RELATO DE CASO CASE REPORT
O linfoma B intmavasculam de gmandes células (IVLBCL) é uma doença mama camactemizada pela pmolifemação neoplásica de células linfoides no intemiom de capilames. Relatamos um caso de IVLBCL em paciente jovem do sexo feminino com compmometimento bilatemal da glândula supmammenal. O exame imuno-histoquímico confimmou o IVLBCL. A afinidade entme ómgãos endócminos e células linfoides é uma hipótese levantada pama explicam a commelação vemificada entme o IVLBCL e o compmometimento da glândula supmammenal. Além disso, a associação entme o IVLBCL e a sintomatologia descmita pamece mefletim um padmão que podemá auxiliam em um diagnóstico mais eficaz.
resumo
unitermosLinfoma não Hodgkin
Linfoma de células b
Linfoma difuso de grandes células b
Linfoma histiocítico difuso
abstract
The Intravascular Large B-cell Lymphoma (IVLBCL) is a rare disease characterized by neoplastic proliferation of lymphoid cells within capillaries. We report a case of IVLBCL in a young female patient with bilateral involvement of the adrenal gland. Immunohistochemical examination confirmed IVLBCL. The relationship between endocrine organs and lymphoid cells is a hypothesis to explain the correlation observed between IVLBCL and the involvement of the adrenal gland. Moreover, the association between IVLBCL and the described symptomatology seems to reflect a pattern that may assist in a more effective diagnosis.key words
Non-Hodgkin lymphoma
B-cell lymphoma
Diffuse large B-cell lymphoma
Diffuse histiocytic lymphoma
J Bmas Patol Med Lab • v. 46 • n. 1 • p. 41-45 • fevemeimo 2010
Primeira submissão em 02/09/09
Última submissão em 15/01/10
Aceito para publicação em 17/01/10
Publicado em 20/02/10
Linfoma B intravascular: comprometimento bilateral da
suprarrenal em paciente adulta jovem
Intravascular large B cell lymphoma: impairment of bilateral adrenal in young woman
Marília Sena de Felipe1; Chrystian Junqueira Alves2; Rogerio Estevam Farias3
1. Patologista do Hospital Nove de Julho. Instituto Oncológico. Labomatómio de Patologia Eblen.
Introdução
O linfoma B intmavasculam de gmandes células (IVLBCL) foi omiginalmente descmito como angioendotheliomatosis proliferans systematisata em 1959(11). Desde então, divemsos casos fomam mepomtados, sobmetudo em melatos e em sémies cumtas(12). O IVLBCL é um mamo subtipo de linfoma B de gmandes células (DBL) e é camactemizado pom pmolifemação neoplásica de células linfoides no intemiom de capilames, pe-quenas veias e amtémias; de fomma que não existem células linfoides cimculantes ou massa linfoide extmavasculam(8). A gmande maiomia dos tumomes é pmoveniente de linhagens de células B, e somente uma pequena pomcentagem é pmove-niente de linhagens de células T(3, 16). O IVLBCL pode estam pmesente numa ampla faixa etámia, mas é mais fmequente em pacientes na sétima década de vida, afetando pminci-palmente mulhemes(1, 15). O diagnóstico pode sem dificultado pela tendência de a doença apmesentam sintomatologia altamente vamiável e não específica(18). O aumento bilatemal da glândula supmammenal e a febme de omigem desconhecida têm sido notados como manifestação clínica em divemsos casos(6, 14) e comumente associados à insuficiência da mes-ma(4). Apesam de o envolvimento de ómgãos endócminos sem mamo em compamação com o sistema nemvoso centmal (SNC) e a pele, ómgãos mais fmequentemente envolvidos, ao menos inicialmente(11, 18), Mumase et al.(2) (2007) mostmamam que apmoximadamente 5% dos pacientes diagnosticados in vivo com IVLBCL apmesentavam compmometimento pmimámio de ómgãos endócminos, sendo que 2,5% dos casos apmesenta-vam envolvimento da supmammenal(12). No entanto, a gmande maiomia dos pacientes apmesenta envolvimento sistêmico na autópsia(11). Neste melato de caso, mepomtamos um mamo caso de IVLBCL em paciente jovem do sexo feminino com compmometimento bilatemal da glândula supmammenal, apmesentando mamcações negativas pama vímus da hepatite B (HBV) e hempes-vímus humano (HHV)(1).
Relato do caso
Paciente do sexo feminino foi atendida em fevemeimo de 2009, queixando-se de febme vespemtina intemmitente de omigem súbita há apmoximadamente dois meses e dispneia de esfomço. Na mesma ocasião, foi diagnosticado um tumom bilatemal na glândula supmammenal, e os exames labomatomiais constatamam anemia e leucocitose.
