Chagas'disease serology in Brazil, 1975 — 1980.

Rev. Inst. Med. trop. São Pault¡ 26(4) :192-204, j _{ulho. agosto} , ₁₉₈₄

INQUÉR|TO SOROTóGICO DA PREVALÊNC|A DE TNFEGçÃO CHAGÃS|CA

NO BRAStt, 1975/1980

Matio E. CÁ-ÛIARGO (1), Guilherme Rodrigues da SILVA (2), Euclides Ayres de CASTILHO (Z) e Anúônio Carlos SILVEIRA (3)

Para obter subsídios quanto às dimensões clo problerna da infecção chagásica no país, foi

realizado

no

Brasii, de 19?5

a

1981, inquérito sorológico de prevalência da doença de Chagas,

sob os auspícios do CNPq e com decisiva co. laboração da SUCAM do Ministério da Saúde (c).

O objetivo proposto foi o de se determinar

a

freqtiência de resultados sorológicos

positi-vos em cada municÍpio do país, com exceção do

Estado de São Paulo

e

Distrito Federal, para

os quais

já

há dados satisfatórios.

Tendo em vista dificuldades operacionais

e

o

objetivo principal da pesquisa, foram

ex-cluidas as regiões urbanas,

o

estudo restrin-gindo-se

a

localidades corn até

o

máximo de

500 casas, como adiante referido.

O

inquérito se fazia necessário pois,

ape-sar do grande volume de informações existen. tes sobre a distribuição da doença e do grân

de número de estudos sorológicos realizados,

náo se tem um quadro muito preciso da situa,

ção.

Isto

decorre de que os dados são frag-mentários e nem sempre podem ser coligidos ou confrontados, na medida em que foram

co-lhidos em diferentes momentos. por métodos e

ùécnicas diversas.

Foi a partir

dos

trabalhos

iniciais

de GUERREIRO & MACHADO em 1918 3r, aplican-do a reação de Bordet e Gengou ao diagnósti-co da doença de Chagas,

e

das pesquisas sub-seqüentes

de

VILLELA

&

BICALHO ss, KEL-SEiR 3s, _LACORTE 36,:ì7,38, _IVIUNIZ & _FIIEITAS 41,42, entre outros, que foram possíveis estudos epi-demiológicos através de "reações de

imunida-de".

Um primeiro inquérito,

foi o

realizado em hospitais de BeIo Horizonte em 1980, por

VIL-CDU 593. 1611 . 13

616.937 .3-092.9

LELA s6. _{Das amostras de sangue colhidas,} pro-cessadas pela reaçáo de fixação

do

comple-mento, 28,40/o foram positivas.

A

seguir, sucederam-se investigações como aS de DIAS, LAR,'ANJA

&

PELLEGR,INO 19 _em Bambuí (1948), _{onde encontraràrn positividade}

de 38,40lo nos soros examinados; mais tarde, de 481 reações de soros não selecionados ao

acaso, colhidos também em Bambuí e nos

Mu-nicípios de lguatemi, Córrego Danta e Campos

Altos em Minas Gerais (1948) 219 resultararn

positivos {é5,5%) 20.

Pedreira de Freitas obteve, com mâterial

colhido nos Estados de São Paulo e Minas

Ge-rais, em 1947,5L,30/o de soros reagentes26. Com esses resultados, E. Dias afirmava

en-tão (1948) que "a pesquisa sistemática da

etio-logia chagásica, em todas as zonas de triatoma, quando vier

a

ser empreendida, revelará uma terrÍvel incidência da moléstia"zt.

A área de ocorrência da doença de Chagas

foi sendo assim conhecida e delimitada através cle inquéritos sorológicos realizados em dife,

rentes regiões do país, e que vieram, em gran.

de medida, confirmar

o

que fora previsto pclr

DIAS.

Em

Goiás. FREITAS

8¿

FIGUEIREDO

(1951) 27, _{estudando 148 casos suspeitos de} car-diopatia chagásica collr;erarn 52,780

de

resul-tados positivos e, em amostra determinada sem

critério seletívo, de populaçáo dos Municípios de HidrolândÍa e Trindade, t3,3,To e 27,5Vo,

res-pectivamente.

BRANT e colaboradores, em quatro muni-cípios

do Rio

Grande

do Sul

obtiveram, em 1957, aproximadamente 23,90/o de infecção en-(1)

(2) (3) (¿\

Laboratório de Imunologia e soroepidemiologia, Instituto de Medicina T¡opical de Sáo paulo Departamento de Medicina preventiva, FaculdaCle de Medicina da USp

Diretor de Dlvisão de Doença de Chagas, SUCAM/Ministétio da Saúde

com auxÍlio parcial para o processamento d.e dad.os, do _{UNDP^vorld BanÏ/lvHo}

- Special p¡ogramme for Reseaïch

and Training in Tlopical Diseases

cAMAR'Go, _infecção M' E ; sILvA, G' R'. da; CASTILHO, E' A. de & sILvErRA, A. _{c. -} rnquérito sorológico da prevalência de chagásica, no Brasil, 19?5/1980. Rev. Inst. Med. trop. são paulo z6ttgz-204, rgg4.

t,re os 2.172 indivíduos examinados, sem que

te-riham podido demonstrar uma relaçáo estatis ticamente significante entre sorologia positiva

e

alterações

de

traçado eletrocardiográfico r3. Ainda no Rio Grande do Sul, SALGADO

&

col. (1964) 47 _{determinaram para vários municípios,}

um índice médio de positividade de 8,130/o e,

mais recentemente (197?), _{BARUFFA & ALCÂN_}

TARA FILHO 10 para _{17 munÍcipios do centro} sul do Estado verificaram um índice médio de

1?,6'0lo de infecção humana por _{doença de}

Cha-9as to.

Em

Santa Catarina, pelos dados

apresen-[ados

por

SALGADO

&

PELLEGRINO 0968), não

foi

comprovadâ

a

transmissáo da

enfer-midade em nível endêmÍco, em três municípios estudados +7. Até aqui

foi

descrito

um

úrricc

caso comprovadamente autóctone,

no

Municí-pio

de Gaspar 43. Alguns d.ados de entomolo-gia, colhidos por FERREIRA NETO & col.,

con-firmara.m

no

entanto

a

presença, mesmo que

em baixa densidade,

de

vetores importantes

como

T.

infestans

em

alguns municÍpios do

oeste e P. megisúus. Estudos de reservatórios silvestres na ilha c.le Santa Catarina. revelaranr

a

possivel transmissão enzoólica da

enfermi-dade na

área.

Foram na ocasiáo encontrados tiês exemplares de Didelphis .àza;rae azara,e in-fectados por

T.

crazi2a.

No

Paraná, SIMÕES (1943) 52, _ALMEIDA (1948) 3, LOBO (1953) 3e _{e ARAUJO} (1954) 6. fa-ziam já" referência à localização de vetores

do-miciliados da doença de Chagas ao norte do

Estado; para onde PINOTTI¿+, em 1958, refere um índice de infecçáo da ordem de 12,90/0, em

quatro municípios.

Em

São Paulo. muitos foram os estudos

feitos'como referido

por

BARRETTOT, desde ãlqueles de FREITAS (1947) em ltaporanga,

en-tre escolares, onde verificou 42,7o/o.de soros po-sitivos, e de SILVA (1964), _{reportando dados} do Serviço de Erradicação da Malária e Profilaxia

da Doença de Chagas, que apresenta uma posi-tividade

de

13,930/o para 34.710 exames, com amostras coletadas em 285 municípios.

O Rio de Janeiro e Espírito Santo tem sido

considerados livres de transmissão domicilier da, doença, ou ela se f.az aí em níveÍs muito

pouco expressivos sob o ponto de vista

epide-miológico.

