ESPASMOS EM FLEXÃO: ESTUDO CLÍNICO E ELETRENCEFALO¬
GRÁFICO DE PACIENTES TRATADOS COM Ro 4-5360
MICHEL P . L I S O N * ; DÉCIO M E G A * *
Os espasmos em flexão da primeira infância foram definidos como en-tidade eletroclínica em 1952, quando Gibbs e G i b b s5
e, independentemente, Gastaut e R é m o n d4
constataram alterações eletrencefalográficas peculiares a esses casos: a hipsarritmia ou disritmia maior.
Sorel e Dusaucy-Bauloye 1 1
r e l a t a r a m notável melhora dos espasmos em flexão e das alterações eletrencefalográficas em pacientes com hipsarritmia tratados com A C T H . Os resultados de Sorel e Dusaucy-Bauloye forem poste-riormente confirmados por diversos autores, embora este tratamento nem sempre evite seqüelas neurosíquicas graves ( M a r q u e z y e c o l .9
) . M a r k h a m8 relatou resultados favoráveis obtidos em crianças com crises mioclônicas maciças tratadas com u m derivado da benzodiazepina, a l,3-dihidro-7-nitro-5-fenil-2H-l,4,benzodiazepina-2-one. Gibbs e A n d e r s o n9
confirmaram, ulte-riormente, os resultados de M a r k h a m .
Nesse sentido, apresentamos observações recentes de pacientes com es-pasmos em flexão tratados com R o 4-5360 ( M o g a d o n ) . Insistiremos parti-cularmente sobre a evolução eletrencefalográfica no decorrer deste trata-mento.
M A T E R I A L E M É T O D O S
O m a t e r i a l consta d e casos r e l a t i v o s a p a c i e n t e s c o m e s p a s m o s e m f l e x ã o , cujas i d a d e s v a r i a v a m e n t r e 4 m e s e s e 3 a n o s .
Os r e g i s t r o s e l e t r e n c e f a l o g r á f i c o s ( E E G ) f o r a m l e i t o s e m a p a r e l h o Grass de 8 c a n a i s , c o m e l e t r o d o s c o l o c a d o s s e g u n d o a t é c n i c a i n t e r n a c i o n a l7
. Os t r a ç a d o s f o -r a m o b t i d o s e m e s t a d o d e v i g í l i a , sob a t i v a ç ã o p e l a f o t o e s t i m u l a ç ã o i n t e -r m i t e n t e e d u r a n t e o sono, e s p o n t â n e o o u i n d u z i d o p o r b a r b i t ú r i c o . T o d o s os p a c i e n t e s f o r a m s u b m e t i d o s a o E E G d e n t r o d e u m p e r í o d o n ã o s u p e r i o r a dois d i a s a n t e s d o i n í c i o d o t r a t a m e n t o p e l o M o g a d o n .
I n i c i a d a a m e d i c a ç ã o , f o r a m r e p e t i d o s os e x a m e s d e p o i s d e u m a e duas s e m a -nas e, p o s t e r i o r m e n t e , c a d a 30 d i a s . O s e g u i m e n t o e l e t r e n c e f a l o g r á f i c o no c a s o 7
D e p a r t a m e n t o de N e u r o l o g i a ( P r o f . J. A r m b r u s t - F i g u e i r e d o ) da F a c u l d a d e de R i b e i r ã o P r e t o da U n i v e r s i d a d e d e S ã o P a u l o : * P r o f e s s o r A s s i s t e n t e ; ** I n s t r u t o r .
Nota dos autores — A g r a d e c e m o s a P r o d u t o s R o c h e Q u í m i c o s e F a r m a c ê u t i c o s
n ã o f o i s u p e r i o r a d u a s s e m a n a s . N a a n á l i s e dos r e s u l t a d o s dos E E G c o n s i d e r a m o s os c r i t é r i o s e s t a b e l e c i d o s p o r S a m s o n - D o l f u s ] ü
p a r a a c a r a c t e r i z a ç ã o d a h i p s a r r i t m i a .
U t i l i z a m o s o m e d i c a m e n t o s o b a f o r m a d e c o m p r i m i d o s d e 5 m g a d m i n i s t r a d o s 4 v e z e s a o d i a . I n i c i a m o s o t r a t a m e n t o c o m 5 ou 7,5 m g d i á r i o s . A s m e d i c a ç õ e s a n t i c o n v u l s i v a s usuais p r e s c r i t a s a n t e s do t r a t a m e n t o c o m M o g a d o n f o r a m m a n t i d a s ou d i m i n u í d a s . A u m e n t a m o s a p e n a s a d o s a g e m d e b a r b i t ú r i c o s n a q u e l e s casos e m q u e crises g e n e r a l i z a d a s o c o r r e m n a v i g ê n c i a do t r a t a m e n t o b e n z o d i a z e p í n i c o .
D o p o n t o d e v i s t a c l í n i c o , o d e s e n v o l v i m e n t o p s i c o m o t o r n u n c a f o i s a t i s f a t ó r i o e m 4 p a c i e n t e s ( c a s o s 3, 4, 6 e 7 ) . N o s t r ê s r e s t a n t e s o d e s e n v o l v i m e n t o f o i n o r m a l a t é a é p o c a do a p a r e c i m e n t o dos e s p a s m o s e m f l e x ã o ( c a s o s 1 e 2 ) e d e e s t a d o d e m a l e p i l é p t i c o ( c a s o 5 ) .
N a q u e l e s casos e m q u e o d e s e n v o l v i m e n t o p s i c o m o t o r m o s t r o u - s e a l t e r a d o d e s d e o n a s c i m e n t o , h o u v e t r a u m a t i s m o d e p a r t o e m dois ( c a s o s 3 e 6 ) . H o u v e i g u a l m e n t e r e f e r ê n c i a a t r a u m a d e p a r t o nos casos 2 e 5, o c o r r e n d o , nesse ú l t i m o , a l t e r a ç õ e s d o c o m p o r t a m e n t o n e o n a t a l i m e d i a t o . E m u m ( c a s o 5 ) , a o s 4 m e s e s d e i d a d e sur-g i u f e b r e e l e v a d a e e s t a d o d e m a l c o n v u l s i v o , e m b o r a n ã o t i v e s s e sido f e i t o , n a o c a s i ã o , e x a m e d o l í q u i d o c e f a l o r r a q u e a n o . Os e s p a s m o s e m f l e x ã o s u r g i r a m s e m c a u s a a p a r e n t e nos casos 1, 2, 4 e 7.
A l é m dos e s p a s m o s e m f l e x ã o f o r a m o b s e r v a d a s o u t r a s m a n i f e s t a ç õ e s c o n v u l s i -v a s , a n t e s do i n í c i o d o t r a t a m e n t o p e l o M o g a d o n , e m 6 p a c i e n t e s . T r a t a -v a - s e d e crises t ô n i c a s g e n e r a l i z a d a s ( c a s o s 1 e 3 ) , d e c l o n i a s n o h e m i c o r p o d i r e i t o ( c a s o 2 ) , d e crises t ô n i c o - c l ô n i c a s g e n e r a l i z a d a s , p o r é m c o m l i g e i r o p r e d o m í n i o e m u m dos d i m í d i o s ( c a s o s 4 e 5 ) e d e crise d i m i d i a d a i s o l a d a ( c a s o 6 ) .
