Guia do exame físico mamário para estudantes de medicina

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15 MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ENSINO NA SAÚDE MESTRADO PROFISSIONAL EM ENSINO NA SAÚDE (MPES)

GUIA DO EXAME FÍSICO MAMÁRIO PARA ESTUDANTES DE MEDICINA

CRISTINA ROCHA DE MEDEIROS MIRANDA

NATAL/RN 2019

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16 CRISTINA ROCHA DE MEDEIROS MIRANDA

GUIA DO EXAME FÍSICO MAMÁRIO PARA ESTUDANTES DE MEDICINA

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ensino na Saúde, curso de Mestrado Profissional em Ensino na Saúde (MPES), da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, como requisito para obtenção do título de Mestre em Ensino na Saúde.

Orientadora: Profa. Dra. Ana Cristina Pinheiro Fernandes de Araújo

NATAL/RN 2019

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Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN Sistema de Bibliotecas - SISBI

Catalogação de Publicação na Fonte. UFRN - Biblioteca Setorial do Centro Ciências da Saúde - CCS

Miranda, Cristina Rocha de Medeiros.

Guia do exame físico mamário para estudantes de medicina / Cristina Rocha de Medeiros Miranda. - 2019.

48f.: il.

Dissertação (Mestrado Profissional em Ensino na Saúde ) - Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Centro de Ciências da Saúde, Programa de Pós-Graduação em Ensino na Saúde. Natal, RN, 2019.

Orientadora: Ana Cristina Pinheiro Fernandes de Araújo.

1. Educação médica - Dissertação. 2. Prática profissional - Dissertação. 3. Exame físico mama - Dissertação. I. Araújo, Ana Cristina Pinheiro Fernandes de. II. Título.

RN/UF/BS-CCS CDU 61:37

Elaborado por ANA CRISTINA DA SILVA LOPES - CRB-15/263

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MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

PRÓ-REITORIA DE PÓS-GRADUAÇÃO

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ENSINO NA SAÚDE MESTRADO PROFISSIONAL EM ENSINO NA SAÚDE

Coordenadora do Programa de Pós-Graduação em Ensino na Saúde. Curso de Mestrado Profissional em Ensino na Saúde:

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CRISTINA ROCHA DE MEDEIROS MIRANDA

GUIA DO EXAME FÍSICO MAMÁRIO PARA ESTUDANTES DE MEDICINA Aprovada em: 06/08/2019 Banca examinadora: Presidente da Banca: ______________________________

Profa. Dra. Ana Cristina Pinheiro Fernandes de Araújo – UFRN

Membros da Banca:

______________________________

Profa. Dra. Simone da Nobrega Tomaz Moreira

______________________________ Prof. Dr. Francisco Edilson Leite Pinto Junior

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Dedico ao meu marido Walter e aos meus filhos Lucas, Daniel e Ivo que, com muita paciência e amor, sempre me ajudaram para concluir esta etapa importante de minha vida e são a grande razão do meu viver e sucesso e aos meus pacientes e alunos, motivação para este trabalho.

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Agradeço, primeiramente, a Deus, que me deu vida, energia e sabedoria para a realização deste trabalho;

A memória de minha avó Sarah, fonte inspiradora e protetora em todos os momentos; aos meus pais, Ivo e Regina, sempre presentes em minha vida como exemplos em tudo e sempre cheios de amor e dedicação;

ao meu marido e filhos, por todo apoio, amor, dedicação, incentivo e paciência comigo. E por sempre acreditarem em minha capacidade, compreendendo a minha ausência; aos meus irmãos, em especial, Henrique e Lílian, grande ajuda e amor para a realização deste trabalho;

à professora Ana Cristina, pela orientação, aprendizado, apoio, confiança e compreensão na elaboração desta pesquisa;

a todos os professores do mestrado, pelos grandes ensinamentos e aprendizagem durante este período;

aos funcionários da UFRN e equipe do laboratório de habilidades, local de realização do trabalho;

aos alunos de medicina que participaram da pesquisa;

aos colegas do mestrado pelo convívio e frequentes estímulos e boas vibrações e dicas;

à secretária Josilene, pela sua paciência e cuidado nesse período;

ao estatístico Ythalo, pela paciência e construção da análise estatística neste trabalho; a bibliotecária Mychelle, apesar de residir em outra cidade, sempre me orientou com as bibliografias e pesquisas;

aos pacientes e estudantes a oportunidade de desenvolver este trabalho; ao amigo Alcir Silveira e esposa Ivonete, pela carinhosa revisão linguística;

enfim, agradeço a todos, pela ajuda e carinho durante todo este trabalho: sozinha, não seria capaz de realizá-lo.

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“Eu faço da dificuldade a minha motivação. A volta por cima vem na continuação”.

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RESUMO

O objetivo do presente trabalho, aprovado no Comitê de Ética e Pesquisa do Hospital Universitário Onofre Lopes, sob o número 2.841.025, foi sistematizar um “Modelo Guia do Exame Físico Mamário” no Laboratório de Habilidades Clínicas da Universidade Federal do Rio Grande do Norte. O público alvo constituiu-se de 41 alunos regularmente matriculados no componente curricular de oncologia clínica, do curso de medicina da referida universidade. Constituiu-se numa pesquisa- ação, em que a intervenção é pensada a partir do diagnóstico da situação, a dificuldade de realizar o exame físico mamário na aula pratica, foi então seguido as seguintes etapas para solucionar : (1) Aplicação do questionário diagnóstico para conhecer o que o aluno sabe sobre o exame; (2) Orientação teórica e prática sistematizada e interativa de como realizar o exame físico; (3) Orientação prática para a realização do exame mamário no manequim; (4) Aplicação do questionário avaliativo após a realização da aula, para avaliar o conhecimento após a intervenção ; (5) Discussão e avaliação da atividade com os alunos; (6) Avaliação dos questionários e (7) Análise dos resultados. A nota média da avaliação do questionário pré-intervenção foi de 4,1 (± 2,06), sendo a menor nota igual a zero e a maior nota 8. Após a aula, a nota média foi de 8,71 (± 1,3), sendo a menor nota 6 e a maior 10. Identificou-se diferença entre as médias de 4,6 pontos (Teste T; pareado p<0,0001). Considerando-se os critérios de avaliação, constatou-se que a palpação da mama foi o procedimento mais realizado entre os estudantes (87,8%), enquanto a conversa com o paciente (9,8%) e a inspeção dinâmica (4,9%) foram os itens menos realizados. Após a aula, todos os alunos descreveram a palpação da mama e a inspeção estática e dinâmica como procedimentos do exame, enquanto a conversa com o paciente continuou sendo o item menos realizado, porém com aumento de 9,8% para 42,7% em relação à avaliação pré-intervenção. Conclui-se que a sistematização de um guia para o exame físico mamário possibilitou um melhor desempenho dos alunos na realização prática desse exame, sendo uma ferramenta teórica e prática possível de ser desenvolvida e reaplicada nas demais áreas da saúde que realizam o exame físico mamário.

