Convulsões não epilépticas psicogênicas em sala de recuperação pós-anestésica.

(1)

RevBrasAnestesiol.2016;66(4):426---429

REVISTA

BRASILEIRA

DE

ANESTESIOLOGIA

PublicaçãoOficialdaSociedadeBrasileiradeAnestesiologia

www.sba.com.br

INFORMAC

¸ÃO

CLÍNICA

Convulsões

não

epilépticas

psicogênicas

em

sala

de

recuperac

¸ão

pós-anestésica

Juan

A. Ramos

∗

_e

_Sorin

_J.

_Brull

DepartamentodeAnestesiologia,MayoClinic,Jacksonville,FL,EstadosUnidos

Recebidoem22deagostode2013;aceitoem17deoutubrode2013 DisponívelnaInternetem29denovembrode2014

PALAVRAS-CHAVE

Convulsão; Nãoepiléptico; Complicac¸ões; Períodode recuperac¸ãoda anestesia;

Pseudoconvulsõesna saladerecuperac¸ão; Complicac¸ões pós-operatórias

Resumo

Introduc¸ão:As convulsõesnão epilépticaspsicogênicas (CNEPou ‘‘pseudoconvulsões’’) per-manecem como tema obscuro no cenário perioperatório. Trata-se de distúrbios motores e cognitivossúbitos, mas portempolimitado,que imitamasconvulsõesepilépticas,mas que sãopsicogenicamentemediados.Pseudoconvulsõesocorremcommaisfrequênciadoque epi-lepsiaemcenárioperioperatório.Odiagnósticoeotratamentoprecocespodemevitarlesões iatrogênicas.

Caso:Paciente do sexo feminino, 48 anos, com história de depressão e ‘‘convulsões’’, apresentou-se para cirurgia ginecológica. A paciente descreveu sua história de convulsões ‘‘controladas’’semousodeterapiaanticonvulsivante. Foisubmetidaàanestesiageralsem intercorrênciaserecuperou-seneurologicamenteintacta.Duranteasduasprimeirashorasde pós-operatório,apresentoutrêsepisódiossemelhantesàconvulsão,comtremores generaliza-dosdasextremidadeseimpulsopélvico;seusolhos estavambemfechados.Nãoobservamos mordeduradalínguaouincontinência.Osepisódiosduraramcercadetrêsminutoscada; um dosepisódiosresolveuespontaneamenteeosoutrosdoisapósaadministraçãodelorazepam porviaintravenosa.Duranteosepisódios,acondiçãohemodinâmicadapacienteeraestávele aventilaçãoadequada,demodoqueaintubaçãotraquealfoiconsideradainjustificável.Após aconvulsão,apaciente estavaneurologicamente intacta.Tomografiaaxialdacabeça,teste metabólicoeeletroencefalogramanãomostraramalterações.OdiagnósticodeprovávelCNEP foifeito.

Discussão: Asconvulsão não epilépticas psicogênicas imitam o tremor e devem ser inicial-menteconsideradasnodiagnósticodiferencialdetremorpós-operatório,poispodemsermais prováveisdo quea epilepsianesse cenário.Ospadrões dapseudoconvulsãoincluem episó-dios convulsivosassíncronos que duram maisde 90segundos, olhos forc¸adamente fechados comresistênciaàaberturaerespostaspupilaresmantidas.Manifestac¸õesautonômicas,como taquicardia,cianoseeincontinência,normalmenteestãoausentes.Umahistóriapsiquiátricaé comum.Oconhecimentoeodiagnósticocorretodepseudoconvulsõessãomuitoimportantes

∗_Autor_para_{correspondência.}

E-mail:juanramos66@hotmail.com(J.A.Ramos).

http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2013.10.003

(2)

Convulsõesnãoepilépticaspsicogênicasemsaladerecuperac¸ãopós-anestésica 427

paraosanestesiologistasparaaprevençãodemorbidadeelesõesiatrogênicas,comoaparada respiratóriacausadaporterapiaanticonvulsivante,alémdosriscosassociadosàintubação oro-traquealeinternaçãoprolongada.Odiagnósticodepseudoconvulsõesdevesercuidadosamente documentadoeretransmitidonastrocasdeequipesmédicasparaevitarerrosdediagnóstico ecomplicaçõesiatrogênicas.Asrecomendaçõesdetratamentosãoanedóticas;intervenções psiquiátricassãoopilardotratamento.Asrecomendações anestésicasincluemtécnicasque envolvem ousode agentesdeaçãocurta,juntamentecomaltos níveis deapoioe amparo psicológiconoperíodoperioperatório.