O e x a m e c l í n i c o r e v e l o u , a l é m d o r e t a r d o p s i c o m o t o r e v i d e n t e nos 7 casos, h i p o -t o n i a e m 3 ( c a s o s 3, 4 e 7 ) e m i c r o c e f a l i a e h e m i p a r e s i a e s p á s -t i c a e s q u e r d a e m u m ( c a s o 6 ) .
H a v i a h i p s a r r i t m i a a c o m p a n h a n d o os e s p a s m o s nos casos 1, 2, 3, 4 e 7.
Os casos 1, 2, 3, 4, 5 e 6 f o r a m s u b m e t i d o s a t r a t a m e n t o c o m a n t i c o n v u l s i v a n t e s h a b i t u a i s a n t e s do i n í c i o da t e r a p ê u t i c a b e n z o d i a z e p í n i c a . Esse t r a t a m e n t o s e m -p r e f o i c o n s t i t u i d o -p e l a a s s o c i a ç ã o d e b a r b i t ú r i c o c o m a n t i c o n v u l s i v a n t e s ( -p r i m i d o n e e / o u d i í e n i l - h i d a n t o í n a ) . Os casos 2, 3 e 4 f o r a m s u b m e t i d o s a t r a t a m e n t o c o m A C T H a n t e s d e t e r e m s i d o m e d i c a d o s c o m M o g a d o n . Os i n t e r v a l o s e n t r e o i n í c i o dos e s p a s m o s e m f l e x ã o e o i n í c i o dos t r a t a m e n t o s c o m A C T H e M o g a d o n e s t ã o i n d i c a d o s n o q u a d r o 1.
O B S E R V A Ç Õ E S
C A S O 1 — J. d ' A . P . , s e x o f e m i n i n o , b r a n c a , R . G . 69729, n a s c i d a e m m a i o de 1964. O p a r t o f o i l i g e i r a m e n t e d e m o r a d o , m a s a c r i a n ç a c h o r o u l o g o . A o s 8 m e s e s , i n í c i o d e e s p a s m o s e m f l e x ã o e, c o n c o m i t a n t e m e n t e , d e crises t ô n i c a s c o m d e s v i o d a c a b e ç a e dos o l h o s , o r a p a r a a e s q u e r d a , o r a p a r a a d i r e i t a . T a i s crises se r e p e -t i a m p o r m a i s d e 20 v e z e s a o dia, h a v e n d o r e g r e s s ã o r á p i d a d o d e s e n v o l v i m e n -t o p s i c o m o t o r . D e s d e o i n í c i o da d o e n ç a a c r i a n ç a f o i m e d i c a d a c o m d i v e r s o s a n t i -c o n v u l s i v a n t e s , t e n d o s i d o a s s o -c i a d o s b a r b i t ú r i -c o s ( L u m i n a l e t a s , G a r d e n a l i n a s ) -c o m M y s o l i n e e, p o s t e r i o r m e n t e , c o m C o m i t a l ; t o m o u i g u a l m e n t e G a m m a r . N e n h u m a d a s m e d i c a ç õ e s i n s t i t u í d a s t e v e i n f l u ê n c i a f a v o r á v e l s o b r e a s crises.
r á p i d a dos e l e t r e n c e f a l o g r a m a s , c o m d i m i n u i ç ã o dos e l e m e n t o s l e n t o s i r r e g u l a r e s e s i n c r o n i z a ç ã o p o r o n d a s d e a m p l i t u d e u n i f o r m e , d e 14-16 c / s e g . ( f i g . I B e 1 C ) . A suspensão d o M o g a d o n e m 28-6-66 a c a r r e t o u p i o r a c l í n i c a . E m 30-6-66 o E E G r e v e l o u , a o l a d o d e s u r t o s h i p e r s í n e r o n o s d e a t i v i d a d e r á p i d a e a m p l a , o r e a p a r e -c i m e n t o d e a t i v i d a d e l e n t a e i r r e g u l a r ( f i g . 2 A ) . R e n i -c i a d a a a d m i n i s t r a ç ã o d o
M o g a d o n e m 1766, na d o s a g e m de 10 m g a o dia, h o u v e m e l h o r a c l í n i c a e e l e t r e n -c e f a l o g r á f i -c a . E m a g o s t o , o t r a ç a d o o b t i d o e m e s t a d o d e v i g í l i a r e v e l o u -c o m p l e x o s e s p í c u l a - o n d a a t í p i c o s d e p r o j e ç ã o a n t e r i o r , n ã o i n l u e n c i a d o s p e l a f o t o e s t i m u l a ç ã o i n t e r m i t e n t e . E m n o v e m b r o , c o m 12,5 m g d e M o g a d o n a o dia, a p a c i e n t e passou v á r i o s d i a s s e m crises. V o l t o u a s e n t a r - s e . Os e l e m e n t o s r á p i d o s h i p e r s í n e r o n o s de e l e v a d o p o t e n c i a l d i m i n u í r a m de f r e q ü ê n c i a , s e n d o s u b s t i t u í d o s p o r p e r í o d o s m a i s a m p l o s d e r i t m o s r á p i d o s c a r a c t e r í s t i c o s d e s o n o n o r m a l ( f i g . 2 B ) . E m d e z e m b r o , a p a c i e n t e passou 10 dias s e m crises, p o r é m a p r e s e n t o u , a s e g u i r , d u r a n t e 4 dias, c e r c a d e 2 ou 3 s u r t o s d e e s p a s m o s e m f l e x ã o , a l é m d e u m a c r i s e t ô n i c a g e n e r a -l i z a d a . O E E G m a n t e v e - s e m e -l h o r a d o , s u r g i n d o e m v i g í -l i a , o n d a s d e 3 c / s e g a o n í v e l d a s p r o j e ç õ e s a n t e r i o r e s ( f i g . 2 C ) . E m j a n e i r o d e 1967, t e n d o f i c a d o t r ê s d i a s s e m m e d i c a ç ã o , a c r i a n ç a v o l t o u a a p r e s e n t a r c r i s e s t ô n i c a s , c o m l i g e i r a p i o r a e l e t r e n c e f a l o g r á f i c a c o n c o m i t a n t e .
t r a t a m e n t o c o m A C T H ( 4 0 U . p o r v i a e n d o v e n o s a ) d u r a n t e 10 d i a s . D e s c a n s o u 3 s e m a n a s , s e n d o a d m i n i s t r a d a , a s e g u i r , p r e d n i s o n a p o r v i a o r a l ( 5 m g a o d i a ) d u -r a n t e 30 d i a s . A s e g u i -r f o i -r e i n i c i a d o o A C T H , 25 U . p o -r v i a i n t -r a m u s c u l a -r d u -r a n t e 15 d i a s . N ã o h o u v e m e l h o r a c l í n i c a . O E E G o b t i d o e m 24-3-66 r e v e l o u - s e a i n d a m u l t o a l t e r a d o , p o r é m os r i t m o s c e r e b r a i s e s t a v a m m a i s l e n t o s e m e n o s a m p l o s do q u e e m e x a m e r e a l i z a d o a n t e s do t r a t a m e n t o ( f i g . 3 B ) . P a s s o u a r e c e b e r M y s o
l i n e (375 m g ) , G a r d e n a l ( 1 5 0 m g ) e E p e l i n ( 5 0 m g ) d i a r i a m e n t e . N e n h u m a m e -l h o r a c -l í n i c a r e s u -l t o u desse t r a t a m e n t o . E E G e m 14 d e j u -l h o r e v e -l o u a s p e c t o se-m e l h a n t e à q u e l e r e a l i z a d o e se-m n o v e se-m b r o d e 1965 ( f i g . 4 A ) .
