Ensaio duplo-cego randomizado sobre crescimento e tolerância de alimentação com a Saccharomyces boulardii CNCM I-745 em neonatos prematuros alimentados com fórmula.

(1)

www.jped.com.br

ARTIGO

ORIGINAL

A

double-blinded

randomized

trial

on

growth

and

feeding

tolerance

with

Saccharomyces

boulardii

CNCM

I-745

in

formula-fed

preterm

infants

夽

Lingfen

Xu

a

_,

_Yun

_Wang

b

_,

_Yang

_Wang

a

_,

_Jianhua

_Fu

a

_,

_Mei

_Sun

a

_,

_Zhiqin

_Mao

a,∗

e

Yvan

Vandenplas

c

a_Departamento_de_Pediatria,_Shengjing_Hospital,_China_Medical_University,_Shenyang,_China b_Departamento_de_Pediatria,_Qingdao_Women_and_Children’s_Hospital,_Qingdao,_China c_UZ_Brussel,_Departamento_de_Pediatria,_Vrije_Universiteit_Brussel,_Bruxelas,_Bélgica

Recebidoem21demaiode2015;aceitoem10deagostode2015

KEYWORDS

Feeding (in)tolerance; Growth; Necrotizing enterocolitis; Preterminfant; Probiotic; Sepsis

Abstract

Objective: Theuseofprobioticsisincreasinglypopularinpretermneonates,astheymay pre-ventnecrotizingenterocolitis(NEC)sepsisandimprovegrowthandfeedingtolerance.Thereis onlylimitedliteratureonSaccharomycesboulardiiCNCMI-745(S.boulardii)inpreterminfants.

Method: A prospective, randomized, case-controlled trial with the probiotic S. boulardii

(50mg/kgtwice daily)was conductedinnewbornswithagestationalageof30to37weeks andabirthweightbetween1,500to2,500g.

Results: 125neonateswereenrolled;63inthetreatmentand62inthecontrolgroup.Weight gain(16.14±1.96vs.10.73±1.77g/kg/day,p<0.05)andformulaintakeatmaximalenteral feeding(128.4±6.7vs.112.3±7.2mL/kg/day,p<0.05)weresignificantlyhigherinthe inter-ventiongroup.Onceenteralfeedingwasstarted,thetimeneededtoreachfullenteralfeeding wassignificantlyshorterintheprobioticgroup(0.4±0.1vs.1.7±0.5days,p<0.05).Therewas nosignificantdifferenceinsepsis.NECdidnotoccur.NoadverseeffectsrelatedtoS.boulardii

wereobserved.

DOIserefereaoartigo:

http://dx.doi.org/10.1016/j.jped.2015.08.013

夽 _Como_citar_este_artigo:_Xu_L,_Wang_Y,_Wang_Y,_Fu_J,_Sun_M,_Mao_Z,_et_al._A_{double-blinded}_randomized_trial_on_growth_and _feeding tolerancewithSaccharomycesboulardiiCNCMI-745informula-fedpreterminfants.JPediatr(RioJ).2016;92:296---301.

∗_Autor_para_{correspondência.}

E-mail:maozq@sj-hospital.org(Z.Mao).

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Conclusion: Prophylacticsupplementation ofS.boulardiiatadoseof50mg/kgtwice aday improved weight gain, improved feedingtolerance, andhadno adverseeffects inpreterm infants>30weeksold.

PALAVRAS-CHAVE

(In)Tolerância dealimentac¸ão; Crescimento; Enterocolite necrosante;

Neonatoprematuro; Probiótico;

Sepse

Ensaioduplo-cegorandomizadosobrecrescimentoetolerânciadealimentac¸ãocoma

SaccharomycesboulardiiCNCMI-745emneonatosprematurosalimentados

comfórmula

Resumo

Objetivo: Ousodeprobióticosestácadavezmaispopularemneonatos prematuros,jáque podempreveniraenterocolitenecrosante(ECN)easepseeaumentarocrescimentoea tole-rância dealimentac¸ão.Há apenas umaliteraturalimitada sobreaSaccharomycesboulardii

CNCMI-745(S.boulardii)emneonatosprematuros.

Método: Umensaiodecaso-controleprospectivorandomizadocomoprobióticoS.boulardii

(50mg/kg duas vezespor dia)foi feitocomrecém-nascidos comidade gestacionalde 30 a 37semanasepesoaonascerentre1.500e2.500g.

