FACULDADE ASSIS GURGACZ - FAG ALESSA BABINSKI NUNES

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FACULDADE ASSIS GURGACZ - FAG ALESSA BABINSKI NUNES

AVALIAÇÃO NUTRICIONAL EM PACIENTES COM CÂNCER EM TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO

CASCAVEL 2007

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Trabalho de Conclusão de Curso da Faculdade Assis Gurgacz apresentado como requisito para obtenção do título de Bacharel em Nutrição.

Orientadora Professora: Claudia Regina Felicetti

CASCAVEL 2007

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Trabalho de Conclusão de Curso da Faculdade Assis Gurgacz, apresentado como requisito para obtenção do título de Bacharel em Nutrição sob a orientação da Professora Claudia Regina Felicetti.

BANCA EXAMINADORA

________________________________________________________ Professora Orientadora Ms Claudia Regina Felicetti

Faculdade Assis Gurgacz - FAG

_______________________________________________________ Professora Avaliadora Ms Márcia Regina Dalla Costa

_________________________________________________________ Professora Avaliadora Ms Adriana Cruz Lopes

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NUNES, Alessa Babinski1 FELICETTI, Claudia Regina2

RESUMO

Câncer é o termo comum utilizado a um conjunto de várias doenças que tem em

comum o crescimento desordenado de células que invadem os tecidos e órgãos. O objetivo deste estudo foi avaliar o estado nutricional de pacientes adultos

portadores de câncer em tratamento quimioterápico que estejam alimentando-se por via oral, identificando a relação do estado nutricional com os efeitos colaterais do tratamento e relacionando com as orientações nutricionais fornecidas aos pacientes. A avaliação nutricional foi realizada por meio da antropometria. Após a verificação do estado nutricional aplicou-se um questionário, contendo perguntas sobre efeitos colaterais apresentados, ingestão alimentar e dados sócio-demográficos. Para a análise estatística, realizou-se o teste qui-quadrado para verificar associação entre as variáveis. Utilizou-se o nível de significância de 95% (p= p<0,05) conforme recomenda trabalhos na área da saúde. Constatou-se nos resultados que o câncer de mama foi o mais presente entre os entrevistados (20%), todos apresentavam metástase óssea, seguido do câncer de reto (16%). O câncer de colo do útero foi presente em 12% dos casos. No diagnóstico nutricional verificou-se uma parcela significativa de desnutrição (32%). Os pacientes eutróficos representaram 44% do total, dos quais 81,2% tiveram perda significativa de peso. Concluiu-se que a desnutrição associada à ausência de uma intervenção nutricional precoce e eficaz determina o pior prognóstico para portadores de câncer. Sendo notório e fundamental, que haja uma intervenção nutricional para melhorar ou até mesmo recuperar o estado nutricional, a fim de preparar o paciente para uma melhor resposta ao tratamento.

Palavras chave: Câncer.Avaliação Nutricional. Quimioterapia. Estado Nutricional.

1_{Graduanda do curso de Nutrição pela Faculdade Assis Gurgacz – FAG - Cascavel – PR.}

2_{Nutricionista, Mestre em Saúde Coletiva, Especialista em Nutrição Clínica e Metabolismo, Docente} da Faculdade Assis Gurgacz – FAG - Cascavel PR.

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INTRODUÇÃO

Câncer é o termo utilizado a um conjunto de mais de várias doenças que tem em comum o crescimento desordenado de células que invadem os tecidos e órgãos, podendo espalhar-se para outras regiões do corpo. Dividindo-se rapidamente, estas células tendem a ser muito agressivas e incontroláveis, determinando a formação de tumores ou neoplasias malignas (ALMEIDA, 2004; COTRAN; KUMAR; COLLINS, 2000).

As causas do câncer ainda não estão definidas claramente, mas evidências levam a acreditar que os fatores externos ambientais sejam as principais, porém é preciso mencionar as alterações genéticas que podem ser herdadas (ALMEIDA, 2004).

Segundo dados da Organização Mundial da Saúde (OMS), a cada ano, o câncer atinge pelo menos nove milhões de pessoas e mata cerca de cinco milhões, sendo atualmente, a segunda causa de morte por doenças na maioria dos países, inclusive no Brasil (BRASIL, 2003).

As formas mais comuns de tratamento antineoplásico incluem a quimioterapia, radioterapia, cirurgia e transplante de medula óssea (GARÓFOLO, 2005).