A

existência de triatomíneos é no entanto desde há muito conhecida, mesmo de espécies quase que estritamente domiciliárias

como é

o

caso de T. infestans nos Municípios

de Rezende

e

ltaverá ra

_e

_{de Caxias}

_e

_Nova Iguaçu s. _No

llio

_{de Janeiro, COURA & col.} rs _ern

19?1, estudando o foco da Baixada Fluminense, determinaram

_a

_{autoctonia cle alguns casos,}

sendo que nas 110 reações f.eitas, 5,4% de

so-ros foram

positivos.

Antes disso, resultados

colhidos por DIAS & col., em Araruama e Ma_

gé (1953), _como referido por SAL,GADO & pEL.

LEGRINO+7, e por PINOTTI (1958), _coino re-ferido

por

BARRETTO ?, pareciam

já

indicar

ser o problema de alguma relevância no Esra_ do.

No Espírito Santo, em nenhum momento foram detectados lndtces importantes d.e infec.

çâo.

SANTOS

e

colaboradores G969) (apuct

BARRETTO) 7, em orto municipios, obtiverarn

L,04Vo de amostras positivas em 6.bBB

examina-das por fixação do complernento. BARROS &

col., em 1975 s, verificatãm apenâs dois soros positivos em 3.000 colhidos de crianças de ida. de escolar ß,066Vo); e, em 1980 e, em material do banco de sangue do Hospital da Universida-de FeUniversida-deral do EspÍrito Santo, foram observa-dos apenas 14 casos de sorologia positiva, nos

4.108 doadores exarninados pelas reações de

fi-xação

do

complemento

e

imunofluorescênci¿ indireta (0.36Vo).

Em

Minas Gerais

foram

reiteradamente

comprovados altos índices de infecçáo chagási-ca, em especial na região do Triângulo, nos mu: nicípios

à

margem esquerda do Rio Grande e ao norte do Estado. A ligor, apenas no extremo

sul e na região limítrofe ao Espírito Santo e

ao Rio de Janeiro não se verificaram tâxas âi.

tas de prevalência. Cr mais extenso dos

inqué-ritos

ai

p,romovidos abrangeu 82 municípios, com 28.615 amostras

de

sangue tomadas em população escolar e, mesmo com grupos

etá-rios jovens, a positividade esteve em 6,2Vo.

Afo-ra

esse trabalho de SALGADO

&

PELLEGRI. NOs8, realizado em 1963, é a.inda de fazer refe.

rência àquele de PORTO

&

PORTO (1962) na região do Triângulo, em que a positividade foi da ordem de 47,320/0+('.

PONDÉ, em 1946, foi o prirneiro a faz,er um estudo sorológico na Bahia, em pacientes sus-peitos de doença de Chagas+s. O mesmo Pondé,

em 1960, obteve 25,00/o de soros ,positivos em

8.411 colhidos em Salvador, cor,no referido por

SALGADO

&

PELLEGR,INO4T.

CAMARC'O, M. E.; SILVA, G. R. da; C¡{STILHO, E infecçáo chagásica, no Brasil, 1975/1980' Rev.

Nos Estados de Alagoas, Pernambuco,

Pâ-raíba e Rio Grande do Norte, Lucena fez am-plos estudos, no período de 1957 a 1962. Foram

ao todo coletadas 15.??4 amostras, das quais

15.448 foram examinadas pela reação de GUER-REIRO-MACHADO4o. Em Alagoas, o índice de

positividade

foi de

L},I%,

em

Pernambuco

I7,00/o, na Paraíba 20,7,% e no.IÙio Grande do

Norte 72BVo.

É

também de mencionar que, na Pataiba,

SILVA, CARVALHO

&

CAR.NEIRO,

em

1956,

com 1468 amostras colhidas nas quatro diferen-tes regiões fisiográficas do Estado, obtiveram 4,4Vo de reações sorológicas positivassl. E, em Pernambuco, BORBA & col. enconltaram, pãra

o Município de Nazaré da Mata, em L954,20,9Vo de Positividade rz.

No Ceará, JUCÁ em 1949 ¡¡ e JUC,Á

&

CU-NHA em 1950 31, apresentam resultados

suges-tivos da ocorrência da enfermidade na popula-ção humana. Na ocasião, em 200 reações soro-Iógicas,

por

fixação

do

complemento, foram pos,itivas 8,5r%. ALENCAR

&

col., em 1963 1,

ob-tiveram, para as regiões do Cariri e Baturité, 22,63%

de

soros reagentes

e, em

1977, é descrito inquérito sorológico realizado

no

pe-ríodo

de

19?0

a

19?4

em

11 municípios de

áreas irrigadas

do

Estado sendo, das 7.757

amostras examinacias por fixação

do

comple-mento, 2,9% positivas, com

um

grau de mor-bidade ou "adoecimento" em torno de 39'Vo 2.

Os dados disponíveis para as demais re-giões do _{þaís, inciuind.o} a Amazônia, parte do centro-oeste (Mato GiôÊSo e Mato Grosso do Sul), Maranháo e Piauí, sáo muito pobres.

Ape-nas os primeiros casos começam

a

ser relata-dos, como

foi

feito por FIGUEIREDO

'&

col.,

para o Piauí ã, SHAW ,& col., no Pará s0 _e

FER-RARONI, NUNES

&

CAMARGO para a

Amazô-nia 23. A domiciliação de triatomÍneos relatada em alguns easos,

é

maciça no PiauÍ, onde os índices de infestação sáo dos mais altos r0.

METODOLOGIA

No sentido de fazer os dados comparáveis, foi definido um modelo de operaçáo o mais uni-forme possivel. Este abrangeu desde os

pro-cedimentos

a

serem seguidos

na

colheita do

material e no treinamento do pessoal envolvi-do nas diferentes etapas do trabalho, até a

téc-194

A, de & SILVEIRA, A. C, _- Inquérito sorológi.co da prevalência, de

Insú, Med. trop. São Paulo 26:192-204, 1984.

nica de leitura dos testes e ao tratamento es-tatístico das informações.

Amostragem

_-

O esquema de amostragem do inquérito

foi

delineado pela equipe técnica da SUCAIVI, sob orientação do Dr. Glauco

Cor-rea Leibovitch.

A população aivo constituiu-se de todos os residentes em localidades com

l0

a

b00 casas

(com

_{1 a}

200 para

a

regiáo Amazônica) de cada um dos municípios brasÍleiros, excetuan-cio-se o Estado de São Paulo e Distrito Federal. Os municipios foram divididos em b estratos, segundo o número de casas das suas localida-t'les

e

de cada estrato sorteavam-se. aleatoria-mente, cerca de L-o% das localidades. Dessas

iocalidades sorteadas, selecionavam-se

aproxi-madamente 75% das casas. A coleta de sangue

foi

feita para

a

totalidade dos moradores das

casas selecionadas.

'l'estes sorológicos

Amostras de sangue

_-

Diante da previsão ile um total de mais de 1 milhão de amostras rìe sangue, optamos pela colheita de sangue di-gital em papel de

filtro

4,s3.

A

coleta de sangue venoso

foi

descartada

não só pelo custo do material necessário, co-mo também por não se dispor de srrfr,qiente

pes-soal habilitado, nem de condições adequadas para separação de soros e seu

acondicionamen-to

e transporte sob refrigeraçáo.

As amostras de sangue; obtidas por punção digital com lancetas descartáveis, foram

colhi-das sobre folhas de papel de fÍitro, de 12,5 cm de comprimento

e 5

cm de largura, suficien-tes para conter B amostras cada,

e

dispostas em pequenos cadernos de 5 folhas, bastantes para amostras em duplieatas de 20 pacientes.

Intercalavam-se folhas de papel impermeável e o conjunto recebia uma capa de papel comum, para anotações de identificação geográfica.

