Curso de Enfermagem
PRISCILA PAULA DE FREITAS COSTA
TAMARA IZEPE DA SILVA LIMA
ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO NA INSERÇÃO,
MANUTENÇÃO E REMOÇÃO DO CATETER CENTRAL DE
INSERÇÃO PERIFÉRICA EM NEONATOS
Bragança Paulista
2015
PRISCILA PAULA DE FREITAS COSTA - RA: 001201100284
TAMARA IZEPE DA SILVA LIMA - RA: 001201101841
ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO NA INSERÇÃO,
MANUTENÇÃO E REMOÇÃO DO CATETER CENTRAL DE
INSERÇÃO PERIFÉRICA EM NEONATOS
Monografia apresentado ao Curso de Enfermagem, da Universidade São Francisco, como requisito parcial para obtenção do título de Bacharel em Enfermagem.
Orientadora: Profa. Dra. Beatriz Helena de Mattos Araujo Verri.
Bragança Paulista
2015
DEDICATÓRIAS
Dedico este trabalho primeiramente a Deus por ser essencial em minha vida, autor do meu destino, meu guia, socorro, presente na hora da angustia, aos meus pais, esposo e a toda minha família por sua capacidade de acreditar em mim. Mae seu cuidado e dedicação foi que deram em alguns momentos a esperança para seguir; ao meu esposo Eduardo, pessoa com quem partilho a vida, com quem me sento viva de verdade. Obrigado pelo carinho, paciência e pela capacidade de me trazer paz na correria de cada semestre.
Priscila Paula de Freitas Costa Dedico este trabalho primeiramente A Deus e a Nossa Senhora de Aparecida por tem me iluminado e me trazido paz para enfrentar todas as dificuldades; aos meus pais Antonio e Vera e meu irmão Lucas que me apoiaram em todos os momentos difíceis , sei que eles não mediram esforços pra que este sonho se realizasse, sem a compreensão, ajuda e confiança deles nada disso seria possível ; ao meu marido Diogo por estar sempre ao meu lado, pela compreensão e por fazer minha vida muito mais feliz com sua presença.
AGRADECEMOS
Agradecemos a Prof.ª Dr.ª Beatriz Helena Verri por seus ensinamentos, paciência e orientação e incentivo que tornaram possível a conclusão desse TCC. Aos nossos amigos pelas alegrias, tristezas e dores compartilhadas. Ao curso de enfermagem da USF, e as pessoas com quem convivemos nesse tempo de graduação, que de alguma forma estiveram e estão próximas de nós, fazendo esta vida valer cada vez mais a pena.
“
Por vezes sentimos que aquilo que fazemos não é senão uma gota de água no mar. Mas o mar seria menor se lhe faltasse uma gota”.RESUMO
O Cateter Central de Inserção Periférica vem sendo utilizado como alternativa de acesso venoso estável e eficaz para neonatos criticamente enfermos. Esse procedimento tornou-se vantajoso, porque permite reduzir a frequência de punções intravenosas, consequentemente, minimiza procedimentos invasivos, o estresse e o desconforto do neonato. Este estudo teve como objetivo geral descrever o conhecimento do enfermeiro no processo de inserção, manutenção e remoção do PICC em neonatos. A pesquisa foi desenvolvida na Santa Casa de Bragança Paulista na UTI Neonatal, a amostra foi de 4 enfermeiros. Tratou-se de uma pesquisa de campo do tipo exploratório-descritivo de pesquisa qualitativa, na qual foi aplicado um questionário com 16 questões com o intuito de analisar o conhecimento dos enfermeiros sobre O PICC em neonatos. Os resultados mostram que 50% das enfermeiras encontram-se na faixa etária entre 25 a 35 anos, em relação a complicações mais frequentes encontradas ao período pós inserção do PICC 100% das enfermeiras responderam ser arritmia cardíaca,100% citaram alguns cuidados de enfermagem na manutenção do PICC como observar sinais flogisticos, manter curativo bem aderido a pele, evitar molhar durante o banho, evitar sujidade na parede do cateter, e todas citaram manutenção com fhush, demonstrando assim um bom conhecimento sobre PICC em neonatos.
ABSTRACT
The Catheter Peripherally Inserted Central has been used as an alternative stable and effective venous access for critically ill newborns. This procedure has become advantageous because it reduces the frequency of intravenous puncture thus minimizing invasive procedures, the stress and discomfort of the neonate. This study aimed to describe the nurse's knowledge in the process of insertion, maintenance and removal of PICC in neonates. The research was developed at the Santa Casa de Bragança Paulista in the NICU, the sample was 4 nurses. This was an exploratory-descriptive qualitative research field research, in which we applied a questionnaire with 16 questions in order to analyze the knowledge of nurses about the PICC in neonates. The results show that 50% of nurses are aged between 25-35 years compared to more frequent complications found to after insertion of PICC period 100% of nurses responded that cardiac arrhythmia, 100% cited some nursing care in PICC maintenance how to observe signs of inflammation, keep dressing well adhered to the skin, avoid watering during the bath, avoid soiling the wall of the catheter, and all cited maintenance with fhush, demonstrating a good knowledge of PICC in neonates.
