ANGÉLICA FELTRIN DOS SANTOS
Influência das células-tronco mesenquimais na
regeneração óssea. Revisão de literatura
ARAÇATUBA - SP
2011
Influência das células-tronco mesenquimais na
regeneração óssea. Revisão de literatura
Trabalho de Conclusão de Curso como parte dos
requisitos para a obtenção do título de Graduação
em Odontologia da Faculdade de Odontologia de
Araçatuba, Universidade Estadual Paulista “Júlio
de Mesquita Filho”.
Orientadora: Profª Adjunto Maria José Hitomi
Nagata
ARAÇATUBA - SP
2011
Dedicatória
Dedico, á minha família que são a luz da minha vida, meus amores. Acompanharam-me todos os instantes, me deram força para que eu
continuasse a caminhada, por mais árdua que fosse.
Agradecimentos
Agradeço a Deus pela fé e esperança de cada dia, por me iluminar e guiar diante da vida.
À Prof.ª Maria José Hitomi Nagata por me orientar, pela paciência, compreensão, confiança que depositou em mim e pelos ensinamentos científicos, filosóficos e as lições de vida.
As alunas de Doutorado e Mestrado, Natália Pola, Natália Campos e Carolina Santinoni, pela orientação em meus trabalhos no departamento de Periodontia, pelo companheirismo, os conselhos, as conversas.
Aos meus pais, em especial minha Mãe, que esteve presente em vários trabalhos, a qual se dedicou junto a mim para que tudo corresse da melhor maneira possível. Meus amor por vocês é incondicional.
Aos meus amigos pela amizade, por me guiarem, servindo sempre de auxilio para quando eu precisava.
“Revista-se no poder de Deus e permita que ele faça a pérola em você durante a sua dificuldade.”
Dos Santos, AF. Influência das células-tronco mesenquimais na regeneração
óssea. Uma revisão de literatura. Trabalho de Conclusão de Curso –
Araçatuba: UNESP– Univ. Estadual Paulista; 2011.
Resumo
O tecido ósseo exibe um potencial de reparo surpreendente. Porém, esta capacidade apresenta limitações na ausência de suprimento sangüíneo, em situações de instabilidade mecânica e na presença de defeitos extensos. Defeitos ósseos extensos provocados por traumas, infecções, neoplasias e anomalias de desenvolvimento não são reparados espontaneamente, representando um problema atual na medicina e odontologia. O uso de células-tronco mesenquimais (CTMs) derivadas da medula óssea juntamente com enxertos ósseos e biomateriais iniciou uma nova fase da odontologia regenerativa. As CTMs são células multipotentes que possuem capacidade de replicação em células indiferenciadas e podem diferenciar-se em linhagens de tecidos mesenquimais, incluindo osso, cartilagem, tecido adiposo, tendões, músculos e estroma medular. Elas podem ser obtidas de muitos tecidos como medula óssea, polpa dental, tecido adiposo e cordão umbilical, entre outros. Existem dois tipos de CTMs: as embrionárias e as adultas. As CTMs embrionárias são provenientes da massa celular interna dos blastócitos e são precursoras de todas as células de um organismo, podendo diferenciar-se em qualquer tipo de célula, inclusive em células germinativas, sendo consideradas totipotentes. As CTMs adultas são pluripotentes e surgem na fase tardia da embriogênese e do desenvolvimento fetal. Recentemente, Behnia et al. (2011) utilizaram CTMs cultivadas e associadas ao fator de crescimento derivado das plaquetas (PDGF), para o tratamento de pacientes com fissura palatina. Após três meses, tomografias computadorizadas “cone beam” foram realizadas e a média do volume ósseo na fissura foi de 51,3%, sugerindo que a associação CTMs/PDGF pode melhorar a capacidade
regenerativa dessas células. O objetivo deste estudo foi revisar as evidências atuais que sustentam o uso das CTMs para a potencialização da regeneração óssea, bem como discutir os efeitos biológicos proporcionados pelo seu uso nos procedimentos regenerativos.
Dos Santos, AF. Influence of mesenchymal stem cells in bone regeneration.
A literature review. Trabalho de Conclusão de Curso – Dental School of
Araçatuba, Univ. Estadual Paulista, Araçatuba, 2011.
