*Correspondência Departamento de Anestesiologia, Faculdade de Medicina de Botucatu Distrito de Rubião Jr, s/ n – Caixa Postal 5 3 0 Botucatu – SP Cep 18618-970 Tel: (14) 3811-6222/ Fax: (14) 3811-6061 pnasc@fmb.unesp.br
RESUMO
O
BJETIVO.
O objetivo deste estudo foi avaliar as características clínicas da anestesia peridural realizada com ropivacaína associada à dexmedetomidina.M
ÉTODOS.
Qu arenta pacientes submetidos à correção cirúrgica de hérnia inguinal ou varizes de membros inferiores sobanestesia peridural participaram deste estudo. O s pacientes foram divididos em: Grupo Controle (n = 20), ropivacaína 0,75% , 20 ml (150 mg); e Grupo Dexmedetomidina (n = 20), ropivacaína 0,75% , 20 ml (150 mg), mais dexmedetomidina, 1
µ
g.kg-1. As variáveis estudadas foram: tempo de latência do bloqueio sensitivo, dermátomo máximo de anestesia, tempode duração dos bloqueios analgésico e motor, intensidade do bloqueio motor, nível de sedação, variáveis hemodinâmicas, analgesia pós-operatória e ocorrência de efeitos colaterais.
R
ESULTADOS.
A dexmedetomidina nã o influenciou o tempo de la tência da a nestesia nem o nível má ximo do bloqueiosensitivo (p > 0 ,0 5 ), ma s prolongou o tempo de dura çã o dos bloqueios a na lgésico e motor (p < 0 ,0 5 ) e da a na lgesia pós-opera tória (p < 0 ,0 5 ), a lém de determina r bloqueio motor de ma ior intensida de (p < 0 ,0 5 ). O s va lores do índice bispectra l fora m menores no Grupo Dexmedetomidina (p < 0 ,0 5 ). Nã o houve diferença na incidência de hipotensã o a rteria l e de bra dica rdia (p > 0,05). A ocorrência de efeitos cola tera is (tremor, ná usea s e SpO 2 < 90% ) fo i baixa e semelha nte entre os grupos (p > 0,05).
C
ONCLUSÃO.
Há sinergismo evidente entre a dexmedetomidina e a ropivacaína na anestesia peridural sem que haja elevaçãoda morbidade relacionada a associação dos fármacos.
UN ITERM O S: Anestésicos. Ropiva ca ína . Ana lgésicos. Dexmedetomidina . Técnica s a nestésica s. Peridura l
EFEITO
SINÉRGICO
ENTRE
A
DEXMEDETOMIDINA
E
A
ROPIVACAÍNA
0,75%
NA
ANESTESIA
PERIDURAL
PAULA FIALHO SARAIVA SALGADO; AMÁLIA TIECO SABBAG; PRISCILA COSTADA SILVA; SERGIO LUÍS APARECIDO BRIENZE; HELIO PONTES DALTO; NORMA SUELI PINHEIRO MÓDOLO; JOSÉ REINALDO CERQUEIRA BRAZE PAULO NASCIMENTO JR*
Trabalho realizado no Hospital de Base da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto, SP, desenvolvido no Programa de Pós-G raduação em Anestesiologia da Faculdade de Medicina de Botucatu, SP
I
NTRODUÇÃOA dexm edetom idina é um age nte agonista
α
2-a drenérgico que a presenta rela çã o de seletivida de entre os receptoresα
2:α
1 oit o ve ze s m a ior que a clonidina e que, qua ndo a dministra da por via venosa , propicia reduçã o a centua da da necessida de do uso de a gentes hipnó-ticos, a nestésicos ina la tórios e opióides dura nte procedimentos a nes-tésico-cirúrgicos, a lém de diminuir a necessida de do uso de a na lgésicos para tratamento da dor pós-opera tória1 -3.Em m odelos anima is, verificou-se que a dexmedetomidina a pre-senta ação analgésica acentuada quando empregada pela via peridural, reduzindo a necessida de de opióides pa ra que se obtenha um mesmo efeito a na lgésico ou mesmo, prolonga ndo o efeito a na lgésico qua ndo a ssocia da à doses fixa s de opióides4. Verificou-se ta mbém que a
