Utilização de oxitocina na indução ou condução do trabalho de parto - um estudo prospectivo.

Cunso DE _{GRAnuAç4o Em} MEn1c1NA ~

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1 DEPARTAMENTQ BE GINECQLÓGIA E UBSTETRÍCIA'

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*%uT1uzAcAo DE ocIToc;INAjN”A% 11NnutAo ou %coNDuc`Ào

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_UNrvERs1DADE FEDERAL DE SANTA CATARINA '

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TRABAu1o%nEPAjRTu - _{um EsIuno¿PRosPEcTIvoY} ' - ' .|.| ' " ' _ ARILENE D. DE SouzA ` _

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ELEoNoRA_MoNTANuA« " FLÃvro›RAuLLNo .._,... __.. _. ÍFLQRIANÕRQLIS, MAIQ DE 1985; ~~ -ft -- -‹

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«Os _{autores reálizaram} estudo prOspectivo¿de` '45 parturientes°submetidas«azaçao de ocitocina, dúrante tráxúho

0 4

de parto, na~MzC;D,,:no.períbdQ de.0l a 31 de março de 1983; Dados relativos-ázcoñdições do ¢Ólo¡ atiVidade¬ _{uterina,eVq§}

» ~ 4 ~

`

tura de apresentaçao, bolsa amniotica e indicaçao foram .anê lisádas. Í ~' _Í _ - _ ~V . H ^

ÀA.inQidência5d¢¡induçãoífoi de l8,98%.ejo zíndice de cesarianas menQ;;do.que na população _{geral. ?} '

-$A*motbrdáde-maternoáfetal foi baixa. Constatouese presança de contraiñdicações em 1/3 dos casos. Os resultados

_

“reálçam que há neeessidade de _{avàliaçao acurada‹dé cada ypg} éiente«atràúês“dewñêtodos7blinicoswoufcomplementares, õantés ' ' na _da;iádicaÇao; - ` ' - I' / /V ' .'I _/\ ' _í ' I ..-- ¿- ' //¡ " J f i I / w I ø A z _ I

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Sliltaram,

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-nas _{últimas décadas.,} .Ga-sia _vzez mai*-s nt;i_l;izza`<ã.a am' »QbSâbat_rí§¿;a-

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Assim, øbserva~se,-pør'exemP;az um aumenta ëaíinciaëacia ¬da

111=i“ lizaçfãa da _{,oc_zi:-ztzocinza} na _{zi,nÍ‹flu~<;`ã-Q da fflr.abal:h<.>} fia

z,1;>§=1z1^-í.°z`<.> na 12 glzateVr~r_a de 15'.,

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1964, pazâ 33,5%

am

_1972, a ~ foo 0\° ›" '

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empre-go de ~oÇ-i:zt.oc;i~1.z1a _.znãø zé' ~më~t_<>‹.1Q ;zizs.fanf¢.@ zdaz _;r.~ê.`.Lz_$,_ê=..<;>§» 'zmaí;a;;1-?nö--afã

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'II ° _{MATERIAL E}

_MTODOS

r ' _ ø l. Material . ` z _ " . W ' ” i ' _ , /vs ` _ ' ' J ` Í <sub>1</sub> ` ,

_' `Foram analisadas 45 parturienteâ, submetidas a ln - › Fr* -

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- f ~ == fz fzzâz A' _{_.} _ '-

dução e/ou condução do trabalho de parto com ocitocina, inter nadas nas unidades I, II, III e¡IV da Maternidade Carmela Du tra durante.o período de 19 a 31 de março de 1983. Estec nfimg ro representa a totalidade das pacientes cuja evolução çduran te o trabalho de parto e puerpêrio imediato foi acompanhadade perto pelos autores. " l

V- A-. V ~ , _ - _ ` _ _ '

_ _ 4__Dados`relativos ao número total de partos,› porcen

tagem de partos normais e operatõrios, porcentagem de' _partos

~

induzidos e evolução destes últimos para parto normal ou pa£« to operatõrio¿ foram obtidos.n9 SAME da Maternidade Carmela

Dutra. ' ' 1 V " - - *' ` 2.~Mêtodo$ _ -~ <sub>1</sub> ' 'i › ‹\ ` - _ \ --

ç Das inümerasfvariáveis pertinentes ã indicação '

e evolução da indução ou condução do.traBalho de parto osfl auto

res selecionaram como relevantes os antecedentes çobstêtricos

~

(paridade e natureza dos partos anterioresl, dados da geäxçao

atual (evolução, DUM e DPP )_ , atividade uterina, ícondições dooolo vi¿t_a'

lidade do recêmfnascido, intercorrências até a expulsão 1

do concepto, puerpêrio.imediato e dose do ocitõcico' -empregado,

_ __4_ _. _ _ _{__} _ 1 l . . § ...-....-....,..,...«...».'‹ ,|...«...~...-.~‹«-‹»»...-._ ...› .‹_... .._.. 1 I 1 .‹ z. _._.,_..,..._,.,.,..._,,....-,.¬..,..f. _... ,_ t `.. _¡ . _.. x- _... .. - _‹‹ zw- _{.-‹--.‹~»›¬››‹-gw-gsej-‹¶-:vw-:L ç;-vj} --¬ " P - --‹ 'W' ¢ ».

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ca, tocomanometria externa to u .

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Estes critérios foram avaliados pela anamnese; histõría O I'-' P1 _'C5 ¡..›.

