PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM PATOLOGIA ORAL
TIAGO JOÃO DA SILVA FILHO
EXPRESSÃO IMUNOISTOQUÍMICA DE GLUT-1 E MARCADORES DE PROLIFERAÇÃO E APOPTOSE EM ANOMALIAS VASCULARES ORAIS
TIAGO JOÃO DA SILVA FILHO
EXPRESSÃO IMUNOISTOQUÍMICA DE GLUT-1 E MARCADORES DE PROLIFERAÇÃO E APOPTOSE EM ANOMALIAS VASCULARES ORAIS
Orientadora: Profª. Drª. Lélia Maria Guedes Queiroz
Natal / RN 2014
Silva Filho, Thiago João da.
Expressão imunoistoquímica de GLUT-1 e marcadores de proliferação e apoptose em anomalias vasculares orais / Tiago João da Silva Filho. – Natal, RN, 2014.
119 f. : il.
Orientadora: Profa. Dra. Lélia Maria Guedes Queiroz.
Dissertação (Mestrado em Patologia Oral) – Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Centro de Ciências da Saúde. Departamento de Odontologia. Programa de Pós-Graduação em Patologia Oral.
1. Hemangioma – Dissertação. 2. Diagnóstico diferencial – Dissertação. 3. Proteínas facilitadoras de transporte de glucose – Dissertação. 4. Proliferação de células – Dissertação. 5. Granuloma piogênico – Dissertação. I. Queiroz, Lélia Maria Guedes. II. Título.
RN/UF/BSO Black D65 Catalogação na Fonte. UFRN/ Departamento de Odontologia
“Eu vejo a vida melhor no futuro
Eu vejo isso por cima de um muro de hipocrisia
Que insiste em nos rodear
Eu vejo a vida mais clara e farta
Repleta de toda satisfação
Que se tem direito
Do firmamento ao chão
Eu quero crer no amor numa boa
Que isto valha pra qualquer pessoa
Que realizar a força que tem uma paixão
Eu vejo um novo começo de era
De gente fina, elegante e sincera
Com habilidade
Pra dizer mais sim do que não
Hoje o tempo voa, amor
Escorre pelas mãos
Mesmo sem se sentir
Não há tempo que volte, amor
Vamos viver tudo o que há pra viver
Vamos nos permitir.”
Dedico este trabalho a meus pais, João da Silva e Josilene Pereira da Silva, às minhas irmãs, Mara Priscila, Maiara Kézia e Mayane Jéssica e às minhas
sobrinhas, Maria Eduarda e Maria Clara.
“…
I have loved you for a thousand years
I'll love you for a thousand more
…”
AGRADECIMENTO ESPECIAL
À minha companheira de pesquisa, Denise Hélen Imaculada Pereira de Oliveira. Muito se fala a respeito da importância de se ter um braço direito no desempenho de
algumas tarefas. Na minha “irmã patológica” tive o privilégio de encontrar um braço direito, esquerdo, cabeça pensante e coração gigante. Sou eternamente grato por todos os ensinamentos e companheirismo. Sua participação em cada etapa foi de suma importância na transformação do que era um projeto em, agora, algo concreto.
Com ela aprendi valores que levarei comigo para sempre. É uma pessoa que definitivamente luta por seus objetivos com garra e graça.
Tenho certeza do seu sucesso e espero estar presente em sua vida para juntos comemoramos cada uma das suas grandes conquistas.
AGRADECIMENTOS
A Deus, que considero o maior responsável por este feito.
“
E sabemos que todas as coisas contribuem juntamente para o bem daqueles que amam a Deus...
”
(Romanos 8:28)
Aos meus pais, Seu Joca (o deuso) e Dona Lena(a deusa), que sempre me ensinaram a importância do conhecimento e me apoiaram nas minhas escolhas. São
meus grandes mestres nos ensinamentos da vida. Por toda a compreensão, pela forma que guiaram seus conselhos sobre o eu achava que era melhor para mim, fazendo com que a decisão fosse minha, mas sempre dando um toque de sabedoria
de vida. Aos meus grandes referenciais,minha eterna gratidão.
“..
.Nunca se esqueçam nem um segundo
Que eu tenho o amor maior do mundo
Como é grande o meu amor por você
s...”
(Como égrande o meu amor por você - ROBERTO CARLOS)
Às minhas irmãs Mara, Maiara e Mayane pelo apoio e companheirismo durante toda a vida, por tornarem minha família tão linda.
“…
Hey sister, know the water's sweet
But blood is thicker
Oh, if the sky comes falling down, for you
There's nothing in this world I wouldn't do
…”
(Hey Brother – AVICII)
Às minhas sobrinhas, Duda e Clarinha, que desde os seus nascimentos me fizeram viver o verdadeiro sentido da palavra amor. Difícil é entender como duas crianças conseguem me ensinar tanto. Um dos seus principais ensinamentos é o sentido da palavra “literalmente”. Eu literalmente as amo, pelo bom uso do termo.
“…Those three words,
They are said too much,
And they're not enough...”
À minha irmã dada pela vida, Dacy, uma pessoa queconsegue melhorar qualquer ambiente com sua espontaneidade e humor. Os laços de amizade se prenderam tão
forte que já simulam laços de sangue. Uma amiga que sei que posso contar. Por ti tenho uma amizade que nem o tempo pode abalar.
“Em todo o tempo ama o amigo e
para a hora da
adversidade, nasce o irmão.”
(Provérbios 17:17)
Àsminhas amigasda graduação Alice Helena e Veruska Lima:
Alice, a quem foi dada a missão de me trazer para Natal. Jamais me esquecerei da sua insistência em me fazer vir parar nesta cidade. Uma insistência a que eu cedi, pelo seu intenso poder de persuasão. A isso tenho imensa gratidão. Ademais, tê-la
como amiga é uma dádiva!
Veruska, o meu grande espelho. É aquele tipo de pessoa que eu penso “é assim que quero ser quando crescer”. A fortaleza em pessoa, um gênio que Deus tratou de
colocar no meu caminho. Mesmo distante cuida de mim, me conhece como ninguém, sabe dos meus pensamentos antes mesmo que me venham à cabeça.
Não existe unidade de medida que dimensione o tamanho do meu carinho.
If you need me, call me
No matter where you are
No matter how far (don't worry, baby)
Just call my name
I'll be there in a hurry
You don't have to worry
'Cause, baby, there
Ain't no mountain high enough
Ain't no valley low enough
Ain't no river wide enough
To keep me from getting to you, baby
(Ain't No Mountain High Enough - MARVIN GAYE)
O “tripé” jamais poderá ser desfeito. Nem o tempo, nem a distância, nem qualquer outra adversidade será capaz de desfazer o que nos uniu. Continuaremos para
sempre na filosofia do “um ri, todos riem”, “um chora, todos choram”, porque vossa
Àminha orientadora e “mãe patológica”Profa. Dra. Lélia Maria Guedes Queiroz, que se mostrou uma excelente orientadoranesses dois anos de convívio. A missão de dividir a relação orientador/orientando nos foi dada por sorteio quando eu mesmo
não poderia ter feito escolha melhor. Uma orientadora sempre presente quando solicitada, que me deu a liberdade de expor e defender minhas opiniões gerando
discussões saudáveis e produtivas. A mim foi dada a oportunidade de ter uma grande tutora, a quem sou muito grato.
À Profa Dra Éricka Janine Dantas da Silveira, uma sumidade quando se fala em Patologia Oral. Uma pessoa que emana conhecimento por onde passa. De todos os
mestres que já passaram pela minha vida, alcança um lugar de destaque.
Ao Prof. Dr. Cassiano Francisco Weege Nonakapor sua grande contribuição na análise estatística do presente estudo.
Aos demais professores do Programa de Pós Graduação em Patologia Oral da UFRN que contribuíram de forma direta e/ou indireta na minha formação como
mestre.
Ao Programa de Pós Graduação em Patologia Oral da UFRN por ter me aceito como aluno e ter me dado a oportunidade de absorver uma infinidade de conhecimentos,
transcendendo os limites da Patologia Oral.
Aos membros da banca examinadora. Agradeço pelas colaborações dadas para o enriquecimento da pesquisa.
Ao corpo de funcionários da Patologia Oral, agradeço pelo auxílio e disponibilidade. Cada um tem um nível de importância em fazer a Patologia Oral funcionar.
Ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) pelo auxílio financeiro que subsidiou minha estadia em Natal e permitiu a realização
Aos meus colegas de classe Thâmara Manoela, Thaís Aline, Andréia do Carmo, Marcelo Nascimento, Viviane Alves, Luciana de Castro, Maria Luiza e Luiz
Juliasse.
