UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS ODONTOLÓGICAS
MARINA CASTRO LEMMOS LOPES CARDOSO
CORRELAÇÃO DOS ÍNDICES RADIOMORFOMÉTRICOS E RISCO DE FRATURA OSTEOPORÓTICA EM IDOSOS
NATAL-RN 2019
MARINA CASTRO LEMMOS LOPES CARDOSO
CORRELAÇÃO DOS ÍNDICES RADIOMORFOMÉTRICOS E RISCO DE FRATURA OSTEOPORÓTICA EM IDOSOS
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências Odontológicas da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, como requisito para obtenção do título de Mestre em Ciências Odontológicas.
Orientadora: Profa. Drª. Patricia Teixeira de Oliveira
NATAL-RN 2019
Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN Sistema de Bibliotecas - SISBI
Catalogação de Publicação na Fonte. UFRN - Biblioteca Setorial Prof. Alberto Moreira Campos - Departamento de Odontologia
Cardoso, Marina Castro Lemmos Lopes.
Correlação dos índices radiomorfométricos e o risco de fratura osteoporótica em idosos / Marina Castro Lemmos Lopes Cardoso. - Natal, 2019.
71 f.: il.
Orientadora: Profa. Dra. Patrícia Teixeira de Oliveira. Dissertação (Mestrado em Ciências Odontológicas) -
Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Centro de Ciências da Saúde, Programa de Pós-Graduação em Ciências Odontológicas, Natal, 2019.
1. Idoso - Dissertação. 2. Radiografia Panorâmica -
Dissertação. 3. Densidade óssea - Dissertação. 4. Fraturas por osteoporose - Dissertação. I. Oliveira, Patrícia Teixeira de. II. Título.
RN/UF/BSO BLACK D622
MARINA CASTRO LEMMOS LOPES CARDOSO
CORRELAÇÃO DOS ÍNDICES RADIOMORFOMÉTRICOS E RISCO DE FRATURA OSTEOPORÓTICA EM IDOSOS
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências Odontológicas da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, como requisito para obtenção do título de Mestre em Ciências Odontológicas.
Aprovada em: ____ /____/ _______
BANCA EXAMINADORA
________________________________________
Profa. Dra Patrícia Teixeira de Oliveira UFRN/RN
Orientadora
______________________________________ Profa. Dra Ana Miryam Costa de Medeiros
UFRN/RN Membro
___________________________________ Profa. Dra Patrícia Meira Bento
UEPB/PB Membro
A Deus, pelo Seu imenso amor. Por ter permitido a realização de um sonho adormecido e renovar minhas forças a cada novo dia da caminhada.
AGRADECIMENTOS
Aos meus pais Teodoro Lemmos (in memoriam) e Rejane Lemmos, por todo empenho na
formação do meu caráter. A eles devo tudo que sou e o que conquistei.
À minha orientadora Patrícia Teixeira de Oliveira, pela confiança, compreensão,
dedicação incansável e paciência. Serei eternamente grata pelas oportunidades concedidas e por sempre acreditar no meu potencial. Saiba que você contribuição muito para me
transformar numa profissional melhor.
Ao meu esposo Irving Lopes Cardoso e filha, Luísa Lemmos por toda paciência,
compreensão nos momentos mais difíceis e apoio incessante. Filha, desejo que a minha dedicação tenha sido um exemplo de perseverança pra você. Te amo!
Às minhas irmãs, Leilian e Janine Lemmos pela união constante, motivação primordial e
apoio incondicional em todos os momentos.
Ao professor Dr. Kenio Costa de Lima, por ter despertado em mim desde a graduação o
amor pela pesquisa, pela oportunidade de vivenciar experiências maravilhosas no Projeto Vivendo Idosos e pelo apoio valioso na temática dos idosos durante todo desenvolvimento e
aperfeiçoamento da pesquisa.
À professora Dra Ana Miryam Costa de Medeiros, por todo apoio, conhecimento e
experiência durante o convívio na disciplina de Imagenologia.
Aos eternos amigos de graduação, Paulo Raphael Maia e professora Ana Rafaela Luz,
pelo estímulo em retomar meu sonho adormecido de ingressar na carreira acadêmica e pelo exemplo de profissionais preparados e dedicados.
Aos servidores do setor de Imagenologia, Cláudia, Lauro e Marcone, por todo
acolhimento, disponibilidade e dedicação aos pacientes idosos dessa pesquisa.
Aos alunos da graduação participantes do Projeto Vivendo Idosos e da Liga Acadêmica de Imagenologia e Diagnóstico Oral (LAIDO), pelo acolhimento e apoio em etapas
importantes da pesquisa.
Ao Departamento de Odontologia e UFRN, que são sinônimos de realização para mim.
RESUMO
Uma das principais causas de mortalidade e morbidade em indivíduos com 60 anos ou mais é a fratura óssea como consequência da osteoporose. É sabido que a baixa densidade mineral óssea (DMO) é um fator de risco para essas fraturas, sendo a densitometria óssea o exame padrão ouro para o diagnóstico da DMO. Visto que o exame apresenta alto custo e não está disponível para grande parte da população brasileira, métodos alternativos como os índices radiomorfométricos obtidos pela análise de radiografias panorâmicas têm sido empregados para auxiliar na identificação precoce da diminuição da DMO, atuando como possível rastreio de pacientes com alto risco de fratura (RF) óssea osteoporótica. Nessa perspectiva, esta pesquisa objetivou avaliar o RF óssea em idosos através do índice clínico de fratura FRAX (Fracture Risk Assessment Tool) e investigar sua associação com os índices radiomorfométricos, obtidos na radiografia panorâmica, relacionados à DMO. Constituiu-se em um estudo observacional de corte transversal e de associação, no qual foram avaliados 70 idosos de ambos os sexos que realizaram radiografia panorâmica no Serviço de Imagenologia do Departamento de Odontologia da UFRN. As imagens foram analisadas por um pesquisador treinado e com experiência em interpretação radiográfica. A aplicação da ferramenta FRAX, assim como a obtenção da anamnese foi realizada no mesmo momento. Observou-se que a amostra foi constituída principalmente por mulheres, com mediana de idade de 68,5 anos. O risco de fratura maior osteoporótica (FMO) apresentou mediana de 4,2%, e o risco de fratura de quadril (FQ) 1,3%. Para verificar as associações entre o risco de fratura e as variáveis independentes do estudo os testes de Correlação de Pearson e Mann-Whitney foram utilizados. Foi verificada associação estatisticamente significativa (p <0,05) entre o risco de fratura e índice mentual (IM), idade da menopausa e tempo de menopausa. Conclui-se que as corticais mandibulares com espessuras mais finas mensuradas pelo IM podem representar um maior risco de fratura óssea osteoporótica.
ABSTRACT
One of the main causes of mortality and morbidity in individuals aged 60 years and over is bone fracture as a consequence of osteoporosis. It is known that low bone mineral density (BMD) is a risk factor for these fractures, with bone densitometry being the gold standard test for the diagnosis of BMD. Since the exam is expensive and not accessible for most of the Brazilian population, alternative methods such as radiomorphometric indices obtained by the panoramic radiographs analysis have been used to aid in the early identification of the low BMD, acting as a possible screening of patients with high risk of osteoporotic bone fracture. In this perspective, this research aimed to evaluate bone FR in the elderly through the clinical fracture tool FRAX (Fracture Risk Assessment Tool) and to investigate its association with radiomorphometric indices, obtained from panoramic radiography, related to BMD. It was an observational cross-sectional and association study, 70 elderly people of both sexes were evaluated in which underwent panoramic radiograph at the Dental Imaging Service of the Department of Dentistry of UFRN. The images were analyzed by a trained researcher with experience in radiographic interpretation. The application of the FRAX tool, as well as obtaining the anamnesis was performed at the same time. It was observed that the sample consisted mainly of women, with a median age of 68.5 years. The risk of major osteoporotic fracture (MOF) presented a median of 4.2%, and the risk of hip fracture (HF) 1.3%. In order to verify the associations between fracture risk and the independent variables of the study, the Pearson and Mann-Whitney correlation tests were used. There was a statistically significant association (p <0.05) between fracture risk and mental index (MI), age of menopause and time of menopause. It is concluded that mandibular cortices with thinner thicknesses measured by MI may represent an increased risk of osteoporotic bone fracture.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Gráfico de risco de fratura em 10 anos e idade... 22 Figura 2 - Desenho esquemático para obtenção do valor do Índice Mentual em
radiografia panorâmica... 34 Figura 3 - Desenho esquemático para obtenção do valor do Índice Panorâmico
Mandibular em radiografia panorâmica... 36 Figura 4 - Radiografia panorâmica apresentando córtex uniforme
Classificação C1... 37 Figura 5 - Radiografia panorâmica apresentando córtex com erosão moderada
Classificação C2... 38 Figura 6 - Radiografia panorâmica apresentando córtex com erosão severa
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Tabela 2 -
Variáveis adotadas para testes estatísticos... Distribuição das variáveis de caracterização de idade, risco de fratura osteoporótica, índice de massa corporal, características da menopausa e espessura da cortical mandibular de uma amostra de 70 idosos. Natal/RN, 2019...