1

, q e vaglna , Apgar no 19 minuto,

acompanhamento clínico d t b 1 1 ¿

H

_ o ra a ho de parto, anamnese e exame

físico no 19 dia de ' - '= " ~"`/` t

'“

pos partobe«1nf@sao endovenosa com-contrQ

U _ V › r- , _ _ 'Â ' 0 lë¿ÊLg®teÊamento}¬reSPectívamente,t ffiv V H '¬ » I . [_ . V" ._ w ›' ‹ I I 8 | W -F `

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V. . RESULTADOS

^

No período. de 0l_.a .3l 'de _{março de 1973, na Maternidade.} - Carmela Dutra, foram registrados 411 partos, sendo 325z V .. -4-.

(-79,08%) partos `r'1ormais.'e <sub>86 (20,92%) cesarianas. `(fI'ABELA_ I)</sub>

I A

TABELA

I, `

- TOTAL _.E NATUREZA _{nos PARTos ocoRRioos NA}

MÀTER-

1

V NIDADE CARMELA DUTRA

NO PERÍODO DE l° _{A .3| DE}

MARco DE Less. ,

B'

Naturezd dos Portos z N9 `

'°/0 A o Porto _{Normal 325 79,08} V Cesariana ₈₆ - 20,92 Tom 41 | V |oo,oo .

FONTE: $AME DA _{MATERNIDADE CARMELA DUTRA}

0

..6-

.U

, I

1 Õ

'

o

.Dentre _estes 411 parto_s¡ 78 foram submetidos ã indução

ou condução do trabalho de parto, representando uma porcenta-_

gem de'.18,98%. (TABELA II) .

( 1 ~ I 4 1 ' A 31 DE .MARco DE 11983.

TABELA

H - PoRc¡-:NTAGEM os _PAR{Tos mouzloos ou conouzluos REFE-

RENTES 'As _{|NTERNAço_Ês NAs uN|oAoEs 1, u,} un E lv, DA

MATERAHDADE CARMELÍA DUTRA DURANTE o Pl-:R|'oDo DE |°

Indução ou Condução com Ocifocino N°

%

Sim ' 78_ Não- ' -333 na e‹,o2. Total. 41 t |oo,oo 1-

FONTEÍ -SAME DA MATERNIDADE CARMELA DUTRA

1 i n I x _-z_›~'_ _,-. . . A 9: “ze

l A '

foram analisados. (TABELA III)

3 Do total

depártos

induzidos ou conduzidos, 45 (57,69%)-

TABELA III' PORCENTAGEM _{DE PARTos mouzmos. ou cowouznoos}

ANALISADOS. ›

û

Portos, induzidos ou Conduzidos com Ocifocino N°

%

Anolizados na Amostra Não Analizodos. ` ' ' 45 57,69 as .4z_,s~| Total d ' 'rs _-|oo,oo 9 O .V-_8_ 1 « , ¬' _ 1 J 1 __ _.- _ .,. ._.,... ..« ~-. -f-‹.‹‹f z.

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r

~

Dos 78 partos spbmetidos ã açao da ocitocina, 85,90%`_e

S '

_ voluiram para parto normal e 14,10% para cesariana, enquanto _

_' que, na amostra, estasoifra-s'corresponderam ã 77,78% e -

22,22% respectivamente. (TABELA Iv) ,-

l 4

O

\

__.

TABELA IV - coMf5ARAçÂo _oA NATUREZA _{no PARTQ ENTRE o ToTAL DE cAsos}

mouzmos» E os AN/àL|sAoos 'NA _AMosTàA. _ '

-

_ ‹

Í

_

. Nqfurezo dos Portos -

POYÍOS Porto _NormaI Cezoríund

` _ N? '› _°/o N9 ' 7°/o . Tom " 6? . aâso u . 14,10 -' Amosfro 35 77,78 _ IO ' 22,22 › v I 1 ..9_ _ _ _T _ _ __ ._ _. _ _ ...___.__._,..__. . . _, .. _ _ . ..,.___,._._. .. . 7 _ -..wi - .f \ -=-.=¬= _ -«-› gi ii â ê =ê Ê 1 ‹ É E

I

Das pacientes analisadas; 24,44% 'tinham entre 16 e '19' Q anos e 11,11% mais de'35 HDOS- (TABELA V)

O \ 4 \ 4, _ '

'TABELA V - '|oAoE os 45 PARTuR|eNTEs súBMET|oAs Ao _{usó DE}

Óc|Toc›NA

f

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V V NA MATERNIDADE CARMELA DUTRA DURANTE O PERÍODO DE I° A

3: _{DE Less.} ' - _.. .«.-~"Jdadg ~(enos}~~~ - ~ - ~*-*-~-¬~«- ~ =-~ ' N° °/‹› c 16 -_- I9 _ll 20

Z

23 ₉ 24 --' 27 I3

28--sn

S

32--35

“2

›õ5`~

₅ 24,44 ~ _2Ó,oo _" _., 23,90 ||,|| 4,44' I|¡II` _ ¬-x Total à 45 |oo,oo fl0- _ 1 «__ ,_ -_...._... _.- . ›»~ -- -_«----s s “b

1

'

As gestantes eram primíparas em 46,66% dos casos _e multg paras em 26,67%. (TABELA VI)- -

-

Ainda em relação aos antecedentes obstêtricos, 20% das _pg cientes relataram uso anterior de ocitocina. _

1

I 4

TABELA VI › -

o|sTR|au:çÂo oAs 4.5 P/àcuiâwrss _{suBMET|m_\s} 'A _{|Nouc_;Ão ou com-}

-

DuçÃo oo rRABALHo DE PÁRTO coNFoRME A PARIDADE

Paridade- . N9 ' °/O Primípara V › '_ 2! _46,66

./ff'

Seçundípora _!2 26,67 Multíparo _I2 26,67 Tua: ₄₅ «oo,oo a o +11- ' I ‹.