Thamis, um gênio que nos ensina tanto enquanto nos deixa cuidar dela. E como é bom cuidar de uma pessoa assim tão especial. Uma das pessoas mais solícitas que
conheci e por quem criei um carinho instantâneo, aliás, não há esse que não o crie.
“…
And when you smile
The whole world stops and stares for a while
'Cause girl you're amazing
Just the way you are
…”
(Just The Way You Are - BRUNO MARS)
Thaizinha, bela pela própria natureza e de opiniões fortes. Uma amizade criada de forma sólida, com muitos risos, conversas e companheirismo servindo como
alicerce.
Andréia, a pessoa boa em tudo o que faz (tenho dito isso diversas vezes). Tão jovem e com tanta coisa para ensinar. Uma professora inata que serve de exemplo
para nós outros. Seu carisma, forma de pensamento, inteligência e dedicação são admiráveis.
Ela é forte, ela é filha do Norte!
Marcelo, o que me acolheu na minha estadia em Natal. Sou muito grato pelo acolhimento e pela divisão de espaço, de estudos e, por que não, de vida? Com
tantas coisas diferentes entre nós, conseguimos ser ótimos “roomates”. Nossos papos de cozinha e nossa comum visão de vida (quase sempre) jamais serão
esquecidos. O apartamento que dividimos por dois anos guarda estórias memoráveis e sempre que passar por ele haverá um momento de nostalgia. Muito
obrigado por tudo.
Vivi,uma das pessoas que mais conquistou minha admiração. Linda, de fala doce e opiniões seguras. Consegue fazer mil coisas, sendo cada uma delas feitas com
Lu, um exemplo de dedicação. Estudiosa, sempre com seu caderno cheio de considerações. Uma pessoa por quem criei um carinho imenso e fez esses dois anos de convivência serem mais leves. Dela gostei de graça e vai custar muito para
que seja tirado de mim esse sentimento.
Malu, uma pessoa singular, muito diferente de mim em tantas maneiras. O seu jeito de ser me deu grandes lições de como ser e de como não ser como pessoa. Com ela aprendi coisas que ela não sabia que estava me ensinando. Sou muito grato por
sua solicitude, palavras de afago e por me contrariar quando não achava que eu estava certo. Ela é o tipo de pessoa que apresenta fortaleza em suas fragilidades e
minha admiração por sua dedicação é enorme.
Luiz,um homem inteligente pela própria natureza. Sempre solícito e que sabe escolher bem as palavras certas a serem aplicadas a qualquer momento. Uma
pessoa que admiro como profissional Cirurgião-Dentista. Sou grato pelo compartilhamento de conhecimentos odontológicos e pelos momentos de
descontração.
Com vocês, meus amigos, não dividi apenas uma sala de aula, dividi dois anos da minha vida e vocês foram responsáveis por tornar tudo isso melhor.
“
Now I've had the time of my life
No, I've never felt like this before
Yes I swear it's the truth
And I owe it all to you
…”
(The Time Of My Life - DIRTY DANCING)
Aos doutorandos do programa, agradeço por tornarem o ambiente de trabalho mais amigável e descontraído e por todos os conhecimentos repassados.
“
Cedo ou tarde
A gente vai se encontrar,
Tenho certeza, numa bem melhor
...”
Às “gatas do mestrado” ou à “família de Natal”, como a gente se considera.
Belle, uma das pessoas mais espontâneas que conheci. A gata guiada pelo coração, que se joga em busca do que acha certo (até quando não é). Tivemos
tantos momentos de diversão, viagens e conversas únicas que foram de suma importância para a minha estadia em Natal. Nossa necessidade comum de “fuga” fez com que tivéssemos os melhores momentos de “escapismo”. Agradeço por sua
amizade e confidencialidade.
(They are not you
–
PEYTON, OTH)
Ivana, a gata com quem dividi moradia por um ano. Ela consegue executar tarefas de forma rápida e com perfeição, sua dedicação é admirável. Ao mesmo tempo consegue festejar com intensidade. O convívio me ensinou que a gente deve dar
duro pelo que quer e sempre nos recompensar com aquilo que nos faz feliz.
“..
Hey, said a hustler's work is never through
We're making it cos we make it move
The only thing we know how to do
Said it's the only thing we know how to do
Work hard, play hard, work hard, play hard
er!”
(Play Hard - DAVID GUETTA)
Clara, a gata que ilumina o ambiente. O seu senso de humor único e a divisão de dramas e experiências fez com que nos tornássemos grandes amigos. Ela é uma pessoa especial que emana brilho pelos olhos, pela sua alma e pelo seu sorriso branco A1. Aprendemos juntos que devemos apenas deixar brilhar e isso registrou
nossa união eterna. É a gata que se fez forte, mas que faz com que a gente tenha prazer em cuidar. E eu digo calma alma minha, Clarinha, você tem muito que
aprender!
Karyna, a gata que é gata!Sua dedicação ao trabalho, aos esportes e a uma vida saudável é invejável. É linda e se garante no que faz. Um exemplo de mulher que tem a cara de menina. Foi uma pessoa com quem eu pude contar sempre que precisei, me ajudou tantas vezes e de tantas maneiras diferentes. Com ela aprendi que devemos dar duro pelo que desejamos e sempre procurar o nosso lugar ao sol.
“She is only happy on the sun”
Larissa, agata que não é mestranda (ainda), mas que não poderia estar alocada melhor do que aqui. A que chegou por último para constituir a “família de Natal”, mas
que não se fez menos importante. O carinho foi imediato diante dessa beleza que encanta. A vida nos guarda tantas coisas e pessoas, e nós, por muitas vezes, nos sentimos agraciados quando percebemos que acabamos de receber um presente da
vida.
“Um tesouro eu encontrei, eu encontrei...”
Às minhas queridas “gatas o mestrado” meu muito obrigado por tornarem a minha
estadia em Natal um dos melhores espaços de tempo da minha vida. No futuro, quando nos reunirmos, nenhum assunto será mais relevante do que esse tempo que
passamos juntos, que com certeza teremos boas risadas ao relembrar.
Ao meu amigo Roger, uma das pessoas mais sábias que já conheci. Dele recebi os melhores conselhos sobre quaisquer aspectos da vida. Um amigo de coração gigante que me acolheu e que me faz sentir estar sendo cuidado. Sua honestidade, seus pontos de vista diretos, sua objetividade em passar a mensagem que quer são coisas que têm minha admiração. É um amor de amigo, é um amigo por quem tenho
amor.
Aos meus eternos amigos do colégio Vanessa Lacerda, Priscila Sampaio e Hilton Jameson.
VNS, a minha amiga para todas as horas. Não importa a distância ou a hora, sei que posso contar com ela. Uma das pessoas mais inteligentes que conheci. Ao mesmo
tempo frágil e resiliente, me admira o seu jeito de ser. Uma amiga que eu amo simplesmente por amar.
Pri e Hiltin, meus compadres. Estive com vocês desde o começo de tudo e a data 13/06/2006 será sempre lembrada com carinho por mim. O casal que tenho o maior carinho e que não consigo desvincular, vocês para mim já são como um só e os amo
de forma igual.
I miss that town
I miss the faces
You can't erase
You can't replace it
I miss it now
I can't believe it
So hard to stay
Too hard to leave it
If I could relive those days
I know the one thing that would never change
(Photograph
–
NICKELBACK)
Vocês, meus amigos, até hoje me acompanham me dando força. Sou muito feliz por cada vitória alcançada por vocês. Como nesta conquista, em todas as futuras, quero
que vocês estejam sempre presentes comigo.
Aos meus queridíssimos amigos de João Pessoa “Portito”, “Marcellindo”,
“Jozito”, “Thaizão” e “Pats”. Quão bom é ter para onde voltar. Com eles me sinto
em casa. Os amo sem desejar nada em troca. Quando estou com eles não há espaço para tristeza. Nenhum deles consegue imaginar o tamanho do meu amor,
mesmo que eu já tenha externado tantas vezes.
“I love you more than those ones before.”
“
... Nada pode o olvido
contra o sem sentido
apelo do Não.
As coisas tangíveis
tornam-se insensíveis
à palma da mão
Mas as coisas findas,
muito mais que lindas,
essas ficarão.”