N e s s a s c o n d i ç õ e s o p a c i e n t e f o i i n t e r n a d o , sendo i n i c i a d a a a d m i n i s t r a ç ã o d e M o g a d o n na d o s e d e 5 m g a o d i a . O E p e l i n f o i suspenso, o M y s o l i n e r e d u z i d o p a r a 250 m g e o G a r d e n a l p a r a 100 m g . D e s d e o i n í c i o d e s t a t e r a p ê u t i c a h o u v e d i m i -n u i ç ã o s i g -n i f i c a t i v a d o s e s p a s m o s e m f l e x ã o . S e t e d i a s a p ó s h a v i a t e -n d ê -n c i a à si-n- sin-c r o n i z a ç ã o p o r e s p í sin-c u l a s d e a m p l i t u d e m a i s u n i f o r m e , s e p a r a d a s p o r p e r í o d o s d e a t i v i d a d e i r r e g u l a r , d e f r e q ü ê n c i a p r e d o m i n a n t e m e n t e t e t a e d e l t a ( f i g . 4 B ) . E m 15 d i a s h o u v e a c e n t u a ç ã o da s i n c r o n i z a ç ã o , c o m a p a r e c i m e n t o , nos p e r í o d o s i n t e r -p a r o x í s t i c o s , d e o n d a s d e f r e q ü ê n c i a a l i a , d e a s -p e c t o s i n u s o i d e d e b a i x o -p o t e n c i a l
-c a m e n t e d e s a p a r e -c e r a m as -crises t ô n i -c a s , h a v e n d o a i n d a a l g u n s s u r t o s d e e s p a s m o s e m f l e x ã o . A c r i a n ç a j á e r a c a p a z de m a n t e r - s e na p o s i ç ã o s e n t a d a . E m d e z e m b r o a p r e s e n t o u p r o b l e m a i n f e c c i o s o r e s p i r a t ó r i o , c o m f e b r e e l e v a d a e r e c i d i v a dos espas-m o s e espas-m f l e x ã o ( 4 a 5 a o dia, de p e q u e n a a espas-m p l i t u d e ) q u e t i n h a espas-m c e d i d o p o r u espas-m p e r í o d o s u p e r i o r a 10 d i a s . L i g e i r a p i o r a e l e t r e n c e f a l o g r á f i c a .
C A S O 3 — L . E . S . R . , s e x o m a s c u l i n o , b r a n c o , R . G . 64550, n a s c i d o e m o u t u b r o de 1965. P a r t o t r a u m á t i c o , d u a s c i r c u l a r e s d e c o r d ã o , c i a n o s e p r o l o n g a d a . N o s e g u n d o d i a d e v i d a a p r e s e n t o u c r i s e s c o n v u l s i v a s t ô n i c a s g e n e r a l i z a d a s q u e c e s s a r a m c o m o uso d e M y s o l i n e , E p e l i n e L u m i n a l e t a s . D e s e n v o l v i m e n t o p s i c o m o t o r r e t a r d a d o , n ã o a d q u i r i n d o t o n o p o s t u r a l . A o s 6 m e s e s d e i d a d e i n i c i a r a m - s e os e s p a s m o s e m f l e x ã o . E m m a i o de 1966, f o i i n i c i a d o t r a t a m e n t o d e t r ê s s e m a n a s c o m A C T H (25 U . por d i a d u r a n t e 5 dias, a s e g u i r 12,5 U . ) , s e m q u a l q u e r i n f l u ê n c i a s o b r e os e s p a s -m o s . E -m f i n s d e j u n h o , h i p s a r r i t -m i a , c o -m a s p e c t o p e r i ó d i c o ( f i g . 6 A ) . A c r i a n ç a a p r e s e n t a v a m a i s de 20 s u r t o s de 4 a 5 c r i s e s de e s p a s m o s e m f l e x ã o a o dia.
F o i i n i c i a d o M o g a d o n , 5 m g a o dia, o c o r r e n d o m e l h o r a d a s crises desde os p r i m e i r o s d i a s d e t r a t a m e n t o ( c e r c a d e 10 s u r t o s a o d i a ) . N í t i d a m e l h o r a e l e t r e n c e -f a l o g r á -f i c a j á c o m 7 d i a s d e t r a t a m e n t o : d e s a p a r e c i m e n t o dos p e r í o d o s s u p r e s s i v o s d u r a n t e o sono, a p a r e c i m e n t o de a t i v i d a d e p o l i r r i t m i c a s u b s t i t u i n d o a h i p s a r r i t m i a , s u r t o s d e d e s o r g a n i z a ç ã o d o r i t m o p o r p o l i e s p í c u l a s e o n d a s l e n t a s i r r e g u l a r e s , de p r o j e ç ã o difusa, p o r é m p r e d o m i n a n d o a o n í v e l d a s p r o j e ç õ e s p o s t e r i o r e s ( f i g . 6 B ) . E m a g o s t o , p o r a i n d a a p r e s e n t a r 6 a 8 s u r t o s d e e s p a s m o s e m f l e x ã o , f o i a u m e n -t a d o o M o g a d o n p a r a 7,5 m g a o d i a . A p e s a r dessa d o s a g e m , d e p o i s a u m e n -t a d a p a r a 10 m g , n ã o h o u v e m e l h o r a d a s crises. E m n o v e m b r o o p a c i e n t e c o m e ç o u a f i r m a r a c a b e ç a . E E G a i n d a d i f u s a m e n t e i r r e g u l a r , p o r é m , s e m h i p s a r r i t m i a . N í t i d a d i m i n u i ç ã o d e f r e q ü ê n c i a dos s u r t o s de e s p í c u l a s ( f i g . 6 C ) . E m d e z e m b r o , o q u a -d r o c l i n i c o e o e l e t r e n c e f a l o g r á f i c o p e r m a n e c i a m i n a l t e r a -d o s .