Resultados: Foramincluídos 125neonatos,63nogrupodetratamentoe62nodecontrole. O ganho de peso (16,14±1,96 em comparação com 10,73±1,77g/kg/dia, p<0,05) e a ingestão de fórmula com nutrição enteral máxima (128,4±6,7 em comparação com 112,3±7,2mL/kg/dia, p<0,05) foramsignificativamente maioresno grupo deintervenção. Assim queanutriçãoenteral foiiniciada, otempo necessário paraatingir anutrição ente-ralcompletafoisignificativamentemenornogrupoprobiótico(0,4±0,1emcomparaçãocom 1,7±0,5dia,p<0,05).Nãohouvediferençasignificativaemsepse.NãoocorreuECN.Nãofoi observadoefeitocolateralrelacionadoàS.boulardii.

Conclusão: Asuplementac¸ãoprofiláticadeS.boulardiiemumadosede50mg/kgduasvezes pordiamelhorouoganhodepeso,aumentouatolerânciadealimentac¸ãoenãoteveefeito colateralemneonatosprematuros>30semanasdeidade.

Introduc

¸ão

A func¸ão da barreira gastrointestinal (GI), a motilidade intestinal, a imunidade da mucosa e a capacidade diges-tiva/de absorc¸ão são significativamente subdesenvolvidas noneonatoprematuro.1 _Os_neonatos_prematuros

apresen-tamumriscomaiordedesenvolvercrescimentodeficiente, infecc¸ões hospitalares e enterocolite necrosante (ECN) e de desenvolver uma microbiota intestinal diferente de neonatosamamentadosdeformasaudável.1,2_Essa_está

rela-cionadaaumamaiorincidênciadepartocesáreo,redução daexposiçãoàmicrobiotamaterna,aumentodaexposição a organismos que colonizam unidades de terapia inten-siva neonatais (UTINs), (várias rodadas de) antibióticos e atraso na nutrição enteral.3_É _debatida _uma _func_¸ão _dos

probióticos nocuidadode recém-nascidos prematuros.Os probióticossãodefinidoscomo‘‘microrganismosvivosque, quando administrados em quantidades adequadas, conce-dembenefíciosàsaúdedohospedeiro’’.4_Embora_os_relatos

deaumentodocrescimentoereduc¸ãodaincidênciadeECN sejam animadores, muitos aspectos sobre os mecanismos deac¸ãoainda nãosãoclaros.5,6 _Os_estudos_usam

diferen-tes cepas e dosagens, dificultam conclusões baseadas em evidências.5---7

Atéagora, ospesquisadoresnormalmente selecionaram cepas pertencentes a espécies bacterianas naturalmente presentes na flora intestinal, como os lactobacilos ou bifidobactérias.8 _A _{Saccharomyces} _boulardii _CNCM _I-745

(S. boulardii)é uma levedura probiótica isolada dacasca defrutascomolichias,produzidasnaIndochina.9_A_S.

bou-lardiifoimalestudadaemneonatosprematurosecombaixo peso ao nascer. O objetivo deste estudo foi avaliar se a

S. boulardii administrada em recém-nascidos prematuros alimentados com fórmulas com menos de 30 semanas de idadegestacionalmelhorariaoganhodepesoeoresultado clínico.

Métodos

Inclusãodepacientes

(3)

protocolodoestudofoi aprovadopeloComitêdeÉtica do HospitalUniversitário.

O tamanho da amostra havia sido calculado antes do início do estudo para um nível de significância p<0,05 (bilateral) com uma potência de 80% (␤=0,2) para esti-marotamanhodaamostranecessário,comdesviopadrão de ganhode peso de 9g/dia em ambos os grupos e uma diferenc¸anoganhodepesode5g/diaentreosdoisgrupos. Issoresultouemumtamanhodaamostrade125neonatos, considerandoumataxadedesistênciade20%.

Critériosdeinclusãoeexclusão

Oscritériosdeinclusãoforamneonatosnascidosnohospital alimentadoscomfórmulacomidadegestacionalde30a37 semanasepesoaonascerentre1.500e2.500g.