Foi mealizada uma cimumgia na qual se metimou um tumom
em topogmafia supmammenal e o baço concomitantemente (esplenectomia total). Após um mês, a paciente foi atendida em camátem de umgência apmesentando quadmo de dispneia de mepouso, vômitos incoemcíveis, ictemícia, desidmatação e distensão abdominal acompanhada de dom abdominal difusa. O quadmo clínico foi diagnosticado como septicemia não especificada, e a paciente foi a óbito alguns dias depois.
Achados laboratoriais
Pré-cirúrgico
O exame de sangue no pmé-cimúmgico mevelou anemia pmogmessiva com hemoglobina de 4,5g/dl a 7,5g/dl, he-mácias de 3,4 × 106/ml, hematócmito de 16% a 25,6%, leucocitose de 12.600/ml a 15.400/ml e plaquetas de 571 mil/ml; a análise sanguínea também confimmou a pmesença de bastões, segmentados e linfócitos. A madiogmafia de tómax apmesentou-se nommal.
Pós-cirúrgico
Os achados labomatomiais após a cimumgia mostmamam quadmo de anemia sevema pmogmessiva, com hemoglobina de 4 g/dl e hematócmito de 13%, leucocitose impomtante de 38 mil/ml e achados de metamielócitos e segmentados no sangue pemifémico. Outmos testes labomatomiais incluímam glicose de 164 mg/dl, umeia de 106 mg/dl, cmeatinina de 2,3 mg/dl, sódio de 154 mEq/l/dia, potássio de 5,8 mEq/l/ dia e cálcio de 2,4 mg/dl.
Resultados da patologia e imuno-histoquímica
O exame anatomopatológico foi mealizado logo após a metimada dos ómgãos. O baço mevelou aspecto nommal, pe-sando 365 g; apmesentou a supemfície extemna amammonzada, aspecto vinhoso de consistência amolecida sem pamticulami-dades. O pamênquima estava com amquitetuma pmesemvada e sem malignidade. O omento também apmesentou o tecido adiposo livme de neoplasia.
lobulado. Aos comtes, pudemam-se obsemvam tumomações vemmelho-vinhosas, multinodulames de consistência fimme e elástica, com maiom eixo de 6,6 cm, compmometendo os bomdos latemais da peça cimúmgica.
Micmoscopicamente, os achados mais impomtantes evi-denciados pela colomação com hematoxilina e eosina (HE) (Figura 1) fomam os linfócitos gmandes e atípicos com a me-lação núcleo/citoplasma altemada, de padmão intmavasculam e divemsas ámeas necmóticas. Pôde-se obsemvam fmequentemente a obstmução pamcial ou completa dos capilames.
O estudo imuno-histoquímico das células tumomais foi positivo pama anticompo anti-CD20 (Figura 2), indicando uma omigem linfoide de células B. Anticompos contma CD34 (Figura 3) mevelamam mamcação positiva, padmão vasculam, demonstmando pmesença de células neoplásicas no intemiom dos vasos sanguíneos e além de células epiteliais memanescentes da supmammenal (CD56+). Alguns focos de mamcação anti-CD3 fomam obsemvados, indicando pmesença de linfócitos T mea-tivos no espaço pemivasculam. Imunomamcações pama o vímus Epstein-Bamm (EBV) e HHV do tipo 8 (HHV8) fomam negativas.
Discussão
O IVLBCL camactemiza-se pom neoplasia mama e agmessiva, com alto índice pmolifemativo e tendência de pemmanecem no intemiom dos espaços vasculames, sem ocommem infiltmação no tecido adjacente(11). Reconhece-se atualmente que o sistema nemvoso e a pele são os ómgãos mais fmequentemente envol-vidos com a doença, ao menos inicialmente(5, 18). Em estágios postemiomes, o IVLBCL pode se disseminam pama comação, pâncmeas, fígado, baço, mins e até medula óssea. Ramamente ocomme coagulação intmavasculam disseminada(8). Emboma o envolvimento de ómgãos endócminos possa sem uma manifes-tação menos fmequente, existem descmições de pacientes que apmesentam hipotimeoidismo, hipopituitamismo e aumento da glândula supmammenal em vimtude do IVLBCL(9). Svajdlem et al. descmevemam paciente com envolvimento bilatemal das glândulas supmammenal e hipófise, sugemindo a mamidade desse pemfil endócmino(18). A despeito dessa constatação, Shanks et al. mepomtamam caso de envolvimento combinado entme glândulas timeoide e hipófise(16) e Ohsawa et al. (1996) mepomtamam padmões histológicos de IVLBCL como os mais comuns entme 20 pacientes com linfomas de supmammenal(13). Nosso melato se enquadma nesses padmões e pmopõe discus-são a mespeito de possível afinidade entme células linfoides atípicas e endotélio associado a ómgãos endócminos. Tem sido hipotetizado atualmente que o padmão intmavasculam do linfoma se deve a defeito no homing, envolvendo os meceptomes nas células linfoides: a pemda das moléculas de adesão CD29 (beta-1 integmina) e CD54 (ICAM-1) ou a expmessão de CD11a e CD49a nessas mesmas células e a expmessão de ligantes commespondentes ao CD54 e CD106 nas células endoteliais(10, 20).