29
40 Tabela 3 - Distribuição das variáveis de caracterização de sexo, condição de
saúde geral, ocorrência de quedas e fraturas, hábitos, probabilidade de fratura osteoporótica, espessura e condição de erosão da cortical mandibular de uma amostra de 70 idosos. Natal/RN, 2019 ... 42 Tabela 4 - Distribuição dos riscos de fratura FRAX por sexo e total, frequência
de risco médiode fratura de acordo com limiar do NOGG, caracterização dos fatores de risco componentes do FRAX por sexo e total de uma amostra de 70 idosos. Natal/RN, 2019... 44 Tabela 5 - Valores dos coeficientes de Pearson e significância estatística para
correlação entre risco de fratura óssea osteoporótica e algumas variáveis independentes do estudo. Natal/RN, 2019... 45 Tabela 6 - Valores da mediana, quartil 25, quartil75 e valor da significância
estatística do teste Mann-Whitney para as variáveis do estudo relativo ao risco de fratura maior osteoporótica. Natal/RN, 2019... 46 Tabela 7 - Valores de mediana, quartil 25, quartil75 e valor da significância
estatística do teste Mann-Whitney para as variáveis do estudo relativo ao risco de fratura osteoporótica de quadril. Natal/RN, 2019... 48
LISTA DE SIGLAS
DEXA - Dual energy x-ray absorptiometry - Dupla emissão de raios-X DMO – Densidade mineral óssea
FMO – Fratura maior osteoporótica FQ – Fratura de quadril
FR – Fator de Risco
FRAX – Fracture risk assesment tool – Ferramenta de avaliação de risco de fratura ICM – Índice cortical mandibular
IM – Índice mentual
IMC – Índice de massa corporal IPM – Índice panorâmico mandibular OMS – Organização mundial de saúde OST – Osteoporose
ROC - Receiver Operating Characteristic – Características operacionais do receptor TCLE – Termo de consentimento livre esclarecido
SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO... 11 2 2.1 2.2 2.3 2.4 REVISÃO DA LITERATURA... Envelhecimento populacional e a saúde do idoso ... Osteoporose e fratura osteoporótica... Fratura osteoporótica e fatores de risco ... Índices radiomorfométricos relacionados à osteoporose e risco de fratura ... 13 13 15 17 23 3 OBJETIVOS... 27 3.1 Objetivo geral... 27 3.2 Objetivos específicos... 27 4 MATERIAIS E MÉTODOS... 28 4.1 Tipo do estudo... 28 4.2 Procedimentos éticos... 28 4.3 Universo e amostra... 28 4.4 Critérios de inclusão... 28 4.5 4.6 4.7 4.7.1 Critérios de exclusão... Variáveis avaliadas... Obtenção de dados clínicos... Obtenção de peso e altura... 28 29 31 32 4.8 Determinação do risco de fratura óssea... 32
4.9 4.9.1 4.10 Análise das radiografias panorâmicas... Índices radiomorfométricos... Análise estatística... 33 33 39 5 RESULTADOS ... 40 6 7 DISCUSSÃO... CONCLUSÃO ... REFERÊNCIAS... 50 56 57 APÊNDICE A... APÊNDICE B... ANEXO A... ANEXO B ... 61 63 65 66
1 INTRODUÇÃO
A osteoporose (OST) é uma doença osteometabólica caracterizada pela progressiva redução da massa óssea e deterioração da microarquitetura do tecido ósseo com consequente aumento da fragilidade óssea e da susceptibilidade a fraturas. A ocorrência de fraturas por baixo impacto, denominada fratura osteoporótica, é o mais importante desfecho clínico dessa doença (RADOMINSK et al., 2017). Uma vez que sua incidência aumenta com a idade, a OST é uma das principais causas de morbidade e mortalidade em idosos (BRASIL, 2014).
O diagnóstico da OST está baseado na mensuração da densidade mineral óssea (DMO) na área do quadril e coluna lombar pelo método de densitometria por DEXA (dual energy
x-ray absorptiometry - dupla emissão de raios-X). As novas diretrizes brasileiras para
diagnóstico e tratamento da osteoporose afirmam que além da baixa DMO, é importante a identificação dos fatores clínicos de risco para OST e fraturas osteoporóticas, pois auxiliam na avaliação do risco absoluto de fratura para cada indivíduo e na seleção dos pacientes a serem tratados (RADOMINSK et al., 2017). Como não apresenta sintomas, a OST frequentemente permanece não diagnosticada até que uma fratura óssea ocorra, sendo a identificação precoce de extrema importância. Para tanto, nos últimos anos tem sido dado mais destaque para avaliação dos riscos clínicos de fratura óssea, além do diagnóstico de OST por redução da DMO. Além do diagnóstico precoce, esse enfoque nos fatores clínicos de risco de fratura já tem se mostrado eficiente como estratégia de rastreio populacional (SHEPSTONE et al., 2018).
O Centro Colaborador da Organização Mundial da Saúde para Doenças Ósseas Metabólicas da Universidade de Sheffield – Reino Unido - desenvolveu o Fracture Risk
Assessment Tool (FRAX), uma ferramenta que tem por objetivo calcular a probabilidade de
ocorrer uma fratura de quadril ou outra fratura osteoporótica nos próximos 10 anos em homens e mulheres. Foi desenvolvida a partir de estudos coortes de populações da Europa, América do Norte, Ásia e Austrália (KANIS et al., 2008a). Lançado em 2008 e validado no Brasil em 2015 (ZERBINI et al., 2015), hoje ele já é considerado uma ferramenta global padrão para avaliação de risco de fratura e seus resultados podem interferir na tomada de decisão no tratamento da OST (KANIS et al., 2019).
A radiografia panorâmica é um exame de imagem amplamente utilizado na rotina odontológica uma vez que permite, em uma única radiografia, o diagnóstico das estruturas faciais maxilar, mandibular e suas estruturas de suporte (HART et al., 2008). Há várias pesquisas que avaliam a relação dos índices radiomorfométricos com sinais de baixa DMO
(KLEMETTI; KOLMAKOV; KRÖGER, 1994). O Índice Mentual (IM) avalia a espessura da cortical mandibular, já o Índice Cortical Mandibular (ICM) avalia a qualidade do córtex, com relação à presença ou não de erosão óssea. Atualmente, a radiografia panorâmica é indicada para rastreamento e identificação precoce de OST. Dessa forma é importante que o cirurgião-dentista esteja preparado para identificar tais alterações e encaminhar esses pacientes para avaliação médica e realização do exame com a especificidade adequada – a densitometria, quando necessário (DEVLIN et al., 2007; TAGUCHI, 2010).
Os estudos que buscam avaliar a relação dos índices radiomorfométricos com o risco de fratura óssea através do FRAX são escassos (JONASSON et al., 2018; KALINOWSKI et al., 2019), sem amostras da população brasileira e apenas um dos estudos realiza avaliação em ambos os sexos (KALINOWSKI et al., 2019). Tendo em vista a importância dessa temática para o público idoso e a ampla utilização da radiografia panorâmica na odontologia, o objetivo dessa pesquisa foi avaliar o risco de fratura óssea osteoporótica em idosos através do índice clínico de fratura FRAX e correlacionar com a DMO desses pacientes, avaliada através dos índices radiomorfométricos.