RESUMO
As anomalias vasculares constituem um grupo de lesões distintas, mas que podem apresentar características clínicas e histopatológicas semelhantes, que podem levar a equívocos diagnósticos.Este estudo objetivou por meio da histopatologia e da expressão imuno-histoquímica daproteína humana transportadora de glicose (GLUT-1), identificar e classificar corretamente as anomalias vasculares orais, além de analisar a imunoexpressão de marcadores de proliferação e apoptose (Ki-67 e Bcl-2).Todos os casos diagnosticados como “hemangiomas orais” pertencentes aos arquivos do Serviço de Anatomia Patológica da disciplina de Patologia Oral do Departamento de Odontologia (DOD) da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN) foram revisados, totalizando 77 casos. A análise imuno-histoquímica para GLUT-1 revelou que apenas 26 (33,8%) dos espécimes tratavam-se de hemangiomas da infância (HIs) verdadeiros. Os 51 (66,2%%)espécimes GLUT-1 negativos foram então reclassificados em granulomas piogênicos (GPs) e malformações vasculares (MVs) a partir de suas características histopatológicas, totalizando 26 (33,8%) casos de HIs, 20 (26,0%) de GPs e 31 (40,2) casos de MVs orais. Os casos submetidos à análise do marcador Ki-67 apresentaram medianas diferentes HI (13,85), GP (33,70) e MV (4,55) com diferenças estatisticamente significantes entre elas (p<0,001). Em relação à proteína Bcl-2, os grupos também apresentaram diferentes medianas dos escores estabelecidos HI (1,00), GP (1,50), MVs (0,0), demonstrando diferenças estatisticamente significantes entre elas (p<0,001). Não foi observada correlação estatisticamente significante entre os índices de positividade para o Ki-67 e os escores de imunoexpressão de Bcl-2 em nenhum grupo.Dessa maneira, podemos concluir que se faz necessário uma revisão criteriosa e parametrizada dos casos de anomalias vasculares utilizando ferramentas auxiliares, como a GLUT-1, uma vez que os achados histopatológicos sozinhos, às vezes, não são suficientes para diferenciar algumas anomalias. Além disso, a análise das expressões de marcadores envolvidos nos níveis de proliferação das lesões é um aspecto importante para o melhor entendimento do seu comportamento biológico.
ABSTRACT
Vascular anomalies constitute a distinct group of lesions, but they may present similar clinical and histopatological characteristics, which can lead to diagnostic mistakes. This study aimed by histopathology and immunohistochemical expression of human glucose transporter protein (GLUT-1), correctly identify and classify oral vascular anomalies, besides analyzing the immunoexpression of markers proliferation and apoptosis (Ki-67 and Bcl-2). All cases diagnosed as "oral hemangiomas" belonging to the archives of the Service of Pathological Anatomy from the subject of Oral Pathology of the Department of Dentistry (DOD), of the Federal University of Rio Grande do Norte (UFRN) were reviewed, totalizing 77 cases. Immunohistochemical analysis for GLUT-1 showed that only 26 (33.8%) of the specimens were true infantile hemangiomas (IHs). The 51 (66.2%%) GLUT-1 negative specimens were then reclassified as pyogenic granulomas (PGs) and vascular malformations (VMs) from their histopathologic characteristics,totalizing 26 (33.8%) cases of IHs, 20 (26.0%) of PGs and 31 (40.2) cases of oral VMs. The cases analyzed by the marker Ki-67 showed different median IH (13,85), PG (33,70) and VM (4.55) with statistically significant differences between them (p <0.001). In relation to the protein Bcl-2, the groups also showed different median of the established scores IH (1.00), PG (1.50), VMs (0.0) demonstrating statistically significant differences between them (p<0,001). No statistically significant correlation between the indexes of positivity for Ki-67 and the scores of immunoexpression of Bcl-2 were observed in any group. Thus, we can conclude that it is necessary a careful and parameterized review of cases of vascular anomalies making use of auxiliary tools such as GLUT-1, since the histopathological findings alone, sometimes, are not sufficient to differentiate some anomalies. Furthermore, analysis of the expressions of markers involved in the levels of proliferation of lesions is important for a better understanding of its biological behavior aspect.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Página Figura 1- Estrutura molecular bidimensional da GLUT... 49 Figura 2- Fotomicrografia demonstrando a imunoexpressão da GLUT-1 em GP (A),
HI (B) e MV (C) - Panoramic Viewer 1.15.2 (3DHISTECH® Kft. 29-33, Konkoly-Thege M. str. Budapest, Hungary, H-1121)... 79 Figura 3- Fotomicrografia demonstrando as características histopatológicas (H/E) do
GP (A), HI (B) e MV (C) - Panoramic Viewer 1.15.2 (3DHISTECH® Kft. 29-33, Konkoly-Thege M. str. Budapest, Hungary, H-1121)... 80 Figura 4- Fotomicrografia demonstrando a imunoexpressão deKi-67 em GP (A), HI
(B) e MV (C) - Panoramic Viewer 1.15.2 (3DHISTECH® Kft. 29-33, Konkoly-Thege M. str. Budapest, Hungary, H-1121)... 81 Figura 5- Fotomicrografia demonstrando a imunoexpressão deBcl-2 em GP (A), HI
(B) e MV (C) - Panoramic Viewer 1.15.2 (3DHISTECH® Kft. 29-33, Konkoly-Thege M. str. Budapest, Hungary, H-1121)... 82 Quadro1- Especificidade, fabricante, diluição, recuperação antigênica e tempo de
incubação do anticorpo primário anti-GLUT-1... 64 Quadro 2- Critérios histopatológicos para o diagnóstico das lesões vasculares... 68 Quadro 3- Especificidade, fabricante, diluição, recuperação antigênica e tempo de
incubação dos anticorpos primários anti-Ki-67 e anti-Bcl-2... 69 Gráfico 1- Box-plot relativo aos índices de positividade para o Ki-67 de acordo com os
grupos. Natal – RN, 2014... 76 Gráfico 2- Box-plot relativo aos escores de imunopositividade para o Bcl-2 de acordo
LISTA DE TABELAS
Página Tabela 1- Distribuição absoluta e relativa dos casos de “hemangiomas orais” de
acordo com a imunoexpressão de GLUT-1. Natal – RN, 2014... 74 Tabela 2- Distribuição absoluta e relativa dos casos de “hemangiomas orais” de
acordo com os diagnósticos obtidos após as análises da imunoexpressão de GLUT-1 e dos achados morfológicos. Natal – RN, 2014... 74 Tabela 3- Distribuição absoluta e relativa dos casos de acordo com o diagnóstico
histopatológico inicial e os diagnósticos obtidos após as análises da imunoexpressão de GLUT-1 e dos achados morfológicos. Natal – RN, 2014.. 75 Tabela 4- Tamanho da amostra, mediana, quartis 25 e 75, média dos postos, soma
dos postos, estatística KW e significância estatística (p) para os índices de positividade para o Ki-67 em relação ao grupos. Natal – RN, 2014... 76 Tabela 5- Tamanho da amostra, mediana, quartis 25 e 75, média dos postos, soma
dos postos, estatística KW e significância estatística (p) para os escores de imunopositividade para o Bcl-2 em relação aos grupos. Natal – RN, 2014... 77 Tabela 6- Tamanho da amostra, valor estatístico para o coeficiente de correlação de
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
µm Micras de metro; A1 Proteína anexina 1
ATP Do inglês adenosine triphosphate, traduzido como adesosina trifosfato;
Bad Refere-se à proteína antiapoptótica Bad; Bak Refere-se à proteína pró apoptótica Bak;
Bax Do inglês Bcl-2-associated X protein, refere-se à proteína Bax; Bcl-2 Do inglês B-cell/lymphoma 2, refere-se à proteína Bcl-2;
Bcl-w Do inglês B-cell lymphoma-w, refere-se à proteína Bcl-w; Bcl-x Do inglês B-cell lymphoma-extra, refere-se à proteína Bcl-x; Bcl-Xl Do inglês B-cell lymphoma-extra large, refere-se à proteína
Bcl-xL;
Bcl-xS Do inglês B-cell lymphoma-extra small, refere-se à proteína Bcl-xS;
BH1 Refere-se a um domínio homólogo da proteína Bcl-2; BH2 Refere-se a um domínio homólogo da proteína Bcl-2; BH3 Refere-se a um domínio homólogo da proteína Bcl-2; Bim Refere-se à proteína antiapoptótica Bim;
BSA Do inglês bovin serun albumin,traduzido como albumina de soro bovino;
CD31 Também conhecida como PECAM-1, do ingês platelet endothelial cell adhesion molecule-1;
CD34 Do inglês Cluster of Differentiation 34, traduzido como grupamento de diferenciação 31;
CEP Comitê de Ética em Pesquisa; CNS Conselho Nacional de Saúde;
COOH Refere-se à extremidade carbóxi-terminal;
DNA Do inglês deoxyribonucleic acid, traduzido como ácido desoxirribonucleico;
DOD Departamento de Odontologia;
G Gramas;
