COMI
t
DE ESTUDOS DE MORTE MA TERNA :UMA EXPERIENCIA DE TRABALHO M U L TlPROFESStONAL. *
Basileia Cordeiro Lopes** . Vâia Miz Nequer Soaes**
RESUMO: Os Comitês de Mote Matema fazem pate da proposta de implantação de u m Sistema de Vigilância Epidemiológica das complicações da gravidez, destinado a proporcionar informação útil e opotuna, favorecendo desta maneira o uso da mesma a n ível do sistema local de saúde, e conseqüentemente, o fotalecimento da sua capacidade de análise da situação da saúde materna, para adequar sua produção de serviços às necessidades específicas da população. No Paraná, a patir de 1 989 foram implantados 24 Comitês Regionais e 1 Comitê Estadual de Mote Matena , os quais têm caráter interinstitucional e multiproissional. A enfemagem está representada em todos os Comitês, realizando auditoria, avaliação e propostas de ação, para a redução das motes maternas no Estado do Paraná.
ABSTRACT: The Matenal Motality Commitees are pat of the proposed Epidemiological Vigilance for pregnancy Complication System implementation , which intends to provide useful and timely information, thus favoring the use of such information on the local health system levei, and therefore strengthening its apacity of analyzing the maternal health situation , in order to adjust its service ofer to the speciic needs of the population. In Paraná, from 1 989 on , 24 Regional Commitees and 1 State Commitee against Maternal Motality were implemented , involving difer ent institutions and professionals. Nusing is represented in ali Committees, peforming audits and appraisals a nd proposing ations which will reduce Maternal Motality in the State of Paraná.
1. INTRODUÇÃO
A morte de muleres em idade fértil por causas ligadas à gravidez, pato e puerpério, atualmente é em sua gande maioria prevenível e evitável.
No entanto, a OMS estima que apoximadamente 500.000 mulheres morram anualmente or complica ções ligadas ao ciclo avídico-pueperal, e que des tas, 98% ocorram nos países em desenvolvimento.
Isto equivale à queda de um avião a cada quato hoas com 250 mulheres a bordo, tendo algumas menos de 20 anos. Todas elas rávidas ou que tenham dado à luz recentemente, sendo que a maioria deixa tlhos, órgãos e familiaes que dependiam dela. (4)
Nos países em desenvolvimento a morte matea
se apresenta como um grave poblema social e de saúde.
Morrem na América Latina anualmente cerca de 30.000 gestantes, mas se todas essas mulheres tives sem codições de vida e atenção à saúde semelhantes à dos países desenvolvidos teriam sido evitadas 90 a 95% desas motes. (5) (6)
Atualmente, nesta úlima década do século X, a mortalidade matena nos países europeus, nos Esta dos Unidos, Japão, Nova Zelâdia e outos de igual nível de vida e de saúde, excecionalmente atinge 1 0 o r 100.000 nascidos vivos (N.Y.). Na Ásia e Amé rica Latina são obsevados valores de até 200 a 400 or 100.000 N.Y. - (Tabela 1). (3)
No Basil, em 1 987 a taxa oicial foi de 70 óbitos
Trabalho apresentado como tema livre no 4° Congresso Brasileiro de Enfermagem. Brasília, D.F, 1 992. •• Enfermeiras do Instituto de Saúde do Parná - Membros dos Comitês de Mote Matena do Paraná.
por 10.000 N.Y. Ms as estatístics brasileiras não reletem a ealidade, uma vez que muitos óbitos ma temos deixam de ser oticados elos médicos por ocasião do preenchimento da declaação de óbito, o que leva a uma sub numeação dos óbitos ocoidos. (Tabela 1 )
Estima-se que no Basil moam na realidade cerca de 3 .000 mulheres em estado gestacional todos os aos, o que equivale a um coeiciente de 140 por 1 00.000 N.Y.
Em um mesmo país obsevm-se variações re gionais e locaís destes coeicientes dependendo das características sócio-econômicas de grupos opula cionaís. Sabe-se que no Brasil á locais com coei cientes maíores que a média nacional e que ão aro aingem 100 por 100.000 N.V. (Tabela 1).
Tabela 1 - Coeiciente de Motalidade Matema por 1 00.000 Nascidos Vivos em Alguns Estados Basi leiros e Outros Países. Anos Próimos a 1 987.