Observando as condições do colo, verificou.-se Quanto 'à

consistência, ll (24,44%) casos de colo grosso. (TABELA VII)

e quanto ã dilatação servical 8 (17,77%) ,casos com O a,2 cm e

17 (37,78%) casos com 2.a 4 cmo. (TABELA VIII)

' '

, _

TABELA VH - coNs|sTENc|A oo com uTER|No EM 45 czxsos DE |Nou‹_:Ao E ou

-

_ CONDUÇÃO DO

TRABALHO DE PARTO COM OÇI-ÍGCWTÃ NA MATERN\-

`

DADE ‹:ARME1.A DUTRA. _ -

` . ' 4 1 . I Consistëncio do`Colo * , Na °/° ' Grosso “ ' 24'44 Médio ` 'A 22 “'89 Fino i 8 '7›78 A Desconhecido 4 ' 8 '89 A ` Total A 45 l0O'0O L . __ _ . _ _ _ ` /'

TABELA VIII - ou.Amc_Ao cERv\cAL No Momemo DA mo|cAçAo DE oc:Toc|NA.

_ nos 45 CAsos Esruoâoos.

' A

, _

A

z Úiloioçõo Cervical (em ceniímetroš) N9

4°/z,

.Vo--2

, s 17,77. _2 +- 4 11 31,13 ` e 1- a nz 26,68 Tomi 45 |oo,oo ___.. ..._ O -12-. . . I” " l u 4 ›- õ. ' s :me f*

Q

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Quanto ã altura da apresentaçao 'os dados

encontram-sena

_ Atabela IX¿ señdo que 48,99% situavam-se entre os planos -2 e O .

de Dely. O Í \z \ ! l

_

TABELA

IX - ALTURA DA APREsENTAçÂo EM P1./mos

DE DEÇY EM 435 PÀRTu~

| 4 Y

_ i _{_ _} ` '

_ _{__}

R|ENTEs ouAN`Do DA mD|cA_çAo DE |NDuçAo ou coNDuc_Ao A Do

TRABALHO DE PARTO COM @fi1T`O`GINA. Í

Altura do Apresentação- - - N° 9/.-, 5 _ ₃ ' -2 'I _o ‹ ú +| +2 _ +3 . Ignorado “ A o,Do _ O _Ú 9 20,00 7 |5,:-se e ~ 13,33 8 17,78 3 's,e1 A 2 4,44 - IO 22 ,22 0 Total 45 A ' no-o',^oo : \ ›‹ 1 I ..- ' L A J -13- _ _ ¡ ___ ___ ...-_.. _ A "› B5 ` ` v Í É 4. _. ....--«-.z‹.v--- »- ~. -A -¬-nú--u

(

A

bolsa amniõtica achava'-se íntegra em.24,45% dos casosá

" _e rota em 35,55%. (TABELA _X) . _ A _' _ I À ' ‹ O \

TABELA X - coNm¿;oÉs DA MEMBRANA <:o`R‹o-AMN¡óT|cA EM 45 PACIENTES sue-

MET|oAs Aoo uso _DE o<:§Qc°ír¡|A'_ NA MATEARN|oAoE CARMELA DUTRA.

_

' ~

.

Condiçõ es do Membrana Cór_io-Ammóiicu _

' N° ._ °/o Integra Rota 'I 29

"

.~e4,45 - |e 35,55 Total ` ~ 45 _ IO0,00 _14_ .. <sub>¡</sub> _ _ Ú _ __ _ _ _ _ _ __ _‹.m× *U -U _ ... › 7 -,- ~ ~ --..¡,.›.~... . . z-›‹-‹ Q` 1 Q › Ê? .3 32» "2”"*› A 4 Aê

. Q

4

Em 53,33% dos casos a_¬a'tividade uterina (em unidades Mo§__

_..-¬-_-_-›-_-- -â~§____à._` -

. tevideuf era ineficaz e em 24,,45% compreendia-se: entre 80 e

250 uM; (TABELA xl) « f \ ` e

~

Ã*/A

,

TÁBÍILA XI - ATMDAQE ZL_›ZTER|íNA`(lEM uN|oAt_›Es MoNTEv|oEo) QUANDO ~oA

'

.ÍNm`cAc_Ão aos oc|T~p§jNA ms* 45 P:ÁRTuR|Eímás sr-:1_Ec|oNADAs

‹C?)U.'r1.r:/`/i/_f91;.

A

-.

NO Olo

Atividade a Uterina (u. M.) I o -4 eo 9 24 53,33 9 20, 00 '\ ao -› 120 -fã 12o ›- zso 2 4,45 no 22,22 ~ Ignorado _ 4 5 I00, 00 Total 1 . _ 0 ' \ "`-_15~ .”' \ ' ' _` V I ¬ ›~ au / ' _ I 4.-... -~ - , -‹›»~._.... £'› 'Y â

'As _{irídicações do} ušo de ocitõciço estão relatadas na tabg

la XII. ~ -- « ~

. TABELA .XII - Monvos DA |NmcA‹_:Ão DA o<f1T,oc|NA Nos 45 CAsos ~sE1_Ec|oNAoos

I ø» - ' -_ . */^ Motivos do Indicação N° z °/6 Bolsa Rota _ _ 4

Atividade Uterino ineficaz- |6

Atividade Uferino Ineficoz + Bolso Rom 2

Gravidez.: Prolongado " 3 Ignorado 20 a,a9 35,55 4,45 6,66 44,45 T0101 ' 45 :oo ,oo v I A F O ¢ ./' ~\` ° . . ¿1õ-1 _ , .en o-v V* ¬. w x -' ›1

H

1 4

ø

A dose de ocitocina emprogada variou.de 2 a`Vl2,5 miliunl

-odades por minuto. (TABELA XIII)

' u

H u

1

r

TABELA XIII _ Dose DE oc|Toc|NA EM Mluuwlo/mas Pon MINUTO EMPREGADA PA-

ÇASOS ANAL! SADOS.