GLUT Do ingês glucose transporter, traduzido como transportador de glicose;
GLUT-1 Do ingês glucose transporter protein type 1, traduzido como proteína humana transportadora de glicose tipo 1;
GP Granuloma piogênico;
HCNI Hemangioma congênito não involutivo;
HCRI Hemangioma congênito rapidamente involutivo; HI Hemangioma da infância ou hemangioma infantil;
HMIT Do inglês H+/myo-inositol co-transporter, traduzido como transportador H+/ligado ao mio-inositol;
ISSVA Do inglês International Society for the Study of Vascular Anomalies, traduzido como Sociedade Internacional para o Estudo de Anomalias Vasculares;
kDa Quilodaltons;
Ki-67 Refere-se ao antígeno celular Ki-67 ou anticorpo anti-Ki-67; KW Teste estatístico não-paramétrico de Kruskal-Wallis;
Lewis Y Refere-se ao antígeno celular Lewis Y ou anticorpo anti-Lewis-Y; LYVE-1 Do ingles cell surface receptor on lymphatic endothelial cells,
traduzido como receptor endotelial de vaso linfático; mAb Anticorpo monoclonal;
Mcl-1 Do inglês pilha mielóide leukemia-1, refere-se à proteína Mcl-1; MIB-1 Anticorpo monoclonal para identificação do antígeno Ki-67 ou
anticorpo anti-Ki-67; Mm Milímetros;
MV Malformações vasculares;
N Quantidade;
NADPH Do inglês nicotinamide adenine dinucleotide phosphate, traduzido como nicotinamida adenina dinucleotídeo fosfato;
Nd:Yag Do inglês neodymium-doped yttrium aluminum garnet laser, traduzido como Laser Nd:Yag;
Prox-1 proteína homeobox linfático-específica;
R Valor estatístico para o coeficiente de correlação de Spearman;
SGLT Do inglês sodium-dependent glucose transport, traduzido como transportador de glicose ligado ao íon sódio;
SNC Sistema nervoso central; TA Temperatura ambiente;
TM10 Refere-se ao domínio transmembrana 10; UFRN Universidade Federal do rio Grande do Norte;
USA Do inglês United States of América, traduzido como Estados Unidos da América;
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO
Anomalias vasculares são lesões de natureza congênita ou adquirida cujos componentes que predominam são estruturas vasculares. São incluídos neste grupo os tumores vasculares benignos, como o hemangioma da infância ou hemangioma infantil (HI) e granuloma piogênico (GP), os tumores vasculares malignos e todas as malformações congênitas do sistema vascular (MULLIKEN; GLOWACKI, 1982; ENJOLRAS; MULLIKEN, 1997;METRY; HEBERT, 2000; ENJORAS; WASSEF; CHAPOT, 2013).
O HI é a anomalia vascular mais comum da infância e apresenta formação de vasos sanguíneos de arquitetura incompleta que se apresentam circundados por células endoteliais hiperplásicas, estando presente ao nascimento ou não, e exibindo um padrão característico de proliferação seguido de eventual involução espontânea (MULLIKEN; GLOWACKI, 1982; TUCCI et al., 2009; DROLET; ESTERLY; FRIEDEN, 1999; MULLIKEN; FISHMAN; BURROWS, 2000; TUCCI et al., 2009). Em contraste, malformações vasculares (MVs) não contêm célulasendoteliais hiperplásicas, mas consistem na ampliação progressiva e formação de vasos aberrantes e ectásicos, compostos de uma arquitetura vascular particular, como veias, vasos linfáticos, vênulas, capilares, artérias ou uma mistura de padrões vasculares (KOHOUT et al., 1998).
O GP é um tumor comum, de natureza não neoplásica, que surge geralmente como resultado de um trauma constante e de baixo grau, má higiene oral e, em alguns casos, por desequilíbrios hormonais (SHAIKH et al., 2012). Histologicamente, GPs são massas exofíticas normalmente cobertas por uma membrana fibrinopurulenta. As lesões mostram um tecido conjuntivo com arranjo lobular distinto, com vasos centrais de maior calibre e agregados de capilares bem formados vistos na periferia. É observado um tecido de granulação com leucócitos polimorfonucleares especialmente em áreas adjacentes à superfície necrótica ou ulcerada (PARIKH; SHAH; SHAH, 2011; VAIYAPURI et al., 2012).
diagnóstico pode influenciar no tratamento proposto. A proteína humana transportadora de glicose (GLUT-1), identificada por North et al. (2000), tem se mostrado útil como ferramenta auxiliar para a avaliação do prognóstico de alguns tumores e diagnóstico diferencial entre anomalias vasculares, uma vez que se trata de um marcador sensível e específico para a identificação de HIs de quaisquer órgãos.
O comportamento biológico de entidade patológica é altamente dependente da sua atividade proliferativa (REZVANI et al., 2010; RANJBARI; RAHIM, 2013). Existem alguns marcadores para a avaliação da atividade de proliferação celular, dentre eles o Ki-67, que se apresenta expresso nas fases G1, S e G2 do ciclo celular e durante a mitose, mas não em repouso, indicando este ser um bom marcador para células em proliferação (FOLTYN et al., 2012; RANJBARI; RAHIM, 2013).
A taxa de crescimento de tumores depende não só da atividade proliferativa das células tumorais, mas também da taxa de morte celular (NAKAMURA, 2000). A apoptose é uma via de morte celular onde a célula destinada a morrer ativa enzimas que degradam seu próprio DNA e as proteínas nucleares e citoplasmáticas (KERR; WYLLIE; CURRIE, 1972).
Os mais importantes reguladores da apoptose, através da via mitocondrial, são os participantes da família das proteínas Bcl-2 (COLLITI, 2012). Essa família inclui proteínas pró- apoptóticas, como Bax, Bcl-x, e Bcl-w e antiapoptóticas, como Bcl-2, Bad e Bim. A redução das taxas de apoptose pode favorecer o crescimento tumoral e permitir a permanência de células neoplásicas, estimulado a progressão tumoral (WU et al., 1999).
2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 ANOMALIAS VASCULARES
Por um longo período de tempo, as lesões de origem vascular que apareciam ao nascimento foram denominadas nevus maternus, refletindo a crença popular da participação da mãe nas lesões de seus filhos. Acreditava-se que emoções e desejos da mãe durante a gestação poderiam imprimir uma marca nos recém-nascidos e, dependendo da cultura de cada população, as mães eram culpadas por ingerir ou não determinadas frutas vermelhas ou outros tipos de alimento durante a gravidez, advindo daí os termos que adjetivavam as lesões como morango, framboesa, vinho do Porto e salmão (MULLIKEN; FISHMAN; BURROWS, 2000; FEVURLY; FISHMAN, 2012).
Conceitua-se anomalia vascular a lesão de etiologia congênita ou adquirida cujos componentes em predomínio são estruturas vasculares. São incluídas neste grupo todas as malformações congênitas do sistema vascular, tais como as malformações arteriais, venosas, linfáticas, capilares e suas combinações, os tumores vasculares benignos, como os HIs, hemangioendoteliomas, angiomas em tufos, glomangiomas, GPs e também os tumores vasculares malignos, como os hemangioendoteliossarcomas e os angiossarcomas (JACKSON et al., 1993; DROLET; ESTERLY; FRIEDEN, 1999; METRY; HEBERT, 2000).
Durante muito tempo não houve consenso em relação à terminologia e classificação destas lesões, gerando impacto negativo nas indicações terapêuticas, muitas vezes aplicadas de forma heterogênea e não parametrizada, elevando a possibilidade de condutas iatrogênicas (HIRAKI; GOLDENBERG, 2010). As primeiras classificações adotadas para a categorização das anomalias vasculares apresentavam características puramente descritivas. Sucessivamente, foram substituídas pelas classificações baseadas em achados anatomopatológicos, embriológicos e pelas baseadas no comportamento biológico das lesões (ENJOLRAS; MULLIKEN, 1997; ENJORAS; WASSEF; CHAPOT, 2013).
tipos poderia transformar-se em outro por proliferação celular ou dilatação dos vasos.
O termo “hemangioma” foi empregado durante anos, de forma ampla e indiscriminada, para designar anomalias vasculares totalmente distintas quanto à sua gênese, características clínicas e histopatológicas, evolução e prognóstico
(GONTIJO; SILVA; PEREIRA, 2003). Assim sendo, os termos “hemangioma capilar” ou “hemangioma em morango” eram utilizados para designar o que atualmente se
conhece como a forma superficial do HI, um tumor propriamente dito, onde se observa a multiplicação das células endoteliais, presente ou não ao nascimento, com fases consecutivas de crescimento, paralisação e regressão, geralmente desprovidas de maior significado clínico e de consequências, na maioria das vezes, apenas cosméticas (GONTIJO; SILVA; PEREIRA, 2003; DROLET; ESTERLY; FRIEDEN, 1999; MULLIKEN; FISHMAN; BURROWS, 2000).