LOCAL
Paraná
Outros Estados
Goiás Pará
Santa Cata ri na São Paulo Rio Grande d o Sul Pernambuco
Brasil
Outros Países Bol ívia Peru México Arg e ntina C h i le Japão U.SA S uécia
Coef. de Motalidade Matena
Por 1 00.000 N.V. 80
80 230 40 50 50
70
480 303 82 69 48 20 1 0
4
Fonte: Instituto de Saúde do Paraná
Nota: Baseado. nas Estatísticas de Registo Civil - ANUÁRIO DO I BGE 1 987 ORLD H EALTH STATISTICS - 1 988 e Plan
�
Regional paa a Rduão da Motaldade 1atema nas Amé rias/ OPAS -Dados Oiciais. (7)o Estado de São Paulo, sendo LAUETI,
apresentou o triênio 1 988/90 coeiciente médio de 47,2 por 1 00.00 N.V., com uma redução de 67,2% da moaliade atea em elação ao iênio 1 960/62, cujo coeiciente era de 143,9 or 1 00.00 N.Y. (3)
No Paaná, os dados oiciaís demostam uma redução gradativa dos óbitos matemos no estado, pssando de um coeiciente de 1 1 1 ,02 por 1 00.000 N.Y. em 1 979 aa 72,93 em 1 988. A patir de 1 989 no entanto, voltou a aumentar, através a coreção das estatísticas oiciais e a inclusão dos óbitos matemos identiicados elo "Comitês Regionaís de morte Ma tea do Paraná", os qais realiam a ivestigação dos óbitos de mulhees em idade fétil as sus áreas de abrangêcia, buscando identiicar a sub-notiica ção de óbitos matemos s declarações de óbito.
O coeiciente de mortaliade matea passou as sim para 100,00 por l 00.000 N.Y. em 1 990 no Pará, e em 1 99 1 os dados preliminaes do Comitê Estadual de Morte Materna mostraram um coeiciente de 95,79 por 100.00 N. V. (Tabela 2)
Tabela 2 - Números de Nascidos Vivos, Óbitos Maternos e Coeficiente de Motalidade Materna (por 1 00.000 N .v.) - Paraná - Brasil - 1 979-1 991 .
N° DE N° DE COEFICI. DE
ANO NASCIDOS ÓBITOS MORTALl D.
VIVOS MATERNOS 1 00.000 N.V.
1 979 203. 564 226 1 11 02
1 980 1 99.755 209 1 04 63
1 981 204.625 1 92 93 83
1 982 21 5.485 1 81 83 99
1 983 1 9 1 .065 1 82 95 25
1 984 1 74.704 1 84 1 05 32
1 985 1 82 . 1 06 1 64 90 06
1 986 1 88.033 1 48 78 7 1
1 987 1 79.733 1 50 83 46
1 988 1 90.61 0 1 31 72 93
1 989 1 79.623 1 39 77 38
1 990 1 79.568* 1 80 1 00 24
1 991 . 1 79.551 * 1 72** 95 79*
Fonte: Instituto de Saúde do Paraná/Sistema Único de Saúde-PR
* Dados estimados pelo Comitê Estadual de Mote Matema
** Dados Preliminares levantados pelos Comitês de Mote Materna.
2. REVISÃO DA LITERATURA
Segundo a Classicação Inteacional de Doen çs-CID W Revisão - 1 975), Morte Matea é "a morte de uma mulher durante a gestação ou dento de
�
m eíodo de 42 dias aós o término da gestação, Ideendentemente da duração ou localiação da gra videz, devido a qualquer causa relacionada ou agra vada ela gavidez, ou por medias tomadas em rela ção a ela, poém não devida a causas acidentais ou icidentis" .As as de motalidade matea vêm apesen tndo m declínio em vários países do mundo, embo a continuem sendo muito altas na maioria dos países em desevolvimento, entre eles os países da América Latia.