dexmedetomidina por via peridura l a presenta efeito a na lgésico dosidependente e superior à quele obtido pela a dministra çã o venosa do fá rma co, sendo seu efeito correla ciona do com sua gra nde a finida de por recept ores
α
2-a drenérgicos situa dos na medula espinha l5.N o hom em , a dexm edet om idina foi pela prim eira vez a dm inis-tra da pela via peridura l em 1 9 9 7 , a ssocia da à lidoca ína 1 ,5 % , em pa cientes submetida s à histerectomia , prolong a ndo o t e m po de
a na lgesia pós-ope ra tória6. N o ent a nt o, o pot encia l sinérgico ent re a
dexm edetom idina e os a nestésicos loca is a inda nã o foi docum enta do. Assim , com ba se nos estudos rea liza dos com a clonidina7,8, testou-se
a hipót ese de que a dexm edet om idina int era ge sinergica m ent e com a ropiva ca ína dura nte a dministra çã o peridura l, melhora ndo a s ca ra c-terística s do bloqueio a nestésico. O objetivo desta pesquisa foi a va lia r os efeitos clínicos da a ssocia çã o da dexmedetomidina à ropiva ca ína na s ca ra cterística s do bloqueio peridura l.
M
ÉTODOSpa cientes com hipertensã o a rteria l e que fizessem uso de qua lquer fármaco a nti-hipertensivo.
O s pa cientes fora m a dm itidos no centro cirúrgico, a pós jejum a bsolut o por pe ríodo de no m ínim o 8 hora s, se m que se a dm inist ra s-se medica çã o pré-a nestésica . Foi feita a punçã o venosa com ca teter 1 8 G pa ra a a dministra çã o de soluçã o de Ringer com la cta to (RL), 8 m l.kg-1.h-1. A monitoriza çã o constou de ca rdioscopia na deriva çã o
DII, oxim e t ria de pulso (SpO2), pressã o a rteria l nã oinva siva a utomá tica e índice bispectra l. Um pesquisa dor que nã o pa rticipou direta -m e nt e do proce di-m e nt o a ne st é sico-cirúrgico pre pa rou a soluçã o de de xm e de t om idina ou de clore t o de sódio a 0 ,9 % , e m se ringa de 1 m l. A punçã o peridura l foi rea liza da com a gulha de Tuohy 1 6 G, a tra vés do espa ço L3-L4, com os pa cientes em posiçã o senta da .
Tod os os pa cientes recebera m, por via peridura l:
Grupo Controle
(n = 2 0 ): 1 ml de soluçã o de cloreto de sódio a 0,9% (placebo);Grupo Dexmedetomidina
(n = 2 0 ): 1µ
g.kg-1 dedexmedetomidina + soluçã o de cloreto de sódio a 0 ,9 % , pa ra que se completa sse o volume da seringa em 1 ml.
Imedia ta mente a pós a injeçã o da soluçã o em estudo, fora m a dmi-nistra dos 20 ml de ropiva ca ína a 0,75% (150 mg), na velocida de de 1 ml a ca da três segundos, e os pa cientes retorna ra m a posiçã o de decúbito dorsa l horizonta l.
Após o término da cirurgia , os pa cientes fora m enca minha dos à sa la de recupera çã o pós-a nestésica (SRPA), onde perma necera m por pe-ríodo nunca inferior a 8 hora s a pós a injeçã o da soluçã o a nestésica no espa ço peridura l, a té que houvesse recupera çã o completa dos bloque-ios m ot or e se nsit ivo. N e sse pe ríodo, a monitoriza çã o foi a mesma e m pre gada na sala de ope rações, com exceçã o do índice bispectra l. Q ua ndo o pa ciente se queixa va de dor, a intensida de foi a va lia da segundo esca la verba l a na lógica (0-10), medica çã o a na lgésica do grupo dos a ntiinfla ma tórios nã o-hormona is foi emprega da , por via venosa , e o t e m po de corrido após o início da a nestesia foi registra do.