Ao mesmo tempo, “hemangioma plano” era a denominação do que hoje é
classificado como mancha em vinho do Porto, uma MV, na quase totalidade dos casos presente ao nascimento, com crescimento proporcional ao desenvolvimento da criança, de caráter permanente, podendo associar-se a síndromes diversas, como a Síndrome de Bean e a Síndrome de Mafucci. Além disso, adjetivos como cavernoso, um termo descritivo histológico e que deve ser preservado com esse fim, referiam-se a características clínicas como a cor azulada sugestiva de lesões profundas (MULLIKEN; FISHMAN; BURROWS, 2000; HIRAKI et al., 2010).
Dessa forma, lesões de naturezas diferentes, como a forma profunda do HI (que regride espontaneamente) e as MV subcutâneas (permanentes), que apresentam em comum apenas a coloração azulada, eram igualmente caracterizadas como cavernosas. A nomenclatura confusa e a ausência de uma classificação adequada foram os principais responsáveis pelas dificuldades diagnósticas e terapêuticas das anomalias vasculares (GONTIJO; SILVA; PEREIRA, 2003).
Em 1982, Mulliken e Glowacki propuseram uma nova classificação das lesões vasculares baseada nas manifestações clínicas, quadro histopatológico e história natural, distinguindo-as em “hemangiomas” e “malformações vasculares”.
condutas protocoladas, além de comprometer a comparação entre diferentes opções de tratamento (HIRAKI e GOLDENBERG, 2010).
Em função disso, em 1996, a classificação de Mulliken e Glowacki foi revista, e criada uma nova classificação, adotada como oficial pela Sociedade Internacional para o Estudo de Anomalias Vasculares – ISSVA, que divide as lesões vasculares em dois grupos: “tumores” e “malformações” vasculares (ENJOLRAS; MULLIKEN,
1997).
Os tumores vasculares são caracterizados pela proliferação de células endoteliais e incluem HI, hemangioma congênito rapidamente involutivo (HCRI), hemangioma congênito não involutivo (HCNI), angioma em tufos, GPe hemangioendotelioma kaposiforme. As MVs consistem em erros da morfogênese vascular e são classificadas de acordo com o tipo de vaso predominante (ENJOLRAS; MULLIKEN, 1997; HAND; FRIEDEN, 2002; BRUCKNER, FRIEDEN, 2003; HASSENEIN, et al., 2011).
Na atualidade, a classificação baseada no aspecto biológico é adotada internacionalmente. Baseia-se na correlação entre comportamento biológico celular e evolução clínica, com impacto direto no tipo de tratamento a ser definido (HIRAKI e GOLDENBERG, 2010). No entanto, o uso de nomenclaturas antigas persiste causando diagnósticos e, consequentemente, tratamentos incorretos (HASSENEIN, et al., 2011; LOWE et al., 2012).
Hassenein et al. (2011) verificaram no banco de dados PubMed todas as publicações que continham o termo “hemangioma” no título/resumo durante o ano
de 2009, excluindo os estudos com temática veterinária. Levando em consideração a classificação proposta pelo ISSVA, os autores constataram que o termo
“hemangioma” foi utilizado de maneira incorreta em 71,3% das publicações. Os pacientes cujas lesões eram erroneamente classificadas eram mais propensos a receber tratamento incorreto (20,6%), enquanto os que tiveram suas lesões classificadas de acordo com o proposto pelo ISSVA apresentaram 0,0% de conduta incorreta durante o tratamento. Além disso, os indivíduos eram mais jovens nos estudos que utilizavam tal classificação (4,1 meses) do que nos estudos que não utilizavam (36,1 anos).
2.2 TUMORES VASCULARES
2.2.1 Hemangioma da infância
“Hemangioma da infância” ou “hemangioma infantil” é o tumor vascular mais
comum, afetando cerca de 10% de todos os infantes com um ano de idade. (DROLET; ESTERLY; FRIEDEN, 1999; CORNISH; REDDY, 2011). Entretanto, outros tumores vasculares mais raros têm sido descritos (GONTIJO; SILVA; PEREIRA, 2003).
Ocorre mais frequentemente em bebês prematuros, caucasianos, do sexo feminino, com baixo peso ao nascimento, chegando a 30% em neonatos com menos de 1000g (GAMPER; MORGAN, 2002). Fatores de risco maternos incluem idade avançada, pré-eclampsia e anormalidades placentárias (FRIEDEN et al., 2005). O aumento do risco de HIs em populações submetidas a procedimentos que podem causar embolização trofoblástica e ruptura da placenta dão suporte à teoria de origem placentária dos hemangiomas (KAPLAN et al., 1990).
Tipicamente surgem entre duas semanas e dois meses de vida, podendo ser simples ou múltiplos, envolver um ou vários sistemas, e pode ser focal ou regional (CHILLER; PASSARO; FRIEDEN, 2002). Aproximadamente 80% dos pacientes apresentam lesões únicas, sendo rara a presença de quatro ou mais lesões. A pele é o órgão mais comumente acometido, e as regiões da cabeça e do pescoço (60%), e o tronco (25%) são as mais afetadas. O tamanho pode variar de poucos milímetros até vários centímetros (WERNER et al., 2001; FEVURLY; FISHMAN, 2012).
a fonte dessas células progenitoras endoteliais permanece desconhecida (FEVURLY; FISHMAN, 2012). Duas principais teorias sobre a origem dos HIs foram postuladas.
A primeira foi proposta por North et al. (2001a). Em seu estudo foi objetivado investigar as possíveis similaridades entre os vasos sanguíneos presentes nos HIs e na placenta. Para esta investigação fizeram uso de marcadores vasculares que apresentam imunopositividade em placenta, dentre eles, GLUT-1, Lewis Y, merosina
e Fcγ receptor ΙΙ (receptor para imunoglobulina G-2). Foram então avaliados 66
casos de “hemangiomas”, 26 de MVs, 13 de GPs, 6 angiomas em tufo, 7 hemangioendoteliomas epitelióides, 1 hemangioendotelioma Kaposiforme infantil, 14 angiossarcomas e de placenta.Foi então observado a coexpressão dos quatro marcadores entre HIs e placenta, não sendo observados níveis de expressão nas outras lesões,o que, segundo os autores, implica em uma relação íntima entre essas duas entidades, sugerindo uma associação na origem do tumor.
Uma segunda teoria foi proposta por Dadras et al. (2004). Em seu estudo, verificaram a expressão do receptor endotelial de vaso linfático (LYVE-1), proteína homeobox linfático-específica (Prox-1), CD31 e CD34. Foi demonstrado que LYVE-1 é particularmente expresso em células endoteliais de HIs durante a fase proliferativa e que essa expressão diminui com a involução da lesão. Além disso, tais células também apresentam positividade para VEGRF-3, CD31 e CD34 e negatividade para Prox-1.
LYVE-1 é um marcador específico para vasos linfáticos normais e associados a tumores, que neste estudo, demonstrou estar fortemente expresso em células de HIs, porém não expresso em outros tumores vasculares (DADRAS et al., 2004).
Este imunofenótipo das células endoteliais dos HIs se assemelha ao encontrado na veia cardinal durante as fases iniciais da embriogênese, antes de os vasos se tornarem maduros e/ou adquirirem características linfáticas.O estudo sugeriu que uma população de angioblastos residentes, presos em um estágio inicial do desenvolvimento vascular, dá origem às células endoteliais dos HIs de quaisquer órgãos. Depois das fases iniciais de formação do sistema vascular, uma subpopulação de células endoteliais passa a expressar Prox-1, um marcador específico para vasos linfáticos (DADRAS et al., 2004).
microambiente (BOYE; JINNIN; OLSEN, 2009). Evidências sugerem que os tumores vasoproliferativos são resultantes da vasculogênese (formação de vasos sanguíneos primitivos a partir de angioblastos) em vez de angiogênese (o crescimento de vasos a partir de vasos preexistentes) (COHEN, 2002; NGUYEN et al., 2004), como se pensava anteriormente (CARMELIET; JAIN, 2000).
Clinicamente, a história natural do HI é dividida em três fases: a inicial, de crescimento ou fase proliferativa, seguida da regressão espontânea ou fase involutiva e uma terceira fase de equilíbrio final ou fase involuída (MULLIKEN; GLOWACKI, 1982; BRUCKNER; FRIEDEN, 2003; TUCCI et al., 2009; BALLAH et al., 2011).