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ABSTRACT

The aim of the present study, approved by the Onofre Lopes University Hospital's Ethics and Research Committee, under number 2,841,025, was to systematize a "Guide Model for Physical Mammary Examination" at the Clinical Skills Laboratory of the Federal University of Rio Grande do Norte. The target public consisted of 41 students regularly enrolled in the curricular component of clinical oncology, of the medical course of the same university. It was an action research, where the intervention is thought from the diagnosis of the situation and had the following steps: (1) Application of the diagnostic questionnaire; (2) Systematic and interactive theoretical and practical guidance on how to perform the physical examination; (3) Practical guidance for performing the mammary examination on the manikin; (4) Application of the evaluation questionnaire after class; (5) Discussion and evaluation of the activity with students; (6) Evaluation of the questionnaires and (7) Analysis of the results. The mean score of the pre-intervention questionnaire was 4.1 (± 2.06), with the lowest grade being equal to zero and the highest grade 8. After class, the average grade was 8.71 (± 1 , 3). The lowest score was 6 and the highest was 10. A difference between the means of 4.6 points was identified (T-test, paired p <0.0001). Considering the evaluation criteria, it was verified that the palpation of the breast was the most accomplished procedure among the students (87.8%), while the conversation with the patient (9.8%) and the dynamic inspection (4, 9%) were the least accomplished items. After the class all the students described the palpation of the breast and the static and dynamic inspection as procedures of the examination, while the conversation with the patient continued being the less accomplished item, but with a rise from 9.8% to 42.7% in pre-intervention evaluation. It is concluded that the systematization of a guide for the physical examination of the breast allowed a better performance of the students in the practical accomplishment of this examination, being a theoretical and practical tool that could be developed and replicated in the other health areas that perform the physical examination .

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25 SUMÁRIO LISTA DE FIGURAS LISTA DE TABELAS LISTA DE ABREVIATURAS LISTA DE QUADROS 1 INTRODUÇÃO ... 15 2 OBJETIVOS... 20 2.1 OBJETIVO GERAL ... 20 2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ... 20 3 METODOLOGIA ... 21

3.1 COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA... 21

3.2 PÚBLICO ALVO E LOCAL DE REALIZAÇÃO... 21

3.3 EXAME FÍSICO MAMÁRIO SIMULADO... 22

3.3.1 Recepção dos Alunos e Aplicação do TCLE... 22

3.3.2 Aplicação do Questionário Diagnóstico... 22

3.3.3 Orientação Teórico e Prática Sistematizada e Interativa de como realizar o Exame Físico... ₂₃

3.3.4 Orientação Prática para a Realização do Exame Mamário no Manequim e Visualizações de Exames... ₃₀

3.3.5 Aplicação do Questionário Avaliativo após a Realização da Aula ... ₃₄

3.3.6 Discussão e Avaliação da Atividade com os Alunos... 35

3.3.7 Avaliação dos Questionários... 35

3.3.8 Análise dos Resultados... 35

4 RESULTADOS E DISCUSSÃO... 36

5 APLICAÇÕES PRÁTICAS NA FORMAÇÃO DOS PROFISSIONAIS DA SAÚDE... 41

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ... 42

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LISTA DE FIGURAS

Figura 1. Inspeção Estática... 24

Figura 2. Inspeção Dinâmica - Elevação dos Membros Superiores ... 25

Figura 3. Inspeção Dinâmica – Contração dos Músculos Peitorais... 25

Figura 4. Palpação da Cadeia Ganglionar Supraclavicular... 26

Figura 5. Palpação da Cadeia Ganglionar Infraclavicular... 26

Figura 6. Palpação da Cadeia Ganglionar Axilar. ... 27

Figura 7. Palpação Mamária... 28

Figura 8. Definição dos Quadrantes e Descrição da Localização de Lesões Mamária. QSLD: quadrante superolateral direito; QSMD: quadrante superomedial direito; QILD: quadrante inferolateral direito; QIMD: quadrante inferomedial direito... 29 Figura 9. Expressão mamária... 30

Figura 10. Manequins do Laboratório de Habilidades Clínicas da UFRN 31 Figura 11. Manequim do Laboratório de Habilidades Clínicas da UFRN 31 Figura 12. Alteração na inspeção estática ... 32

Figura 13. Alteração na Inspeção Dinâmica... 32

Figura 14. Alteração na Inspeção Dinâmica ... 32

Figura 15. Distribuição das notas dos alunos antes e depois da realização da aula sobre o exame físico mamário... ₃₅

Figura 16. Distribuição dos acertos, por critério de avaliação... 36

Figura 17. Figura 18.

Distribuição média dos acertos em cada turma... Avaliação do aluno e autoavaliação do professor ...

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LISTA DE TABELAS

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LISTA DE ABREVIATURAS

UFRN – Universidade Federal do Rio Grande do Norte MPES – Mestrado Profissional da em Ensino na Saúde TCLE – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido CAM – Complexo areolomamilar

QSLD - Quadrante superolateral direito

QSMD - Quadrante superomedial direito;

QILD - Quadrante inferolateral direito;

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LISTA DE QUADROS

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1 INTRODUÇÃO

O ensino da Oncologia na graduação é compartilhado por diversos componentes curriculares da estrutura do Curso de Medicina; porém, o componente Oncologia (MCI0064), na Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN), é ofertado no quinto período do curso, momento em que acontecem as aulas teóricas e práticas sobre as neoplasias mais representativas em nossa população.

Dentre essas neoplasias, o câncer de mama, apesar de ser raro em homens, é o de maior prevalência nas mulheres, nas quais, representou 25% do total de casos de câncer femininos com, aproximadamente, 1,7 milhão de casos novos em 20121_.

Em geral, é a quinta causa de morte por câncer (522.000 óbitos) e a causa mais frequente de morte por câncer em mulheres1_{. No Brasil, excluídos os tumores de pele}

não melanoma, o câncer de mama também é o mais incidente em mulheres de todas as regiões, exceto na região Norte, onde o câncer do colo do útero ocupa a primeira posição. Para o ano de 2018, foram estimados 59.700 casos novos, que representam uma taxa de incidência de 51,3 casos por 100.000 mulheres2_{. No Rio Grande do Norte,}

houve em 2018, 800 novos casos.

A taxa de mortalidade ajustada pela população mundial apresenta uma curva ascendente e é a primeira causa de morte por câncer na população feminina brasileira, com 13,7 óbitos/100.000 mulheres em 20152_{. A incidência do câncer de mama tende}

a crescer progressivamente a partir dos 40 anos, assim como a mortalidade por essa neoplasia2_{. Na população feminina abaixo de 40 anos, ocorrem menos de 10 óbitos a}

cada 100 mil mulheres, enquanto, na faixa etária a partir de 60 anos, o risco é 10 vezes maior.

Medidas de rastreio entre as mulheres em busca de um diagnóstico precoce são conhecidas mundialmente, inclusive com campanhas no mês de outubro, conhecidas como o Outubro Rosa3_{. Atualmente, já se verifica que o rastreamento}

anual com a mamografia e o exame clínico em mulheres com mais de 50 anos diminuem a mortalidade por câncer de mama em 15 a 30%, sendo, os meios mais eficazes de detecção precoce deste tipo de câncer. 4,5,6

O sintoma mais comum de câncer de mama é o aparecimento de nódulo, geralmente indolor, duro e irregular, mas há tumores que são de consistência branda, globosos e bem definidos. Há, além disso, outros sinais: edema cutâneo semelhante à casca de laranja, retração cutânea, dor, inversão do mamilo,

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16 hiperemia, descamação ou ulceração do mamilo e secreção papilar, especialmente quando é unilateral e espontânea. A secreção associada ao câncer geralmente é transparente, podendo ser rosada ou avermelhada devido à presença de glóbulos vermelhos. Podem também surgir linfonodos palpáveis na axila e outras queixas clínicas sintomáticas na área.7,8,9

Muitas vezes o câncer de mama ou outra alteração mamária tem seu diagnóstico tardio, principalmente pela falta de conhecimento, por parte dos médicos generalistas, na realização de uma conduta adequada, após a identificação de alteração durante o exame ou até mesmo sua não realização, por não fazer parte do exame físico, muitas vezes até quando a queixa é referida para a região. Essa carência pode dever-se à falta de contato com práticas de exames mamários durante a graduação, o que influencia, negativamente, na identificação das alterações que poderiam ser percebidas ao simples exame físico ou, ainda, pode atribuir-se à exclusão dessa observação, mesmo quando existem sintomas a ele relacionados.