A quimioterapia é a utilização de drogas para destruir células cancerígenas. A maioria delas é citotóxica, ou seja, destrói as células impedindo a formação de novos DNA, bloqueando funções essenciais da célula ou induzindo a apoptose (DIAS, 2005).

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O tratamento, assim como a própria doença, tem efeitos agressivos para o indivíduo, deixando o organismo vulnerável e debilitado, aumentando o risco de

comprometimento nutricional(GARÓFOLO et al, 2004).

A relação entre câncer e estado nutricional tem sido estudada desde que Shields Warren propôs que a má nutrição era a principal causa de morte por câncer (GUIMARÃES, 2002).

A desnutrição em pacientes oncológicos é um sinal preocupante, provocando aumento das complicações e diminuição do tempo de sobrevida; destaca-se que uma perda de peso maior que 10% está presente em pelo menos

45% dos doentes adultos oncológicos hospitalizados (CUPPARI; SCHOR et al,

2005).

A anorexia e caquexia são as mais comuns síndromes paraneoplásicas, caracterizadas por perda involuntária de apetite, depleção do tecido muscular e adiposo, disfunção imune e uma grande variedade de alterações metabólicas resultantes, primeiramente, de alterações na ingestão e má absorção de nutrientes e posteriormente de outras alterações que diferem das observadas no jejum prolongado e afetam praticamente todas as vias metabólicas (SILVA,2005; GASOLA & SCHIEFERDEKER, 2007).

As alterações no metabolismo dos carboidratos se manifestam por meio da

intolerância à glicose e pela resistência periférica à ação da insulina. Depleções

protéicas manifestam-se por atrofia do músculo esquelético e órgãos viscerais, miopatia e hipoalbuminemia, colocando o indivíduo em risco para o reparo inadequado de feridas, aumentam a suscetibilidade às infecções e diminui a capacidade funcional. O metabolismo lipídico também encontra-se alterado, com

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depleção da reserva de gordura e níveis elevados de lipídios circulantes (GUIMARÃES, 2002; SILVA, 2005).

Portanto, a avaliação nutricional adequada é fundamental para identificação do estado nutricional destes pacientes, determinação do grau de desnutrição e da resposta ao tratamento. As estratégias de tratamento devem objetivar revertendo a desnutrição associada à caquexia e melhorando as opções de tratamento, devendo ser instituída tão logo seja diagnosticada a alteração do estado nutricional (GUIMARÃES, 2002).

Diante disto, o objetivo deste estudo foi avaliar o estado nutricional de pacientes adultos portadores de câncer em tratamento quimioterápico que estejam alimentando-se por via oral, identificando a relação do estado nutricional com os efeitos colaterais do tratamento e relacionando-os com as orientações nutricionais fornecidas aos pacientes.

METODOLOGIA

Foi realizado um estudo transversal em pacientes adultos de ambos os gêneros, com diagnóstico clínico de câncer em tratamento quimioterápico, deambulantes e que se alimentavam pela via oral à época da entrevista.

A coleta de dados foi realizada no Centro de Oncologia Cascavel (CEONC), no período da manhã, entre os meses de junho e julho de 2007, de segunda a quarta-feira. Os indivíduos foram selecionados conforme os critérios de inclusão e a avaliação ocorreu durante a fila de espera para a sessão de quimioterapia.

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A avaliação nutricional foi realizada por meio da antropometria, a qual se utilizou o peso e estatura do paciente para o cálculo do Índice de Massa Corpórea (IMC) (WHO, 1995).

Para aferição destes dados, foi empregada a técnica baseada em Cuppari; Schor et al (2005), que recomendam para que o indivíduo permaneça em pé próximo a uma parede lisa e sem rodapés, descalço, com os calcanhares juntos, costas retas e os braços estendidos ao lado do corpo. Para a obtenção desta medida, utilizou-se uma fita métrica inelástica de 150 cm da marca ISP. Já para a aferição do peso, utilizou-se de balança mecânica com capacidade de 200 kg da marca Filizola, sendo que o indivíduo permaneceu descalço e os pés próximos sob a plataforma e com roupas leves.

Também foi aferida a Prega Cutânea Trícpital (PCT), Circunferência do Braço (CB) e Circunferência Muscular do Braço (CMB) sendo classificados nos critérios baseados de Frisancho (1981).