KEYWORDS

Convulsion; Non-epileptic; Complications; Anestheticanesthesia recoveryperiod; Recoveryroom pseudoseizures; Postoperative

Psychogenicnon-epilepticseizuresinthepost-anesthesiarecoveryunit

Abstract

Introduction:Psychogenicnon-epilepticseizures(PNESor‘‘pseudoseizures’’)remainan obs-curetopicintheperi-operativesetting.Theyaresuddenandtime-limitedmotorandcognitive disturbances, which mimicepileptic seizures, butarepsychogenicallymediated. Pseudosei-zuresoccur morefrequently thanepilepsyintheperi-operative setting.Earlydiagnosis and managementmaypreventiatrogenicinjury.

Case: 48year-oldfemalewithahistoryofdepressionand‘‘seizures’’presentedforgynecologic surgery.Shedescribedherseizurehistoryas‘‘controlled’’withoutanticonvulsanttherapy.The patientunderwentuneventfulgeneralanesthesiaandrecoveredneurologicallyintact.During thefirsttwopostoperativehours,thepatientexperienced3episodesofseizure-likeactivity withgeneralizedshakingofextremitiesandpelvicthrusting;hereyeswerefirmlyclosed.No tonguebitingorincontinencewasnoted.Theepisodeslastedapproximately3mineach,oneof whichresolvedspontaneouslyandtheothertwofollowingintravenouslorazepam.Duringthese episodes,thepatienthadstablehemodynamicsandadequateventilationsuchthat endotra-chealintubationwasdeemedunwarranted.Post-ictally,thepatientwasneurologicallyintact. Computedaxialtomographyofthehead,metabolicassay,andelectroencephalogramshowed noabnormalities.ApresumptivediagnosisofPNESwasmade.

Discussion: Psychogenicnon-epilepticseizuresmimicshivering,andshouldbeconsideredearly inthedifferentialdiagnosisofpostoperativeshaking,astheymaybemorelikelythanepilepsyin thissetting.Pseudoseizurepatternsincludeasynchronousconvulsiveepisodeslastingmorethan 90s,forcedeyeclosurewithresistancetoopening,andretainedpupillaryresponses.Autonomic manifestationssuchastachycardia,cyanosisandincontinenceareusuallyabsent.A psychia-tric backgroundis common.Knowledge and correct diagnosis ofpseudoseizures isofgreat importanceforanesthesiologiststopreventmorbidityandiatrogenicinjurysuchasrespiratory arrestcausedbyanticonvulsanttherapy,inadditiontotherisksassociatedwithendotracheal intubationandprolongedhospitalstays.Thediagnosisofpseudoseizuresmustbethoroughly documentedandrelayedintransferofcaretoavoidmisdiagnosisandiatrogeniccomplications. Treatmentrecommendationsareanecdotal;psychiatricinterventionsarethehallmarkof treat-ment.Anestheticrecommendationsincludetechniquesinvolvingtheminimumrequired short--actingagents,alongwithhighlevelsofperi-operativepsychologicalsupportandreassurance. ©2013SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.Publishedby ElsevierEditoraLtda.Thisisan openaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense( http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introduc

¸ão

Asconvulsõesnãoepilépticaspsicogênicas(CNEP),também conhecidas como pseudoconvulsões, são uma entidade bemconhecidana literaturaneurológica;noentanto, per-manecem como tema obscuro no cenário perioperatório. CNEP sãodistúrbios motores,cognitivos e/ou dasfunções emocionais, súbitos e de curta duração que imitam as convulsões epilépticas. Diferentemente das convulsões epilépticas, as CNEP não estão associadas à disfunção orgânicaoufisiológicadosistemanervosocentral,massão

psicogenicamentemediadas.1,2_Essas_convulsões_devem_ser

consideradas precocemente no diagnóstico diferencial de tremorpós-operatório, pois convulsões são eventos raros nopós-operatório,3,4 _o _que _torna _as _CNEP _mais_prováveis

doque epilepsia nesse cenário.3 _O _diagnóstico _e _o

trata-mentoprecocespodempreveniramorbidaderesultantede tratamento inadequado e do mauuso de recursos nesses pacientes.