1

- _{_} É _

RA A INDUÇAO OU CONDUÇAO DO TRABALHO DE PARTO NOS 45

1 Dose (mt) /min.)' N O ' O/O . 2 4

5;

1,5 12,5 _ ze _ 51, va | P -2,22 16 _ 35,56 A .| 2,22 1 ' 2,2; Totolv ' 4 5 _ |oo,oo - ~ ~ * v V ._.,_..,. ¡...,.-...-.,. -..._ ...____. O -1.7- O V ¡

. (

Em .-51,11% 'das p'acien'tes,' _{a evolução desde a} ap`lic“açã‹0 dO

farmãco atëoo nascimento transcorreu em até A4 horas. (TABELA '

-

-

A XIV)

l 4 TABELA» XIV - TEMPO of-:cosmos ol-:sog A |NsTALAc_Ao Do oc|To'c`|co1ATÉ _-.o

2

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K

` -

NASCIMENTO, NAS 45 PARTURIENTES DA AMOSTRA.

\ ‹ Tempo (horas) I N°~' » ea

o-«|

.

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vô

15,35 .| ›-_ 4 ' 11 ~ 37,78 4 r- s _{ns .~33,33}

8|_|2

` _ 4 3,90 nz F- <sub>2 -4,-44</sub> Ignorado _- " I . 2,22 ‹ ¬ Totol ~ <sub>45</sub> IOO,-OO I 1 ` -1à- ` 4 ~ ' ›7.¡\¡,\\-' "> HS . ' I \

I

- As indicações das 10 cesarianas realizadas estão especifi

cadas na tabela XV. »

`

' ₁

` .

1

-TABELA XV - _{|ND|c_Ão} DE cEsAR‹ANA EM DEz PACIENTES sueMET|DAs Ao uso DE

DE ~M/:aço DE Less.

. lv

-ÓÁÊÍTOCINÀ NÀ MÀTERN|DÀDE CÀRMÉLÀ DUTRÀ ENTRE lo _{E 3!}

_ /sf*""-'j

Indicações N O O/°

Distócio Cervic_aI 3

4

Distócio de Rotação A l

Desproporçào Céfolo- Pélvica 2

Apresenfoçõo Pèlvíco . I Ausêndiu de Resposta 2 Ignorudo~ _» z - :I 1o,oo 2o,oo 1o,oo 2o,oo |0,Ó0 Tofu! 1 IO nzoo, oo fz ,__9°." 1

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s,:

, 0 ›_` ñl9_ \ ' _ ' c ..›..-.__ _,-¬ Á _ e¡` 4 1 v I

Avaliando a vitalidade dos recém _{nascidos_oelo método} de '- Apgar no primeiro minuto 4,44% encontravam-se severamente _depri midos, 15,22% moderadamente deprimidos e _{63,04 eram vigorosos.} Um dos recém nascidos era natimorto. (TABELA XVÍ)

s

I u

TABELA

XVI - vn'AuoAoE nos REcÉM§-NAsc|oos Pero Merooo APGAR No

MINUTO. . . ' 1 IO Apgor l° _minufo ' No O/° ' A O I- 3 (Severameme Deprimído) 4 ~ 3 6,52 4 |- 7 (Moderodamente Depyimido) 7 ' |m22 8 |- IO ( vigoroso ) - 29 ` 63' 04 Ignorado 4 7 Is' 22 Tofu! i 46 - loo' oo 1 1 _.- -z0_ W -¬ , 1 w

, 1-4 Á V * ' a termo. (TABÊ. EmV91,30%

doscasos

os recem nagcldos eram

H . LA XVII) > V › ` ` 1 1

TABELA

XVI_l - _{cLAss|FscAc_Âo Dos}

Recém-NAsc|oos ouANTo 'A _MATuR|DADE.

Maturidade dos Recém-Nascidos _N?

°/O Pre`›Termo _2* _4,34‹ Termo ₄₂ 91, so Póâ-Termo .- ' - | . 2,18

Morte Fefol lntrd¿Uferina `

I _-2, I8 Q * _{Gravidez Gemelor} 1 __,._. -21~ _, . _. ‹--uv".-<>'-!'í"'

-wi

. I à

`

No puerpërio imediato., de 38 pacientes acompanhadas, 4_`

_ apresentaram intercorrências. (TABELA XVIII)

TABELA XVIII - _{EvoLuc_Ão .No_PuERPÉR|o |MED|ATo DE 45 PAc|ENTEs suaMET|-}

_' '

o'As*Ao _{ušp os cšcjróclco.}

Í ‹ ' z _ › Intercorrëncios N° °/‹› '_' " -¡ Hemorrogíu Pós Parto ' ' 2

=RohÍvro dee Colo I

Lucerøção de Vagina I 2 Sem Imercorrëncías 34 ` Insuficiência de Dados .7 4,44 2,22 2,22 75,55 15, se Tom . ' ~ 45

=

` noo, oo ';22; ç I 1 -.«~. Y: _ ` š

1 f` [1 Iv - <sub>REVISÃO BIBLIQGRÃFICA</sub> I \ 1 6 v , <sub>P</sub> ' .r . ' _ . . , _. _ _ ' V ` .