O s a tributos estuda dos fora m:
• tempo de início (la tência ) do bloqueio sensitivo, registra do como o int e rva lo de tempo entre o fina l da a dministra çã o da soluçã o a nestésica e início de sensa çã o de formiga mento ou pa restesia nos membros inferiores (MI);
• tempo pa ra bloqueio a na lgésico completo nos dermá tomos T12, T10 e T8, definido como o interva lo de tempo entre o fina l da a dministra çã o da soluçã o a nestésica e o a pa recimento de a na lgesia cutâ nea nos respectivos dermá tomos, pesquisa do com a uxílio de pinça anatômica na linha média clavicular, bilateralmente, a cada m inut o;
• níve l de de rm átom o m á ximo a tingido pelo bloqueio a na lgésico; • gra u de bloqueio motor, a va lia do 4 5 minutos a pós a injeçã o da
soluçã o a ne st é sica , de a cordo com o crit é rio propost o por Broma ge9: gra u 0 , ca pa cida de em leva nta r os MI sem dobra r os
joelhos; gra u 1 , ca pa cida de em leva nta r os MI dobra ndo os joelhos; gra u 2, ca pa cida de em flexiona r a pena s os pés e gra u 3, imobilida de completa dos MI;
• dura çã o do bloqueio m otor, registra do com o o tem po decorrido entre a administração da solução anestésica e a capacidade para le vanta r os MI sem dobra r os joelhos;
• dura çã o do bloqueio a n a lgésico, registra do como o tempo decor-rido entre a a dministra çã o da soluçã o a nestésica e o desa pa reci-mento de a na lgesia cutâ nea nos dermá tomos T10 e T12;
• dura çã o da a na lgesia , equiva lendo a o interva lo de tempo entre a rea liza çã o do bloqueio a nestésico e o momento em que se utilizou o a na lgésico na SRPA;
• nível de consciência , segundo o índice bispectra l, a va lia do a ntes que se rea liza sse seda çã o ou a na lgesia complementa r no período intra -opera tório;
• necessida de de a na lgesia complementa r, rea liza da com fenta nil 100
µ
g, ca so o pa ciente sentisse dor dura nte o procedimento cirúrgico;• seda çã o complementa r, rea liza da com mida zola m 0,03 mg.kg-1,
ca so o pa ciente nã o estivesse tra nqüilo e coopera tivo;
• o corrência de hipotensã o a rteria l nos períodos intra e pósopera -tório, a va lia da como pressã o a rteria l sistólica inferior a 3 0 % de seu va lor inicia l ou inferior a 9 0 mmH g;
• o corrência de bra dica rdia nos períodos intra e pós-opera tório, considera da como freqüência ca rdía ca < 45 bat.min-1;
• intensida de da dor pós-opera tória a va lia da de a cordo com a esca la verba l a na lógica de dor (0, a usência de dor; 10, dor má xima ); • efeitos cola tera is: tremor, vômitos, hipoxemia e depressã o
respi-ratória (freqüência respira tória < 1 0 mov.min-1).
C a so houvesse hipotensã o a rteria l dura nte o procedimento a nes-tésico ou na SRPA, esta foi tra ta da com a dministra çã o de efedrina , 5 a 1 0 mg e a umento da a dministra çã o de RL. Episódios de bra dica rdia foram tratados com a tropina , 0 ,5 mg, e a a dministra çã o de oxigênio por cateter nasal (3 l.min-1) foi realizada caso a SpO
2 fosse < 9 0 % .
A a ná lise esta tística foi rea liza da pelo teste de Ma nn-Whitney, pa ra a s va riá veis medida s em esca la ordina l pa ra a mostra s independentes e pelo teste do Q ui qua dra do, pa ra a s va riá veis mensura da s em esca la nom ina l. As va riá veis demográ fica s fora m a na lisa da s pelo teste t de Student e pelo teste exa to de Fisher (sexo). O cá lculo do ta ma nho da amostra foi rea liza do segundo resulta dos obtidos em estudo a nterior8,
conforme diferença má xima na s média s e desvios pa drã o observa dos da s va riá veis “dura çã o do bloqueio a na lgésico” e “dura çã o do bloqueio m ot or”, se ndo o núm e ro de pa cientes por grupo igua l a 17 o suficiente para o poder da a mostra ser 0,9. As esta tística s fora m considera da s significa tiva s qua ndo p < 0,05.
