Estudo cruzado e randômico comparando os laringoscópios Airtraq ® NT, McGrath ® MAC e Macintosh para intubação nasotraqueal em simulação de via aérea fácil e difícil em manequim.

(1)

REVISTA

BRASILEIRA

DE

ANESTESIOLOGIA

PublicaçãoOficialdaSociedadeBrasileiradeAnestesiologia

www.sba.com.br

ARTIGO

CIENTÍFICO

Estudo

cruzado

e

randômico

comparando

os

laringoscópios

Airtraq

®

NT,

McGrath

®

MAC

e

Macintosh

para

intubac

¸ão

nasotraqueal

em

simulac

¸ão

de

via

aérea

fácil

e

difícil

em

manequim

Manuel

Ángel

Gómez-Ríos

a,∗

,

Stephan

Pinegger

a

,

María

de

Carrillo

Mantilla

a

,

Lucia

Vizcaino

a

_,

_Purísima

_{Barreto-Calvo}

a

_,

_Michael

_J.

_Paech

b

_,

_David

_Gómez-Ríos

a

e

Beatriz

López-Calvi˜

no

a

a_Departamento_de_{Anestesiologia}_e_Medicina_{Pré-Operatória,}_Complexo_Hospitalar_{Universitário}_da_Corunha,_Corunha,_Espanha b_Unidade_de_{Farmacologia,}_Farmácia_e_{Anestesiologia,}_Faculdade_de_Medicina_e_{Farmacologia,}_Universidade_da_Austrália

Ocidental,Perth,Austrália

Recebidoem25deagostode2014;aceitoem28deoutubrode2014

DisponívelnaInternetem15demarçode2016

PALAVRAS-CHAVE

Intubac¸ão; Laringoscópios; Manequim;

Estudorandômicoe controlado

Resumo

Objetivo: Váriosdispositivospodemajudaraintubac¸ãonasotraquealnomanejodeviaaérea difícil.OslaringoscópiosMcGrathMACeAirtraqNTforamcomparadoscomumlaringoscópio Macintoshemestudododesempenhodeanestesistascomdiferentesníveisdeexperiência,em manequimcomcenáriodeviaaéreafáciloudifícil.

Métodos: Foramrecrutados63anestesistasparaum estudorandômico,noqualcadaum fez intubaçãonasotraquealcomtodososlaringoscópios,emambososcenários.Odesfecho primá-riofoiotempodeintubação.Desfechosadicionaisincluíramvistalaringoscópica,sucessona intubação,númerodemanobrasdeaprimoramento,cliquesdentaisaudíveiseforçaaplicada nasviasaéreassuperiores.

Resultados: Otempode intubaçãofoisignificativamente menorcomousodolaringoscópio McGrathMACemambososcenáriosecomousodoAirtraqnocenáriodifícil,emcomparação comolaringoscópioMacintosh.Ambososdispositivosobtiverammaisgrau1ou2deCormack eLehaneparavisualizaçãodoqueoMacintoshemcenáriodifícil(p<0,001).OMcGrathMAC teveamelhortaxadesucessonaprimeiratentativa(98,4%vs.96,8%e95,8%,p<0,001,para oslaringoscópiosAirtraqNTeMacintosh,respectivamente).Onúmerodemanobrasde aprimo-ramento,oscliquesdentaisaudíveiseaavaliaçãosubjetivadograudeforçaaplicadaforam significativamentemenorespara oslaringoscópiosindiretosversusolaringoscópioMacintosh (p<0,001).

∗_Autor_para_{correspondência.}

E-mail:magoris@hotmail.com(M.Á.Gómez-Ríos). http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2016.02.014

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Conclusão:Em ummanequim, oslaringoscópiosAirtraqe McGrathpareceram superiores ao laringoscópioMacintoshparalidarcomcenáriosdasviasaéreassimuladas.Ambososdispositivos foramassociadosamelhoresvisibilidades,temposdeintubaçãoetaxasdesucesso, especial-menteemsimulaçãode‘‘viaaéreadifícil’’.Asatisfaçãogeralfoimaiorcomolaringoscópio McGrath.Estudosclínicossimilaressãonecessários.