Durante a proliferação, o tumor se caracteriza como lesão sólida, compressível, que apresenta aumento de temperatura, bem delimitada e com sinais de hiperfluxo. Eventualmente, pode se observar aumento da vascularização peritumoral, o que explica o aumento de volume aos esforços e ao chorar (FRIEDEN et al., 1997; BOYE; JINNIN; OLSEN, 2009).
As biópsias de lesões superficiais e profundas apresentam quadros histopatológicos semelhantes. Na fase de crescimento, observam-se agregados de células endoteliais proliferativas constituindo cordões sólidos e massas, por vezes com formação de pequenos lumens. Essas células tendem a se agrupar formando lóbulos separados por finos feixes de tecido conjuntivo. Nenhum dos lóbulos é encapsulado ou fibrótico e muitos contêm tecido normal e uma artéria alimentadora. Podem ser evidenciados ainda trombose e depósitos de hemossiderina, que se apresentam limitados às áreas de ulceração ou inflamação aguda. Pericitos, fibroblastos e particularmente mastócitos são numerosos na fase tardia da proliferação (MULLIKEN; FISHMAN; BURROWS, 2000).
máximas por volta de 9 a 12 meses de vida, podendo estender-se até o segundo ano de vida (BOYE; JINNIN; OLSEN, 2009; TUCCI et al., 2009).
A fase de involução é caracterizada pela diferenciação das células mesenquimais em adipócitos e as células endoteliais que circundam os pequenos lumens vasculares sofrem apoptose, levando à mudança de coloração (do vermelho vivo ao pálido ou cinza) e consequente resolução da lesão (YU et al., 2006). O processo tipicamente se inicia do centro para a periferia da lesão (FRIEDEN et al., 1997; BOYE; JINNIN; OLSEN, 2009).
Estima-se que o ritmo de involução seja de 10% ao ano e que cerca de 70% das lesões já estejam involuídas aos sete anos de idade. Uma vez estabilizada esta fase, considera-se o hemangioma involuído (BOYE; JINNIN; OLSEN, 2009). A fase involuída do hemangioma não implica obrigatoriamente em retorno à normalidade, uma vez que no local da lesão podem permanecer sequelas, como tumor residual, atrofia cutânea, áreas cicatriciais, telangectasia (pequenos vasos dilatados próximo à superfície de pele ou mucosa), hipo ou hipercromia cutânea, alopécia (redução parcial ou total de pelos ou cabelos em uma determinada área de pele) e irregularidades de contorno (BRUCKNER; FRIEDEN, 2003).
Embora classicamente diagnosticados por seu histórico, exame físico e curso clínico previsível, HIs biopsiados são as únicas lesões vasculares que apresentam marcação positiva para a isoforma 1 da proteína transportadora de glicose (GLUT-1) e demonstram maior volume de células endoteliais (MULLIKEN; ENJOLRAS, 2004).
Estima-se que apenas de 10 a 20% dos HI precisam realmente ser tratados (BRUCKNER; FRIEDEN, 2003).Para a maioria dos casos não é necessária qualquer intervenção e as lesões regridem espontaneamente. A pele ou mucosa que recobre a lesão pode apresentar atrofia leve, palidez e finalmente resolução da telangiectasia vascular (TUCCI et al., 2009).
lesões, estágio evolutivo e presença de outros sintomas associados (FRIEDEN, 1997).
Doses elevadas de corticosteróides podem ser a base do tratamento para HIs que comprometem funções normais do paciente. A utilização de Prednisolona e Propanolol de forma separada ou combinada pode controlar a proliferação. A dose pode ser diminuída gradualmente durante as semanas subsequentes (MALIK et al., 2013). Outra opção de tratamento é a injeção de corticóide intralesional, que tem sido aplicada com sucesso: até 40mg de Triancinolona pode ser injetado, a depender do peso corporal do paciente, podendo ser utilizadas várias injeções com 4 a 6 semanas de intervalo (TUCCI et al., 2009).
Dentre as opções de tratamento, a escleroterapia vem sendo utilizada com grande sucesso em lesões pequenas, sem a necessidade de intervenção cirúrgica, alcançando resultados satisfatórios clinica e esteticamente, sendo uma opção viável e de baixo custo para os casos de HIs orais (PALACIOS; HERRERA; LUGO, 2000).
Os hemangiomas também podem se apresentar na forma congênita, diferindo do HI por se apresentarem completamente formados ao nascimento. Os hemangiomas congênitos são classificados em hemangiomas congênitos rapidamente involutivos (HCRI) ou hemangiomas congênitos não involutivos (HCNI) (BALLAH et al., 2011).
Por muito tempo estas entidades foram consideradas variantes dos HIs, no entanto, alguns estudos têm demonstrado diferenças histopatológicas e do imunofenótipo entre esses dois grupos, fazendo com que pouco provavelmente eles façam parte do mesmo espectro de lesões (NORTH et al., 2000; BALLAH et al., 2011). North et al. (2001b) demonstraram em seu estudo que há expressão positiva de GLUT-1 nos HI, porém esta positividade não é demonstrada nos casos de formas congênitas, categorizando-as então como lesões distintas.
HCRI parecem ser lesões incomuns, porém não raras, pois com sua rápida involução, podem facilmente passar despercebidas. Apresentam-se geralmente como lesões únicas de cinza a violáceas, podendo ser planas ou elevadas e estão associadas à telangiectasia. Geralmente se apresentam associados a alguma condição sistêmica e regridem antes de o indivíduo completar um ano de vida (KROL; MACARTHUR, 2005).
regressão e, menos comumente, ulceração central, cicatriz ou nodularidade. (KROL; MACARTHUR, 2005; SHAM; SULTANA, 2012). Seu padrão de crescimento o distingue dos HI verdadeiros. As características histopatológicas incluem organização vascular lobular, com células endoteliais apresentando núcleo achatado, presença de veias dilatadas e, por vezes, artérias permeando os lóbulos. Fístula arteriovenosa dérmica, um grande vaso no centro dos lóbulos e áreas de calcificação também são comumente encontrados. Os HCNI devem ser diferenciados dos HI devido às diferenças na sua evolução e necessidade de diferentes condutas pelo clínico. Devem ser observados por 18 meses e em caso de não involução da lesão, deve ser considerada a realização de análise imunoistoquímica, uma vez que o HCNI é GLUT-1 negativo (SHAM; SULTANA, 2012).
2.2.2 Granuloma piogênico
O GP é um tipo de proliferação não neoplásica. O termo “hiperplasia inflamatória” é usado para descrever uma grande variedade de crescimentos
nodulares na mucosa oral, como os GPs, e, histologicamente, inflamação e tecido de granulação (JAFARZADEH; SANATKHANI; MOTASHAM, 2006).
O “hemangioma lobular capilar”, como era antigamente denominado o GP, é
uma lesão vascular adquirida, clinica e histologicamente semelhante ao HI, porém, em geral, de dimensões menores (MULLIKEN; FISHMAN; BURROWS, 2000).
O GP é uma das lesões tumorais mais comuns da cavidade oral. Mostra uma proliferação altamente vascular, por vezes organizada em agregados lobulares. Devido a alguns tipos de comportamento, como crescimento rápido, ocorrência múltipla e frequente recorrência, alguns pesquisadores o consideram como uma neoplasia benigna, porém, é, sobretudo, considerada uma lesão tumoral reacional, como resposta a vários estímulos, tais como fatores traumáticos, hormonais (aumento dos níveis de estrógeno e/ou progesterona) ou certos tipos de drogas (NAKAMURA, 2000; JAFARZADEH; SANATKHANI; MOTASHAM, 2006; VERMA et al., 2012).
Apesar de originalmente acreditar-se que o GP era causado por microorganismos piogênicos, atualmente é sabido que a lesão não está relacionada
porque a lesão não contém pus nem é um granuloma propriamente dito (JAFARZADEH; SANATKHANI; MOTASHAM, 2006; REGEZZI; SCIUBBA; JORDAN, 2008).
Alguns fatores como tais como o indutor da proteína óxidonítrico sintase, fator de crescimento endotelial vascular, fator de crescimento fibroblástico básico e fator de crescimento do tecido conjuntivo estão envolvidos na sua angiogênese e rápido crescimento (JAFARZADEH; SANATKHANI; MOTASHAM, 2006). No entanto, deve ser enfatizado que o rápido crescimento dos GPs não é dependente apenas de fatores proliferativos, mas também de sua taxa de morte celular, como sugerido por Nakamura et al. (2000), que a baixa taxa apoptótica está intimamente relacionada com o rápido crescimento do tumor e que esse aspecto é dependente das proteínas da família Bcl-2, que regulam funções pró e antiapoptóticas.