Já s primeias décaas do século X, os países do "primeiro mundo ", apesentavam indícios a me loria geal da qualidade de via e saúde de suas populaçes, o que logo se reletiu o declínio da mortlidade matea, pincipalmente a parir da me tade do século (década de 40 e 50) quando o uso de antibióticos fez reduzir bastante as complicações in feccioss do puepéio e do aborto. ( 1 ) (3)
A idéia de se ciar Comitês de Morte Matea não é ova. Já em 1 930, a Filadélia, Dr Willians criava comitês de estudos de morte mate, ois ele acredi tava que, a única foma de reduzir esas motes, era estudndo uma or ua e propondo ações paa evitá las. (8)
Aós estudo cuidadoso de cada óbito, ele pocu rava detectar de quem ea a responsabilidade e o grau de evitabilidade da morte. Posteriormente, em 1 932, Nova Iorque implantava seu comitê, e sua iluência se esalhou apidamente pelos Estados Unidos, Ca adá e aós a guera, paa vios países da Euopa.
Na Inglatera, em 1 952, iiciou-se a primeira "Invesigação Conidencial sobre Mortes Mateas da Inglatea e País de Gales", cujo relatório foi publicado anos depois. A exeriêcia mais coecida do abalho dos Comitês de Morte Matea passou a ser a do Reio Unido, ela qualidade dos dados coleados e ela eicácia as medidas poposas para eduir as mortes. Estas investigações continum até hoje, com publicações eriódicas de relatórios. (1)
A implantação dos Comitês de Esudos da Mor talidade Matea, atualmente tem sido recomendada a nivel inteacional, or ser considerado um valioso insumento do tio médico-admiistrativo para de tecção e análise dos óbitos matenos e de inteveção
a redução dos óbitos or complicações da gravidez, parto ou pueério.
Os Comitês de Morte matea zem parte da poposta de implanação de um sistema de vigilância epidemiológica sistemático e contínuo desas mortes preconizado pela OMS. (6)
,
Na América Latina, existem várias iniciativas isoladas de implementação e organiação de Comitês de Mote Matea. Em ins de 199 1 , oito países da Améica Latina e do Caribe, tinham desenvolvido atividades de distinto grau de avanço no sentido de implementação e funcioamento dos Comitês de Mortalidade Matena e/ou Sistema de Vigilância das Mortes Matenas. Destes oito países somente em Cuba existe um "Sistema Nacional de Iformação Sobre Moralidade Matea"; nos outos sete a situa ção é desigual; assim, no Brasil, nessa época estavam instalados comitês em 04 estados (em São Paulo em 04 uiversidades, na Bahia em 02 municípios, em Pembuco em 02 municípios, e em 24 Regionais de Saúde no Esado do Paraá); Costa Rica e Chile tem Comitês Nacionais de Mortalidade Matena, com seus esectivos comitês locais as pincipais insti tuições de saúde e nos hospitais; na Colômbia se instituíram comitês em doze estados e em várias cidades. O México formou comitês em todos os hos piais da Seguridade Social e da Secretaria de Saúde. A Nicaágua tem um sistema de notiicação dos óbi tos matenos o Sistema Único de Saúde, e o Paragui ambém tem um Comitê Nacional.
O Brasil iniciou em 1 989 o trabalho de incentivo para criação dos Comitês Estaduais de Mote Mater a, atavés de um gruo de assessores do Ministério a Saúde, que realiaam diversos seminários acro egiois sobre intevenções para edução de Mora lidade Matena. Em maío de 1 992, oicializou-se no Brasil o Comitê Naciol de Mortalidade Matea.
O Paaá é o único estado basileiro que implan tou comitês em todo o Estado, contado atualmente com 24 comitês egioais e um Comitê Estadul de Mote Matea, todos organizados e atuantes. Já exis te a poposta de uma gradativa implantação de Comi tês Municipais e de Comitês Hospitalares de Morte Matea. (1)
3. IMPANTAÇÃO DOS COMITÊS DE MORTE MATERNA NO PARANÁ
A Comissão Interinstitucional de Saúde da Mu lher e a Criança do Paaná propôs a implantação dos coitês no Estado em meados de 1 988. (1)
Em j anei ro de
1989,
com patrocí nio da D I N SA MMS, foi realiado um Simósio Estadual de Mor te Matea, para o qual foram convidados dois pois s io nis de cada cidade-sede de macro-regional de saúde, sendo um médico epidemiologista e m au.xi l iar de estatística, bem como representantes dos Con selhos de Medicina e E nfermagem, da Sociedade de Ginecologia e Obstetrícia do Paaná, proissionais da área de epidemiologia e assistência mate mo-infantil do SUS, pofessores universiáios da área de obste tricia, paa os quais se divulgou a proosta de forma ção dos comitês. Nasce aqui o caáter inteinstitucional e multi-poissional que norteia os comitês no Paaná.O elemento chave dos comitês no Pa raná tem sido o auxiliar de estatística das Regio nais de Saúde da Secretaria de Estado. Este pofissional ecebe e controla todas as dec larações de óbitos elw iadas pelo cartórios e as repassa aos comitês. além de auxiliar na i nvestigação dos óbitos oco ridos nos municípios mais distantes de sua egional. Os de ma is i ntegrantes, médicos, enfe nleiros, assiste ntes sociais, procedem à i nvestigação e à análise dos refe ridos ób itos. além -de e miti rem paecer sobre a resonsabilidade e evita
bilidade das motes matenas.