Por meio de carimbo, assinalavam-se nas

folhas de papel de

filtro

4 colunas de 2,8 cm de largura, destinadas cada uma às amostras de um paciente. _{Dois cÍrculos de} 1,b cm de

impreg-oAMAR'GO, _lnfecçáo M' E'; SILV'A', G. R'. da; CASTILHO, E. A. de & SILVEIRA, _{¡.. c. -} Inquérito sorotógico da prevalência d.e

chagásica, no Brasil,. 19?5/1990. _{Rev. Insú. Med. trop. são paulo z6t1gz-204. !g84.}

nasse de uma só vez toda a espessura d.o 1ra_ pel na área correspondente ao círculo.

As amostras eram identificadas assinalân_

do-se, nas colunas, o número respectivo de ca_ da paciente.

.

O papel de

filtro

utilizado foi o ,,Klabin-80"

(Cia. Fabricadora cie Papel, São paulo, Brasil), de partida especialmente prodnzida, isenta de

proqutos químicos que representavam

conta-minaçáo freqüente nas partidas co,merciais, e

previamente testada quanto a ausência de

ati-vidacie interferente

na

conservaçã,o

e

eluição

das amostras.

A cada caderno correspondia urna planilha,

ou "Boletim Diário de Colheita de Sangue", fo-Ihas em que se registravam dados para identifi-car a região geográfica, Estado, MunicÍpio,

Lo-calidade, além das respectivas siglas digitais

pa-ra fins de computaçáo. Seguia-se a lista das

pes-soas incluídas, numeradas em seqüência, e com

dados referentes a idade, sexo e se autóctones ou procedentes de outros municípios, bern como

colunas para anotação dos resultados dos

tes-tes sorológicos, respectivamente positivos,

nega-tivos, duvidosos ou não obtidos.

Após secagem do sangue à temperatura am-biente, os cadernos eram errrbrulhados nas

res-pectivas planilhas, colocados em sacos plásticos

e estocados em caixâs de isopor para proteçáo

contra umidade e acerituadas variações de

tenr-peratura. Transportadas às sedes regionais da SUCAM, as amostras eram aí conferidas quanto

à identificaçáo e encaminhadas por via aérea aos laboratórios, onde chegavam geralmente dentro de 2 a 4 semanas da colheita. Até o processa-rnento ficar¡am conservadas

a

-20"C, geralmente por períodos de até 3 meses. As duplicatas das amostras

já

p,rocessad.as eram entáo enviadas

ao laboratório central, para controle de

qualida-de.

Técnica sorológica

Teste sorológico

_-

Para o processamento

das amostras escolheu-se o teste de

imunofluo-rescência indireta15, considerando-se não apenas

as suas caracterÍsticas, como também as

limi-tações impostas

a

outros testes possíveis. A coleta em papel de

filtro

e a maior

complexida-de operacional complexida-descartaram a utilização do tes-te de fixaçáo do complemento. Quanto ao teste de hemaglutinaçäo passiva, verificou-se não

ha-ver, na época, condições para produçáo do rea_ gente em quantidad.e _{suficiente e de reprodutibi_} lidade satisfatória para sucessivas partidas, Op_ tou-se, entáo, pelo teste de imunofluorescência, tendo-se ern vista a sirnplicidade técnica, baixo custo

e

facilidade de padronização. _Esta se

tradvz especialmente pela possibilidade de pro_ dução de grandes lotes de antígeno, altamenle reprodutíveis e suficientes, cada um, para milha-res de testes. Acresce também que os

conjuga-dos fluorescentes podem ser estandardizados sob

o

aspecto imunoquímico. Além disto os

resultados dos testes podem

ser

uniformiza-dos, entre diferentes laboratórios através, de soros padrão de referência.

A

existência,

no

país, de laboratórios de Universidades e de Serviços de Saúde pública, aptos

a

realizar testes de imunofluorescência,

foi

também fator decisivo para sua escolha.

Para maior especificidade do teste proclr-ramos afastar reações devidas

a

anticorpos

"naturais", IgMs+, pela utilização de

conjuga-do

fluorescente antiglobulínico, reagente ape-nas com anticorpos IgG nas diluições de uso.

Por outro lado, a conservação relativamen-te precária de anticorpos IgM em sangue

des-secado em papel de filtro 32, _{parece minimizar}

sua interferência nos testes.

Reagenúes

.-

Para

o

preparo _{do antígeno}

cultivou-se

o

TrX4tanosoma cruzi, cepa

y,

em

meio lÍquido LIT æ

_{por ?}

_{dias, com agitaçáo}

ocasional. .A,s formas parasitárias,

predomi-nantemente epirnastigotas, eram recolhidas por

centrifugação e lavadas por três vezes em

gran-des volumes de soluçáo salina tamponada com fosfatos

a

0,01 M, de pH ?,2 (SSTF).

O

sedi-mento era entáo ressuspenso em soluçáo de

NaCl 0,15

M

com formalina a 2Vo, à"

tempera-tura ambiente, por 24

horas.

Depois de lava-dos, suspendiam-se os parasitas em solução de

dextran

a

6%, para

liofilizaçáo.

Partidas ul-teriores forarn liofilizadas em solução de leite desnatado,

a

0,9% em

SSTF.

Neste caso, o

antÍgeno reconstituído com água destilada

de-via ser centrifugado

por

alguns minutos

e

os parasitas ressuspensos em solução de NaCl 0,15 ìVI, para uso.

Com a suspensão de parasitas

prepa,ravam-se lâminas de microscopia _{para os testes.} Uti-Iizaram-se lâminas com

I

mm de espessura e

CAMARGO, M. E.; SILV.{, G. R. da; CASTILHO, E. A. de & SILVEIRA, A. C. _- Inquérito sorológico da prevalência de inJecçáo chagásica, no Brasil, 1975/1980. Rev. Inst. Med' úrop. São Paulo 26tL92-204, 7984.

apresentando 10 áreas delimitadas

por

traços impressos (Perfecta, Indústria

e

Comércio de lâminas de Vidro Ltda, Sáo Paulo, Brasil). Oca-sionalmente, esses traços náo eram suficientes

para impedir a confluência e mistura das

amos-tras e precisavam ser previamente reforçados

com esmalte de unhas. O esmalte era

deposi-tado sobre os traços a reforçar, com o auxílio

de agulha sem bisel, adaptada

a

pipeta

ou

a

pequeno frasco plástico.

Depois de reconstifuído o antígeno

liofiliza-do, pela adiçáo de água destilada, este era dei.

xado em repouso por cerca de

I

hora, em

gela-deira, para rehidratação satisfatória dos

para-sitas.

Se necessário, a suspensão era diluida com solução salina, para se obter de 5 a 20

tti-panosomas por oampo microscópico de 400 x,

nos preparados. Para a distribuição do

antíge-no nas lâminas de microssopia, depositavam-se

gotas em oada áÍea, com pipeta e agulha setn bisel. Aspirava-se a gota, de volta para pipeta, d.eixando-se apenas uma película

de

líquido, que devia se estender por toda

a

área. Depois de secas

a

37"Q

por

t

hora, as lâminas eram

embrulhadas individualmente e conservadas a -20"C até utilização.

Para o preparo do conjugado fluorescente,

imunizaram-se carneiros com a fraçáo IgG de soros humanos (fornecida pelo Prof. R.G.

Fer-ri, Centro de Pesquisas Imunoquímicas do

Ins-tituto de Ciências Biomédicas, USP). Os solos

imunes eram adequadamente absorvidos, para apresentarem teaçáo apenas com IgG, nas di-luições de uso nos testes de imunofluorescên-cia.

Procedeu-se à marcaçáo com isotiocianato

de fluoresceína (isornero

I,

cristalino, 99% de

plJteza, International Biological Sup,plies, Inc.,

USA) por técnica de diálise t7, _{com remoçáo} de

fluorocromo livre

por

gel-filtração em

Sepha-dex G-50. Os conjugados resultantes

apresen-taram, em sucessivas partidas, relação

ponde-ral fluoresceína,/proteína de cerca de 6,5. Eram

conservados pela adiçáo de igual volume de gli-cerina (p.a. Merc.k) e mantidos a -20'C. Assim preservados, mostravam títulos de 1:80 a 1:100, nos testes de imunofluorescência 1t.