q u a n d o s u r g i r a m crises t ô n i c o c l ô n i c a s g e n e r a l i z a d a s , c o m l i g e i o r p r e d o m i n i o à e s -q u e r d a . M e d i c a d o c o m M y s o l i n e e L u m i n a l e t a s , n ã o h o u v e m e l h o r a e v i d e n t e . N e s s a é p o c a c o m e ç a r a m os e s p a s m o s e m f l e x ã o , 4 a 5 s u r t o s d e 2 a 3 crises p o r d i a . E m i n í c i o d e d e z e m b r o d e 1964, o E E G m o s t r o u h i p s a r r i t m i a t í p i c a , c o m a s p e c t o p e r i ó -d i c o -do t r a ç a -d o -d u r a n t e o s o n o ( f i g . 7 A ) . F o i a -d m i n i s t r a -d o A C T H (15 U . p o r -d i a ) c o m m e l h o r a d i s c r e t a dos e s p a s m o s e m f l e x ã o , d e s d e o 2* d i a d e t r a t a m e n t o . E l e t r e n c e f a l o g r a m a , a p ó s 5 dias d e t r a t a m e n t o , e v i d e n c i o u a p a r e c i m e n t o d e r i t m o s l e n t o s ( f i g . 7 B ) . A d i m i n u i ç ã o d o A C T H e p o s t e r i o r suspensão, a p ó s 15 dias d e t r a -t a m e n -t o , l e v o u à r e c i d i v a i m e d i a -t a d o q u a d r o c l í n i c o e e l e -t r e n c e f a l o g r á f i c o . E m f e v e r e i r o d e 1965, i n i c i a d o n o v o t r a t a m e n t o c o m A C T H ( 2 0 U . d i á r i a s ) c o m a ç ã o i n c o m p l e t a s o b r e a s c r i s e s e p r a t i c a m e n t e n e n h u m a m e l h o r a e l e t r e n c e f a l o g r á f i c a , p e r s i s t i n d o a s p e c t o s d e h i p s a r r i t m i a a t í p i c a . A l t a e m 13 d e m a r ç o , sendo a c r i a n ç a , d a í p o r d i a n t e , m e d i c a d a c o m M y s o l i n e (375 m g a o d i a ) e L u m i n a l e t a s (15 m g a o d L a ) , m a n t e n d o s e i n a l t e r a d o o e s t a d o g e r a l . E m j u n h o d e 1966 f o i r e c e i t a d o D i a -z e p a m ( 2 m g d i á r i o s ) , h a v e n d o l i g e i r a m e l h o r a c l í n i c a . A c r i a n ç a f o i i n t e r n a d a e m 5 d e j u l h o d e 1966, o c a s i ã o e m q u e a p r e s e n t a v a m a i s d e 20 s u r t o s d e e s p a s m o s e m f l e x ã o a o d i a . I n i c i a l m e n t e i o i a d m i n i s t r a d o O x a z e p a m ( 1 0 m g a o d i a ) , s e m r e s u l -t a d o , a o c a b o d e u m a s e m a n a . O E E G m o s -t r o u h i p s a r r i -t m i a c o m a l -t e r a ç õ e s m a i s a m p l a s nas r e g i õ e s a n t e r i o r e s ( f i g . 7 C ) .
C A S O 5 — C A . O . , s e x o m a s c u l i n o , b r a n c o , R . G . 67771, n a s c i d o e m d e z e m b r o d e 1965, a t e r m o . D e m o r o u v á r i o s m i n u t o s p a r a c h o r a r e a p r e s e n t o u c i a n o s e . C o m 15 d i a s de v i d a p e s o u 2.300 g. T i n h a p o u c a f o r ç a p a r a s u g a r o s e i o . C o n t u d o , o d e -s e n v o l v i m e n t o p -s i c o m o t o r f o i n o r m a l a t é o -s 4 m e -s e -s de v i d a , q u a n d o a p r e -s e n t o u f e b r e e l e v a d a , s e g u i d a d e e s t a d o de m a l c o n v u l s i v o . P e r m a n e c e u i n c o n s c i e n t e p o r 36 h o r a s , t e n d o sido t r a t a d o p o r f a c u l t a t i v o c o m doses e l e v a d a s de a n t i b i ó t i c o s . T o r n o u s e i n d i f e r e n t e a o a m b i e n t e . R e g r e s s ã o do d e s e n v o l v i m e n t o p s i c o m o t o r . P a s sou a a p r e s e n t a r crises g e n e r a l i z a d a s c o m p r e d o m í n i o n o d i m í d i o e s q u e r d o . M e d i -c a d o -c o m a n t i -c o n v u l s i v a n t e s , m e l h o r o u . E m j u n h o de 1966 a p r e s e n t o u i n f e -c ç ã o u r i n a r i a p o r Klebsiella sp. E m s e g u i d a a o p r o c e s s o i n f e c c i o s o , a p r e s e n t o u e s p a s m o s e m f l e x ã o , e m n ú m e r o d e 13 a 15 s u r t o s d e v á r i a s crises a o d i a . E m a g o s t o n ã o h a v i a h i p s a r r i t m i a ; d u r a n t e o sono, s u r t o s f r e q ü e n t e s de d e s o r g a n i z a ç ã o d o r i t m o c e r e b r a l p o r o n d a s d e f r e q ü ê n c i a t e t a e d e l t a , s o b r e r i t m o de base d e p r i m i d o e l e n t o
( f i g . 10 A ) . N ã o f o i m e d i c a d o c o m A C T H .
R e c e b e u M o g a d o n ( 5 m g e p o s t e r i o r m e n t e 7,5 m g ) j u n t o c o m a m e d i c a ç ã o q u e j á v i n h a t o m a n d o ( M y s o l i n e , 250 m g e G a r d e n a l , 25 m g ) . D e s d e os p r i m e i r o s dias v e r i f i c o u - s e g r a n d e m e l h o r a d a s crises d e e s p a s m o s e m f l e x ã o ; n o e n t a n t o , p i o r o u c o n s i d e r a v e l m e n t e d e p o i s de t e r i n t e r r o m p i d o o M o g a d o n d u r a n t e 5 dias, a p ó s t r ê s s e m a n a s d e t r a t a m e n t o . F o i r e i n i c i a d a a m e d i c a ç ã o e após u m m ê s o E E G m o s -t r o u - s e m e l h o r a d o : r i -t m o d e b a s e o r g a n i z a d o p o r o n d a s sinusoides de 14-16 c / s e g e s u r t o s f r u s t r o s d e m e n o r o r g a n i z a ç ã o d o r i t m o c e r e b r a l p o r o n d a s t e t a , de p r o -j e ç ã o difusa ( f i g . 10 B ) . P e r s i s t ê n c i a d a m e l h o r a e l e t r e n c e f a l o g r á f i c a nos m e s e s s e g u i n t e s , c o m d i m i n u i ç ã o p r o g r e s s i v a d o s e s p a s m o s e m f l e x ã o . E m n o v e m b r o e d e z e m b r o d e 1966 s o f r e u crises o c a s i o n a i s a o a c o r d a r . E m j a n e i r o n ã o a p r e s e n t o u crises. D i s c r e t a m e l h o r a d o d e s e n v o l v i m e n t o p s i c o m o t o r .
s u r t o s de i n ú m e r a s crises a o d i a . C a d a s u r t o c h e g a v a a d u r a r 15 m i n u t o s . E m s e t e m b r o d e 1966 f o i m e d i c a d o c o m G a r d e n a l ( 7 5 m g ) e M y s o l i n e (375 m g ) . H o u v e m e l h o r a d a s crises ( c e r c a d e 5 s u r t o s a o d i a ) . E m n o v e m b r o , o E E G r e v e l o u sur-t o s difusos d e e s p í c u l a - o n d a d e g r a d a d a e e s p í c u l a s e o n d a s l e n sur-t a s i r r e g u l a r e s s o b r e u m r i t m o d e b a s e d i s c r e t a m e n t e i r r e g u l a r ( f i g . 11 A ) .