Em 1990, George Miller descreveu um modelo de avaliação hierárquica das habilidades clínicas que diferenciava o nível do “fazer” dos outros níveis, considerados inferiores na sua pirâmide: “saber”, “saber como” e “mostrar como”7_{. O instrumento a}

ser desenvolvido não tem como função avaliar o aluno, e sim conhecer o que ele “sabe”, “sabe como” e “mostrar como” seguido de um feedback com facilitador após a intervenção para torná-lo seguro em uma próxima experiência.10

Em 2001, com as indicações das Diretrizes Nacionais Curriculares (DCN) para cursos da área de saúde, pôde-se observar uma transformação nos projetos pedagógicos centrados no estudante e apoiados no professor como facilitador11_.

Nesse contexto, foi introduzido o uso de metodologias ativas com participação do aluno no aprendizado, buscando integração do conteúdo e contato precoce dos estudantes com habilidades práticas importantes para desenvolvimento profissional, criando uma nova perspectiva com vários cenários clínicos, que permitam aos estudantes experimentarem diversas situações sociais, através de avaliações baseadas em competências, habilidades e conteúdos.12,13

O estudante da área médica encontra-se em pleno processo de aquisição de qualidades intelectuais, conhecimentos, práticas e habilidades psicomotoras, e desenvolvimento de valores éticos, atitudes e comportamentos essenciais para seu futuro exercício profissional. O modelo pedagógico de um curso visa utilizar as melhores estratégias para propiciar o desenvolvimento do processo de aprendizagem,

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17 e deve utilizar instrumentos eficientes para sua realização. Dentre essas estratégias, constata-se a necessidade de aulas práticas em que alunos da graduação tenham a correta orientação de como realizar e praticar a execução do exame físico nas principais neoplasias existentes em nossa população.

No componente curricular Oncologia, é proposta uma carga horária de 45 h, sendo esta subdividida em 15h de aulas teóricas e 30 horas de aulas práticas. Diante da importância do câncer de mama em nossa população, é fundamental que todos os alunos tenham a possibilidade de conhecer, de forma prática, a adequada realização do exame físico mamário.

Para isso, no Laboratório de Habilidades Clínicas, é possível a realização do exame por meio do manequim com a presença do professor auxiliando e orientando a realização, associado a uma teoria prévia das etapas do exame e a recursos de auxílios visuais por fotos e vídeos reais de ambulatório, finalizando com a excursão prática supervisionada no manequim, tornando o processo de ensino e aprendizagem mais direcionado à sua prática clínica generalista, e não apenas ao seu conteúdo técnico através de uma abordagem teórica.

Dessa forma, é importante formar o médico generalista com esta habilidade de saber como fazer, mostrando através de sua aprendizagem prática, respeitando os preceitos éticos e humanísticos, de fundamental importância para os alunos e profissionais da área de saúde da UFRN.

É evidente o grande avanço tecnológico dos últimos anos na Medicina. Entretanto, é inegável que o ponto de partida para toda e qualquer forma de investigação mamária é a avaliação clínica das mamas.14_{Dessa forma, é de}

fundamental importância que o médico generalista tenha o conhecimento teórico e prático de como realizar o exame físico mamário de forma adequada para identificar um exame normal ou com suas alterações. Motivado por este desafio, foi proposto um modelo guia para a realização do exame físico mamário, devido à grande dificuldade de realização do exame em pacientes de ambulatório, no horário da aula, como também ao grande número de alunos. Esse modelo foi pensado para ser realizado no Laboratório de Habilidades Clínicas com o objetivo de torná-lo cenário de prática real. De acordo com os objetivos gerais apresentados para esse tema na ementa do componente curricular Oncologia (MCI0064), espera-se que o aluno seja capaz de desenvolver competências e habilidades que possibilitem conhecer o câncer de mama, desde a forma de abordar o exame físico da maneira adequada, as principais

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18 formas de exames de imagem para acompanhamento de acordo com a idade e até os principais tipos de tratamentos clínicos, cirúrgicos e complementares na Oncologia. Também é necessário conhecer a forma adequada de realizar a anamnese e examinar a mama do paciente, ter informações de como realizar o screening da neoplasia mamária na população, saber acompanhar e encaminhar um paciente, após detectar alterações no exame físico e, ao mesmo tempo, ter noções básicas e adequadas de condutas no diagnóstico e tratamento do câncer de mama.

O Laboratório de Habilidades Clínicas da UFRN funciona, desde 2007. É vinculado ao Centro de Ciências da Saúde da UFRN e tem como objetivo proporcionar o desenvolvimento de metodologias ativas de ensino-aprendizagem, onde os alunos dos cursos da área da saúde poderão realizar procedimentos clínicos e/ou cirúrgicos mediante simulação em manequins e simuladores, respeitando os preceitos éticos e humanísticos. É de fundamental importância para os alunos e profissionais da área de saúde da UFRN. Visa, em suma, resgatar o bom médico dotado de indispensáveis qualidades, tendo a seu dispor os recursos da atualidade.

O resgate da humanização tão bem inserida naquele contexto de antigamente, deve pautar sempre a prática da Medicina, com o principal objetivo de oferecer assistência digna e de qualidade à população. A relação médico-paciente é uma interação que envolve confiança e responsabilidade. Caracteriza-se pelos compromissos e deveres de ambos os atores, permeados pela sinceridade e pelo amor. Sem essa interação verdadeira, não existe Medicina. Trata-se de uma relação humana que, como qualquer uma do gênero, não está isenta das complicações. Muitas vezes, o indivíduo que está doente já procurou profissionais que, em inúmeros casos, sequer olharam para seu rosto, ou jamais mais realizaram nela um exame físico detalhado. É uma das dificuldades que precisam ser enfrentadas no momento da abordagem inicial de qualquer paciente e médico15_.

Pensando em sistematizar e padronizar a aula prática do exame físico mamário, foi realizada, em abril de 2017, uma pesquisa bibliográfica, na MEDLINE (Medical Literature Analysis and Retrieval Sistem online), especificamente PubMed, LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde) e Web of

Science, que se refere a um conjunto de base de dados (Science Citation Index, Social Science Citation Index, Arts and Humanities Citation Index, Current Chemical Reactions e Index Chemicus), sobre aula prática do exame físico mamário. Porém não

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19 foi encontrado um modelo a ser seguido ou aplicado nas aulas práticas para esse exame.

Verificou-se, a partir daí, a importância de instituir um instrumento para uma sistematização do exame físico mamário, de forma teórica e prática, na presença de um facilitador em tempo real, capacitando o aluno para a realização e, dessa forma, atendendo à necessidade de uma formação mais generalista, de real importância para a aplicação dos conhecimentos às necessidades da comunidade e desvinculando o cunho especialista do componente curricular.