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1- Distribuição das enfermeiras da UTI neonatal de acordo com a idade (n)...20
Gráfico 2- Distribuição dos enfermeiros segundo o sexo(n)...21
Gráfico 3- Distribuição das enfermeiras de acordo com a indicação para instalação do PICC (%)...22
Gráfico 4- Distribuição quanto à localização do PICC (%)...23
Gráfico 5- Distribuições em relação às complicações pós inserção do PICC (%)...24
Gráfico 6- Distribuição quanto ao edema em membro do RN (%)...26
Gráfico 7- Distribuição quanto à flebite mecânica (%)...28
Gráfico 8- Distribuição sobre inserção do PICC (%)...29
Gráfico 9- Distribuição sobre manobras utilizadas durante resistência do PICC (%)...30
Gráfico 10- Distribuição sobre remoção do PICC caso obstrução (%)...31
Gráfico 11- Distribuição quanto à estabilização do cateter (%)...32
Gráfico 12- Distribuição quanto à implantação do PICC (%)...33
LISTA DE TABELAS
Tabela1- Aspectos relacionados ao local do posicionamento ponta do cateter (%)...25 Tabela 2- Aspectos sobre tempo de troca do curativo (%)...27 Tabela 3- Distribuição dos enfermeiros, segundo o tempo de permanência do cateter em
LISTA DE SIGLAS E ABREVIAÇÕES
ABESE- Academia Brasileira de Especialistas em EnfermagemANVISA- Agencia Nacional de Vigilância Sanitária CCIH- Comissão Central de Infecção Hospitalar COREN- Conselho Regional de Enfermagem EUA- Estados Unidos da América
PICC- Cateter Central de Inserção Periférica RN- Recém Nascido
SOBETI- Sociedade Brasileira de Enfermagem UTIN- Unidades de Terapia Intensiva Neonatais
SUMÁRIO
RESUMOABSTRACT
LISTA DE GRÁFICOS LISTA DE TABELAS
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
INTRODUÇÃO...12
1.1 Implantação do PICC em Recém Nascido...15
2 JUSTIFICATIVA...16 3 OBJETIVOS...17 3.1 Objetivos Gerais...17 3.2 Objetivos específicos...17 4 METODOLOGIA...18 4.1Desenho do Estudo...18 4.2 Local do Estudo...18 4.3 Período do Estudo...18 4.4 População do Estudo...18 4.5 Critério de Inclusão...18 4.6 Critério de Exclusão...18
4.7 Procedimento Ético Legal...19
4.8 Instrumento de Coleta dos Dados...19
4.9 Analise dos Dados...20
5 RESULTADOS E DISCUSSÕES...21 CONSIDERAÇÕES FINAIS...36 CONCLUSÃO...38 REFERÊNCIA...40 APÊNDICES...43 Apêndice A...44 Apêndice B...48 Apêndice C...50 Apêndice D...54
1. INTRODUÇÃO
O cateter PICC é um dispositivo intravenoso que permite a infusão de soluções hiperosmolares com Ph não fisiológico, drogas parenteral vesicantes ou irritantes e nutrição parenteral prolongada (CAMARA, 2001)
O PeripherallyInserted Central VenousCatheter (PICC), ou Cateter Central de Inserção Periférica (CCIP) foi descrito na literatura pela primeira vez em 1929, mas somente em 1970, nos Estados Unidos da América (EUA), começou a ser utilizado, primeiramente, restrito às unidades de terapia intensiva neonatais, (UTIN) e, após, expandido a outras unidades (JESUS; SECOLLI, 2007; LORENÇO; OHARA, 2010).
No Brasil, seu uso inicia na década de 90, em áreas como: neonatologia, pediatria, terapia intensiva, oncologia e cuidados domiciliares (VENDRAMIN, 2005).
Descreve-se o PICC como um dispositivo intravenoso inserido através de uma veia superficial da extremidade e que progride até vasos centrais, adquirindo características de cateter central (LORENÇO; OHARA, 2010).
A inserção e a manipulação do PICC no cenário brasileiro cabem privativamente, aos enfermeiros e aos médicos, desde que tenham capacitação teórico-prática (JESUS; SECOLI, 2007).
O Cateter Central de Inserção Periférica (PICC) vem sendo utilizado como alternativa de acesso venoso estável e eficaz para neonatos criticamente enfermos. Trata-se de um cateter longo e flexível, inserido através de uma veia periférica que, por meio de uma agulha introdutora, progride até o terço distal da veia cava superior ou veia cava inferior, adquirindo dessa forma propriedades de acesso venoso central (BELO et al, 2012).
Esse procedimento tornou-se vantajoso, porque permite reduzir a frequência de punções intravenosas, consequentemente, minimiza procedimentos invasivos, o estresse e o desconforto do neonato.
O PICC é considerado por muitos autores como um dispositivo de acesso vascular seguro, por permitir administração de fluidos e medicamentos que não podem ser infundidos em veias periféricas diretamente na circulação central.
A inserção do cateter PICC é um procedimento de alta complexidade, por isso o enfermeiro deve receber a qualificação e/ou capacitação por órgão competentes.
A Resolução RDC n° 45 da Agencia Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) determina que cabe ao enfermeiro manter o acesso venoso periférico, incluindo a instalação do cateter PICC. Dispõe ainda que o profissional deve participar da escolha do tipo de acesso venoso central, em consonância com o médico responsável pelo atendimento do paciente.
O Conselho Regional de Enfermagem de São Paulo lançou um parecer em 15 de Março de 1999, que foi amparado pela Câmera Técnica Assistencial, no qual favoreceu e autorizou o enfermeiro a realizar o procedimento de inserção de PICC, desde que seja devidamente treinado e especializado a executar a passagem do cateter periférico, mas, para isso é preciso que exista um protocolo hospitalar (COREN, 1999)
A Sociedade Brasileira de Enfermeiros em Terapia Intensiva (SOBETI), instituída em 1996, foi a primeira a certificar e qualificar os enfermeiros brasileiros para passagem de PICC. A referida sociedade em parceria com a ABESE (Academia Brasileira de Especialistas em Enfermagem) e juntas reforçam a atenção dos enfermeiros na importância da assistência de enfermagem em unidades de terapia intensiva, em situações de passagem e retirada do PICC (TOMA 2004).
Segundo Phillips (2001, apud CAMARGO,2007) para realizar com eficácia uma terapia intravenosa, o enfermeiro precisa ter domínio do conhecimento da anatomia e da fisiologia da pele e do sistema vascular, além de estar familiarizado com a resposta fisiológica do sistema vascular quanto ao calor, frio e estresse.
Na utilização do cateter PICC, o sucesso aumenta com o conhecimento sobre as propriedades dos cateteres e com a devida habilitação do profissional responsável pela inserção, manutenção e remoção do dispositivo.
O PICC é um cateter longo de 20 a 60 centímetros de comprimento e varia de 1 a 5 french (Fr) de calibre, tendo um a dois lúmens (CAMARA, 2001)
Atualmente, os cateteres disponíveis no mercado são produzidos com dois tipos de materiais bio compatíveis: silicone e poliuretano.
A inserção do cateter PICC deve contar com a técnica de barreira máxima, ou seja, uso de gorro, máscara, capote estéril, campos estéreis (GOMELLA, 2006 apud CAMARGO,2007).