Cuppari; Schor et al (2005), recomendam que, ao medir a circunferência do

braço, o paciente deve estar com o braço flexionado em direção ao tórax, formando um ângulo de 90º, localizar e marcar o ponto médio entre o acrômio e o olécrano. Em seguida, solicitou-se ao indivíduo para ficar com o braço estendido ao longo do corpo com a palma da mão voltada para a coxa. A fita métrica deve contornar o braço no ponto marcado de forma ajustada evitando compressão da pele ou folga.

Na prega cutânea tricipital utiliza-se o mesmo local marcado para a circunferência do braço. Deve-se separar levemente a prega do braço não dominante, desprendendo-a do tecido muscular e aplicar o calibrador formando um ângulo reto. O braço deve estar relaxado e solto ao lado do corpo, para esta avaliação utilizou-se o calibrador científico da marca Cescorf.

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Após aferir as medidas de CB e PCT calculou-se a Circunferência muscular do braço (CMB), que é um parâmetro para avaliar a reserva de tecido muscular, sem correção da massa óssea, por meio da equação:

Após a verificação do estado nutricional foi realizado um questionário aplicado pela colaboradora da pesquisa, contendo perguntas abertas e fechadas sobre efeitos colaterais apresentados, ingestão alimentar e dados sócio-demográficos (Apêndice B).

A entrevista foi realizada individualmente com os pacientes ou na presença de acompanhante no Centro Oncológico de Cascavel, enquanto os mesmos aguardavam para o tratamento quimioterápico.

Para a análise estatística, realizou-se o teste qui-quadrado para verificar associação entre as variáveis. Utilizou-se o nível de significância de 95% (p<0,05) conforme recomenda trabalhos na área da saúde.

O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa em Seres Humanos da Faculdade Assis Gurgacz (FAG) com o parecer nº 143/2007 (Anexo A).

Participaram da pesquisa somente os indivíduos que assinaram do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Apêndice A).

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Foram avaliados todos os pacientes de acordo com os critérios de inclusão resultando um total de 25 pacientes durante o período de estudo, onde os dados sócio-demográficos foram adquiridos por meio do questionário e encontram-se na

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Tabela 1. Observa-se maior predominância do gênero feminino (56%) nesta população, na faixa etária acima de 40 anos (76%) (mínima de 23 e máxima de 55 anos), casados (84%) e com primeiro grau incompleto (68%).

TABELA 1 – Características sócio-demográficas dos pacientes acometidos por câncer em tratamento quimioterápico atendidos em Centro Oncológico de Cascavel, 2007.

Dados sócio-demográficos n = 25 % Gênero

Masculino 11 44

Feminino 14 56

Faixa etária (anos)

20 – 29 2 8 30 – 39 4 16 40 – 49 10 40 50 – 60 9 36 Estado civil Casado 21 84 Solteiro 4 16 Escolaridade Analfabeto 1 4

Primeiro grau incompleto 17 68

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Como mostra o Gráfico 1, o câncer de mama foi o mais presente entre os entrevistados (20%) e todos apresentavam metástase óssea, sendo duas com diagnóstico nutricional de desnutrição; seguido do câncer de reto (16%). O câncer de colo do útero foi presente em 12% dos casos e todos apresentavam metástase pélvica.Em relação ao câncer de esôfago, 3 indivíduos (12%) o apresentaram e 2 eram desnutridos.Pulmão e pele representaram 8% da amostra estudada, sendo que um entrevistado com câncer de pele e metástase de pulmão estava com desnutrição grave. Os demais diagnósticos clínicos encontrados foram câncer de faringe, fígado, bexiga, laringe, ovário e neoplasia de células germinativas representando 24% do total da amostra, ou seja 4% de cada um dos tipos de cânceres.

GRÁFICO 1 - Características dos pacientes acometidos por câncer em tratamento quimioterápico atendidos em Centro Oncológico de Cascavel, 2007, conforme o diagnóstico clínico. 24% 20% 16% 12% 12% 8% 8% 0% 5% 10% 15% 20% 25% Diversos tipos de câncer

Mama Reto Colo do

útero

Esôfago Melanoma Pulmão

Sobre o diagnóstico nutricional (Gráfico 2), foi verificado uma parcela significativa de desnutrição (32%). Pouco menos de um quarto dos pacientes (24%) apresentaram algum grau de excesso de peso sendo que três dos quatro indivíduos

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com obesidade apresentaram uma perda significativa de peso; dos dois indivíduos com sobrepeso, um também teve redução significativa do seu peso corpóreo. Os pacientes eutróficos representaram 44% do total, dos quais 81,2% tiveram uma perda significativa de peso.