F o i e n t ã o a c r e s c e n t a d o M o g a d o n (7,5 m g a o d i a ) , h a v e n d o n o v a m e l h o r a das c r i s e s ( a p e n a s 1 a 2 c r i s e s f r a c a s a o a c o r d a r ) . N o e n t a n t o , a p ó s 10 d i a s d e t r a t a -m e n t o , c o -m e ç o u a a p r e s e n t a r c r i s e s t ô n i c a s g e n e r a l i z a d a s , c o -m v e r s ã o c e f á l i c a p a r a a e s q u e r d a . E m fins d e d e z e m b r o , o e l e t r e n c e f a l o g r a m a n ã o m a i s r e v e l o u a l t e r a -ç õ e s difusas, s u r g i n d o e s p í c u l a s f r e q ü e n t e s d e e l e v a d o p o t e n c i a l d e p r o j e -ç ã o e m á r e a s t e m p o r a i s p o s t e r i o r e s d o h e m i s f é r i o c e r e b r a l d i r e i t o e m e n o s i n t e n s a m e n t e e m á r e a s h o m ó l o g a s . R i t m o d e b a s e r e g u l a r ( f i g . 11 B ) . E m v i g í l i a , a f o t o e s t i -m u l a ç ã o i n t e r -m i t e n t e p r o v o c o u o a p a r e c i -m e n t o d e e s p í c u l a s r í t -m i c a s n a s p r o j e ç õ e s m e n c i o n a d a s . E m j a n e i r o d e 1967, a p r e s e n t o u u m a d o i s s u r t o s p o u c o i n t e n s o s p o r d i a ; c h e g o u a p a s s a r u m d i a s e m c r i s e . S u r g i n d o q u a d r o i n f e c c i o s o p u l m o n a r , h o u v e e x a c e r b a ç ã o p a s s a g e i r a d o s e s p a s m o s e m f l e x ã o , m a s n ã o a p r e s e n t o u c r i s e s t ô n i c a s . E E G e n t ã o r e a l i z a d o m o s t r o u d i s c r e t a p i o r a d o r i t m o d e b a s e .
C A S O 7 — A . M . C . , s e x o f e m i n i n o , b r a n c a , n a s c i d a e m j u l h o d e 1966, d e p a r t o n o r m a l a t e r m o , p e s a n d o 2.550 g . R e t a r d o d o d e s e n v o l v i m e n t o p s i c o m o t o r . E m p r i n c í p i o s d e d e z e m b r o d e 1966, i n i c i o dos e s p a s m o s e m f l e x ã o , d e 7 a 8 s u r t o s d e 5 c r i s e s . H i p s a r r i t m i a a t í p i c a , c o m p r e d o m í n i o das a l t e r a ç õ e s a o n í v e l d o h e m i s -f é r i o c e r e b r a l e s q u e r d o e r i t m o s m a i s l e n t o s n o h e m i s -f é r i o d i r e i t o ( -f i g . 12 A ) .
R E S U L T A D O S
1. Ação das diversas terapêuticas sobre as manifestações convulsivas — D o s 6 p a c i e n t e s q u e f o r a m t r a t a d o s c o m m e d i c a ç ã o a n t i c o m i c i a l h a b i t u a l , v e r i f i c o u - s e m e l h o r a q u a n t o a i n t e n s i d a d e e f r e q ü ê n c i a d o s e s p a s m o s e m f l e x ã o e m a p e n a s u m
( c a s o 6 ) . E m d o i s ( c a s o s 3 e 5 ) os e s p a s m o s e m f l e x ã o s u r g i r a m e m p a c i e n t e s sob t r a t a m e n t o a n t i c o m i c i a l .
N o q u e d i z r e s p e i t o a o t r a t a m e n t o c o m A C T H , n ã o h o u v e m e l h o r a c l í n i c a n o s casos 2 e 3 e a p e n a s d i s c r e t a d i m i n u i ç ã o d a i n t e n s i d a d e e i r e q ü ê n c i a d a s crises n o c a s o 4, c o m r e g r e s s ã o a o e s t a d o a n t e r i o r , a p ó s suspensão d o h o r m ô n i o .
O t r a t a m e n t o p e l o M o g a d o n p r o v o c o u d i m i n u i ç ã o s i g n i f i c a t i v a e r á p i d a n o n ú -m e r o e n a i n t e n s i d a d e d o s e s p a s -m o s e -m f l e x ã o e -m t o d o s o s casos i n v e s t i g a d o s . Esse e f e i t o f o i o b s e r v a d o desde o p r i m e i r o d i a d e t r a t a m e n t o nos 7 casos. E m 4 casos, a m e l h o r a a c e n t u o u - s e n a s s e m a n a s s e g u i n t e s , q u e r e s p o n t a n e a m e n t e ( c a s o s 5 e 6 ) , q u e r a p ó s a u m e n t o d a d o s e d e M o g a d o n ( c a s o s 1 e 2 ) . N o s casos 3 e 4, e n t r e t a n t o , n ã o h o u v e m e l h o r a u l t e r i o r d a s crises m e s m o a p ó s a u m e n t o d a d o s e d e M o g a d o n . A s u s p e n s ã o d o M o g a d o n e m d o i s casos ( 1 e 5 ) a p ó s 2 e 3 s e m a n a s d e t r a t a m e n t o l e v o u à p i o r a i m e d i a t a d o q u a d r o , c o m r e a p a r e c i m e n t o d o s e s p a s m o s e m f l e x ã o , t a l c o m o f o r a m o b s e r v a d o s a n t e s d o i n í c i o d a t e r a p ê u t i c a . N o c a s o 1, a p ó s 7 m e s e s d e t r a t a m e n t o , a suspensão p o r 4 d i a s d o M o g a d o n l e v o u à r e c i d i v a d a s crises t ô n i c a s g e n e r a l i z a d a s , n ã o h a v e n d o a u m e n t o d o s e s p a s m o s e m f l e x ã o . N o q u a d r o 3 e s t ã o i n d i c a d o s os n ú m e r o s a p r o x i m a d o s d e s u r t o s d e e s p a s m o s e m f l e x ã o a n t e s d o t r a t a m e n t o c o m M o g a d o n e p o r o c a s i ã o d o ú l t i m o r e t o r n o d o s p a c i e n t e s à c o n s u l t a :
N o caso 2 as crises s u r g i r a m dois m e s e s d e p o i s d e i n i c i a d o o t r a t a m e n t o , e m n ú m e r o d e 4 a 6 p o r d i a e d e s a p a r e c e r a m e s p o n t á n e a m e n t e e m t r ê s m e s e s . N o caso 6 e s t a s crises a p a r e c e r a m a p ó s 10 d i a s de t r a t a m e n t o e d e s a p a r e c e r a m a p ó s d o i s m e s e s d e t r a t a m e n t o .
P o r o u t r o l a d o , a s crises t ô n i c a s g e n e r a l i z a d a s , o b s e r v a d a s n o caso 1 a n t e s d o t r a t a m e n t o c o m M o g a d o n , d e s a p a r e c e r a m c o m e s t a t e r a p ê u t i c a .