A SOBETI (2004) recomendam como medidas prévias para inserção do cateter PICC: solicitar ao serviço de radiologia a presença de um técnico para realizar radiografia de tórax ao inserir o cateter; proceder a assepsia das mãos; avaliar as condições do recém-nascido; providenciar e checar material necessário para execução do procedimento; posicionar o paciente em decúbito dorsal, mantendo o membro preferencialmente o superior direito, em ângulo de 90° em relação ao tórax; mensurar com fita métrica o perímetro braquial e a distancia entre o ponto de punção e a articulação escapulo umeral, deste ponto até a fúrcula esternal e, em seguida, até o terceiro espaço intercostal.
Como qualquer punção venosa, a inserção do PICC é um procedimento doloroso ao recém-nascido. Segundo Silva e Nogueira (2004), antes da inserção do cateter PICC é preciso solicitar á equipe médica a analgesia ou sedação ao recém-nascido.
A manutenção diária do cateter PICC deve ser realizada por pessoal treinado e capacitado e os curativos feitos apenas pelo enfermeiro que recebeu a qualificação e/ou capacitação para a inserção, manutenção e remoção do cateter.
Segundo a SOBETI (2004), o curativo realizado no PICC cumpre duas funções: cria um ambiente que protege a área onde está inserido o cateter e evita que haja deslocamento.
Pezzi (2004, apud CAMARGO,2007) recomenda trocar o curativo após 24 horas de inserção do cateter e depois a cada sete dias, substituindo os intermediários (conexão de dupla via, torneirinha, equipo) a cada 72 horas. Exceto quando se infundi nutrição parenteral que a recomendação é a cada 24 horas com desinfecção prévia da extensão do cateter com álcool a 70%. Os autores propõem ainda que se registre data e hora do curativo e evolução de suas condições no prontuário do paciente.
A manutenção do cateter é realizada diariamente, durante toda a internação do paciente, através da infusão de soro fisiológico a 0,9% sob baixa pressão antes e após a infusão de medicamentos e soluções intravenosas.
Os registros referentes á passagem do cateter e manutenção devem conter: material escolhido, sítio de inserção; número de tentativas; intercorrências durante o procedimento; laudo da radiografia de controle pós-inserção; curativos realizados; medicamentos infundidos; permeabilidade do cateter. Caso haja sinais de foco infeccioso,
notificar a Comissão Central de Infecção Hospitalar (CCIH) (BARBER, BOOTH, KING, CHAKREVERTH, 2002; PEZZI, 2004).
1.1 IMPLANTAÇÃO DO PICC EM RECÉM NASCIDOS
Segundo Silva e Nogueira (2004, p.27), para a realização da técnica, são necessários dois profissionais capacitados e treinados, podendo ser dois enfermeiros ou um enfermeiro e um técnico ou auxiliar de enfermagem.
A técnica de inserção do PICC exige do enfermeiro perícia técnica capacidade de julgamento clínico e tomada de decisão consciente, segura e eficaz. É uma prática especializada, de alta complexidade, sendo que o profissional que a realiza deve adquirir conhecimento teórico-prático nos cursos de qualificação e incorporá-los aos conhecimentos pré-existentes, oriundos de outras áreas no decorrer de sua formação. Os cursos de qualificação fornecem ao enfermeiro a sustentação teórico-prática básica que o conduzem à realização do procedimento com segurança e competência. (LOURENÇO e OHARA, 2010).
De acordo com o artigo 11 da Lei n° 7.498/ 86, que dispõe sobre a regulamentação do exercício da enfermagem, é privativo ao enfermeiro o cuidado direto de enfermagem a pacientes graves, incluindo os cuidados de maior complexidade que exijam conhecimento cientifico, capacitação técnica e capacidade de tomar decisões.
Os profissionais devem estar capacitados para realização de um procedimento que exija técnica asséptica com paramentação adequada (SILVA; NOGUEIRA, 2004).
2 JUSTIFICATIVA
O cateter central de inserção periférica PICC, vem sendo utilizado amplamente em pacientes com terapia intravenosa devido ao menor risco de complicações. A passagem do PICC em recém nascidos trazem muitos benefícios como acesso venoso seguro, diminuição da dor causada por punções venosas frequentes, diminuição do estresse causado por manipulação excessiva.
O PICC e de responsabilidade exclusivamente do enfermeiro.Ele tem competênciatécnica e legal para inserir e manipular o PICC.
O uso do dispositivo requer conhecimento, destreza e habilidade para seu manuseio pela equipe de enfermagem, devendo-se reduzir as ocorrências que comprometem sua permanência.
Ocomprometimento da equipe e a valorização da qualidade assistencial e gerencial de enfermagem poderá, contribuir para o aprimoramento da prática de enfermagem na inserção, manutenção e avaliação da utilização dos cateteres.
Este estudo justifica–se pela necessidade de conhecer como o PICC vem sendo utilizado pela equipe de enfermagem e sobre qualificação para realizar o procedimento do PICC e manuseá-lo. Dessa forma pretendemos colaborar para melhoria da assistência de enfermagem na utilização do PICC, criar subsídios para o aperfeiçoamento dessa prática.
3 OBJETIVOS
3.1 OBJETIVO GERAL:
Descrever o conhecimento do enfermeiro no processo de inserção, manutenção e remoção do PICC em neonatos.
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
Verificar a prevalência de sucesso de sua inserção em neonatos, assim como os benefícios e complicações deste dispositivo.
Conhecer o tempo de permanência que o PICC permanece instalado.
Compreender a atuação de enfermeiros na utilização do PICC, e verificar o conhecimento teórico e prático de enfermagem sobre a técnica de inserção do PICC.
4 METODOLOGIA
4.1 DESENHO DO ESTUDO
Trata-se de um estudo exploratório-descritivo de pesquisa qualitativa com o intuito de conhecer a prática do enfermeiro no procedimento de inserção, manutenção e remoção do cateter central de inserção periférica em neonatos em uma Unidade de Terapia Intensiva Neonatal.
4.2 LOCAL DO ESTUDO
A pesquisa foi desenvolvida na Santa Casa de Bragança Paulista na UTI neonatal, onde foi abordado com os enfermeiros do setor de neonatologia, os conceitos básicos sobre atuação, inserção, manutenção e remoção do PICC. A UTI neonatal da Santa Casa de Bragança Paulista abrange atendimentos de alta e média complexidade, possuí 10 leitos onde recebe neonatos e crianças, a equipe de enfermagem é formada por 1 Enfermeiro coordenador e 3 Enfermeiros assistenciais e 16 técnicos de enfermagem.