Soros padrão de referência

_-

Foram pre-parados soros padrão, positivo

e

negativo e,

para esse

fim,

coletaram-se "pools" de soros

196

reagentes, de pacientes chagásicos, e de soros não reagentes.

ClarifÍcarram-se 57 os "pools" por

tratamen-to

com Freon, distribuíram-se

em

alíquotas de 1,0

ml

e liofilizaram-se.

Para uso, depois de reconstituído

o

mare-rial

liofilizado pela adição de 1,0

ml

de água destilada, acrescentava-se à soluçáo 1 ml de

gli-cerina p.a. Depois de homogeneizada, esta

mis-tura era conservada no corrgelador da

geladei-ra

e, diariamente, preparavam-se as diluições de uso a serem incluidas como þadráo em cada teste.

Processamento das amosúras

_-

Para elui-ção das amostras, cortavam-se discos de 12 mm

de diâmetro, com auxílio de vazador metáIico,

das áreas de papel impregnadas de sangue. Os

discos eram depositados individualmente em

pequenos batoques

de

plástico, receptáculos côncavos com capacidade para conter

I

ml

de

Iíquido (batoques i1.' 14, Frascolex Ind. e Com.

Ltda, São Paulo, Brasil), dispostos em séries

de 10 em suporte adequado. A cada disco

adicio-navâ-se 0,2

ml

de SSTF (soluçáo salina tam-ponada corn fosfatos de 0,01 M, de

pH

7,2),

deixando-se em geladeira até o dia seguinte, ou pelo prazo mÍnimo de 3 horas.

Parâ

o

teste, transferia-se com tubo

capi-lar

1 gota de cada eluato, cerca de 20

micro-litros,

para uma área demarcada

na

lâmina. I)epois de incubar

a

37'C

por

30 minutos,

la-vavam-se as lâminas

por

três vezes de 15 mi-nutos em SSTF, secavam-se com papel

absor-vente

e

adicionava-se

1

gota de conjugado a cada área, diluido segundo

o

título, em SSTF

com azul de Evans

a

2 rngVo. Após nova in-cubaçáo

por

30 minutos

a

37'C, lavavam-se e

enxugavam-se as lâminas como anteriormente,

e montavam-se com lamÍnula

e

glicerina

alca-lina

(1 _vol. iampão carbor¡ato de sódio-bicar-bonato de sódio 0,5 M, pH 9,5, e 9 vols.

glice-rina).

Em cada teste incluiam-se diluições a 1:20 do soro padrão negativo e de 1:20 a 1:320

em razâo dupla, cio soro padrão positivo. Para leitura dos testes, os preparados eram

observados à microscopia de fluorescência, de preferência sob objetivas de 40

x

a 60 x, atri-buindo-se resultado positivo quando os para sitas mostravam evidente coloração fluorescen-te, geralmente mais intensa nas paredes

negati-c¡'MAR'Go, M. E'; SILVA, G. R'. da; oASTILHO, E' A. de & SILVEIRA, A. c. _- Inquérito sorológico da prevatência de infecção chagásica, no Brasit, t9?b/1980. Rev. rnst. Med. úrop. são pauto 26:192.204, 1984.

vos os testes com parasitas não corados pelo fluorocromo, ou apresentando apenas colora-ção esverdeada, pouco intensa

e

sem brilho,

d.ifusa no citopla.sma.

Tanto eventuais resultados duvidosos,

co-mo ausência de resultados

por

material insu-ficente

ou

inadequado eram assinalados nas planilha,s em colunas respectívas. Para fins

de computação, os resultados duvidosos foram

tomados corno negativos.

Completados os testes para cada partida de

amostras, as planilhas correspondentes eram

copiadas (xerox), para o arquivo do laborató-rio processador, e os originais e respectivos ca-dernos com as duplicatas das amostras envia-das ao laboratório central. Neste, as planilhas

eram imediatamente enviadas, para computa-çáo dos dados, ao Departamento de Medicina Preventiva, Faculdade de Medicina da Univer-sidade de Sáo Paulo, e as duplÍcatas das

amos-tras utilizadas para

o

controle de qualidade.

Rede cle laboratórios

Para o processamento das amostras, foi

ar-ticulada uma rede de laboratórios distribuídos

pelo território nacional, pertencentes a

Univer-sidades

ou

Serviços de Saúde Pública. Esses

laboratórios dispuseram-se

a

cooperar gracio-samente para

o

trabalho, colocando instala-ções e pessoal à disposição Ca tarefa a ser

rea-Tizada. No mais das vezes foi-lhes fornecida

a

complementaçáo de equipatnento que se fi-zesse necessário, como refrigerador, congelador,

estufa bacteriológica, e o material de consumo, incluindo reagentes, lâmpadas para microsco-pia de fluorescência, lâminas de vidro etc. Além disso,

o

lalooratório recebia recursos para

re-forço de mão de obra, quando necessário.

Os laboratórios participantes

foram

sele-cionados de acordo com localização geográfica, posse

de

equipamento para microscopia de fluorescência

e

disponibilidade para

o

traba-tho.

Além do Laboratório de Imunologia e So-Ioepidemiologia do Instituto de Medicina

Tro-pical de Sáo Paulo, Universidade de Sáo Pau-1o, que desempenhou as funçóes de Laboratório Cæntral, outros 14 Laboratórios regionais parti-ciparam dos trabalhos do Inquérito. Segundo

a

localizaçá,o, são os seguintes:

1.

BELÉM, PARÁ

_-

Instituto Evandro

Cha-gas (Fundaçáo Serviços de Saúde públi_

ca)l

2.

BELO HORIZONTE, lvTINAs GERAIS

-Centro de Pesquisas René Rachou (Insti.

tuto

de Endemias Rurais, Fundação

Cs-waldo Cruz);

3.

BRASILI,A, D.F.

_-

Laboratório de Imuno-pato ogia da Facuidade de Ciências d.a Saúr-de (Universidade de Brasília);

4.

CURITIBA, PARAN,Ã

_-

La,boratório de

Imunopatologia

do

Hospital

de

Clínicas

(Universidade Federal do Paraná);

5.

FORTALEZA, CIIARÁ

_-

Núcleo de

Medi-cina Tropical

do

Centro

de

Ciências da

Saúde (Universidade Federal do Ceará);

6.

GOIÂNIA, GOIÁS

_-

Departamento de

Imunologia do Instituto de Patologia

Tro-pical (Universidade Federal de Goiás);

7.

PORTO ALEGRE, RIO GRANDE DO ST]L

-

Laboratorio de Parasitoses Sistêmicas do Instituto de Pesquisas Biológicas "Dr. Jan{yr Maria Faiilace" (Secretaria da Saú-de do Estado do Rio Grande do Sul);

B.

RECIFE, PERNAMBUCO

_-

Laboratório

Central da Fundação de Saúde "Amaury

de Medeiros" (Secretaria de Saúde do

Es-iado de Pernambuco);

9.

RIO DE JANEIRO, R.J.

_-

Instituto

Os-'waldo Cruz (Fundaçáo Oswaldo Cruù;

10.

RIO

DE

JANEIRO,

R. J.

_-

ClÍnica de

Doenças Infecciosas e Parasitárias, Facul-dade de Medicina (Universidade Federal do Rio de Janeiro);

11.

SALVADOR,

IIAHIA

_-

Laboratório de

Saúde Pública "Prof. Gonçalo Moniz"

(Se-cretaria de Saúde do Estado da Bahia);

\2.