2 . Evolução do desenvolvimento psicomotor — A n t e s do t r a t a m e n t o c o m M o -g a d o n n ã o h o u v e m e l h o r a d o d e s e n v o l v i m e n t o p s i c o m o t o r nos 7 casos i n v e s t i -g a d o s .
N o d e c o r r e r d o t r a t a m e n t o c o m M o g a d o n o b s e r v o u s e l i g e i r a m e l h o r a d o d e s e n -v o l -v i m e n t o p s i c o m o t o r e m 5 p a c i e n t e s ( c a s o s 1, 2, 3, 5 e 6 ) . D o i s ( c a s o s 1 e 2 ) p a s s a r a m a a p r e s e n t a r m a i o r a t i v i d a d e , f i r m a r o p e s c o ç o , a a c o m p a n h a r o s o b j e t o s c o m o o l h a r , a s o r r i r e a b r i n c a r , d e p o i s de dois meses e m e i o d e t r a t a m e n t o e, a p ó s 5 meses, p o d i a m m a n t e r - s e n a p o s i ç ã o s e n t a d a . U m p a c i e n t e ( c a s o 3 ) passou a í i r m a r o p e s c o ç o a p ó s 5 m e s e s de t r a t a m e n t o . U m ( c a s o 5 ) passou a s o r r i r p a r a sua m ã e a p ó s 5 meses d e t e r a p ê u t i c a b e n z o d i a z e p í n i c a . O u t r o ( c a s o 6 ) a p ó s 3 m e -ses de t r a t a m e n t o m o s t r o u rnaior i n t e r e s s e p a r a c o m seus f a m i l i a r e s .
3 . Evolução eletrencefalográfica — F o r a m f e i t o s e x a m e s e l e t r e n c e f a l o g r á f i c o s no d e c o r r e r d o t r a t a m e n t o c o m A C T H e m d o i s casos ( 2 e 4 ) . U m d e l e s ( c a s o 2 ) , n o q u a l h o u v e a l t e r n â n c i a na a d m i n i s t r a ç ã o d e A C T H e d e p r e d n i s o n a , e v i d e n c i o u , a p ó s 9 s e m a n a s d e t r a t a m e n t o , a l t e r a ç õ e s i m p o r t a n t e s d o E E G : p e r í o d o s de d e s o r -g a n i z a ç ã o difusa e b i l a t e r a l d o r i t m o , a l t e r n a n d o c o m p e r í o d o s d e a t i v i d a d e l e n t a e d e p r i m i d a ( f i g . 3 B ) . N o o u t r o caso ( c a s o 4 ) , p o r o c a s i ã o do p r i m e i r o t r a t a m e n t o c o m A C T H , o c o r r e u i g u a l m e n t e l e n t i f i c a ç ã o difusa dos r i t m o s c e r e b r a i s , h a v e n d o r e a p a r e c i m e n t o de h i p s a r r i t m i a a p ó s suspensão do A C T H ( f i g . 7 B ) ; n o v o t r a t a m e n t o c o m o A C T H d u r a n t e 15 dias, f e i t o d o i s m e s e s d e p o i s , n ã o d e t e r m i n o u q u a l -q u e r m e l h o r a d o -q u a d r o e l e t r e n c e f a l o g r á i c o .
A e v o l u ç ã o e l e t r e n c e f a l o g r á f i c a no d e c o r r e r do t r a t a m e n t o c o m M o g a d o n e s t á r e s u m i d a n o q u a d r o 4.
C O M E N T A R I O S
pro-vocou igualmente o reaparecimento de crises tônicas generalizadas, sem,
contudo, exacerbar os espasmos em flexão. A recidiva das crises em
nú-mero e intensidade equivalentes ao período anterior ao tratamento, j á tinha
sido observada por M a r k h a m
8. Deve-se notar que o mesmo ocorre em
re-lação à suspensão de outro derivado benzodiazepínico, o Diazepam, que teria
igualmente ação favorável em pacientes com crises mioclônicas da infância
( W e i n b e r g e H a r w e l l
1 6) .
Os melhores resultados foram observados nos casos 1, 2 e 5. E m b o r a
o seguimento desses casos tenha sido mais extenso que o dos demais, a
comparação de períodos equivalentes de tratamento evidencia que a
me-lhora foi mais acentuada e mais rápida. Certamente a precocidade no
início do tratamento não teve influência, desde que a administração do M o
-gadon, nos casos 1 e 2, foi iniciada depois de um intervalo bastante grande,
contado a partir da instalação dos espasmos em flexão.
Esse fato vem reforçar o conceito estabelecido por Thief fry e A i c a r d i
1 4a respeito da distinção que se deve estabelecer em relação às crianças em
que o desenvolvimento psicomotor nunca foi normal e em relação às
crian-ças previamente normais, pois nestas últimas a evolução seria mais
favo-rável. T a l fato j á foi observado no seguimento de casos nos quais foi
em-pregado A C T H de ação retardada. Os casos que melhor evoluíram em
nossa casuística foram, justamente, aqueles que apresentaram
desenvolvi-mento psicomotor normal até o aparecidesenvolvi-mento dos espasmos em flexão.
A intercorrência de processos infecciosos durante o tratamento
provo-cou, de maneira constante, agravamento passageiro dos espasmos em flexão.
Debelado o processo, geralmente pulmonar, restabeleceu-se rapidamente a
melhora anteriormente notada. B e a u s s a r t
1refere grave interferência das
afecções intercorrentes sobre os resultados da terapêutica pelo A C T H .
P o r outro lado, em nosso material, os efeitos do Mogadon sobre o
de-senvolvimento psicomotor foram menos evidentes. Deve-se salientar, no
en-tanto, que não tinha ocorrido qualquer melhora antes do tratamento com
Mogadon, mesmo naqueles casos que tinham sido previamente tratados com
A C T H e/ou corticosteróides. T a m b é m a este respeito as melhoras mais
acentuadas e mais rápidas foram observadas nos casos nos quais o
desen-volvimento psicomotor do paciente era normal inicialmente (casos 1 e 2 ) .
N a literatura não foram encontradas referências a modificações
signi-ficativas do retardo mental em pacientes tratados com Mogadon ( M a r k h a m
8,
Gibbs e A n d e r s o n
6) ou com D i a z e p a m ( W e i n b e r g e H a r w e l l
1 6) . O futuro
neuropsíquico -das crianças tratadas com A C T H de ação retardada ou com
corticosteróides é igualmente incerto ( M a r q u e z y e col.
9, D a n i e l s e n
3) .