4.3 PERÍODO DO ESTUDO
A pesquisa foi realizada no período de dezembro a janeiro de 2015.
4.4 POPULAÇÃO DO ESTUDO
A população do estudo constitui-se da totalidade de enfermeiros da unidade de terapia intensiva neonatal
4 enfermeiros
4.5 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
Todos os enfermeiros habilitados por meio do curso de capacitação a realizarem o procedimento PICC, que aceitarem participar da pesquisa.
4.6 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO
4.7 PROCEDIMENTO ÉTICO-LEGAL
Foram respeitados no transcorrer da pesquisa todos os aspectos éticos e legais e necessários para a preservação dos sujeitos participantes da mesma, tais como: sigilo dos nomes ou de qualquer informação que possa levar à identificação do sujeito participante da pesquisa. Utilizaremos o termo de consentimento livre e esclarecido para todos os sujeitos que participaram das entrevistas.
4.8 INSTRUMENTO DE COLETA DOS DADOS
As entrevistas foram realizadas com enfermeiros habilitados e técnicos de enfermagem, utilizamos como instrumento de coleta de dados de pesquisa um questionário que foi elaborado a partir da literatura consultada e dos conteúdos dos cursos de qualificação sobre alguns aspectos da técnica de inserção, manutenção e remoção do PICC.
4.9 ANÁLISE DOS DADOS
Os dados obtidos referentes às questões fechadas e abertas foram analisados em números percentuais, sendo representados em gráficos e tabelas, analisados à luz dos relatos e categorias analíticas desmembradas
5 Resultados e Discussões
Apresentaremos os principais resultados e discussões das entrevistas realizadas com as 4 enfermeiras da UTI neonatal da Santa Casa de Bragança Paulista. Iremos a partir de agora confrontar as respostas sobre os conhecimentos na atuação de inserção, manutenção e remoção do PICC. Para melhor organização dos dados apresentaremos na ordem do instrumento de coleta.
5.1 Dados socioeconômicos
Em relação a idade verificamos que a faixa etária predominante das enfermeiras variou de 25 a 55 anos, na qual as faixas etárias predominantes foram de 25 a 35 anos (50%), seguidas de 37 a 45 anos (25%), e de 50 a 55 anos (25%). Sendo assim a maioria (75%) abaixo de 45 anos o que demonstra um perfil jovem das entrevistadas.
Gráfico 1- Distribuição das enfermeiras da UTI neonatal de acordo com a idade,
Segundo a predominância de sexo, verificou-se a presença de 100% das entrevistadas do sexo feminino. Isso revela o perfil da profissão.
Gráfico 2- Distribuição dos enfermeiros segundo o sexo, Bragança Paulista, 2015 (n=
4).
5.2 Indicação para instalação do PICC
Quanto a indicação para instalação do PICC verificamos que (75%) das entrevistadas responderam necessidade de acesso venoso central, e (25%) acesso venoso por mais de 3 dias.
Esta tecnologia é utilizada principalmente em pacientes neonatais e pediátricos que necessitam de acesso central seguro por mais de seis dias e são indicados para neonatos nas seguintes situações: recém-nascidos prematuros extremos, pequeno, apto ou grande para a idade gestacional; nutrição parenteral por tempo prolongado; patologias cirúrgicas de amplo porte; síndromes e malformações; uso de antibióticos, quimioterápicos e drogas vasoativas; e diagnósticos de síndrome da imunodeficiência adquirida, câncer, fibrose cística, desidratação, endocardites, desnutrição e doenças infecciosas (MINGORANCE et al,2013).
Segundo Vendramin et al (2007), este cateter oferece uma alternativa segura de acesso intravenoso central, de permanência prolongada, que permite administrar soluções de alta osmolaridade e extremos de pH ou vesicantes às veias periféricas.
Gráfico 3- Distribuição das enfermeiras de acordo com a indicação para instalação do
PICC, Bragança Paulista, 2015 (n= 4).
5.3 Localização do PICC
Quando questionadas sobre o local indicado para inserção do PICC (100%) das entrevistadas citaram região braquial.
Segundo Baggio, Bazzi e Bilibio(2010) os principais acessos de escolha para inserção periférica do PICC em membros superiores são a veias basílica, cefálica e braquial com progressão do cateter até a veia cava superior.
Gráfico 4- Distribuição quanto a localização do PICC, Bragança Paulista, 2015 (n= 4). 5.4 Complicação ao período pós inserção do PICC
Em relação a complicações mais frequentes encontradas ao período pós inserção do PICC (100%) das enfermeiras responderam ser arritmia cardíaca.
Quando uma porção do cateter se quebra e migra para a circulação sanguínea. O fragmento do cateter pode se deslocar para o tórax e alojar-se na artéria pulmonar ou no ventrículo direito, causando embolia pulmonar, arritmia cardíaca, septicemia, endocardite, trombose e até mesmo a morte (JESUS; SECOLI, 2008).
Todas as entrevistadas citaram a complicação mais frequente ser arritmia cardíaca, mas segundo o autor existem outras também como tromboses.
Gráfico 5- Distribuição em relação às complicações pós inserção do PICC, Bragança Paulista, 2015 (n= 4).
5.5 Localização da ponta do cateter
Quando questionadas sobre o local do posicionamento da ponta do cateter, (50%) das entrevistadas relataram terço inferior de veia cava superior, (25%) citou metade superior da veia cava superior e (25%) relatou ser em terço médio da veia cava superior.
Mensurar a extensão da veia, seguindo seu suposto trajeto no local escolhido para punção até a junção do manúbrio esternal com a cabeça da clavícula direita - após descer paralelamente ao externo até o terceiro espaço intercostal. Esta mensuração indicará o comprimento da veia escolhida até 1/3 inferior da veia cava superior, local ideal para posicionar a ponta do PICC (Feitosa; Antunes; Arantes, 2002, apud TEIXEIRA; PEREIRA; SILVA, 2009).