TEREZINA, PIAUÍ

_-

Laboratório de

Pa-rasitologia do Centro de Ciências da

Saú-de (Universidade Feder'al do Piauí);

13.

UBERABA, MINAS GERAIS

_-

Departa-mento de Patologia (Faculdade Federal de Medicina do Triângulo Mineiro);

L4.

VITóRIA, ESPIRITO SANTO

_-

Discipli-na

de Parasifologia do Departamento de

Biologia (Universidade Federal do

Espíri-to

Santo).

CAMARGO, M. E.i SILVA, G. R,. da; CASTILHO, E. A. de & SILVEIR.A,, A. C. _- Inquérito sorológico da prevalência de infecção chagásica, no Brasil, 19?5/1980. Rev. Inst' Meal' trop. São Paulo 262L92-204, L984.

A cada um dos 14 laboratórios integrantes da rede

foi

atribuído o processamento dos

lo-tes de amostras, progressivamente encaminha-das a partir das sedes regionais da SIICAM. Em seguida

os

laboratórios deveriam encaminhar as planilhas correspondentes

já

com os resul-tados dos testes, ao Laboratório Central, con-servando cópias em seus arquivos, Em anexo,

o

Laboratório enviava também duplicatas das amostras processadas, para controle de

quali-elade.

Ao Laboratório Central foi atribuida a

dire-ção dos trabalhos da rede, com o treinamento das equipes, preparaçáo e distribuição de

rea-INoUÉÉIÎo SoRoLciGIco NACIoNAL DA PREVALÊNcIA

DA OOENçA OE CHAGAS

coNTFoLE 0E oUALIDADE _- íHorcEs oe corcoao¡.¡cla, CO-POSITIVIDADE E CO-NEGATIVIDADE

gentes

e

continuo controle de qualidade dos testes realizados.

Controle de qualidade

De cada lote de amostras processadas,

sor-teavam-se de LÙVo

a

20Vo das duplicatas rece-bidas pelo Labor'atório Central, para repetiçáo dos testes. Os resultados comparativos erartr expressos em índices de concordância, de co-positividade e de co-negatividadezs. Os índices de co-positividade só foram calculados quando significativo o número de amostras. A Fig. 1 é apresentada como exemplo

do

procedimento

para controle de qualidade efetuada

continua-mente durante o inquérito.

Processamento dos dados

Os dados contidos em cada folha do

"Bo-letim Diário de Colheita de Sangue" (Estado,

muni.cÍpio, Iocalidade, idade

do

indivíduo, se

autóctone ou procedente de outro município, sexo

e

resultados da reaçáo sorológica), após

trabalho manual de verificação de correspon-dência entre localidade, município e Unidade da Federação com seus respectivos códigos, fo-ram transcritos por digitação manual para fi-t4s magnétioas que passavam a constituir

nos-sos arquivos de informações.

A

partir

destes

198

3

Fig. _{I -} Gráficos de Índices de confiabilidade dos testes realizados em um dos Laboratórios proces-sâdores, com relação âo ensaio de duplicatas peto

Laboratório Central, para controle de qualidade.

9 I

arquivos, e

já

usando equipamento de proces_

samento eletrônico, (Centro

de

Computaçáo Eletrônica da USP) seguiu-se uma fase de

con-trole de qualidade de dados. Ao final desta fa-se foram feitas as seguintes tabulações para

ca-da unica-dade federativa: distribuiçáo dos dados amostr'ais

por

localidades

de

cada municÍpio segundo autoctonia, grupo etário, sexo

e

por_

centagem de indivÍduos positivos; distribuição das observações amostrais por estrato de cada

municÍpio segundo autoctonia, grupo etário,

sexo

e

porcentagem de reações positivas;

cAMÂRGo' _{infecaão M' chagáslca,} E'; srlvA, _{no Brasil,} G. R'. da; cASTrLHo,8..4. de & SrLVEIRA,.a. c. _- rnquérito sorotögico da prevetência de 19?5/1980. Rev. Inst. MeaI. trop. são paulo 262192-204, 7984.

da município em termos d.e freqüências relati_

vas

de

reações positiva,s segundo autoctonia, grupo etário e sexo; distribuição das observa_

ções amostrais segundo

os

mesmos critérios

do

ítem anterior para cada estrato d.e cada

município;

e,

finalmente, a, distribuiçáo por município e

por

seus estratos segundo

a

fra_ ção amostral, números eÈperados de positivos, tamanho da populaçáo (estimada pela equipe da SUCAM)

e a

estimativa por ponto d.e pre-valência de reações sorológicas positivas. Estirnativa de prevalência

Para o cálculo das estimativas de prevalên_

cias, as reações sorológicas d.uvidosas foram consideradas como negativas. As estimativas ae prevalências foram feitas segundo o

seguin-te

critério:

1)

Cálculo da fração de amostragem (estrato

Í):

N." localidades selecionadas

RESULTADOS

De um total de I.626.745 amostras examina_ das,

foi

possível computar dados de 1.8S2.1g? observações provenientes _{de 8.026 municípios}

que, excetuando-se São paulo

e o

Distrito

Fe-deral, permitem estimar para

a

população al_

vo, anteriormente definida, uma prevalência de

reações sorológicas positivas de 4,22%.

A Tabela

I

apresenta as estimativas de pre_ valência segundo as unidades federativas. pela

análise desta tabela, pod.emos _{notar que as 5}

maiores prevalências foram encontradas no Rio Grande do Sul (8,84%); _{Minas Gerais} (B,BBVo);

Goiás

(7,40vo);

_sergipe

(s,97,%)

_e

_Bahia

l5,44Vo). De todas as unidades federativas tra_ balhadas somente no Amapá é que náo se en-controu um só caso de reaçáo de imunofluores_

cência indireta para T. cruzi

positiva.

preva-lências inferiores a LVo fonam encontradas em:

Maranhão (0,72%); Roraima (O,BIVo); _{EspÍri_}

to

Santo (0,32Vo); Rondônia (t,4L%); pará"

(0,56Vo)

_e

_{Ceará, (0,84%).}

Do total dos indivÍduos examinados 46,06%

eram

do

sexo masculino, sendo, portanto, 53,94% do sexo feminino. No sexo masculino,

em termos amostrais, encontramos 2,860/o de

reações positivas e, 3,L7Vo no sexo

feminino-As

tabulações detalhadas, anteriormente

referidas, estáo sendo utilizadas pela SUCAM

na programaçáo

do

controle da doença

e

no planejamento

_de

estudos operacionais. As

Figs.

2 e 3

são

exemplos, referentes aos

Estados

de

Goiás

e

Rio Grande do Sul, do mapeamento das diversas Unidades da Federa-ção, através dos dados do presente inquérito soroepidemiológico referentes às prevalências

por município.

DISCUSSÃO

Uma avaliação crítica do trabalho efetuado

é

sugestiva

de

confiaþilidade dos resultados, pela qualidade

_e

_{homogeneidade obtidas no} processamento das amostras. porém, os dados sorológicos levantados deverão ser

confronta-dos com outros,

de

natureza epidemiológica,

199 N." total de localidades

N." casas selecionadas

ri=

N." casas existentes nas local. selecionadas

2)

Cálculo do número esperado de positivos

(estrato

_i):

fi

3)

Estimativa da prevalência no estrato i:

^Ti

Pr

₌

-i

onde N,

:

Tamanho da população

\

do estrato

i

Ð

Estimativa da prevalência no município o:

N." de positivos no estrato

i

p

5

t

i-1

I:

N

t,2,3,

4, 5

5

i-l

município

N:

CAMARGO, M. E.; SILVA, G. R. da; CASTILHO, E infecção chagásica, no Brasil, 1975/1980. Rev.