Abstract
Bone tissue presents an amazing potential for repairing. However, this ability has limitations in the absence of blood supply, in conditions of mechanical instability and the presence of large defects. Large bone defects caused by trauma, infections, cancer and developmental abnormalities do not spontaneously regenerate, representing a problem in medicine and dentistry. The use of mesenchymal stem cells (MSCs) derived from bone marrow combined with bone grafts and biomaterials has started a new phase in regenerative dentistry. MSCs are thought to be multipotent cells that can replicate as undifferentiated cells and that have the potential to differentiate into lineages of mesenchymal tissues, including bone, cartilage, fat, tendon, muscle, and marrow stroma. They can be obtained from many tissues such as bone marrow, dental pulp, adipose tissue and umbilical cord, among others. There are two types of MSCs: the embryonic and the adult MSCs. Embryonic MSCs are derived from the inner mass of the blastocyst and are precursors of all cells of an organism. They can differentiate into any cell type, including germ cells, and are considered totipotent. Adult MSCs are pluripotent and emerge in the late phase of embryogenesis and fetal development. Recently, Behnia et al. (2011) used cultured MSCs combined with platelet derived growth factor (PDGF) for the treatment of patients with cleft palate. After three months, cone beam computed tomography scans were performed and the mean bone volume in bone defect was 51.3%, suggesting that the MSCs / PDGF association can enhance the regenerative capacity of these cells. The aim of this study was to review current evidence supporting the use of MSCs for the enhancement of
bone regeneration as well as to discuss the biological rationale for this treatment in regenerative procedures.
SUMÁRIO
1. Introdução
12
2 . Revisão de Literatura – Células-Tronco
13
2.1. Conceitos Gerais
13
2.2. Evolução
14
2.3. Células-tronco mesenquimais
15
2.4. CTMs e os procedimentos regenerativos
17
3. Conclusão
4. Referências Bibliográficas
21
21
1. INTRODUÇÃO
O osso, sendo resistente e rígido, representa o principal elemento de sustentação do corpo. O tecido altamente mineralizado que o constitui exibe, além das suas propriedades mecânicas, uma alta capacidade de regeneração espontânea (VIKJAER et al., 1997). Assim, fraturas ou defeitos ósseos são curados com a produção de novo tecido ósseo com a mesma alta organização estrutural do tecido original. No entanto, esta capacidade regenerativa é limitada pelo tamanho da lesão. Defeitos ósseos extensos provocados por traumas, infecções, neoplasias e anomalias de desenvolvimento não se regeneram espontaneamente, representando um problema atual na medicina e odontologia (ASCENCIO et al., 2004).
Métodos de reconstrução óssea são pré-requisitos essenciais para a reabilitação funcional de perdas ósseas traumáticas ou decorrentes de patologias. Há uma constante busca por meios de obter-se um reparo mais rápido e com maior densidade óssea (RAGHOEBAR et al., 2005).
O tratamento de escolha para defeitos ósseos extensos é o enxerto ósseo autógeno. No entanto, o fornecimento ósseo adequado deste tipo de enxerto é limitado e sua coleta é dolorosa, com risco de infecção, hemorragia, danos estéticos ou nervosos e perda de função (DAMIEN & PARSONS, 1991). Os cirurgiões podem superar esses problemas usando arcabouços de biomateriais sintéticos ou naturais, que promovem a migração, proliferação e diferenciação de células ósseas (LANGER & VACANTI, 1993). No entanto, o sucesso destes materiais no reparo de grandes defeitos ósseos é limitado. Esses materiais não possuem as propriedades osteogênicas e osteoindutoras dos enxertos autógenos. Tem sido postulado que poderia ser obtida uma melhor regeneração pela suplementação do defeito ósseo com um arcabouço reabsorvível contendo células-competentes regenerativas, tais como as células do estroma medular, para recriar um ambiente embrionário nos tecidos adultos danificados e, assim, melhorar os resultados clínicos (PETITE et al., 2000).
Assim, a terapia envolvendo células-tronco tem sido avaliada em vários estudos. O uso de células-tronco mesenquimais (CTMs) derivadas da medula óssea juntamente com enxertos ósseos e biomateriais parece inaugurar uma nova fase da odontologia regenerativa (SOLTAN et al., 2007; SMILER et al., 2007; FILHO CERRUTI et al., 2007). O objetivo deste estudo foi revisar as evidências atuais que sustentam o uso das CTMs para a potencialização da regeneração óssea, bem como discutir os efeitos biológicos proporcionados pelo seu uso nos procedimentos regenerativos.
