Agentes Etiológicos das Micoses Oportunistas

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Departamento de Microbiologia Insti tuto de Ciências Biológicas Universidade Federal de Minas Gerais htt p://www.icb.ufmg.br/mic

Agentes Eti ológicos das Micoses Oportunistas

Introdução

Os fungos em sua maioria são microrganismos saprofí ti cos, vivendo no meio ambiente a parti r da degradação de restos orgânicos, sobretudo, no solo. Algumas espécies podem viver ainda como seres comensais. O habitat dos fungos é diverso, eles podem existi r livres no meio ambiente ou como parte da microbiota indígena de seres humanos e animais. Em determinadas situações, onde há quebra da tolerância entre patógeno e hospedeiro, algumas espécies podem tornar-se patogêni-cas. Nessas ocasiões, podem provocar quadros clínicos variáveis, desde processos benignos a sep-ti cemias de origem fúngica, que se não forem diagnossep-ti cados e tratados em tempo, podem ser fatais. Todas as vezes que o organismo humano encontra-se com alguma alteração na resposta imu-nológica frente a patógenos existe a oportunidade do fungo passar do estado não patogênico para o patogênico. Essas causas incluem fatores intrínsecos, ligados ao hospedeiro, e fatores extrínsecos, conforme o quadro 1.

Quadro 1 - Fatores intrínsecos e extrínsecos que infl uenciam na patogenicidade fúngica

Fisiológicos Velhice, gravidez, prematuridade

Fatores Intrínsecos

Fatores extrínsecos

Patológicos Neoplasias, leucemia, lupus eritrematoso disseminado, hemopati as diversas, diabetes e outras endocri- nopati as, tuberculose, sarcoidose, AIDS, linfoma, leucemia

Medicamentos Anti bioti coterapia prolongada, imunossupressores, quimioterapia, radioterapia, uso de pílulas anti concepcionais, uso de corti costeróides, drogas anti blásti - cas, drogas citotóxicas

Intervenções Cirurgia cardíaca, transplantes, uso de sondas, cateteres, aparelhos de respiração arti fi cial, alimentação

parenteral, hemodiálise

Agentes fí sicos Traumati smos, queimaduras, irradiações

Fatores intrínsecos:

Fisiológicos: extremos de idade (velhos, recém-nascidos e prematuros), gravidez e desnutrição. Patológicos: neoplasias, leucemia, lupus eritematoso disseminado, hemopati as diversas, diabetes

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Fatores extrínsecos:

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Medicamentos: antibioticoteria prolongada, imunossupresores, quimioterapia, radioterapia,

anti-concepcionais, corticosteroídes, drogas antiblásticas e drogas citotóxicas.

Intervenções: cirúrgias (como cardíacas), transplantes, uso de sondas e cateteres, aparelhos de

respiração artificial, alimentação parenteral, hemodiálise.

Agentes físicos: traumatismos, queimaduras e irradiações.

Os agentes fúngicos mais comuns em infecções oportunistas de origem fúngica são Candida albi-cans, Cryptococcus neoformans, Aspergillus (predominando o Aspergillus fumigatus), Fusarium sp., Cephalosporium sp., Zigomicetos (Mucor, Absidia, Rhizopus), Basidiomicetos (Coprinus delicatus), Geotrichum candidum; Rhodotorula rubra, Cladophialophora bantiana, Exophiala sp.

Nos últimos anos têm-se vistos aumento da incidência de infecções causadas por fungos principal-mente devido ao aumento do número de casos de infecção pelo vírus HIV. Na clínica, sinais como febre persistente de etiologia indeterminada em imunocomprometido é indicação de hemocultura para fungos.

Candidíase Etiologia

É uma micose oportunista cuja etiologia é atribuída a fungos pertencentes ao gênero Candida. É a micose mais comum em pacientes imunocompro-metidos e as espécies mais freqüentes são: Candida albicans (70%), C. tro-picalis (6,9%), C. glabrata (6,6%), C. parapsilosis (1,9%), C. krusei (1,7%). É importante ressaltar que Candida albicans é uma levedura componente da microbiota indígena de seres humanos e para que esta seja considerada patogênica é necessário seu isolamento de modo constante, em grande quantidade das lesões e, de modo geral, é necessário sua visualização em exame direto na forma filamentosa.

Manifestações clínicas

As infecções por Candida podem apresentar diferentes manifestações clí-nicas como candidíase oral (sapinho), esofágica, gastrointestinal, vúlvova

Figura 1: Esquema de um fungo do gênero Candida

ginal e onicomicoses (infecções das unhas). Pode ainda ocorrer candidíase sistêmica, mais freqüente nos pacientes pós-transplantados, portadores de lesão ou prótese de valvas cardíacas, portadores de leucemia e nos submetidos à nutrição parenteral prolongada.

Diagnóstico laboratorial Exame direto

As leveduras, nos esfregaços corados, apresentam-se sob a forma de células filamentosas ou gemu-lantes, Gram-positivas.

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Infecção oportunista cuja etiologia é atribuída à fungos do complexo Cryptococcus principalmente:

- C. neoformans variedade neoformans (sorotipo D) - C. neoformans gattii (sorotipos B e C)

Geralmente a criptococose ocorre em indivíduos imunossuprimidos, quase sempre sob a forma de lesões pulmonares (principal porta de entrada desde micro-organismo) ou lesões no sistema nervoso central (criptococomas). É comum relatos de ocorrência de criptococose em in-divíduos com infecção pelo vírus HIV.