(3)

428 J.A.Ramos,S.J.Brull

Relato

de

caso

Paciente do sexo feminino, 48 anos, com história signi-ficativa de incontinência urinária, depressão, enxaqueca crônica, asma, câncer renal (status post nefrectomia) e história remota de ‘‘convulsões’’, apresentou-se para procedimentodetécnicadeslingvaginal.Durantea anam-nese, a paciente descreveu sua história de convulsão como‘‘resolvida’’ sem exigirterapia anticonvulsivante;o últimoepisódio ocorrera haviamaisde três anos. A paci-ente foi submetida à anestesia geral, que foi induzida compropofol,fentanilemidazolam(comopré-medicação) e mantida com sevoflurano. A cirurgia transcorreu sem intercorrências,seguida por extubaçãotraqueal de emer-gênciabem-sucedida,apósaqualapacientefoitransferida para a SRPA, sem complicações e neurologicamente intacta.

DuranteasduashorassubsequentesnaSRPA,apaciente apresentoutrêsepisódiosdeatividadesemelhanteà convul-são.Osepisódioscomeçaramcomotremorgeneralizadodas extremidades,comimpulsosdacabeçaepelveeolhos firme-mentefechados.Nãoobservamosmordeduradalínguae/ou incontinênciaintestinal ouurinária. Osepisódios duraram cercadetrêsminutoscada;umdelesseresolveu esponta-neamente e osoutros dois após a administração de 2mg delorazepamporviaintravenosa.Durantepermanênciana SRPA,ascondiçõeshemodinâmicasdapacienteeram está-veise suaventilação/oxigenação adequada,de modoque aintubaçãotraquealfoiconsideradainjustificável.Apósas convulsões,oestadoneurológicodapacientemelhorou len-tamenteevoltouaonormal.Umneurologistafoiconsultado erecomendouafeituradetomografiaaxialdacabeça,teste metabólico e eletroencefalograma (EEG). Todos os testes foramnegativosenãomostraramalterações.Umarevisão completadoprontuáriodapacientereveloutesteanterior deEEGcomatividadecerebralnormalemcenáriodequatro ‘‘convulsõesconvulsivas’’.Apacientetambémforatratada nopassadopordéficitsneurológicostransitóriosde etiolo-giadesconhecida, o que sugeria transtorno somatoforme. Apósdiscussãocomaequipedeneurologia,bemcomocom opróprioneurologistadapaciente, odiagnósticodeCNEP foi feito.O restante da permanência hospitalar transcor-reusem intercorrências e a paciente recebeualta nodia seguinte.

Discussão

Aagitac¸ãogeneralizadanoperíodopós-operatórioémuito comumente devida a tremores e pode ou não ser de origem termorregulatória.5 _Acredita-se _que _os _tremores

nãotermorregulatórios sejam secundários aos efeitos dos anestésicosvoláteis,dadoroudeambos.6_Convulsões

pós--operatóriassãoeventosraros e,portanto,sãoumacausa infrequente de agitação generalizada no pós-operatório. Quandoocorrem,geralmentesãoatribuíveisaumareação identificáveldomedicamento,umdistúrbiometabólicoou umeventoneurológico,commaiorincidêncianapopulação neurocirúrgica.3

As CNEP (também conhecidas como

‘‘pseudoconvulsões’’) imitam os tremores e devem ser consideradas precocemente no diagnóstico diferencial de

tremor pós-operatório, pois essas convulsões podem ser maisprováveisdoqueepilepsianoperíodopós-operatório.3

Descritas pela primeira vez em SRPA por Parry e Hirsch,7

esses ataques se assemelham à epilepsia grave, mas não têmdescargaselétricasanormaisnoEEG.

AprevalênciadeCNEPfoiestimadaentreduase33por 100.000.8_Na_verdade,_entre_os_pacientes_encaminhados_aos

centrosambulatóriosdeepilepsia,entre5-25%são susceptí-veisdeapresentarCNEP,enquanto25-40%dospacientesem regimedeinternamentomonitoradosporconvulsões intra-táveissãofinalmentediagnosticadoscomCNEP.1