Nesse contexto, foi elaborado um “Guia do Exame Físico Mamário” para a disciplina de Oncologia (MIC0064), componente curricular em que se introduz o câncer de mama de forma teórica. Esse modelo, que se constitui em uma ferramenta de ensino e aprendizagem, foi desenvolvido no Laboratório de Habilidades do Departamento de agosto 2018 a junho 2019 da UFRN.

Esse guia poderá ser utilizado não somente no Curso de Medicina, mas também em outros cursos da área da Saúde , orientando o graduando e contribuindo para o estabelecimento de uma rotina clínica do exame físico mamário. Além disso, poderá contribuir para minimizar as dificuldades de realização de práticas em pacientes para grande número de alunos, adequando a dificuldade de ensino prático da Medicina para um médico generalista, preparando-o para o diagnóstico clínico eficaz.

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2 OBJETIVOS

2.1 OBJETIVO GERAL

Desenvolver um “Guia do Exame Físico Mamário” no Laboratório de Habilidades Clínicas da UFRN para os discentes no componente curricular de Oncologia (MIC0064) durante o processo de ensino e aprendizagem clínico teórico-prático sobre câncer de mama.

2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

• Aplicar o “Guia do Exame Físico Mamário”.

• Avaliar o “Guia do Exame Físico Mamário” através de um questionário avaliativo antes e após a realização do exame de mama;

• Implementar o “Guia do Exame Físico Mamário” como ferramenta teórico-prática no componente curricular.

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3 METODOLOGIA

O estudo caracteriza-se como uma pesquisa - ação, em que, na etapa 1, foi identificado o problema: a falta de prática do exame físico mamário no curso de medicina; etapa 2: foi formulada uma estratégia de ação para solucionar o problema, com a realização do exame através de um guia na presença do facilitador no Laboratório de Habilidades Clínicas da UFRN. O público alvo, foram os alunos regularmente matriculados no componente curricular Oncologia, durante o momento de aula prática do exame físico mamário. Antes do início da aula foi explicado e aplicado o TCLE, reforçando aos mesmos que eles não teriam obrigação em participar assim como não valeria nota para a disciplina. Os alunos que faltaram às aulas ficaram de fora da pesquisa.

No momento da intervenção, foi realizado o exame físico no manequim para ampliar a compreensão da realização e solucionar o problema que é a falta desse exame no componente curricular. Este modelo guia deverá prosseguir com os mesmos passos para uma nova situação prática na área da saúde e para além do componente curricular oncologia que necessite realizar o exame físico mamário.

A pesquisa ação supõe, além da participação, uma forma de ação planejada de caráter social, educacional e técnico.17_{No caso em questão do exame físico}

mamário, serão beneficiados tanto o médico generalista em formação, quanto a população que será examinada. Todos os envolvidos são considerados atores da pesquisa numa relação de convergência e simultaneidade de pesquisador e pesquisado.17

A pesquisa ação é uma metodologia qualitativa e, conforme descrito por David Trip, “É toda tentativa continuada, sistemática e empiricamente fundamentada de aprimorar a prática.”18

Foram desenvolvidas estratégias de avaliação estatísticas para a análise qualitativa e quantitativa dos dados coletados, através de questionário (Anexo 2) para avaliar a sua eficiência e concordância.

A avaliação foi sistematizada de acordo com os critérios de realização do exame físico, comparando o conhecimento antes e após a intervenção. Foram pontuados as seguintes etapas: inspeção estática, dinâmica, palpação da cadeia

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22 linfonodal, mamas e o dialogo com o paciente . Valendo 02 pontos cada item e totalizando 10 pontos.

3.1 COMITÊ DE ÉTICA

O presente projeto de pesquisa foi aprovado no Comitê de Ética e de Pesquisa do Hospital Universitário Onofre Lopes, sob o número 2.841.025.

3.2 PÚBLICO ALVO E LOCAL DE REALIZAÇÃO

O público-alvo constituiu-se de 41 alunos regularmente matriculados no componente curricular Oncologia (MIC0064), ofertado pelo Departamento de Cirurgia, no semestre 2018.2 e 2019.1, e as práticas foram realizadas no Laboratório de Habilidades Clínicas da UFRN, Natal RN.

Foram realizados 06 encontros práticos, no período de agosto 2018 a junho 2019, e aplicados os testes. Não houve recusa por parte dos alunos em participarem do estudo. Os alunos que faltaram às aulas ficaram de fora da pesquisa.

3.3 EXAME FÍSICO MAMÁRIO SIMULADO

Para a realização do exame físico mamário simulado, foram realizadas as seguintes ações:

✓ a Mostra para o aluno da importância do vínculo com o paciente - Anamnese e explicação a respeito do exame a ser realizado;

✓ a Descrição das etapas do exame: Inspeção, Palpação, Inspeção estática e dinâmica da Mama, Palpação da cadeia Linfonodal e Palpação Mamária e expressão Mamilar;

✓ a Realização do exame no manequim e apresentação das imagens de exames; ✓ a Solicitação ao aluno para realizar o exame físico mamário, utilizando os

manequins disponíveis no laboratório de habilidades;

✓ No final, a Discussão entre o(s) aluno(s) e professor(es) a respeito das alterações encontradas no exame dos manequins

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3.3.1 Recepção dos alunos e aplicação do TCLE

Os alunos foram recepcionados no Laboratório de Habilidades Clínicas, local de realização da aula prática. Inicialmente, fez-se uma breve introdução a respeito da pesquisa e foi solicitada a leitura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE- Anexo 01) e, em caso de concordância, o aluno procedia à assinatura do documento.

3.3.2 Aplicação do questionário diagnóstico

Após a assinatura do TCLE, os alunos responderam, de próprio punho, um questionário diagnóstico (Questionário - Anexo 02), que contém perguntas que possibilitam avaliar seus conhecimentos prévios sobre o exame físico da mama. Até esse momento, os alunos não receberam nenhuma informação do professor sobre o exame físico.

Nesse questionário diagnóstico, os alunos descreveram seus conhecimentos prévios sobre o tema, informando como realizam o exame físico mamário, com suas etapas ou, até mesmo, informando o desconhecimento de sua realização.

3.3.3 Orientação teórica e prática sistematizada e interativa de como realizar o exame físico

Após a aplicação do questionário diagnóstico, foi dada uma explicação teórica e prática de como realizar o exame físico da mama de forma sistemática, com auxílio de computador e projetor de multimídia.

Inicialmente, foi abordada a importância da recepção do paciente e a necessidade de estabelecer o diálogo entre médico e paciente, a fim de ouvir todas as suas queixas e sintomas relacionados à consulta e auxiliar nas etapas da realização do exame físico após a anamnese inicial. Nesse momento, foi ressaltada a importância de explicar ao paciente como será realizado o exame físico.

Em seguida, foi apresentado um esquema sistematizado das etapas do exame físico mamário, que consiste em inspeção estática, dinâmica, palpação das cadeias linfonodais e palpação das mamas, finalizando com a expressão mamilar. A descrição das etapas segue as seguintes orientações:

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Inspeção Estática:

A paciente deverá estar em posição ortostática ou sentada, com os braços soltos ao longo do corpo (Figura 1) e deve ser realizada a inspeção da pele, mamas e mamilos.

Fonte: Carrara, Philbert. 19

Figura 1: Inspeção Estática.

