R e v ista d a S o c ie d a d e B ra sileira d e M ed ic in a T ro p ica l 2 7 ( l): 5 - 9 ,ja n - m a r , 1994.
L E P T O S P IR O S E E M C R IA N Ç A S N O R IO D E J A N E IR O
M a r ia L etícia S an tos C ruz, Ja rba s A n d rad e e M arth a M a ria P ereira
A f i m d e o b ter d a d o s so b re as m anifestações clín icas d a lepto spirose em cria n ça s, fo r a m revisto s 1 8 8 exa m es so ro ló g ico s realizados em p a c ien te s com id ade entre 0 e 12 a n o s no L a b o ra tó rio d e R eferên cia N a cio n a l p a r a L ep to sp iro se (FIO CR U Z-RJ) no p e r ío d o d e ja n e ir o d e 1 9 8 3 a ju n h o d e 1991. C inquenta e d o is (27,6% ) so ro s eram reagentes. Vinte e t r ê s (12 ,2 % ) cria nças tinham evidênciasorológica de infecção aguda. Os sinais e sintom as m ais fre q ü en tem en te en co n tra d o s nestes c a so s fo r a m : fe b r e (100% ); m ialgias (69,5 % ); cefa léia (52,1% ); icterícia (47,8% ); vôm itos (34,8 % ); d o res abdom inais, m anifesta ções h em o rrá g ica s e d isfu n çã o ren a l (1 7 ,4 % ); con ju n tivite (13% ); hepatom egalia (4,3% ).
P alavras-chaves: L eptospirose. Infância. Form as clínicas. Soro lo gia. D o e n ç a aguda.
A infecção p o r espiroquetas do gênero L e p t o s p i r a quando sintomática é acompanhada por manifestações clínicas que surgem de forma isolada ou combinada, com intensidade muito variada. A doença é classicamente descrita como bifásica6 816 17 19 20. Após início abrupto, geralmente marcado por episódios de febre alta com calafrios e intenso m al e s ta r , a p rim e ira sem ana c u rsa com sintomatologia indicativa de quadro infeccioso agudo. Nessa fase os sintomas dominantes são: cefaléia, febre, mialgias, vômitos, diarréia, dor abdominal, r a s h cutâneo papular ou roseoliforme, congestão conjuntival e tosse2 6.
A segunda fase diferencia as formas benignas das graves20. Esse período, que costuma ser denominado de tóxico, ictero-tóxico, imune ou de localização12, tem duração superior a duas semanas. Vale ressaltar que apenas 5 a 10% dos pacientes evoluem com icterícia6 1113 21. Nas formas graves, essa é a fase de piora das lesões que se iniciaram no período septicêmico; é quando ocorre a maioria dos óbitos pela infecção220. Ashe e cols2 consideraram que, para fins práticos, os pacientes que não
Serviço de Doenças Infecciosas e Parasitárias do Hospital dos Servidores do Estado e Centro de Referência Nacional para Diagnóstico Laboratorial de Leptospirose do Departamento de Bacteriologia da Fundação Qswaldo Cruz, Rio de Janeiro, RJ.
E n d ereç o p a r a c o rre sp o n d ê n cia: Dra. M aria Letícia Santos Cruz. Serviço de Doenças Infecciosas e Parasitárias (Anexo 4). Hospital dos Servidores do Estado. R . Sacadura Cabral 179, Saúde, 20221-161 Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
Recebido para publicação em 10/12/93.
desenvolvem icterícia, a menos que apresentem quadro de meningite, não cursam o segundo período clínico. Os pacientes anictéricos passariam do estágio septicêmico diretamente para a convalescência.
O presente trabalho foi motivado pela marcante escassez de relatos clínicos de crianças com leptospirose, em literatura recente.
MATERIAIS E MÉTODOS
Visando fornecer m aterial de consulta e discussão a pediatras e infectologistas, realizamos levantamento no arquivo do Centro de Referência Nacional para Diagnóstico de Leptospirose do D epartam ento de B acteriologia da Fundação Oswaldo Cruz - RJ. Foram revistos todos os pedidos de exames para crianças de 0 a 12 anos encaminhados a esse laboratório no período de janeiro de 1983 a junho de 1991, inclusive.
T o d o s os ex am es s o lic ita d o s fo ra m acompanhados de uma ficha para identificação e respostas a questões referentes a possíveis fontes de contaminação (fatores de risco), bem como um breve relatório sobre manifestações clínicas.
A técnica utilizada para detecção de anticorpos contra L e p t o s p i r a foi a de soroaglutinação m icroscópica com antígenos vivos, segundo recomendações da Organização Mundial de Saúde7. Foram utilizadas 25 cepas de L e p t o s p i r a, entre os quais sorovares representantes dos sorogrupos mais comuns na área1.