KEYWORDS

Intubation; Laryngoscopes; Manikin; Randomised controlledtrial

ArandomisedcrossovertrialcomparingtheAirtraq®_NT,_McGrath®_MAC_and

Macintoshlaryngoscopesfornasotrachealintubationofsimulatedeasyanddifficult airwaysinamanikin

Abstract

Objective:Severaldevicescanaid nasotrachealintubationwhenmanagingdifficultairways. TheMcGrathMACandAirtraqNTwerecomparedwithaMacintoshlaryngoscopewhenstudying theperformanceofanaesthetistswithdifferentlevelsofexperience,inamanikinmodelof easyordifficultairwayscenarios.

Methods:Sixty-threeanaesthetistswererecruitedintoarandomisedtrialinwhicheach perfor-mednasotrachealintubationwithalllaryngoscopes,inbothscenarios.Themainendpointwas intubationtime.Additionalendpointsincludedlaryngoscopicview,intubationsuccess,number ofoptimisationmanoeuvres,audibledentalclicksandtheforceappliedtotheupperairway. Results:IntubationtimewassignificantlyshorterusingtheMcGrathMACinbothscenariosand usingtheAirtraqinthedifficultscenario,whencomparedwiththeMacintoshlaryngoscope. Bothdevices gavemore CormackandLehanegrade 1or2viewsthantheMacintosh inthe difficultscenario(p<0.001).TheMcGrathMAChadthebestfirst-attemptsuccessrate(98.4% vs.96.8%and95.8%,p<0.001fortheAirtraqNTandMacintosh laryngoscopesrespectively). Thenumberofoptimisationmanoeuvres,audibledentalclicksandsubjectiveassessmentofthe degreeofforceappliedweresignificantlylowerforindirectlaryngoscopesversustheMacintosh laryngoscope(p<0.001).

Conclusion:In a manikin, the Airtraqand the McGrath laryngoscopes appeared superior to theMacintoshlaryngoscopewhendealingwithsimulatedairwayscenarios.Bothdeviceswere associatedwithbetterviews,intubationtimesandratesofsuccess,especiallyinasimulated ‘‘difficult airway’’.Overallsatisfactionwas highestwiththe McGrath laryngoscope.Similar clinicalstudiesareneeded.

Introduc

¸ão

O manejo das vias aéreas para cirurgia oral e maxilo-facial pode ser um grande desafio. A alta incidência de intubaçãodifícilnapopulaçãoemgeralédevidaavariações ouafecções congênitas da anatomia da cavidadebucal e das viasaéreas superiores secundárias a infecção, tumor, cirurgiaouradioterapia.1,2_A_intubac_¸ão_nasotraqueal_(INT)_é

geralmentenecessáriaparapermitiroacessocirúrgico irres-tritoe,normalmente,éfeitacomousodeumlaringoscópio Macintoshe pinça de Magill. A INT requer o alinhamento dos eixosoral, laríngeo e faríngeo paraa visualização da gloteeintubaçãotraqueal3 _e_pode_falhar_ou_ser_mal

tole-radaporpacienteacordadocomviaaéreadifícileresultar em morbidade e atémortalidade.4 _O_uso _de_um

broncos-cópiodefibraópticafoi recomendadonesse cenário,mas essedispositivomuitasvezesnãoestádisponível,atécnica émenosfamiliar,requerhabilidadeetreinamentoadicional

paraserusadaefetivamente5,6 _e_torna_as_opc_¸ões

necessá-rias.

Os avanços da tecnologia de vídeo e óptica levaram à produção de novos dispositivos de intubação, como o Airtraq® _NT _(Prodol _Meditec _S.A., _Vizcaya, _Espanha) _e

o McGrath® _MAC _(Aircraft _Medical _Ltd, _Edinburgh, _Reino

Unido).Umacaracterísticadefinidoradesses dispositivosé quea visãodagloteé obtidadeformaindireta, enãode formadireta,melhoradessemodoavisãoereduzotempo deintubac¸ãoemcomparac¸ãocomoslaringoscópiosdiretos.7

Aeficáciaeaseguranc¸adessesdispositivosparaaINTtêm recebidopoucaatenc¸ão.