2. CÉLULAS-TRONCO
2.1. Conceitos Gerais
Célula-tronco é uma célula do embrião, feto ou adulto que possui, sob certas condições, a capacidade de reproduzir-se por longos períodos ou, no caso das células-tronco adultas, ao longo da vida de um organismo. Elas também podem dar origem a células especializadas que compõem tecidos e órgãos do corpo. O conhecimento básico sobre células-tronco embrionárias vem de pesquisas com animais. Em laboratório, este tipo de célula-células-tronco pode proliferar indefinidamente, uma propriedade que não é compartilhada por células-tronco adultas (KIRSCHSTEIN & SKIRBOLL, 2001).
As células-tronco classificam-se em totipotentes ou embrionárias, pluripotentes ou multipotentes, oligopotentes e unipotentes. As embrionárias são totipotentes, ou seja, possuem a capacidade de formar todos os tecidos do embrião além dos extra-embrionários. Estas células só podem ser encontradas no embrião. As células-tronco pluripotentes ou multipotentes também só podem ser encontradas em embriões e conseguem diferenciar-se em quase todos os tecidos humanos, com exceção da placenta dos anexos embrionários. Já as oligopotentes são derivadas de fontes adultas e possuem capacidade de diferenciar-se em diversos tecidos, sendo assim muito utilizadas em pesquisas científicas. As unipotentes,
também derivadas de fontes adultas, diferenciam-se em um único tecido, ou seja, ao tecido ao qual pertencem. As não embrionárias, ou seja, as oligopotentes e unipotentes, podem ser derivadas de diversas fontes, tais como fluido amniótico (DE COPPI et al., 2007), tecido do cordão umbilical (WANG et al., 2004), sistema nervoso central (GAGE, 2000), osso medular (CAPLAN, 1991), retina (TROPEPE et al., 2000) e pele (TOMA et al., 2001).
As células germinativas embrionárias são derivadas do tecido fetal. Especificamente, elas são isoladas a partir de células germinativas primordiais da crista gonadal, da quinta a décima semana do feto. Mais tarde no desenvolvimento, a crista gonadal desenvolve-se em testículos ou ovários e as células germinativas primordiais dão origem a óvulos ou esperma (KIRSCHSTEIN & SKIRBOLL, 2001).
Células-tronco adultas são células indiferenciadas (não especializadas) que estão em um tecido diferenciado (especializado). Estas células renovam-se e tornam-se especializadas para produzir tipos celulares especializados do tecido a partir do qual se originaram. Células-tronco adultas são capazes de fazer cópias idênticas de si mesmas por toda a vida do organismo. Essa propriedade é conhecida como “auto-renovação” (SOUZA et al., 2003). Geralmente estas células dividem-se para gerar células progenitoras ou precursoras, que então diferenciam-se ou desenvolvem-se em tipos celulares “maduros” que possuem formas características e funções especializadas como, por exemplo, a contração da célula muscular ou a sinalização da célula nervosa (KIRSCHSTEIN & SKIRBOLL, 2001; CANCEDDA et al., 2003).
2.2. Evolução
As células-tronco do estroma da medula óssea foram isoladas e descritas pela primeira vez nos estudos de Alexander Friedenstein, no final da década de 1960 (FRIEDENSTEIN et al., 1968). Em 1970, o trabalho de Friedenstein et al. (1970) demonstrou que a medula óssea
de roedores possuía células fibroblastóides que poderiam formar colônias na superfície plástica in vitro. Estas colônias foram então nomeadas Unidades Formadoras de Colônia de Fibroblastos (UFC-F). Notavelmente, em transplantes subcutâneos, estas células foram capazes de formar osso e reconstituir um microambiente hematopoiético ( FRIEDENSTEIN, et al., 1974). Em 1980, Castro-Malaspina et al. conseguiram isolar UFC-F da medula óssea humana. Foi então demonstrado que estas células poderiam ser subpassadas e diferenciadas in
vitro em uma variedade de linhagens mesenquimais tais como osteoblastos, condrócitos e
adipócitos (CAPLAN, 2007; BIANCO et al., 2008). Além disso, Pittenger et al., (1999) demonstraram que clones únicos de células-tronco mesenquimais (CTMs) foram de fato multipotentes, podendo dar origem a múltiplas linhagens mesenquimais in vitro. Friedenstein tinha então isolado da medula óssea o que mais tarde Caplan teria renomeado de “célula-tronco mesenquimal” (CTM) (CAPLAN, 1991).