R
ESULTADOSTrês pa cient es do Grupo Cont role e um pa cient e do Grupo Dexmedetomidina (p > 0 ,0 5 ) fora m excluídos por fa lha no bloqueio peridura l e necessida de de rea liza çã o de a nestesia gera l.
N ão houve dife re nça entre os grupos na s distribuições de ida de, peso, altura e sexo (p > 0,05) (Ta bela I). H ouve predominâ ncia de he rniorra fia s em a mbos os grupos, sem que houvesse diferença signi-fica tiva entre os grupos qua nto à distribuiçã o de cirurgia s e o tempo de dura çã o dos procedimentos cirúrgicos (p > 0 ,0 5 ) (Ta b ela I).
qua rtis fora m, respectiva mente, pa ra o Grupo Controle e Grupo Dexmedetomidina : tempo de la tência = 2,6 [1,8; 3,3] e 2,2 [2,0; 2,6]; bloqueio a na lgésico completo em T12 = 7,6 [6,3; 8,0] e 6,3 [4,8; 9,5]; bloqueio a na lgésico completo em T10 = 13,8 [10,8; 19,9] e 11,5 [9,8; 1 5 ,3 ]; e bloqueio a na lgésico completo em T8 = 17,7 [15,5; 23,5] e 20,3 [15,3; 24,8]. O valor da media na do nível má ximo de bloqueio a na lgésico, a va lia do 45 minutos a pós a a dministra çã o da soluçã o anestésica, foi T6 para a mbos os grupos, sem ha ver diferença significa -tiva (p > 0,05).
Q ua nto à dura çã o do bloqueio a na lgésico, o grupo que recebeu dexmedetomidina a presentou va lores significa tiva mente ma iores em relação ao Grupo Controle (p > 0 ,0 5 ), com a um ento m édio de 4 0 % na duração do bloque io ana lgésico no dermá tomo T10 e 3 8 % no de rm átom o T12 (Figura 1).
A intensida de do bloqueio motor, a va lia da segundo o critério proposto por Brom a ge, 4 5 m inutos a pós a injeçã o da soluçã o a nestésica , foi ma is a centua da no Grupo Dexmedetomidina , em com-paração com o Grupo Controle (p < 0 ,0 5 ) (Ta bela 2 ). N o Grupo Dexmedetomidina , 6 8 % dos pa cientes a presenta ra m bloqueio motor gra u 2 e 3 2 % , gra u 3 , sem que nenhum pa ciente perma necesse com bloque io grau 1 . Já nos pa cientes do Grupo Controle, 2 9 % dos pa cientes perma necera m com bloqueio motor gra u 1 , 4 7 % , gra u 2 e 24% , grau 3. O tem po de dura çã o do bloqueio m otor ta m bém foi significa tiva mente ma is eleva do no Grupo Dexmedetomidina (p > 0 ,0 5 ), sendo em m édia 3 0 % m a ior que o observa do no Grupo Controle (Ta bela 2 ).
O nível de consciência , a va lia do pelo índice bispectra l 3 0 minutos após a execuçã o do bloqueio a nestésico e a ntes que seda çã o ou a na lgesia complementa r fossem rea liza da s, foi significa tiva mente dife-rente entre os grupos (p < 0 ,0 5 ), com os pa cientes que recebera m dexmedetomidina perma necendo com va lores ma is ba ixos e, porta nto m a is seda dos que os pa cientes do Grupo Controle. O s va lores do índice bispectra l a presenta dos como media na , 1 º e 3 º qua rtis fora m, para o Gru p o Con trole e pa ra o Grupo Dexmedetomidina , respecti-vamente, 98 [97; 98] e 89 [73; 98]. Q ua nto à necessida de de seda çã o complementa r no período intra opera tório, houve diferença significa -tiva entre os grupos, sendo que 7 0 % dos pa cientes do Grupo Controle e a pena s 2 6 % dos pa cientes do Grupo Dexmedetomidina fora m seda dos (p < 0,05). Ana lgesia complementa r foi rea liza da em 41% e 1 6 % , nos pa cient es do Grupo Cont role e Dexm edet om idina , respec-tiva mente, sem que houvesse diferença significa respec-tiva (p > 0,05).