Os critérios de exclusão foram patologias neona-tais graves, como complicações graves no nascimento, malformações GI, anomalias cromossômicas, imunodefici-ência conhecida, hidropsia fetal, cateter venoso central, antifúngicos e probióticos. Todos os pacientes incluídos receberamnutrição parenteral e/ou fórmulapara prema-turos.Nenhumneonatorecebeuleitematerno.Anutrição enteraloutrófica mínima foiiniciada assim que possível, com1mL/kg/dia.Anutriçãoenteralmínimaéapráticade fornecercomoalimentaçãoumpequenovolumede alimen-tosenteraisparaestimularodesenvolvimentodotratoGI imaturo do neonato prematuro; isso melhora a atividade da enzima GI, a liberação de hormônios, o fluxo sanguí-neo,amotilidadeeafloramicrobiana.Osbenefíciosclínicos incluemmelhorianatolerânciaaoleite,maiorcrescimento pós-natal,redução da sepse sistêmica e menor tempode internação.10_Assim_que_a_nutric_¸ão_enteral_mínima_foi

tole-rada, o paciente foi aleatoriamente alocado para um de doisgrupos àrazãode1/1 (S. boulardiiougrupode con-trole).Arandomizaçãofoifeitadeacordocomumaordem dealocaçãoaleatóriadeterminadaporcomputadorelevou emconsideraçãoopesoaonascer.Ovolumedaalimentação foiaumentadoquandobemtoleradodeacordocomo pro-tocololocal.

Intervenc¸ão

Ogrupo de intervenc¸ão recebeuS. boulardii CNCM I-745, administradaduasvezespordiacomomedicac¸ãoseparada, não misturada com a fórmula, a uma dose de 50mg/kg (Bioflor®_;_CMS_Shenzhen_Kangzhe_{Pharmaceutical}_Co._Ltd.,

Shenzhen,China,fabricadopela Biocodex,Paris, Franc¸a); 50mg são cerca de 109 _unidades _formadoras _de _colônias

(UFC)).A dose do probiótico foi obtida de estudos ante-riores em neonatos.11 _Nada _foi _administrado _no_grupo _de

controle.Operíododoestudoseencerravano28◦_dia_após onascimentoouquandooneonatorecebiaaltahospitalar, casofossepossível,maiscedo.Contudo,adurac¸ãomínima daintervenc¸ão erade pelo menossete dias. Foram cole-tados dados observacionais e clínicos de rotina de todos os neonatos. O estudo cego foi possível porque a equipe deenfermagemqueadministrou aS.boulardiiaos neona-tosnãoestava envolvida nocuidado diárioe a equipede

atendimentoneonatalnãoestavacientedasatribuic¸õesde randomizac¸ão.

Resultado

Osresultados primáriosforamparâmetrosdecrescimento de curto prazo: ganho de peso (g/kg/dia) e crescimento linear (cm/semana). Os resultados secundários incluíam: dias de nutrição parenteral necessários para alcançar a nutrição enteral completa, volume tolerado de nutrição enteralmáxima(mL/kg/dia)eduraçãodainternação(dias). Aintolerânciadealimentaçãofoidefinidaquandoovômito eosresíduosgástricosforamconsideradosmuito importan-tes. As complicações foram definidas como incidência de ECN (definidacomo suspeita ouestágio deBell positivoII ousuperior)esepse(definidacomohemoculturapositiva).9

Estatísticas---Registro

Os dados foram coletados e incluídos em uma base de dados estatística (SPSS, versão 16.0, IBM, Armonk, EUA). Osdadosestãoapresentadoscomomédia±desviopadrão. Osdadosdemográficosevariáveis deprocedimentoforam analisados com o teste tou teste qui-quadrado. Foi con-siderado que um valor de P<0,05 indica uma diferenc¸a estatisticamente significativa. Este estudo não foi finan-ciado por fontes externas e foi registrado no website

https://clinicaltrials.govcomonúmeroNCT02310425.