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 Envelhecimento populacional e a saúde do idoso
O envelhecimento populacional é um fenômeno que ocorre em todo o mundo, ainda que de diferentes maneiras de acordo com as características de cada país ou região. Dentre os fatores que contribuem para esse processo de envelhecimento global estão a diminuição da mortalidade e o declínio da fecundidade. Entretanto, observa-se que em alguns países da América Latina essa transição demográfica tem ocorrido de forma mais acelerada, principalmente em função da revolução médica e dos avanços da saúde pública observados nessa região (FREITAS, 2018).
Nesse contexto o Brasil ocupa um lugar de destaque principalmente no que se refere à proporção de idosos na população. Segundo dados das Nações Unidas (2017), os indivíduos com mais de 60 anos correspondem a 13% da população total. No Brasil, esse grupo representava 12,8% da população, passando para 15,4% em 2018 e, atualmente, a população idosa brasileira é superior a 30 milhões de pessoas. Outro fenômeno observado no país e que contribui na expansão da população de idosos é o aumento da expectativa de vida ao nascer que atualmente chega aos 76 anos. Esse número é elevado, principalmente quando se compara a expectativa de vida no mundo que no período de 2010 a 2015 foi de 71 anos (UNITED NATIONS, 2017; IBGE, 2019).
O processo individual de envelhecimento se caracteriza por um declínio fisiológico, o qual frequentemente coincide com o surgimento de doenças crônicas e incapacidades. Uma vez instalada a condição crônica em um indivíduo idoso, este se torna mais frágil e suscetível ao acúmulo de múltiplas morbidades. Assim, com a tendência atual de viver mais, surge a necessidade de enfrentar os desafios da multimorbidade comum à velhice (FREITAS, 2018).
Entre as doenças crônicas mais prevalentes em idosos, destacam-se a hipertensão arterial e o diabetes mellitus, que juntos são consideradas os principais fatores de risco para o surgimento de complicações renais, doenças cardíacas e cerebrovasculares. Concomitante a esses fatores de risco é necessário observar os fatores de risco comportamentais, como tabagismo, consumo de bebidas alcoólicas e outras drogas e inatividade física (MALTA et al., 2012).
A ocorrência simultânea de doenças crônicas em um mesmo indivíduo é considerada multimorbidade. De acordo com Nunes et al. (2018), apesar do esforço em uniformizar o conceito e os problemas de saúde que devem ser considerados, não existe uma padronização
universal para avaliação da temática. Nesse estudo transversal de base nacional da população brasileira com mais de 50 anos, a multimorbidade foi avaliada a partir de uma lista de 19 morbidades e categorizada em ≥ 2 e ≥ 3 doenças. Os autores encontraram 67,8% da amostra apresentando 2 ou mais doenças e na categoria de 3 ou mais doenças o resultado foi 47,1%. A osteoporose apresentou frequência de 15,8% e foi a oitava doença crônica mais frequente na amostra.
O aumento no número de morbidades com o avanço da idade é acompanhado por uma necessidade maior e uso concomitante de medicamentos. A polifarmácia, apesar de não ter um conceito único na literatura, é definida por Nascimento et al. (2017) como o uso de 5 ou mais medicamentos. Esses autores, a partir de uma amostra de base populacional, encontraram a prevalência de polifarmácia de 18,1% em idosos acima de 65 anos de idade. Dentre os 25 medicamentos mais utilizados pela população em polifarmácia, 13 (52%) possuíam ação no sistema cardiovascular.
Além da polifarmácia, outras condições presentes na população idosa, como limitações visuais e problemas com equilíbrio aumentam o risco de quedas nessa população. O risco de queda aumentado associado à vulnerabilidade óssea, presente em pacientes idosos com osteoporose, geram um impacto sinérgico para ocorrência de fraturas osteoporóticas, muitas vezes resultantes de quedas domésticas durante atividades cotidianas simples. Com objetivo de avaliar essa relação, Siqueira et al. (2007) avaliaram uma amostra de 4.003 e encontraram uma prevalência de quedas de 34,8%. Dentre os que sofreram queda 12,1%
apresentou fratura óssea como consequência.
A alta taxa de envelhecimento populacional em todo o mundo associada com a frequência das fraturas osteoporóticas em idosos e sua consequente morbidade torna a OST um importante problema global de saúde pública, principalmente entre as mulheres. Diante desse contexto, é essencial considerar os encargos financeiros para os serviços de saúde atrelados à OST e suas consequentes fraturas. Conforme relato de Kanis et al. (2019), o custo estimado com a OST em 2010, na UE foi de 37 bilhões de euros. Essa quantia incluía os gastos com drogas para tratamento regular de casos já diagnosticados de OST. Esses autores destacaram que os gastos com tratamentos de novas fraturas representaram 66% do total, a prevenção à OST correspondeu a 5% e o custo a longo prazo foi de 29% do total. Esses resultados chamam atenção para a importância da prevenção da OST e das fraturas osteoporóticas (KANIS et al., 2019).
2.2 Osteoporose e fratura osteoporótica
A OST é uma doença de elevada prevalência, relacionada ao metabolismo ósseo, na qual devido a um desequilíbrio entre o processo de reabsorção e neoformação óssea ocorre uma progressiva diminuição da massa óssea e deterioração microarquitetural do tecido ósseo, levando ao aumento da fragilidade óssea e risco de fratura osteoporótica (AMADEI et al., 2006). É estimado que cerca de 200 milhões de pessoas ao redor do mundo tenham OST, sendo 44 milhões destas nos EUA (REGINSTER; BURLET, 2006).
Um relatório publicado em 2013 por Hernlund et al. em colaboração com a Fundação Internacional de Osteoporose (International Osteoporosis Foundation - IOF) descreveu a epidemiologia, custos e tratamentos da OST na União Europeia (UE) e seus respectivos países. Especificamente na Suécia, 6% dos homens e 21% das mulheres entre 50-84 anos foram classificados como portadores de OST. A discrepância de prevalência entre os sexos é ainda maior acima dos 50 anos, chegando a ser de 3 a 4 vezes maior nas mulheres do que nos homens. Os dados conjuntos dos 27 países da UE estimam que 22 milhões de mulheres e 5,5 milhões de homens tem OST, baseado nos critérios de diagnóstico da Organização Mundial da Saúde (OMS) (HERNLUND et al., 2013).
O estudo de Malta et al., publicado em 2012, usou informações do inquérito telefônico realizado anualmente pelo Ministério da Saúde - VIGITEL (Vigilância de fatores de risco e proteção para doenças crônicas por Inquérito Telefônico) em todas as capitais brasileiras e no Distrito Federal. As entrevistas foram conduzidas com 54.353 indivíduos, com 18 anos ou mais e a presença de OST foi considerada com base no autorrelato dos participantes. A prevalência de OST foi de 8,8% na faixa etária entre 45 e 54 anos, 17,8% entre 55 e 64 anos, chegando à prevalência máxima de 32,9% nos indivíduos acima de 65 anos.
A pesquisa de base populacional desenvolvida com idosos residentes no município de Campinas teve como objetivo investigar a prevalência e fatores associados à OST autorreferida. Dentre os 1.419 idosos que integraram a pesquisa, 14,8% referiram ter o diagnóstico de OST emitido por algum médico ou outro profissional de saúde, sendo a prevalência das mulheres (22,8%) bastante superior à observada nos homens (4,4%). Nos indivíduos com idade ≥ 80 anos a prevalência de OST foi praticamente duas vezes maior que a faixa etária dos 60 aos 69 anos (RODRIGUES; BARROS, 2016).
Como se pode observar a prevalência da OST aumenta progressivamente com a idade e se apresenta maior no sexo feminino. Esse fenômeno decorre do fato que o organismo passa por um processo contínuo de reabsorção e deposição de tecido ósseo, denominado
remodelação óssea. Esse processo está diretamente relacionado à homeostasia de cálcio e fósforo no organismo e o pico de massa óssea é atingido ao final da adolescência e mantido até a quinta década de vida. A partir da meia idade é frequente que a velocidade da reabsorção seja maior do que a velocidade de deposição, o que contribui para o desenvolvimento da OST. No caso das mulheres, essa faixa etária coincide com o período de menopausa, no qual ocorre diminuição dos níveis do hormônio estrogênio circulante, evento que provoca maiores alterações nos ciclos de remodelação óssea, com predomínio nas fases de reabsorção em relação à formação, provocando redução da densidade mineral óssea (AMADEI et al., 2006).