C ru z M L S , A n d r a d e J , P ere ira M M . L ep to sp iro se em c r ia n ça s no R io d e J a n e iro . R e v is ta d a S o cie d a d e B ra sile ira d e M ed ic in a T ro p ic a l 2 7 :5 -9 , ja n - m a r , 1994.
RESULTADOS
No período estudado foram solicitados 188 testes de microaglutinação para L e p t o s p i r a em soros de crianças de 0 a 12 anos de idade. A maioria das solicitações foi feita nas épocas de epidemia, com destaque para o ano de 1988, quando o Rio de Janeiro sofreu muito devido às fortes chuvas nos meses de verão. Sessenta e quatro por cento dos soros eram de meninos e trinta e seis por cento de meninas.
Cinquenta e dois (27,6 %) soros foram positivos, dentre estes, 37(71 %) eram de meninos e 15(29 %) de meninas.
Três crianças assintomáticas, cujos exames foram feitos por razões epidemiológicas (por exemplo história de doença na família ou em animal doméstico) apresentavam títulos baixos de anticorpos (Tabela 1).
Dezessete casos sororreagentes e com quadro clínico sugestivo de leptospirose tiveram sua análise prejudicada devido a falta de uma segunda amostra para pareamento. Cinco destes, no entanto, eram muito provavelmente de crianças com infecção aguda, pois na amostra analisada apresentavam anticorpos específicos em títulos de pelo menos 1:3.200 (Tabela 2).
Vinte e três (12,2% ) crianças sintomáticas mostraram perfil sorológico de doença aguda. Em seis casos, apesar de não ter havido pareamento, o teste revelou soros reagentes para ao menos um sorovar em título igual ou maior que 1:12.800 (Tabela 3).
Estas 23 crianças tinham entre 4 e 12 anos de idade e eram residentes em bairros da zona norte do m unicípio do R io de Janeiro e da Baixada Fluminense. A Tabela 4 mostra a distribuição por idade e sexo destes casos.
Em 12 das 23 fichas/questionário preenchidas pelos médicos que assistiram a estas crianças, a principal suspeita diagnostica foi leptospirose (52,2% ). A Tabela 5 mostra os principais sinais e sintomas enconirados nestes casos.
Tabela 1 - P e rfil d a s c r ia n ç a s a ssin to m á tic a s co m so r o lo g ia p o s itiv a q u e tiv e r a m e x a m e s s o l i c i t a d o s c o m b a s e em d a d o s epid em io ló gicos.
Identificação
idade sexo
(anos)
Título predominante
Sorovar
3 F 1:800 p a to c
8 F 1:400 ic tero h a em o rrh a g ia e
10 F 1:100 p a to c
Tabela 2- P erfis so ro ló g ico s em ap en a s um a am ostra de sangue de d ezessete cria n ça s com suspeita clín ica d e leptospirose.
Identificação
idade sexo
(anos)
Título predominante
Sorovar(es)
2 F 1:200 10
5 M 1:200 1 ,2
5 M 1:6400 1
6 M 1:200 20
6 M 1:3200 1, 21
6 M 1:12800 1
8 F 1:200 IA , 21
9 M 1:800 4, 6, 17
9 M 1:3200 1, 8
10 M 1:1600 6
10 M 1:6400 1
11 M 1:100 1, IA , 20
11 F 1:800 9, 21
11 M 1:800 11
12 M 1:200 21
12 F 1:400 1
12 M 1:400 1, 20
Sorovares: l= ia > 'r n h a e m o r r a h a g ia e (cepa 3294); 1A= icterohaem orrhagiae (cepaRGA); 2= copenhageni; 4 = canicola) 6 = p yro g e n e s; & = autu m nalis; 9 —sentot;
1 0 = d ja s i/tia n ; 11 = a u s t r a l i s ; 17 = s a x k o e b i n g ;
20 = p anam a; l l ^ p a t o c .
C ruz M L S , A n d r a d e J , P ereira M M . L ep to sp iro se em cria n ça s n o R io d e J a n e iro . R e v ista d a S o c ie d a d e B ra sileira d e M e d ic in a T ro p ic a l 2 7 :5 -9 , ja n - m a r , 1994.
T abela 3 - P erfis so ro ló g ico s d e vinte e três ca so s d e d o e n ç a a g u d a d i a g n o s t i c a d o s sorologicam ente.