Aproximadamente um terço das lesões ocorre após trauma e a pobre higiene oral pode ser um fator precipitante para muitos dos pacientes. Adicionalmente, algumas drogas, como a ciclosporina mostram um importante papel na patogênese dessas lesões (JAFARZADEH; SANATKHANI; MOTASHAM, 2006; TOLENTINO; TOLENTINO, 2009).
Embora possa acometer pacientes de qualquer idade, acomete predominantemente adultos jovens do sexo feminino, possivelmente devido à influência dos hormônios femininos sobre a proliferação vascular (JAFARZADEH; SANATKHANI; MOTASHAM, 2006).
O GP oral é, na verdade, o tumor gengival mais comum, demonstrando uma forte predileção pela gengiva, atingindo 75% de todos os casos, onde ele é possivelmente causado por cálculo gengival ou material externo dentro da gengiva cervical. Seguem como lugares de mais comum acometimento o lábio, língua e mucosa jugal (JAFARZADEH; SANATKHANI; MOTASHAM, 2006).
As lesões são discretamente mais comuns na gengiva maxilar do que na mandibular. A região anterior é mais frequentemente acometida que a posterior e a vestibular mais que a lingual ou palatina, alguns alcançando maiores dimensões e atingindo tanto a região vestibular quanto lingual ou palatina (JAFARZADEH; SANATKHANI; MOTASHAM, 2006).
pelo sexo feminino, com relação feminino/masculino de 2,38:1. A idade média dos pacientes era de 27 anos e um elevado grau de ocorrência foi observado na segunda década de vida. Pacientes brancos foram mais comumente afetados (44,7%) do que aqueles com outra cor de pele. O local maior acometimento foi a gengiva (83%), com maior prevalência na maxila. A maioria dos casos era sintomática e com sangramento.As lesões foram descritas como nódulos (71,9%) de consistência mole (62,3%), superfície eritematosa (73,2%), pediculadas em 61,1% dos casos, e o tamanho médio foi de 1,3 cm. Diante dos dados obtidos, os autores concluíram que as características clínicas, demográficas e patológicas do GP na população brasileira foram semelhantes aos estudos de populações de outros países.
Clinicamente se apresenta como uma lesão de crescimento exofítico, de superfície lisa ou lobulada, eritematosa, de base séssil ou pediculada e comumente sangrante (AL-KHATEEB; ABABNEB, 2003; MARTINS-FILHO et al., 2011).
O tamanho pode variar de poucos milímetros até alguns centímetros, no entanto, raramente os 25mm são excedidos. Pode apresentar crescimento lento e assintomático ou aumentar de tamanho rapidamente. A superfície é caracteristicamente ulcerada e friável, podendo ser sobreposta por uma membrana fibrinosa amarelada (JAFARZADEH; SANATKHANI; MOTASHAM, 2006; MARTINS-FILHO et al., 2011).
Lesões recentes se apresentam com aparência altamente vascular porque são compostas basicamente por tecido de granulação hiperplásico onde o grande número de capilares é proeminente. O menor trauma na lesão pode levar ao sangramento devido sua evidente vascularidade. Lesões maduras se tornam mais colagenizadas e róseas (GOODMAN-TOPPER; BIMSTEIN, 1994).
arredondada a fusiforme e é evidente a presença de um moderado a intenso infiltrado inflamatório misto. A superfície da lesão é frequentemente ulcerada e substituída por uma membrana fibrinopurulenta, sendo a população de células inflamatórias polimorfonucleares predominante nessas áreas (REGEZI; SCIUBBA, JORDAN, 2008).
O GP faz diagnóstico diferencial com outras anomalias vasculares, como os HI, podendo ser completamente indistinguíveis clínica e histologicamente. O estudo imunoistoquímicoatravés do anticorpo anti-GLUT-1 tem mostrado ser uma poderosa ferramenta para a diferenciação dessas lesões (LEON-VILLAPALOS; WOLFE; KANGESU, 2005).
O tratamento indicado para a lesão é a biópsia excisional, exceto quando o procedimento possa produzir marcante deformidade local. Nesses casos, a biópsia incisional é mandatória. O manejo da lesão depende da severidade dos sintomas. Embora a excisão cirúrgica conservadora e a remoção dos agentes irritantes sejam o tratamento usual, para lesões em gengiva, a excisão cirúrgica deve ser estendida até o periósteo e o dente adjacente criteriosamente raspado para a eliminação da origem da irritação constante (ESMELI; LOZADA-NUR; EPSTEIN, 2005). Adicionalmente, algumas abordagens alternativas como a criocirurgia, excisão por laser Nd:YAG, laser de corante pulsado, injeção de corticosteróide ou etanol, e escleroterapia com sulfato de sódio tetradecil tem sido relatadas como eficazes no tratamento dos GPs orais (ESMELI; LOZADA-NUR; EPSTEIN, 2005; JAFARZADEH; SANATKHANI; MOHTASHAM, 2006).
2.3 MALFORMAÇÕES VASCULARES
Estão sempre presentes ao nascimento (congênitas) e não proliferam ou involuem. Apresentam crescimento proporcional ao crescimento geral do indivíduo e não demonstram regressão espontânea e microscopicamente apresentam vasos dilatados, limitados por fino endotélio. As MVs são ocasionalmente propensas à expansão devido a diversos estímulos, como trauma, alterações endócrinas (puberdade, gravidez) ou infecção (KANG; SONG, 2008).
MVs congênitas estão presentes em cerca de 1 a 1,5% da população. A maioria é esporádica, ou seja, não familiar, mas alguns casos exibem clássica herança mendeliana. Embora a patogênese das malformações do sistema vascular permaneça desconhecida, avanços recentes foram feitos na compreensão do desenvolvimento vascular sanguíneo e linfático, que abrem as portas para um maior conhecimento sobre as aberrações observadas (FEVURLY; FISHMAN, 2012).
Essa anomalia pode causar graves alterações estéticas e complicações locais (destruição de estruturas anatômicas, infecção, obstrução, dor, trombose, ulceração), podendo também levar à coagulação intravascular disseminada, embolia pulmonar, trombocitopenia e insuficiência cardíaca congestiva (ABRAMOWICZ; PADWA, 2012). Ressecções geralmente são requeridas, especialmente para malformações arteriovenosas (KANG; SONG, 2008).
No passado, a utilização de um único termo para designar uma variedade de anomalias vasculares, muitas vezes conduzia ao pensamento equívoco de que essas lesões supostamente iriam desaparecer nos primeiros anos de vida dos infantes acometidos. Como consequência, MVs congênitas eram muitas vezes erroneamente mal diagnosticadas e não tratada, e a abordagem para o diagnóstico correto não era homogênea (TUCCI et al., 2009; HASSENEIN et al., 2011).
2.4 ISOFORMA 1 DA PROTEÍNA TRANSPORTADORA DE GLICOSE (GLUT-1)
A glicose éa principal fontede energia eé umsubstratoimportante paraa síntese deproteínas elipídeosem células de mamíferos. Ela forneceenergia na formade ATPatravés da glicólise e do ciclo de ácidocítrico (ciclo de Krebs) e na forma de NADPHpela via da pentose fosfato. Também é utilizada na síntese de glicerol e para a produção de triglicérideos e proporciona intermediários para a síntese de aminoácidos não essenciais (ZHAO; KEATING, 2007).
Nos mamíferos, uma vez que os níveis de glicose no sangue estejam mantidos dentro de uma estreita gama de mecanismos de homeostase, a maioria das células recebe glicose a partir do fluido intersticial por um processo de transporte passivo, a difusão facilitada, impulsionada pelo gradiente de concentração para o interior celular através da membrana plasmática (WIDDAS, 1988).
Apenas em células epiteliais com bordas em escova do intestino delgado e dos túbulos contorcidos proximais dos rins, a glicose é absorvida, ou reabsorvida, contra o seu gradiente eletroquímico por um mecanismo de transporte ativo secundário, a bomba de sódio e potássio (ZHAO; KEATING, 2007).
Os processos de transporte de glicose são mediados por duas famílias distintas de transportadores de glicose estruturalmente relacionados. O processo de transporte passivo facilitado é mediado pela família das proteínas facilitadoras do transporte de glicose (GLUTs) e o transporte ativo é mediado pela família de proteínas co-transportadoras dependentes de sódio (SGLTs), que apresenta seis membros, porém apenas SLGT1 e SLGT2 já são bem caracterizadas (JOOST et al., 2002; WRIGHT; TURK, 2004; MACHADO; SCHANN; SERAPHIM, 2006).