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EstudocomparandooslaringoscópiosAirtraq NT,McGrath MACeMacintosh 291

envolveuomanejotantodeviaaéreanormalquantodevia aéreadifícil.Optamosporumestudoemmanequimdevia aérea porqueo McGrath MACé umdispositivo novo,cujo desempenhoaindanãofoiexaminadoemestudopublicado naliteraturacientificamenterevisada.

Anossahipótesefoiqueotempoparaacolocaçãocorreta dotuboendotraqueal(TET)atravésdonarizseriamaiscurto comosdispositivosAirtraqNTeMcGrath,em comparação com o laringoscópio Macintosh. O objetivo primário do estudofoiavaliarotempodeintubaçãobem-sucedidacom ousodessesdispositivosdiferentes.

Métodos

OComitêde Éticaem PesquisaClínicadaGalíciaaprovou o estudo (Ref: 2010/486), de acordo com as normas da Conferência Internacional sobre a Harmonizac¸ão de Boas Práticas Clínicas. O estudo (NCT01311284) foi registrado no clinicaltrials.gov antes da inclusão dos participantes. Os participantes eram elegíveis se fossem membros do DepartamentodeAnestesiologiadoComplexoHospitalarda Universidade da Corunha. A participac¸ão foi voluntária e todososparticipantesassinaramotermodeconsentimento informado.

Protocolodoestudo

EstudorandomizadotransversalfeitonoCentro deEstudo e Tecnologia do Complexo Hospitalar da Universidade da Corunha. Foram recrutados 63 anestesiologistas, 21 resi-dentes (grupo residente: exposição mínima à INT), 21 assistentes(grupotreinado:anestesiologistasfamiliarizados com a técnica de INT, mas que só a executavam ocasi-onalmente) e 21 assistentes especializados(grupo perito: anestesiologistasqueexecutavamatécnicaregularmente). Instruçõespadronizadassobrecadadispositivoforam forne-cidas,incluindoumademonstraçãodométododeintubação e informação verbal. O uso de manobras de aprimora-mentoparafacilitaraintubaçãotambémfoidemonstrado, comooreajustedaposiçãodacabeça,aplicaçãodeforça externa na laringe, uso de pinça de Magill, uso de esti-lete oucateter paraintubação Frova(Cook Critical Care, Letchworth,ReinoUnido)eouso deumassistente.Antes doestudo, cada anestesiologista testou osdiferentes dis-positivos até conseguir uma intubação bem-sucedida do manequim.

O laringoscópio óptico Airtraq® _NT, _o

videolaringoscó-pioMcGrath® _MAC_e_o_{laringoscópio}_Macintosh,_tamanho_3,

foramtestadosnesteestudo(fig.1).

Todasasintubac¸õesforamfeitascomumtubotraqueal Portex Polar Performed (Smith Medical Ltd Internacional Hythe, Kent, ReinoUnido)com7mm dediâmetrointerno emummanequimpadrãoparatreinamento(AirsimAdvance, Trucorp,Belfast,IrlandadoNorte).CadaindivíduofezaINT em via aéreanormal edifícil,usou ostrês dispositivos. A via aérea difícilfoi obtida com a insuflac¸ão da língua do manequimcom25mLdear,quesimulouoacessolimitado àcavidadeorofaríngea.

Aordemdeselec¸ãododispositivoeocenáriodeviaaérea em cadatentativa foramrandomizados combaseem uma

Figura1 OlaringoscópioópticoAirtraq® _NT,_o_{laringoscópio}

MacintosheonovovideolaringoscópioMcGrath®_MAC.

listacriadacomoprogramaEpidatversão3.1.Alémdisso, osparticipantesdesconheciamoníveldedificuldadedavia aéreaatéomomentodetentaraintubac¸ão.