GRÁFICO 2 - Diagnóstico nutricional atual dos pacientes acometidos por câncer em tratamento quimioterápico atendidos em Centro Oncológico de Cascavel, 2007.

44% 32% 16% 8% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45%

Eutrófico Desnutrição Obesidade Sobrepeso

Foi observada uma perda de peso significativa em 92% dos pacientes após o início do tratamento quimioterápico. Silva (2005) afirma que a perda de peso é atribuída a inúmeros fatores, sejam eles efeitos locais do tumor, ou por reações adversas do tratamento, como náuseas e vômitos decorrentes da quimioterapia.

O Grupo de Apoio de Terapia Nutricional Enteral e Parenteral realizou em estudo com os objetivos avaliar o estado nutricional dos doentes internados no hospital da Beneficência Portuguesa, utilizando a Avaliação Nutricional Subjetiva Global (ANSG). Foram acompanhados 638 doentes de ambos os sexos, com idade superior a 18 anos; onde revelou-se que 59,8% dos pacientes com câncer eram desnutridos contra 34,1%, desnutridos sem câncer (COPPINI; WAITZBERG; CORREIA, 2001).

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Sobre a elevada prevalência de desnutridos no estudo em Cascavel, Waitzberg (2002), em seus estudos, demonstra que pacientes com câncer apresentaram-se geralmente desnutridos, devido à fatores direta ou indiretamente relacionados ao tumor.

O Inquérito Brasileiro de Avaliação Nutricional (IBRANUTRI) realizou um estudo com 4.000 doentes hospitalizados na rede publica de 12 estados brasileiros e no Distrito Federal, onde 20,1 % dos pacientes eram portadores de câncer. Desses, 66,4% apresentaram desnutrição, sendo 45,1% de grau moderado e 21,3% grave (WAITZBERG; ALVES; TORRINHAS, 2004).

Aquino (2005) avaliou 300 indivíduos hospitalizados com idade entre 18 a 64 anos, sorteados na listagem de internação das últimas 48 horas e concluiu que a triagem nutricional é o primeiro passo para o atendimento ao indivíduo hospitalizado, deve ser adotado por hospitais e seu desenvolvimento deve ser realizado a partir da identificação dos fatores associados ao risco de desnutrição na população.

No que se refere aos efeitos colaterais do tratamento quimioterápico, pôde-se obpôde-servar nos gráficos a relação dos mesmos com a perda de peso dos entrevistados. Apesar de não haver significância estatística (p<0,05), observou-se que na presença do sintoma houve maior perda de peso quando comparado aos pacientes que não sofreram o efeito colateral.

Os resultados apresentados são limitados, considerando o número de pacientes envolvidos. Entretanto, esses dados preliminares podem ser utilizados para estimular e justificar o desenvolvimento de pesquisas multicêntricas, que contribuam para o conhecimento das condições nutricionais dos pacientes oncológicos tratados com quimioterapia a fim de prevenir tais efeitos colaterais garantindo melhor qualidade de vida durante o tratamento.

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Dentre as toxicidades, a náusea foi verificada com maior freqüência em 92% dos entrevistados.

GRÁFICO 3 – Comparação entre o estado nutricional e a presença de náuseas nos pacientes acometidos por câncer em tratamento quimioterápico atendidos em Centro Oncológico de Cascavel, 2007. 4% 12% 4% 80% 0% 20% 40% 60% 80%

Sem perda de peso Perda de peso

Sem Nauseas Com Nauseas

P=0,17

Em seguida destacou-se a perda do apetite (68%) como uma conseqüência direta das náuseas. Desse modo, houve redução na ingestão alimentar, comprometendo o estado nutricional.

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GRÁFICO 4 – Comparação entre o estado nutricional e diminuição do apetite nos pacientes acometidos por câncer em tratamento quimioterápico atendidos em Centro Oncológico de Cascavel, 2007.