Poucos dados há, na literatura, a respeito da ação dos corticosteróides
sobre a evolução dos espasmos em flexão. P a r a alguns, teriam ação
equi-valente ao A C T H no controle das crises, com a vantagem de poderem ser
administrados por via oral ( D a n i e l s e n
3) . H á , no entanto, quem discorde
desta opinião, constatando resultados idênticos em pacientes tratados com
anticonvulsivantes habituais e em pacientes tratados com corticosteróides
( C r o w t h e r
2A evolução eletrencefalográfica dos casos tratados com Mogadon
neces-sita alguns comentários. N o s casos que apresentavam hipsarritmia houve
desaparecimento deste quadro ao fim de uma semana de tratamento com
Mogadon. E m 4 dos 5 casos de hipsarritmia (1, 2, 4 e 7) houve nítida
di-minuição dos elementos lentos e irregulares e agrupamento das alterações
sob a forma de surtos de espículas de amplitude uniforme, separados por
períodos de atividade elétrica com predomínio de ritmos de aspecto
sinusoi-de (figs. 1, 2, 4, 5, 8 e 12). Essa sincronização difusa por espículas
uni-formes ocorreu igualmente em um caso que apresentava espícula-ondas
de-gradadas antes do tratamento. N o s dois casos que não mostravam esta
sincronização rápida de elevado potencial deve-se notar que, antes do
tra-tamento, os elementos rápidos de tipo espículas ou não existiam (caso 5,
fig. 10), ou eram menos freqüentes que nos demais casos, predominando os
ritmos lentos irregulares (caso 3, fig. 6 ) .
É sabido que o Mogadon tem, em nível cortical, ação sincronizante por
ondas de amplitude uniforme e de freqüência elevada (Soulairac e c o l .
1 3) .
A sincronização uniforme e difusa dos elementos rápidos tende a
dimi-nuir espontaneamente, à medida que se prossegue o tratamento. D e grande
interesse é o caso 2 no qual, com dois meses de tratamento, surgiu um
tipo peculiar de sincronização, representado por descargas de espículas
di-fusas, de 5 a 10 segundos de duração, seguidas por onda lenta (fig. 5 A ) .
Estas descargas são muito semelhantes àquelas relatadas por S o r e l
J 1du-rante crises tônicas axiais, em pacientes com epilepsia miocinética grave da
primeira infância. Tentando estabelecer uma correlação eletroclínica,
pude-mos verificar que o aparecimento de crises tônicas generalizadas na
vigên-cia do tratamento benzodiazepínico, observado em dois pacientes (casos 2 e
6 ) , ocorreu exatamente em casos que apresentaram maior tendência à
sin-cronização rápida da elevado potencial e nos períodos em que estas
altera-ções se mostravam mais acentuadas.
Temos verificado que a acentuação da sincronização de elementos
rá-pidos de tipo irritativo pode ser considerada como propriedade geral dos
de-rivados benzodiazepínicos. Verificamos que, em pacientes apresentando
cri-ses tipo Pequeno M a l , multiespículas síncronas no decorrer do sono, quando
presentes antes do tratamento com Diazepam ( V a l i u m ) , aumentam de
fre-qüência no decorrer do tratamento com este derivado benzodiazepínico. E m
alguns casos, coincidindo com este recrudescimento do componente Grande
Mal, surgiram, pela primeira vez, crises motoras generalizadas. E m outros
casos houve aumento de freqüência das crises generalizadas que ocorriam
antes do tratamento.
P o r outro lado, crises generalizadas pré-existentes não são
necessaria-mente reforçadas pelo tratamento benzodiazepínico. Assim, um paciente
(caso 1) apresentou nítida melhora das crises tônicas axiais desde o início
do tratamento com Mogadon; não houve, no entanto, aumento significativo
das descargas G M no E E G , a não ser na primeira semana de tratamento.
Diminuindo a sincronização rápida difusa e melhorando o ritmo de base,
surgiram anomalias eletrencefalográficas focais em três casos (figs. 5, 9 C e
11). Essas anomalias foram constituídas por elementos irritativos rápidos
de elevado potencial, localizados em áreas posteriores do hemisfério cerebral
esquerdo (casos 2 e 4) e em áreas temporais posteriores do hemisfério
ce-rebral direito (caso 6 ) .
Anomalias focais têm sido observadas após tratamento com A C T H ,
em-bora não tenham sido referidas especificamente descargas rápidas ( V a l l a t e
L e p e t i t
1 5, B e a u s s a r t
1) .
Vallat e L e p e t i t
1 5consideram tais anomalias focais como seqüelas do
"ponto de impacto" inicial da agressão cerebral.
R E S U M O
S e t e pacientes c o m espasmos e m f l e x ã o não c o n t r o l a d o s c o m m e d i c a ç õ e s anticonvulsivas usuais f o r a m submetidos a t r a t a m e n t o c o m R o 45360 ( M o -g a d o n ) , à r a z ã o d e 5 a 10 m -g p o r dia. F o r a m discutidos os resultados clí¬ nicos e os achados e l e t r e n c e f a l o g r á f i c o s . E s p e c i a l ênfase foi dedicada às c o r r e l a ç õ e s eletroclínicas. Os autores c o n c l u e m :
1 ) H o u v e r e d u ç ã o rápida e s i g n i f i c a t i v a na intensidade e na freqüência dos surtos de espasmos e m f l e x ã o e m todos os casos t r a t a d o s c o m M o -gadon.
2) O s m e l h o r e s resultados f o r a m observados e m crianças q u e
apresenta-v a m d e s e n apresenta-v o l apresenta-v i m e n t o p s i c o m o t o r n o r m a l a t é o a p a r e c i m e n t o dos espas-mos e m f l e x ã o .
3 ) O i n t e r v a l o e n t r e o início dos espasmos e m f l e x ã o e o início do t r a t a -m e n t o c o -m M o g a d o n e o insucesso de t r a t a -m e n t o s a n t e r i o r e s c o -m A C T H n ã o f o r a m f a t o r e s d e s f a v o r á v e i s quanto aos resultados da t e r a p ê u t i c a benzcdiazepínica.
4 ) H o u v e l i g e i r a r e g r e s s ã o do r e t a r d o psicomotor, e m 5 dos 7 casos, não acompanhando a nítida m e l h o r a das m a n i f e s t a ç õ e s convulsivas, m e l h o r a cuja p r e c o c i d a d e e intensidade f o r a m mais acentuadas nas crianças e m q u e o d e s e n v o l v i m e n t o p s i c o m o t o r era i n i c i a l m e n t e n o r m a l .
5 ) N o s casos que a p r e s e n t a v a m hipsarritmia, h o u v e d e s a p a r e c i m e n t o d a m a n i f e s t a ç ã o a o f i m d e uma semana de t r a t a m e n t o .
6 ) O a p a r e c i m e n t o de sincronização r á p i d a p o r espículas de a m p l i t u d e unif o r m e e de t o p o g r a unif i a diunifusa no e l e t r e n c e unif a l o g r a m a , dos pacientes t r a -tados c o m M o g a d o n , p a r e c e ser função da incidência de e l e m e n t o s rá-pidos de t i p o i r r i t a t i v o nos traçados realizados antes d o t r a t a m e n t o . 7 ) N a v i g ê n c i a d o a p a r e c i m e n t o da sincronização p o r espículas difusas
sur-g i r a m crises tônicas sur-g e n e r a l i z a d a s e m duas crianças q u e n ã o apresent a v a m e s apresent e apresent i p o anapresentes do apresent r a apresent a m e n apresent o , sendo d e n o apresent a r q u e essas m a n i -festações e l e t r e n c e f a l o g r á f i c a s e clínicas d i m i n u í r a m u l t e r i o r m e n t e e de-s a p a r e c e r a m apóde-s t r ê de-s mede-sede-s de t r a t a m e n t o .