Em relação à pele, é orientado avaliar a cor (se há ou não presença de eritema ou hiperpigmentação), a textura (em busca de espessamento cutâneo e proeminência dos poros) e o padrão vascular (em busca de circulação colateral, edema e ulceração). Quanto às mamas, deve-se avaliar a simetria, tamanho, formato e contorno mamário, verificando abaulamento e retração. Nos mamilos é importante avaliar a simetria, tamanho, formato (se protuso, plano ou invertido) e a presença de derrame mamilar.

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25 Nesse momento, ressalta-se a importância de se questionar ao paciente se essas alterações já existiam.

Inspeção Dinâmica:

É semelhante à inspeção estática em termos de observação, sendo feita com a paciente na mesma posição associada a movimentos para mobilizar a glândula mamária sobre a parede torácica e, dessa forma, acentuar alguma alteração já evidenciada no exame estático ou, até mesmo, torná-la evidente. É solicitado que a paciente eleve, progressivamente, os braços, que devem estar estendidos, com o objetivo de observar alterações em relação ao exame estático (Figura 2).

Fonte: Carrara, Philbert.19

Figura 2: Inspeção Dinâmica - Elevação dos Membros Superiores.

Outra forma de realizar essa mesma observação é pedir que a paciente coloque as mãos na cintura e faça compressão (Figura 3). O objetivo desta manobra é contrair o músculo peitoral maior, o que pode realçar eventuais nódulos mamários que estejam aderidos a esta estrutura. Toda e qualquer alteração observada durante a realização desta etapa deve ser meticulosamente anotada.

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Figura 3: Inspeção Dinâmica – Contração dos Músculos Peitorais. Palpação Linfonodal:

A paciente deverá estar sentada e, assim, iniciar a palpação pelas cadeias ganglionares cervicais e supraclaviculares (Figura 4). Para a palpação dessas cadeias, o médico ou aluno deverá se posicionar de frente da paciente, porém há quem prefira estar posicionado atrás dela. Na sequência, palpam-se as cadeias infraganglionares (Figuras 5) e, finalmente, as cadeias axilares (Figuras 6).

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27

Fonte: Carrara, Philbert.19

Figura 5: Palpação da Cadeia Ganglionar Infraclavicular.

Fonte: Portal da Educação20

Figura 6: Palpação da Cadeia Ganglionar Axilar.

Para a palpação da cadeia linfonodal axilar direita, deve-se deixar o braço direito da paciente solto ao longo do corpo, ou apoiado ou sustentado pelo braço direito do examinador, enquanto, com a mão esquerda, ele faz a palpação. Para a cadeia linfonodal do lado esquerdo, inverte-se o braço de apoio e a mão que palpa,

(29)

28 ou seja, a mão direita palpa a axila esquerda, e a mão esquerda palpa a axila direita (Figura 6). Deve-se observar a presença de linfonodos, a localização deles, tamanho, número, consistência, mobilidade, relação entre si e aderência a planos profundos. Da mesma forma, todos os achados devem ser, criteriosamente, mensurados e anotados.

A Palpação das mamas pode ser realizada, inicialmente com a paciente

sentada, sempre iniciando pela mama sem queixa. A seguir, solicita-se à paciente a ficar em decúbito dorsal, de forma que toda a mama se distribua sobre a parede torácica. Quando possível, colocar uma almofada no dorso, abaixo da região da mama, para a maior exposição torácica das mamas e melhor exame. Os braços devem estar elevados com as mãos atrás da nuca. Preconiza-se iniciar a palpação pela mama “sadia”, palpando a mama afetada em seguida, e sempre comparando os achados. A palpação deve ser sempre sistematizada, de forma suave e deve abranger toda a extensão mamária. Deve-se utilizar a ponta e a polpa digital dos dedos indicadores, médios, anulares e mínimos, ou seja. as mãos espalmadas (Figura 7). Movimentos de dedilhamento, de massagem e de deslizamento das mãos podem aumentar a sensibilidade do examinador, como também a pressão variável sobre as mamas. Achados, como nódulos devem ser descritos levando-se em consideração a localização, o tamanho em centímetros, o formato, a consistência, a sensibilidade, a mobilidade e a quantidade. Caso a mama apresente algum espessamento ou alteração da temperatura, os dados, também, devem ser, criteriosamente, anotados.

.

(30)

29

Figura 7: Palpação Mamária

Para a descrição mais acurada do local onde a alteração se encontra na mama, ela deve ser dividida em quatro quadrantes, direito ou esquerdo, quais sejam: quadrante superolateral (QSL), quadrante inferolateral (QIL), quadrante superomedial (QSM) e quadrante inferomedial (QIM).

Alguns autores atribuem, ainda, um quinto quadrante, o retroareolar. Além dessas informações, a descrição da lesão pode ser feita de forma precisa tomando-se como referência um mostrador de relógio e a distância do complexo aréola mamilo (CAM) onde está a lesão (Figura 8).

Figura 8: Definição dos Quadrantes e Descrição da Localização de Lesões Mamárias. QSLD: quadrante superolateral direito; QSMD: quadrante superomedial direito; QILD: quadrante inferolateral direito; QIMD: quadrante inferomedial direito.

Para concluir o guia do exame físico mamário, deve-se avaliar a alteração na região areolar, terminando a palpação com a expressão das mamas bilateralmente. Deve-se fazer ordenha, de forma firme, porém delicada. Os movimentos devem ser abrangentes, estendendo-se da base da mama até o CAM e de forma radiada (Figura 9). Caso ocorra a descarga papilar, deve-se observar sua característica (líquida, oleosa ou pastosa), coloração (hialina, leitosa, sanguinolenta ou escura), volume,

Quadrantes Relógio

(31)

30 número de ductos excretores, bilateralidade e a presença de ponto gatilho, ou seja, ponto que, ao ser tocado, produz derrame papilar. Tudo deve ser registrado de forma mais completa possível. É lembrado, também, que as etapas da realização do exame físico mamário no homem são as mesmas da mulher.

Figura 9: Expressão mamária.

3.3.4 - Orientação prática para a realização do exame mamário no manequim e visualizações de exames

Após a explicação da sequência guia para realização do exame físico mamário ao aluno, e a demonstração da realização em manequim (Figuras 10 e 11), associada à exposição prática com recurso multimídia (Figuras 12,13 e 14), projetando imagens de alterações do exame físico mamário, interage-se com os alunos para identificarem as alterações com suas características como orientado no guia do exame físico. Conforme imagens abaixo.

(32)

31

Fonte: Banco de fotos do autor

Figura 10: Manequim do Laboratório de Habilidades Clínicas da UFRN

(33)

32

Figura 12: Alteração na inspeção estática

Figura 13: Alteração na Inspeção Dinâmica

(34)

33

Em seguida, após ampla discussão interativa com os alunos a respeito da inspeção estática e dinâmica e de seus achados no exame físico, inicia-se a prática da palpação no manequim. Neste momento, cada aluno realiza o exame físico da mama no manequim, incluindo desde a palpação dos linfonodos, palpação mamária e expressão mamilar, sob observação e orientação do professor que, sendo um facilitador, oferece segurança ao aluno e esclarece suas dúvidas quanto à prática do exame físico mamário, além de, quando necessário, realizar correções quanto à postura da realização do exame. Ao término da realização do exame por todos os alunos, faz-se, de forma interativa, um questionamento sobre quais alterações foram encontradas nos manequins e, quando um aluno não conseguiu identificar, sozinho, a alteração, tem a oportunidade de repetir a realização do exame para melhor aperfeiçoar o seu exame até que ele seja capaz de identificar a alteração existente.