A técnica mais amplamente utilizada para medição da DMO é baseada na absorciometria de raios-X no osso, especificamente absorciometria de raios X de dupla energia (DEXA). A medição da DMO além de fornecer critérios diagnósticos, atua como referencial quantitativo para monitorar a doença e avaliar a eficácia da terapêutica adotada para OST (KANIS et al., 2019).
O exame de densitometria óssea por DEXA em geral é feito na coluna lombar, na região proximal do fêmur e no terço distal do rádio, porque essas são as áreas que mais estão sujeitas a fraturas osteoporóticas. Este exame expressa a DMO em termos de grama de mineral por centímetro quadrado analisado (g/cm2) e é emitido em escores, que são baseados na comparação da DMO prevista para um adulto jovem normal do mesmo sexo, valor considerado o padrão. A diferença entre a DMO do indivíduo examinado e o padrão normal é expressa por desvios padrão acima ou abaixo do valor comparado. Geralmente um desvio padrão equivale a 10% - 15% do valor da DMO em g/cm2 (BRASIL, 2014).
De acordo com a OMS, o paciente é considerado como normal se o valor do escore está até -1, nos casos em que o escore está entre -1 e -2,5 considera-se osteopenia e a osteoporose é diagnosticada quando o resultado é igual ou inferior a -2,5. A cada redução de um desvio padrão na DMO, o risco de fratura osteoporótica aumenta em duas a três vezes (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2003).
Embora a densitometria óssea por DEXA seja o padrão-ouro entre os métodos de imagem utilizados para o diagnóstico de OST, o alto custo do exame e consequente falta de acesso da população a esse recurso dificulta sua utilização como método de rastreamento populacional. Além dessa dificuldade de acesso, tem-se que a densitometria é um exame com alta especificidade (identifica bem pacientes com perda óssea já instalada), porém com baixa sensibilidade, poder limitado de detectar pacientes com discreta perda de massa óssea, sendo essa uma importante propriedade para ser considerado um bom método de rastreio (LEITE et
A OST apresenta alta prevalência na população idosa e é a principal causa de fraturas ósseas acima de 50 anos. Essas fraturas têm altas taxas de morbidade e mortalidade, uma vez que podem demandar tratamentos cirúrgicos complexos, períodos de internação hospitalar prolongados, complicações sistêmicas no idoso que geralmente já é portador de multimorbidades, sequelas irreversíveis ou até mesmo óbito do indivíduo (BERNLUND et
al., 2019).
A diretriz européia de diagnóstico e condutas da OST em mulheres pós-menopausa afirma que embora o diagnóstico da OST dependa da avaliação quantitativa da DMO, o maior significado clínico da OST está nas fraturas que podem decorrer dessa condição. Sendo assim, tanto a DMO como uma variedade de outros fatores não esqueléticos contribuem para o risco absoluto de fratura osteoporótica (KANIS et al., 2019). Visando um diagnóstico precoce da OST, prevenção de fraturas e aumento da sensibilidade do exame de densitometria, um Grupo científico da OMS publicou, em 2007, um relatório técnico denominado - Avaliação da osteoporose no nível de atenção primária à saúde. O documento retoma as bases científicas dos vários fatores de risco (FR) clínico associados à fratura osteoporótica. Esse relatório é um dos pontos iniciais dos levantamentos científicos necessários para o desenvolvimento da ferramenta FRAX, que foi lançada no ano seguinte (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2007; KANIS et al., 2008a).
O objetivo desse Grupo científico da OMS era desenvolver uma ferramenta capaz de agregar os diversos FRs, como idade, sexo, índice de massa corporal (IMC) e outros, que uma vez presentes em um mesmo indivíduo atuam simultaneamente, no entanto cada FR tem um peso diferente sobre o risco absoluto de fratura osteoporótica. O relatório técnico não busca tratar das intervenções farmacológicas específicas para o tratamento da OST, mas sim viabilizar uma abordagem de rastreio de casos, buscando identificar mulheres e homens com alto risco de fraturas. Prevendo inclusive o uso da ferramenta com ou sem a informação da DMO (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2007).
2.3 Fratura osteoporótica e fatores de risco
A fratura osteoporótica geralmente resulta de baixo impacto, resultante de queda da própria altura ou de uma altura menor, frequentemente em indivíduos acima dos 50 anos de idade. Os locais mais comuns para fratura osteoporótica são a coluna, quadril, antebraço distal e úmero proximal (PINHEIRO et al., 2010). Essas fraturas ocasionam dor, deformidades e promovem redução da qualidade e expectativa de vida, além de constituírem uma das causas
mais comuns de incapacidade e geração de altos custos com cuidados médicos em muitas regiões do mundo (SILVA; BORBA; KANIS, 2017).
As fraturas osteoporóticas no quadril são consideradas as mais graves e com maior morbidade quando comparadas com fraturas de outras regiões. Em geral ocorrem no fêmur proximal, na região do colo ou logo abaixo, ou na protuberância observada na região superior desse osso, denominada trocânter. Esse tipo de fratura tem uma taxa estimada de 1,3 milhões de fraturas por ano ao redor do mundo (JOHNELL; KANIS, 2004).
Um estudo realizado na cidade de Fortaleza (Ceará) encontrou uma incidência de fratura osteoporótica de quadril igual a 21,78/10.000 habitantes em indivíduos com 60 anos ou mais (SILVEIRA et al., 2005). Conforme relatam Silva et al. (2019) a incidência dessa fratura aumenta com o avanço da idade, sendo 59 vezes maior nos indivíduos na faixa etária entre 80 e 89 anos do que nos indivíduos entre 50 e 59 anos.
Pinheiro et al. (2010) realizaram um estudo epidemiológico de base populacional,
The Brazilian Osteoporosis Study (BRAZOS) em 150 municípios das cinco regiões
brasileiras. Foram avaliados 2.420 indivíduos acima de 40 anos de idade e constatou-se que a prevalência de fratura osteoporótica foi mais frequente em mulheres (15,1%) do que nos homens (12,8%). O estudo mostrou ainda que as regiões mais afetadas pela fratura foram, em ordem decrescente, o antebraço distal (30%), o fêmur (12%), o úmero (8%), as costelas (6%) e as vértebra (4%).
A morbidade associada à fratura osteoporótica é elevada e muitas vezes a condição sistêmica do idoso torna o prognóstico menos favorável, principalmente quando é necessário uma interevenção cirúrgica de quadril, com período de internação hospitalar prolongado. Hernlund et al. (2013) em colaboração com a International Osteoporosis Foundation (IOF) afirmam ainda, que o quadro clínico dos pacientes pode se agravar consideravelmente quando a cirurgia é atrasada por mais de dois dias, podendo surgir complicações por causa da imobilidade resultante da fratura. Conforme essa publicação, até 20% dos pacientes podem vir a óbito no primeiro ano pós-fratura e menos da metade dos sobreviventes recuperam o nível de função que possuíam anteriormente. O fato da recuperação e da reabilitação em muitos casos ser incompleta, levam, consequentemente, muitos idosos a necessitarem de cuidados intensivos, em geral oferecidos nas instituições de longa permanência.
A mortalidade associada à fratura osteoporótica de quadril também foi avaliada por Silva et al. (2019). Esses autores analisaram uma amostra de 213 pacientes brasileiros em tratamento para fratura de quadril, com tempo médio de internação hospitalar de 14,1 dias. A taxa de mortalidade constatada no hospital foi de 7,5%, após 36 meses houve 68 óbitos, dos
quais 86,8% foram devido a consequências da fratura, como complicações da cirurgia, trombose e imobilização. Além de concluir que as fraturas osteoporóticas de quadril estão associadas a uma alta mortalidade, os autores observaram que as fraturas causam deficiência temporária e perda permanente da independência nas atividades cotidianas, o que resulta numa queda acentuada da qualidade de vida do idoso.