Identificação Amostra
íaaae (anos)
sexo
I a 2 a
4 M 1:3200 ictero 1:3200 ictero
6 M 1:800 ictero 1:25600 ictero
6 M 1:12800 ictero
-7 M 1:200 ictero 1:6400 ictero
8 M 1:12800 ictero 1:6400 ictero
8 M 1:12800 ictero 1:3200 ictero
9 M 1:25600 ictero
-9 M 1:6400 ictero 1:6400 ictero
9 M 1:6400 ictero 1:6400 ictero
10 M 1:800 ictero 1:12800 ictero
10 M 1:12800 ictero 1:102400 ictero
10 F 1:12800 ictero 1:25600 ictero
11 M < 1:100 ictero 1:600 p a to c
i 1 b 1:12800 ictero
-11 h ‘ 1:51200 ictero 1:51200 ictero
11 M 1:51200 ictero
-; M < 1:100 canicola 1:3200 p a to c
i 2 M < 1:100 ictero 1:6400 ictero
12 F 1:12800 ictero 1:25600 ictero
12 M 1:12800 ictero 1:12800 ictero
12 M 1:25600 ictero
-1 2 M 1 : 2 5 6 0 0 ictero
-1 2 F 1 : 2 5 6 0 0 ictero
-Tabela 4 - D istrib u içã o p o r idade e se xo d o s vinte e três c a s o s d e l e p t o s p i r o s e e m c r i a n ç a s d ia gnosticadas p o r sorologia no Laborató rio Leptospirose F lO C R V Z d eja n eiro 183 a ju n h o /
91. Id a d e (a n o s )
M e n in o s M e n in a s T ò ta l
4 1 0 1
5 0 0 0
6 2 0 2
7 1 0 1
8 2 0 2
9 3 0 3
1 0 2 1 3
11 4 0 4
1 2 5 2 7
T o ta l 2 0 3 2 3
Tabela 5 - P rincip ais sin a is e sin to m a s rela ta d o s p o r m éd ico s a ssistentes n o s q u estio n á rio s d a s vinte e três cria nças co m evidência soro lógica d e d o en ç a aguda.
S in a l/S in to m a P r o p o r ç ã o en c o n tr a d a
(% )
F e b r e 1 0 0 ,0
M ia lg ia 6 9 , 5
C e fa lé ia 5 2 ,1
Ic te ríc ia 4 7 , 8
V ô m it o s 3 4 , 8
D o r a b d o m in a l 1 7 ,4
M a n if e s ta ç ã o h e m o r r á g ic a 1 7 ,4
I n s u fic iê n c ia ren a l 1 7 ,4
C o n g e s tã o co n ju n tiv a l 1 3 ,0
H e p a t o m e g a lia 4 ,3
DISCUSSÃO
0 d ia gn óstico d e lep to sp iro se p o r s o r o lo g ia Na Tabela 2 vemos a relação de casos cujo diagnóstico sorológico não pode ser feito devido à falta de segunda amostra de sangue para pareamento. Este cuidado é particularmente importante em áreas onde a infecção é endêmica, como no Rio de Janeiro. Nesta situação é comum encontrarmos títulos aparentemente expressivos na população geral (assintomáticos).
É possível que as crianças que exibiam reações de microaglutinação positivas em diluições iguais ou maiores que 1:3200 para pelo menos um sorovar, fossem portadoras de doença aguda. Quanto aos que tiveram teste positivo até 1:1600, tudo o que podemos dizer é que houve infecção mas não devemos aceitar esta reatividade como prova diagnostica de doença atual. Por outro lado não devemos esquecer a possibilidade da bateria de antígenos utilizada não conter representante homólogo ao sorovar infectante. Na interpretação desses dados temos ainda a considerar os possíveis efeitos das medidas terapêuticas (como por exemplo o uso de antibióticos) sobre os anticorpos circulantes.
Q uadro clín ico da lep to sp iro se n a in fâ n c ia Levantamentos sobre manifestações clínicas no curso da leptospirose mostram que a grande maioria dos pacientes9 apresenta sintomas inespecíficos, de
C ru z M L S , A n d r a d e 3, P ereira M M . L e p to sp iro se ein cria n ça s n o R io d e Ja n e iro . R e v ista d a S o c ie d a d e B ra sileira d e M ed ic in a T ro p ic a l 2 7 :5 -9 , ja n -m a r , 1994.
intensidade e duração variáveis4 9 15 18. Os levantamentos gerais mostram como sintomas mais comuns, febre, cefaléia, mialgias, alterações gastro intestinais, hiperem ia conjuntival e sintomas respiratórios6 15 18,
No que se refere à apresentação clínica dos casos em crianças, os poucos trabalhos publicados mostram que, de forma geral, os sinais e sintomas são os mesmos dos adultos514. A freqüência dos achados, no entanto, parece diferente das séries compostas por adultos. Galvão e cols10, analisaram 37 casos de leptospirose em pacientes com menos de 15 anos de idade, encontrando como principais achados: náuseas e/ou vômitos (94,5% ); febre (86,4% ); icterícia (51,3% ); mialgias (48,8%); cefaléia e astenia (45,9% ); anorexia (32,4%); diarréia (29,7% ); dor abdominal e sonolência (24,3 %); tosse(13,5 %). Os sintomas hemorrágicos nessa população estiveram presentes apenas em 9 % dos pacientes.