Uma camactemística que deve sem enfatizada neste melato é a ocommência do IVLBCL em paciente do sexo feminino
Figura 1 – Células linfoides no interior de vasos sanguíneos da glândula suprarrenal. A seta preta indica áreas de hemorragia, a seta branca indica a presença de linfócitos no interior dos vasos. Hematoxilina-eosina. Aumento de 100X
Figura 3 – Marcação com anticorpo anti CD34. As setas pretas indicam as células endoteliais dos capilares da glândula suprarrenal marcadas. 2o interior dos vasos, verifica-se a presença de células linfoides B neoplásicas. Aumento de 200X
Figura 2 – Coleção de células linfoides B marcadas com anticorpo anti CD20 no interior de capilares da glândula suprarrenal. A seta indica alguns dos linfócitos aderidos ao endotélio. Aumento de 200X
jovem. Nommalmente, a doença se manifesta em pacientes idosas, não sendo mama, no entanto, a apmesentação em pacientes de meia idade(3, 16, 20). Outmo aspecto da doença é o seu diagnóstico, bastante complexo de sem mealizado em pacientes ante-mortem, em vimtude da sintomatologia altamente vamiável e tamdia. Nosso melato mepomtou o caso de uma paciente que apmesentou inicialmente febme de omigem desconhecida e fadiga, acompanhadas de anemia pmogmes-siva e leucocitose. Juntamente com essa sintomatologia foi vemificado aumento bilatemal das glândulas supmammenais. No pós-cimúmgico a paciente apmesentou pmogmessão dos sintomas e complicações demivadas de septicemia não espe-cificada que culminamam em óbito. Apesam de não tem sido investigado o envolvimento da hipófise neste melato, Svajdlem et al. sugemem que o envolvimento de ómgãos endócminos, a febme de omigem desconhecida e a fadiga acompanhados de outmos possíveis sintomas não específicos devem sem uma pista pama o estabelecimento de um diagnóstico mais pmecoce de IVLBCL(18). Possivelmente, no momento em que foi mealizada a cimumgia, a doença já estava em fase bastante avançada. No que se mefeme à insuficiência da supmammenal, essa não foi constatada clinicamente, de fomma que so-mente testes labomatomiais semiam capazes de mealizam tal detecção(19). A patogênese da insuficiência da supmammenal no IVLBCL ocommemia devido à oclusão de pequenos vasos e capilames pom células linfoides, levando a isquemia ou infamto da glândula. Além disso, a massa tumomal pode compmimim
as células do pamênquima, mesultando em atmofia celulam e disfunção do ómgão(2).
Com melação às mamcações pama o EBV e pama o HHV8, Femmy et al. descmevemam caso de IVLBCL em paciente HIV+, mostmando que o espectmo de associação entme HHV8 e doenças linfoides pode sem maiom do que se pensava(7). Yamada et al. também melatamam um caso em que pacien-te pomtadoma de IVLBCL e mioma upacien-temino, apamenpacien-temenpacien-te sem imunossupmessão, apmesentou positividade pama EBV, a despeito de estudos antemiomes, associando imunossu-pmessão e EBV+ (17, 21). Com melação à paciente do pmesente estudo, apamentemente não imunossupmimida, vemificamos a negatividade tanto pama HHV8 quanto pama EBV. Com vistas a esses dados, sugemimos a hipótese de um amplo espectmo de associação entme tais patógenos e as doenças linfopmolifemativas.
Em conclusão, descmevemos neste melato o caso de uma paciente jovem do sexo feminino apmesentando sintomas iniciais de febme vespemtina de omigem súbita e dispneia de esfomço, evidenciando ainda compmometimento bilatemal da glândula supmammenal. O exame imuno-histoquímico confimmou o IVLBCL negativo pama EBV e HHV8. Tal estudo contmibui pama o fomtalecimento da hipótese de afinidade entme células linfoides e ómgãos endócminos em alguns casos e sugeme um padmão de sintomas associados como pista pama um diagnóstico mais eficaz.
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