja realizada somente nos casos em que há o comprometimento de linfonodos, algumas pesquisas, utilizando a técnica do linfonodo sentinela, vêm sendo discutidas. Tais pesquisas têm como objetivo estadiar a axila sem a necessidade do seu esvaziamento formal. Com isso, na presença do linfonodo sentinela histologicamente negativo, não haveria necessidade do esvaziamento total axilar. O linfonodo sentinela é um procedimento novo que tem acompanhado as cirurgias. Trata-se do primeiro linfonodo que recebe a drenagem linfática do tumor (PRESSMAN, 1998). Para o tratamento cirúrgico conservador do câncer de mama é necessário a realização de uma mamografia prévia, sendo indicado para tumor único com diâmetro menor que 3 cm; ausência de comprometimento da pele; avaliação das margens cirúrgicas (no intra ou pósoperatório); proporção adequada entre volume da mama e do tumor (distorção menor do que 30%); facilidade de acesso ao sistema de saúde para garantia do seguimento. Pode ser acompanhada ou não da técnica do Linfonodo Sentinela ou Linfadenectomia Axilar tradicional. A radioterapia sempre é indicada após a cirurgia (CONSENSO, 2004). As principais vantagens do tratamento conservador são os aspectos estético e psicológico. Por.

(25) isso, cabe ao cirurgião selecionar aquelas pacientes que, com uma adequada ressecção, seja possível um bom resultado estético (CAMARGO; MARX, 2000). As cirurgias conservadoras são:  Tumorectomia: consiste na remoção do tumor sem margens do tecido circunjacente, sendo indicada para tumores de até um centímetro de diâmetro;  Quadrantectomia ou Segmentectomia: consiste na remoção de um quadrante ou segmento da glândula mamária onde está localizado o tumor. É indicada para tumores de 2 a 3 cm dependendo do tamanho da mama (CAMARGO; MARX, 2000). As mulheres que realizam estas cirurgias conservadoras apresentam melhor consciência e imagem-corporal, maior satisfação sexual e melhor enfrentamento à doença. Porém, estas cirurgias são geralmente acompanhadas, posteriormente, de radioterapia, que acaba levando a seqüela e estresse psicológico na mulher (ROWLAND;MASSIE, 1998). Entre as cirurgias radicais estão:  Mastectomia. Radical Halsted: consiste na extirparão de toda a mama, músculos. peitorais e a linfadenectomia axilar completa. Atualmente é um procedimento incomum, devido à alta morbidade a ela associada e a resultados bastante satisfatórios de técnicas mais conservadoras (CAMARGO;MARX, 2000);  Mastectomias. Radicais Modificadas: tipo de cirurgia em que há a retirada de toda a. mama, linfadenectomia axilar, e preservação de um ou ambos os músculos peitorais. É denominado de Mastectomia Radical Modificada tipo Madden quando há preservação dos dois músculos peitorais, e tipo Patey na preservação do músculo peitoral maior (URIBURU, 1991);  Mastectomia. Total: consiste na remoção da glândula mamária, aponeurose do músculo. peitoral maior e segmento cutâneo. Os linfonodos axilares são preservados. É indicada nos casos de carcinoma ductal in situ;  Mastectomia. Subcutânea: consta da remoção da glândula mamária, conservando os. músculos peitorais e suas aponeuroses, pele e complexo areolopapilar. Por deixar tecido mamário residual com possibilidade de alterações hiperplásicas e degeneração maligna, seu uso é bastante questionado (CAMARGO; MARX, 2000). Boff (1999), em uma análise qualitativa, observou que as mulheres percebem a cirurgia conservadora de forma positiva. Já a mastectomia e a reconstrução mamária é carregada de fortes emoções, porém, apresentam maior percepção de segurança em sua saúde. Mas, como defende parte da Psicologia Psicossomática, o impacto da cirurgia depende do significado que.