Segundo Camargo et al (2008). O sucesso na inserção do PICC é obtido quando a ponta do cateter posiciona-se centralmente, isto é, em veia cava superior. Se a ponta progredir para além da veia cava superior, manobras de tração serão aplicadas no cateter para seu reposicionamento. Pontas de cateteres posicionadas centralmente estão associadas com baixas taxas de complicações comparadas aos cateteres não centrais. Assim, a manutenção da ponta do cateter em posição central é de suma
importância para reduzir o risco de complicações decorrentes do uso desse dispositivo.
Sendo assim concluímos que todas estão corretas pois segundo o autor é indicado em veia cava superior, não interferindo se é em terço médio, inferior ou metade superior.
Tabela1- Aspectos relacionados ao local do posicionamento ponta do cateter,
Bragança Paulista, 2015 (%).
Local posicionamento Enfermeiras Porcentagem %
Metade superior da veia cava superior 1 25% Terço inferior da veia cava superior 2 50% Terço médio da veia cava superior 1 25% Nenhuma das anteriores 0 0% Total 4 100%
5.6 Edema em membro do RN
Quanto ao edema (50%) das entrevistadas citaram elevar e reposicionar melhor o membro afetado, e (50%) remover imediatamente o PICC.
De acordo com o protocolo instalação de cateter venoso central para inserção periférica PICC (2010) é indicado à retirada do PICC quando ocorrer: término da terapia proposta; presença de sinais flogísticos no sítio de inserção ou ao longo do percurso da veia; febre ou hipotermia sem outro foco de infecção aparente; trombose no membro do acesso; obstrução irreversível; rompimento do cateter.
Gráfico 6- Distribuição quanto ao edema em membro do RN, Bragança Paulista, 2015
(n= 4).
5.7 Curativos subsequentes do PICC
Quando questionadas sobre os curativos subsequentes (100%) das enfermeiras citaram ser trocado a cada 7 dias ou sempre que necessário.
Sabe-se que o curativo possui duas funções: a criação de um ambiente que proteja o local de inserção do cateter e a de evitar o seu deslocamento. Portanto, recomenda-se que a primeira troca do curativo seja realizada após 24 horas da colocação do cateter e as subsequentes a cada 7 dias ou antes se ficar úmido, solto ou apresentar qualquer outra condição que comprometa a sua condição estéril (BELO et al, 2012).
Segundo AOKI (2007). O curativo deve ser trocado a cada 24 horas após a inserção do cateter e conseguinte a cada 7 dias, exceto na presença de sujidade, descolamento do curativo, presença de sangramento local ou situações que ameacem a integridade do local de inserção
Tabela 2- Aspectos sobre tempo de troca do curativo Bragança Paulista, 2015 (%).
Tempo de troca do curativo Enfermeiras Porcentagem %
Ser trocado a cada 7 dias 0 0% Ser trocado a cada 5 dias 0 0% Ser trocado a cada 7 dias ou sempre que necessário 4 100% Ser trocado a cada 5 dias ou sempre que necessário 0 0% Total 4 100%
5.8 Flebite mecânica
Nesta questão verificamos que (100%) das entrevistadas relataram que a flebite mecânica é mais comum de ocorrer dentro de 24- 72 horas.
A flebite mecânica ocorre devido a um trauma durante a inserção, remoção ou movimentação do dispositivo PICC no interior do vaso, é evidenciada de 48 a 72 horas após a inserção ou retirada. É a complicação mais evidenciada com PICC (JESUS; SECOLI, 2008).
100% 0%
Ocorrência de flebite mecânica
No dia da inserção Dentro de 24- 72 horas
Depois 60 dias da inserção do cateter Dentro de 2 semanas de inserção
Gráfico 7- Distribuição quanto à flebite mecânica, Bragança Paulista, 2015 (n= 4). 5.9 Obrigatório após a inserção do PICC
Quando questionadas sobre ser obrigatório após a inserção do PICC (100%) relataram verificar radiológica do posicionamento do cateter e registros adequados.
O exame radiológico confere ao enfermeiro a confirmação do posicionamento adequado do cateter após sua inserção, sendo uma medida de segurança para o profissional e para o paciente (BAGGIO; BAZZI; BILIBIO,2010).
Gráfico 8- Distribuição sobre inserção do PICC, Bragança Paulista, 2015. (n= 4). 5.10 Manobras utilizadas caso resistência na progressão durante a inserção do PICC
Nesta questão observou se que a totalidade das enfermeiras entrevistadas (100%) citaram que todas as manobras citadas estão corretas.
De acordo com o Manual da Biomedical as manobras são, fazer uma leve rotação no braço, lavar com SF, abrir e fechar a mão, aplicar calor sem comprometer o campo estéril.
Gráfico 9- Distribuição sobre manobras utilizadas durante resistência do PICC,
Bragança Paulista, 2015. (n= 4).
5.11 O que fazer em caso de obstrução
Quanto a remoção o PICC caso ele seja obstruído 3 enfermeiras (75%) afirmaram ser falso a necessidade de removê-lo e 1 enfermeira (25%) respondeu que é necessário a remoção.
Segundo Silva et al (2004) o PICC deve ser removido do recém nascido ao término da indicação terapêutica, na ocorrência de obstrução ou rompimento do cateter e sempre que houver sinais de infecção ou de extravasamento de líquidos.
Gráfico 10- Distribuição sobre remoção do PICC caso obstrução, Bragança Paulista,
2015 (%).
5.12 Numero de PICC que passou, e experiências
Quando questionadas sobre o número de PICC que as entrevistadas passaram 100% relataram não ter um número exato, porem citam ser muitos, em relação a experiência elas descrevem alguns com facilidade da passagem e outros com dificuldade na punção, outros punção fácil e progressão difícil e até mesmo sem êxito. Ou seja como todo serviço em saúde são inúmeros os fatores que fazem com que seja exitosa ou não a experiência. A patologia, a nutrição, as condições hemodinâmicas fazem a diferença.
5.13 Objetivo da estabilização do cateter
Quando questionadas sobre estabilização do cateter as 4 enfermeiras entrevistadas (100%) afirmaram que o objetivo é evitar complicações para o RN e perda do cateter e (25%) também relata prevenir migração do cateter.
Segundo Harada e Pedreira (2011) a estabilização do cateter tem como objetivo preservar a integridade do dispositivo, da pele e do vaso sanguíneo de inserção do cateter; prevenir a migração do cateter nos casos em que ocorre o rompimento de cateteres longos; reduzir a ocorrência de complicações da terapia intravenosa como. Sendo assim as enfermeiras estão corretas em relação aos objetivos o que é um fato bastante positivo.