Resultados

Descric¸ãodopaciente

Foramalimentados comfórmula125neonatos prematuros inscritos e aleatoriamentealocados; 63pacientes recebe-ram S. boulardii assim que puderam tolerar a nutrição enteralmínima e62neonatosforamincluídosnogrupode controle; 25(20%)pacientesforamconsiderados desisten-tes (12 (19,1%) no grupo que recebeu S. boulardii e 13 (20,1%)nogrupodecontrole(fig.1).Osmotivospara desis-tência foram retirada doconsentimento (n=9), perda no acompanhamento (n=11), cateter venoso central (n=1), sífilis congênita (n=1) e inclusões inadequadas (artresia intestinal congênita [n=2], trissomia do cromossomo 21 [n=1]);51indivíduos puderamser analisadosnogrupode intervenção e 49 nogrupo de controle. As características de todososneonatos na entradado estudoestão listadas natabela1enãoapresentaramdiferençaestatisticamente significativa.

A S. boulardii foi administrada pela primeira vez 2,63 dias após o nascimento (intervalo: um a seis dias; em 46 neonatos em três dias, apenas em cinco neonatos entre o dia quatro e o dia seis). O número total de dias deadministrac¸ãodeS. boulardiifoi,em média,25,3dias (intervalo:novea28dias).

Tolerânciadealimentac¸ão

(4)

Randomizado

Grupo S. boulardii

Grupo C: sem probióticos

Desistência Desistência

Alocados para o grupo S. boulardii

Alocados para o grupo C Neonatos prematuros e com baixo peso ao nascer que atenderam aos

critérios de inclusão n = 125

Figura1 Fluxogramadoestudo.

Tabela 1 Características (média+1 DP) dos neonatos incluídos

S.boulardii Controle

Pesoaonascer(g) 1947±54 1957±51 Idadegestacional

(semanas)

33+0,72 33+1,04

Meninos/Meninas 27/24 24/25

Dificuldades respiratórias

5 6

Hiperbilirrubinemia(n◦

(%))

16(31,4%) 14(28%)

Bilirrubinamáximatotal (␮mol/L)

18,5±2,2 19,4±2,8

Anemia(n◦_(%)) ₂₃_(45,1%) ₂₅_(51,0%)

Tratamentocom antibióticos(n◦_(%))

11(21,6%) 9(18,4%)

Dificuldadesrespiratórias:incluisíndromedodesconforto

respi-ratórioesíndromedopulmãoúmido.

S,Saccharomyces;p>0,05(todos)

p<0,05)foimaiornogrupoquerecebeuS.boulardiidoque nogrupode controlee o temponecessário paraatingir a nutrição enteral completa (0,4±0,1em comparação com 1,7±0,5dia, p<0,05)foi menornogrupo deintervenção doquenogrupodecontrole(tabela2).

Crescimentoetempodeinternac¸ão

O ganho de peso no grupo que recebeu S.boulardii

foi de 16,14±1,96g/kg/dia em comparação com 10,73±1,77g/kg/dia (p<0,05) no grupo de controle. Não houve diferença significativa em crescimento linear, crescimentodoperímetrocefálico,incidênciadedistensão abdominale incidência de sepse (tabela 2). O tempo de internaçãodogrupoS. boulardiifoimaiscurto(p=0,035) (tabela2).NenhumneonatodesenvolveuECN.

Efeitosadversos

Nenhumprematurodesenvolveufungemia.Nenhumareac¸ão adversaàS.boulardiifoirelatada.

Discussão

Mostramosque a S. boulardii pode ser administrada com seguranc¸aem neonatosprematurose quemelhora a tole-rânciadealimentac¸ãooraleoganhodepeso.Emneonatos atermo,provou-sequeafórmulacomplementadacom Lac-tobacillus(L.) rhamnosus GGaumentou o ganhode peso, porémfórmulascomplementadascomBifidobacterium(B.) longum, B. animalis subsp. lactis e L. reuteri não cau-saram o mesmo efeito.11---13 _Em _neonatos _prematuros, _a

administrac¸ão de B. breve tambémmelhorou o ganhode peso.14_Os_mecanismos_por_meio_dos_quais_o_ganho_de_peso

éafetadoaindanãoestãoclaros.