(26) a mama representa para aquela mulher, pois cada um desenvolve uma relação pessoal e individual para cada “órgão” corporal (SOUZA, 2003). A mastectomia pode desenvolver na mulher sensação de mutilação, alteração da imagem corporal, diminuição do auto-estima, perda da sensualidade e sexualidade, vergonha e até culpa. A maioria dos estudos recentes demonstra que mulheres submetidas à mastectomia. apresentam,. após. a. cirurgia,. déficits. psicosociais. por. anos. (ROWLAND;MASSIE, 1998). Boff (1999) relata que brasileiras submetidas à cirurgia conservadora apresentavam menos repercussões psicosociais e melhor qualidade de suas vidas do que as mastectomizadas. Já as mulheres com reconstrução mamária imediata situavam-se no intermediário entre estes dois pólos. As reconstruções mamárias podem ser realizadas imediatamente após a mastectomia, ou tardiamente. O tempo ideal dependerá do estado clínico e psicológico da mulher. As reconstruções têm o objetivo de restaurar o volume retirado, promover simetria com a outra mama e assim restabelecer a imagem corporal e melhorar a auto-imagem. A reconstrução mamária pode ser realizada com implante de silicone subescapular, ou com retalho miocutâneo do músculo grande dorsal ou reto abdominal (CAMARGO; MARX, 2000). Ainda não há grande índice de procura por reconstrução, talvez por medo ou falta de informação. Embora não haja um consenso na literatura sobre os benefícios psicológicos da reconstrução mamária, parece que estas mulheres, comparadas às mastectomizadas, tendem a ter melhor imagem corporal e auto-estima (ROWLAND;MASSIE, 1998). As mulheres submetidas à reconstrução mamária imediata, não passam pelo luto da perda da mama. Logo que saem do centro cirúrgico apresentam um volume (nova mama) na região torácica, sem sensibilidade, sem mamilo, isto é, algo que, ainda não identifica como seu. Por isso, podem sentir-se frustradas com o fato da mama não ser a verdadeira e perfeita, o que torna a reconstrução da nova imagem corporal lenta (BOFF, 1999). As reconstruções tardias são procuradas por mulheres psicologicamente mais estruturadas e com alta funcionalidade. A idade não parece influenciar esta decisão. A maioria das mulheres relata que se surpreenderam com o resultado da cirurgia, e que esta melhorou sua satisfação no nível psicológico, social e sexual (ROWLAND;MASSIE, 1998).. 1.1.5. Tratamentos Complementares Os tratamentos coadjuvantes ou complementares das neoplasias mamárias são: . Radioterapia: são raios ionizantes incididos na região do tumor para bloquear a divisão celular ou destruir as células para evitar divisão. Calcula-se a dose para aplicação da.

(27) radiação, em um determinado tempo, a um volume de tecido que engloba o tumor, na tentativa de erradicar todas as células tumorais, com o menor dano possível às células circunvizinhas. É indicada de forma exclusiva ou associada aos outros tratamentos. A radioterapia pode ser curativa, remissiva, profilática, paliativa ou ablativa (INCA, 2006b). Os efeitos colaterais mais comuns são: irritações ou leves queimaduras na pele e diminuição das células do sangue (CAMARGO; MARX, 2000). A radioterapia provoca, no paciente reações de incertezas e fantasias da irradiação, medo de ser queimado, isolamento social para não contaminar (radioativo) outras pessoas e claustrofobia (SOUZA, 2003). . Quimioterapia Antineoplásica: são drogas, ingeridas ou injetadas, que impedem a divisão celular de todo o corpo, ou seja, tem efeito sistêmico, porém, acarretam maior dano às células malignas do que àquelas dos tecidos normais. As drogas apresentam, freqüentemente, efeitos tóxicos como queda de cabelo (alopecia), erosões do trato gastrointestinal. (mucosite). e. diminuição. do. número. de. células. do. sangue. (mielossupressão). As doses da droga de quimioterapia geralmente são calculadas com base na superfície corpórea expressa em metros quadrados (CAMARGO;MARX, 2000; INCA, 2006b). A quimioterapia é muitas vezes mais temida que a própria cirurgia, pois seus efeitos colaterais reduzem a qualidade de vida das mulheres, e atinge parte da sua feminilidade e sensualidade (alopecia). A alopecia é um dos maiores motivos para a não aderência ao tratamento, pois é um indicador visível da doença, além de desfigurar a mulher. As rígidas crenças religiosas também influenciam essa fase do tratamento, pois o cabelo é sagrado para certas religiões (SOUZA, 2003). Algumas estratégias de enfrentamento, como negação e hesitação (evitar), durante a quimioterapia e radioterapia, são tidas como úteis por reduzirem os efeitos colaterais (GANZ;LERMAN, 1992 apud ROWLAND;MASSIE, 1998). O ganho de peso, as dificuldades de concentração, a fadiga e a menopausa precoce são outros efeitos tardios da quimioterapia. Eles afetam diretamente a qualidade de vida das mulheres com câncer de mama. A menopausa precoce implica na ameaça a fertilidade, além de seus sintomas clássicos como fogachos, suores noturnos, ressecamento e atrofia vaginal, e, também, a maior predisposição a desenvolver osteoporose e doenças cardiovasculares (ROWLAND; MASSIE, 1998)..