Emgeral, asCNEP tendema seguircertospadrões que incluem: episódios convulsivos extravagantes que duram maisde90segundos,commovimentosassíncronosdos mem-bros; movimento dacabec¸a deumladopara outro; olhos forc¸adamentefechadoscomresistênciaàaberturae respos-taspupilaresmantidas.1,3_Manifestac_¸ões_{autonômicas,}_como

taquicardia, cianose e incontinência, normalmente estão ausentes. A lembranc¸a de eventos durante a convulsão, gagueira,vocalizac¸õeselacrimejamento,sãorelativamente incomunsemataquesepilépticosesugeremCNEP.Uma his-tóriade transtornos psiquiátricosé comum epode incluir depressão;ansiedade;distúrbiossomatoformes,de persona-lidadelimítrofe,narcisistaehistriônico;bemcomohistória deabusofísicoe/ousexual.1_Em_um_estudo,_o_valor_preditivo

daocorrênciadeumepisódioemsaladeesperaoudeexame médicofoiestimadoem75% paraCNEP.9 _O_diagnóstico_de

CNEPé feitoporexclusãoeo padrãoouroem ferramenta diagnósticapareceseragravac¸ãosimultâneadasconvulsões emvídeoenoEEG.10

OconhecimentodasCNEPédegranderelevânciaparaos anestesiologistasparaprevenirmorbidadeselesões iatrogê-nicas.Umestudoqueacompanhou13pacientescomCNEP por mais de quatro anos documentou oito episódios de paradarespiratória,causadosporterapiaanticonvulsivante intravenosaadministradadevido aodiagnósticopresumido deconvulsões.11_Além_disso,_outras_morbidades_podem_advir

deintubaçãoorotraquealehospitalizaçõesprolongadas.O diagnóstico de CNEP deve ser cuidadosamente documen-tadoeretransmitidonatransferênciadeequipesparaevitar complicaçõesposteriores.EpisódiosmúltiplosdeCNEPapós a anestesia geral justificam uma avaliação adicional e a exclusãode outrosdiagnósticos.Em casosambíguos, uma avaliaçãoneurológicapré-operatóriatambémpodeser indi-cada.

As recomendações detratamento para CNEP são base-adas principalmente na experiência anedótica ou em pequenas séries de casos; contudo, as intervenções psi-quiátricas são os pilares do tratamento. Essas devem ser individualizadas de acordo com o transtorno psiquiá-tricosubjacente;umaintervençãocomuméapsicoterapia tradicional.12 _As _recomendac_¸ões_anestésicas _são _escassas,

mas incluem técnicas que envolvem quantidades míni-mas dos agentes de ac¸ão curta preferidos, juntamente com altos níveis de apoio psicológico no perioperató-rio e, maisimportante, a tranquilizac¸ão constantedesses pacientes.3

Conflitos

de

interesse

(4)

Convulsõesnãoepilépticaspsicogênicasemsaladerecuperac¸ãopós-anestésica 429

Referências

1.EttingerA.In:PedleyT,editor.Psychogenicnonepileptic seizu-res.Waltham,MA:Uptodate;2013.

2.OzkaraC,DreifussFE.Differentialdiagnosisinpseudoepileptic seizures.Epilepsia.1993;34:294---8.

3.NgL, ChambersN. Postoperativepseudoepilepticseizures in a known epileptic: complications inrecovery. Br J Anaesth. 2003;91:598---600.

4.Reuber M, Enright SM, Goulding PJ. Postoperative pseudos-tatus: not everything that shakes is epilepsy. Anaesthesia. 2000;55:74---8.

5.DeWitteJ,SesslerDI.Perioperativeshivering:physiologyand pharmacology.Anesthesiology.2002;96:467---84.

6.HornEP.Postoperativeshivering:aetiologyandtreatment.Curr OpinAnaesthesiol.1999;12:449---53.

7.ParryT,HirschN.Psychogenicseizuresaftergeneral anaesthe-sia.Anaesthesia.1992;47:534.

8.BenbadisSR,AllenHauserW.Anestimateoftheprevalenceof psychogenicnon-epilepticseizures.Seizure.2000;9:280---1.

9.Benbadis SR. A spell in the epilepsy clinic and a history of ‘‘chronic pain’’ or ‘‘fibromyalgia’’ independently pre-dict a diagnosis of psychogenic seizures. Epilepsy Behav. 2005;6:264---5.

10.KuykJ,LeijtenF,MeinardiH,etal.Thediagnosisofpsychogenic non-epilepticseizures:areview.Seizure.1997;6:243---53.

11.HowellSJL,ChadwickOLDW.Pseudostatusepilepticus.QJMed. 1988;71:507---19.