A dura çã o da a na lgesia pós-opera tória foi significa tiva mente dife-re nt e e nt dife-re os grupos (p < 0 ,0 5 ), se ndo que o Grupo Dexmedetomidina a presentou tempo de a na lgesia 3 3 % superior a o Grupo Controle. Os va lores em m inutos, a presenta dos com o m edia -na, 1º e 3 º qua rtis, fora m pa ra o Grupo Controle e pa ra o Grupo Dexmedetomidina , respectiva mente, 360 [305; 395] e 480 [410; 545]. N o e nt anto, nã o houve diferença no escore da dor, a va lia do na SRPA e a presenta do como media na , 1 º e 3 º qua rtis, nos grupos Controle (5 [4; 7]) e Dexmedetomidina (4 [1; 5]) (p > 0,05).
A ocorrência de hipotensã o a rteria l nos períodos intra e pós-opera tório foi sem elha nte entre os grupos, sem que houvesse diferen-ça significa tiva (p > 0 ,0 5 ). N o Grupo Controle, o número de pa cientes que a presentou hipotensã o a rteria l nos períodos intra e pós-opera tório
Tabela 1 – Dados antropométricos, distribuição de freqüências segundo o sexo, tipos de cirurgias e duração das cirurgias
nos pacientes dos Grupos Controle e Dexmedetomidina Grupo
Controle Dexmedetomidina (n = 17) (n = 19) Idade (anos)* 4 4 ,3 + 1 2 ,8 4 6 ,5 + 1 2 ,2
Peso (kg)* 74,6 + 13,5 67,2 + 10,6
Altura (cm)* 169,0 + 7,9 169,1 + 7,4
Sexo (M/F) (n) 13/4 11/8
Tipo de cirurgia (n)
herniorrafia 15 16
safenectomia 2 3
Duração da cirurgia (min)* 208 + 51 213 + 79 p > 0 ,0 5
*Média + D P
Tabela 2 - Grau do bloqueio motor segundo escala de Bromage, 45 minutos após a administração da solução anestésica, em número absoluto
de pacientes e tempo de duração do bloqueio motor (Mediana, 1º e 3º Quartis) nos Grupos Controle e Dexmedetomidina
Grupos
Controle Dexmedetomidina Grau do bloqueio motor
(Escala de Bromage)
1 5/17 0/19
2 8/17 13/19*
3 4/17 6/19
Duração do bloqueio motor (min)
(Mediana, 1º e 3º Q uartis) 300 [255; 325] 390 [370; 451]* *p < 0 ,0 5
Figura 1 - Box Plot (Valor Máximo, 3º Quartil, Mediana, 1º Quartil e Valor
foi, respectiva m ente, q ua t ro e se is. Conside ra ndo- se o Grupo Dexmedetomidina , o número de pa cientes que a presentou hipotensã o a rteria l nos períodos intra e pós-opera tório foi, respectiva mente, cinco e se is. Com re lação à o corrência de bra dica rdia , verificou-se que foi ba ixa em a mbos os grupos, nos períodos intra e pós-opera tório, sem haver diferença em sua distribuiçã o (p > 0 ,0 5 ). Fora m dois pa cientes no Grupo Cont role e se is no Grupo De xm e de t om idina no pe ríodo int ra -opera t ório e um pa cient e no Grupo Cont role e dois no Grupo Dexm edet om idina no período pós-opera t ório.
Q ua nto à ocorrência de outra s complica ções nos períodos intra e pós-opera tório, verificou-se ba ixa incidência de ná usea s e tremores em ambos os grupos, sem diferença significativa (p > 0,05). Náuseas ocor-rera m em dois pa cientes no Grupo Controle e em três pa cientes no Grupo Dexmedetomidina dura nte o período intra -opera tório e a pena s em dois pa cientes do Grupo Dexmedetomidina no período pósopera -tório. Trem ores ocorrera m em dois pa cientes no Grupo Controle e em três pa cientes no Grupo Dexmedetomidina dura nte o período intra -opera t ório e em um e dois pa cient es nos Grupos Cont role e Dexmedetomidina , respectiva mente, no período pós-opera tório.