_ Segundo Briquet, "induzir o parto é.provocarëlhe o

- 1' - ‹ u - z ¢ N

inicio por meios artificiais; quando as contraçoes do parto são aumentadas diz-se que hâ estimulação do parto"

~

V- A induçao pode ser terapêutica ou eletiva¬ Diz-se

`

terapêutica quando indicada em benefício materno~fetal, apõs '

;Ç32 semanas, e eletiva quando por conveniência da paciente.

. '.Dentre os vários métodos de indução a ocitocina ê

o maisädifundido. Este hormônio possui_ação estimulante sobre '

a atividade contrãtil e elétrica da musculatura lisa uterina,,

" aumentando

a permeabilidade da membrana para o potássio, efei _

to este dependente da concentração de estrõgeno, sendo mãxima_ na gravidez a termo, Produz, também, a liberação de pmosuxúan

`

sdinas, o que potencializa as contrações uterinas induzidas, ,

fato necessário para a dilatação'cerviCal, '

A

re$POStã Sâtisfatõria ã ocitocina ê _caracteriza

~ .

'

x .

.

-da pela presença de contraçoes~que duram-50 _a 70 segundos,com freqüência de 3 a'4 em 10 minutos e mostram bom ç relaxamento

uterino. *~

lj .

As indicações para o uso de ocitocina podem ser

_ma

.ternas ou feto-anexiais e encontram4se relacionadas no quadro

VI. -23¬ ' 1,4: _. vc I ¬ W.. ...,..,, s

QUADRO _{I f} INDICAÇÕES MATERNO FETAIS DO USO DE OCITOCINA NA ' \. . ~ ~ - ~ . _. .__ _ _.. . _. _- .__-... __, - _{..._} _ _ _ _ _... _ _. , _ _{_} .. .. ~_..- _

'INDUÇAO OU CONDUÇÃO DO TRABALHO DE PARTO.

`

f

_

.-

cias favoráveis: prenhez a termo, cabeça insinuada e colo

_ma

durolz.

› _Na gravidez prolongada,

a atitude _{expectante_ê ge} ralmente indicada, a _{nao ser que} os parâmetros de avaliação V

de _{vitalidade estejam alterados; não interromper uma gravidez} prolongada normal _<; _{Outros autores também adotam atitude}

Indução eletiva _ Nefropatia crônica ' Hipertensão essencial - › Diabetes mellitus Incompatibilidade sanguínea Gravidez prolongada Amniorrexis prematura Polidrãmnio .

Óbito fetal intra-útero '

Hipo/oligossistolia

I

9 u 1 . Y

0

Distocia funcional hipertõn

_ , -_ ~ zu 315' ₁₁ ica "' _" ^ u *' _n

.

A

induçao eletiva requer um conjunto de

circunstân -

_ _ _ 1. _{_}

_

conservadora ate que o colo esteja maduro, quando.a indução pode ser realizada se nao ha evidencia de posematuridade disfunção placentária e desproporção cêfaloepêlvica.

~_ Em pacientes _{com gravidez prolongada, o uso de;oci}

É tõciço _uøtn aumentou o _{¶_} índice de cesarianas de 9,8% para 26,

_ _

‹

_'

ih.. `

interessante ressaltar que o indice de cesarianas_na -popula ção geral ê de 9,6%, _{não diferindo significativamente_do pgru}

__ , _ ._ .. ...-.« .-.- _.,..,.,..,..._.. _ f _ { ..¿ V .-24'... , I \1 o\° \~

1

~

po de gestação põs~matura nao induzidas. _ V

.-

.

_ VMartins e cols. referem que

a _{falha da induçao} e a

distõcia funcional (relacionadas a colo imaturo) são fatores muito mais importantes para _o insucesso do parto stranspêlvi co do que a desproporção cêfalo-pélvica e _{outras dificuldades}

a

relacionadas ao desenvolvimento fetal encontradas na põs-matg ridade. .' ~ - J

. ~Quanto ã amniorregis prematura, indica-se o ocitë

I ,

~ . ~ _

balho de parto em 4 a 6 horas2.`

~

1

cico em gestação de 37 semanas ou mais, quando nao ocorre tra

_A inércia uterina prolongada e persistente (contra

- 1 ú z ` |_ ._ P'

'

çoes incoordenadas ou ineficientes) pode ser indicaçao para o uso de ocitõcico, desde que a ausência de desproporção cêfa

lofpêlvica seja demonstrada pelo .RX 1, ` p

-

__ _”

~ ~ ` ev

~

. - O sofrimento fetalíe a toxemia gravídica sao indi

11

caçoes para cesariana e nao para induçao p

nhecer e respeitar as contra-indicações que porventura exis ' '

V änu I

~

O tocõlogo, ao lado da indicaçao precisa deve cg

~

1 . . _ _ _

tam. O quadro II apresenta uma sintese de contra ~1ndicaçoes

z

-.

absolutas e relativas.

"

QUADRQ II - _{CONTRA-INDICAÇÕES Ao Uso Do OCITÓCICQ NA INDUÇÃO/}

~

_

_ ₁

' `

›

CONDUÇAO DO TRABALHO DE PARTO ' “ . ' ABSOLUTAS RELATIVAS Í ~ Desproporção cëfalo-pélvica Apresentações anõmalas ' Sofrimento fetal '

<_*hstTfi

¿ ' ,

Cirurgia anterior no utero Cesariana corporal prévia

Inexperiência do tocõlogo .- Grande multípara ha Apresentaçao'pêlvica Superdistensão uterina Cesariana anterior Prematuridade Hipertgnia uterina Recusa da paciente ¬ -25- v I .Mv -r ^ s. _ ...,,_Q,:

_z Há vários parâmetros a serem considerados 'quando se resolve indicar o uso do bcitõcico; dentre eles a atitude

1

da paciente, maturidade fetal, irritabilidade uterina, modifi

^' _14:12

cações do colo e altura da apresentaçao, .