Gráfico 11- Distribuição quanto à estabilização do cateter, Bragança Paulista, 2015.
(n= 4).
5.14 Cuidados de enfermagem em relação ao PICC para evitar possíveis complicações e perdas
No presente estudo, todas (100%)citaram alguns cuidados de enfermagem na manutenção do PICC como observar sinais flogisticos, manter curativo bem aderido a pele, evitar molhar durante o banho, evitar sujidade na parede do cateter, e todas citaram manutenção com fhush.
Se o PICC estiver sendo usado para terapia medicamentosa intermitente, recomenda- se lavá-lo com 100 unidades de heparina a cada 24 horas ou então manter uma infusão contínua de solução fisiológica a 0,9 % que auxilia na desobstrução e incompatibilidade de medicamentos. Observar periodicamente a presença de sinais de complicações locais, tais como: hiperemia, edema, vasoespasmo, sangramento, sinais de infecção, entre outros. (SILVA; NOGUEIRA, 2004).
5.15 Implantação do PICC em RN
Quando questionado sobre o que é preciso para implantação do PICC 3 delas (75%) citaram tempo prolongado de terapia intravenosa, metade (50%) relataram indicação,
habilidade técnica e manter RN confortável, uma (25%) capacitação profissional especifica, protocolo institucional, termo de consentimento livre e esclarecido.
Segundo SILVA et al., (2004). Para a realização da técnica, são necessários dois profissionais capacitados e treinados, podendo ser dois enfermeiros ou um enfermeiro e um técnico ou auxiliar de enfermagem.
De acordo com o artigo 11 da Lei n° 7.498/86, que dispõe sobre a regulamentação do exercício da enfermagem, é privativo ao enfermeiro o cuidado direto de enfermagem a pacientes graves incluindo os cuidados de maior complexidade que exijam conhecimento cientifica, capacitação técnica e capacidade de tomar decisões.
Verificamos que todas abordaram os pré requisitos corretamente.
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% Tempo prolongado de terapia intravenosa Indicação, habilidade técnica, manter RN confortável Capacitação especifica, protocolo institucional, termo de consentimento livre e esclarecido 75% 50% 25% Implantação do PICC
Gráfico12- Distribuição quanto à implantação do PICC, Bragança Paulista, 2015 (n=
4).
5.16 Cuidados para retirada do cateter
Quanto aos cuidados para retirada todas (100%) citaram a importância de se verificar a medida introduzida do cateter e a mesma que foi inserida, metade (50%) citaram observar se não há resistência durante retirada, outras (50%) citaram que o procedimento deve ser realizado pelo enfermeiro e citou sobre a importância de se observar a integridade do cateter, uma (25%) referiu termino da terapia intravenosa e cateter sem uso há 24 horas ou menos, utilização de técnica asséptica, e remoção do
curativo cuidadosamente, aplicar compressas mornas e aguardar 15 a 20 minutos antes de tentar novamente.
Segundo Harada e Pedreira (2011) a remoção do PICC exige um profissional capacitado e alguns cuidados específicos como: A remoção do PICC deve ser feita de forma asséptica e delicadamente a cada centímetro a fim de evitar o risco de embolia gasosa ou rompimento do PICC. Após a retirada do PICC deverá ser observado e mensurado a fim de assegurar a remoção completa.
A remoção do cateter deve ser feita de forma asséptica e delicadamente a cada centímetro. Em caso de resistência, aplicar uma compressa úmida e morna na área acima do trajeto do cateter por 20 a 30 minutos para favorecer a vasodilatação e tentar a remoção novamente. Na segunda tentativa, se for mantida resistência, refazer o curativo e tentar tira-lo após 12 a 24 horas. As principais causas de dificuldade de remoção do cateter PICC são: seu uso prolongado e sua aderência a parede vascular, ocorrência de flebite, irritação química ou mecânica dos vasos, presença de infecção, infusão de soluções em baixa temperatura, causando vasoconstrição local. Espasmo venoso, movimento do cateter contra a parede vascular. (NUNES; OLIVEIRA, 2007).
5.17 Tempo médio de permanência do cateter em RN
Quando questionadas sobre o tempo de permanência do cateter em RN a metade das entrevistadas 50% responderam de 10 a 15 dias, uma 25% respondeu 10 dias, e uma 25% respondeu de 15 a 30 dias.
Segundo Silva et al (2004) cateteres centrais de longa permanência, exceto os umbilicais não possuem indicação de troca rotineira ou prazos para retirada, embora estudos confirmem que após 14 dias de manutenção do acesso central, o risco de contaminação e colonização aumenta consideravelmente. Entretanto para retirada do cateter deve-se considerar o quadro clínico do RN, a presença de sinais local ou sistêmico de infecção e a viabilidade de outro aceso venoso para continuidade da terapia infusional.
Não há tempo especificado para a permanência do cateter e o sítio de punção deve ser avaliado diariamente, observando se há sinais de infecção (dor, rubor, endurecimento, calor e secreção (LIMA, 2009).
Sendo assim as enfermeiras relataram um tempo médio de permanência do cateter em RN, de acordo com as vivencias e experiências delas na UTI Neonatal.Pois de acordo com os autores, não existe prazo para retirada do cateter
Tabela 3- Distribuição dos enfermeiros, segundo o tempo de permanência do cateter
em RN, Bragança Paulista 2015 (%)
Tempo de permanência do cateter Enfermeiras Porcentagem %
10 dias 1 25%
10 a 15 dias 2 50%
15 a 30 dias 1 25%
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Para a realização deste estudo fez se necessário conhecer e analisar o conhecimento dessas enfermeiras para a realização dos cuidados aos neonatos e verificar a importância e a necessidade da educação em saúde voltada a estes profissionais.
Os dados apresentados nesta pesquisa nos mostram que há fatores que demonstram ótimo nível de conhecimento adquirido pelos enfermeiros.
A importância de uma boa inserção, manutenção e remoção do PICC evita infecções e perdas, assim reduzindo o custo para as instituições hospitalares consequente às perdas frequentes do cateter por sua manipulação incorreta e por ser um procedimento ainda novo e invasivo dentro da neonatologia.