(28) Os sintomas do climatério e o estado pós-menopausa parecem afetar negativamente a qualidade de vida dessas mulheres. Conde; Pinto-Neto; Cabello; Santos-Sá; Costa-Paiva; Martinez (2005) identificaram que os sintomas do climatério, com maior incidência nas mulheres brasileiras com câncer de mama, não usuárias de hormonioterapia, foram nervoso e fogachos (ondas de calor). . Hormonioterapia: tratamento à base da ingestão de hormônio antiestrogiano, o mais comum é o Tamoxifeno. É indicado quando a mulher apresenta receptores hormonais positivos, metástase limitada ao tecido mole e esqueleto. Os efeitos tóxicos apresentados são semelhantes aos observados na menopausa, como interrupção do ciclo menstrual, retenção hídrica, ressecamento vaginal e fogachos (CAMARGO; MARX, 2000), que contribuem para reduzir a qualidade das atividades sexuais das mulheres.. 1.1.6. Aspectos Psicossociais O impacto psicossocial do câncer de mama pode ser dividido, didaticamente, em três grandes áreas: 1- desconfortos psicológicos, promovidos pela ansiedade, depressão e irritação; 2- medos e preocupações em relação à cirurgia (mastectomia), à recorrência do câncer e à morte; 3- mudanças no estilo de vida, como desconfortos físicos, alterações matrimoniais, distúrbios. sexuais,. alteração. do. nível. e. qualidade. das. atividades. funcionais. (ROWLAND;MASSIE, 1998). A experiência e trajetória de todo o tratamento do câncer de mama são vivenciadas de forma particular por cada mulher. Pode-se dizer que há três fatores que determinam a resposta psicológica frente a esta situação: 1- contexto sociocultural nos quais as opções de tratamento são oferecidas; 2- fatores psicológicos e psicosociais da mulher e do meio em que vive; 3fatores relacionados ao câncer, como características da doença, tratamento, respostas e evolução clínica (ROWLAND;MASSIE, 1998). A idade da mulher acometida também influencia muito na adaptação e nas seqüelas biopsicosociais promovidas pelo câncer. Dependendo do ciclo de vida da mulher, suas atividades e planejamentos sociais, em relação à família e ao trabalho, são totalmente afetados. As mulheres mais jovens têm sua feminilidade e auto-estima mais afetadas, pois se encontram no ápice de suas atividades profissionais e no ápice de sua fertilidade. A incidência é maior entre as solteiras e/ou sem parceiros. Os antecedentes pessoais associados ao câncer podem influenciar a adaptação, principalmente nos casos em que há história oncológica familiar com mortes. O diagnóstico.