'

.

V

Antes de ser indicada a.indução, deve~se consultar

~ - 1

a paciente, obtendo-se a sua\permissão. .

`

'

A maturidade fetal deve ser confirmada _pela.altura

|

Ó' Ê ¡

de fundo uterino, pontos de ossificaçao, diametro biparietal

c›J.» ' 1 '

¡ IÊ`

› Í

‹ . _ › V . . , 7

(ultra-som), citologia e dosagem bioquimica. _

' - _ I - _ \_.

_

A

irritabilidade uterina pode ser avaliada pelo e§

«4 ,- A

I 4 tado de tensao do utero, tendencia a contrair¬se ao `estímulo

-.z -

normal e reaçao ã pequena dose do ocitõcico. .

p

~ Considera-se

colo favorável aquele centraI`ou~ante

¬l

rior, amolecido, dilatãvel para 2 cm. e apagado em pelo menos

50%. Quando o colo ê imaturoízo período de dilatação total ê

3 vezes mais prolongado. Outrossim, a apresentação deve estar

nz

dao.- _ A

-'

1J

bem insinuada; do contrário pode predispor ao prolapso do cor'

_ Um método comumente empregado para estimar O',9Iau

de sucesso da indu ão ê o-Índice de Bisho , demonstrado no

V Ç

. P

quadro III.

QUADRO III - ÍNDICE DE BISHOP

,Índice de Bishop' Dilatação cervical _'- `Altura da apresentaçao Consistência do colo. Apagamento do colo Posição do colo ` v _ a-.Q

ai

das

cá,

'sem ~_ ' _l-2cm 3-4cm- - -z (.0›O -2 -i/o-

+1

4

grosso 'médio .fino

'

o‡% i

4o-60% õo¬7o%- aosóu +

-1

post. interm; ant.-ou centraliz

. . . . . _ -26¬ 4 U' ú I s -r«-,...â.›a¬1¿ 3 aí 1

.nf-41

Apõs a correta indicação deve-se lembrar que a via

J

endovenosa, para a administração é a mais eficiente e segura. . A velocidade de perfusão depende da idade gestacional, dimi

nuindo com a proximidade do termo, quando as doses^ fisiolõgi fcas variam de l a 8 mU por minuto{,Deve~se iniciar a induçao com baixas doses e aumentar gradativamente, conforme a respos

. ta uterina, atingindo o máximo de 16 mU/minuto. Durante a` in

~ - ~

_

fusao deve se fazer monitorizaçao da atividade uterina e_bati

`

mentos cãrdio-fetais, a fim _de controlar _a velocidade de gote «

jamento. Em 80% dos casos ê conveniente diminuir a dose'

sencadeada pode transformar doses fisiológicas em excessivas? 'Este-controle também deve ser feito apõs a rotura da bolsa amniõtica “. _{Se o parto não ocorrer em 12 horas, ê recomend§_}

'‹véI suspender o _{èéitõcico”.} "A _{indução na presença} de ativida de uterina espontânea, pequena e localizada ê desfavorável e

‹

traz grande-taxa de complicações1?". AIgumas.destas complica

~ - qu '

-flçoes estao listadas no quadro IV,' ”

,\ -

4 QUADRO rv

- _{COMPLICAÇÕES DA InDU'çÃo}

~

de `

f,ocitocina pois a presença da atividade uterina espontânea de

*1. _DPP _ _ 21 3. Embolia amniocaseosa . 41 5. Prolapso de funiculo Q 6; 7. Sofrimento fetal 84 9. Rotura uterina 'H 102 ll.Hemorragia pôs-parto . 'l2J l3.Morbidade . fetal Ç' 141 l5.Õbito materno * -1 Hipofibrinogenemia Choque pituitrínico, Intoxicação aquosa Espasmo uterino Laceração cervical Prematuridade Mortalidade

fetal"

¡; :_ `

Briquet analisando 795 õbitos maternos, verificou

¬

J

-27-I

dque _{em l04 casos o parto havia sido induzido ou conduzido.} › 1 Q _.¬_¬ v I \ ‹.«-.~.¡.¡ 1_G

_

V

- D1scUssÃo

V

A

indução e condução do trabalho de parto tem sido

objeto de polêmica na prática obstêtrica. Nas últimas décadas ocorreu um aumento do_nümero de induções. ' »

-

'Observamos mbpresente trabalho um índice de cerca de 19% de . P artos induzidos ou conduzidos,.o ue re resentapra

_ . 4 q P

_

ticamente _o dobro da taxa relatada por Gibb. Do total de 'par

tos induzidos ou conduzidos 85,90% evoluíram para parto nor mal e l4,lQ% para cesariana, o que representa uma proporção de _{6,09:l contra 3,77:l na população geral. Na amostra esta'} relação foi de 3,5:l; Estas proporções discordam das encontra .

das por Gibb, onde havia maior incidência de cesarianas.