Trêstentativasdeintubaçãoforampermitidascomcada laringoscópioem cadacenário.INTmalsucedida,remoção dodispositivodacavidadeoraldevidoàmávisibilidadeou INTcommaisde120segundos(s)foramconsideradasfalha deintubação.Alocalização corretadoTETfoiconfirmada poruminvestigadoremtodasastentativasdeintubação.

Odesfechoprimário foiotemponecessáriopara obter umaINTbem-sucedida.Ossecundáriosadicionaisincluíram otempoatéavisão dagloteeo graude visão(graus1-4 deCormacke Lehane),aincidênciadeINTbem-sucedida; o número de tentativas, de manobras de aprimoramento duranteaINTedecliquesdentaisaudíveisdevidoaotoque nosdentes;a gravidadedaforc¸aaplicadaàvia aéreae o tempodeventilac¸ãodospulmões.

Osintervalos detempoparatodasasintubaçõesforam medidospelo mesmoinvestigador, que usou um cronôme-tro.A contagem do tempocomeçou quando a lâmina do dispositivo de intubação foi inserida entre os dentes, os tempos intermédios começaram quando as cordas vocais foramvisualizadasequandootuboendotraquealfoiinserido natraqueiaea contagemdotempoterminouna primeira ventilaçãodospulmões.Otempoatéavisãodaglotepara olaringoscópio McGrathMACfoiquandooinvestigadorviu aglote nodispositivo e para oslaringoscópios Airtraq NT eMacintoshfoi pormeiodenotificação verbaldo partici-pante.Otempodeintubaçãotraquealfoidefinidocomoo tempodesdeainserçãodalâminaentreosdentesatéque oTETfoiconsiderado paraser posicionadocorretamente. Otempopara ainflação dos pulmõesfoi definidocomo o tempodesde a inserção da lâmina entreos dentes até o momentoemqueotuboendotraquealfoiconectadoao dis-positivodeventilaçãomanual(LaerdalMedical,Stavanger, Noruega) e a ventilação bem-sucedida foi verificada pelo investigador.

(4)

Tabela1 Característicaseexperiênciaemintubac¸ãodosparticipantes.Osvaloresnuméricosestãoexpressosemmediana

Residentes Assistentes Peritos

Número 21 21 21

Relac¸ãohomem:mulher 9:12 5:16 6:15

Experiência(anos) 2,5±1,2 16,7±7,1 11,6±5,5

NúmerodeINTanteriorcomMacintosh 2 15 All>50

NúmerodeINTanteriorcomAirtraq®_NT ₀ ₀ ₀

NúmerodeINTanteriorcomMcGrath®_MAC ₀ ₀ ₀

Análiseestatística

Odesfechoprimáriofoiotemponecessárioparaobteruma INTbem-sucedidaemcenáriodeviaaéreadifícil.Por expe-riência,consideramosqueotempoestimadoparaumaINT emummanequimseriade12-70s,adependerda experiên-ciadooperadoredadificuldadedocenário.Consideramos que uma redução de 7s com um dos laringoscópios seria significativaem um estudo simulado. Os 63 participantes proporcionariam,pelomenos,umpoderde80%para detec-taressa diferençaemumníveldesignificânciade0,05.A análiseestatísticafoifeitacomoprogramaSPSS20.0(SPSS Inc.,Chicago,IL,EUA).Osdadosforamexpressosemmédia edesviopadrão(DP)paraasvariáveiscontínuasoudiscretas eemfrequênciaepercentualparaasvariáveiscategóricas. Adistribuiçãonormaldasvariáveisquantitativasfoiavaliada comotestedeKolmogorov-Smirnov.Ascomparações intra-grupos foramfeitas como teste UdeMann-Whitney para asvariáveisnãoparamétricaseotestetindependentede Studentparaasvariáveisparamétricas.Asanálisesde vari-ânciacomostestesdecomparaçõesmúltiplasdeFriedman eKruskal-Wallisforamaplicadasparacomparaçãoentreos grupos.OtestedeWilcoxonfoiusadoparacomparaçõespost hoc. Valores-p<0,05 foram considerados estatisticamente significativos.