(29) neste caso torna-se mais ameaçador, resultando em maiores estresses psicológicos durante e após o tratamento (ROWLAND;MASSIE, 1998). O suporte social também contribui muito na adaptação e na vivência de todo o tratamento do câncer. As pessoas mais íntimas como o companheiro, os filhos, os pais e amigos íntimos são essenciais nestas fases (ROWLAND;MASSIE, 1998; SALES; PAIVA; SCANDIUZZI; ANJOS, 2001). Boff (1999) cita que mulheres com câncer de mama acabam criando maior vínculo com as filhas, supondo que, talvez, as similaridades implicam em maior conforto no relacionamento. Os grupos de apoio ou de suporte psicossocial também produzem benefícios às mulheres com câncer de mama, pois se constituem de grande oferta de informações, de trocas de experiências, de intercâmbio de motivações, de apoio mútuo e de vivência de uma pluralidade de situações (SILVEIRA;RIBEIRO, 2005). Em um estudo, 44 mulheres com câncer de mama primário participaram de grupos de apoio formados por 6 a 10 integrantes e dois profissionais (psiquiatra e psicólogo ou assistente social). A intervenção psicoeducacional consistiu em fornecer informações médicas e psicológicas específicas do câncer de mama; treinamento de estratégias de enfrentamento; relaxamento com exercícios, imaginação e suporte psicossocial. Os resultados encontrados mostraram que os grupos de apoio melhoraram a adaptação ao câncer de mama, pois as participantes relataram boa satisfação com as informações, melhor enfrentamento da doença e redução do estresse psicológico (OKAMURA; FUKUI; NAGASAKA; KOIKE; UCHITOMI, 2003). No Brasil, 75 mulheres tratadas por equipe multiprofissional, no Hospital da Mulher da Universidade Estadual de Campinas, receberam suporte psicossocial e Fisioterapia, além do tratamento médico, e relataram boa qualidade de vida. Fatores como alto índice de massa corporal, estado pós-menopausa, cirurgia conservadora da mama e estar casada foram associados ao impacto negativo na qualidade de vida (CONDE et al. 2005).. 1.2. LINFEDEMA.

(30) 1.2.1. Introdução O sistema linfático é uma via acessória de recolhimento de líquidos intersticiais à circulação sanguínea, especificamente ao sistema venoso. Tem a função de absorver e transportar o líquido intersticial, proteínas plasmáticas, pequenas células e gordura, como também participa do sistema de defesa e imunológica do organismo (CAMARGO; MARX, 2000; GUYTON; HALL, 1996).. 1.2.2. Definição O linfedema (LE) é definido como a tumefação de tecidos moles por acúmulo de líquido de alta concentração protéica no interstício, devido à insuficiência da drenagem linfática (CAMARGO; MARX, 2000). Qualquer que seja a etiologia da insuficiência linfática resultará em falha da reabsorção das macromoléculas intersticiais (FERRANDEZ, 2001). O LE pode estar presente nas extremidades, tórax, abdômen, cabeça e pescoço, genitália externa e órgãos internos. Pode se desenvolver gradualmente, como também de maneira súbita (ZUTHER, 2005).. 1.2.3. Incidência e Prevalência. Atualmente, o envelhecimento da população favorece ao desenvolvimento do LE, pois com a idade, a força de bombeamento dos linfáticos diminui e os fatores de riscos para seu aparecimento aumentam, como insuficiência cardíaca, alterações metabólicas, artropatias e o progresso do tratamento de câncer. A chance de desenvolver câncer de mama também aumenta com a idade, sendo que a maioria ocorre após os 50 anos de idade (ZUTHER, 2005). Os novos tratamentos do câncer promovem períodos maiores de remissão da doença e maior número de curas,.