A OST é uma doença silenciosa e assintomática, em função disso muitos pacientes só são diagnosticados após um primeiro episódio de fratura (KANIS et al., 2008b). Shepstone
et al. (2018) chamam atenção para importância do diagnóstico precoce, destacando o controle
dos FRs das fraturas osteoporóticas e implementação de ações preventivas a fim de evitar as suas consequências.
Devido, principalmente, à alta morbidade causada pelas fraturas osteoporóticas, muitos estudos foram desenvolvidos com objetivo de identificar os FRs clínicos associados a essas fraturas, como idade, sexo, baixo IMC, baixa DMO, tabagismo, ingestão abusiva de bebidas alcóolicas, inatividade fisica, baixa ingestão dietética de cálcio, dentre outros (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2007; RADOMINSKI et al., 2017).
De acordo com as diretrizes brasileiras para o diagnóstico e tratamento da OST, após extensa investigação científica dos FRs, tornou-se evidente que a DMO, resultado quantitativo emitido a partir do exame de densitometria óssea por DEXA, é um FR importante para fratura óssea, mas não é o único. Entretanto, sabe-se atualmente, que é necessária a investigação de outros FRs para ser determinado um risco de fratura absoluto (RADOMINSKI et al., 2017).
O Centro Colaborador da OMS para Doenças Ósseas Metabólicas instalado na Universidade de Sheffield – Reino Unido- desenvolveu um algoritmo computacional denominado Fracture Risk Assessment Tool - FRAX®, lançado em 2008. Essa é uma ferramenta específica por idade, capaz de agregar os vários FRs clínicos e determinar a probabilidade de fratura óssea osteoporótica de quadril (FQ) e de outros ossos nos próximos 10 anos em homens e mulheres (KANIS et al., 2008a).
A probabilidade de fratura é calculada de forma individual, a partir das informaçãos dos seguintes fatores clínicos de risco: idade, sexo, IMC e FRs dicotômicos que compreendem fratura osteoporótica prévia, história parental de fratura de quadril, tabagismo atual, uso prolongado de glicocorticóides orais, artrite reumatóide, consumo de 3 doses ou mais de álcool por dia e outras condições clínicas associadas à osteoporose. É considerado uso prolongado de glicocorticóides pela ferramenta quando a dose diária é igual ou superior a 5 mg de prednisona/dia num período igual ou superior a 3 meses (ANEXO A). Devem ser
consideradas outras condições clínicas associadas à OST quando o indivíduo avaliado é portador de alguma doença fortemente associada à OST, estas incluem diabetes tipo I (insulino-dependente), osteogênese imperfeita em adultos, hipertireoidismo de longa data não tratado, hipogonadismo ou menopausa precoce (<45 anos), desnutrição crônica ou má absorção e doença hepática crônica (UNIVERSITY OF SHEFFIELD, 2019).
Cabe ressaltar que a ferramenta FRAX não leva em consideração todos os FRs associados à fratura osteoporótica, como exemplo a ocorrência de quedas que, apesar de ser um FR comprovado, não é adotada pelo FRAX. Nessa ferramenta são usados os FRs considerados mais significativos, baseados em estudos coortes realizados ao redor do mundo, incluindo América do Norte, Europa, Ásia e Austrália (HARVEY et al., 2016).
A ferramenta FRAX pode ser utilizada com a inserção da DMO mensurada em colo femoral através do DEXA ou sem a inserção dessa informação para o cálculo do risco de
fratura. Beaudoin et al. (2019), em sua meta-análise, avaliaram a precisão preditiva da
ferramenta FRAX, comparando o resultado do cálculo sem a inserção da DMO e o resultado com a DMO. A meta-regressão teve como resultado sumário a área sob a curva ROC de 0,81 para o risco de FQ com DMO. Já o índice FRAX para risco de FQ sem DMO teve a área sob a curva ROC de 0,77.
No Brasil, o estudo de Maia et al. (2016) constituiu uma amostra de 631 idosos com indicação médica de realização de densitometria óssea. Esses autores tinham como objetivo determinar e comparar os riscos de fratura osteoporótica com o uso do FRAX clínico, sem o uso da DMO e o FRAX com DMO. A média de idade foi 76,4 anos, 2/3 da amostra era composto por mulheres e 10% dos participantes relataram fratura osteoporótica prévia. Os resultados demonstraram riscos nas mulheres de 8,4% (FMO) e 4,0% (FQ) e nos homens de 4,4% (FMO) e 2,5% (FQ). Não houve diferença estatisticamente significativa no resultado do FRAX sem DMO e o FRAX com DMO na faixa etária até 69 anos de idade. A partir da idade de 70 anos, as probabilidades nos próximos 10 anos obtidas com o FRAX sem DMO foram sempre maiores do que as obtidas com o FRAX com DMO.
Mais recentemente, Crandall et al. (2019) publicaram um estudo coorte de base populacional, composto por mulheres acima de 40 anos, residentes no Canadá. Os autores objetivaram determinar a acurácia da ferramenta FRAX em predizer a ocorrência de uma FMO e FQ. O tempo de acompanhamento foi de 5 anos e a idade média de 63,9 anos. O risco médio encontrado para FMO foi 10,8% e para FQ de 3,1%.
O algoritmo que compõe o FRAX não é de domínio público e o cálculo do risco pode ser realizado através da plataforma presente no site (http://www.shef.ac.uk/FRAX -
ANEXO A) ou através de aplicativo para celular, sendo a versão 4.1 disponível atualmente. As informações relativas aos FRs são inseridas na plataforma e após o cálculo são gerados dois resultados, um correspondente à probabilidade em 10 anos de uma fratura maior osteoporótica (FMO) ocorrer e outro corresponde à probabilidade em 10 anos de uma fratura de quadril (FQ). O resultado FMO inclui fratura vertebral, de antebraço, quadril, úmero e punho. (UNIVERSITY OF SHEFFIELD, 2019).
Como o perfil de fraturas osteoporóticas tem variação étnica e racial, para ser validada, em um determinado país, a ferramenta FRAX precisa incorporar dados epidemiológicos específicos sobre fratura de quadril e mortalidade do país em questão. Desde que foi desenvolvida, a ferramenta já foi adaptada para 64 países, em 34 idiomas, podendo ser aplicada em 80% da população mundial. O website recebe aproximadamente 6 milhões de visitas anualmente e nos anos de 2012 e 2013, foram realizados cálculos de risco de fratura a partir de 173 países (KANIS et al., 2019).
A versão brasileira validada foi baseada em estudos epidemiológicos realizados em cidades de quatro diferentes regiões do país, conforme Zerbini et al. (2015). Esses autores afirmam que há pontos positivos que fazem da ferramenta um bom recurso para implementação na prática clínica com a população brasileira. O que foi ratificado por Silva, Borba e Kanis (2017), ao concluir que os FRs adotados pela ferramenta FRAX são similares aos que determinam o risco de fratura osteoporótica de quadril na população residente no sul do Brasil – Joinville, estado de Santa Catarina.
De acordo com Kanis et al. (2008b), o recurso de calcular o risco de fratura óssea osteoporótica sem a inserção da DMO torna essa ferramenta clínica útil para rastreio e identificação de indivíduos com alto risco de fratura. Nesse artigo os autores trazem um algoritmo de categorização a partir da avaliação de indivíduos em risco de fratura (fluxograma com baixo, intermediário e alto risco). Em seguida demonstram os cálculos e geram um gráfico de risco de fratura em 10 anos e idade, de acordo com o gráfico se obtém a abordagem geral de avaliação e gestão para determinar quem deve ser recomendado para tratamento e/ou exame de densitometria (Figura 1).
Figura 1 – Gráfico de risco de fratura em 10 anos e idade. Área verde considerada baixo risco, área laranja considerada risco intermediário e área vermelha considerada alto risco.
Fonte: Kanis et al. (2008b).