A atual categorização destas células é Células-Tronco Mesenquimais (CTMs), como proposto por Caplan (1991), devido a suas habilidades de diferenciarem-se em células da linhagem mesenquimal, ou Células Estromais devido ao fato de pertencerem ao estroma que se acredita ter um papel de suporte físico para o nicho das células-tronco hematopoiéticas (AUGELLO et al., 2010).
2.3. Células-Tronco Mesenquimais (CTMs)
A definição de células-tronco mesenquimais (CTMs) baseia-se exclusivamente na análise de populações de células cultivadas e expandidas in vitro. Apesar de anos de intensa investigação, a localização e o papel das CTMs nativas dentro de seu tecido de origem in vivo não são conhecidos, principalmente devido à ausência de marcadores específicos que permitam a sua identificação precisa (BIANCO et al., 2008; JONES & MCGONAGLE, 2008; MORIKAWA et al., 2009). Existe a possibilidade de que o fenótipo das CTMs e suas
habilidades variem em condições in vivo e in vitro devido à remoção destas células de seu ambiente natural e do uso de condições de crescimento físicas e químicas que possam alterar suas características. CTMs são conhecidas por sofrerem rearranjos fenotípicos durante manipulações in vitro, perdendo a expressão de alguns marcadores enquanto também adquirem outros novos (JONES et al., 2002). Devido ao crescente interesse em usar CTMs em terapias baseadas em células (BARRY & MURPHY, 2004; DE BARI & DELL'ACCIO, 2008), a necessidade de se identificar as CTMs de maneira definitiva não é apenas um interesse científico, mas também se deriva dos requisitos clínicos e regulatórios (SENSEBÉ, 2008; SENSEBÉ et al, 2010).
Para identificar as CTMs in vitro elas devem possuir três características específicas. A primeira característica é a capacidade de, quando cultivadas, aderirem-se prontamente a placas de plástico para culturas e formarem UFC-F (Unidades Formadoras de Colônia de Fibroblastos) (CASTRO-MALASPINA et al., 1980). A segunda é a capacidade de diferenciarem-se em várias linhagens especializadas de células e a terceira é a capacidade de apresentarem a expressão de marcadores de superfície definidos na superfície celular (NAKIA, et al., 2011).
As CTMs têm sido testadas para o tratamento de doenças cardíacas isquêmicas e degenerativas, lesões ósseas, condrais, tendinosas, pulmonares, da medula espinhal, do sistema nervoso central, do fígado e em doenças genéticas como a osteogênese imperfeita (ZAGO & COVAS, 2006). O interesse neste tipo celular cresceu significativamente nos últimos anos devido ao seu grande potencial de uso na regeneração de tecidos e órgãos lesados, como tem sido demonstrado em muitos estudos pré-clínicos e clínicos (BARRY; MURPHY, 2004).
No estudo in vitro de Pittenger et al. (1999), células que tinham características de CTMs humanas foram isoladas do aspirado medular de doadores voluntários. Foram
realizadas, então, a expansão e a caracterização dessas CTMs. Essas células multipotentes, responsáveis pela composição de aproximadamente 0,001% a 0,01% das células nucleadas da medula óssea adulta, cresceram in vitro de maneira aderente, como células fibroblastóides em meio de cultura apropriado ao crescimento celular. Observou-se que essas CTMs adultas poderiam ser induzidas a diferenciarem-se, exclusivamente, em linhagens de adipócitos, condrócitos e osteócitos.
As CTMs podem ser expandidas por até 40 gerações, enquanto ainda mantêm suas capacidades de linhagem mesenquimal multipotente, embora suas taxas de crescimento são reduzidas (DEANS & MOSELEY, 2000). Essas células expressam um grande número de moléculas de adesão, proteínas de matriz extracelular, citocinas e receptores para fatores de crescimento, associados com suas funções e interações celulares dentro do estroma da medula óssea (BOBIS et al., 2006). As CTMs secretam moléculas bioativas que inibem a apoptose e limitam o campo de dano ou injúria; inibem a fibrose ou a formação de cicatriz nos sítios da injúria; estimulam a angiogênese e trazem um novo suprimento sanguíneo; e estimulam a mitose de progenitores teciduais intrínsecos e tecido-específicos, tais como células-tronco neurais ou cardíacas (CAPLAN, 2009).