(31) porém os efeitos e seqüelas levam ao aumento de LE de cabeça, membros e genitália (FÖLDI, 1998). Não há estudos sobre sua incidência exata, estima-se que no mundo há cerca de 140 a 250 milhões de pessoas com LE. Nos Estados Unidos, a maior incidência de LE é devido ao tratamento do câncer de mama, particularmente para as pacientes submetidas à linfadenectomia axilar e radioterapia. Em alguns países subdesenvolvidos e tropicais, a filariose ainda é uma das causas mais comuns (ZUTHER, 2005). No Brasil, há poucos estudos mostrando um panorama geral da prevalência do LE. Geralmente é encontrado estudos locais, como o do hospital Luiza Gomes de Lemos / Instituto Nacional do Câncer - Rio de Janeiro, onde a prevalência de LE entre 394 mulheres pós-câncer de mama, oscilou entre 16,2% e 30,7%. Esta diferença de valores é dependente do método de investigação utilizado para definir o LE (BERGMANN, 2000).. 1.2.4. Etiologia De acordo com Viñas (1998), o LE pode ser classificado, conforme a natureza fisiopatológica da insuficiência linfática, em: . Funcional ou Dinâmica: ocorre em situações de espasmo dos linfagions, comum em processos infecciosos como proteção, evitando a propagação da infecção; a paralisia dos linfagions, que resulta no não funcionamento adequado por permanecerem entreabertos; o aumento da permeabilidade dos vasos linfáticos, permitindo o escape da linfa; e a insuficiência das válvulas linfáticas;. . Orgânico ou Mecânicas: acontece quando há uma alteração física dos canais prélinfáticos, como ocorre na artrite reumática em que ‘coágulos’ de fibrina impedem a passagem da linfa por esses canais; lesões nos filamentos de fixação, que por alterar a fixação dos capilares linfáticos no tecido conjuntivo, não drenam corretamente; os grandes vasos, troncos linfáticos e linfonodos, que podem ser lesionados ou reduzir a drenagem da linfa quando determinadas afecções estabelecem um processo de fibrose local, quando há destruição importante – traumatismos, excisão cirúrgica, etc – ou por agentes que os comprimam – tumor, roupas, etc (VIÑAS, 1998). O LE também pode ser classificado, de acordo com sua etiologia, como:. . Primários: representado quando as anormalidades do sistema vascular linfático são congênitas ou hereditárias. Podem apresentar: - Hipoplasias, caracterizada pelo desenvolvimento incompleto dos vasos linfáticos, com.

(32) números de coletores diminuídos e/ou diâmetro dos vasos menores que o normal; - Hiperplasias, o diâmetro dos coletores linfáticos é maior que o normal, porém essa dilatação resulta no mau funcionamento valvular e conseqüentemente no refluxo linfático; - Aplasia, quando há ausência de coletores e capilares linfáticos ou linfonodos; (GALEGO; EXPÓSITO,1993; VIÑAS, 1998; ZUTHER, 2005). Classifica-se em congênito, quando o LE está presente desde o nascimento, precoce, quando aparece durante a puberdade, e tardio, quando surge na vida adulta (CAMARGO; MARX, 2000). . Secundários: ocorre após lesões, traumatismos ou enfermidades que lesam os vasos linfáticos, impedindo seu funcionamento normal. As principais causas são: -. Varizes, insuficiências venosas de longa duração, tromboses venosas e tromboflebites, que, por afetarem veias profundas e superficiais, promovem o aumento do líquido intersticial, sobrecarregando os linfáticos;. -. Lesões teciduais extensas, que atingem a integridade estrutural e funcional dos vasos linfáticos, como nas queimaduras extensas, cortes extensos ou profundos, infecções bacterianas, fraturas e contusões (CAMARGO; MARX, 2000);. -. Traumatismos e cirurgias, que, conforme suas extensões e amplitudes, os linfáticos não conseguem se regenerar, impedindo a restauração da circulação linfática suficiente no local;. -. Inflamação dos vasos linfáticos (linfangites) e linfonodos ocorrem geralmente por causas infecciosas ou químicas, causando obstrução dos vasos. A filariose é um exemplo, cujo agente etiológico é o parasita Wuchereria bancrofti, que é inoculado pela picada de um mosquito infectado. O LE na filariose é progressivo e grave, e ocorre em países tropicais, como o Brasil (ZUTHER, 2005);. -. Processos tumorais linfáticos, ou de áreas adjacentes aos vasos linfáticos e linfonodos, ou metástases, podem bloquear a drenagem levando ao LE;. -. Linfadenectomia e ou/ ressecção de vasos linfáticos. Nas cirurgias oncológicas, a ressecção dos linfonodos e/ou vasos linfáticos são necessários para definição do estadiamento da doença e tratamento pós-operatório. Nas cirurgias de neoplasias mamárias é comum a ressecção dos lindonodos axilares, que interrompe o transporte da linfa no local (CAMARGO; MARX, 2000; ZUTHER, 2005).. -. Radioterapia pode lesar os vasos linfáticos e linfonodos locais, provocando radiodermites agudas e edema. Também é comum a formação de fibrose e esclerose subcutânea, que prejudica a circulação linfática superficial (CAMARGO; MARX,.