TABELA I

Distribuição das estimativas de prevalência de reações sorológicas positivas segundo Unidades da Federação Unidades da

Federaçáo NORTE Eondônia Acre Amazonas Roraima Pará. Amapá ]\ÎORDESTE Maranhão Piauí Ceará

Rio Grande do Norte ParaÍba

Pernambuco Alagoas Sergipe Bahia SUDESTE( * )

Minas Gerais

Espírito Santo

Rio de J¿neiro SUL

Patâná

Santa Catarina

Rio crânde do Sul CENTRO OESTE(**)

Mâto Grosso

Mato Grosso do Sul coiás

N.o total de murìicÍpios

A. de & SILVEIRA, ¡,. C. _- Inquérito sorológico da prevalência de

Inst. Meal. úrop. São Paulo 26:192-204, 1984.

N.o total de localidades 2 't 44 2 83 130 774 14I 140 1?1 tbó 94 74 aat

N." de municÍpios com esti- Estimativa de preva. mativas de prevalências acima lência (por 100)

de 0%

772 732 767 lÐa 2110 t't1 2136 1191 2224 1009 it003 olq 600 4778 5344 629 58? 1130 1895 IJÐC 2110 \ 36 , 4.6 51 103 93 110 150 r44 70 60 301 674 27 oo 245 130 189 43 ?10 7t'l 52 61 290 t9? 231 50 2.t9

(*) Excluindo (**) Excluindo

distribuiçáo de vetores

etc.

Eventuais falhas podem resultar de problemas acidentais,

oca-sionalmente verificados

na

identificação de amostras, em desvios do plano de amostragem, na execução dos testes ou na digitaçã.o de re-sultados. Assim, de um total de 1.626.?45

amos-tras

examinadas

nos

taboratórios, somente

1.352.197 puderam

ser

processadas

estatistÍ-camente.

Isto

resultou, principalmente, d.e repetições da soleta de sangue em várias loca-lidades, além de casos de dados originais ile

gíveis ou incongruentes,

200

São Paulo

Distrito Federat

0,41 1,88 0,3i 0,56 0,t2 4,04 0,84 t,'t8 3,48 2,48 40? 5,44 8,83 0,32 1,?5 4,00 1,39 8,84 2,82 2,46 7,40

Outras incorreções poderáo resultàr das

Ii-mitações do teste, especialmente quanto

à

es. pecificidade, _{assinalando-se}

_em

particular as

reações cruzadas com leishmanioses. Também não

foi

levado em conta

o

valor preditivo Co

teste

de

imunofluorescência

indireta

anti-T. cruzi, dadas as variações na sensibilidade e na

especificidade constatadas ao longo do estudo pelos controles

de qualidade. No

entanto,

sua tendenciosidade provavelmente náo deve

ser de grande magnitude pois, apesar das va

riações oþservadas, estas se mantiveram

CAMAR'GO, M. E _; SILVA, G. R. da; CASTILHO, E. A. de & SILVEIRA, A. C. _- Inquérito sorológico d.a prevatência de infecção chagásica, no Brasil, 19?5/1980. Rev. Inst. MeaI. tÌop. são paulo p6:192-204, 79g4.

ot

i$l

qr¡.zprt _i rt

..-'-ì iij,i'

t^

Peia magnitude do trabalho, foram realiza-dos apenas testes qualitativos,

o

que veio

tor-nar relativamente constante para todas as

re-giÕes do país

_o

grau de reatividade

discrimi-nante entre amostras reagentes e náo reagentes.

Tendo-se em vista

a

grande amplitude de va-riaçáo da prevalência da infecçáo chagásica no país, a utilizaçáo de um teste qualitativo úni-co poderá certamente resultar em incorreções. Pelas variações do valor preditivo do teste se-gundo os índices de prevalência, poderá

ocor-rer

maior ou menor porcentagem de

resulta-¡

t,

,.

r""

dt'

L

|-?;¡¿ ,FÌl ¡^ ',

-r->!--/

Fig. 2 - Distribuição dos Índices de prevalência por Municipio .l

'ì;-¡

di-Tf'

..".{¡f,{i

,.

\ff,

I

(

dos

falsos, especialmente dentre

os

resulta-dos positivos observados nas populações com baixa Prevalência 28'2e,30.

São apresentaclas apenas estimativas de prevalência por poirto porque o procedimento

de coleta de dados náo permitiu identificar os

domicílios selecionados. Assim, não

foi

possí-vel estimar a variância, necessária para

o

cáI.

culo das estimativas de prevalência

por

inter-valo.

no Estado de coiás

'åt

Fig. 3 _- Distribuição dos Índices de prevalência por MunicÍpio, no Estado do Eio crande do Suì

/i

$t

CAMARGO, M. E'; SILV.A', G. R. da; CASTILHO, E. A. de & SILVEIRA, A. C. _- Inquérito sorológico da prevalência de infecção chagásica, no Brasil, 1975/1980. Rev. fnst. Med. trop, São paulo Z6tIg2-204, IgB4.

Mesmo levando-se em conta as diferenças

metodológicas

e

temporais, os resultados

en-contrados

para

determinadas áreas diferem acentuadamente das informações anteriormen-úe disponíveis. Alguns dados merecem

comen-tários particulares. A prevalência estimada

pa-ra

Mato Grosso constituill motivo para a

im-plemerrtaçáo, nessa área, de atividades regula-res de controle da doença de Chagas peta

SU-CAM. Tendendo a confirmar os achados soroe-pidemiológicos, os resultados agora colhidos no inquérito triatomínio mostraram a presença na área, de triatomÍneos domiciliados

naturalmen-te

infectados.

Para

o

Ceaút", náo se encontrou nenhum. município com as altas prevalências registradas

por ALENCAII ,& col.z. Aparentemente,

a

lon-ga estocagem acidentalmente ocorrida para as

amostras dessa área,

no

presente inquérito, poderá ser responsável ao menos em parte,

pe-la

loaixa prevalência observada.

No

Estado de Santa Catarina

a

elevada

prevalência _{encontrada em} alguns municípios

não

foi

confirmada em verificaçáo posterior (SCHLEMPER

_&

col., 1983) 4e, _{e parece devida} a equívocos de registro de resultados nas pla-nilhas.

Os resultados encontrad.os para o Acre e o

Amazonas não deixam de chamar

a

atenção e estáo merecendo confirmação, em estudo epi-demiológico

já

em andamento.

Não

é

necessário insistir

no fato

de que,

considerando-se a população alvo do estudo e

o

processo

de

amostragem adotado para se

atingir

os

objetivos traçados, náo

é

possível

inferir qual a prevalência de infecção

chagási-ca na populaçáo residente no Brasil no

perío-do em estudo.

Considerando-se

a

dinâmica d.e coleta de

amostras

e

registro de dados, não parece de

boa estratégia

a

"busca" ou "identificação d.e casos" a

partir

dos Boletins Ðiários de Colera de Sangue.

ûBSl Para sua realizaçáo,

o

Inquérito contou

com recursos do Ministério da Saúde, acres-cidos de auxílios do CNPq. para a fase de

pro-cessamento de dados

foi

recebido auxílio par_

cial

do UNDP/lVorld Bank/WHo-special pro-gramme for Research and Training

in

Tropical Diseases.

202

SUMMARY

Chagas'disease serology

in

Brazil,

1975

_-

1980

A nationv;ide seroepidemiologic survey of

human

T.

cruzi infection was carried out in Brazil from 1975 to 1980 as a joint programme

of

the Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico

e

Tecnológico (CNPq) and

the

Su-perintendência _{de Campanhas} (SUCAM), Mi-nistry

of

Health, of Brazil.

Due

to

the marked heterogeneity of urban populations as result of ,wid.e _migratory

move-ments

in

the

country

and

since triatomine transmission

of

the disease occurs mostly in

rural

areas,

the

survey rvas limited

to

rural

populations. The survey was based on a large cluster sampling

of

complete households, from

i.andomly selected localities comprised of 10 to 500 houses, or up to 200 houses in the Amazon

region. Random selection of localities and hou-ses was permitted

by a

detailed mapping of every locality in the country, as performed and

continuously adjusted, by SUCAM.