Padronização de isolamento das CTMs, suas caracterizações e suas diferenciações são necessários para obter-se maiores benefícios destas células. Arcabouços biocompatíveis para facilitar a proliferação celular, diferenciação, e o desenvolvimento do tecido são também críticos para o seu uso (NAKIA et al., 2011).
2.4. CTMs e Procedimentos Regenerativos
Diversos estudos avaliaram o isolamento e cultura das CTMs com o objetivo de usá-las em procedimentos regenerativos (CASTRO-MALASPINA, 1980; HAYNESWORTH, 1992; JIANG et al., 2010; MAEDA et al., 2011). CTMs foram isoladas de muitas outras
fontes que não a medula óssea, tais como sangue periférico (ZVAIFLER et al., 2000), sangue do cordão umbilical (ERICES et al., 2000) tecido adiposo (ZUK et al., 2002), líquido amniótico (IN „TANKER et al., 2003), osso compacto (GUO et al., 2006), periósteo (NAKAHARA et al, 1991; DE BARI et al, 2006), dentre outros. Células derivadas de diferentes tecidos mostram heterogeneidade fenotípica e diferentes capacidades de crescimento, mas elas também mostram similaridades, com o potencial de diferenciarem-se em linhagens mesenquimais clássicas e a expressão de marcadores de superfície comuns (BAKSH et al., 2007). Contudo, há evidências crescentes que marcadas diferenças existem na biologia das CTMs que são dependentes do tecido de origem, que parecem ser a principal fonte de variação nas propriedades biológicas das CTMs (DE BARI et al., 2006).
A maioria das informações disponíveis sobre as propriedades fenotípicas e funcionais das CTMs são derivadas de estudos realizados avaliando culturas de células in vitro (BERNARDO et al., 2011). Zhou et. al., 2011 analisaram a capacidade da camada superior de colágeno e da camada inferior de colágeno/hidroxiapatita de um arcabouço osteocondral de colágeno/hidroxiapatita de promover o crescimento e diferenciação de CTMs humanas em condrócitos e osteoblastos. A viabilidade e proliferação celulares, diferenciação condrogênica e osteogênica foram os parâmetros avaliados. A camada de colágeno foi mais eficiente em induzir a diferenciação condrogênica das CTMs, enquanto a camada colágeno-hidroxiapatita demonstrou superioridade em promover indução osteogênica sobre o colágeno ou a hidroxiapatita pura. Os autores concluíram que estes tipos de materiais podem efetivamente promover geração de tecido ósseo e cartilagem in vitro, podendo ser potencialmente utilizados na engenharia tecidual osteocondral (ZHOU, et. al. 2011).
Resultados positivos têm sido demonstrados em estudos in vivo que avaliaram o potencial terapêutico de CTMs expandidas com ou sem diferenciação osteogênica na regeneração de defeitos ósseos. Em um estudo realizado por Arinzeh et. al., (2003), defeitos
ósseos de tamanho crítico (DTC) segmentares foram criados na porção média da diáfise femural de cães adultos. Cada defeito foi tratado com CTMs alógenas colocadas sobre cilindros cerâmicos ocos consistindo de fosfato de hidroxiapatita-tricálcio. A resposta da cicatrização foi avaliada histologicamente e radiograficamente 4, 8 e 16 semanas após implantação. Histologicamente, infiltração linfocitária não ocorreu e nenhum anticorpo contra células alógenas foi detectado. Em 8 semanas pós-operatórias, um calo estendia-se pelo comprimento do defeito e osso lamelar preenchia os poros do implante na interface osso-implante. Em 16 semanas, novo osso formou-se por todo o osso-implante. Os resultados deste estudo demonstraram que CTMs alógenas colocadas sobre cilindros de fosfato de hidroxiapatita-tricálcio aumentaram o reparo de DTC segmentares em fêmures de cães sem o uso de terapia imunossupressora. Nenhuma resposta imune adversa foi detectada neste modelo. Os autores concluíram que o uso de CTMs alógenas para o reparo de grandes defeitos pode ser uma alternativa aos procedimentos de enxertos ósseos autógenos e alógenos.