(33) 2000).. 1.2.5. Linfedema pós-cirurgia oncológica mamária O LE, após cirurgia oncológica mamária, trata-se de um LE secundário. Pode aparecer desde o pós-operatório imediato até muitos anos depois. Em Paskett e Stark (2000), em 50% das 40 mulheres estudadas, o LE surgiu nos três primeiros meses após a cirurgia da mama, 20% entre 6 a 12 meses, e 7,5% após 2 anos. As mulheres que realizam a linfadenectomia axilar e radioterapia tornam-se predisponentes ao desenvolvimento do LE, pois apresentam circulação linfática deficitária. Porém, nem todas as mulheres que recebem estes procedimentos desenvolvem LE (ROCKSON, 1998), são necessários outros fatores para desencadeá-lo. Tais fatores vão desde as características anatomo-funcionais do sistema linfático até a presença de processo inflamatório ou infeccioso, ou trauma no membro superior. Por isso, é incomum o LE desenvolver-se logo após a cirurgia, sendo mais freqüente seu aparecimento após o primeiro ano do procedimento cirúrgico (ZUTHER, 2005). Kwan; Jackson; Weir; Dingee; McGregor; Olivotto (2002), avaliando 467 mulheres pós-tratamento do câncer de mama, notificaram que metade apresentava morbidades no membro superior, sendo o esvaziamento axilar e a radioterapia significantemente relacionados aos sintomas. Panobianco e Mamede (2002), avaliaram a incidência do edema nos três primeiros meses pós-cirurgia, e encontraram correlação direta com limitação de movimento de braço e ombro, deiscência, seroma, aderência, dor e infecção. Nos casos em que o LE aparece sem um fator desencadeante aparente, pode-se supor que a paciente já tinha algum grau de hipoplasia ou displasia linfática, porém, sem manifestação clínica, e, assim, a intervenção cirúrgica foi fator estressante e desencadeante do LE (CAMARGO; MARX, 2000). Atualmente, as cirurgias oncológicas mamárias tendem a ser menos agressivas, procurando uma melhor estética e prevenção do LE. O uso da biopsia do linfonodo sentinela contribui para a preservação de linfonodos, pois tende a assegurar a circulação linfática fisiológica do membro superior (ZUTHER, 2005).. 1.2.6. Evolução No início, geralmente, o LE apresenta-se líquido, porém a insuficiência linfática promove falha na reabsorção de macromoléculas intersticiais. A estagnação destas macromoléculas protéicas provoca proliferação dos fibroblastos, promovendo assim, uma.