A freqüência respira tória se ma nteve a cima de 1 0 em todos os pa cientes dura nte todo o período de observa çã o. N o enta nto, cinco pa cie nt e s do Grupo Cont role e qua t ro pa cie nt e s do Grupo Dexmedetomidina necessita ra m de oxigênio complementa r devido a SpO2 menor que 9 0 % . Destes pa cientes, um pa ciente em ca da grupo a presentou desconforto respira tório devido a bloqueio a lto (T2). Dois pa cientes no Grupo Dexmedetomidina e qua tro pa cientes no Grupo Con trole a presenta ra m hipoxemia a pós a rea liza çã o de seda çã o com-plementa r com mida zola m.
D
ISCUSSÃONesta pesquisa , a hipótese de que a dexmedetomidina intera ge com a ropiva ca ína dura nte a dministra çã o peridura l, melhora ndo a s ca ra cterística s do bloqueio a nestésico, foi a va lia da . De a cordo com os resulta dos da dura çã o do bloqueio a nestésico, da s ca ra cterística s do bloque io m ot or e da ana lgesia pós-opera tória , verificou-se que há intera çã o sinérgica entre os fá rma cos, sendo a hipótese a ceita . Nã o há tra ba lhos completos publica dos na litera tura na ciona l ou interna ciona l que rela tem o emprego de qua lquer a nestésico loca l a ssocia do à dexmedetomidina por via peridura l, no ser huma no, a na lisa ndo a s ca ra cterística s do bloqueio peridura l, como tempo de la tência e dura -ção d o bloque io anestésico.
Nesta pesquisa , nã o observa mos diferença s significa tiva s entre o Grupo Cont role e o Grupo De xm e de t om idina quanto ao t em po de la tência pa ra bloqueio a na lgésico completo nos dermá tomos T12, T10 e T8. Em gera l, pesquisa s rea liza da s com a a dministra çã o de clonidina no espa ço peridura l, na s doses de 2 a 5
µ
g.kg-1, junta mente com oa nestésico loca l, ta mbém nã o evidencia ra m a ltera çã o significa tiva do início do bloqueio sensit ivo7,8. Em estudo compa ra tivo, a a dministra çã o
de clonidina , 150
µ
g, ou dexmedetomidina , 1 0 0µ
g, associadas à ropivacaína 1% , em dose total de 200µ
g, ta mbém nã o resultou em diferença significa tiva no tempo de la tência do bloqueio sensitivo10. Poroutro la do, verificou-se, com a a dministra çã o de dexmedetomidina , uma eleva çã o significa tiva do tempo de duração do bloque io analgésico
nos derm á tom os T10 e T12 (Figura 1). H ouve ta mbém a centua çã o da int e nsida de do bloque io m ot or, be m com o m aior dura çã o deste bloqueio ca usa do pela dexmedetomidina (Ta bela 2 ). De modo seme-lha nte a o a umento do tempo de a nestesia , a dexmedetomidina ta m-bém promoveu eleva çã o significa tiva da dura çã o da a na lgesia pós-opera tória . O e feito da clonidina em prolonga r o tempo de dura çã o da a nestesia e/ou intensifica r o bloqueio motor tem sido rela ta do por diversos pesquisa dores, em estudos com a a dministra çã o peridura l de lidoca ína11, bupiva ca ína7, levobupiva ca ína12 e ropiva ca ína13. Do m e sm o
modo, a a na lgesia pós-opera tória ca usa da pela clonidina a dministra da no e spa ço peridura l em a ssocia çã o com a nestésicos loca is tem sido bem documenta da12,14,15. Pesquisa s ma is recentes rea liza da s em a
ni-m ais, coni-m o eni-m prego de dexni-m edetoni-m idina eni-m a ssocia çã o ou nã o coni-m a nestésicos loca is a dministra dos no espa ço peridura l, demonstra m o efeito a na lgésico a centua do da dexmedetomidina16,17. O em prego
pioneiro da dexm edetom idina pela via peridura l no hom em ocorreu em 1 9 9 7 , estudo no qua l a dexmedetomidina , na dose de 2
µ
g.kg-1 fo ia ssocia da à lidoca ína 1,5% , em dose tota l de 225 mg, em pa cientes a nestesia da s com isoflura no e submetida s à histerectomia . O s aut ore s verifica ra m que o tempo de a na lgesia pós-opera tória foi dobra do pela dexmedetomidina , em compa ra çã o com a a dministra çã o a pena s de lidocaína peridural6. Silva et al., em 2002, também verificaram ação