AS.boulardiiéeficaznotratamentodeváriasdoenc¸asGI relacionadasàpresenc¸adepatógenosbacterianosevirais.15

Ela compete com patógenos por locais de ligac¸ão e pro-duz umaampla gamade substâncias antimicrobianas.16 _A

S.boulardiitemcapacidadedeproduzirpoliaminas, subs-tânciasessenciaisaocrescimentoeàdiferenciac¸ãocelular, e de melhorar a maturac¸ão, refletida em maiores níveis deexpressão enzimática.17 _A _S. _boulardii_é _uma_levedura

Tabela2 Comparaçãodopesodeganho,crescimento (média+1DP),tolerânciadealimentação,eventosadversos(sepse, sintomasgastrointestinais)eduraçãodainternaçãoentreoS.boulardiieogrupodecontrole

S.boulardii Controle P

Ganhodepeso(g/dia) 16,14±1,96 10,73±1,77g 0,02

Nutric¸ãoenteralmáxima(mL/kg/dia) 128,44±6,67 112,29±7,24 0,03

Quandoanutric¸ãoenteraliniciou, temponecessárioatéanutric¸ão enteralcompleta(dia)

0,37±0,13 1,70±0,45 <0,01

AumentodaPC(cm/semana) 0,74±0,03 0,72±0,04 0,67

Crescimentolinear(cm/semana) 0,89±0,04 0,87±0,04 0,17

Incidênciadesepse(n◦_(%)) ₄_(7,8%) ₆_(12,2%) _0,06

IncidênciadesintomasGI(n◦_(%)) _7/51_(13,7%) _10/49_(20,4%) _0,05

Tempodeinternac¸ão(dias) 23,3±1,6 28,0±1,8 0,035

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queaumentadeformasignificativaaatividadedasenzimas metabólicasna mucosaintestinal,estimula a secreçãode enzimashidrolisantesdedissacarídeos,participano meta-bolismoenaabsorçãodecarboidratoseestimulaaprodução deIgAsecretóriocomoresultadodeumefeitotróficosobre amucosa intestinal.18 _Além _disso, _a _S. _boulardii_promove

a estabilidade do microbioma intestinal e reduz a possi-bilidade de má absorc¸ão causada por distúrbios GI.19 _A

translocac¸ãodaS.boulardiinãofoirelatada; pelo contrá-rio, foi relatado que a S. boulardii reduz a translocac¸ão bacteriana.20 _Com _base _nessas _{propriedades,} _trabalhamos

comahipótesedequeaS.boulardiipodemelhoraro cres-cimentoeosresultadosclínicosemneonatosprematurosou combaixopesoaonascer.

Apesar devários ensaiosclínicos sugeriremfortemente umlugarparaaS.boulardiinaprevençãoenotratamento devárias doenças GI em adultos e crianças, osdados em neonatosprematurossãolimitados.18 _A_fórmula

suplemen-tadadaS.boulardiimostrou-sebemtoleradaporneonatos prematuroseapresentouefeitosbenéficossobreo microbi-omaGI,tornou-oparecidocomodosbebêsamamentados.11

Osensaiosclínicosemneonatosprematurostambém sugeri-ramqueaS.boulardiiapresentoumelhorianatolerânciade alimentac¸ãoereduziuoriscodesepse.21,22_A_fim_de_atingir

ocrescimentoidealdeumprematuro,oobjetivoéimitaro crescimentointrauterinoaomesmotempoemqueseobtém umresultado funcionalcomparável a nascidos a termo.23

Recomenda-seumganhode peso de15 a 20g/kg/dia,de comprimentode0,7a1,0cm/semanaedeperímetro cefá-licode0,7cm/semana.24,25 _No_grupo_S. _boulardii_,_o _ganho

de peso médio foi de 16,14g/kg/dia, crescimento linear de 0,9cm/semana e aumento do perímetro cefálico de 0,7cm/semana,respectivamente.Oganhodepesonogrupo decontrolefoide10,73g/kg/dia,abaixodarecomendação. O número de dias para alcançar a nutrição enteral com-pleta foi menor no grupo S. boulardii do que no grupo de controle. O maior ganho de peso provavelmente está relacionadoàmelhoriadatolerânciadealimentação. Obser-vamos que a incidência de vômito, volume de resíduos gástricose distensãoabdominal(‘‘sintomasGI’’,tabela2) diminuíramnogrupodeintervençãoemcomparaçãocomo grupodecontrole,emboranãohouvessediferença estatís-ticasignificativa.O tempodeinternação totalnohospital nogrupoS. boulardiifoimaiscurtodoqueo dogrupode controle.