W ong ecols22, descreveram 9 casos em crianças de 2 a 14 anos de idade. Todos os pacientes tinham febre alta e anorexia. Os outros sintomas mais observados foram : dor abdom inal, icterícia, conjuntivite, linfoadenopatia cervical; cada um tendo acometido 7 dos enfermos. Náuseas e/ou vômitos foram registrados em 6 casos, assim como
o r a s h cutâneo. Este trabalho é muito enriquecedor
porque chama atenção para apresentações clínicas que não são relatadas em adultos com leptospirose. Cinco pacientes apresentavam hidropsia de vesícula biliar, sem obstrução de duetos biliares (colecistite acalculosa). Em uma das crianças, o r a s h cutâneo, inicialmente maculopapular, evoluiu para lesões purpúricas. As lesões foram biopsiadas e revelaram- se resultantes de vasculite acometendo circulação arterial e venosa.
As vinte e três crianças que tiveram diagnóstico de doença aguda entre 1983 e 1991, cadastradas no Laboratório de Leptospirose da FIOCRUZ, de forma geral, apresentaram sintomas em freqüência semelhante à encontrada na literatura.
Nesta série a icterícia foi relatada em 47,8% dos casos. Galvão e cols10, em 1968, encontraram icterícia em 51,3 % das crianças hospitalizadas com leptospirose. A alta incidência de icterícia nas duas séries de crianças deve refletir tendenciosidade nas amostras, que são compostas principalmente por c ria n ç a s h o s p ita liz a d a s em p ro c e sso de
esclarecimento diagnóstico. Achamos possível que o d ia g n ó stic o de le p to s p iro s e se ja m ais freqüentemente aventado quando há constatação de icterícia.
Dados nacionais atualizados sobre casos de leptospirose anictérica são ainda mais escassos. Esta forma de apresentação é muito parecida com o dengue. Em 1990, durante inquérito sorológico que realizamos em escolares de São João de M eriti (Rio de Janeiro)5, observamos 30 crianças soropositivas com história passada de quadro clínico sugestivo de leptospirose anictérica. Essas crianças, na época, foram levadas para atendimento médico e em todos os casos o diagnóstico foi de dengue. Ao testarmos esses sangues, apenas 5 apresentaram anticorpos para vírus do dengue (tipos 1 e 2). Este achado nos faz pensar na necessidade e importância de um maior aprofundamento no estudo sobre formas clínicas de leptospirose na infância. Um trabalho que vise a esclarecer essa questão, pressupõe vigilância e busca, objetivando o diagnóstico de casos febris não só em pacientes internados, mas, principalmente durante atendimento ambulatorial. Umestudo laboratorial, com tentativa de isolamento do germe durante os primeiros dias de doença e pesquisa seriada de anticorpos, é fundamental. Só como auxílio dessas observações, se poderá descrever melhor o espectro clínico e epidemiológico da leptospirose em nosso meio.
SUMMARY
In o rd er to obtain d ata a b o u t clin ic a l m a n ifestations o f sym ptom atic le ptospiral infection in children, the authors review ed 188 m icro sco p ic agglu tination tests p er fo rm ed on se ra o f p a tie n ts a g e d 0 to 12 y e a rs, m ade a t th e N ational R eferen ce L a b o ra to ry o f L ep to sp iro sis (FIO CR U Z-RJ) fr o m Ja n u a ry 1983 to J u n e 1991. Fifty tw o (27.6 % ) se ra w ere p ositive. Tw enty th ree (12.2 % ) child ren h a d sero lo g ic a l evid en ce o f acute infection. The m o stfre q u en t sig n s a n d sym p to m s o f th ese 23 c a s es w ere: fe v e r (100% ); m yalg ia (69.5% ); headache (52.1% ); jaundice (47.8% ); vomit (34.8% ); abdominal pain, hem orrhagic manifestations and impaired renal function (17.4%); conjunctivitis (13%); hepatomegaly (4.3%).
C ruz M L S , A n d r a d e J , P e re ira M M . L e p to sp iro se em c ria n ç a s no R io d e Ja n e iro . R e v is ta d a S o c ie d a d e B ra sile ira d e M e d ic in a T ro p ic a l 2 7 :5 -9 , ja n - m a r , 1994.
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