Das parturientes analisadas, a maior parte ,(3/4)

V

. à*

ag

.___-w

tinha entre 16 e 27 _anos. ' ¬

`

_ Quanto aos antecedentes obstêtricos, 20% das pa -

cientes referiam uso anterior de ocitocina. `

.-

_ × _,

"

4

. Em apenas três casos havia história de cesariana

anterior, o que ê _{considerado como _contraindicação relativa*}

ao emprego da ocitocina. Alguns autores sô justificam este

' À

_

uso quando de indicação precisa e se houver possibilidade de monitorização acurada da evolução-do trabalho de parto (regis tro das contrações e da freqüência cardíaca fetal, vigilância

4 .

bioquímica do feto, gotejamento controlado por bomba de infu são contínua e avaliação prévia da função respiratória da _pla centa). Cabe ressaltar que _nestes 3 casos a indicação para o _emprego da.Õ§štocina era ignorado. '

' -

_28_

W› .` ,-. ,..._.._. . ¬¬-.

,." ~\ fa' '\`

1 '

f V

Z

/

._ .~

- 'A literatura destaca grande multiparidade¬eomo-cog-

tra-indicação relativa ao uso de ocitõcico?.sendo I que 1 'nazmws' __

tra, encontramos oito grandes multíparas. Destas, uma evoluiu

z

V - ‹~ ç '- ' . ~ ø ` f ~. ,- ` ~ '

para cesariana por apresentaçao pélvica. Lembrando que .apre

\

sentaçao pelvica em grande multipara nao e indicaçao para ce sariana, acreditamos que intercorrências outras.devem ter le,

vado ao ato operatõrio. Outras duas pacientes apresentavam

.

` ' ` ₀

_ \

- - - .

atividade uterina de 90 uM e 100 uM, que devem ser 'considera das eficazes para a fase de trabalho de parto em que se encon

' ' ~ /

travam.

A

indicaçao, entretanto, foi hipoatividade uterina. `

,_ _

ç Seria adequado determinar o índice de.Bishop

'para

I

‹ .

`

cada paciente. Entretanto, pela escassez de dados relativos

V . i

.‹-~

›ao apagamento e posiçao do colo, este sô poderia ser avaliado ¡ _

V

› .

'

Q*

em poucos casos. Decidimos, entao, considerar cada fator sepa

"

Íãdämente]_õÕmparañdó ëömfoswdados da literatura que definem _

1

^

›~ i . ` .

V

o colo maduro 2, _{Quanto a consistência do colo, este era favg} râvel em 56,66% dos casos e desfavorável em 24,44%. Quanto ä

., V

M-'

¬~dilataçao, o colo foi considerado maduro em 82,23% e imaturo

¬ \

em 17,77%. ` `

Em 35,56% das pacientes a altura da .apresentação `

ç estava entre os planos ~l e -2 de Dely, ou seja, a _apresenta

~ av

*' _{çao nao estava insinuada, fator considerado desfavorável ã in}

dução ou condução do trabalho de parto, e _em 42 ` MN o\° era favg

_ rãvel. Em 6 casos a altura da apresentação foi referida em

¡

‹

planos de Hodge, sendo, portanto, desconsiderados.

.

1 _

*

A atividade uterina era ineficaz C0 a 80 uMl em

53,33% dos casos e eficaz em 24,45%. Quatorze pacientes aprg

‹~‹

çsentavam apenas contraçoes menores que 25 _{segundos, não efeti}

vas no sentido de promover a dilatação cervical. Destas, em 50% a indicação foi realmente hipoatividade uterina. De ” ₁₆

.~ = _ -29- ~ 4 , rf w I _ .._...¡-- ¬.z.- .-'‹ s

casos cuja indicação foi atividade uterina ineficaz, 3 apre

sentavam de 80 a 100 uM, atividade compatível com trabalho de

parto. A

' ~ `

`

Duas parturientes realizaram`induçáo por gestaçao

~

põs-matura, uma destas comprovada pelo ultra~som.

A

avaliaçao

'_..\___,._.._..._---

-do _{recêm~nascido pelo método} de Usher constatou RN a ~termo

_ nos 2 casos. A

~

_ V 1

Uma das pacientes era primípara e evoluiu _{para ce}

'

sariana; quando da indicaçao náo havia entrado em trabalho de -

` . z

- parto e o colo era desfavorável.

A

outra paciente era n uma

_grande multípara e teve parto normal. Estes dois fatores (cg -

"lo

desfavorável e grande multiparidade) representam condiçães adversas ã induçáo. É importante ressaltar que o diagnóstico

› _

1* ‹. V!

__de gravidez serotina nao deve ser firmado apenas atraves das

semanas de amenorrêfla, sendo imprescindível um acompanhamento

-N . ",›- A .1 ø .

` '

da evoluçao da zcircuníerencia maxima, AFU e peso da gestante,

4 quando náo há possibilidade

trassonografia, no entanto, na. aI1lOStI`a D .Q m2o'm o Q - Í _ ¡ _ realização do ultra-som. A ul ê infalível, como' verificado

._ _

- -~‹.

V V. _ é'

Em um caso, cuja indicação havia sido ~ atividade'

uterina ineficaá, foi diagnosticado, na ocasião, sofrimento "fetal. Quando do nascimento constatou-se recém-nascido vigorg

so; Este dado discorda dos da literatura que referem que _ o

ocitõcico pode levar ou agravar anormalidades do BCP. í

\. ' '

A

dose empregada sempre se manteve dentro dos ni

'

. 1

~

¿` veis recomendados. Porém, naoifoi possivel uma _ determinação

- precisa da mesma pois o gotejamento variava conforme-a-mobili

_zaçáo da paciente.,

A

__ Em 43 casos o trabalho de parto processou¬se

E em 1 _ ,- '

até 12 horas e _e 2, acima de l2 horas, sendo que

um

'destes

1 V _ 1- _ Í _ o ¬ _ 430- \ \ \ _ ‹ ^ d V ` ,4 V_`,f_ .- _V . ... _.. - .. _.-.-...~~-4 w~ ~ s

I

apresentava feto morto antes da indução. Relembramos que, se gundo Briquet, se o trabalho de parto não evoluir em até 12'

\

horas, ê conveniente suspender o ocitõcico. _

. .