O aumento considerável da utilização do PICC em neonatos implica em manter os profissionais de saúde constantemente atualizados, no intuito de manter o cateter o maior tempo possível em boas condições de uso sem ocasionar complicações ao neonato.
A técnica de inserção do PICC exige do enfermeiro perícia técnica, capacidade de julgamento clínico e tomada de decisão consciente, segura e eficaz. É uma prática especializada, de alta complexidade, sendo que o profissional que a realiza deve adquirir conhecimento teórico-prático nos cursos de qualificação.
A educação em saúde é de extrema importância para os cuidados prestados as RNS, instruindo os enfermeiros para que colaborarem na melhoria na assistência da saúde, transferindo conhecimentos, e criando possibilidades para sua construção de uma assistência com qualidade e segurança.
Espera-se, com a realização deste estudo, que outras pesquisas sejam realizadas sobre PICC em neonatos, visando promover a qualificação, as orientações e as informações adequadas a estes profissionais, a fim de promover assistência com qualidade aos mesmos.
A realização deste trabalho foi muito importante para nosso desenvolvimento profissional e também pessoal, pois com ele obtivemos mais conhecimento sobre
trabalho das enfermeiras e mostrou os caminhos e os compromissos que devemos assumir e percorrer em relação a uma assistência de qualidade.
7 CONCLUSÃO
Este trabalho teve como objetivo avaliar o conhecimento da atuação do enfermeiro na inserção, manutenção e remoção do PICC em neonatos na UTI da Santa Casa de Bragança Paulista. Os resultados obtidos levaram as seguintes conclusões
.
Quanto às características socioeconômicas da amostra estudada observamos que a idade predominante das enfermeiras foi de 25 a 35 anos, todas mulheres.
Em relação ao conhecimento das entrevistadas sobre a indicação para a instalação o PICC, verificou- se que 3 (75 %) referiram necessidade de acesso venoso central.
De acordo com o local indicado para inserção do PICC 4(100%) citaram região braquial.
Em relação a ocorrência de complicações ao período pós inserção 100% referiram arritmia cardíaca.
Sobre o local do posicionamento da ponta do cateter, 2 (50%) das entrevistadas relataram terço inferior de veia cava superior.
Em relação ao edema 2 (50%) das entrevistadas citaram elevar e reposicionar melhor o membro afetado.
Quanto aos curativos subsequentes 4 (100%) das enfermeiras citaram ser trocado a cada 7 dias ou sempre que necessário.
Verificamos que 4 (100%) das entrevistadas relataram que a flebite mecânica é mais comum de ocorrer dentro de 24- 72 horas.
Após a inserção do PICC 4 (100%) relataram verificar radiologicamente o posicionamento do cateter e registros adequados.
A totalidade das enfermeiras entrevistadas (100%) citaram que todas as manobras utilizadas caso ocorra resistência na progressão durante a inserção do PICC citadas estão corretas.
Quanto a remoção o PICC caso ele seja obstruído 3 enfermeiras (75%) afirmaram ser falso a necessidade de removê-lo.
Sobre o número de PICC que as entrevistadas passaram 4(100%) relataram não ter um número exato, porem citam ser muitos, em relação à experiência elas descrevem alguns com facilidade da passagem e outros com dificuldade na punção, outros punção fácil e progressão difícil e até mesmo sem êxito.
Em relação a estabilização do cateter as 4 enfermeiras entrevistadas (100%) afirmaram que o objetivo é evitar complicações para o RN e perda do cateter.
Quanto as possíveis complicações e perdas todas (100%) citaram alguns cuidados de enfermagem na manutenção do PICC como observar sinais flogisticos, manter curativo bem aderido a pele, evitar molhar durante o banho, evitar sujidade na parede do cateter, e todas citaram manutenção com fhush.
Quando questionadas sobre o que é preciso para implantação do PICC 3 delas (75%) citaram tempo prolongado de terapia intravenosa, metade (50%) relataram indicação, habilidade técnica e manter RN confortável
Sobre os cuidados para retirada todas (100%) citaram a importância de se verificar a medida introduzida do cateter e a mesma que foi inserida, metade (50%) citaram observar se não há resistência durante retirada, outras (50%) citaram que o procedimento deve ser realizado pelo enfermeiro e citaram sobre a importância de se observar a integridade do cateter.
Quanto ao tempo de permanência do cateter em RN a metade das entrevistadas 50% responderam de 10 a 15 dias.
Com estas informações tão positivas destacamos a importância da educação permanente na busca de excelência técnica e melhor assistência de enfermagem
8 REFERÊNCIA
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APÊNDICES
APÊNDICE A - Termo de Consentimento Esclarecido
INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
Nome:
Idade:
Sexo: F ( ) M ( )
Questionário:
1. Qual das afirmativas é indicação para a instalação de um PICC?
a) Precário acesso venoso
b) Acesso venoso por mais de 3 dias c) Necessidade de acesso venoso central d) Reposição hídrica de urgência
2. Qual o local indicado para inserção do PICC?
a) Região braquial b) Região axilar c) Região temporal d) Membro inferior
3. A complicação mais frequente encontrada e associada ao período pós-inserção do PICC é:
b) Pneumotórax c) Trombose venosa d) Infarto do miocárdio
4. Para o PICC ser considerado bem Posicionado em veia cava superior deverá ter sua ponta na:
a) Metade superior da Veia cava superior b) Terço inferior da veia cava superior c) Terço médio da veia cava superior d) Nenhuma das anteriores
5. Quando observamos início de edema em membro do RN onde está inserido o PICC devemos:
a) Suspeitar de PICC com posicionamento periférico b) Suspeitar da ponta do PICC em átrio direito c) Elevar e reposicionar melhor o membro afetado d) Remover imediatamente o PICC
6. Os curativos subseqüentes do PICC devem:
a) Ser trocado a cada 7 dias b) Ser trocado a cada 5 dias
c) Ser trocado a cada 7 dias ou sempre que necessário d) Ser trocado a cada 5 dias ou sempre que necessário
7. Uma flebite mecânica é mais comum de ocorrer:
a) No dia da inserção b) Dentro de 24 – 72 horas
c) Depois 60 dias da inserção do cateter d) Dentro de 2 semanas de inserção
8) Após a inserção do PICC é obrigatório:
a) Verificar radiológica do posicionamento do cateter e registros adequados b) Trocar o curativo com 6 horas de inserção
c) Verificar a permeabilidade a cada 6 horas d) Registrar o procedimento em prontuário
9. Durante a inserção do PICC caso ocorra resistência na progressão pode se utilizar como Manobras:
a) Fazer flush com soro fisiológico
b) Massagear o trajeto da veia no sentido da progressão do cateter c) Mudar o posicionamento do braço
d) Utilizar compressas mornas sem comprometer o campo estéril e) Todas as alternativas
10. Um PICC obstruído deve ser imediatamente removido
( ) verdadeiro ( ) falso
11. Quantos PICC você já passou? Conte-me um pouco sobre sua experiência. --- 12. Qual o objetivo da estabilização do cateter?