Em um estudo realizado em cães, Jafarian et al. (2008) isolaram CTMs do aspirado de medula óssea, cultivaram e expandiram estas células em três subculturas sucessivas. Células indiferenciadas foram então incubadas em matrizes de hidroxiapatita/Fosfato de β-tricálcio (HA/TCP) e osso mineral natural (Bio-Oss®) esponjoso. Estas matrizes foram implantadas, associadas às CTMs ou sozinhas, em defeitos ósseos mandibulares cilíndricos. Após 6 semanas, análise histomorfométrica foi realizada e os resultados demonstraram que a matriz de HA/TCP carregada com CTMs obteve a maior quantidade de regeneração óssea entre todos os grupos (65,78%). As médias de formação óssea da matriz HA/TCP e da matriz de Bio-Oss® implantadas isoladamente foram 44,9% e 36,84%, respectivamente. Os autores concluíram que, para combinação com CTMs, novos substitutos ósseos sintéticos bifásicos podem oferecer melhores condições para a regeneração óssea do que os substitutos ósseos tradicionais (JAFARIAN et al., 2008).
Recentemente, estudos que associaram ou compararam a utilização de CTMs a outros biomateriais no reparo ósseo de DTCs foram realizados em ratos (JAKSE, et al. 2003; JENSEN, et al. 2005; BURASTERO et al., 2010), miniporcos (JOYCE, et. al. 1990) e carneiros (KARRING, et. al. 1999). Em um desses estudos realizados em rato, avaliou-se o potencial regenerativo ósseo das CTMs quando usadas sozinhas ou combinadas com Proteína Morfogenética Óssea 7 (BMP-7), no tratamento de DTCs segmentado. Os resultados mostraram que a associação de CTMs expandidas in vitro e BMP-7 proporcionou uma melhor capacidade osteoindutora em comparação com as CTMs ou BMP-7 usados isoladamente (BURASTERO et al., 2010).
Estudos clínicos também têm sido realizados para avaliar o potencial das CTMs na regeneração óssea. Jager et al. (2009) relataram os achados clínicos de uma série de 10 casos de pacientes com deficiência óssea volumétrica (pseudoartrose, cistos ósseos ou defeitos ósseos endoprotéticos) que foram tratados com CTMs isoladas do aspirado de medula óssea. O sucesso clínico foi definido por redução ou ausência de dor combinada com formação de novo osso no sítio do transplante. O osso neoformado na área dos defeitos foi avaliado radiograficamente. Todos os pacientes apresentaram cicatrização óssea suficiente no período analisado. Os resultados demonstraram que as CTMs foram capazes de permitir a diferenciação osteogênica in vitro, sem qualquer estímulo osteogênico. A aplicação local das CTMs no tratamento de deficiências ósseas pode ser uma alternativa promissora aos enxertos ósseos autógenos e pode auxiliar a reduzir a morbidade do sítio doador.
Recentemente, Behnia et al. (2011) utilizaram CTMs no tratamento de pacientes com fissura palatina. As CTMs foram obtidas através da aspiração da medula óssea do osso ilíaco posterior dos pacientes e foi realizada a cultura dessas células. Após a expansão das CTMs, elas foram colocadas em arcabouços bifásicos e combinadas com PDGF. Aos três meses pós-operatórios, tomografias computadorizadas “cone beam” foram realizadas e a média do
volume ósseo na fissura foi de 51,3%, sugerindo que a associação CTMs/PDGF pode melhorar a capacidade regenerativa dessas células.
CTMs derivadas da medula óssea parecem ser uma fonte popular de células-tronco adultas e têm sido amplamente utilizadas em vários procedimentos de engenharia tecidual e terapia celular. Essas células não têm se mostrado perfeitamente capazes de promover a osteogênese em ambientes in vitro ou in vivo. De qualquer forma, o comportamento dessas células é diferente e menos previsível em um contexto vivo (BEHNIA et al., 2011).
3. CONCLUSÃO
O uso das CTMs como terapia nos procedimentos regenerativos ósseos tem-se mostrado interessante do ponto de vista científico. Contudo, a literatura carece de estudos que explorem técnicas que facilitem e simplifiquem o uso destas células na prática clínica. Além disso, estudos clínicos controlados e randomizados são necessários para melhor avaliar o potencial regenerativo destas células. Somente após a realização desses estudos, que proverão bases científicas confiáveis, é que esta terapia poderá ser integrada na rotina dos procedimentos regenerativos ósseos.
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