3.3.5 - Aplicação do questionário avaliativo após a realização da aula

Ao término da realização do exame físico mamário feito pelos alunos, depois dos esclarecimentos de dúvidas e das repetições desse procedimento e após a realização do exame conjunta com o facilitador, aplicou-se novamente o questionário com a finalidade de avaliar mudança na realização do exame posterior à intervenção prática. Obteve-se, assim, uma forma avaliativa individual, de forma pessoal e para saber como o aluno se sente após essa aula. Finaliza-se o questionário com a colocação de um caso clínico para ser tomada uma conduta, a fim de que o pesquisador possa avaliar se o seu objetivo foi alcançado com aquela intervenção.

A utilização do caso clínico foi escolhida para avaliar se o aluno realmente compreendeu as orientações dadas em sala de aula e se é capaz de estabelecer a relação entre a teoria e a prática.

Foi feita, também, a pergunta ao aluno, no mesmo questionário, para que ele se torne participativo no processo relativo à efetividade da intervenção, ou se ele mesmo acredita que, após esse guia para a realização do exame físico mamário no laboratório de Habilidades Clínicas da UFRN, se acha capaz de realizar o exame mamário no paciente.

(35)

34

3.3.6 - Discussão e avaliação da atividade com os alunos

Para concluir o processo de aprendizagem, imediatamente depois da aula e de todos terem respondido e entregado o questionário, foi retomado o guia das etapas do exame físico mamário, enfatizando-se a relação médico paciente como ponto de partida para a realização do exame físico, seguido da inspeção estática, dinâmica, palpação dos linfonodos, mamas e expressão mamilar e finalizando com a resposta ao caso clínico do questionário. Essa discussão feita logo após a aula facilita a compreensão da realização do exame físico da mama, considerando os conceitos teóricos e práticos e a conduta tomada pelos alunos.

3.3.7- Avaliação dos questionários

Finalizada a aula, foi realizada a leitura e avaliação dos questionários, sem a presença dos alunos, a fim de se verificar se o objetivo da atividade foi alcançado com a utilização do “Modelo Guia de Exame Físico de Mama”.

3.3.8.– Análise dos resultados

Para realizar essa etapa da pesquisa, pensou-se em uma forma de avaliar o conhecimento dos alunos antes da intervenção e após. Para isso foram estabelecidos critérios indispensáveis à realização do exame físico, aos quais foi atribuída uma pontuação, conforme demonstrado no quadro 1. As questões do questionário foram avaliadas e pontuadas de acordo com os critérios apresentados, individualmente.

Dessa forma, foi possível comparar e mensurar os conhecimentos prévios, avaliados no questionário e aplicados antes e após a intervenção, também atentou-se para a forma do questionário. Com isso, é possível verificar se o guia de realização do exame físico mamário no laboratório de habilidades contribui para o conhecimento e realização do exame.

Quadro 1. Critérios de pontuação

(36)

35 Esses dados foram tabulados no software Excel e, posteriormente, importados para o SPSS 24 for Windows (StatisticalPackage for Social Sciences; IBM, USA) a fim de serem testados quanto à sua normalidade, através do teste de Shapiro-Wilk, ao nível de confiança de 95%. O teste T pareado para amostras dependentes foi utilizado, considerando como unidade de medida a nota dos alunos antes e após a aula.

4 RESULTADOS E DISCUSSÃO

Após a análise estatística dos dados, pode-se verificar, na Figura 15, a diferença na distribuição das notas dos alunos antes e após a realização do Modelo Guia da Realização do Exame Físico Mamário no Laboratório de Habilidades da UFRN.

Figura 15. Distribuição das notas dos alunos antes e após a realização da aula

sobre o exame físico mamário. Natal, 2019

Observa-se que, antes da explanação e demonstração, as notas variaram entre 4,0 e 5,0 pontos, sendo que 4 notas foram iguais a zero, e não ocorreu nenhuma nota 10,0. Por outro lado, após a aula, as notas tiveram menor variabilidade, concentradas no intervalo entre 6,0 e 10,0 pontos. Neles, 14 alunos relataram todos os passos para a realização do exame, atingindo a nota máxima. Com isso, observou-se que a turma registrou desempenho médio de 4,4 pontos antes da aula e de 8,7 após a aula.

(37)

36 Apesar da diferença visual e quantitativa identificada por meio da Figura 9, torna-se de suma importância a análise de significância estatística entre os grupos de notas (antes e depois da aula). Ao realizar o teste t, constatou-se que o número médio de pontos que os alunos atingiram antes da aula (𝑥̅ = 4,1; EP = 0,32) foi menor do que o número médio de pontos atingido após a aula (𝑥̅ = 8,7; EP = 0,16), com t(40) = - 13,26 e p < 0,0001. Desse modo, ao realizar o teste pareado, foi identificada uma diferença entre as médias de 4,6 pontos. Confirmou-se, assim, que há evidências para se afirmar que existe diferença estatisticamente significante entre essas médias, a um nível de confiança de 95%.

A Figura 16 apresenta os percentuais de acertos por critério de avaliação, conforme descrito no quadro 1. Percebe-se que, inicialmente, a palpação da mama foi o procedimento mais relatado entre os estudantes (87,8%), enquanto a conversa com o paciente (9,8%) e a inspeção dinâmica (4,9%) foram os itens menos citados. Por outro lado, após a aula, todos os alunos descreveram a palpação da mama e a inspeção estática e dinâmica para a realização do exame. Enquanto isso, a conversa com o paciente continuou sendo o item menos citado, mas com aumento de 9,8% para 42,7%.

Figura 16. Distribuição dos acertos, por critério de avaliação. Natal, 2019.

As notas médias de acertos, também, foram avaliadas em cada turma (Figura 16), apresentavam diferenças entre elas (nota média de 4,2 pontos da primeira turma e de 5,9 na segunda turma). Essa variação de notas não é significativa para a avaliação global.

(38)

37

Figura 18. Avaliação do aluno e autoavaliação do professor

Tanto a análise qualitativa de concordância da percepção do aluno e do professor, quanto a de estar apto para realizar o exame físico mamário, realizaram-se da seguinte maneira: no questionário, havia um minicaso clínico, em que os alunos tinham que relatar como fazer o exame físico e tomar uma conduta, diante do que foi exposto durante a intervenção. Ao término, respondiam a seguinte pergunta: Após

esta prática, estou pronto para realizar o exame na paciente? Reservando para ele,

assim, a autoavaliação quanto à capacidade de realizar o exame. A avaliação do professor foi feita de acordo com as respostas apresentadas no questionário por cada aluno.

Como resultado, 100% dos alunos consideraram essa metodologia eficiente para a capacitação da realização do exame físico e acreditaram estar aptos para este contato com o paciente. Na percepção do pesquisador e professor, um (01) aluno não realizou o exame conforme o esperado, devido à falta de descrição adequada e a sua conduta em seu questionário. Por isso, esse aluno foi considerado inapto para a realização do exame, apesar de ele ter percepção contrária. Isso reforça a necessidade da participação ativa do professor no ensino, bem como na avaliação individual e criteriosa de todos os alunos após a aula.

A Tabela 1 apresenta a distribuição da autoavaliação do aluno e da avaliação do professor. Observa-se concordância de 97,5% entre a avaliação do professor e a autoavaliação do aluno.