8 ) E m três casos, passada a fase de a l t e r a ç õ e s p a r o x i s t i c a s difusas, p e r m a n e c e r a m anomalias focais, apontando par a possível "ponto d e i m p a c -t o " inicial da a g r e s s ã o cerebral, de a c o r d o c o m o c o n c e i -t o de V a l l a -t e L e p e t i t .
S U M M A R Y
Infantile spasms: clinical and electroencephalographic studies of patients
treated with Mogadon (Ro
4
-5360)
1. T h e r e w a s m a r k e d d e c r e a s e on t h e i n t e n s i t y and n u m b e r of groups of i n f a n t i l e spasms in all cases t r e a t e d w i t h M o g a d o n .
2 . T h e best results w e r e obtained in those children w h o had n o r m a l p s y c h o -m o t o r d e v e l o p -m e n t until t h e onset of infantile spas-ms.
3 . T h e i n t e r v a l b e t w e e n t h e onset of i n f a n t i l e spasms and t h e t r e a t m e n t w i t h M o g a d o n , and t h e previous unsuccessfull t r e a t m e n t w i t h A C T H , did not i n t e r f e r e w i t h t h e results obtained in o u r patients.
4 . I n 5 out of 7 patients t h e r e w a s slight i m p r o v e m e n t of the m e n t a l status, a l t h o u g h n o t m a r k e d as t h e decrease of seizures. T h i s i m p r o v e -m e n t w a s -m o r e e v i d e n t in those children w h o had previous n o r -m a l p s y c h o m o t o r d e v e l o p m e n t .
5. I n those cases w h o had h y p s a r h y t h m i a the E E G changes disappeared at the e n d of the first w e e k of t r e a t m e n t .
6. T h e patients w h o had g r a n d m a l d i s c h a r g e in t h e i r E E G b e f o r e t r e a t -m e n t e x p e r i e n c e d increase of this discharge a f t e r M o g a d o n .
7 . T w o children w h o had not g r a n d m a l seizures b e f o r e t r e a t m e n t d e v e l o p e d this t y p e of seizure a f t e r M o g a d o n , coincident w i t h t h e increase of g r a n d m a l discharges in their E E G . T h e s e changes spontaneously dis-a p p e dis-a r e d dis-a f t e r 3 months of t r e dis-a t m e n t .
8. I n 3 cases, a f t e r t h e disappearance of g r a n d m a l discharges, the E E G
showed focal discharges.
R E F E R Ê N C I A S
1. B E A U S S A R T , M . — E n c é p h a l o p a t h i e m y o c l o n i q u e du n o u r r i s s o n a v e c h y p s a r y t h ¬ m i e : é t u l e E E G a v a n t e t a p r è s t r a i t e m e n t p a r A C T H . R e v . N e u r o l . 103:243-250, 1960.
2 . C R O W T H E R , D . L . — I n f a n t i l e s p a s m s : r e s p o n s e o f " S a l a a m s e i z u r e s " t o h y d r o c o r t i s o n e . C a l i f . M e d . 100:97-102, 1964.
3 . D A N I E L S E N , J. — I n f a n t i l e s p a s m s a n d h y p s a r h y t m i a t r e a t e d w i t h c o r t i c o -s t e r o i d -s . A c t a N e u r o l . S c a n d . 41:489-492, 1965.
4 . G A S T A U T , H . & R E M O N D , A . — É t u d e E E G des m y o c l o n i e s . R e v . N e u r o l . 86:596-609, 1952.
5 . G I B B S , F . A . & G I B B S , E. L . — A t l a s o f E l e t r o e n c e p h a g r a p h y , v o l . I I , A d d i s o n -W e s l e y , C a m b r i d g e , Mass., 1952, p á g s . 24-30.
6 . G I B B S , F . A . & A N D E R S O N , E . M . — T r e a t m e n t o f h y p s a r h y t m i a a n d i n f a n t i l e s p a s m s w i t h a L i b r i u m a n a l o g u e . N e u r o l o g y 15:1173-1176, 1965.
7 . J A S P E R , H . — T h e t e n t w e n t y s y s t e m o f t h e i n t e r n a t i o n a l f e d e r a t i o n . E l e c t r o ¬ e n c e p h a l . C l i n . N e u r o p h y s i o l . 10:371-375, 1958.
9 . M A R Q U E Z Y , R . A . ; L A P L A N E , R . ; B A C H , C ; S A L B R E U X , R . ; L A G E T , P . & D U V A L , J. — À p r o p o s d e 20 cas de m a l a d i e des s p a s m e s e n f l e x i o n o b s e r v é s à l ' h o p i t a l T r o u s s e a u d e p u i s 1957. A r c h . F r a n c . P e d i a t . 22:257-287, 1965.
1 0 . S A M S O N - D O L F U S , D . — L i m i t e s e t e v o l u t i o n é l e c t r i q u e d e l ' h y p s a r y t h m i a . E l e c t r o e n c e p h a l . C l i n . N e u r o p h y s i o l . 11:578-581, 1959.
1 1 . S O R E L , L . & D U S A U C Y - B A U L O Y E , A . — À p r o p o s d e 21 cas d ' h i p s a r h y t m i e d e G i b b s : t r a i t e m e n t s p e c t a c u l a i r e p a r l ' A C T H . R e v . N e u r o l . 99:136-138, 1958.
1 2 . S O R E L , L . — L ' é p i l e p s i e m y o k i n é t i q u e g r a v e d e l a p r e m i è r e e n f a n c e a v e c p o i n t e ¬ o n d e l e n t ( P e t i t M a i v a r i a n t ) e t son t r a i t e m e n t . R e v . N e u r o l . 110:215-223, 1964.
1 3 . S O U L A I R A C , A . ; C A H N , J.; G O T T E S M A N N , C. & A L A N O , J. — N e u r o p h a r m a ¬ c o l o g i c a l a s p e c t s o f t h e a c t i o n o f h y p n o g e n i c s u b s t a n c e s on t h e c e n t r a l n e r v o u s s y s t e m . In P r o g r e s s in B r a i n R e s e a r c h . E d . p o r K . A l b e r t , C. B o l l y e S. P . S c h a d é . E l s e v i e r , A m s t e r d a m , 1965, p á g s . 134-220.
1 4 . T H I E F F R Y , S. & A I C A R D I , J. — L e s s p a s m e s en f l e x i o n du n o u r r i s s o n : 36 o b s e r v a t i o n s , é t u d e c l i n i q u e . A n n . P é d . ( S e m . H ô p . P a r i s ) 34:1167-1178, 1958.
15. V A L L A T , J. N . & L E P E T I T , J. M . — A n o m a l i e s é l e c t r i q u e s f o c a l i s é e s o u dif-fuses a p p a r u e s a p r è s t r a i t e m e n t p a r l ' A C T H d ' e n c é p h a l o p a t h i e s i n f a n t i l e s a v e c d y s r y t h m i e s m a j e u r e s . R e v . N e u r o l . 103:242-243, 1960.
16. W E I N B E R G , W . A . & H A R W E L L , J. L . — D i a z e p a m ( V a l i u m ) in m y o c l o n i c s e i z u r e s : f a v o r a b l e r e s p o n s e d u r i n g i n f a n c y a n d c h i l d h o o d . A m . J. D i s . C h i l d . 109:123-127, 1965.