Etiopatogênese

O fungo Cryptococcus pode infectar o hospedeiro por via inalatória ou

Cultura e identificação

As várias espécies apresentam colônias cremosas brancas. Isoladas as colônias suspeitas, faz-se o exame microscópico para confirmar o diagnóstico, onde são observadas células ovaladas com divi-são em brotamento e presença de peseudo-hifas. Posteriormente, após dados micro¬morfológicos e bioquímicos, identifica-se a amostra isolada.

Criptococose

transdérmica. Quando inalado, forma mais comum da infecção, o primeiro órgão atingido é o pul-mão. A principal defesa do hospedeiro é a fagocitose por macrófagos, processo dependente do sistema complemento. A imunidade celular apresenta um papel importante na defesa contra a criptococose, por isso a alta incidência da doença em pacientes imunossuprimidos, como trans-plantados, HIV-positivos, pacientes com linfomas ou em uso prolongado de corticoterapia. Em indi-víduos imunocompetentes, a infecção restringe-se aos pulmões e é assintomática. Entretanto como o hospedei¬ro tenha alguma alteração em seu sistema imunológico o fungo pode se reativar e disseminar-se para outros locais. A cápsula do Cryptococcus, que inibe a opsonização e fagocitose por neutrófilos e macrófagos, e a produção de melanina, que confere resistência à morte intracelu-lar, são fatores de virulência.

Diagnóstico

Exame direto com tinta nanquim

Estruturas blastoconidiadas de 4-8 μm de diâmetro, capsuladas, redondas ou ovaladas, um ou vári-os brotamentvári-os com cápsula polissacarídica (aspecto de “céu estrelado”).

Cultura

Amostras de líquor, sangue, escarro, material de lesões da pele. O fungo cresce num período de 48-72 horas à 37 ºC. Podem ser utilizados Agar Sabouraund e Agar Sabourund com cloranfenicol. Sorologia

Exame de aglutinação com látex para o antígeno polissacarídico criptocócico (CRAG) é um teste al-tamente sensível e específico.

Tratamento

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flu-Etiopatogênese

São infecções cujos agentes etiológicos são as espécies do gênero As-pergillus como: A. fumigatus, A. flavus, A. niger e A. terreus, que são as principais espécies relacionadas a infecções em hospedeiro huma-no. Os fungos do gênero Aspergillus são cosmopolitas e a infecção é geralmente adquirida após inalação de esporos fúngicos provenien-tes do ar. Não é uma doença contagiosa. O principal sítio da doença é o pulmão e, em hospedeiros imunocomprometidos, pode causar infecção oportunista (forma invasiva pulmonar).

Diagnóstico

Exame direto com KOH

Hifas hialinas, regulares, 4 μm de diâmetro, septadas e, freqüente-mente, mostrando dicotomia em ângulo agudo.

Aspergilose

Cultura

Amostras do material infectado devem ser utilizadas para cultura em ágar Sabouraud com cloran-fenicol ou clorancloran-fenicol+cicloheximida (Myconazol), incubadas à temperatura de 25-30°C, por 2-4 dias. Às vezes, é necessário usar um meio específico Czapek. Visualização de colônias maduras com cabeças aspergilares bem montadas.

Tomografia computadorizada do tórax

Pode demonstrar, inicialmente, lesão com hiperdensidade periférica (sinal do halo) ou, posterior-mente, uma lesão com um crescente de ar.

Tratamento

As drogas de escolha para a maioria dos pacientes são Anfotericina B, Itraconazol e Voriconazol.

Mucormicoses ou zigomicoses Etiopatogênese

Infecção aguda e de rápido desenvolvi-mento, causada por várias espécies de fungos da classe Zigomiceto (ordem Mu-corales), como Rhizopus, Mucor spp., Absidia. A fonte primária de infecção é a inalação de esporos. O curso clínico da doença e a evolução costumam ser fulmi-nantes, devido ao crescimento rápido do fungo e a destruição paralela dos tecidos, o que demanda diagnóstico precoce e pronto tratamento clínico e cirúrgico.

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O fungo pode atingir a face (rinofacial), os pulmões, tecido cutâneo, o trato gastrointestinal e o siste-ma nervoso central. Invasão, tombose e necrose são os achados característicos da doença. Em hos-pedeiros imunocomprometidos, podem causar infecção oportunista pulmonar ou rinocerebral ful-minante. As manifestações clínicas e radiológicas são na maioria dos casos indistinguíveis daquelas associadas com aspergilose invasiva.

Diagnóstico

Exame direto com KOH para demonstração das hifas em fragmentos frescos de tecido. São observa-das hifas largas, esparsamente septaobserva-das e ramificaobserva-das em ângulo de 90°.

Histopatológico

Diferentes colorações podem ser utilizadas para a observação de hifas de zigomicetos nos cortes de tecido, como PAS, Hematoxilina-Eosina e Grocott-Gomori.

Cultura

Ocasionalmente, são positivas. Porém, resultado negativo não exclui o diagnóstico. Os agentes de zigomicose têm crescimento rápido e são identificados pelo aspecto de esporangióforos, rizoides, apresentando termotolerância.

Tratamento

A droga de escolha é a anfotericina B. Em terapias alternativas, pode ser combinada com rifampicina, azóis, flucitosina. Debridamento cirúrgico e tratamento da doença de base, também, fazem parte.

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Literatura sugerida

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