Tabela 1. Avaliação do aluno e autoavaliação do professor

Autoavaliação do aluno Avaliação do professor

Apto 41 40

(39)

38

Figura 18. Avaliação do aluno e autoavaliação do professor

Considerando um todo, esse aluno representa apenas 2,5% da amostra e não altera o mérito do método. Todavia, isso demonstra a necessidade de um feedback em grupo e individual para a turma e/ou realizar treinamento adicional com os alunos que apresentem dificuldade no exame físico da mama no manequim.

Com a grande mudança do ensino prático, não resta dúvida de que a implantação do guia do exame físico mamário possibilitará a realização do exame físico na prática clínica, onde pode ser praticado por todos os alunos presentes, assim como poderá trazer ganho de conhecimento de suas etapas, de forma sistemática, para ser seguido em sua vida profissional e, com isto, viabilizará sua realização adequada nos dias atuais. Entretanto, não podemos esquecer que esta metodologia é um exame simulado e o aluno terá apenas a orientação de como realizar de forma adequada na presença do seu futuro paciente real. Ressaltamos também, as diferenças entre o ser humano e o material de silicone que é composta o manequim, mas enfatizamos quando a maneira correta de posicionar durante a realização do exame e o respeito necessário para a realização do mesmo.

Dessa forma, como produto desde trabalho, ficará um guia para a realização do exame físico mamário, que poderá ser utilizado no laboratório de Habilidades Clínicas da UFRN ou em outro local que disponha de equipamento mínimo necessário para isso, ou seja, uma sala com projetor de multimídia, mesas e manequim. Este guia, pode ser usado pelos profissionais de saúde da UFRN ou, até mesmo, servir de modelo para outras instituições, da seguinte maneira:

Guia da realização do exame físico mamário em homens e mulheres, com ênfase nas alterações e normalidades a serem observadas:

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39

GUIA DO EXAME FÍSICO MAMÁRIO PARA ESTUDANTES

1. Mostrar para o aluno a importância do vínculo com o paciente - Anamnese e dar explicação a respeito do exame a ser realizado;

2. Etapas do exame: Inspeção: estática e dinâmica;

Palpação: cadeia linfonodal e mama com expressão mamilar.

fonte: Portal da Educação2 _{Fonte: Carrara, Philbert.}1

Inspeção Estática e dinâmica da Mama – avaliar Pele (cor, textura e padrão

vascular), Mama (simetria, tamanho, formato, contorno mamário) e Mamilos

(simetria, tamanho, formato e descarga mamilar);

Palpação da cadeia Linfonodal - realizar a palpação das cadeias linfonodais supra

e infraclavicular e axilares; lembrar que o examinador deve apoiar o braço do

paciente para soltar a musculatura;

Palpação Mamária: palpar todo tecido mamário, com a paciente sentada e deitada; dividir a mama em quadrantes finalizando com a expressão Mamilar. Descrever o

nódulo: localizaçao, tamanho em centímetros, formato, consistência, sensibilidade, mobilidade e quantidade .

3. Após a explicação de como realizar o exame, interagir apresentando imagens, para fixar o demonstrado.

4. Solicitar a realização do exame físico mamário, usando os manequins disponíveis no laboratório de habilidades.

5. Finalizar com discussão entre o(s) aluno(s) e professor(es) a respeito das alterações encontradas no exame dos manequins e demonstrar alguma que não tenha sido percebida pelo aluno.

Como produto no Laboratório de Habilidades Clínicas da UFRN, ficará o modelo de aula multimídia em seus computadores, conforme foi realizado durante a pesquisa.

1. Carrara HHA, Philbert PMP. Semiologia Mamária. [publicação online] São Paulo: Universidade de São Paulo; 2019. [acesso em 14 maio 2019]. Disponível em: https://edisciplinas.usp.br/pluginfile.php/4236488/mod_page/content/3/SEMIOLOGIA%20MAM%C3%81RIA.pdf

2 Portal da Educação. O exame físico das mamas. [acesso em 2018 nov 20]. Disponível em

(41)

40

5 APLICAÇÕES PRÁTICAS NA FORMAÇÃO DOS PROFISSIONAIS DA SAÚDE

Para se aperfeiçoarem as habilidades e competências dos profissionais da área da saúde e, especificamente, na medicina, há a necessidade de aulas práticas dirigidas e não apenas conteúdo teórico de certas patologias. Sob essa ótica, o ensino da realização do exame físico mamário, com exames dirigidos, a inspeção estática e dinâmica, palpação linfonodal e palpação mamária são de difícil execução nas aulas práticas ambulatoriais. Esse problema é observado, e pode ser agravado, devido à relação entre a quantidade excessiva de alunos na aula prática e a dificuldade em conseguir, concomitantemente, pacientes disponíveis e em número adequado; bem como ambientes/espaço físico que contemplem reserva e tranquilidade para que o exame e a aula sejam realizados de forma eficaz. Posto isso, a não realização da prática do exame físico da mama dificulta o aprendizado por parte de um médico generalista em uma disciplina de foco especialista, diante da realidade atual de incidência da neoplasia mamária na população.

Uma possível solução para esse problema de ensino pode ser o uso do modelo guia do exame físico mamário no Laboratório de Habilidades, que se propõe capacitar o estudante de medicina a realizar esse exame de forma sistematizada, a fim de se consolidar um conhecimento para a vida prática do médico generalista.

Desse modo, essa nova metodologia de Guia Prático para o Exame Físico Mamário possibilita melhorar a eficiência do processo de ensino/aprendizagem na formação prática do profissional da saúde, em especial ao aluno de Medicina. Além disso, o uso do Modelo Guia pode ser aplicado, também, na formação de profissionais com atuação em outras áreas da saúde, desde que envolvam o exame mamário. Isso demonstra o comprometimento e o papel institucional da UFRN para melhorar a assistência à saúde e a qualidade dos profissionais que atuam na sociedade.

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41

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. World Health Organization. International Agency for Research on Cancer. Globocan 2012 [acesso em 2018 out 14]. Disponível em

WW.WHO.INT/GHO/PUBLICATIONS/WORLD_HEALTH_sattistics

2. Instituto Nacional de Câncer. Estimativa 2018: incidência do câncer no Brasil. Rio de Janeiro: INCA, 2017.

3. Ministério da Saúde. Outubro Rosa: prevenção e diagnóstico precoce do câncer de mama. 2018. [acesso em 2018 out 02]. Disponível em

http://bvsms.saude.gov.br/ultimas-noticias/2798-outubro-rosa-prevencao-e-diagnostico-precoce-do-cancer-de-mama

4. Instituto Nacional de Câncer. Atlas da mortalidade. [acesso em 2018 out 11]. Disponível em: http://mortalidade.inca.gov.br/Mortalidade/.

5. World Health Organization. International agency for research on cancer. Globocan, 2018.

6. Ministério da Saúde. Cadernos de atenção básica: controle dos cânceres do colo do útero e da mama. 2.ed. Brasília: Editora MS, 2013. [acesso em 2018 out 20]. Disponível em

http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/publicacoes/cab13.pdf.

7. Simoes JC. Cancer estadiamento e tratamento. São Paulo: Lemar, 2017. 8. Franco JM. Mastologia, formação do especialista. Rio de Janeiro: Atheneu, 1997.