P=0,40

Muitos pacientes atribuem a diminuição do apetite e da ingestão alimentar a alterações desagradáveis e inaceitáveis do paladar (SHILS & SHIKE, 2003).

Mas 16% dos entrevistados relataram ter aumento do apetite após 3 meses de tratamento quimioterápico.

GRÁFICO 5 – Comparação entre o estado nutricional e aumento do apetite nos pacientes acometidos por câncer em tratamento quimioterápico atendidos em Centro Oncológico de Cascavel, 2007. 12% 4% 72% 12% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80%

Sem Apetite Com Apetite

P=0,59 8% 8% 24% 60% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%

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Em relação à presença de diarréia e constipação na amostra estudada, 9 (36%) pacientes apresentam as duas, 3 (9%) tiveram somente diarréia e 4 (16%) constipação.

GRÁFICO 6 – Comparação entre o estado nutricional e a presença de diarréia nos pacientes acometidos por câncer em tratamento quimioterápico atendidos em Centro Oncológico de Cascavel, 2007. 8% 8% 44% 40% 0% 10% 20% 30% 40% 50%

Sem Diarréia Com Diarréia

P=0,93

GRÁFICO 7 – Comparação entre o estado nutricional e a presença de constipação nos pacientes acometidos por câncer em tratamento quimioterápico atendidos em Centro Oncológico de Cascavel, 2007.

4% 12% 44% 40% 0% 10% 20% 30% 40% 50%

Sem Constipação Com Constipação

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A ocorrência de vômitos foi presente em 60% dos entrevistados. Almeida; Gutiérrez; Adami (2004), demonstraram em seus estudos que dos 17 pacientes observados 8 (47%) apresentaram vômitos durante o tratamento quimioterápico.

GRÁFICO 8 – Comparação entre o estado nutricional e a presença de vômitos nos pacientes acometidos por câncer em tratamento quimioterápico atendidos em Centro Oncológico de Cascavel, 2007. 12% 4% 28% 56% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%

Sem Vômito Com Vômito

P=0,12

No que diz respeito à mucosite 40% apresentaram, segundo Franzi & Silva (2003), na presença da mesma, observa-se aumento da sensibilidade à deglutição inicialmente de sólidos e depois de líquidos, causando redução na ingestão alimentar.

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GRÁFICO 9 – Comparação entre o estado nutricional e a presença de mucosite nos pacientes acometidos por câncer em tratamento quimioterápico atendidos em Centro Oncológico de Cascavel, 2007. 12% 4% 48% 36% 0% 10% 20% 30% 40% 50%

Sem Mucosite Com Mucosite

P=0,50

Porém diante de todos os resultados, chama a atenção a inexistência de orientações referentes ao cuidado nutricional, sendo que todos os entrevistados referiram não terem recebido nenhuma orientação nutricional.

Almeida; Gutiérrez; Adami (2004) afirmam que a falta de informações no decorrer desse tratamento está relacionada à falta de controle adequado dos efeitos colaterais produzidos pela quimioterapia.

A intervenção nutricional no câncer somente melhora a sobrevida, não evitando a morte, mas, o indivíduo não pode ser privado de um aporte calórico e de nutrientes adequados, uma vez que suas reservas endógenas serão consumidas, e a sua imunidade, cada vez mais comprometida (AUGUSTO; ALVES; MANNARINO et al, 2002).

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CONSIDERAÇÕES FINAIS

Diante do exposto, concluiu-se que a desnutrição associada à ausência de uma intervenção nutricional precoce e eficaz determina pior prognóstico para portadores desta doença, sendo notório e, portanto, fundamental, que haja uma intervenção nutricional para melhorar ou até mesmo recuperar o estado nutricional, a fim de preparar o paciente para uma melhor resposta ao tratamento.

O tratamento deve ser individualizado e deve ter uma equipe de profissionais de saúde no acompanhamento (médicos, nutricionistas, psicólogo, enfermeiros, fisioterapeutas, entre outros) do paciente e seus familiares, devido às necessidades específicas e planejamento individualizado para promover uma melhor qualidade de vida.

Apesar da não ter sido verificado significância estatística entre os resultados, percebeu-se forte relação entre perda de peso e presença de efeitos colaterais. Sendo assim, estes dados fortalecem a idéia de que orientação e monitoramento nutricional contribuem para a prevenção destes agravos e/ou no tratamento dos mesmos.

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REFERÊNCIAS

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