Os indivíduos classificados como baixo risco devem receber orientação sobre hábitos de vida e dietéticos relativos aos FRs associados à fratura; os de médio risco devem ser encaminhados para medição de DMO por DEXA e o risco de fratura ser novamente calculado com a inserção da DMO; já os indivíduos classificados no fluxograma como alto risco de fratura osteoporótica devem iniciar o tratamento de OST mesmo sem a informação da DMO. Esse gráfico viabiliza o uso clínico da ferramenta FRAX por médicos da atenção básica. Atualmente os resultados de probabilidade de fratura emitidos pelo site FRAX podem
ser inseridos no site do NOGG (www.shef.ac.uk/NOGG) e o output mostra em qual categoria
de risco o paciente se encontra (MCCLOSKEY et al., 2015; UNIVERSITY OF SHEFFIELD, 2019).
Esse poder de triagem ou rastreio foi testado pelo ensaio controlado randomizado realizado na Inglaterra por Shepstone et al. (2018) com 6.233 mulheres entre 70-85 anos, que apresentaram risco médio de FMO de 19,3% e de FQ igual a 8,5%. De acordo com o desenho do estudo, os resultados demonstraram que a realização de triagem com o FRAX inicialmente sem DMO foi capaz de reduzir a incidêcia de fraturas de quadril, o que permitiu concluir que um programa de rastreio sistemático do risco de fratura baseado na comunidade é factível.
2.4 Índices radiomorfométricos relacionados à osteoporose e risco de fratura
Apesar de o exame considerado padrão-ouro para o diagnóstico da OST ser a densitometria óssea por DEXA, esse exame está pouco disponível para a população em geral devido ao seu alto custo e também por não se destinar ao rastreio de pacientes doentes, uma vez que apresenta baixa sensibilidade (RADOMINSKI et al., 2017).
Diferente disso tem-se as consultas e tratamentos odontológicos que são serviços comuns e de acesso mais fácil, para os quais, muitas vezes, são solicitadas radiografias panorâmicas com finalidade de diagnóstico. A Radiografia panorâmica ou ortopantomograma é um exame de rotina na prática odontológica, apresentando vantagens como a baixa dose de radiação e a capacidade de permitir avaliação da maxila e mandíbula em uma única tomada radiográfica. Em 2008 foi estimada a realização de 20,5 milhões de radiografias odontológicas no Reino Unido, sendo 13% destas (2,7 milhões) estimadas como sendo radiografias panorâmicas (HART et al., 2010).
Em função disso, várias investigações utilizando as radiografias panorâmicas na identificação de condições sistêmicas, como a OST, foram realizadas. Para tanto muitos estudos avaliaram a relação entre os índices radiomorfométricos, medidos nessa radiografia, com a redução da DMO de pacientes idosos e concluíram que alterações visualizadas no córtex mandibular podem indicar redução da DMO ou OST (HASTAR; YILMAZ; ORHEN, 2011; MUNHOZ et al., 2018).
Um dos primeiros índices radiomorfométricos a ser descrito foi o índice cortical mandibular (ICM), também denominado índice de Klemetti, descreve a porosidade da borda inferior da mandíbula, posteriormente ao forame mentual, bilateralmente. Os achados são classificados como C1(cortical normal) quando a margem da cortical inferior se apresenta nítida, uniforme; C2 (moderada erosão) quando ao longo da margem da cortical há pequenos defeitos semilunares; C3 (erosão acentuada) quando a cortical mandibular apresenta erosão e se encontra porosa (KLEMETTI; KOLMAKOV; KRÖGER, 1994).
O índice quantitativo utilizado por diversos pesquisadores é o Índice Mentual (IM) ou espessura da cortical mandibular (OKABE et al., 2008; LEITE et al., 2011; JONASSON et
al., 2013; JONASSON et al., 2018). O IM é mensurado através de uma linha passando ao
longo do centro do forame mentual e perpendicular à tangente da borda inferior da mandíbula (LEDGERTON et al., 1997). Hastar, Yilmaz e Orhan (2011) avaliaram as radiografias panorâmicas de 487 indivíduos entre 60 e 88 anos, habitantes da Grécia e verificaram que as
médias dos IMs de 2,92 mm e 4,08 mm encontradas nas mulheres e homens respectivamente, apresentaram diferença significativa.
Benson, Prihoda e Glass (1991) definiram em seu estudo o índice panorâmico mandibular (IPM), descrito como um novo índice radiomorfométrico da cortical mandibular, correspondente à razão entre a espessura da cortical mandibular e a distância entre o limite inferior do forame mentual e a borda inferior da mandíbula. Nesse estudo os autores já observaram a associação do IPM com idade e sexo, verificando que a média do IPM era significativamente menor em mulheres e indivíduos mais velhos (p < 0,01).
A revisão sistemática e meta-análise conduzida por Calciolari et al. (2015) avaliou a literatura acerca dos índices radiomorfométricos qualitativos e quantitativos visualizados na radiografia panorâmica. Através de meta-análise, os autores sintetizaram a acurácia dos índices quando utilizados como ferramenta de triagem para baixa DMO, correspondendo a resultado do DEXA com T-escore < -1. O ICM foi o índice que apresentou o maior número de estudos relacionados e os resultados indicaram que a presença de erosões corticais (tipo C2 e C3) produzem uma sensibilidade variando entre 48,7% e 100% e especificidade entre 31% e 88,9%. Os autores afirmam que a grande variação de resultados reportados é um sinal da alta heterogeneidade entre os estudos. Relativo ao IM os autores da meta-análise afirmam que com ponto de corte igual a 3 mm a sensibilidade variou entre 85% e 94% e a especificidade entre 61% e 100%. Já o IPM foi o índice com o menor número de estudos relacionados, os quais geraram sensibilidade e especificidade em detectar indivíduos com baixa DMO variando de 40,8% a 100% e de 47% a 88%, respectivamente, considerando o valor de 0,3 como ponto de corte.
Após diversos estudos de acurácia, hoje aceita-se que o desempenho diagnóstico da radiografia panorâmica é suficiente para ser considerado um exame de triagem de pacientes com DMO reduzida. Devlin et al. (2007) e Taguchi (2010) atestam que esse exame é uma ferramenta importante para auxiliar os cirurgiões-dentistas no diagnóstico precoce da OST. Em seguida, de acordo com as alterações presentes, referir os pacientes a profissionais médicos para realização de densitometria por DEXA ou outros testes.
Apesar da literatura ser vasta em demonstrar associação dos índices radiomorfométricos e a OST, poucos estudos têm buscado investigar a associação dessas alterações mandibulares e o risco de fratura óssea osteoporótica em indivíduos idosos. Uma vez que essas pesquisas são mais escassas, ainda se observam metodologias de avaliação do risco de fratura muito distintas. O estudo de Yamada et al. (2015) se baseia no autorrelato de fratura osteoporótica, Leite et al. (2011) associa autorrelato com radiografia lateral da coluna
e outros consistem em estudos longitudinais que consideram a incidência de fraturas osteoporóticas (OKABE et al., 2008; JONASSON et al., 2013).
A amostra do estudo de Yamada et al. (2015) era composta por 1021 mulheres e homens japoneses acima de 60 anos de idade. Esses autores não encontraram associação significativa da condição de erosão do córtex mandibular com autorrelato de fraturas osteoporóticas. Leite et al. (2011) realizaram um estudo com amostra brasileira de 127 homens idosos, com o objetivo de avaliar a relação entre os índices radiomorfométricos, a densidade mineral óssea e fraturas osteoporóticas verificadas em radiografias laterais de coluna. Os autores concluíram que, apesar de as radiografias panorâmicas dos idosos avaliados demonstrarem afinamento pronunciado da cortical mandibular, não houve associação das fraturas vertebrais e a aparência do córtex mandibular.
No estudo longitudinal, conduzido no Japão com 262 homens e 397 mulheres acima de 80 anos, foi verificada a ocorrência de fraturas osteoporóticas no período de 5 anos após o exame inicial. Os autores encontraram que as medidas das corticais mandibulares aferidas nas radiografias panorâmicas não foram significativamente associadas à ocorrência de fraturas ósseas osteoporóticas (OKABE et al., 2008).
Jonasson et al. (2013) pesquisaram as mudanças ocorridas no osso mandibular, com o passar da idade, num período de 24 anos e a predição de fratura em 1003 mulheres, entre 38 e 78 anos de idade. A mudança no padrão do trabeculado ósseo foi significativa para predizer fratura óssea, mas a espessura da cortical mandibular não apresentou diferença significativa entre os grupos com fraturas e sem fraturas osteoporóticas.