Não observamos uma diferença significativa no cresci-mento linear e na evolução doperímetro cefálico, o que pode estar relacionado ao curto período de intervenção de um mês. Outras limitações deste estudo são a falta deinformaçõessobrecaracterísticasclínicaspós-nataisdos neonatos,que podemserfatoresqueinfluenciamo resul-tado, como o índice de persistência do canal arterial, hemorragia intraventricular e outros. Faltam informações sobre o número de neonatos com fatores predisponentes paraECN,sepseououtrosproblemascomopré-eclâmpsia, usopré-nataldeesteroides,rupturaprematurade membra-nase partocesáreo. A ausênciadeamamentaçãoé outra fragilidadedoestudo.

UmarecenterevisãoCochranerelatou24ensaiosclínicos sobreprobióticosemneonatosprematuroseconcluiuqueos ensaioseramaltamentevariáveisnoquedizrespeitoaos cri-tériosdeinclusão(pesoaonascer,idadegestacional),risco

básicodeECN, cronograma,dose, formulac¸ão dos probió-ticos eregimesdealimentac¸ão.8 _A_suplementac_¸ão_enteral

comprobióticosreduziusignificativamenteaincidênciade ECNgrave(estágioIIousuperior)(riscorelativo[RR]típico 0,43,intervalodeconfianc¸a[IC]de95%0,33a0,56;20 estu-dos,5.529neonatos)edemortalidade(RRtípicode0,65,IC de95%0,52a0,81;17estudos,5.112neonatos).8_De_acordo

comessametanálise,nãohaviaevidência deumareduc¸ão significativade sepse hospitalar (RRtípico de 0,91,IC de 95% 0,80 a 1,03; 19 estudos,5.338 neonatos).8 _Em _nosso

ensaio,nenhumprematurodesenvolveuECN;isso provavel-menteestárelacionadoaofatodequeaidadegestacional parainclusãoerade30-37semanasequeoECNocorrecom maisfrequênciaemneonatosnascidoscomumaidade ges-tacional menor. Ensaiosclínicosanterioresmostraram que asuplementac¸ãocomS.boulardiinãoreduziuaincidência deóbitonemdeECNemneonatoscommuitobaixopesoao nascer,masmelhorouatolerânciadealimentac¸ãoereduziu oriscodesepseclínica,aomesmotempoemquenãoforam observados efeitos adversos relacionados à ingestão de

S.boulardii.21,22

AS.boulardiiteveumefeitoprotetorcontravários pató-genosentéricospordoismecanismosprincipais:produçãode fatoresqueneutralizamastoxinasbacterianasemodulação dacélulahospedeira,oquesinalizaaviaimplicadana res-posta pró-inflamatória durante a infecção bacteriana.18,19

Além disso, a S. boulardii pode aumentar a atividade das células T reguladoras e secreção de IgA de célu-las do epitélio e das criptas intestinais e melhorar a proteçãointestinalpormeioderegulaçãoimmune.18_Neste

estudo,nãohouvediferençaestatisticamentesignificativa na incidência de sepse entre os dois grupos (4/51 em comparação com 6/49). Esse achado está de acordo com aanálisedeCochrane,mostraqueosensaiosclínicos incluí-dos não relataram infecção sistêmica com o organismo probiótico suplementar.8 _A _fungemia _de _S. _boulardii _foi

relatadaempacientescomacessovenosocentral.18 _Neste

ensaio clínico,nãohouvecasodefungemiae nãoocorreu efeito colateral. Osautores da recente revisão Cochrane concluíram que a versão atualizadadas evidências dispo-níveis justifica fortemente uma alterac¸ão na prática, o que significa que os probióticos devem ser administrados em neonatos prematuros para diminuir o risco de ECN e mortalidade.8

Emconclusão,osresultadosdesteestudomostramqueo usoprofiláticodeS.boulardiiemneonatosprematuros ace-leraoganhodepesoemelhoraatolerânciadealimentac¸ão. Esses dadosconfirmam umaanálise retrospectiva recente que concluiu que os probióticos melhoram a tolerância de alimentac¸ão e levam a um crescimento geral melhor em neonatos prematuros.26 _Pela _primeira _vez, _sugere-se

maiorganhodepesoemneonatosprematurosque recebe-ram S. boulardii. São necessários futuros ensaios clínicos duplo-cegos controladospor placebo paraconfirmar esses dados.

Conflitos

de

interesse

(6)

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