In

the

selec-ted houses duplicate samples

on

filter

paper were collected from every resistent 1 yeâr or older. Samples were tested in one of 14

labora--tóries scattered

in

the country by the indirect anti-IgG immunofluorescence test, rwith rea-gents produced and standardized

by

a central

iaboratory located at the Instituto de Medicina Tropical de Sáo Paulo.

A

continuous quality

control

'was performed

at

this

laboratory,

which tested duplicates

of

L\Vo

to

1.50/o

of

all sarnples examined

by

the

co laborating

labo-ratories.

Data regarding number

of

sera collected,

patients'age, sex, place

_of

residence, place of

birth and test result 'were computerized at the Department

of

Preventive Medicine, Medical School, University of Sáo Paulo, Sáo Paulo, Bra-zil. Serologic prevalence indices were estimated

for

eaqh Municipality and mapped according

to States and Territories

in Brazil.

Since data were already availaþle

for

the

State

of

Sáo

Paulo and the Federal Districi, these unities were not included in the survey.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. ALENCAR, _{J. E. et al. -} Estudos soþre â

epidemio-logia da doença de Chagas no Ceará. II. Novos da-dros. Rev. Brasil. Malariol. Doengas Ttop. 15: 55l-565,

cAM'aR'Go, _infecção M' E'; sILvA, G, R'. da; cAsTrLHo, E. A. de & sILvErRA, A. _{c. -} rnquérito sorológico da prevalência de chagásica, no Brasil, 19?5/1980. Rev. rnst. Med. trop. são peulo u6:192-204, 1984.

ALENCAR,, _{J. E. et al. -} Estudos soþre a

epidemio-logia da do€nça de Chagas no Ceará. XII - Estudos da infecçáo humana pelo T. cruzi no Município de

Morada Nova. Com. XIII Congr. Soc. Brasil. Med.

Trop., BrasÍlia, 1977.

ALMEIDA, A. S. de _- Doença de Chagâs no norte

do Paraná. An. paul. Med. cirurg. 56: 29-36, 1948.

ALVAREZ, _{M. et al. -} Recollección de sangre en

papel para diagnóstico de infeccion chagasica poÌ in-munofluorescencia. BoI. chil. parasitol. _{262 Z-7,}

tg,?l-.ARAGÃO, M. B. & SOUZ¡,, _{S. A. -} Triatoma infes.

tans colonizando domicílios nâ, Baixada Fluminense,

Estado do Rio de Ja,neiro. Rev. Soc. Brasil. Med.

Trop. 5: 715-721, 7911.

ARAIIJO, _{H. C. S. - A} doença de Carlos Chagas

no Paraná. Mem. fnst. Oswaldo Ctuz 52: 417-485. t954. BARRETTO, _{M. P. -} Epidemiologia. In: Tr¡4ranoso.

ma crwi e Doença de Chagæ. Rio de Janeiro, Ed. Guanabara Koogan S.4., pp. 89-151, 19?9.

BARROS, _{G. C. et al. -} Contribuiçáo para o co-nhecimento da doença de Chagas autöctone no

Es-tado do Espírito Santo. Rev. Inst, Med. trop. São

Paulo 17: 319-329, 19?5.

BA-RROS, G. C. et al. - Inquérito Sorológico sobre Doença de Chagas no Banco de Sangue do Hospital

das ClÍnicas da Universidade Federal do EspÍrito Sânto. Rev. Paú. Trop. 9: 153-156, 1980.

BAR,UFFA, G. & AICANTAR,A FILHO, .4.. _

Preva-lência sorológica da doença de Chagas nâ. zona sul

do Rio Grande do Sul (B¡asil). Rev. Inst. Med. tron. São P¿ulo 19: 11?-123, 19?7.

BEUTNER,, _{E. H. et al. - Quantitative} studies of immunofluorescence staining. II. Relationships of

cha-ractetistics of unabsotbed antihuman IgG conjugates

to their specific staining properties _{in an} inditect

test for antinuclear factors. BulI. wld. HIth. Org. 39:587-606,1968.

BORBA, _{P. et al. -} Aspectos epidemiológicos da

moléstia de Chaga.s em pernambuco. _Arq, Brasil. Card. 3: 191-200, 1954.

BRANT, _{T. C. et al. -} Dados sorológicos e eletro-cardiográficos obtidos em populações não selecionadas

de zonas endêmicas de doença de Chagas no Estado

do Rio Grande do Sul. Rev. Brasil. Malariol. Doençâs

Trop. 9: 141-148, 1957.

BUSTÂMANTE, F, M. & GUSMÃO, _{J. B. -} SobIe

um foco de Triaúoma infest¿ns nos municÍpios de Re-sende e ltaverá, Estado do Rio de Janeiro. Rev. Brasil. Malariol. Doenças Trop. 5: 23-28, 1953.

CAMARGO, M. E. _- Fluorescent antibody test for the serodiagnosis of Chagas'disease. Technicat modifica-tion employing preserved cultural forms of Trypano.

soma cruzi in a slide test. Rev. Inst. Med. trop. São Paulo 8: 221-234, Lgffi.

CASTRO FILHO, J. & STLVEIRA, A. C. _ Distri. buição da doença de Chagas no Brasil- Rev. Brasil Malariol. Domgâs Trop. 3l: 85-99, t9?9.

CLAÌ,K, H. F. & SHEPA_RD, _{C. C. - A} dialysis technique for preparing fluorescent antibody. Virology 20: 642-644, 7963.

COURA, _{J. R. et al. - Um foco d.e doença} de Chagas t¡ansmitida pelo Triatoma infestans na Bai-xada Fluminense, Município de Caxias, Estado do Rio de Janeiro, Brasil. Rev. Soc. Brasil. Merl. Trop. 5: 123-128, 1971.

DIAS, E. et al. _- Estudo sobre a importância social

da doença de Chagas. I. Inquérito clínico

epid.emio-lógico feito nas vizinhanças de Bambui, oeste cìe Mi_

nas. Brasil. med. 62: 4L2-418, t948.

DIÁS, _{E. -} Considerações soþre a importância da moléstia de Chaga.s em Minâs Gerais e Estados vizi_

nhos. Næessidade urgente de ser desenvolvido o estudo dessâ endemia e de serem tomadas medidas

para combatê-la. Brasil. med. 68: ZI,t-220,

tg4g-DIAS, _{E. -} Doença de Chagas: um grande problema

de saúde pública. Brasil. med. 6l: I6Z-L64,

Lg41-FERNANDES, J. F. & CASTELLANI, O. _ crowth charâcteristics and chemical composition of Tryp¿no. soma cruzi. Exp. Parasi¿ol. 18: 195-202. 1966.

FEI¿RARONI, _{J. J. et aI. -} Moléstia de Chagas na

Amazonia. Ocorrência de seis casos suspeitos autóc_

tones sorologicamente positivos. _{Acta Amazônica} 7: 438-440, 1977.

FERREIRA NETO, J. A. et al. _- Novos dados sobre

a distribuiçáo geográfica dos triatomÍneos em Santa

Câtarina, Brasil. Rev. Soc. Brasil. Med. Trop, 4: 1?5-181, 1971.

FIGUEIREDO, _{P. z. et al. - Ðoença de Chagas;} primeiros casos autóctones no Estad.o do piauí. Rev.

Soc. Br¿sil. Med. Trop. 9: 105-10?, 19?5.

FR,EIT.{S, J. L. P. de _- Contribuição para o estudo

do diagnósúico da molésúiâ de Chagas por processos

de laboratório. [Tese de doutoramento, Faculdade de Medicina da Universidade de Sáo paulo. 194?1.