Mais recentemente, Jonasson et al. (2018) e Kalinowski et al. (2019) investigaram a associação dos índices radiomorfométricos com a ferramenta FRAX sem uso da DMO. O primeiro foi um estudo longitudinal prospectivo com tempo de acompanhamento de 10 anos, realizado na Suécia com amostra formada por 411 mulheres entre 62 e 78 anos. Os autores avaliaram os índices corticais mandibulares IM, ICM e três índices clínicos de predição de fratura óssea, dentre eles a ferramenta FRAX. A média do IM encontrada foi 2,7 mm, 58% da amostra apresentou IM < 3mm e a cortical severamente erodida (C3) esteve presente em 52,6% da amostra. Verificou-se que a ferramenta FRAX e a cortical severamente erodida foram bons preditores de fratura óssea, já a espessura cortical e os outros dois índices de fratura clínicos avaliados não tiveram relação com a ocorrência de fraturas (JONASSON et
al., 2018).
O estudo prospectivo realizado por Kalinowski et al. (2019), com amostra de 422 mulheres e homens poloneses entre 40 e 89 anos de idade, objetivou analisar a correlação
entre sinais radiográficos de periodontite crônica, ICM e probabilidade de fratura osteoporótica baseada na ferramenta FRAX. Os autores encontraram risco médio de FMO 4,8% e FQ 1,35% em mulheres, já nos homens os resultados foram significativamente mais baixos, sendo FMO de 3,21% e FQ de 0,79%. Os riscos de FMO e FQ das mulheres foram mais altos em participantes com erosão moderada e severa do que naqueles que não apresentavam erosão cortical, o mesmo não ocorreu com os homens. Demonstrando que a associação entre ICM e FRAX só esteve presente nos participantes do sexo feminino.
3 OBJETIVOS
3.1 Objetivo geral
Investigar a associação entre os índices radiomorfométricos e o risco de fratura óssea osteoporótica em idosos.
3.2 Objetivos específicos
Investigar o risco de fratura óssea osteoporótica;
Identificar a associação de doenças sistêmicas com o risco de fratura óssea osteoporótica;
Analisar a associação do uso regular de medicamentos com o risco de fratura óssea osteoporótica;
Investigar a associação da idade e tempo de menopausa com o risco de fratura óssea osteoporótica;
Averiguar a associação da prática de atividade física com o risco de fratura óssea osteoporótica.
4 MATERIAIS E MÉTODOS
4.1 Tipo de estudo
Estudo tipo observacional de corte transversal e de associação.
4.2 Procedimentos éticos
Para a execução deste estudo foram seguidos os critérios da Resolução 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde (CNS), a qual versa sobre a ética em pesquisa com seres humanos. O projeto de pesquisa foi analisado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UFRN Campus Central, sendo aprovado com o parecer nº 1.709.536 (ANEXO B).
4.3 Universo e amostra
O universo desta pesquisa foi constituído por indivíduos com 60 anos ou mais, atendidos no Serviço de Imagenologia Odontológica do Departamento de Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN). Obteve-se o tamanho da amostra de 70 indivíduos.
4.4 Critérios de inclusão
Foram incluídos na pesquisa indivíduos de ambos os sexos, com 60 anos ou mais, que tinham realizado radiografia panorâmica digital no Serviço de Imagenologia do Departamento de Odontologia da UFRN, no período entre abril de 2015 e maio de 2019, cujas imagens radiográficas apresentaram densidade, contraste e posicionamento adequados para análise da radiografia. Essas radiografias foram realizadas com finalidade de diagnóstico e tratamento odontológico para outros fins não relacionados à pesquisa.
4.5 Critérios de exclusão
Pacientes cujas radiografias panorâmicas apresentaram imagens compatíveis com processos patológicos sugestivos de cistos e/ou tumores nos ossos maxilares que provoquem alterações na imagem radiográfica na mandíbula e dificultem a análise dos índices
radiomorfométricos; fraturas ósseas patológicas ou não na mandíbula; tratamentos cirúrgicos anteriores na mandíbula, com presença ou não de placas, parafusos metálicos e enxertos ósseos, bem como radiografias panorâmicas que não apresentaram qualidade que possibilitasse a aplicação dos índices radiomorfométricos ou não atendessem aos critérios de inclusão. Foram excluídos os indivíduos cujos dados clínicos necessários para cálculo da probabilidade de fratura pela ferramenta FRAX não foram informados integralmente (ANEXO A) e pacientes com limitação para manter-se de pé durante a verificação do peso e da altura.
4.6 Variáveis avaliadas
Tabela 1- Variáveis adotadas para testes estatísticos.
Variáveis Dependentes Categorias/Escala de medidas Tipo
Risco de fratura de quadril % Quantitativa contínua
em 10 anos (FRAX)
Risco de fratura maior osteoporótica % Quantitativa contínua em 10 anos (FRAX)
Variáveis independentes
Índice Mentual (IM) Milímetros Quantitativa contínua Índice panorâmico mandibular (IPM) Valor absoluto Quantitativa contínua
Índice cortical mandibular (ICM) C1 Categórica ordinal C2
C3
Osteopenia 1- Sim Categórica nominal 2- Não
Osteoporose 1- Sim Categórica nominal 2- Não
Hipertensão 1- Sim Categórica nominal
2- Não
Doença cardíaca 1- Sim Categórica nominal 2- Não
Doença em tireóide 1- Sim Categórica nominal 2- Não
Diabetes do tipo 1 1- Sim Categórica nominal 2- Não
Diabetes do tipo 2 1- Sim Categórica nominal 2- Não
Doença renal 1- Sim Categórica nominal 2- Não
Doença hepática 1- Sim Categórica nominal 2- Não
História de acidente vascular encefálico 1- Sim Categórica nominal 2- Não
História de neoplasia maligna 1- Sim Categórica nominal 2- Não
Multimorbidade 1- Sim Categórica nominal 2- Não
Uso de anticonvulsivantes 1- Sim Categórica nominal 2- Não
Uso de medicamento para osteoporose 1- Sim Categórica nominal 2- Não
Polifarmácia 1- Sim Categórica nominal 2- Não
Uso de repositores hormonais* 1- Sim Categórica nominal 2- Não
Tempo de menopausa* Número de anos Quantitativa discreta
História de queda (últimos 6 meses) 1- Sim Categórica nominal 2- Não
Atividade física 1- Sim (150 minutos ou mais por semana) Categórica nominal 2- Não (menos de 150 minutos por semana)
* Variáveis exclusivas para o sexo feminino FRAX = Fracture Risk Assesment Tool Fonte: Elaborado pela autora (2019).
Foi realizado teste de confiabilidade através de reavaliação de 30 radiografias panorâmicas, com intervalo de 15 dias entre as avaliações. O coeficiente de correlação intraclasse (CCI) para o Índice Mentual foi de 0,913 e o Índice Panorâmico Mandibular,
0,895. Para o Índice Cortical Mandibular, o coeficiente Kappa ponderado foi 0,54, considerando um nível de significância de 5%.
As informações como idade, sexo, peso, altura, uso de glicocorticóides, história de fratura osteoporótica, história de fratura parental de quadril, consumo de bebida alcóolica e hábito de fumar, que foram obtidas para cálculo do risco de fratura em 10 anos FRAX, não foram adotadas como variáveis para realização de testes estatísticos, uma vez que sua influência sobre a variável dependente já foi ajustada quando inseridos esses dados para cálculo do algoritmo FRAX.
4.7 Obtenção de dados clínicos
O contato inicial com o paciente foi realizado quando o mesmo se dirigiu ao Serviço de Imagenologia do Departamento de Odontologia da UFRN para realização da radiografia panorâmica. Nesse momento foi feito o convite para participação nessa pesquisa. Aqueles que tiveram interesse foram direcionados a uma sala reservada, onde foi explicado o objetivo da pesquisa e em que consistia a participação do paciente. Aqueles que aceitaram, tiveram acesso ao termo de consentimento livre esclarecido (TCLE) (APÊNDICE 1), foi feita a leitura do mesmo e em seguida assinado.