Comitês de Morte Materna :
São comitês de caráter i nteri nstituc ional, multi proissional e confidencial que visam ide ntificar den tre os óbitos de mulhees em idade fértil aqueles matemos e aponta r medidas de ca áter educativo, normativo, admi nistrativo, etc .
Finalidade e fu nção dos Comitês:
tíar dente os óbitos d e mulheres em idade fértil, os declaradamente matemos, presumíveis, proce dendo à i nvestigação;
esquisar a situação em que ocoreu o óbito, atra vés de entrevista com o poissional que atendeu o caso c e ntrevi sta com a família ;
avaliar os asectos de preventiv idade da morte, de inir se o óbito era ou não ev itável:
anal isar se a esonsabilidade elo óbito foi : a paciente, da assistência médica, da assistência hospi talar. social, inconclusiva. inevitável ou ignoada ; - propor medidas de prevenção de acordo com a
análise da esponsabilidade :
- corrigir estatísticas oficiais e divulgar através de infonlações médicas e outros meios, como oícios ou relatórios. para todas as instituições e órgãos
cometentes que possam i nte v i r na redução das mortes maternas;
- propor normas de funcionamento dos serv iços, v isando a melho ria da qualiade da assistêcia.
Ob
j
etivo dos Comitês no Paraná:- identiicação e quantiicação as mortes matea; correção das estatísticas existentes, através da aná lise dos óbitos de mulheres em idade fétil ; - proposição de ações de saúde visando a redução
dos coefic ientes de moralidade matea em 50% até o ano 2000:
- sensibili.ação dos órgãos oiciais e a comuidade sobre a magnitude do poblema, objetivando sua participação na busca de doenças.
Caráter dos Comitês:
Fundamentalmente, os comitês são i nteinstitu cionais. multi-profissionais e devem atuar com carac teristicas técnico-c ientíficas, sigilosas, não coerciti vas ou punitivas. A pição não é um mecaismo eicaz paa a redução da motaliade matena. Fica evidente que os comitês têm uma unção essencial mente educativa, v isando a pevenção dos condicio nantes do obituário matemo.
Composição:
Os Comitês do Paaná tem como po nt o fU l lda mental a paticipação de pessoas de várias i nsl i l uIÇÕ es, que estej anl relacionadas com o atend i l 1 \ento na área matena, ou que tenham grande capac idade téc nica para dese mpenhar a refeida função . A formação básica dos mesmos é a segui nte :
- médico ou enfermei ro epidemiologista - repre sentando o SUS;
- representante do CM (Gineco-Obstetra); - representante do COREN (Enfermei ro);
a.xiliar de Estatística - SUS - assistente Social - SUS
- representa nte dos movimentos organizados de
mu-lhees.
A enfe rmagem está representada em todos os comitês, seja como represenante do COREN, ou a equipe de Vigilância Epidemiológica da Secretaia Estadual. ou das Secretarias Municipais de Saúde .
4. APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS E ESTRATÉGIAS DE AÇÃO
Os relatóios do Comitê Estadual de Mote Ma tea do Paaná, refeentes aos nos de 1 989 e 1 990, foam elaborados a partir dos dados coletados através das "ichas de investigação coidencial de óbitos matenos ". As mesmas são preenchidas pelos mem bros dos COÚtês Regionais, que aós a investigação de todos os óbitos de mulheres em idade fértil, atavés de pesquisas em pronuários hospitalares, de entevis tas com proissionais que atenderam a paciente ou de entrevistas com familiares os domicílios, coir mam o óbito mateno, ou descatam a presença de estado gestacional por ocasião do óbito. Nos casos coirmados peence-se a icha pópia e posterior mente ecaminha-se para o Comitê Estadual, que realia um SeÚário anual para apresenação da situação da moralidade matena no Estado; os Co Útês reúnem-se mais a vez, a discutir e poor ecoedações que visem a eduço desss motes. (2)
Os dados refeentes a 1 99 1 estão em fase de prcessamento e foram analisados nesse ano 1 72 óbitos mateos.