As GLUTs apresentam peso molecular entre 50 e 60 kDa e são denominadas GLUT-1 a 12, HMIT-H+- ligado ao mio-inositol e GLUT14 de acordo com a ordem cronológica de caracterização (WU; FREEZE, 2002; SCHEEPERS; JOOST; SCHURMANN, 2004; MACHADO; SCHANN; SERAPHIM, 2006;). A GLUT-1 se apresenta, em humanos, com 492 aminoácidos e peso molecular de aproximadamente 54kDa (ZHAO; KEATING, 2007).
Estas proteínas são estruturalmente semelhantes e relacionadas. A análise destas proteínas indica que esta família de transportadores apresenta uma estrutura terciária de 12 domínios transmembranares hidrofóbicos. Esses domínios são conectados por segmentos hidrofílicos intra e extracelulares e possuem porções terminais NH2 e COOH citoplasmáticas (Figura 1) (THORENS; CHARRON; LODISH 1990; JOOST; THORENS, 2001; MACHADO; SCHANN; SERAPHIM, 2006).
Figura 1- Estrutura molecular bidimensional da GLUT.
Fonte: Adaptado de Machado, Schaan e Seraphim, 2006.
Comparações de sequência de todos os membros da família mostram que as sequências são mais conservadoras nas regiões transmembranares, sugerindo que esses domínios são responsáveis pela característica comum a todas as GLUTs, que é a capacidade de transportar a glicose, e mais divergente nas regiões de loops e regiões C e N-terminais (KASANICH; PILCH; 1990; ZHAO; KEATING, 2007).
Estes dados sugerem que os aminoácidos conservados desempenham papéis importantes na ligação ao substrato e/ou na alteração de conformação durante o processo de transporte. Ademais, a presença de áreas comuns sugere que esta família pode ter origem a partir de um gene ancestral comum (ZHAO; KEATING, 2007).
Além disso, há 18 resíduos de glicina conservados, 11 dos quais são adjacentes a um ou mais aminoácidos conservados. Experimentalmente, um triptofano do domínio transmembrana (TM10) tem sido demonstrado ser essencial para a ligação da GLUT-1 aos ligantes da citocalasina B e forscolina. E o triptofano conservado em todas as GLUTs no domínio transmembrana 11 é essencial para o transporte de glicose pela GLUT-1 através da membrana plasmática (GARCIA et al., 1992; SCHURMANN et al., 1993). Além da glicose, a GLUT1 também transporta galactose, manose e glicosaminas (ULDRY et al., 2002).
A troca da arginina conservada no loop 2, duas argininas em loop 8, glutamato em loop 8, prolina no domínio transmembrana 10, glutamato ou arginina no loop 10 reduz ou suprime a atividade de transporte de glicose da GLUT-1 (MORI et al., 1994; SCHURMANN et al., 1997). Os últimos 24 aminoácidos na região C-terminal da GLUT-1 demonstraram ser desnecessários para a atividade de transporte (MURAOKA, 1995).
A GLUT-1 é altamente expressa em endotélio microvascular de tecidos de barreira, onde o fluxo seletivo de glicose do sangue para os tecidos é de extrema importância, tais como sistema nervoso central (SNC), retina, íris, músculo ciliar, endoneuro de nervos periféricos e placenta (TAKATA et al., 1990; YOUNES et al., 1997; NORTH et al., 2000; WOOD; TRAYHURN, 2003). A GLUT-1 pode desempenhar um papel vital para a entrada de glicose nesses tecidos firmemente protegidos (TAKATA et al., 1990).
Também é observada expressão em eritrócitos, correspondendo a cerca de 5% das proteínas de membrana deste tipo celular, centros germinativos dos tecidos linfoides e túbulos renais, além de tecido adiposo e algumas células hepáticas (TAKATA et al., 1990; YOUNES et al., 1997; WOOD; TRAYHURN, 2003; ZHAO; KEATING, 2007).
Hogan, Gjedde e Hakim (1991) em seu estudo, coletaram embriões de ratos antes da implantação do zigoto, entres os estágios de ovócito e blastocitso, e identificaram a presença da isoforma 1 da GLUT em quase todos os tecidos examinados, incluindo cérebro e eritrócitos.
ENJORAS; WASSEF; CHAPOT, 2013). Células da placenta e de HIs parecem ter o mesmo ciclo de vida, o que sugere que os HI podem resultar de células placentárias embolizadas (NORTH et al., 2001a). Células progenitoras que podem ter origem a partir da placenta são encontradas dentro da anomalia (LO; MIHM; FAY, 2009; NORTH et al., 2001a).
North et al. (2000) realizaram um estudo sobre a marcação imunoistoquímica de GLUT-1 em diferentes anomalias vasculares. Eles encontraram intensa imunorreatividade para GLUT-1 nos HIs, demonstrando mais de 50% de marcação nas células endoteliais dos microvasos lesionais em 97% dos casos. Além disso, não foi observada imunorreatividade para GLUT-1 em nenhum caso de MVs, GPs e hamangioendoteliomas. Esses achados estabeleceram a GLUT-1 como um marcador altamente sensível e específico para a identificação de HIs de qualquer órgão.
Em seu estudo, North et al. (2001b) objetivaram comparar as características histológicas e imunoistoquímicas dos HIs e HCNIs. Foram utilizados no estudo 43 lesões obtidas a partir de 36 pacientes, incluindo 25 casos de HIs, 10 GPs, 1 angioma em tufo, 1 hemangioendotelioma kaposiforme infantil e 6 casos de HCNIs de pacientes com até 4 meses de idade. Foi então realizada a análise imunoistoquímica fazendo-se uso dos antígenos GLUT-1 e LeY e foi verificado que 100% dos HIs demonstravam imunpositividade para ambos os marcadores e, de maneira adversa, nenhum dos outros casos demonstrou tal positividade. Foram observadas também diferenças histopatológicas entre os HIs e os HCNIs. Os autores concluíram que os HCNIs são histologicamente e imunofenotipicamente diferentes dos HIs e que esses dois tipos de tumores representam entidades diferentes, apesar de algumas similaridades clínicas.
Nguyen et al. (2004), observaram em seu estudo, uma intensa marcação para GLUT-1, em células endoteliais de todos os casos de HIs localizados em tronco, genitália e na cabeça, incluindo 4 casos em boca (2 casos no lábio e 2 em mucosa jugal).
Johann et al. (2007), objetivando verificar a acurácia do diagnóstico histológico de “hemangiomas”, MVs e GPs orais, investigaram a imunoexpressão da GLUT-1 nessas anomalias. Foram utilizados 19 casos de hemangiomas, 48 GPs e 17 MVs orais. Foi observado que nenhum dos casos de lesões vasculares benignas orais apresentou imunopositividade para GLUT-1. Os 19 casos diagnosticados inicialmente como hemangiomas orais mostraram negatividade para GLUT-1, sendo então reclassificados como GPs ou MVs, através de uma análise mais detalhada dos casos. A análise histológica não foi suficiente para concluir o diagnóstico dos HIs pelo fato de nenhum desses se tratar HI verdadeiro. Além disso, todos os casos que foram inicialmente classificados como GPs e MVs foram imunonegativos para esta proteína, o que demonstrou a eficácia da análise histológica para estas lesões. Dessa maneira, os autores concluíram que a GLUT-1 se trata um marcador efetivo no auxílio para a definição do diagnóstico das lesões vasculares benignas orais.
Browning et al. (2009) diante do fato de que GPs em infantes são comumente confundidos com HIs, realizaram uma análise imunoistoquímica fazendo-se uso do marcador GLUT-1. Em ambos os casos não foi observada a imunopositividade para o marcador, dando suporte à manutenção do GP como diagnóstico apropriado.
Song et al. (2011) realizaram um estudo na tentativa de distinguir HCNIs de HIs através de estruturas histopatológicas e da imunoexpressão de GLUT-1. Foram incluídos no estudo 13 casos de HCNI, 13 casos de HI em proliferação e 13 casos de HI em involução coletados através de biópsias. Nos casos de HCNI, os lóbulos de capilares se mostravam bem definidos, cercados por tecido fibroso abundante, com os vasos capilares íntegros, por vezes, de calibres aumentados. Figuras de mitose e corpos apoptóticos eram vistos eventualmente em células endoteliais e estromais. Os achados patológicos dos HIs, segundo ou autores, eram totalmente diferentes. A análise muno-histoquímica revelou que a GLUT-1 foi expressa nas células endoteliais dos HIs, mas nos casos de HCNI essa expressão não foi observada.
Osaki et al. (2013) realizaram um estudo com anomalias vasculares orbitais.