Após a aceitação e assinatura do TCLE, foi aplicado o formulário de coleta de dados clínicos, que consistiu em uma anamnese e avaliação clínica do paciente (APÊNDICE 2). Todas as morbidades investigadas foram baseadas em autorrelato e/ou relato do responsável pelo paciente. A multimorbidade foi aferida por meio da soma de morbidades relatadas dentro de uma lista de sete patologias: hipertensão arterial, diabetes mellitus, doenças do coração, acidente vascular encefálico, câncer, osteoporose e insuficiência renal crônica. Sendo considerado portador de multimorbidade o indivíduo que relatou duas ou mais morbidades (NUNES et al., 2018).
Com relação ao uso de medicamentos, foram registrados todos os utilizados de forma regular nos 30 dias anteriores à entrevista, conforme autorrelato. Foi considerado uso de glicocorticóide aquele(s) cuja dose era igual ou superior a 5 mg de prednisona/dia ou equivalente, por período igual ou superior a 3 meses, sendo esse padrão considerado como fator de risco para o cálculo do risco de fratura osteoporótica pelo FRAX (KANIS et al., 2008a; RADOMINSKI et al., 2017; SHEPSTONE et al., 2018). Foram considerados sob polifarmácia os indivíduos que relataram uso de 5 ou mais medicamentos, exceto os suplementos minerais e vitamínicos (NASCIMENTO et al., 2017).
4.7.1 Obtenção de peso e altura
Foi solicitado que o paciente removesse os calçados e acessórios a fim de verificar o peso e a altura. O peso foi verificado nessa sala reservada com uso de uma balança digital eletrônica apoiada em um piso uniforme e plano. A altura foi aferida através de um estadiômetro compacto de parede portátil, fixado em uma parede lisa e sem rodapé. O paciente foi posicionado de forma ereta com calcanhares tocando na parede e cabeça com plano de Frankfurt paralelo ao solo. Os valores foram registrados no formulário de coleta de dados clínicos (APÊNDICE 2). Posteriormente foi calculado o IMC, correspondente ao peso (em quilogramas) dividido pelo quadrado da altura (em metros).
4.8 Determinação do risco de fratura óssea
As informações clínicas coletadas dos participantes foram utilizadas para calcular o risco de fratura óssea nos próximos 10 anos, utilizando a ferramenta de avaliação de risco de fratura (ANEXO A), desenvolvida pelo Centro Colaborador da OMS para Doenças Ósseas Metabólicas da Universidade de Sheffield – Reino Unido, denominada FRAX (KANIS et al., 2008a), sem a informação da densidade mineral óssea do colo femoral.
Como o algoritmo detalhado para o FRAX ainda não é de domínio público, as informações foram inseridas num formulário presente no site da versão brasileira do FRAX (www.sheffield.ac.uk/FRAX/tool.aspx?country=55; versão 4.0), sem a inclusão da densidade mineral óssea do colo femoral. Essa ferramenta gerou dois resultados distintos, o risco de fratura maior osteoporótica e o risco de fratura de quadril. Os valores resultantes de cada paciente foram inseridos numa tabela de excel para posterior análise.
Os resultados do risco de fratura emitidos pelo site FRAX foram inseridos no site do
NOGG (www.shef.ac.uk/NOGG), juntamente com a idade, sexo e uso ou não de glicocorticóides. Após preenchimento desses dados e solicitação de processamento o site gera uma resposta da probabilidade de fratura que aquele paciente se encontra, podendo ser baixo risco, risco médio ou alto risco (MCCLOSKEY et al., 2015; COMPSTON et al., 2017). Em nenhum dos cálculos foi inserida a DMO do paciente, uma vez que nossa amostra não passou por exame de densitometria óssea durante a pesquisa.
4.9 Análise das radiografias panorâmicas
As imagens radiográficas foram obtidas através do aparelho KODAK® 8000C Digital
Panoramic and Cephalometric Extraoral Imaging System, trabalhando em quilovoltagem de
74 Kv, corrente elétrica em 8 Ma, tempo de exposição de 13,9 segundos e com 27% de ampliação. Destaca-se que as radiografias foram realizadas para fins de diagnóstico e tratamento odontológico não relacionado ao desenvolvimento desta pesquisa.
Para investigação dos índices radiomorfométricos associadas à osteoporose, a avaliação foi feita por um examinador odontólogo radiologista com 12 anos de experiência, previamente calibrado, utilizando-se um monitor da marca AOC 14 polegadas em uma sala com ambiente com pouca luminosidade e auxílio do programa Radiocef Studio 2 (Radiomemory, Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil), com a possibilidade de ajuste na densidade, contraste e a utilização de ferramentas de ampliação da imagem. As imagens das radiografias panorâmicas foram exportadas do software Kodak Imaging Systems do aparelho panorâmico onde foram adquiridas, no formato JPEG e em seguida inseridas no programa Radiocef Studio 2. A calibração da radiografia panorâmica no software Radiocef foi realizada por imagem, através da ferramenta do software onde se insere os dpis (Dots Per Inch- pontos por polegada) da imagem e a magnificação do aparelho panorâmico (27%). Os índices radiomorfométricos analisados foram Índice Mentual (IM), Índice Panorâmico Mandibular (IPM) e Índice Cortical Mandibular (ICM), os quais serão descritos a seguir.
4.9.1 Índices radiomorfométricos
IM – Índice Mentual
Esse índice quantitativo consiste na medição da espessura da cortical mandibular abaixo do forame mentual. Para determinação do valor do IM foi traçada uma linha tangente à borda inferior da mandíbula, denominada LT, e em seguida, foi traçada outra linha denominada C paralela à LT, passando na borda superior da cortical mandibular, conforme mostra a figura 1. A seguir tracejou-se outra linha, denominada A, perpendicular à linha LT passando pelo centro do forame mentual, denominado FM (LEDGERTON et al., 1997).
Por fim, foi traçada uma linha B paralela à linha A, localizada entre a LT e a linha C, representando a medida da altura da cortical mandibular, como mostra o esquema abaixo. A medida da linha B representa o valor do IM. Esta medida foi realizada em ambos os lados da
mandíbula e em seguida obteve-se a média aritmética do IM para cada paciente, a qual foi transcrita para uma planilha do excel.
Figura 2 – Desenho esquemático para obtenção do valor do Índice Mentual em radiografia panorâmica.
IPM – índice panorâmico mandibular
O índice panorâmico mandibular (IPM) é um índice quantitativo obtido através da
razão da espessura da cortical mandibular e a distância entre o limite inferior do canal mandibular e a base da mandíbula. Esse índice foi obtido a partir do método utilizado por Benson et al. (1991).
A espessura da cortical mandibular corresponde ao índice mentual (IM), já o denominador corresponde à medida da distância entre a margem inferior do forame mentual e a borda inferior da mandíbula, denominado DEN (Figura 2). Essa razão foi realizada em ambos os lados da mandíbula e em seguida obteve-se a média aritmética do IPM para cada paciente. Em seguida esta medida será transcrita para uma planilha do Excel.
Figura 3 – Desenho esquemático para obtenção do valor do Índice Panorâmico Mandibular em radiografia panorâmica.
ICM- Índice cortical mandibular
Como proposto por Klemetti, Kolmakov e Kroger (1994), este índice qualitativo é obtido examinando a margem endosteal da cortical mandibular distalmente aos forames mentuais de ambos os lados do paciente para análise da erosão da cortical mandibular. Deve-se considerar a avaliação da região mais deteriorada da cortical, e a classificação é feita em C1 (córtex liso e uniforme, sem alterações), C2 (córtex apresentando erosão de leve a moderada, com defeitos semilunares) e C3 (córtex apresentando erosão severa, com aspecto poroso e espessura de cortical reduzida), conforme mostram as figuras 4, 5 e 6 a seguir. A classificação para cada imagem analisada será transcrita para uma planilha do Excel.
Figura 4 - Radiografia panorâmica apresentando córtex uniforme – Classificação C1.
Figura 5 - Radiografia panorâmica apresentando córtex com erosão moderada – Classificação C2.
Fonte: Elaborado pela autora (2019).
Figura 6 - Radiografia panorâmica apresentando córtex com erosão severa – Classificação C3.