1 . .

`Em _{2 casos, apesar da resposta uterina não ter :si}

_

\

. _

do suficientemente adequada, a dose foi mantida em _níveiscomã

. , V '

tantes. Uma destas pacientes evoluiu para cesariana com _indi_

cação de ausência de resposfia ã indução e a outra para parto

. ç Y V I . r ` 0

normal apõs 3 tentativas (e apesar da recusa da paciente). 'A

literatura recomenda o aumento gradativo da infusão_(atê " 16”

mU) conforme _a resposta uterina. ' '

_

4 4

`En1outra _{paciente que apresentava colo maduro e dinê} mica que configurava o trabalho de parto, a desproporção cêfg ,lo-pélvica existente não foi diagnosticada antes de iniciado

9 o uso do ocitêcico. O caso evoluiu,'então, para cesariana ,

J _{-eom~RN¢pôs-maturo,~PIGT-com Depressão Neonatal Moderada e Sin} -

drome de Aspiração do Líquido Amniõtico. No 79 dia do puerpš rio foi realizada _{cirurgia por ruptura do colo uterino. Estas}

_ intercorrências poderiam terÍSido evitadas se fosse realizada

uma correta avaliação da paciente quanto ã possibilidade de

' parto transpêlvicol. _ É ' _ V _

Em outro caso, a paciente, em trabalho de' _parto,

~ '

_ foi,apõs a indução,-submetida ã cesariana por desproporção cê

falo-pélvica. Não foi relatada qualquer complicação com o 're

ví -

cem-nascido. _ .

‹

.

Um dos meios para avaliar vitalidade do RN ê f o

Apgar no.1? minuto. Este método analisa os_parãmetroS freqüênã cia cardíaca, coloração da pele, reflexos, tônus-muscular e

~

condiçoes respiratórias. Na nossa amostra 63,04% eram 'vigorg sos, 15,22% moderadamente deprimidos e 6,52% (3 casosl severa=

- mente deprimidoš. Dois RN severamente

deprimidos eram RN ` .V .,.¡'.. . .‹ z- ‹ ›‹ ...- . . ›~.--v

.W

v I ~.

de parto gemelar pré~termo. Houve 1 (um) natimorto- Neste _par

to gemelar.a paciente, com prováveis 28 semanas de amenorrêia, foi internada com dilatação cervical quase total, não. sendo possível proceder ã inibição do trabalho de parto. '

. . .Uma paciente induzida com indicação de

_ atividade

uterina ineficaz apresentou laceração vaginal, tendo o recém- nascido aspirado sangue e desenvolvido Sindrome de Dificulda de Respiratória moderada. No momento da aplicação do ocitõci

_

ç 1 ,

co a atividade uterina era de 80 uM; - -

-

Encontramos quatro RN que apresentavam Síndrome de Dificuldade Respiratõria, dos quais dois com depressão~ neona tal, sendo que a proporçao entre parto normal e cesariana _nes tas 2 intercorrências foi de l l. z-

'

_

'

qo

Quanto ã maturidade do RN, na maioria dos casos (9l,30%) eram a termo, 4,34% prê-termo e em 2,18% põsftermo`, em l caso da amostra houve _morte fetal intra«uterina, antes

da indução; -

`

'. 1

` `

V

_ '_ Em 3/4 das pacientes não foram evidenciadas compli

,x

._ ‹

_

caçõesamaternas, sendo interessante destacar que dos 4 casos

de complicaçSes_materna, 2 também apresentavam complicações

fetais. ' À . i 1 _ ,.¬ ` _ -32-1 v I s - -Y - <-'~¬r Ê' "

4

coNcLUsÃÍ0

parto foi l8;98%

induzidos foi de 6,09.lz ¡ .

04. A morbidade materno-fetal foi baixa. ' '

ou conduzido do que na população geral.

O1. A porcentagem de inducões ou conduções do trabalho l~ _de

02. A proporção de partos normais para cesarianas, nos pamns

. `

w

03. A porcentagem de cesarianas foi menor no grupo induzido -

\ . v¬

..-QP

. Das pacientes com indicação-por hipoatividade uterina ,

.l8,75% apresentavam atividade uterina eficaz. ,_ z ._ _ "- . "

"

.+ - '* " ... - . _. , . . -.-¬,.,

- `

w r d

3 339 " "

O6. Em 2 (dois) casos icontraindicações não foram detectadas.

07. Em 7 , O dos casos, no momento da indicaçao, nao foram

avaliadas todas as condições para a indução ou condução.

08. O diagnostico de gravidez prolongada baseado apenas nas 1'

9

semanas de amenorrêia e ultrasonografia mostrou-se falho; g

relativas.

09. Em 33,33% dos casos havia contraindicações absolutas 'ou.

10. Os prontuários da Maternidade Carmela Dutra estão incom 4

pletos. -

' V

E

- Ç

Em 3 (três) casos apesar de resposta uterina' inadequada

a dose não foi aumentada.

».~¡ O v I Ô* _33... rg; _,.-. 9,. s

6.7 . ‹ ' › >~ ~ 1. z â " 1 f . \ ¬ z I _{_} «

Ao Dr. Jorge Abi~Saab Neto pelo

_ apoio e incentivo eéa Luíz Otávio- ¿Gu§

zw

dert bela confecçao das tabelas.

\ O _34_ ' 1 . .-« . .__ .-..._..¿,¬... (5: ..

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