9. Dias EN, Caleffi M, Silva HMS. Mastologia atual. Rio de Janeiro: Revinter, 1994.

10. Miller GE. The assessment of clinical skills/competence/performance. Acad Med 1990; 65 (9): s63-s67. [acesso em 2018 out 07]. Disponível em http://winbev.pbworks.com/f/Assessment.pdf

11. Brasil. Presidência da República. Lei n°10.172, de 9 de janeiro de 2001. Aprova o Plano Nacional de Educação e dá outras providências. Diário Oficial da União, 2001 jan. [acesso em 2018 nov 20]. Disponível em

http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/leis_2001/l10172.htm

12. Brasil. Ministério da Educação. Resolução CNE/CES n° 4, de 07 de novembro de 2001. Institui diretrizes curriculares nacionais do curso de graduação em medicina. Diário Oficial da União, 2001 nov 9; sec 1, p. 38. [acesso em 2018 nov 20]. Disponível em

(43)

42 13. Masetto MT. Competência pedagógica do professor universitário. São Paulo: Summus, 2003.

14. Chagas CR, Menke CH, Vieira RJS, Boff RA. Tratado de Mastologia da SBM. Rio de Janeiro: Revinter, 1998.

15. Lopes AC. A arte de ser médico com amor. Rev Soc Bras Clin Med 2018; 16 (4).

16. Viva mulher: Programa Nacional de Controle do Câncer do Colo do Útero e da Mama. Rio de Janeiro: INCA, 2002. [acesso em 2018 out 05]. Disponível em http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/viva_mulher.pdf

17. Thiollent M. Metodologia da pesquisa-ação. 18.ed. São Paulo: Cortez, 2011.

18. Tripp D. Pesquisa-ação: uma introdução metodológica. Educ Pesq 2005; 31 (3): 443-466.

19. Carrara HHA, Philbert PMP. Semiologia Mamária. [publicação online] São Paulo: Universidade de São Paulo; 2019. [acesso em 14 maio 2019].

Disponível em:

https://edisciplinas.usp.br/pluginfile.php/4236488/mod_page/content/3/SEMIO LOGIA%20MAM%C3%81RIA.pdf

20 Portal da Educação. O exame físico das mamas. [acesso em 2018 nov 20]. Disponível em www.portaleducacao.com.br/conteudo/artigos/medicina/o-exame-fisico-das-mamas/22532/semiologiamedica.ufop.br/exame-das-mamas

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43

(45)

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Anexo 1 – TCLE

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO – TCLE

Esclarecimentos

Este é um convite para você participar da pesquisa: Aula prática do exame físico mamário

no laboratório de habilidades clínicas da UFRN, que tem como pesquisadora responsável Cristina

Rocha de Medeiros Miranda.

Esta pesquisa pretende sistematizar o exame físico mamário para o médico generalista. O motivo que nos leva a fazer este estudo é a dificuldade de realizar em humanos o exame físico mamário, com repetições até a realização adequada, em aula prática, para o grande número de estudantes. Sendo ele um conhecimento técnico importante, a criação de uma rotina clínica de exame físico mamário, através de bonecos e aula audiovisual explicativas, facilitara a realização de um exame físico bem feito para auxiliar um diagnóstico precoce pelo médico generalista e, assim, aumentará as chances de cura da paciente.

Caso você decida participar, deverá responder um pequeno questionário sobre o tema que irá ser trabalhado na aula prática, assistir e participar da aula prática e, ao término, responder o mesmo questionário aplicado no início e um caso clínico sobre o tema abordado na aula prática, para avaliar o conhecimento adquirido com a prática.

Durante a realização da explicação e do exame físico mamário no manequim a previsão de riscos é mínima, ou seja, o risco que você corre é semelhante àquele sentido na realização de um exame físico de rotina na presença dos demais alunos.

Pode acontecer um desconforto de timidez ou evocar vivências pessoais ao realizar o exame físico mamário no manequim, supondo que tem câncer de mama, diante dos outros alunos. Isso será minimizado pela presença direta do preceptor para auxiliar a realização e esclarecer dúvidas e você terá como benefício a possibilidade de realizar o exame físico mamário quantas vezes necessárias para garantir o seu aprendizado.

Em caso de algum problema que você possa ter relacionado com a pesquisa, você terá direito à assistência gratuita que será prestada por um profissional qualificado em psicologia.

Durante todo o período da pesquisa, você poderá tirar suas dúvidas ligando para a Professora Cristina Rocha de Medeiros Miranda no telefone (84) 99981-3929 ou pelo e-mail: cw.mm@bol.com.br.

Você tem o direito de se recusar a participar ou retirar seu consentimento, em qualquer fase da pesquisa, sem nenhum prejuízo para você.

(rubrica do Participante/Responsável legal) (rubrica do Pesquisador)

1/2

Os dados que você irá nos fornecer, serão confidenciais e serão divulgados apenas em congressos ou publicações científicas, não havendo divulgação de nenhum dado que possa identificá-lo.

(46)

45 Esses dados serão guardados pelo pesquisador responsável por esta pesquisa em local seguro e por um período de 5 anos.

Se você tiver algum gasto pela sua participação nessa pesquisa, ele será assumido pelo pesquisador e reembolsado para você.

Se você sofrer algum dano comprovadamente decorrente desta pesquisa, você será indenizado.

Qualquer dúvida sobre a ética dessa pesquisa, você deverá ligar para o Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, telefone 3215-3135.

Este documento foi impresso em duas vias. Uma ficará com você e a outra, com o pesquisador responsável, a Professora Cristina Rocha de Medeiros Miranda

Consentimento Livre e Esclarecido

Após ter sido esclarecido sobre os objetivos, importância e o modo como os dados serão coletados nesta pesquisa, além de conhecer os riscos, desconfortos e benefícios que ela trará para mim e ter ficado ciente de todos os meus direitos, concordo em participar da pesquisa Aula prática do

exame físico mamário no laboratório de habilidades clínicas da UFRN, e autorizo a divulgação das

informações por mim fornecidas em congressos e/ou publicações científicas, desde que nenhum dado possa me identificar.

Natal/RN, ___ de ___________ de _______

Assinatura do participante da pesquisa

Declaração do pesquisador responsável

Como pesquisadora responsável pelo estudo Aula prática do exame físico mamário no

laboratório de habilidades clínicas da UFRN, declaro que assumo a inteira responsabilidade de

cumprir, fielmente, os procedimentos metodologicamente e direitos que foram esclarecidos e assegurados ao participante desse estudo, assim como manter sigilo e confidencialidade sobre sua identidade.

Declaro ainda estar ciente de que, na inobservância do compromisso ora assumido, estarei infringindo as normas e diretrizes propostas pela Resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde – CNS, que regulamenta as pesquisas envolvendo o ser humano.

Natal/RN, ___ de ___________de_________

Assinatura do pesquisador responsável 2/2 Impressão

datiloscópica do participante

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46

Anexo 2 - Questionário

AULA PRÁTICA DO EXAME FÍSICO MAMÁRIO NO LABORATÓRIO DE HABILIDADES CLÍNICAS DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE (UFRN)

ALUNO:______________________________________________ Data:________________________________________________

1. Como você realiza o exame físico das mamas hoje? Responder antes do início da aula.

_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________

2. E agora, após esta aula, o que foi acrescentado?

_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________

3. Paciente 55 anos, nunca havia procurado médico. Relata nódulo em mama direita, há 02 meses e indolor. Como realizar o exame físico? Qual exame devo solicitar para esta paciente? _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________

4. Após esta prática, estou pronto para realizar o exame na paciente?

Sim ( ) Não ( )

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Anexo 3 – Produto

MODELO GUIA DO EXAME FÍSICO MAMÁRIO PARA ESTUDANTES DE MEDICINA NO LABORATÓRIO DE HABILIDADES CLÍNICAS DA UNIVERSIDADE

FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE (UFRN)