Resultados

Característicasdosparticipantes

Foram recrutados 63 anestesiologistas (21 residentes, 21 assistentese21peritos)commédiade37anosforam recru-tados,dosquais20eramdosexomasculinoe43dofeminino; não houve desistências. Nenhum dos participantes tinha experiênciapréviacomoslaringoscópiosindiretostestados. Aexperiênciacomalaringoscopiadiretaeraem médiade 10,2(DP7,8)anos.Ascaracterísticasdosparticipantesestão apresentadasnatabela1.

Cenáriodeviaaéreafácil

Os valores das diferentes variáveis para os dois cenários estãoapresentadosnatabela 2.Houveumadiferença sig-nificativa no tempo de intubação entre os laringoscópios McGrathMAC,AirtraqNTeMacintosh(p=0.002).Nãohouve diferença entre os laringoscópiosMacintosh e Airtraq NT, masotempodeintubaçãofoisignificativamentemenorcom

olaringoscópioMcGrathMACemcomparac¸ãocomos larin-goscópiosAirtraqNT(p=0,001)eosMacintosh(p=0,016).

Osresultadosdotempoparavisualizaraspregasvocais edotempodeintubac¸ãoemambososcenáriosforam grafi-camenterepresentados(fig.2).

Diferenças estatisticamente significativas foram obser-vadas entre os dispositivos para os vários desfechos secundários (p<0,001); dentre elas, o número de cliques dentais audíveis, a intensidade da força aplicada às vias aéreas superiores, o grau de visibilidade de Cormack e Lehane e o número demanobras de aprimoramento para auxiliar na INT, tais como reajuste da posição da cabeça (p<0,001),aplicaçãodeforçaexternanalaringe(p=0,011) eusodapinçadeMagill(p<0,001).Essesdesfechosforam significativamentereduzidosnosgruposMcGrathMACe Air-traqemcomparaçãocomogrupoMacintosh.Umadiferença significativaentreosdispositivosfoiobservadaparaotempo atéavisualizaçãodaspregasvocaisparacorrigiracolocação doTET(fig.3A).

Nãohouvediferençasignificativaentreosgruposparao tempoatéavisualizaçãodaspregasvocais,aincidênciade colocaçãobem-sucedidadoTETnatraqueiaouonúmerode tentativasdeintubação.

Cenáriodeviaaéreadifícil

Uma diferença significativa entre os três dispositivos de intubação(p<0,001)foiobservadaparaosdesfechostempo atéavisualizaçãodaspregasvocaiseotempodeintubação (fig.2).Noentanto,nãohouvediferençasignificativaentreo McGrathMACeoAirtraqNT(p=0,082).Porém,otempocom ambos osdispositivos foisignificativamente maiscurtodo quecomoMacintosh(p=0,001ep<0,001,respectivamente ----fig.2).

Aanáliseposthocdotempodeintubaçãomostrouuma diferençasignificativaentreoMcGrathMACeoAirtraqNT emcomparaçãocomoMacintosh(p<0,001),masnãohouve diferençasignificativaentreoMcGrathMACeoAirtraqNT (p=0,125).

Houveumadiferenc¸asignificativanotempodeintubac¸ão relacionadoàexperiênciadooperadorcomousodo larin-goscópioMacintosh(p=0,004).

(5)

Tabela2 Taxasdeintubac¸ãobem-sucedidaevariáveis.Osvaloresestãoexpressosemmédia±DPounúmero(porcentagem) ouporcentagem

Cenáriodeviaaérea Fácil Difícil

ML ANT McG ML ANT McG

INTbem-sucedida(n) 63(100) 61(96,8) 63(100) 58(92) 59(93,6) 62(98,4)

Tempos

Visãodaglote(s) 15,1±7,5 15,4±10,0 13,1±6,5 30,6±12,0 22,9±14,8 18,1±9,7 Intubac¸ão(s) 31,3±14,2 34,7±19,2 25,4±14,4 51,7±17,2 41,0±21,7 37,4±21,8 Ventilac¸ão(s) 45,6±17,3 45,8±20,3 37,4±16,4 71,4±62,9 53,6±24,3 50,7±22,4