(34) fibrose hiperplásica, que resulta num tecido modificado, mais fibroso e consistente. Qualquer que seja o tempo do LE instalado, sempre haverá um componente líquido (aquoso) e outro fibroso (protéico) (FERRANDEZ, 2001). As alterações teciduais observadas com a evolução do LE são: proliferação de fibroblastos, aumento da produção de fibras colágenas e do depósito de gordura, além das fibroses dos vasos linfáticos. O tecido fibrótico tende a se tornar esclerótico com o tempo aumentando sua consistência endurecida. Na prática, observa-se tanto LE antigos, com predomínio ainda de composição líquida, quanto ao contrário, ou seja, edemas recentes bem organizados e fibrosos (FERRANDEZ, 2001). As alterações funcionais linfáticas podem criar mecanismos compensatórios na mesma área tributária, como o aumento da freqüência e amplitude de contração dos linfagions ao longo dos vasos e coletores remanescentes ativos. As alterações da anatomia linfática também provocam alterações em sua função, como nos LE secundários. A barreira imposta ao trajeto dos vasos linfáticos, promove aumento no volume minuto nos coletores e vasos linfáticos remanescentes, resultando em uma maior pressão no vaso, que pode conseqüentemente se dilatar e provocar refluxo da linfa para as redes mais superficiais. A pressão elevada provoca edema e espessamento da parede vascular linfática, contribuindo para deficiência funcional valvular (FERRANDEZ, 2001; ZUTHER, 2005). Outra conseqüência referente às modificações anatomofisiológicas é a abertura de anastomoses linfolinfáticas. Redes preexistentes podem ser ativadas, conservando direções semelhantes, progressivamente torna-se mais capaz e funcional. Redes de derivação podem se desenvolver, conduzindo linfa para outros locais. Em linfocintilografias, frente à obstrução inguinal, visualizou-se vias de derivação para os linfonodos inguinais contralaterais. (FERRANDEZ, 2001). Outros mecanismos compensatórios, além das circulações colaterais, são as anastomoses linfovenosas (ZUTHER, 2005).. 1.2.7. Estágios Geralmente, o LE é estagiado não pelo seu volume, mas sim pela consistência do tecido. Trata-se de uma condição crônica, que tende a progredir caso não seja devidamente tratada (ZUTHER, 2005). O LE, conforme sua evolução clínica, pode ser classificado em 5 fases (CONSENSO.

(35) DA SOCIEDADE INTERNACIONAL DE LINFOLOGIA, 2003; CAMARGO; MARX, 2000; ZUTHER, 2005): . Fase 0 ou de Latência: refere-se a um estado latente, subclínico do edema, isto é, o edema ainda não é percebido e/ou visível, porém, há uma deficiência de transporte linfático. Esta situação pode durar de meses a anos.. . Fase ou Grau I: também denominado de LE espontaneamente reversível. Caracterizado por pequeno aumento de linfa intersticial e estase nos vasos linfáticos. Permite o pinçamento cutâneo e há permanência da depressão tecidual após digito-pressão. Geralmente tem início distal nos membros (antebraços e mãos; pernas e pés), e regride apenas com estimulação da circulação linfática, como a drenagem linfática manual. Facilmente progride para fase II. É difícil distinguí-lo dos edemas de outras origens, por isso a história clínica do paciente e observação de sua redução frente à elevação e/ou compressão é fundamental.. . Fase ou Grau II: é espontaneamente irreversível. Há formação de fibroses em alguns pontos e aumento da espessura da pele, tornando difícil o pinçamento da pele. O fluxo linfático encontra-se mais lento, com estagnação linfática em coletores e capilares. Há também o acúmulo maior de tecido adiposo no membro. Pode acometer todo o membro.. . Fase ou Grau III: LE grave apresenta grau elevado de fibrose linfostática e grave estagnação da linfa nos vasos e capilares. Pode estar presente em todo o membro e/ou em um quadrante torácico, a região geralmente se encontra deformada. A pele, neste local, apresenta-se ressecada, friável, de coloração escura e aspecto de ‘casca-de-laranja’, o seu pinçamento é muito difícil. Susceptível a infecções como erisipelas ou linfangites.. . Fase ou Grau IV: conhecido também como elefantíase, apresenta todas as alterações da fase III com maior gravidade. Há falência dos vasos linfáticos, sendo que a estase da linfa e a insuficiência valvular levam ao refluxo linfático. Podem estar presentes linfoscistos, fístulas linfáticas e hiperqueratose. O LE, segundo o consenso da Sociedade Internacional de Linfologia (2003) e Zuther. (2005) também pode ser graduado conforme a diferença de volume do membro afetado para o sadio. Sendo: . Mínimo: diferença menor que 20% entre os membros;. . Moderado: diferença entre 20 - 40% entre os membros;. . Severo: diferença maior que 40% entre os membros;. 1.2.8. Fatores Desencadeadores.