FR,EITAS, J. L. P. de & FIGUEIR,EDO, _{c. -} R,e.

sultados de investigações sorológicas sobre moléstiâ

de Chaga.s realizadas no Estado de coiás. Arq. Hig. Saúde públ. l6t 227-230, t95!.

GA].EN, R. S. & GAMBINO, _{S. R. -} Beyond

nor-mality: the predictive value and efficiency of medicâl diagnoses. New York, John Wiley & Sons, 19?5.

GART, J. J. & BUCK, _{A. A. -} Compârison of a screening test and a reference test in epidemiological

203 9.

10.

11

20.

12

13.

2I.

22.

14.

25.

26

28

CAMARGO, M. E.; SILVA, G. R. da; CASTILHO, E. A. infecçáo chagásica, no Brâsil, 1975/1980. Rev. Inst

studies. _{II - A} probabilistic model for the

compa-rision of diagnostic tests. Amer. J. Epidemiol. 83: 593-602, 19\96.

GRINER, _{P. F. et ar. -} Selection and interpreta-tion of diagnostic tests and procedures. Principles

and applications. Ann. Int. Med. 94: (part 2), 1981.

GUERREIRO, C. & MACHADO, _{A. -} Da reaçáo de Bordret e Gengou na motéstia de Carlos Chagas como elemento diagnóstico. (Nota prévia). Brasil. m€d. 2?:

225-226, 7913.

GUIMARÃES, _{M. C. S. -} Estabilidade das imuno-globulinas de classes G e M em amostras de sangue colhidas em papel de filtro. Comparação com outros

modos de preservação de amostras. [Tese de Livre-docência, Faculdade de Medicina. Univetsidade de Sáo

Paulo, 19821.

JUCÁ, _{Á. -} Cardiopatia chagásica no Ceará. Mérl.

Cirurg. Farm. 159: 399-401, 1949.

JUCÁ, A. & CUNHA, R. V. _- Conttibuição ao estudo

da doença de Chagas no Ceará. Ceará med. 29: 86-88, 1950.

KELSER, _{R. A. - A} complement-fixation _test for

Chagas'disease employing an artificial culture ântisen.

Amer. J. Trop. Med. 16: 405-415, 1986.

LACORTE, J. G. _{- À} reação de desvio de

comple-mento na moléstia de Chagas. Rio d'e Janeiro. Tiþ. do Inst. Oswaldo Cruz, 1926, 49 p. _lTese]. Mem.

Insú, Oswaldo Cruz Z0: 797-224, Ig2,l.

LACORTE, _{J. c. - A reação de Machado na mo_} léstia de Chagas. _{Acta méd. 1: 264-2,t4, IggB.} LACORTE, _{J. c. -} .4. reação de fixação do comple-mento aplicada à motéstia de Chagas (reacão _de

Ma-chado ou Machado-Guerreiro). _{Acta méd. l0:} g?_94,

1942.

LOBO, _{.{. c. S. et al.}

- Contribuição âo conheci_

mento da _{distribuição geográfica dos triatomíneos}

do_

miciliários e seus índices de infecção natural pelo S. cruzi no Estado do pa¡aná. _{Rev. Brasil. Malariot.} Doenças _{Trop. 6: 5?1_5g?, 1954.}

LUCENA, _{D. T. - Estudos sobre doença de} Chagas

no Nordeste do _{Brasil. Rev. Brasil. Malariol. Do-en_}

ças ïîop. 22: B-t78, 7970.

MUNIZ, J. & FREITAS, _{c. L. db _ Contribuicão} para o diagnóstico _{da doença de Chagas petas åa_} ções de imunidade. _I. Estudo comparativo entre as

reações de âglutinação e de fixação do complemento.

Mem. fnst. Oswaldo Ctuz 4!t B0B-g83, 1944.

MUNIZ, _{J. &} FREITAS, _G. de _ Contribuição para o diagnóstico da d.oença de Chagas pelas reações cie

imuidade. IL lsolamento de polissacarÍdeos de Schisotrypanum _{cruzi e de outros tripanosomÍdeos.}

seu comportamento _{nas reações de precipitaçã.o, de fixa_} ção de complemento e de hipersensibilidade. _{Os testes}

de floculaçáo (sublimado _{e formol-gel). Rev. blas.} biol. 4t 421-489, 1944.

30

32

de & SILVEIRA, ¡.. C. _- Inquérito sorológico da prevalência de Meal. trop. São Paulo Z6tL92-204, !984.

33.

43 OLM RA, O. V. et al. _- -Apresentaçáo do primeiro caso autóctone de doença de Chagas diagnosticado no

Estado de Santa Catarina, Brasil. Rev. Saúde Públ, São Pâulo 4: 217-2L4, L9'10.

PINOTTI, H. W., referido por MARTINS, _{A. V.} -Perasitologia Médica. Rio de Janeiro, Ed. Guanabara Koogan S.4., 19??, 986 p.

PONDE, _{A. et al. -} .4. doença de Chagas na Bahia. .{rq. Univ. Bahia Fa¿. Méd. 1: 333-456, 1946.

PORTO, C. C. & PORTO, _{C. -} Doença de Chagas

no Triengulo Mineiro. Rev. coiâna Med. 8: 21-34, 1962.

SALGADO, A. ,{. & PEI¿EGRINO, _{J. -} Distribuiçáo geográfica: Inquérito sorológico. In: J. R. CANÇADO

(Ed.). Doença de Chagas. Belo Horizonte, Impr. Of.

Est. Minas Gerais, 1968, pp. 143-162.

SALGADO, A. A. & PELLEGRINO, _{J. -} Inquérito Sorológico Escolar sobre a Doença de Chagas no Estado de Minas Gerais. Proc. 7th Inter, Coner. Med.

and MaI. 2: 260, 1963.

SCHLEMPER Jr., B. R.; PIAZZA, R. M. F. &

cAR-CIA, _{A. C. M. -} Soroepidemiologia da doença d.e

Chagas em Santa Catarina. Rev. Soc. Brasil. Med.

Trop. 16: 196-201, 1983.

SHAW, _{L. et a]. -} Considerações sobre a

epidemio-logia dos primeiros casos autóctones de doença de Chagas registrados em Belém, Pará, Brasil. Rev. Saúde

Pírbl. 3: 153-15?, 1969.

SILVA, L. H. P. da _{et al. -} Doença de Chagas na

Paraiba. Inquérito sorológico pretiminar. Rev. Brasil. Malariol. Doenças Trop. 8: 281-288, 1956.

SIMÕES, _{A. J. P. -} Doença de Chagas no Estado do Paraná, Brasil. Esboço epidemiológico. Mem.

Insú. Oswaldo qruz 39: 279-290,

t943-SOUZA, S. L. & CAMAX,GO, _{M. E. -} The use of filter paper blood smears in a practical fluorescent

test for Ametican trypanosomiasis serodiagnosis. Rev.

Inst. Med. úÌop. São Paulo 8:255-258,196,5.

STORNI, P. et al. _- Reacción de agglutinación direta

para diagnostico de lâ enfermedad d.e Chagas. Uti_

lizacion sistematica del A-mercaptoethanol pata la

eli-minacion de las aglutininas inespecificas. Meilicina (8. Aires) ggt 244-248, Lgl/g.

VII¿ELA, E. & BICALHO, J. C. _- As pesquisas de

laboratório no driagnóstico da moléstia de Chagas.

Mem. fnst. Oswaldo Cruz 16: 13-29, 1929.

VILLELA, _{E. - A} ocorrência da moléstia de Châgas

nos hospitais de Belo Horizonte e na população de

seus ârredores. An. Fac. M€d. Univ. Minas Ge¡ais

l:1'18,1930.

UPDYKE, E. L. & CONROY, _{E. -} Ctarification of serum for storage in liquid oÌ lyophiie state. J. Bact.

12: 217-218, 1956.

44.

45

37.

4'.1

39

48

49

40.

4t

50

Ð1

42.

52

204

56

57