Manobras

Cabec¸a 76,2 38,1 49,2 90,3 51,6 53,2

Burp 19,0 3,2 9,5 61,3 8,1 14,5

Pinc¸a 60,3 12,7 19,0 79,0 16,1 7,7

Estilete 0 0 3,2 1,6 3,2 1,6

Auxílio 7,9 1,6 7,9 32,3 4,8 11,3

Cliquesdentais(%)

0 44,4 73,0 76,2 9,5 61,9 60,3

1 38,1 19,0 20,6 46,0 33,3 38,1

2 14,3 7,9 3,2 30,2 1,6 1,6

>2 3,2 0 0 12,7 3,2 0

Pressãoaplicadaásviasaéreas(%)

Nenhuma 9,5 36,5 52,4 0 23,8 15,9

Leve 41,3 57,1 44,4 1,6 68,3 60,3

Moderada 46,0 6,3 3,2 17,5 4,8 22,2

Grave 3,2 0 0 81,0 3,2 1,6

Graudevisibilidadedaglote(%)

1 68,3 96,8 93,7 0 87,1 87,1

2 31,7 3,2 6,3 19,4 12,9 11,3

3 0 0 0 77,4 0 1,6

4 0 0 0 3,2 0 0

MLT,Macintosh;ANT,AirtraqNT;McG,McGrathMAC;INT,intubaçãonasotraqueal;Burp,pressãoparatrás,paracimaeparaadireita. VisualizaçãodaglotecombasenaclassificaçãodeCormackeLehane.

a maior taxa de intubac¸ão bem-sucedida (98,4%) em comparac¸ão comos outroslaringoscópios (96,8%e 95,8%,

p<0,001paraoAirtraqNTeMacintosh,respectivamente), embora a intubação bem-sucedida na primeira tentativa tenha sido superior a 90% para todos os participantes com todos os dispositivos. O número de manobras de aprimoramento, incluindo o uso de pinça de Magill, foi significativamentereduzidonosgruposMcGrathMACe Air-traqNTemcomparaçãocomogrupoMacintosh(p<0,001). Houve significativamente mais cliques dentais com o uso doMacintoshemcomparaçãocomoMcGrathMACeAirtraq NT (p<0,001) (tabela 2). Os laringoscópios McGrath MAC e Airtraq NT pareceram exigir menosforça sobre as vias aéreassuperioresdoqueoMacintosh(p<0,001).

Nocenáriodeviaaéreadifícil,oMcGrathMACeoAirtraq NTforammaispropensosaproporcionargraudevisibilidade 1ou2doqueo Macintosh(p<0,001),comquasenenhum graudevisibilidade3ou4.Aanáliseposthocmostrou visibi-lidadessignificativamentemelhoresparaoMcGrathMACdo queparaoAirtraqNT(p=0,013).Nãohouvediferença signi-ficativaentreosdispositivosparaotempoatéavisualização daspregasvocaisparacorrigiracolocaçãodoTET(fig.3B). Houve várias tentativasmalsucedidas deintubação como Macintosh(cinco),AirtraqNT(quatro)eMcGrathMAC(uma).

O escore EVA para a facilidade de uso do laringoscó-pioMacintosh foisignificativamente maiordoquepara os videolaringoscópiosAirtraq NT eMcGrath MAC(p<0,001). Osparticipantesavaliarambemoslaringoscópiosindiretos, comoseu laringoscópio hipoteticamente preferido em um cenáriodeemergência,masaanáliseposthocmostrounão haverdiferenc¸asignificativaentreosgrupos(fig.4).