a na lgésica pós-opera tória a diciona l da dexmedetomidina na dose fixa de 1 0 0
µ
g, qua ndo a dministra da em a ssocia çã o com a bupiva ca ína 0 ,5 % , em pa cientes submetida s à histerectomia sob a nestesia peridura l18.Em ove lhas, após a a dministra çã o peridura l, a dexmedetomidina é rapida mente detecta da no líquido cerebroespinha l, a tingindo concen-tra çã o má xima a pós cinco minutos. No enta nto, em média , a pena s 22% da quantidade total administrada são absorvidas para o espaço intratecal. Q ua ndo a dministra da pela via peridura l, a meia -vida de distribuiçã o equiva le a 0 ,7 minutos, enqua nto que sua meia -vida de elimina çã o é igua l a 2 5 minutos19. O e fe it o a nt inocice pt ivo da
dexmedetomidina é dosidependente e tem rela çã o direta com sua a finida de pelos receptores
α
2 situa dos na medula espinha l, sendo este efeito superior a quele observa do com a a dministra çã o peridura l de clonidina . Esta ma ior potência a na lgésica da dexmedetomidina em relação à clonidina , qua ndo injeta da s pela via peridura l, deve-se nã o somente a sua ma ior seletivida de a os receptoresα
2, m a s prova velm en-te ta mbém à ma ior solubilida de lipídica e penetra çã o na s meninges5,20.Por fim , o prolonga mento da a çã o a na lgésica dos a nestésicos loca is pelos fá rma cos
α
2-a gonista s no espa ço peridura l pode ta mbém ter relação com a reduçã o da a bsorçã o sistêmica dos a nestésicos loca is, causada por efeito va soconstritor loca l media do pelos subtiposα
2C n o m úsculo liso do ple xo ve noso pe ridural1 1 ,2 1.Verificouse efeito seda tivo da dexmedetomidina significa tivo, a va -lia do pelo índice bispectra l, 30 minutos a pós sua a dministra çã o. Em m ode lo se m e lhante, a ssocia ndo a clonidina a ropiva ca ína , Alves e Bra z, em 2 0 0 2 , observa ra m seda çã o dos pa cientes a pós a dministra çã o peridura l da combina çã o dos fá rma cos8. Em ratos, a administração de
dexmedetomidina pela via peridura l resulta em seda çã o dosidependente, a pa rtir da dose de 1
µ
g.kg-1, sendo o efeito má ximoobserva do 15 minutos a pós sua a dministra çã o16. Por out ro la do, Sa bbe
de 2
µ
g.kg-1, a dministra da pela via peridura l em cã es22. O efeitoseda tivo dos a gentes
α
2-a gonista s é media do por sua a çã o no Locus Ce rule us. Assim, a pós a a dministra çã o peridura l, a pa ssa gem do fá rma co pela s meninges e sua dispersã o cefá lica pode ser responsá vel pelo efeito seda tivo observa do1 6 ,2 2.N ão houve dife re nça significa tiva entre os grupos com rela çã o à o corrência de hipotensã o a rteria l e bra dica rdia em nenhum momento do estudo. Em cã es, nã o se observou reduçã o da freqüência ca rdía ca após injeçã o peridura l de dexmedetomidina na dose de 1
µ
g.kg-1,enqua nto que doses de 2
µ
g.kg-1 resulta ra m em bra dica rdia , com efeitom áximo 30 minutos após a administração22. Ma roof et a l., estuda ndo
pa cientes submetidos a procedimentos cirúrgicos ortopédicos, obser-va ra m ma ior incidência de bra dica rdia qua ndo a ssocia ra m a dexm edet om idina , 2
µ
g.kg-1, à bupiva ca ína 0 ,5 % na a nestesiaperidura l, em compa ra çã o com a a dministra çã o isola da de bupiva ca ína . N o enta nto, nã o observa ra m diferença significa tiva na pressã o arterial23. A intensidade da bradicardia e da redução da pressão arterial
após a administração peridural de fármacos
α
2-agonistas relaciona-se à dose emprega da , bem como a o nível espinha l em que o fá rma co é injetado21. Assim, doses ma is eleva da s desses fá rma cos1 9 ,2 2 bem com oa dministra çã o em nível torá cico24 aumenta m a proba bilida de de
ocor-rência desses eventos hemodinâ micos.