--- 13. Quais são os cuidados de enfermagem que devem ser realizados em relação ao PICC para evitar possíveis complicações e perdas?
--- 14. O que é preciso para implantação do PICC em RN?
---
15. Quais devem ser os cuidados para retirada do cateter?
---
16. Na unidade em que você trabalha qual é o tempo médio de permanência do cateter nos RN?
---
APÊNDICE B TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E
ESCLARECIDO
AUTORIZAÇÃO
Bragança Paulista, ____ de setembro de 2010.
ExmoSr Dr... Responsável pela Instituição do Estudo
Vimos solicitar as dignas providências no sentido de autorizar a coleta de dados da pesquisa intitulada “ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO NA INSERÇÃO, MANUTENÇÃO E REMOÇÃO DO CATETER DE INSERÇÃO PERIFÉRICA EM NEONATOS” em desenvolvimento pela minha orientanda, Beatriz Helena de Mattos Araújo Verri alunas do 8º semestre do Curso de Enfermagem, do Centro de Ciências e Biológicas da Saúde da Universidade São Francisco, como exigência parcial para conclusão do curso de graduação.
Trata-se de um estudo descritivo, exploratório, de campo, com abordagem qualiquantitativa tendo como objetivo conhecer a opinião dos enfermeiros sobre sua atuação na inserção, manutenção e remoção do cateter de inserção periférica.
A coleta de dados somente será realizada após autorização do Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade São Francisco - USF, e as informações colhidas não possuirão nenhuma forma de identificação dos participantes, visto que todas as informações serão convertidas em dados numéricos. Em anexo, enviamos o Projeto de Pesquisa.
Agradecendo antecipadamente a valiosa colaboração de VS, colocamo-nos à disposição para quaisquer esclarecimentos.
Atenciosamente
_______________________________
(orientadora) Meu Endereço: Rua ... Cidade... Telefone: ... E-mail: ...
Declaro que conheço o projeto de pesquisa em questão e autorizo a realização do mesmo após apreciação do Comitê de Ética em Pesquisa da USF.
_________________________________________
Dr... CPF:...
(Responsável pela Instituição do Estudo) CARIMBO:
APÊNDICE C TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE
ESCLARECIDO
COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA – UNIVERSIDADE SÃO FRANCISCO ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO NA INSERÇAO, MANUTENÇÃO E REMOÇÃO DO CATETER CENTRAL DE INSERÇÃO PERIFÉRICA EM NEONATOS
Pesquisadores:
Nome Priscila Paula de Freitas Costa RG: 07562963665
Rua: Conrado Stefani Cidade Bragança Paulista Telefone: (11)998611821 e-mail: pri.ouros@hotmail.com
Nome: Tamara Izepe da Silva RG: 17091697
Rua:José Albino Leme Cidade Toledo Telefone(35)9895-3809 e-mail: tamara-izepe@hotmail.com Pesquisadora responsável: Profª ... RG: Rua ...
Cidade.... Telefone: ... E-mail: ... O abaixo assinado: Nome:________________________________________________________________ _ Endereço:_____________________________________________________________ _ Cidade/Estado:_________________________________________________________ _
RG: ___________________________Idade _________declara que é de livre espontânea vontade que está participando como voluntário do projeto de pesquisa supracitado, de responsabilidade do pesquisador. O voluntário está ciente que:
I. Os Objetivos desta pesquisa são:
Objetivo Geral
Conhecimento dos enfermeiros sobre sua atuação na inserção, manutenção e na remoção do PICC
Objetivos Específicos
Conhecimento e princípios requeridos para que o enfermeiro planeje, realize e desenvolva a terapia intravenosa
Critérios de práticas que fundamentam o desenvolvimento de competências do enfermeiro para realização da terapia intravenosa em neonatos
Prevenção de infecção relacionada ao uso de cateteres;
Recomendações específicas para prevenção de infecção relacionada a cateteres;
Problemas durante a cateterização intravenosa periférica, prevenção e recomendações;
Conhecimento sobre intervalo para troca dos curativos e fixação;
II. Será realizado um estudo descritivo, exploratório, de campo, a partir de um instrumento de coleta de dados, a fim de contemplar os objetivos deste estudo.
III. A participação neste estudo não acarretará nenhum prejuízo que possa comprometer a assistência prestada por esta instituição.
IV. Obteve todas as informações necessárias para poder decidir conscientemente sobre a participação no referido estudo.
V. Está livre para interromper a participação no estudo a qualquer momento ou deixar de responder qualquer pergunta.
VI. A interrupção do estudo não lhe causará prejuízo referente ao atendimento oferecido por esta instituição.
VII. Responderá a um formulário, ao qual, não possuirá nenhuma forma de
fornecer sua identidade, visto que todas as informações obtidas serão convertidas em dados numéricos.
VIII. Uma vez encerrado o trabalho os resultados poderão ser divulgados em eventos e revistas científicas, onde serão mantidos sigilo e anonimato de qualquer informação fornecida.
IX. Poderá entrar em contato com a pesquisadora, sempre que necessário, pelo telefone supracitado.
X. Poderá entrar em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa para apresentar recursos ou reclamações em relação ao estudo (Fone: (11) 2454-8981 – Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade São Francisco - USF).
XI. Este Termo de Consentimento, livre esclarecido, constará de duas vias, sendo uma delas entregue ao voluntário.
Bragança Paulista, ____ de _____________ de 2010.
Assinatura da voluntária: _______________________________
Assinatura do responsável pela pesquisa: Prof.ª ...