Discussão

Emboramuitosestudostenhamcomparadoalaringoscopia indiretaeaconvencional,8---10 _nenhum_estudo_comparou_os

(6)

Macintosh Airtraq NT McGrath MAC

p = 0,300 0

20 40 60 80 100

A

Tempo para visualizar as pregas vocais (s)

p = 0,002 0

20 40 60 80 100

Tempo de intubação (s)

Macintosh Airtraq NT McGrath MAC Macintosh Airtraq NT McGrath MAC

p < 0,001 0 p < 0,001

20 40 60 80 100

0 20 40 60 80 100

Tempo para visualizar as pregas vocais (s)

B

D

C

Figura2 Gráficosquemostramotempoparavisualizaraspregasvocaiseotempodeintubac¸ãoemsimulac¸ãodeviaaéreafácil (AeB)edifícil(CeD).

p = 0,018 p = 0,510

McGrath MaC Macintosh Airtraq NT

–20 0 20 40 60 80 100

A

B

∆

t (S) ∆

t (S)

Figura3 Gráficosquemostramotempodesdeavisualizaçãodaspregasvocaisatéacolocaçãodotuboendotraqueal(TET)na traqueiaemsimulaçãodeviaaéreafácil(A)edifícil(B).

o risco de lesão dentária e de intensidade da forc¸a nas vias aéreas superiores. Essas vantagens foram mais evi-dentes em ‘‘cavidade orofaríngea limitada’’ ou cenário difícil.

O tempo reduzido de intubac¸ão observado no grupo McGrath MACcorrobora umestudo clínico preliminar que comparou o Macintosh com o McGrath Série 5.11 _No

entanto,osresultadosobtidosem estudosanteriores para intubac¸ãooralcomoMcGrathSérie5contrastamcomnossos resultados.12---14_Essa_diferenc_¸a_pode_refletir_o_fato_de_que_a

versãoatualdoMcGrathincorporaumalâminaMacintosh,15

(7)

A

B

C

10

9

8

7

6

10

9

8

7

6 10

9

8

7

6

Airtraq NT McGrath MAC Macintosh

Campo de visão (EVA)

Fácil de usar (EVA)

Uso em emergência (EVA)

p < 0,001

p = 0,009 p < 0,001

Figura4 Gráficosquerepresentamosescoresdaescalavisualanalógica(EVA)nasavaliac¸õessubjetivas dosparticipantesdos dispositivos.

OAirtraqNTproporcionoumaisvisualizações laringoscó-picas degrau 1doqueosoutrosdois dispositivos,masos temposdeintubaçãoforammaislongoseforamnecessárias maistentativasparaintubaremcomparaçãocomoMcGrath MAC.Emcontraste,otempodeintubaçãooralcomoAirtraq padrãofoimaisrápidodoquecomoutrosdispositivos.16,17

IssopodeserdevidoaocanallateralqueguiaoTETatravés daglote.7,18 _O_Airtraq _NT _não_tem _um_canal _para_guiar _o

TET,preservaalâmina angulada,masporissoavisãocom oAirtraqNTnãocorrespondenecessariamenteaocaminho seguidopeloTET,tornamaisdifícilapassagemdotubo endo-traqueal.Manobras adicionaispodemser necessárias e as quatrointubac¸õesmalsucedidasqueobservamosocorreram porqueosparticipantesencontraramdificuldadepara colo-caroTETnaglote.Essafoiconsideradaumalimitac¸ãogeral doslaringoscópiosindiretos.19

Durante a INT, em contraste com a intubação oral, o tempode intubação dependemenosdo temponecessário paraexporagloteemaisdotemponecessárioparafazero tuboendotraquealavançardanasofaringeatéaglote.20 _O

tempotranscorridoentreavisualizac¸ãodaspregasvocaise ainserc¸ãodoTETfoimenorcomoMcGrathMACdoquecom oAirtraqNTeoMacintoshemambososcenários, provavel-mente porque poucas manobras deaprimoramento foram necessárias.

OAirtraqNTeoMcGrathMACpareceramreduzirasforc¸as eoriscodelesãodentáriaemcomparac¸ãocomoMacintosh, oqueéconsistentecomestudosanterioresqueusaram larin-goscópios indiretos.21---24 _Em _{laringoscopia} _{convencional,} _é

preciso umaforc¸a significativapara alinhar oseixos oral, laríngeoefaríngeo,25 _mas_isso_não_é_necessário_quando_se

usaumlaringoscópioindireto.7,19 _A_literatura_não_descreve

lesão dentária ou das vias aéreas superiores causada por essesdispositivos.