N a presente pesquisa , nã o houve diferença significa tiva qua nto à incidência de com plica ções intra e pós-opera tória s. H ouve ba ixa incidência de ná usea s e t rem ores em a m bos os grupos e a freqüência respira t ória m a nt eve-se em va lores ha bit ua is dura nt e t odo o período de observa çã o. Ta m bém nã o houve diferença significa tiva qua nto à incidência de hipoxem ia (SpO2 < 9 0 % ) que ocorreu, ba sica m ente, a pós seda çã o complementa r com mida zola m. Desta ca -se o estudo de Ma roof et a l., no qua l a dexm edetom idina , na dose de 2
µ
g.kg-1a ssocia da à bupiva ca ína 0 ,5 % em a nestesia peridura l, reduziu signi-fica tiva mente a incidência de tremores23, e fe it o que se de ve
princi-pa lm e nt e a inibiçã o ce nt ra l do cont role t e rm orre gula t ório pe los fá rma cos
α
2-agonistas2 5 ,2 6.C
ONCLUSÃOConclui-se que a dexmedetomidina , na dose de 1
µ
g.kg-1, agesinergica mente à ropiva ca ína 0 ,7 5 % na a nestesia peridura l. A dexmedetomidina a umenta a dura çã o do bloqueio a na lgésico, intensi-fica o bloque io m ot or e prolonga a duração da analgesia pós-operatória. Nesta pesquisa nã o houve morbida de a diciona l rela ciona da à a ssocia -ção d a dexmedetomidina à ropiva ca ína na a nestesia peridura l.
Conflito de interesse:
não háS
UMMARYS
YN ERGISTIC EFFECT BETWEEN DEX MEDETOMIDIN E AN D0.75%
ROPIVACAIN E IN EPIDURAL AN ESTHESIA
BACKGRO U N D. This study aim ed to evaluate clinical characteristics of
epidural anesthesia perform ed w ith 0.75% ropivacaine associated w ith dexm edetom idine.
METH ODS. Forty patients scheduled for hernia repair or varicose vein
surgeries under epidural anesthesia participated in this study. They we re
assigned to: Control Group (n = 20), 0.75% ropivacaine, 20 m l (150 m g); and Dexm edetom idine Group (n = 20), 0.75% ropivacaine, 20 m l (150 m g), plus dexm edetom idine, 1
µ
g.kg-1. The following variables were studied:total analgesic block onset tim e, upper level of analgesia, analgesic and m otor block duration tim e, intensity of m otor block, state of consciousness, hem odynam ics, postoperative analgesia and incidence of side-effects.
RESULTS. Epidural dexm edetom idine did not affect onset tim e or upper
level of anesthesia (p > 0.05) howe ve r it prolonge d se nsory and m ot or block duration tim e (p < 0.05) and postoperative analgesia (p < 0.05), and also resulted in a m ore intense m otor block, l (p < 0 .0 5 ). Values of bispectral index were lower in Dexm edetom idine Group (p < 0 .0 5 ). There w as no difference in incidence of hypotension and bradycardia (p > 0.05). O ccurrence of side-effects (shivering, vom iting and SpO
2 < 90% ) w as low
and sim ilar betw een groups (p > 0.05).
CON CLUSION. There is clear synergism between epidural dexmedetomidine
and ropivacaine, further this drug association does not bring about additional m orbidity. [Rev Assoc Med Bras 2008; 54(2): 110-5 ]
KEY W O RD S: Anesthetics. Ropiva ca ine. Ana lgesics. Dexmedetomidine. Anesthetic techniques. Epidura l block.
R
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