Em 1 989, o primeiro ano de implanação dos COÚtês Reioais, apenas 1 6 Comitês apesentaram os resulados de suas investigações. Foram analisados nesse ano 90 óbitos mateos, sendo que destes, 5 1 (56,7%) estavam declaados no atestado de óbito e 39 (43,3%) óbitos foram descobertos pelos comitês. As causas obstétricas diretas foam identiicadas em 71 % dos óbitos ( 64 óbitos), as obstétricas idietas em 1 8% e 10 óbitos eam não obstétricos. (Figura 1)
Os óbitos analisados corresponderanl a 60% do total de óbitos matenos ( 1 39) ocorridos nesse ano.
Em 1 990, com uma atação mais efetiva dos Co Útês, foram analisados 1 98 óbitos, sendo 1 77 obstéticos e 2 1 não obstéticos. Dos óbitos matemos obstétricos, 1 1 7 estavam declarados e 60 (33,9%) não estavam declaados no atestado de óbito. (Figura 2)
As principais causas de óbito identiicadas pelos comitês esse periodo foam hipertensão esecíica da gravidez (50% dos casos), hemoragia, ifecção e aborto. (Figuras 3 e 4)
Nos dois anos estudados a maior freqüência dos óbitos foi a faixa etária de 25 a 35 anos, e apesen tram maior risco de óbito, as mulheres acia de 45 aos.
Em relação s condições sócioeconônúcas as mulheres que foam a óbito, avaliadas em função da
Figura 1 - Óbitos maternos investigados: dis
tribu ição por ca usas obstétricas e não obstétri cas, Paraná - 1 989.
Obt. Diretas 71 ,0%
1�
Obt . Indiretas1 8,0%
Comitê Estadual de Mote Matena do Paraná , CISMC/SUS.
Figura 2 - Óbitos maternos investigados: dis
tribu ição por ca usas obstétricas e não obstétri
cas, Paraná - 1 990.
Obt. Diretas 74,2%
1�
Obt . Indiretas 1 5,2%Comitê Estadual de Mote Matena do Paraná, CISMC/SUS.
Figura 3 - Óbitos maternos obstétricos diretos
segundo distri buição pelos g ra ndes g ru pos de
causa , Paraná - 1 989.
Hipetens30
50,0%
Infeç30
1 3.5%
A bo to 1 3,5%
Comitê Estadual de Mote Matena do Paraná, CISMC/SUS. Figura
4
- Óbitos maternos obstétricos diretossegundo distribu ição pelos g ra ndes g ru pos de
ca usa , Paraná -1 990.
Hemorragia 7T_
29,2%
Hipe tens3
11
39,6%
Comitê Estadual de Mote Matena do Paraná, CISMC/SUS.
reda failiar e gau de instrução, veiicou-se que cerca de 90% das mulhees tim enda inferior a 3
salários mínimos. A média de pecepção de renda failir foi de 1 saláio inimo e a média de escola ridade foi de 3 a 4 anos, o que caacteria os elexos da iluêcia dos fatoes sócio-econômicos na deter minação desta moralidde.
Em 1 989, 6% das muleres que foram a óbito
tiveam parto domiciliar, e em 1 990 apenas 4%. Dos
patos hospitlares em 1 989, 53% foram partos cesá
eas, e em 1 990 5 8%. Nos casos em que foi ossível
ideniicr as condições do cocepto aravés do pron tuário ou de entrevista domiciliar, veiicou-se que
20% dos resultou em nati ou neomoto.
Ao avaliar-se a eviabilidade dos óbitos mater nos, consideando aquelas motes eviáveis sob os conhecimentos auais da medicia, o Comitê Estadal
cocluiu que em média, 89% dos óbitos eam eviá
veis.