A familiaridade com o laringoscópio Macintosh para intubaçãotraquealderotinapodeterintroduzidoviésneste estudo.Contudo,nãohouverelaçãoentreaexperiênciado operadoreotemponecessárioparaaINTcomos laringoscó-piosindiretos.Issocorroboraestudosanteriores.Indicaque osnovoslaringoscópiosópticos e comvídeo são fáceisde usare apresentamumacurva deaprendizado semelhante tanto para osanestesiologistas residentes quanto para os quecompõemaequipemédicadainstituição.14,18,26

Os resultados deste estudo indicam que os laringoscó-piosindiretospodemoferecervantagensnomanejodevia aérea difícil secundária à redução do espaço orofaríngeo (presença de tumor,infecção ouretalho demúsculo após cirurgiareconstrutora).Poucaspublicaçõesabordaramesse tópico,27---29 _embora _dois_estudos _clínicos_recentes _tenham

(8)

Macintosh.20,30_Esse_estudo_difere_em_vários_pontos_e_fornece

informac¸õesadicionais.

Nossoestudotemlimitações.A principaléque usamos ummanequimem vez depacientes. Umsimulador davia aéreanãoreproduzcomexatidão ascondiçõesclínicasde intubação,comdiferençasqueincluemosurgimentodegás umedecido,secreçõesousangue,oqueaumentaa dificul-dade.Contudo,estudoscommanequinspermitemcondições bemcontroladasereprodutíveis,especialmenteparaos dis-positivos médicos ainda nãotestados. Essa conduta evita danosaospacientesemantémapadronizaçãorigorosadas condiçõesdoestudo, em comparação coma variabilidade dasdiferentesanatomiasdasviasaéreasdopaciente.Além disso,usamossomenteumaabordagemparaocenáriodevia aéreadifícileoutroscenáriospodemresultarem desempe-nhoopcionalpelodispositivo.Noentanto,estudosclínicos recentesapoiamasprincipaisdescobertasnessemodelode simulação.11,20,30 _Em _um _estudo _com _esse _desenho _não _é

possível‘‘cegar’’osparticipanteseinvestigadoresparaos dispositivos,oquetambémpodeintroduzirviés.Tentamos controlaressepossívelviésaopredeterminardesfechos cla-roseconsistenteseusarumdesenhodeestudorandômico ecruzado. Otamanhodaamostrafoi calculadocom base notempo de intubação, por isso o poder das análises de nossosdesfechossecundáriosedossubgrupospodetersido subestimado.Aestimativadaforçaaplicadaàsviasaéreas foiumaopiniãosubjetivaquenãoenvolveuumsistemade mensuração e pode não ser válida no que diz respeito à reprodutibilidade.Finalmente,háváriosoutros laringoscó-piosdisponíveis;portanto,onossoestudosócontribuipara acompreensãogeralnessaárea.

Emconclusão,nesteestudocommanequinsos laringos-cópiosAirtraq McGrathpareceramsermaisúteisdoqueo laringoscópio Macintoshconvencional sob condições simu-ladas.Ambos osdispositivosforamassociadosaumtempo menordeintubaçãoeamenostentativasemaiorsatisfação, possivelmenteporcausadamelhorvisualizaçãoqueparece resultar de menos manobras adicionais para melhorar a visão.Arelevânciaclínicaédesconhecidaatéqueestudos clínicoscomparativos semelhantes sejam conduzidos para estabelecerosbenefícioseasdesvantagensdesses disposi-tivosduranteaintubaçãonasotraqueal.

Financiamento

Esteestudofoiapoiadosomenteporfundosdepartamentais einstitucionais.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

Agradecimentos

Atodososmembros doDepartamentodeAnestesiae Tra-tamentoIntensivodoComplexoHospitalarUniversitáriode Corunhapor suas participac¸õesno estudo e aosmembros doCentrodeEnsinoeTecnologiaporseuinestimávelapoio logístico.

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