Conforme os critérios de classiicação de respon sabilidade pelos óbitos, da AMA - Associação Médi ca Ameicana, atribuiu-se ao médico e sua equipe
42% do obiuário; 1 7% às medias sociais; 1 6% s
falhas administrativas hospitalares.
Estas análises permitiram caacterizar que as me didas preventivas necessárias, são de âmbito social e
administativo em 50% dos casos e outros 50% foam
cosiderados preveniveis por medidas obstétricas. Segundo a Organização Pmericaa de Saúde, as estratégias destinadas a melhoar a saúde matea
requeem ua ampla gama de ações que incluem: (5)
atualiar a legislação refeente às muleres, in cluido as adolescentes, de forma que contemple seu dieito à ateção e à poteção de sua saúde sexual e epodutiva;
- estimular atividades comunitárias e dos gruos orgnizados de muleres, a im de popiciar o melhor conhecimento das ações ais eicazes paa
pomover a saúde;
- desenvolver pogramas integais de reulação da fecundidade, dirigidos de forma irestrita tanto a homens como a mulhees, que incluam infomação completa e atualiada sobe os métodos mais se guos e eiczes;
capacitar o pessoal de saúde em elação aos asec tos de saúde da muler e matea, incorpoando estas atividades em todas as instituições de foma ção de essoal de saúde.
Aida segundo a OPAS, a mortalidade matea e
sua edução é um dos grandes poblemas por resolver na região das Américas, e pa isto, é necessária uma clara vontade olítica e uma união de esfoços e conhecimentos técnicos de líderes, tanto do setor saúde como de outros setores, paa chegr a soluções efetivas. (5)
Dentro das medidas que são necessáias paa alcançar este objetivo iguam: meloria dos seviços de saúde; educação da comunidade; maior integração dos seviços de planejamento familiar nos proramas de saúde matena; melor cuidado ao pato e ao periodo pré e pós neonaal; tratamento adequado das complicações da gravidez e do parto. A organização dos seviços de saúde deve ser enfocaa de acordo com distintos níveis de atenção, com o objetivo de potencialiar sua eiciência e acessibilidade, dimi nuindo os custos.
A implantação dos Comitês de Mote Matea, vem sendo insistentemete poposta pela OP AS, como uma das estratégias pa a redução a moli dade matea, pois estes visam analisar ei oicamente as informações sobe a situação das mor tes mates, pa facilitar a poposta de medidas
imediatas. (6) .
Qando os objetivos acima fOTem alcnçados, se cumpriá uma das mets da Orgização Paameri cana de Saúde e expressa s "estratégias egioais para o fuuo" sobre a saúde da muler e o desenvol vimento: "Reduzir as iaceitáveis axas de mortali dade matea nos píses em desenvolvimento. " Des ta maneia, não só se beneiciaão as mães e seus ilos, como também se melhoá a saúde e se incre mentaá o bem estar de toda a população."
5. CONCLUSÕES
O enfermeio tem se mostrado um poissiol necessário e competente como membo dos Comitês de Morte Matea do Paraná, por estr evolvido com as ações de saúde destiads à mulher, desde os níveis de execução ambulatorial ou hospitlr, passado pela fomação de recusos huanos nas escolas de enfermagem de nível suerior ou médio, bem como participando de equies multipoissiois nas áreas de plaejamento e avaliação dos prograas de saúde matea.
Os Comitês de Mote Matea abem um novo
esaço de trabalho aos enfermeios, que é a esquisa
epidemiológica de outros agravos à súde, além das
denças tansmissíveis de oticação obigatória.
A viilância epidemiolóica elou auditoria das
motes mates. realizadas pelos coitês, permite o estudo costante do problema, a aálise dos dados estaísticos geados, a identiicação ds causas mais comus, e pemite pela sua sistematiação, a geração de um conecimento sobe a ealiade, além da sen sibilização de poissionais dietamente envolvidos no pocesso de assistência à mulher, bem como das autoidades sanitáias e da comunidade.
No Paaá, a efermagem está representada em todos os 24 Coitês Regioais e no Estadual, reali ado esta impotnte tarefa, junto aos demais mem bros dos Coitês, de estudar e ana lisar os óbitos
matemos, e proor medidas de ação para a redução a mortalidade matea em suas áreas de atuação.
REFERÊNCIAS BI
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